Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y ...

Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia tramadol en orina en pacientes en

tratamiento de dolor no oncológico en una clínica de dolor. Bogotá. 2019

Claudia Ximena Robayo González

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de medicina, Departamento de Toxicología.

Bogotá, Colombia

2019

Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de

tramadol orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico en

una clínica de dolor. Bogotá. 2019

Claudia Ximena Robayo González

Tesis de investigación presentada como requisito parcial para optar al título de:

Magister en Toxicología.

Director (a):

MD. Ms Toxicología William Giovanni Quevedo Buitrago.

Codirector (a):

Química, Ms Toxicología Diana Carolina Chaves Silva.

MD. Esp Anestesiología. Ms Dolor, Edmundo Gónima Valero.

Línea de Investigación:

Comportamiento de las Variables Toxicológicas y de Salud relacionadas con el consumo

de sustancias psicoactivas Grupo de Investigación:

Sustancias Psicoactivas.

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de medicina, Departamento de Toxicología.

Bogotá, Colombia

2019

IV Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos en

orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.

INVESTIGADOR: Claudia Ximena Robayo González1 DIRECTOR: William Giovanni Quevedo Buitrago2

CODIRECTOR: Diana Carolina Chaves Silva3

CODIRECTOR: Edmundo Gónima Valero4 1Médico. Universidad Militar Nueva Granada. Especialista en Epidemiología, Universidad

Autónoma de Bucaramanga. Candidata a Magister en Toxicología, Miembro del Grupo de

Investigación en Sustancias Psicoactivas, Departamento de Toxicología, Universidad

Nacional de Colombia, Bogotá.

2 Médico y Magister en Toxicología de la Universidad Nacional de Colombia, Especialista

en Adicciones de la Universidad Católica Luís Amigo. Miembro del Grupo de Investigación

en Sustancias Psicoactivas, Departamento de Toxicología, Universidad Nacional de

Colombia, Bogotá.

3 Química. Química y Magíster en toxicología de la Universidad Nacional de Colombia.

Docente del departamento de toxicología, Coordinadora del laboratorio de toxicología de

la Universidad Nacional de Colombia. Miembro del grupo de investigación en sustancias

psicoactivas y Toxicao.

4 Médico anestesiólogo, Especialista en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos, Ms en

Tratamiento del Dolor. Coordinador de la Clínica de Dolor del Hospital Militar Central,

Profesor del área de post grado de las Universidades Militar Nueva Granada, Universidad

de la Sabana, Universidad El Bosque y Universidad del Rosario.

V

The whole purpose of education is turn mirrors

into Windows.

Sudney J. Harris

Agradecimientos VII

Agradecimientos A la Universidad Nacional de Colombia. Al departamento de Toxicología. A mi director y codirectores por el acompañamiento, asesoría y motivación constante durante todo el proceso y quienes han sido fundamentales para la culminación de esta investigación. Al laboratorio de toxicología de la Universidad Nacional de Colombia, por la realización de las pruebas. Al Hospital Militar Central, en especial al servicio de Clínica de dolor donde se realizó la totalidad de la investigación; a los médicos tratantes Wilson Vargas y Walter Sosa quienes permitieron el ingreso a la consulta y facilitaron el contacto con los pacientes. A las residentes Juliana Arce, Tatiana Daza, Jessica Santacruz y Paola Silva. A mi familia por su comprensión y colaboración. A Julián Quiroga por motivarme y ayudarme en cada momento. A mis amigos que me escucharon en los momentos de frustración. A Javesalud, por su colaboración y apoyo durante la realización de todo el postgrado. A todos los pacientes que hicieron parte del estudio.

VIII Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos en

orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.

Resumen

Entre los medicamentos utilizados para el manejo del dolor se encuentran los analgésicos

derivados de los opioides; los cuales representan parte del problema en la epidemia de

adicción en Estados Unidos. La información en Colombia es escasa, no hay claridad en

de los diagnósticos de dolor, la cantidad de analgésicos formulados, el tiempo de uso, y la

relación con el diagnostico de trastorno por consumo de opiáceos. Objetivos: evaluar el

trastorno por consumo de opiáceos en pacientes con dolor crónico no oncológico y los

factores relacionados. Metodología: Se evaluaron 76 pacientes según los criterios de

inclusión, teniendo en cuenta factores de riesgo de adicción, la cantidad de medicación

tomada y los criterios por DSM V de trastorno por consumo de opiáceos. Adicional se toma

una muestra de orina para evaluar la presencia del tramadol. Resultados: Se encontró

una edad promedio de 53,1 años. El 57,89% eran pacientes de sexo femenino, el 18,42%

de los pacientes solo cuentan con educación primaria. Los diagnósticos más frecuentes

fueron los relacionados con patologías osteomusculares como el lumbago (18,42%). La

Equivalentes Diarios de Morfina (EDM) promedio fue de 9,35, el tiempo de uso mas

frecuente fue mayor a 1 año. El 64,4% tienen adecuado control del dolor con el

medicamento. La valoración de Opioid Risk Tool (ORT) se aumenta si se tienen en cuenta

patologías como Trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno de ansiedad. Se

presentó una prevalencia del 23,8% de posible trastorno por consumo de opiáceos. Se

presentaron 48,64% inmunoensayos positivos. Conclusiones: La valoración y

caracterización de los pacientes con manejo analgésico con tramadol arroja datos que

demuestran la presencia de diversos factores de riesgo para la presencia de trastorno por

uso.

Palabras clave: Analgésicos Opioides, Trastornos Relacionados con Opioides, dolor

crónico, tramadol, test urinarios de drogas.

Abstract IX

Abstract

Opioid analgesics is one of the most frequent prescriptions for chronic non-cancer pain. It

is the leading cause of the opioid epidemic in the United States. In Colombia the information

about it is scarce. The statistics about pain diagnosis, opioid analgesics prescription, long

term use, and opioid use disorder is unknown.

Aim: To describe the population with tramadol as a prescription for chronic pain. Assess

the prevalence of opioid use disorder in patients with chronic non-cancer pain and the

related risk factors.

Methods: 76 patients with the inclusion criteria were included. A structured survey was

apply covering questions about pain, time with the medication, visual analog pain scale,

evaluation of risk factors with Opioid Risk Tool, meeting the DSM V criteria, and a urine

sample was taken.

Results: the simple mean age was 53,1 years. The 57,89% were women; 18,42% of the

patients only had primary education. The most frequent diagnosis was low back (18,42%).

The mean of Morphine Equivalent Miligram (MEM) was 9,35; most of the patients were on

tramadol for longer than a year. The 64,4% had control of the pain with the medication.

Opioid Risk Tool (ORT) rates higher with the inclusion of Postraumatic Stress Disorder

(PTSD) and anxiety disorder. The present of opioid use disorder was 23,8% in the sample,

and 17,11% in the patients with tramadol for longer than a year. 48,64% of the

immunoassays were positive.

Conclusions. The characterization of the patients with tramadol shows the presence of

various risk factors, an overdiagnosis of opioid use disorder with the DSM V criteria and

possible use of immunoassays on the follow up of patients.

Keywords: Opioid Analgesics, Opioid-Related Disorders, Chronic pain, tramadol, Urine

drug test.

Contenido X

Contenido

Pág

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................ 1

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................................................... 5

2. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................................. 9

3. OBJETIVOS ...................................................................................................................................... 11

3.1 GENERAL ........................................................................................................................................... 11 3.2 ESPECÍFICOS ....................................................................................................................................... 11

4. MARCO TEÓRICO ............................................................................................................................ 13

4.1 MARCO CONTEXTUAL .......................................................................................................................... 13 4.1.1 Descripción de la población con dolor crónico y uso de analgésicos opioides en dolor crónico a

nivel mundial, regional y nacional .......................................................................................................... 13 4.1.2 Descripción de la población con manejo analgésico con opioides ............................................. 15 4.1.3 Datos y cifras sobre la adicción a analgésicos opioides ............................................................. 18

4.2 MARCO CONCEPTUAL .......................................................................................................................... 20 4.2.1 Conceptos básicos de los opioides ............................................................................................. 20 4.2.2 Receptores opioides ................................................................................................................... 23 4.2.3 Tramadol ................................................................................................................................... 26 4.2.4 Equivalencia analgésica de los opioides .................................................................................... 30 4.2.5 Pruebas toxicológicas para el seguimiento de pacientes en manejo con opioides .................... 32 4.2.6 Valoración del dolor por escalas ................................................................................................ 34 4.2.7 Herramientas para la valoración del riesgo de adicción ............................................................ 35 4.2.8 Valoración del diagnóstico de trastorno por consumo de opioides ........................................... 37

4.3 MARCO LEGAL .................................................................................................................................... 40 4.3.1 Legislación internacional y Política antidrogas ......................................................................... 40

XI

4.3.2 Guías de manejo del dolor y analgésicos opioides ..................................................................... 41

5. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................................................... 45

5.1 TIPO DE ESTUDIO ................................................................................................................................ 45 5.2 UNIVERSO, POBLACIÓN Y MUESTRA ........................................................................................................ 46 5.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ..................................................................................................... 47 5.4. INSTRUMENTOS Y RECOLECCIÓN DE DATOS ............................................................................................... 47

6. RESULTADOS .................................................................................................................................. 51

6.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS .......................................................................................................... 51 6.2 CARACTERIZACIÓN DEL DOLOR ............................................................................................................... 54 6.3 PRESCRIPCIÓN DE TRAMADOL Y OTROS MEDICAMENTOS .............................................................................. 58 6.4 VALORACIÓN DE RIESGO DE ADICCIÓN ..................................................................................................... 64 6.5 APLICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE DSM V ................................................................................................ 68 6.6 ANÁLISIS CUALITATIVO DE MATRIZ ORINA PARA PRESENCIA DE TRAMADOL ...................................................... 74 6.7 ANÁLISIS EXPLORATORIO EN TABLAS DE CONTINGENCIA ............................................................................... 76

7. DISCUSIÓN. .................................................................................................................................... 79

8. CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES .................................................................. 85

8.1 CONCLUSIONES ................................................................................................................................... 85 8.2 RECOMENDACIONES ............................................................................................................................ 87 8.3 LIMITACIONES .................................................................................................................................... 87

A. ANEXO: HISTORIA CLÍNICA ............................................................................................................. 89

B. ANEXO: CONSENTIMIENTO INFORMADO ........................................................................................ 91

C. ANEXO: INSERTO DE INMUNOENSAYO ........................................................................................... 93

D. ANEXO: AVAL DE ÉTICA. ................................................................................................................. 95

BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................................... 97

XII Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos

en orina en pacientes en tratamiento de dolor no oncológico.

Lista de gráficos

Grafico 1. Diagrama de distribución de densidad de la variable edad. ............................ 51 Grafico 2. Diagrama de nivel educativo segmentado por culminación de estudios en cada

nivel. .................................................................................................................................. 53 Grafico 3. Diagnóstico de dolor durante la consulta. ........................................................ 54 Grafico 4. Tipo de dolor. ................................................................................................... 55 Grafico 5 Topografía del dolor según la IASP. ................................................................. 56 Grafico 6. Tiempo de toma de tramadol desde la primera formulación. ........................... 60 Grafico 7. Intensidad del dolor reportada por el paciente según la EVA antes y después

del inicio del analgésico. ................................................................................................... 63 Grafico 8. Porcentaje de respuesta a cada criterio de DSM V disgregado por adherencia

al tratamiento instaurado. ................................................................................................. 70

XIII

Lista de figuras

Figura 1. Evolución del uso de analgésicos opioides en España según medicamento en

DDD/100 habitantes y día. ................................................................................................ 16 Figura 2. Metabolismo del tramadol .................................................................................. 29 Figura 3. Equivalencia analgésica de los opioides. .......................................................... 31 Figura 4 Comparación de criterios de diagnósticos por escalas. ..................................... 38

Figura 5. Identificación y control de temperatura de la muestra. ...................................... 48 Figura 6. Inmunoensayo de tramadol positivo. ................................................................. 48

Figura 7. Inmunoensayo de tramadol negativo. ................................................................ 49

Contenido XIV

Lista de tablas

Tabla 1. Factores de riesgo asociados a abuso o adicción a analgésicos opioides. ....... 19

Tabla 2. Características y clasificación de los opioides. ................................................... 21

Tabla 3. Receptores opioides. .......................................................................................... 23 Tabla 4. Variabilidad de los genes y sistemas enzimáticos para el metabolismo opioide.

.......................................................................................................................................... 25 Tabla 5. Pruebas de normalidad de la muestra ................................................................ 52

Tabla 6. Características demográficas. ............................................................................ 52 Tabla 7. Distribución del tipo de dolor por sexo. ............................................................... 55 Tabla 8. Servicio que inicia el analgésico opioide. ........................................................... 56

Tabla 9. Control del dolor según profesional de salud que indico el medicamento. ......... 57 Tabla 10. Toma adecuada del medicamento según profesional que indico el manejo

analgésico. ........................................................................................................................ 57

Tabla 11. Medicamentos orales formulados simultáneamente con el tramadol para el

manejo del dolor. .............................................................................................................. 58 Tabla 12. Presentación de tramadol indicada por el paciente. ......................................... 59

Tabla 13. Descripción del tiempo de formulación de tramadol en meses. ....................... 59 Tabla 14. Intervalo de horas para la toma del medicamento. ........................................... 61

Tabla 15. Seguimiento de recomendaciones de dosis de medicamento por sexo y control

del dolor. ........................................................................................................................... 61 Tabla 16. Dosis diaria de medicamento indicada comparada con la dosis tomada por el

paciente miligramos de tramadol y equivalentes de morfina oral. .................................... 62

Tabla 17. Intensidad del dolor antes y después de la toma del medicamento. ................ 63 Tabla 18. Presencia de factores de riesgo para adicción según escala de ORT por grupo

etario. ................................................................................................................................ 64

Tabla 19. Grado de riesgo de adicción por ORT según grupo etario con trastorno por

estrés postraumático y sin trastorno por estrés postraumático. ....................................... 65

XV

Tabla 20. Presencia de criterios de ORT según resultado del riesgo. .............................. 66

Tabla 21. Valoración de ORT con las diferentes variables. .............................................. 67

Tabla 22. Frecuencia de criterios de DSM V presentados por los pacientes. .................. 68

Tabla 23. Frecuencia de criterios DSM V presentados disgregados por cada criterio. .... 69 Tabla 24. Presencia de consumo elevado de medicamentos con el control del dolor. .... 71

Tabla 25. Presencia de posible trastorno por consumo de opiáceos según los criterios de

DSM V. .............................................................................................................................. 71 Tabla 26. Posible diagnóstico de trastorno por consumo con las diferentes variables. ... 72

Tabla 27. DSM V sin el primer criterio en pacientes con dolor no controlado. ................. 73

Tabla 28. Resultados de inmunoensayo de tramadol disgregados por toma de última

dosis reportada por el paciente. ........................................................................................ 74

Tabla 29. Tiempo en horas desde la última dosis de tramadol hasta la toma de la muestra

de orina. ............................................................................................................................ 75 Tabla 30. Relación entre diferentes factores y la presencia de diagnóstico de trastorno

por consumo de opiáceos. ................................................................................................ 77

Contenido XVI

Lista de abreviaturas

Abreviatura Término

AA Agonista/Antagonista

Ag Agonista

APS American Pain Society

COMT Catecol-o-metiltransferasa

CYP Citocromo P

DCNO Dolor Crónico No Oncológico

DDD Defined Daily Dose

EDM Equivalentes Diarios de Morfina

DOR Receptor delta opioide.

DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

EM Metabolizadores extensivos

ERAS Enhanced Recovery After Surgery

EVA Escala Visual Análoga

FDA Food and Drug Administration

FNE Fondo Nacional de Estupefacientes

GC/MS cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masas

IASP International Association for the Study of Pain

IETS Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud.

IM metabolizadores intermedios

IMAO Inhibidor de la Monoaminooxidasa

IRN Inhibidor de la recaptación de noradrenalina

IRSN Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

KOR Receptor kappa opioide.

XVII

M1 O-desmetiltramadol

MDMA 3,4-metilendioxi-metanfetamina

Met Metionina

MIPRES Miprescripción

MOR Receptor Mu opioide.

NMDA Receptor N-metil-D-aspartato.

OMS Organización Mundial de la Salud.

OPRD1 Receptor opioide Delta 1

OPRK1 Receptor opioide Kappa 1

OPRM1 Receptor opioide Mu 1

ORT Opioid Risk Tool

ML Metabolizadores Lentos

SAHOS Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño

TEPT Trastorno de Estrés Postraumático.

UM Metabolizadores Ultrarrápidos

Val Valina

Introducción

El uso de opioides se reporta desde 1500 A. C., el Papiro de Ebers se reconoce como el

extracto de Paraver somnoferum como un calmante del llanto de niños (1,2). Para 300 A.

C., cuando Homero describe la preparación de opio para Telemachus con el objetivo que

olvide el dolor de la perdida de Odiseo (2). Posterior a su expansión de Asia a Europa, se

aísla el componente principal conocido como morfina, e inicia su uso en procedimientos

menores, manejo del dolor postoperatorio y crónico (2). Sin embargo, el potencial adictivo

y la presencia del síndrome de abstinencia empezaba a documentarse, como lo reporto el

doctor Jhon Jones en 1700 (3). Es así como surge el descubrimiento y síntesis de

diferentes derivados como la heroína, la meperidina y la metadona (3,4). Esta última

actualmente utilizada como parte del manejo de adicción a opioides (2–4).

Posterior a los avances en la molécula, los hallazgos fisiológicos que permiten explicar

efectos neurológicos a nivel de sistema límbico y como estos se relacionan con el sistema

de recompensa y adicción, fueron descubiertos. Esto dejo claro que a nivel cerebral

tenemos receptores que responden a este tipo de moléculas, que existen los opioides

endógenos y que esta interacción produce alivio del dolor, pero también dependencia y

adicción (2,5,6).

Esta comprensión tardía de los efectos neurológicos permitió una expansión y uso de

opioides, junto con otras sustancias, sin control alguno. No obstante, en 1914 The Harrison

Narcotic Control Act, desmotivo el uso de analgésicos opioides hasta en casos de cáncer

2 Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y presencia de metabolitos


(7). En 1980 a partir de los reportes médicos sobre la falla para tratar dolores crónicos

severos, surgen dos publicaciones: una carta al editor de los médicos Jane Porter y

Hershel Jick en la que indican que al realizar una revisión de historias clínicas no

encontraron una alta prevalencia de adicción y concluyen que la adicción es rara (8); la

otra, una serie de casos donde evalúan a 38 pacientes en manejo analgésico con opioides

potentes y de los cuales solo 2 presentan problemas de adicción, lo que lleva a concluir

que los opioides son seguros (9). Es claro que este tipo de reportes presentan un nivel de

evidencia bajo y se requerían de mas estudios para llegar a conclusiones contundentes.

Para el año de 1986, la Organización Mundial de la Salud publica sus monografías de

manejo de dolor agudo y en cáncer (10), la cual fue liberando progresivamente la

formulación de opioides y dejo en evidencia los vacíos en el manejo del dolor. No obstante,

despertó la inquietud sobre el uso de estos analgésicos en dolores crónicos no

relacionados con cáncer lo que permitió que se indicara su formulación en estas patologías

sin tener en cuenta las diferencias en las etologías y el contexto de los pacientes con y sin

cáncer (7).

Es por esto que en 1991 en Estados Unidos se inicia una campaña para educar a los

médicos por medio de conferencias y workshops con los miembros del Medical Boards

(11). El objetivo era cambiar la visión sobre los analgésicos opioides, la regulación legal y

dar reconocimiento al uso que estos analgésicos podían tener en el manejo del dolor

crónico. Esto lleva a generar unos lineamientos para guías de manejo de dolor que fueron

adoptadas en 1998.

Esto incrementó de forma significativa la prescripción de opioides en el manejo del dolor

oncológico, no oncológico, agudo y crónico (7,12), que en consecuencia llevaría al

aumento en el reporte de eventos adversos como la sedación y en el reporte de la

mortalidad asociada al uso de los analgésicos (13). De la misma forma, se presento un

aumento en el uso indebido, la dependencia y adicción a estos medicamentos llegando a

Introducción 3

2.5 millones de norteamericanos para el año 2014 (6). De aquí deriva parte de la epidemia

opioide en Norteamérica.

Para América Latina el uso de opioides difiere por varios aspectos según lo reportado en

el manual de uso de opioides en tratamiento del dolor (14); donde se manifiesta que la

presencia de barreras como las políticas, legislaciones, distribución, alto costo y

conocimientos del personal de salud interfieren de forma significativa en la región,

reduciendo el uso de medicamentos (14,15).

El reporte en América Latina del uso indebido de analgésicos opioides no se encuentra

claro. En el reporte de la Organización Panamericana de la salud de 2009 sobre la

epidemiologia del uso de drogas en América Latina y el Caribe, se encuentra que la

población estudiantil de secundaria tenía una prevalencia de uso de tranquilizantes que

iba desde 2,2% en Perú hasta 7,1% en Paraguay, la cifra para Colombia estaba en 6,4%

(16). No obstante, el reporte de consumo de opioides sin prescripción médica (Morfina,

Oxicodona, fentanilo, hidromorfona, meperidina, tramadol, hidrocodona,

acetaminofen/hidrocodona, iburpofeno/hidrocodona)se reportó en 1,07% para el 2013, un

aumento significativo con respecto a las cifras de 2006 de 0,3% (16) y de 2008 de 0,7%

(17).

Hasta el momento en Colombia se han presentado algunos estudios que reportan el uso

de analgésicos opioides a nivel hospitalario y se conoce muy poco sobre la adicción, por

ello es importante describir esta población, los diagnósticos, la forma de prescripción y

toma de la medicación, el riesgo de adicción y trastorno por consumo de opioides.

Aunque la cantidad de analgésicos opioides disponibles es amplia, se ha reportado al

tramadol como el más usado en sus diferentes presentaciones (18–20) por lo que se

evaluó este opioide débil. Por último, la necesidad de tener un seguimiento de estos



pacientes lleva a buscar formas relacionar el diagnóstico clínico y de laboratorio, por lo que

se realizó un screening en orina para detectar únicamente tramadol.

Este resultado, amplia el conocimiento en el área de la adicción a medicamentos

formulados, ayuda a establecer patrones en la toma de medicamento, factores de riesgo

asociados, dilucida la posibilidad del diagnóstico de trastorno por consumo opiáceos y

ayuda a comprender como relacionar la toma de inmunoensayo en orina con la medicación

indicada.

Como estudio de caracterización, describe algunas de las variables que podrían verse

asociadas a la formulación del medicamento, las patologías asociadas y el posible

diagnostico de trastorno por uso de opiáceos. Los análisis exploratorios en búsqueda de

asociaciones o relaciones entre los factores asociados permiten pensar en posteriores

investigaciones que logren determinar de manera significativa la presencia del trastorno

por consumo de opiáceos.

1. Planteamiento del problema

El dolor crónico no oncológico tiene diferentes aproximaciones terapéuticas, entre las que

se encuentran el manejo con analgésicos opioides. Si bien es cierto, el uso de estos

medicamentos se encuentra reportado a nivel mundial, no se toma como un manejo de

primera línea, por ejemplo, en Japón se ha reportado que cerca del 24,1% de los médicos

familiares raramente o casi nunca formulan analgésicos opioides, mientras que solo el 1%

de los médicos estadounidenses tienen esta percepción (21).

Cerca de 30% de estadounidenses presenta dolor crónico y en adultos mayores la

prevalencia es cerca del 40%(6,22). En Estados Unidos, la prescripción de medicamentos

para dolor crónico no oncológico puede llegar a ser del 65% para opioides de corta acción

y de 3 al 4% para opioides de larga acción (6,23,24), lo que representó para el año 2014

alrededor de 245 millones de analgésicos opioides recetados en ese año (6,23). Al mismo

tiempo, los médicos de este país reconocen que formulan de manera frecuente este tipo

de analgésicos (21).

En relación con la formulación, se debe hacer un recuento sobre como este tipo de

analgésicos llegó a los pacientes. Antes del año 1995 los analgésicos opioides solo se

estaban usando en pacientes con cáncer, heridas severas o cirugía mayor en los Estados

Unidos, pero en los años ochentas dos publicaciones indicaron la posibilidad de manejo

del dolor con este tipo de medicamento con pocos efectos adversos y sin problemas de

adicción (8,9,25).



A partir de ese momento y durante los años de 1990 hasta el 2015, se presentó un aumento

exponencial no solo en su uso, si no también, en las muertes asociadas a sobredosis

(6,25). La invitación del State Medical Board a los médicos para formular estos analgésicos

sin un seguimiento claro de los pacientes, generó la creación de estrategias para controlar

la formulación, programas de educación continua para enseñar el uso de analgésicos y

guías de manejo de dolor crónico no oncológico (11,25).

Dentro del marco de la epidemia de analgésicos opioides, las muertes relacionadas con

sobredosis siguen presentes y aumentando. En 2013 en Estados Unidos se reportó que

cerca del 37% de las muertes por sobredosis eran atribuibles a medicamentos opioides,

de igual forma se ha presentado un aumento en la adicción, siendo la segunda mayor

fuente los medicamentos prescritos (6). Entre el 2016 al 2017 se presentó un aumento de

la tasa de mortalidad del 12% (26). Sin embargo, las prevalencias de consumo reportadas

en algunos estudios son contradictorias con los datos de mortalidad, por ejemplo para el

2014 el 1.9% en los adolescentes de 12 a 17 años presentaba consumo de analgésicos

(27).

La tendencia, evaluada a la luz de los años de formulación ha demostrado que las muertes

por sobredosis por opioides sintéticos (fentanil y tramadol) aumentaron de 0,3 por 100.000

habitantes en 1999 a 1,0 en 2013, luego a 1,8 a 6,2 entre los años 2014 a 2016, lo que

significa un aumento aproximado de 88% entre estos últimos años, similar a lo encontrado

con opioides semisintéticos como oxicodona e hidrocodona (13).

El uso de estos medicamentos se expandió por el mundo, provocando reacciones similares

en otros países como Canadá y Reino Unido, donde las tasas de muerte por sobredosis

aumentaron hasta 5 veces por encima de los niveles reportados antes de 1991 (25).

Planteamiento del problema 7

En América Latina se han desarrollado estrategias para guiar a los médicos y mitigar el

uso de opioides, sin embargo, las barreras puestas para el acceso a estos analgésicos

también han dejado a los pacientes sin alivio de dolor efectivo (14), sin embargo, no hay

datos claros en la cantidad de pacientes que no logran control del dolor. Las creencias

sobre los efectos y la adicción a estos analgésicos mantuvo por mucho tiempo el consumo

de opioides bajo, no obstante en Colombia se ha venido presentado un aumento del

consumo de forma progresiva, evidenciando un incremento de 1,7 veces en los años 2006-

2010 (28). La facilidad para acceso a tramadol en forma de gotas, la posibilidad de comprar

algunos analgésicos opioides sin formula médica, la reciente facilidad para la formulación

a través del sistema MIPRES (Mi prescripción) y la eliminación de barreras para el uso de

oxicodona puede que estén colaborando con dicho aumento.

Colombia hasta el momento no ha tenido una evaluación con estadísticas claras del uso

de analgésicos opioides. A nivel de hospitalización se evaluó la utilización de estos,

encontrando que el tramadol por vía parenteral se ha usado en el 93% de casos para

manejo del dolor (19).

A nivel de consulta externa, un estudio de corte retrospectiva en Medellín evaluó las

historias clínicas de pacientes y sus características de toma de analgésicos opioides,

encontrando que el 1,8% de los pacientes presentaba criterios por DSM IV para

dependencia a analgésicos opioides de los cuales el 55% hacía uso indebido (29), de estos

el tramadol es el medicamento más utilizado a nivel ambulatorio en el 61% de estos

pacientes.

Las guías de manejo del dolor a nivel internacional dejan claro cómo y en qué orden iniciar

los diferentes tipos de analgésicos opioides, además que indican claramente las

estrategias de seguimiento y control. Ante esto, se ha propuesto una programación de

visitas acorde al riesgo individual de adicción de cada paciente, el conteo de medicamentos



y la necesidad de test urinarios para corroborar el uso de otras sustancias o el mal uso de

los medicamentos (10,12,14,30).

Hasta el momento, aunque el uso de test urinarios cualitativos y cuantitativos se encuentra

aprobado en guías de manejo de dolor y es recomendado de manera rutinaria en el

seguimiento del paciente dependiendo del riesgo de adicción (12,30), se desconoce su

aplicabilidad a la población colombiana con DCNO y su relación con el diagnóstico de

trastorno relacionado con uso de opioides. Ante esta problemática latente, el Fondo

Nacional de Estupefacientes (FNE) y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud

(IETS) generaron la guía de la practica clínica para el uso de analgésicos opioides en

DCNO, la cual sigue en proceso de publicación, donde se dan unos lineamientos básicos

para el uso de analgésicos, pero no es muy claro en el diagnóstico de adicción y el

seguimiento de pacientes.

En Colombia, no se cuenta con registros sobre la cantidad de formulación de estos

medicamentos por paciente, los diagnósticos relacionados, las formas de uso, el control

clínico y de laboratorio de estos pacientes y la presencia de trastorno por consumo de

opiáceos.

2. Justificación

El uso de analgésicos opioides para dolor crónico no oncológico se ha convertido en la

alternativa para dolores severos en casi todos los rangos de edad; sin embargo, el

conocimiento sobre los efectos adversos, aunque amplio, parece no ser evaluado de forma

rutinaria.

Aunque Colombia no es un país con un alto índice de consumo de analgésicos opioides,

como si se reporta para países desarrollados (28,31), si ha aumentado en los últimos años,

haciendo necesario conocer a la población expuesta al uso de analgésicos opioides, las

características para riesgo de adicción, los patrones de uso de medicamentos, los

medicamentos coadyuvantes utilizados y la presencia de criterios que puedan alertar ante

la presencia de un posible diagnóstico de trastorno por consumo de opiáceos. La

evaluación del tramadol, como analgésico opioide más usado en Colombia y poco

estudiado a nivel mundial, permite realizar toda esta exploración arrojando resultados mas

claros para nuestra población y sistema de salud.

Es necesario adoptar las estrategias de organizaciones internacionales y de otros países,

para hacer seguimiento a los pacientes con DCNO que usen opioides. Por esto, y en

relación con guías internacionales, evaluar la asociación entre el diagnóstico de trastorno

por consumo de opiáceos y las pruebas urinarias cualitativas para seguimiento reviste gran

importancia. Estos últimos, pueden ayudar a identificar patrones de uso, seguimiento de la

adherencia al medicamento, posibles variaciones metabólicas de los pacientes y mal uso.

Pueden ser una herramienta para el seguimiento de pacientes con alto riesgo de adicción



y pueden ayudar a delimitar la dependencia; al final se podría dar paso a una mejor

evaluación de los pacientes con trastorno por consumo leve, moderado o severo.

3. Objetivos

3.1 General

Determinar la prevalencia del diagnóstico de “trastorno por consumo de opiáceos” y la

presencia tramadol en orina de pacientes tratados por dolor no oncológico, que reciben

atención en una clínica del dolor.

3.2 Específicos

• Caracterizar socio-demográficamente la población de estudio.

• Evaluar el riesgo de adicción a tramadol e identificar por criterios de DSM V el

trastorno por consumo de opiáceos en los pacientes a estudio.

• Establecer el perfil de uso de tramadol en dolor crónico no oncológico.

• Comparar la presencia tramadol en orina y el diagnóstico de trastorno relacionado

con el uso de opioides.

4. Marco teórico

4.1 Marco contextual

4.1.1 Descripción de la población con dolor crónico y uso de analgésicos opioides en dolor crónico a nivel mundial, regional y nacional

El dolor es una de las causas más frecuentes de consulta alrededor del mundo, por lo que

se ha convertido en un problema de salud pública(32,33), se le conoce como el quinto

signo vital y se define como un fenómeno biopsicosocial con componentes, sensoriales,

emocionales, cognitivos, comportamentales, de desarrollo, espirituales y culturales

(5,32,33). En 2010 la carga mundial de enfermedad mostraba que el dolor lumbar, el dolor

cervical y las migrañas eran la primera, cuarta y octava causa de carga de enfermedad no

transmisible en el mundo (34). El dolor crónico puede representar hasta 635 billones de

dólares anuales por perdida de productividad y consumo de recursos en salud a nivel

mundial (33)

Existen definiciones en tiempo para categorizar cuando un dolor se ha convertido en

crónico. Por consenso, el dolor crónico se define como un dolor que dura o es recurrente

por más de 3 meses (33,35–37), adicional, se puede decir que se presenta por más de 5

días a la semana, con una intensidad moderada a alta por la escala de valoración



correspondiente (33). Existes diversos diagnósticos de dolor tanto agudo como crónicos

que llevan al uso de los medicamentos opioides, entre estos el dolor postoperatorio, el

dolor neuropático, el dolor osteomuscular, fibromialgia y dolor de origen central (18,38).

En Estados Unidos, se estima que 100 millones de personas presentan dolor crónico, lo

que produce costos de tratamiento alrededor del medio billón de dólares cada año (39). La

caracterización de esta población revela que muchos pueden presentar otras patologías

asociadas que aumentan o permiten la persistencia del dolor a pesar del manejo. Se ha

evaluado que las personas con trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y

depresión tienen tasas de tiempo de uso de opioides más largas llegando a ser del 9,7%

mas elevadas que la población en general (5,40,41).

A nivel de Europa, la prevalencia de DCNO pude llegar al 19%, de los cuales el 50% puede

tener tratamiento insuficiente (33). Para el año 2010, Inglaterra, Francia, Alemania, Italia y

España presentaban 52,7 millones de personas con DCNO habían presentado dolor en el

último mes (33). En este mismo estudio, se encontró que la frecuencia de dolor era mas

alta en mujeres con el 61%.

A nivel de Latinoamérica, para el año 2010 en México el 5% de las consultas a centros de

medicina familiar fueron por dolor, con una prevalencia mayor en mujeres mayores de 65

años (55%) (42). Las estimaciones para Chile indican que para el año 2017 el 41,1% de la

población mayor de 17 años presentaba dolor crónico, con una prevalencia de dolor

moderado a severo del 34,3%. En cuanto a la evaluación de la localización del dolor, este

se encontraba mas frecuentemente en rodillas (29,7%), tobillos (11,6%) y región lumbar

(11,5%)(43).

En el VIII estudio nacional de dolor de 2104 (44) se encuestaron aproximadamente 1580

personas de las cuales 56% eran mujeres, el 46% había presentado dolor superior a 3

Marco teórico 15

meses de duración de predominio en miembros inferiores 28,6% y en región lumbar 23,6%.

De los participantes con dolor crónico, el 20% lo caracterizo como de intensidad leve. El

94,4% recibió tratamiento con medicamento, pero no se evalúa el tipo.

4.1.2 Descripción de la población con manejo analgésico con opioides

El uso de analgésicos opioides ha venido en aumento de forma progresiva en diferentes

partes del mundo. Estados Unidos tiene unos de los índices más elevados de consumo de

estos medicamentos llegando a dispensar hasta 245 millones de prescripciones de

analgésicos opioides en el 2014 para manejo agudo y crónico (6,41,45). En cuanto al uso

de opioides potentes este es 26 veces mayor en Estados Unidos que en Japón(21). Entre

los años 2007 y 2011 se encontró un aumento de 65% en la formulación de tramadol en

Estados Unidos posiblemente secundario a la creencia que es menos adictivo y tiene

menos efectos secundarios (46).

A nivel de Europa, el uso de estos medicamentos también ha presentado un aumento que

aunque menor al de Estados Unidos, ha requerido seguimiento y análisis de los casos de

adicción y mortalidad (41). En España para el periodo de 1992 a 2006, se incentiva el uso

de parches de fentanilo que aumenta los costos de manejo de dolor de 1,4 euros (manejo

con morfina) a 5,3 euros (41) lo que multiplico por 12 el consumo de opioides potentes(32).

En la figura 1, se puede observar el curso del consumo de analgésicos opioides en España

anotando que el tramadol tanto solo como en combinación es uno de los más utilizados

(41).



Figura 1. Evolución del uso de analgésicos opioides en España según medicamento en

DDD/100 habitantes y día.

Fuente: Guía de consenso para el buen uso de analgésicos opioides (41).

En los países desarrollados se consume alrededor del 79% de la morfina global mientras

que en países en vías de desarrollo solo se llega al 6%(28,31). Este bajo consumo en

Latinoamérica ha sido asociado a la presencia de una no clara “opiofobia” que disminuye

de forma significativa la formulación y el seguimiento de los tratamientos que contienen

analgésicos opioides (31). No obstante, este consumo ha cambiado en Latinoamérica.

Chile, Colombia, Argentina, Brasil y Uruguay han venido aumentando a 200 dosis diarias

indicadas (DDD por sus siglas en inglés) (47).

En Latinoamérica, las barreras mas frecuentemente percibidas para el uso de analgésicos

opioides se pueden dividir en: falta de conocimiento, políticas de regulación de los

medicamentos, sistema de adquisición de los medicamentos, y el alto costo de los

medicamentos (14,31). La eliminación de estas se ha venido presentando de manera

Marco teórico 17

progresiva con la creación de programas de manejo del dolor, guías de manejo de dolor y

la eliminación en los tramites para la prescripción de medicamentos (41).

Por otra parte, se ha evaluado como el tiempo de formulación en caso agudo puede

cronificar el uso de estos analgésicos. En este aspecto, algunos estudios reportan que el

uso crónico de opioides aumenta de forma significativa entre el día 5 y el día 30 de inicio

del medicamento en dolor agudo, cuando se realiza una segunda prescripción, cuando se

llega a una dosis acumulada de equivalentes de morfina superior de 700 miligramos,

cuando la primera formula es por 10 o 30 días (12), así como se ha encontrado que el

11,7% de los pacientes con algún desorden del estado de animo que inician opioides para

manejo del dolor agudo, se convierten en consumidores crónicos de estos analgésicos

(40). En este mismo estudio se encontró una mayor probabilidad de uso continuo por 1 a

3 años en los pacientes que iniciaron tratamientos con opioides de larga acción (27,3% y

20,5%), seguido de pacientes que iniciaron con tramadol (13,7% y 6,8%), sin embargo, no

concluye sobre la adicción de pendiendo del tiempo de acción del medicamento y no se

incluyó el tipo de diagnóstico (12).

El estudio CONSORT (CONsortium to Study Opioid Risks and Trends) definió el uso

prolongado de analgésicos opioides teniendo en cuenta que un episodio se considera

como el uso por 90 días de un opioide, como un episodio de mas de 90 días, una

prescripción por mas de 120 días, o 10 formulaciones en un año (23,48).

En el estudio POINT, se encontró que los opioides con mayor uso son oxicodona 61%,

buprenorfina 22%, morfina 15% y fentanil 22% (34). A nivel de Colombia se encontró que

el manejo analgésico de predilección en el paciente hospitalizado es el tramadol seguido

de la morfina y la hidromorfona (19). A nivel de consulta externa de pacientes en

tratamiento de dolor con opioides y dependencia se encontró que 37 pacientes tomaban

tramadol, 23 morfina, 16 oxicodona, 7 codeina y 18 no reportaban el medicamento (29).



Sin embargo, ninguno de estos estudios evalúa los tiempos de uso de medicamentos, las

reformulaciones y el uso crónico.

En cuanto a la dosis indicada de analgésicos opioides se han venido presentado cambios

importantes, Al inicio se tenia en cuenta EDM de 200 mg día como la dosis techo

(45,49,50). Sin embargo, las dosis máximas han presentado disminuciones progresivas

debido a los efectos secundarios y eventos adversos reportados en otros estudios llegando

a una dosis 80 a 100 EDM (49,51). Estudios recientes han demostrado que la dosis de 50

EDM disminuye los eventos adversos (41,45,49).

4.1.3 Datos y cifras sobre la adicción a analgésicos opioides

Es difícil establecer el nexo entre dolor y adicción. Podemos ver que un trastorno adictivo

causa alteraciones biopsicosociales que se relacionan de forma indirecta con la

concepción de dolor (5).

Para el año 2014 en Estados Unidos, en la población mayor de 26 años se presentó un

aumento en el trastorno asociado a uso de analgésicos con respecto a las encuestas de

salud del 2002 a 2008 llegando a presentarse en 1,3 millones de personas, similar al año

2009 (27). Este dato indica la asociación que existe entre la edad y el riesgo de adicción.

Otros estudios indican que la sobredosis de pacientes aumenta si el paciente es mayor de

65 años (6), contrario a lo encontrado por Scholl y cols., donde el grupo entre 45-54

presento 10 muertes por 100.000 habitantes para el 2017 asociadas a sobredosis de

analgésicos, el mas alto entre todos los grupos de edad (26). En general, las muertes

asociadas a sobredosis por opioides naturales y semisintéticos aumentaron de 1.0 en 1999

a 4.4 en 2016, y por metadona de 0.3 a 1.0 para el mismo periodo de tiempo (13).

Marco teórico 19

Otros factores de riesgo para la adicción a opioides se encuentran en la tabla 1. Se observa

como no solo la edad, también el genero femenino se ha identificado como un determinante

(41,52); sin embargo, la mortalidad por sobredosis es mayor en hombres que en mujeres

(26). Se ha encontrado que los pacientes con DCNO y los pacientes con adicción pueden

compartir características en común como ansiedad, depresión, problemas financieros,

alteraciones cognitivas, problemas para dormir, y problemas sociales (5,41,52). Harbert y

cols., encontraron que los pacientes con trastornos del animo, el 36,8% progresaba a

manejo crónico con analgésicos opioides (40). En un estudio realizado en Estados Unidos

en pacientes veteranos de Afganistán e Irak, se determino que el 48% presentaron algún

diagnostico de dolor, de estos el 51% presentaba diagnostico de trastorno mental que

incluía trastorno de estrés postraumático (32%). De todos los pacientes con diagnostico de

dolor el 11,1% recibió analgésicos opioides por más de 20 días, con un RR de 2,58 en

pacientes con trastorno de estrés postraumático, lo que demostró que esta población era

mas susceptible de uso de analgésicos(53). En Colombia se encontró que de 60 pacientes

con trastorno por uso de opioides relacionado con DCNO y 2 dos con dolor por cáncer, el

25% presentaban consumo de otras sustancias psicoactivas (29).

Tabla 1. Factores de riesgo asociados a abuso o adicción a analgésicos opioides.

Sociodemográficos Edad: 18-24 años

Sexo: Femenino

Relacionadas con el dolor Dolores múltiples.

• Dolor difuso.

• Quejas subjetivas.

• Mayor limitación funcional.

Genéticas Polimorfismos

Psicopatológicas Comorbilidad psiquiátrica (trastornos de

ansiedad, trastorno por estrés

postraumático, trastorno de personalidad,

trastornos depresivos,

trastorno por consumo de alcohol y otras

drogas).



Estrés psicosocial intenso. (Problemas

familiares, sociales, laborales)

Relacionadas con los opioides Dosis elevadas.

• Agonistas puros.

• Formulaciones de acción rápida.

• Vía parenteral o transmucosa.

• Prescripción de múltiples opioides.

Fuente: Adaptado de Guía de consenso para el buen uso de analgésicos opioides (41).

Es relevante resaltar que los conocimientos de los pacientes frente a los efectos y riesgos

de estos analgésicos no esta completamente delimitado. En un estudio realizado en la

ciudad de Bogotá se evaluó los conocimientos de los pacientes que tenían este tipo de

medicación, encontrando que entre los efectos adversos mas frecuentemente conocidos

por los pacientes estaba la adicción en con el 44.4%(n=36); además, se indagó sobre la

disposición final al suspender el medicamento donde el 23,5% indico que lo guarda y el

9,9% lo regala (38).

4.2 Marco conceptual

4.2.1 Conceptos básicos de los opioides

La palabra opioide hace referencia a los compuestos relacionados con el opio, palabra del

griego opos que significa jugo (54,55). Los opiáceos son fármacos derivados del opio entre

los que se encuentran la morfina, codeína, tebaína y derivados semisintéticos (3,52,55,56).

Sin embargo, con el surgimiento de los compuestos sintéticos, el termino opioide se

empezó a usar para todos los compuestos (3).

Marco teórico 21

Los opioides constituyen la terapia de dolor más antigua, su uso se ha descrito desde el

1500 a.C., en el papiro de Ebers (1). Se derivan de la planta de la amapola o Paraver

somniferum, de cual se pueden obtener hasta 35 alcaloides sintéticos (1,57). Primero los

alcaloides derivados de la planta de amapola son la morfina, codeína, tebaína, papaverina

y noscapina. Existen composiciones semisintéticas que son aquellas derivadas de la

morfina como la heroína, la oxidocona, la hidrocodona, la buprenorfina y dexometorfano

los cuales se conocen como opioides semisintéticos. También existen los opioides

sintéticos entre los que se encuentra la metadona, meperidina, fentanil, tramadol y

propoxifeno. Por último, los opioides naturales o endógenos que son la endorfina y la

nociceptina/orfanina FQ (1). En la tabla 2 se pueden observar las características

principales de los opioides, la clasificación por su origen, el tipo de actividad, el

metabolismo y el receptor.

Tabla 2. Características y clasificación de los opioides.

Opioide Tipo de activida

d Derivación Metabolismo

Receptor

Metabolito Eliminació

n

Dextrometatorfano

NC Semisintétic

o

CYP2D6 O-

demetilación

CYP3A4 N-

demetilación; O,N

Acetilavión.

Hidroxilación.

NMDA

Dextorfano

(activo), 3-

metoximorfina

Renal

Codeína Ag Natural

UGT2B7

glucoronidación.

>CYP2D6 O-

demetilación.

MOR

Morfina,

norcodeina,

normorfina,

hidrocodeina,

codeína 6-

glucoronido.

Codeína-3-

glucuronido.

Renal

Hidrocodona Ag Semisintétic

o CYP3A4/2D6 MOR Hidromorfona Renal

Meperidina Ag Sintético CYP3A4/2B6 MOR Normeperidina Renal

Tramadol Ag Sintético CYP2D6 MOR

IRSN

O-

desmetiltramaol Renal



Tapentadol Ag Sintético UGT2B7 /1A9 MOR

IRN Renal

Morfina Ag Natural UGT2B7 MOR

KOR M-6-glucuronido Renal

Oxicodona Ag Semisintétic

o CYP3A4/2D6

MOR

KOR Oximorfona Renal

Metadona Ag Sintético

CYP3A4/2B6/2/0C1

9. N-demetilación y

ciclación.

MOR

2-etileno-1,5-

dimethyl-3,3-

difenilpirrolidina

(EDDP) y 2-

etileno-5-metió-

3,3-

difenilpirridolina

(EMDP)

Biliar

Hidromorfona Ag Semisintétic

o UGT2B7 MOR Renal

Heroina Ag Semisintétic

o Hidrolisis MOR

6-

monoacetilmorfin

a.

Buprenorfina P/AA Semisintétic

o

N-demetilación

CYP3D4 CYP2C8.

Metabolismos de

segundo paso 1A1,

2B7, 1A3. CYP3A4,

UGT2B7.

MP, K- - Norbuprenorfina Biliar

Fentanilo Ag Sintético

N-dealquilación a

norfentanil.

Hidrolisis de amidas

al metabolito

desproponil.

CYP3A4

Hidroxilacion del

anillo piperidinico.

MOR Norfentanil Renal

*Fuente el autor: (1,14,46,55–61). Ag: Agonista. P: agonista parcial. AA: Agonista/Antagonista. NC: no clasificable. MOR:

Recerpto µ. KOR: Recepto k. NMDA: Receptor N-metil-D-aspartato. IRSN: Inhibidor de la recaptación de serotonina y

noradrenalina. IRN: Inhibidor de la recaptación de noradrenalina. MP: Receptor MOR parcial. K--: Antagonista de k.

Marco teórico 23

4.2.2 Receptores opioides

Los opioides actúan a nivel de sistema nervioso tanto central como periférico sobre tres

tipos de receptores, previamente clasificados como d k y µ. Pertenecen a la superfamilia

de receptores acoplados a proteína G que permiten la formación de receptores complejos

tanto homogéneos como heterogéneos (59). Actualmente los receptores fueron

reclasificados como se muestra en la tabla 3.

Tabla 3. Receptores opioides.

Nombre convencional IUPHAR* Nombre por la IUPHAR

d OP1 DOP

k1 OP2a KOP

k2 OP2b

k3 OP2c

µ1 OP3a MOP

µ2 OP3b

Nociceptina/Orfanina FQ OP4 NOP Fuente: Goldfrank´s Toxicologic Emergencies (1). .*IUPAHAR International Union of Pharmacology.

Los receptores MOP, son los mas conocidos y estudiados; producen analgesia

supraespinal, a nivel espinal, y pueden verse activados por los opioides endógenos, de

estos el tipo específico OP3b produce analgesia a nivel espinal y depresión respiratoria.

También son responsables de los efectos de estreñimiento producido por los

opioides(1,59).

Los receptores KOP se encuentra predominantemente en la medula espinal, región

antinociceptiva en cerebro y sustancia negra pero no se asocia con depresión respiratoria

(1,56,59). Se ha sugerido que su ligando endógeno son más dinorfinas. Otros ligandos

pueden ser el mentol y la salvia alucinógena, por lo que se ha sugerido están relacionados

con los efectos de disforia, depresión, disociación y alucinaciones (59).



Los receptores DOP parecen estar relacionados con la analgesia espinal y supraespinal y

supresión de la tos, pero no son competitivos con los MOP (1). No obstante, son motivo

de investigación por la posible relación con la adicción y dolor crónico (59). Al parecer sus

ligandos naturales pueden ser las encefalinas. Pueden mediar la liberación de dopamina

de la vía nigroestriada, pero no del sistema mesolímbico (1).

Por último, el receptor NOP, previamente llamado Opioid recetor-like 1 o ORL por su

similitud con los anteriores (59) se distribuye de manera similar a los previos y sobre estos

actúan los opioides endógenos nociceptina y orfanina FQ (1). Al parecer están

relacionados con funciones cognitivas de aprendizaje y memoria, estrés, ansiedad,

alimentación entre otros (59). Es importante reconocer la interacción de los medicamentos

opioides con estos receptores, ya que algunos a ser selectivos y llevarse a dosis elevadas

pueden generar cambios del perfil farmacológico, principalmente como se observa en la

tolerancia (56).

Otras características de importancia son los sistemas reguladores de los opioides, de estos

el mas conocido y estudiado es el NMDA con su receptor. Este juega un rol importante en

el aprendizaje, la depresión, esquizofrenia, autismo y dolor crónico. Se ha estudiado como

el antagonismo al NMDA disminuye el desarrollo de tolerancia(59).

En cuanto a la variabilidad genética de los receptores y sistemas enzimáticos ha llevado

al estudio de los polimorfismos identificando características fundamentales para la acción

y presencia de efectos secundarios de los analgésicos opioides (59). Ver tabla 4. Cuando

hablamos de los sistemas enzimáticos o citocromos, se debe tener en cuenta 4 tipos de

metabolizadores. Metabolizadores extensivos ME, metabolizadores intermedios MI,

metabolizadores lentos ML y metabolizadores ultrarrápidos UM. Cada uno de estos

presenta un genotipo diferente. Un EM tendrá 2 alelos normales, IM tendrá un alelo normal

y uno recesivo, un ML tendrá dos alelos mutantes (62).

Marco teórico 25

Los genes que codifican para los receptores opioides MOR, KOR y DOR son OPRM1,

OPRK1 y OPRD1. Los polimorfismos de OPRM1 de SNP (por sus siglas en ingles Single

Nucleotide Polymorphism) de A118G son menos frecuentes en pacientes en tratamiento

de dolor crónico con opioides que en pacientes que nunca han usado opioides (62). Las

alteraciones del gen OPRK1 producen un efecto que previene el desarrollo del refuerzo

positivo sobre opioides y se ha demostrado que su presencia en mujeres ha permitido una

mejora analgesia, pero no se cuenta con datos estadísticos claros sobre esta hipótesis.

(62). Los polimorfismo del gen OPRD1 parecen tener importancia en la adicción a cocaína

en poblaciones afrodescendientes (62).

En cuanto a la Catecol-o-metiltransferasa (COMT); el gen que la codifica, presenta

variaciones de Val/Val y Val/Met que se han visto asociadas con un requerimiento de

morfina del 63 y del 23%, esto en comparación con los portadores del genotipo Met/Met

(62). En pacientes con fentanil se ha evidenciado que la presencia de halotipo ACCG los

expone a mayor consumo del medicamento que los GCGG y que ATCA a las 24 y 48 horas

posteriores a la cirugía(63).

Tabla 4. Variabilidad de los genes y sistemas enzimáticos para el metabolismo opioide.

Enzima/receptor Variante Efecto

COMT Val158Met Disminución del metabolismo de las

catecolaminas.

Aumento de la percepción de dolor

Disminución de la efectividad del opioide

Otros trastornos psiquiátricos

OPRM1 A118G Aumento de la percepción de dolor

Disminución de la efectividad del opioide

CYP2B6 Actividad reducida Disminución del metabolismo de S-metadona con

aumento de torcida de puntas.

CYP2D6 Metabolizador Lento Disminución de los niveles plasmáticos/eficacia de

las prodrogas (codeína, hidrocodona).



Disminución del metabolismo de tramadol,

oxicodona y metadona.

Metabolizador

Ultrarrápido

Aumento de los niveles plasmáticos/eficacia de

las prorrogas (codeína, hidrocodona).

Aumento del metabolismo de tramadol, oxicodona

y metadona.

UGT2B7 Actividad reducida Disminución del metabolismo/aumento de las

concentraciones plasmáticas de morfina. Fuente: libro Opioid Dependence (59)

Por último, los métodos para detectar algunos de los polimorfismos mas frecuentes tanto

para citocromos como para receptores opioides ayudan a identificar y evaluar respuesta a

medicamentos como por ejemplo en el estudio de Senagore et al., donde se compararon

pacientes que fueron llevados a cirugía abdominal y en quienes se había determinado los

polimorfismos presentes para administrar manejo analgésico acorde a los hallazgos,

contra los pacientes que se dio manejo analgésico según los protocolos ERAS,

encontrando que aquellos pacientes donde se había identificado los polimorfismos tenían

una estancia hospitalaria menor que los pacientes y una mejoría en la escala de valoración

de dolor (p=0,01)(64).

4.2.3 Tramadol

Es una piperidina sintética análogo de la codeína (46,59) El tramadol tiene buena absorción

oral con biodisponibilidad que puede llegar al 95% (59) y cercanas al 100% con

administraciones múltiples o intramuscular (14,56). Tiene un inicio de acción una hora

después de su administración (59) con una vida media de 6 horas y 7,5 para metabolitos

(56). Presenta una unión a proteínas del 20% (59). Su equipotencia con la morfina es del

orden de 1:10 lo que se relaciona con su acción analgésica por medio de la inhibición de

la recaptación de la serotonina (59). Se presenta como en mezcla racemica del isómero R

que tiene acción de inhibición de la recaptación de serotonina y el isómero S que inhibe la

recaptación de noradrenalina (46,59).

Marco teórico 27

En la biotransformación ocurren reacciones de fase I que corresponden al 80% del

metabolismo y que pueden ser lentas (46,59). Se metaboliza por el citocromo CYP2D6

produciendo O desmetiltramadol (ODT) o M1 (14,46,59,65) que tiene 200 veces mayor

afinidad por el MOR y 6 veces mas potencia que su precursor y combinado con el N,O-

desmetiltramadol o M5 generan la acción analgésica (46). El metabolismo por CYP3A4 y

CYP2B6 genera N-desmetiltramadol o M2, inactivo (59). Ver figura 2.

Se ha encontrado que aquellos pacientes clasificados como ML presentan

concentraciones de M1 de alrededor del 3% de la dosis administrada, mientras que EM

presentan un 63% y UM un 86% (46). En un estudio de 187 pacientes de cirugía abdominal

se determinaron los polimorfismos para CYP2D6 y su relación con la disposición de

tramadol. De los 187 pacientes, 68 (36%), 18 (10%) y 8 (4%) fueron IM, ML y UM,

respectivamente. Las Ml tuvieron el AUC más bajo para M1 (0 ng/ml/hora, IC 95% 0-11,4),

que difería significativamente de los de ME (38,6 ng/ml/hora, IC 15,9-75,3), ML (66,5

ng/ml/hora, IC 95% 17,1-118,4), y MU (149,7, IC 35,4-235,4) (p <0.001). (65) Lo anterior

soporta la hipótesis que el consumo de tramadol es mas alto en pacientes ML y usualmente

fallan en tener una buena respuesta al tramadol (65). Este mismo tipo de pacientes también

presentan menos efectos adversos secundarios a su consumo (62).

Otros estudios en pacientes en postoperatorio donde se evaluaron diferentes

polimorfismos se encontró que los pacientes con acción reducida de OCT1 (por sus siglas

en inglés Organic Cation Transporter) pero ML tenían que suspender la medicación debido

a la ineficacia en el control del dolor y efectos secundarios (66). Adicional, se realizó una

regresión lineal donde se encontró que los predictores para alto uso de tramadol en

postoperatorio eran la presencia de valores elevados en la valoración de dolor, la presencia

de variaciones de CYP2D6 y OCT1, y la cirugía extensa (F(4,190) = 27.48, P , 0.001, R2 =

0,367) (66).



En cuanto a la depresión respiratoria severa, esta se ha evidenciado en metabolizadores

rápidos (59)y en menores de 18 años para amigdalotomía(65), por lo que no se recomienda

en menores de edad. También se encuentra contraindicado en menores de 12 años con

obesidad y SAHOS o disfunción pulmonar severa (65).

Otro mecanismo de acción es la inhibición de la recaptación de la serotonina y

norepinefrina, la cual es marcada con el (-)tramadol que con el (+) tramadol o M1 (67). LA

acción sobre los receptores opioides tiene diferentes repercusiones como el aumento de

las corrientes de potasio, la inhición de los canales de calcio y la activación de la proteína

quinasa mitogenoactivada (68). No obstante, los receptores de NMDA se pueden ver

bloquedados dependiendo de la concentración del medicamento (69).

Los metabolitos del tramadol se excretan por vía renal en un 90% (14); en los pacientes

con disminución de la tasa de filtración glomerular se puede duplicar la vida media del

tramadol y del M1 (46).

Marco teórico 29

Figura 2. Metabolismo del tramadol

Fuente. Trends in Tramadol: Pharmacology, Metabolism, and Misuse (46).

La presentaciones de tramadol incluyen las tabletas de liberación prolongada o intermedia

de 50 y 100 mg, las tabletas de acetaminofén 325 mg y tramadol 37,5 mg, las gotas de

100 mg/ml y las ampollas de 50mg/ml (46). Para las presentaciones de liberación

intermedia el efecto máximo se presenta a las 3 horas de toma del medicamento y puede

extenderse hasta por 7 horas, la biodisponibilidad es del 70% con una vida media de 6

horas. Las tabletas de liberación prolongada y extendida aumentan la biodisponibilidad con

una concentración máxima a las 12 horas y una vida media de eliminación de 9 horas (46).

Entre las interacciones con medicamentos se destaca la presencia de síndrome

serotoninérgico, el cual se presenta al administrar con otros IRS (46,59), antidepresivos

tricíclicos, triptanes, antipsicóticos, anticolvulsivantes, antiparkinsonianos, medicamentos

para la tos y el resfriado con dextrometorfano, hierva de san Juan e inhibidores de la

monoamino oxidasa IMAO (46). Este síndrome puede tener presentaciones leves y



severas, las primeras usualmente posterior al inicio del tratamiento con síntomas como

temblor, taquicardia, diaforesis y midriasis (46). Los traumas craneoencefálicos y la

epilepsia son contraindicaciones para la toma de tramadol por la posibilidad de actividad

de DOR en las convulsiones (46,59).

Los síntomas de abstinencia con tramadol pueden ser significativamente diferentes a los

de otros opioides por su actividad de IRSN, presentando cambios del estado mental,

agitación y paranoia (46,59). A pesar que el tramadol no se ha reportado como uno de los

opioides con mayor problema de adicción, se ha demostrado que al producir euforia y

relajar, por lo que se ha venido aumentando su abuso (46), por esto para el año 2014 FDA

fue reclasificada como Schedule 4, lo que significa que se reconoce un bajo potencial para

abuso (59)

4.2.4 Equivalencia analgésica de los opioides

Los opioides presentan una clasificación de equianalgésica que permite conocer la

potencia y establecer los cambios que se pueden hacer según el opioide (57,70). El opioide

de comparación es la morfina que equivale a una potencia analgésica de 1, a partir de esta

se clasifican los opioides en débiles o potentes como se evidencia en la figura 3.

Marco teórico 31

Figura 3. Equivalencia analgésica de los opioides.

Fuente: El autor

Esta comparación con la morfina permite realizar la rotación opioide en el momento de

titulación de analgésicos en el manejo del dolor y comparar los manejos con diferentes

opioides en dosis equivalente de morfina EDM (70).

Para el calculo de EDM y rotación opioide se deben seguir los siguientes pasos(57,70):

1. Evaluar el opioide en la dosis y vía que se esta administrando.

2. Calcular la dosis de opioide diaria.



3. Pasar la dosis del opioide a morfina teniendo encuentra su equianalgesia por la misma

vía de administración.

3.1. Se multiplica si el opioide es mas potente que la morfina.

3.2. Se divide si el opioide es menos potente que la morfina.

4. Se realiza el cambio de la vía de administración de la dosis de morfina calculada.

4.1. De morfina intravenosa a morfina oral se multiplica por 3.

4.2. De morfina oral a intravenosa se divide por 3.

5. Se calcula la dosis del opioide al que se quiere llegar.

5.1. Se multiplica si el opioide es menos potente que la morfina.

5.2. Se divide si el opioide es mas potente que la morfina.

Los analgésicos opioides se clasifican como débiles o fuertes, los primeros usados en dolor

leve a moderado y los segundos en dolor severo. Dentro de los débiles se encuentran la

codeína, tramadol y dihidrocodeína, mientras que los fuertes son el morfina, oxicodona,

metadona, fentanilo y buprenorfina (18).

4.2.5 Pruebas toxicológicas para el seguimiento de pacientes en manejo con opioides

La valoración con test de tamizaje en orina ha presentado posiciones enfrentadas. Primero,

muchos reportan la utilidad de estos en el seguimiento de pacientes a nivel clínico (52),

examen que difiere en el objetivo de los realizados en el área laboral pero ha venido usando

de manera similar en cuanto a los puntos de corte para cada sustancia (71,72). Otra

diferencias importante, es que los test de tamizaje de sustancias a nivel clínico se usaban

para pacientes con diagnóstico o seguimiento de abuso de sustancias (71) y no como

seguimiento de pacientes en manejo de dolor con medicamentos opioides (52).

El objetivo de realizar estos exámenes en pacientes en tratamiento con medicamentos

opioides es determinar la adherencia al tratamiento y monitorear el uso de otras sustancias

Marco teórico 33

ilícitas o no prescritas (52,73–75). Algunos estudios han revelado que el 21% de los

pacientes examinados han tenido presencia de alguna otra sustancia ilícita en el examen

(73), en otros estudios este valor puede llegar hasta 46,5%(52). Las sustancias mas

frecuentemente encontradas en los exámenes realizadas a los pacientes son marihuana,

cocaína y MDMA(73).

Estos estudios aseguran que el seguimiento de pacientes con exámenes representa una

herramienta complementaria a la evaluación de riesgo de adicción (52,73). No obstante,

los resultados pueden ser contradictorios al momento de determinar la adherencia al

tratamiento. Un resultado negativo en un paciente que está tomando el medicamento se

puede deber a factores como error humano, contaminación con bacterias o falta del

medicamento por reformulación atrasada (73). Un falso negativo puede ser el resultado de

un paciente puede presentar concentraciones en orina que no sean detectables aun

cuando sean cercanas punto de corte y que al realizar el examen confirmatorio si presenta

el medicamento (73). También se puede deber a un fenómeno descrito como “atracones”

o “bingeing”, donde el paciente toma más medicamento del indicado y se queda sin

medicación al momento de la prueba; por ultimo esta el factor que la prueba sea negativa

simplemente porque el paciente no es adherente a las indicaciones de toma del

medicamento (73).

Otro factor para tener en cuenta son las sustancias que se están evaluando en la prueba.

Los test realizados a nivel laboral contienen una variedad de sustancias ilícitas pero no de

opioides (71), por lo que al momento de evaluar a pacientes en manejo de dolor no

oncológico con opioides es necesario reconocer que el inmunoensayo a utilizar también

mide esta molécula, las reacciones cruzadas que se pueden presentar y el punto de corte

que presenta (75).

En un estudio realizado en Illinois se encontró que el 77,2% de los pacientes eran

adherentes al tratamiento y no tenían evidencia de uso de otras sustancias en sus



exámenes, en seguimientos posteriores, 49 pacientes continuaron el manejo analgésico

sin mostrar alteración en exámenes ni en el cumplimiento de citas (74). En una revisión

sistemática realizada por Starrels y cols., se encontró una disminución moderada en el mal

uso de opioides del 7 a 23% con o sin test urinario de seguimiento (76). Otros reportes

indican que el 55% de los pacientes presentan resultados acorde a lo indicado en la toma

del medicamento, donde 10,3% no tenían la presencia del opioide formulado (75). Ante

estos resultados tan variables, se realizó un estudio al personal de salud sobre las

opiniones y percepciones sobre la realización de este tipo de pruebas encontrando que

representan un alto grado de confiabilidad para el médico tratante y que han permitido la

identificación de otras sustancias no reportadas previamente (77)

Se ha reportado el uso de estos test en centros de manejo de dolor como forma de

seguimiento de pacientes, con posteriores análisis confirmatorios por cromatografía de

gases acoplada a espectrometría de masas GC/MS (30,52,73,75).

4.2.6 Valoración del dolor por escalas

Las escalas de valoración del dolor son la forma objetiva de cuantificar la sensación

dolorosa y son la forma de lograr un mejor control de los síntomas y realizar evaluaciones

periódicas para saber qué tan efectivo está siendo el tratamiento analgésico en su

propósito.

Las escalas más conocidos, son la numérica donde se asignan valores de 0 a 100, siendo

este último el dolor insoportable; la escala de expresión facial comúnmente usada en niños

y la escala visual análoga donde en un escala de 10 centímetros se valora el dolor como

no dolor en 0 y dolor inimaginable en 10 (18).

La escala seleccionada para evaluar la magnitud de dolor del paciente debe ser evaluada

en cada consulta para saber si el tratamiento instaurado está siendo efectivo. Adicional a

Marco teórico 35

esto, se debe realizar la evaluación del inventario breve de dolor, en el cual el paciente

identifica el nivel del dolor, la interferencia con su actividad laboral y la interferencia con su

vida en familia en un escala de 1 a 10, siendo 10 la interferencia total con todas las

actividades y la no mejoría del dolor (78).

4.2.7 Herramientas para la valoración del riesgo de adicción

La evaluación inicial de los pacientes que van a iniciar manejo con opioides se puede llevar

a cabo por medio de diferentes encuestas que valoran los antecedentes personales y

familiares relacionados con el uso de sustancias psicoactivas, condiciones de abuso físico

o psicológico, enfermedades psiquiátricas y labilidad emocional.

Algunas guías usan el SOAPP (por sus siglas en ingles Screener and Opioid Assessment

for Patients with Pain) que busca evaluar por medio de 14 preguntas comportamientos

relacionados con el uso de sustancias, alcohol y medicamentos tanto en lo personal como

en lo familiar. El resultado se considera positivo si da un valor mayor a 7, lo que equivale

a que en un 91% puede tener una conducta de riesgo con el uso de opioides (79).

También se cuenta con la herramienta D.I.R.E. Score: Patient Selection for Chronic Opioid

Analgesia, la cual tiene en cuenta el diagnóstico de dolor, la intensidad del dolor, el riesgo

de uso de sustancias psicoactivas y la eficacia del analgésico, donde un puntaje menor de

13 indica que el paciente no es candidato a uso de analgésicos opioides (80).

Otras iniciativas promueven el uso de la pregunta ¿cuántas veces en el último año ha

tomado 5 o mas bebidas alcohólicas en un día? (para mujeres más de 4 veces al día); en

caso de ser positiva se debe realizar el Audit, en caso que la pregunta sea positiva para

otras sustancias indican realizar el DAST (Drug Abuse Screen Tool) (78).



Otra herramienta es el ORT (por sus siglas en ingles Opioid Risk Tool) que da un puntaje

basado en 5 preguntas que contienen aspecto como el uso de sustancias a nivel personal,

familiar, maltrato físico y antecedentes psiquiátricos, teniendo en cuenta la diferencia de

sexos, dando riesgo bajo como 0-3, moderado de 4-7 y alto mayor a 8 (79,81). Esta es una

de las herramientas más usadas, sin embargo, algunos estudios indican que la predicción

para un trastorno por consumo severo no se relaciona claramente con un riesgo de

adicción severo (82).

Tabla 5. Opioid Risk Tool

Fuente: Predicting Aberrant Behaviors in Opioid-Treated Patients: Preliminary Validation of the Opioid Risk Tool (81)

La ORT es la herramienta recomendada por la guía colombiana de manejo de dolor crónico

no oncológico con opioides (83), no obstante, la valoración de los factores asociados al

riesgo de consumo no incluye patologías como el trastorno de estrés postraumático ni el

trastorno de ansiedad, patologías que otros estudios han revelado aumentan el riesgo de

adicción (84–86).

La guía del SCOPE of Pain, da recomendaciones de seguimiento según la valoración de

riesgo de adicción sin indicar que en caso de riesgo alto no se deba iniciar manejo con

opioides. Proponen que los pacientes con riesgo bajo sean valorados con exámenes de

Marco teórico 37

laboratorio cada año; los de riesgo moderado cada 6 meses y los de riesgo alto cada 3

meses (78).

4.2.8 Valoración del diagnóstico de trastorno por consumo de opioides

Al evaluar las diferentes definiciones del trastorno por consumo de sustancias psicoactivas

nos encontramos con dos definiciones, primero los trastornos relacionados con el uso de

la sustancia y segundo las complicaciones derivadas de este uso (87). En los sistemas de

clasificación nos encontramos con el CIE 10, CIE 11 y DSM IV y DSM-V. En los tres

primeros esta la dependencia de sustancias mientras que en el DSM-V se encuentra el

trastorno por consumo de sustancias, el cual agrupa los conceptos de dependencia de

sustancias y abuso de sustancias del DSM-IV (34,87). En el CIE 10 se encuentra una

separación del uso perjudicial de una sustancia definida como un patrón de uso que causa

daño físico y mental, y la dependencia, como una grupo de síntomas que incluyen

ansiedad, dificultades para controlar el uso, uso persistente a pesar de las consecuencias

adversas, tolerancia y abstinencia (34).

En cuanto a la clasificación de DSM V, el trastorno relacionado con el consumo de

sustancias es el eje principal e incluye el craving como criterio lo que asemeja al CIE. Un

criterio previamente incluido en el DSM-IV eran los problemas legales, el cual no se tiene

en cuenta en la nueva clasificación (34,87,88). Ver figura 4.



Figura 4 Comparación de criterios de diagnósticos por escalas.

Fuente: Substance use and addictive disorders in DSM-5 and ICD 10 and the draft ICD 11 (87).

No obstante, algunos autores manifiestan que los diferentes sistemas siguen dejando un

vacío al momento de realizar diagnóstico y manejo. El DSM-V indica diagnóstico de

trastorno por consumo de sustancias cuando se cumplen 2 de los 11 criterios diagnósticos.

Se ha demostrado que con DSM-V, el diagnóstico en cuanto a alcohol y cannabis ha

aumentado de forma significativa (87). En el estudio POINT (34), donde se valuaron los

criterios de diagnóstico por DSM IV y V y CIE 10 y 11 en pacientes con DCNO y uso de

opioides, se encontró que los pacientes que cumplían criterios por DSM-IV también los

cumplían por CIE-11, mientras que fue un poco menor por CIE-10.

Otro aporte fue un aumento significativo en la prevalencia de trastorno por consumo de

opioides diagnosticado por DSM-V comparado a cualquiera de los otros tres sistemas (34).

Se evidenció que la prevalencia o la fuerza que tenía cada paciente con los criterios de

DSM-V era mucho menor que la de CIE-10, CIE-11 y DSM-IV (34).

López y cols., evaluaron el trastorno por consumo de alcohol en mujeres argentinas 12

meses antes del parto usando CIE 10, DSM-IV y V, encontrando que la prevalencia de

dependencia era de 2,2% y de abuso de 4,2% con CIE 10 y DSM-IV, mientras que con

DSM-V una de cada cuatro pacientes tenían el diagnostico en valoración moderado (89).

Por otro lado, indican que la concordancia entre diagnósticos puede ser similar para DSM

Marco teórico 39

IV y V, similar a lo encontrado por Bartoli y cols (89,90). Estos resultados contrastan con

lo encontrado en la encuesta de la OMS sobre consumo de alcohol, donde se comparó

DSM IV y V, encontrando que la prevalencia de abuso fue de 8,3% y de dependencia 4,3%

con DSM-IV (12,3% global), con unos resultados sub-clasificados del 5,3%; con DSM-V la

prevalencia fue de 10,8% con un 6,5% por debajo del límite (91).

En este mismo estudio, un tercio de los que tenían diagnóstico de abuso se cambiaron a

sub-clasificados por DSM-V. Llama la atención que entre los países encuestados, el

diagnóstico varió de forma significativa entre los dos sistemas, mientras que en Colombia,

los resultados fueron iguales (91).

De la encuesta de alcohol y sustancias relacionadas del 2012-2013, se encontró que la

prevalencia de diagnóstico de trastorno por uso de sustancias era del 0,9% en 12 meses

con una prevalencia de vida de 2,1%, resultado similar cuando se evaluaba con criterios

de DSM-IV, sin embargo, cabe anotar que el consumo de opioides no prescritos había

tenido una aumento significativo durante el periodo evaluado, lo que pudo aumentar el

diagnóstico en ambos sistemas sin ser equivalente el diagnóstico (92).

Cuando se evalúa el diagnóstico a nivel de atención primaria se puede observar que hay

un aumento evidente en la prevalencia del diagnóstico en todas las sustancias, pero se

debe aclarar que al clasificar en leve, moderado y severo, se hacen diferencias

significativas de manejo y tratamiento que previamente no cubrían a los pacientes con

pocos criterios para el diagnóstico (93).

La evidencia hasta el momento indica que el cambio en el sistema de clasificación ha

permitido abarcar una población de pacientes que tienen trastornos leves y que se

benefician de otras intervenciones, así pues, la evaluación con DSM-V puede permitir



diagnosticar pacientes con trastorno por uso de opioides medicados aun cuando cumplan

pocos criterios diagnósticos.

4.3 Marco legal

4.3.1 Legislación internacional y Política antidrogas

A nivel internacional, existen una serie de normas y convenios que buscan controlar el uso

de estupefacientes por la población en general y algunas en grupos específicos. A grandes

rasgos, el tema se encuentra enmarcado como primera medida en la convención única de

1961 de Naciones Unidas, donde se determina el uso y control de la comercialización de

opio y sus derivados, indicando sobre todo, el uso de los derivados de la morfina como

principal medida (94). En Colombia, la ley 43 de 1980 aprueba el convenio sobre

sustancias sicotrópicas, suscrito en Viena el 21 de febrero de 1971 (95).

En la ley 30 de 1986, se adopta el estatuto nacional de estupefacientes. Se establecen las

definiciones de adición, abuso, dependencia, dosis de uso personal entre otras, que

ayudan a delimitar el problema; también indica quienes son los encargados de control de

la producción, fabricación, exportación etc., de estupefacientes además de delimitar que

estos solo se usarán con fines médicos. Adicional, indica las entidades encargadas de las

campañas de promoción y prevención solamente de consumo de alcohol y tabaco (96).

En la resolución 2240 de 2008, se establece la necesidad de la idoneidad del personal de

farmacia para ejercer en el cargo cuando se habla de medicamentos de control; en este

se estable la necesidad del registro del personal y la acreditación (97).

Marco teórico 41

Para complementar la regulación, la resolución 1478 de 2006 expide las normas para

control, seguimiento y vigilancia de todo lo relacionado con medicamentos que tienen

sustancias sometidas a fiscalización. En el artículo 6 presenta el listado de sustancias a

tener en control entre las que se encuentran la hidromorfona, morfina, la metadona y el

opio con fines terapéuticos (98). Estos se encuentran en las listas de seguimiento violeta,

roja y amarilla del Fondo Nacional de Estupefacientes, mientras que el tramadol solo

aparece en la comisión revisora (98).

La dirección Nacional de Estupefacientes en conjunto con el Ministerio de Salud, publican

en 2016 un listado que contiene los medicamentos de control, que son aquellos cuya

prescripción no sobrepasa los 30 días y que requieren seguimiento debido a su posible

uso delictivo, entre estos se encuentran buprenorfina en parches, el fentanilo para inhalar,

inyectar y en parche, la oxicodona en tabletas, inyección y solución oral, en remifentanilo,

la hidromorfona en tableta e inyectable, la metadona en tabletas, y la morfina inyectable y

en solución oral (99); llama la atención la ausencia de opioides de corta acción, lo que

implicaría la posible venta de estos sin formula médica.

4.3.2 Guías de manejo del dolor y analgésicos opioides

A nivel internacional diferentes organizaciones y asociaciones han percibido el manejo del

dolor crónico como una patología multidimensional que requiere un manejo adecuado y

multidisciplinar, es por esto se han creado guías de manejo del dolor y guías especificas

de uso de opioides en dolor crónico no oncológico que ayuden a minimizar los riesgos de

adicción (39).

Las guías de manejo deben abarcar desde la evaluación inicial del paciente, un plan de

tratamiento, la posibilidad de consultas a necesidad, la revisión periódica de la eficacia y

documentación periódica del estado del paciente (39). En marzo de 2016, el CDC realiza

una guía para la prescripción de opioides en dolor crónico donde se dan una serie de



recomendaciones sobre el uso, la duración y el tipo de opioide a seleccionar (45); sin

embargo, existe una dificultad para evaluar el momento de transición de dolor agudo a

crónico ya que no se cuentan con estadísticas claras, y por ende si hay un cambio en el

manejo del paciente (12).

En la iniciativa de Scope of pain, llevada a cabo por la Federation of State Medical Boards

de los Estado Unidos en conjunto con hospitales y universidades, genero una guía para

manejo de DCNO y opioides que se brinda como una herramienta de educación médica

continuada entrenando a los médicos en el uso de analgésicos opioides (78).

En la guía de la sociedad Americana de Dolor (APS por sus siglas en inglés) se abarca de

forma completa tanto las definiciones de dolor como los tipos de tratamientos

farmacológicos y no farmacológicos para dolor tanto agudo como crónico, aunque no hace

mucho énfasis en el manejo con opioides y las estrategias de seguimiento con estos

medicamentos (36). Por otra parte, la guía canadiense de manejo del dolor con opioides

da unas recomendaciones claras sobre el uso de estos analgésicos en diferentes

poblaciones de riesgo, las restricciones de dosis, la rotación de opioides, los efectos

adversos y el uso test urinarios de seguimiento (100).

En España se han generado diferentes documentos de instituciones de salud que abogan

por el adecuado uso de opioides en dolor crónico no oncológico documentando

estadísticas nacionales y las estrategias posibles para mitigar la posible adicción a

analgésicos (33,41).

En Colombia se han realizado guías de manejo institucionales que han permitido tratar a

los pacientes con dolor de forma integral y clara (37,57,101), a pesar de esto no se había

generado una guía de manejo de opioides en dolor crónico no oncológico. En 2018 el

Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS) y el FNE inician la creación de la

Marco teórico 43

guía de la practica clínica de manejo con opioides tanto en adultos como en niños (83). En

el documento socializado previo a publicación oficial se recogen las recomendaciones

entre las que cabe destacar, una EDM máxima de inicio de 50 mg, la valoración de los

pacientes con la ORT previo a inicio de tratamiento, la realización del contrato opioide con

el paciente y la necesidad de seguimiento con test urinarios.

En conclusión, numerosos documentos y guías de manejo se establece el paso a paso de

los pacientes en manejo con opioides (30,41,57,101). Posterior a establecer el riesgo, se

identifica el tipo de dolor y su valoración según el inventario breve del dolor, se establece

el control del dolor con medicamento, terapias y en algunos casos psicología (43). Para

finalizar, se analiza si el uso de opioides necesario, calculan la dosis equivalente de morfina

(EDM) y en algunos casos teniendo en cuenta todo esto, se decide si es necesario hacer

un test urinario que confirme si hay una adherencia al tratamiento o presencia de otras

sustancias (30,45,78).

5. Materiales y métodos

5.1 Tipo de estudio

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, debido a que solamente se tomó una

medida de los pacientes en el tiempo donde se evaluó el diagnóstico de trastorno por uso

de opioides y se realizará la recolección del examen de orina. En este estudio es

exploratorio sobre el manejo de opioides, el riesgo de adicción y el uso de DSM V.

Ubicación geográfica: Bogotá, Colombia. Hospital Militar Central. Institución de cuarto nivel

de atención, sitio de remisión para las fuerzas militares. Las características demográficas

de los pacientes de consulta externa para el 2018 evidencia que la mayor proporción se

encuentra en el grupo de 45 a 59 años en el grupo de mujeres y al género masculino, la

mayor parte de atenciones se concentran en el grupo de 18 a 29 años. Recibe pacientes

de todas partes del país con mayor predominio de Bogotá, Cundinamarca, Tolima, Huila y

Boyacá. Presta servicios a afiliados y beneficiarios tanto activos como pensionados, a

personal civil vinculado con las fuerzas militares y a militares activos. (102).



5.2 Universo, población y muestra

Universo: Pacientes con dolor crónico no oncológico en el Hospital Militar Central.

Población: Pacientes con uso de analgésicos opioides.

Muestra: Paciente con uso de tramadol superior a 3 meses.

La muestra se calculó basado en la prevalencia de pacientes con diagnóstico dependencia

a analgésicos opioides en el estudio colombiano de Garcia et. Al donde se encontró una

prevalencia del 1,8% (29). Se realizó un cálculo de muestra para proporciones, teniendo

en cuenta una población infinita, una proporción esperada de 1,8% y una precisión de 3%.

Para el cálculo de muestra se utilizó la fórmula:

𝑛 = 𝑍%∗'∗()

𝑑)

Donde:

Z =95% nivel de confianza

p= 1,8% es la probabilidad de éxito.

q= es la probabilidad de fracaso

d= precisión.

𝑛 =1,96) ∗ 0,018 ∗ 0,982

0,03)

n=76

A partir del cálculo se obtuvo una muestra de 76 pacientes. Se realizó un muestreo por

conveniencia. Se seleccionaron todos los pacientes que asistieron a consulta externa

programada de clínica del dolor en el tiempo del estudio y que cumplan los criterios de

inclusión y no presenten criterios de exclusión.

Materiales y métodos 47

5.3. Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión. • Ser mayor de 18 años.

• Uso mayor a 3 meses de tramadol para manejo del dolor crónico no oncológico.

• Firma de consentimiento informado.

Criterios de exclusión. • Uso de opioides en combinación con benzodiacepinas.

• Combinación de dos o más opioides diferentes de tramadol.

• Imposibilidad de obtener la muestra de orina.

• Imposibilidad de comunicarse con el entrevistador.

5.4. Instrumentos y recolección de datos

Se realizó una evaluación inicial personalizada durante la consulta de los pacientes que

cumplen con los criterios de inclusión. En ellos se realizó una evaluación según lo

consignado en el anexo 1; se aplicaron los conceptos de evaluación previa a inicio de

opioides según la escala ORT (Opioid Risk Tool) en la cual no se toma el tramadol que

estaba consumiendo en la actualidad como medicamento prescrito de control (ítem 2 del

ORT) y se aplicó el DSM V para diagnóstico de trastorno relacionado con uso de opioides.

Se realizó la conversión de la dosis de opioides de cada paciente a equivalentes de morfina

por medio de las tablas de equivalencia (70).

Posterior, se realizó la toma de muestra de orina en dos recipientes siguiendo las buenas

prácticas de laboratorio, cadena de custodia y lo recomendado por el laboratorio de

Toxicología de la Universidad Nacional. Se recolectó bajo supervisión entre 5 a 10 ml de

orina identificado con el código asignado a cada paciente y con medición de temperatura,

requisito necesario para identificar posibles adulteraciones de la muestra con agua



corriente (Ver figura 5). Las muestras se almacenaron a 2-8ºC por un máximo de 12 horas

durante el transporte al laboratorio (103–105).

Figura 5. Identificación y control de temperatura de la muestra.

Una vez realizado el test de tamizaje para tramadol se procedió al almacenamiento bajo

congelación a -20ºC. El test presenta un punto de corte de 100 ng/ml con un intervalo de

+/- 25 ng/ml. (Ver figura 6 y 7)

Figura 6. Inmunoensayo de tramadol positivo.

Materiales y métodos 49

Figura 7. Inmunoensayo de tramadol negativo.

Se realizó el análisis estadístico de los datos obtenidos por medio del programa Epi info ®

versión 7.4.

6. Resultados

Desde diciembre de 2018 hasta junio de 2019 se realizó el muestreo hasta completar los

76 pacientes participantes que cumplieran con los criterios de inclusión. De acuerdo con

la metodología propuesta se aplicó estadística descriptiva por ser el primer estudio

exploratorio en este tema en el país.

6.1 Características demográficas

La edad presenta una distribución normal como se puede observar en la Grafico 1. Se

realizaron los test de normalidad como se puede observar en la tabla 6. El promedio de

edad de los participantes fue de 53,1 años, con una mínima de 18 años y una máxima de

84 años (DS 17,68); de estos el 57,89% pertenece al sexo femenino. La distribución de

otras características demográficas se puede encontrar en la tabla 7.

Grafico 1. Diagrama de distribución de densidad de la variable edad.



Tabla 6. Pruebas de normalidad de la muestra

Test de normalidad p<0.05 Pearson chi-square P = 9.8947, p-value = 0.3591 Anderson-Darling A = 0.71341, p-value = 0.06013

Cramer-von Mises W = 0.09107, p-value = 0.1465

Lilliefors (Kolmogorov-Smirnov) D = 0.08761, p-value = 0.159

Shapiro-Francia W = 0.97054, p-value = 0.06952

Se puede observar en la tabla 7 que, a pesar de ser un régimen de excepción constituido

dentro de las fuerzas militares, el 50% de los participantes son beneficiarios del sistema,

al igual que el 57,89% son civiles. El estado civil más frecuente es casado, sin embargo,

el 32,9% de los pacientes se encuentran sin pareja en el momento (entre viudos,

separados y solteros). De los pacientes evaluados, el 67,11% (n=51) y el 7,89% (n=6)

provenían de Bogotá y Cundinamarca respectivamente.

Tabla 7. Características demográficas.

Frecuencia Porcentaje IC 95%

Sexo Femenino 44 57,89% 46,02-69,14

Masculino 32 42,11% 30,86-53,98

Estado civil Casado/a 45 59,21% 47,33-70,35

Separado/a 8 10,53% 4,66-19,69

Soltero/a 9 11,84% 5,56-21,29

Unión libre 6 7,89% 2,95-16,40

Viudo/a 8 10,53% 4,66-19,69

Afiliación al sistema de salud Cotizante 38 50% 38,30-61,70

Beneficiario 38 50% 38,30-61,70

Nivel educativo Primaria 11 14,47% 7,45-24,42

Secundaria 27 35,53% 24,88-47,34

Resultados 53

Técnico 12 15,79% 8,43-25,96

Tecnólogo 8 10,53% 4,66-19,69

Universitario 12 15,79% 8,43-25,96

Postgrado 3 3,95% 0,82-11,11

Ninguno 3 3,95% 0,82-11,11

Ocupación Civil 44 57,89% 46,02-69,14

Militar 32 42,11% 30,86-53,98

Dentro de los datos de nivel educativo es importante resaltar que el 18,42% (14,47%

primaria y 3,95% ninguno) de los participantes no cuenta con educación mayor al nivel de

primaria. Al realizar una evaluación sobre las diferentes características del nivel educativo,

segmentando si fue completo o incompleto, se encontró que el 23,69% presentan un nivel

educativo menor a la educación secundaria, dado por la no culminación de este grado

académico como se observa en el grafico 2. Estos hallazgos se pueden analizar a la luz

de otros estudios sobre dolor, donde se encontró que los pacientes con dolor crónico no

oncológico y nivel educativo no mayor a primaria, ven el dolor como una discapacidad (OR

1,72) (106).

Grafico 2. Nivel educativo segmentado por culminación de estudios en cada nivel.

10.53%

26.32%

14.47%

9.21%11.84%

3.95%3.95%

9.21%

1.32% 1.32%3.95% 3.95%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Primaria Secundaria Técnico Tecnológo Universitario Postgrado Ninguno

Completo Incompleto



6.2 Caracterización del dolor

La presencia de una gran variedad de diagnósticos genera dificultades en su agrupación.

El dolor lumbar (Discopatía lumbar con o sin radiculopatía, sacroileitis y lumbago) se

presenta en el 23,68% (n=18) de los pacientes, siendo el lumbago el 18,42% (n=14) de los

casos. Otros diagnósticos de importancia son la presencia de trauma en miembros inferior

derecho (7,89%; n=6), izquierdo (2,63%; n=2) y síndrome doloroso de miembro fantasma

(2,63%; n=2). La fibromialgía se presentó en el 10,53% (n=8). Ver Grafico 3.

Grafico 3. Diagnóstico de dolor durante la consulta.

La clasificación del dolor se realizó basado en la taxonomía de la IASP (35,107) para tipo

de dolor y topografía. En cuanto al primero, se puede observar que el 49% (n=37) presenta

un dolor de características nociceptivas somáticas, seguido del dolor mixto (neuropático y

1 1 1

5

1 2 1 13 4

1 1 1

8

1

14

2 13

13 2 3

5

1 1

6

2

02468

10121416

Artr

itis r

eum

atoi

dea.

Artr

osis

face

taria

Burs

itis d

elto

idea

.

Cana

l lum

bar e

stre

cho.

Cefa

lea

Cerv

icalg

ia

Coxa

rtro

sis

Disc

opat

ia ce

rvica

l

Disc

opat

ia lu

mba

r con

…

Disc

opat

ia lu

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r sin

…

Dolo

r en

mie

mbr

os…

Dolo

r pel

vico

Espo

ndili

tis…

Fibr

omia

lgia

.

Lesi

ón d

e ne

rvio

cia

tico.

Lum

bago

Neur

algi

a de

trig

emin

o.

Neur

algi

a po

sthe

rpet

ica.

Ost

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tros

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Que

mad

ura

en ca

ra

Sacr

oile

itis.

Sínd

ome

de m

iem

bro…

Sínd

rom

e de

man

guito

…

Sínd

rom

e do

loro

so…

Sínd

rom

e…

Trau

ma

con

frac

tura

…

Trau

ma

en M

ID

Trau

ma

en M

II

Frec

uenc

ia (n

=76)

Diagnostico durante la consulta

Resultados 55

somático) (ver grafico 4) lo cual está asociado con los tipos de diagnósticos mas frecuentes

que corresponde a este tipo de dolor.

Grafico 4. Tipo de dolor.

Al revisar el tipo del dolor por sexo se puede encontrar que el dolor nociceptivo somático

es más frecuente en mujeres, mientras que el dolor de características mixtas se presenta

en el 17,11% de los hombres (ver tabla 8)

Tabla 8. Distribución del tipo de dolor por sexo.

Tipo de dolor Femenino Masculino

Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

Mixto 6 7,89 13 17,11

Neuropático 12 15,79 7 9,21

Nociceptivo somático 25 32,89 12 15,79

Nociceptivo visceral 1 1,32 - -

La segunda clasificación por localización del dolor se relaciona igualmente con el tipo de

diagnóstico durante la consulta, en el cual 30 pacientes (39,47%) presentaron dolor de

localización en columna lumbar como se observa en el grafico 5. Es importante resaltar

25%

25%

1%

49%

Mixto.

Neuropático.

Nociceptivo visceral.

Nociceptivo somático.



que, a pesar del tipo de población seleccionada, solo el 22,37% (n=17) de los diagnósticos

de dolor correspondían a una lesión traumática o quirúrgica, siendo en los pacientes

militares más frecuente el dolor lumbar 36,67%(n=11).

Grafico 5 Topografía del dolor según la IASP.

Aunque los pacientes que ingresaron al estudio pertenecían al servicio de consulta externa

de clínica de dolor, el 39,47% había iniciado manejo para el dolor por medio de otra

especialidad o de medicina general (17,11%) como se puede observar en la tabla 9. Entre

las otras especialidades que iniciaron el manejo se encuentra ortopedia con el 19,74%

(n=15), medicina interna con 7,89% (n=6) y neurología y reumatología cada una con 3,95%

(n=3) respectivamente.

Tabla 9. Servicio que inicia el analgésico opioide.

Servicio que inicio el manejo Frecuencia Porcentaje IC 95% Clínica de dolor. 28 36,84% 26,06-48,69

Otra especialidad. 30 39,47% 28,44-51,35

Medicina general. 13 17,11% 9,43-27,47

Desconocido. 5 6,58% 2,17-14,69

Total 76 100,00%

4

11

17

47

30

2 10

5

10

15

20

25

30

35

Cabeza, cara yboca.

Más de tresregiones.

MsIs. R. Cervical. R. Escapular ymiembrossuperiores

R. Lumbar,sacra y

coccigea.

R. Pélvica. R. Torácica

Frec

uenc

ia (n

=76)

Resultados 57

Al respecto de profesional que indica el manejo se buscaron diferencias para el control del

dolor, donde el control del dolor es más frecuente en los pacientes formulados por clínica

de dolor (23,68%) y por otras especialidades (25%), contrastado con un 13% de los

pacientes que asisten a clínica de dolor, pero manifiestan un mal control del dolor. (ver

tabla 10)

Tabla 10. Control del dolor según profesional de salud que indico el medicamento.

Profesional que indica el analgésico

Controlado No controlado

Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

Clínica de dolor. 18 23,68 10 13,16 Desconocido. 4 5,26 1 1,32 Medicina general. 8 10,53 5 6,58 Otra especialidad. 19 25,00 11 14,47

Al observar si los pacientes que han sido valorados y tratados por clínica de dolor

presentan mejor seguimiento de indicaciones del medicamento; encontramos que el

22,37% de los pacientes toman el medicamento según lo indicado, sin embargo, es un

porcentaje similar a aquellos pacientes valorados por otra especialidad que no siguen las

indicaciones como se puede ver en la tabla 11.

Tabla 11. Toma adecuada del medicamento según profesional que indico el manejo

analgésico.

Profesional que indico el analgésico

Toma el medicamento según indicación

No toma el medicamento según indicación

Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Clínica de dolor. 17 22.37 11 14.47

Desconocido. 3 3.95 2 2.63

Medicina general. 6 7.89 7 9.21

Otra especialidad. 12 15.79 18 23.68



6.3 Prescripción de tramadol y otros medicamentos

Se exploro el uso de otros medicamentos asociados a las presentaciones de tramadol que

manejaban los pacientes. Aunque el tramadol que en su mayoría usaban los pacientes ya

viene en presentación con acetaminofen, un paciente tenía requerimientos de dosis

adicionales de acetaminofen de 500 mg para el control del dolor. El 44,74% de los

pacientes no reportaron el uso de otros medicamentos analgésicos asociados. Entre los

otros medicamentos coadyuvantes para el manejo del dolor se encuentran el uso frecuente

de neuromoduladores como el gabapentin 35,53%(n=27) y la pregabalina 10,53% (n=8),

con efectos sedativos en los primeros días de tratamiento. Adicionalmente, se encuentra

una combinación del tramadol con duloxetina en el 9,21% (n=7) y amitriptilina 10,52% (n=8)

sin reporte de efectos secundarios o síntomas de síndrome serotoninérgico. Ver tabla 12.

Tabla 12. Medicamentos orales formulados simultáneamente con el tramadol para el

manejo del dolor.

Medicamentos asociados Frecuencia Porcentaje IC 95% Acetaminofen* 1 1,32% 0,03-7,11

Amitriptilina 2 2,63% 0,32-9,18

Carbamazepina 1 1,32% 0,03-7,11 Duloxetina 3 3,95% 0,82-11,11

Gabapentin 20 26,32% 16,87-37,68

Gabapentin/amitriptilina. 6 7,89% 2,95-16,40

Gabapentin/duloxetina 1 1,32% 0,03-7,11

Pregabalina 5 6,58% 2,17-14,69

Pregabalina/duloxetina 3 3,95% 0,82-11,11

No reporta 34 44,74% 33,31-56,59

Total 76 100,00%

* En este caso se reporto la administración de dosis adicionales de acetaminofen. Sin embargo, se debe considerar que la mayoría

de formulación de tramadol más utilizada se da en tableta combinada de acetaminofen con tramadol.

Resultados 59

El tramadol como medicamento evaluado durante el estudio se encontraba en las

presentaciones de liberación estándar y de liberación prolongada, siendo la primera la más

frecuentemente usada como se puede observar en la tabla 13.

Tabla 13. Presentación de tramadol indicada por el paciente.

Presentación de tramadol indicada Frecuencia Porcentaje IC 95%

Acetaminofén tramadol 325 mg/ 37,5 mg 70 92,11% 83,60-97,05

Tramadol 100 mg 5 6,58% 2,17-14,69

Tramadol 50 mg 1 1,32% 0,03-7,11

Total 76 100,00%

El tiempo de toma del tramadol desde la primera formulación hasta el momento de estudio

no presenta una distribución normal dada por valores de 8 hasta 10 años. La mediana de

distribución fue de 24 que coincide con la moda. Presenta un valor mínimo de 3 meses y

uno máximo de 120 meses o 10 años. Tabla 14.

Tabla 14. Descripción del tiempo de formulación de tramadol en meses.

Tiempo de uso de tramadol en meses

N 76

Media 29.5

Mediana 24

Moda {24}

Desviación estándar 29.45

Varianza 867.293

Mínimo 3

Máximo 120



Aunque se presentan valores de tiempo extensos, se debe tener en cuenta que los

pacientes que suspendieron el medicamento por mas 6 meses desde la primera

formulación, se les descontó el tiempo previo a la suspensión y solo se conto desde el

reinicio del medicamento según los establecido para uso crónico de opioides (23).Se

observa como el manejo en el 28,96% (n=22) de los pacientes es menor a un año, seguido

de los tratamientos de hasta 2 años consecutivos como se observa en la gráfica 6.

Grafico 6. Tiempo de toma de tramadol desde la primera formulación.

Al interrogar a los pacientes se preguntó la dosis e intervalo de horas indicado por el

médico para la toma del medicamento, donde la toma cada 8 horas era la mas frecuente

(65,79%). Sin embargo, llama la atención que reportan que solo toman una vez al día o en

casos de dolor lo que produce un mal control del dolor. En cuanto a la dosis que refiere el

paciente, queda claro como los pacientes manejan el tramadol solo en caso de presentar

dolor y no de forma permanente (27,63%) como se observa en la tabla 15. Esto se analizó

bajo el concepto de seguimiento de las recomendaciones de toma del medicamento

observando que el 50% de los pacientes no sigue las recomendaciones de horario de toma

de medicación indicadas por su médico tratante sin importar el intervalo de tiempo

indicado.

28.9

6

15.7

9

2.64

17.1

1

14.4

7

1.32 2.

63 3.95 5.

26

1.32

1.32 2.

63

2.63

T R E S A O N C E

M E S E S

1 A Ñ O 1 , 5 A Ñ O S

2 A Ñ O S

3 A Ñ O S

3 , 5 A Ñ O S

4 A Ñ O S

5 A Ñ O S

6 A Ñ O S

7 A Ñ O S

8 A Ñ O S

9 A Ñ O S

1 0 A Ñ O S

% P

ORC

ENTA

JE (N

=76)

Resultados 61

Tabla 15. Intervalo de horas para la toma del medicamento.

Intervalo de horas para la toma del medicamento

% de pacientes según medico (n)

%Tomado por el

paciente(n) c/12 horas 17,11% (13) 19,74% (15)

c/6 horas 9,21% (7) 9,21% (7)

c/8 horas 65,79% (50) 35,53% (27)

c/día 3,95% (3) 7,89% (6)

Si dolor 3,95% (3) 27,63% (20)

Al revisar si los datos de seguimiento de recomendaciones de toma del medicamento por

sexo se pueden observar que hay un leve porcentaje mayor en las mujeres que no siguen

las recomendaciones en comparación con los hombres, al igual que no hay una diferencia

clara en cuanto al control del dolor con el seguimiento de las recomendaciones como se

observa en la tabla 16.

Tabla 16. Seguimiento de recomendaciones de dosis de medicamento por sexo y control

del dolor.

Toma indicada

Femenino Masculino Controlado No controlado Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %

Si 20 26,32 18 23,68 25 32,89 13 17,11

No 24 31,58 14 18,42 24 31,58 14 18,42

La dosis diaria de tramadol para posterior calculo de los EDM presenta una dosis minina

de 37,5 mg con una dosis máxima de 412,5 mg de tramadol que es levemente superior a

la dosis máxima recomendada del medicamento de 400 mg/día (41), esto al hablar de las

dosis indicadas. Como se menciono previamente, los pacientes podían tomar dosis

diferentes lo que llevo al cálculo de la dosis diaria basados en lo reportado por los

pacientes, donde si bien la dosis de los extremos permaneció igual, el promedio de dosis



de tramadol tomada disminuyó de 112,5 mg a 75 mg día (ver tabla 17). A pesar de ser

valores que parecen elevados, al realizar la conversión a morfina por vía oral se puede

observar que la dosis máxima en los dos casos es de 41,25 mg de morfina o EDM.

Tabla 17. Dosis diaria de medicamento indicada comparada con la dosis tomada por el

paciente miligramos de tramadol y equivalentes de morfina oral.

Dosis diaria de

tramadol indicada (mg)

Dosis diaria de tramadol

tomada (mg)

Dosis en equivalentes de morfina indicada

Dosis en equivalentes de morfina tomada

n 76 76 76 76 Media 115,293 93,559 11,529 9,356

Mediana 112,5 75 11,25 7,5

Moda {112,5} {112,5} {11,25} {11,25}

Desviación estándar

52,389 63,285 5,239 6,329

Varianza 2.744,58 4.005,05 27,446 40,05 Mínimo 37,5 37,5 3,75 3,75

Máximo 412,5 412,5 41,25 41,25

Por otra parte, la valoración del dolor antes y después de la toma del medicamento es

imprescindible para comprender la efectividad. La media de dolor referida por los pacientes

antes de la toma de medicamento era de 8, lo que clasifica el dolor como severo, el cual

al parecer mejora 4 horas después llegando a una media de dolor de 3 (ver tabla 18). Si

bien los pacientes contaban en su mayoría con dosis adecuadas, el control del dolor no

era adecuado en los casos de moderado a severo al hacer el análisis estratificado como

se observa en el grafico 7.

Resultados 63

Tabla 18. Intensidad del dolor antes y después de la toma del medicamento.

Intensidad del dolor antes de la toma del medicamento

Intensidad del dolor aprox. 4 horas después.

n 76 76

Media 7,803 3,566

Mediana 8 3 Moda {10} {3}

Desviación estándar

1,925 2,418

Varianza 3,707 5,849

Mínimo 3 0

Máximo 10 10

Grafico 7. Intensidad del dolor reportada por el paciente según la EVA antes y después

del inicio del analgésico.

2.63%

36.84%

60.53%

15.79%

36.84%43.42%

3.95%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Sin dolor Leve Moderado Severo

Antes del medicamento Después del medicamento



6.4 Valoración de riesgo de adicción

El uso de la ORT para la valoración del riesgo de adicción previo al inicio del tramadol

permitiendo el análisis de los diferentes puntos estratificado por los grupos etarios como

esta indicado en la validación de la escala. En la revisión se encuentra como la historia

familiar de abuso de sustancias tiene un gran peso para ambos sexos, siendo el consumo

de alcohol la principal sustancia reportada por los participantes (18,18% para mujeres y

28,13% para hombres). En la tabla 19 se puede observar como solo los hombres

reportaron uso personal de otras sustancias. Es importante resaltar como ninguno de los

pacientes reporto abuso de medicamentos de control en el ámbito personal previo al inicio

de tramadol.

Tabla 19. Presencia de factores de riesgo para adicción según escala de ORT por grupo

etario.

Factor de riesgo Femenino (n=44) Masculino (n=32)

Historia Familiar de abuso de sustancias Alcohol 18,18% (n=8) 28,13% (n=9)

Drogas 9,09%(n=4) 9,38% (n=3)

Medicamentos de control 2,33%(n=1) 3,13%(n=1) Historia personal de abuso de sustancias Alcohol - -

Drogas - 9,38%(n=3)

Medicamentos de control - -

Edad 16-45 6,82% (n=3) 71,88%(n=23)

Historia de abuso sexual en la pre-adolescencia 13,64%(n=6) -

Enfermedad psicológica Déficit de atención, TAB, trastorno obsesivo compulsivo, esquizofrenia

-* -*

Depresión 25%(n=11) 12,5&(n=4) *Un paciente femenino presentaba trastorno de ansiedad. Seis pacientes masculinos presentaban trastorno de estrés postraumático.

Resultados 65

Un factor de riesgo evaluado es la edad encontrando que el 71,88% de los pacientes

masculinos presentaban una edad entre 16-45 años, mientras que las mujeres aun cuando

eran 57,89% de la muestra, se encontraban en rangos de edad superiores a los 45 años.

Para el análisis de los factores psicológicos asociados se tuvo en cuenta dos trastornos

que no se encuentran contemplados en el ORT como el trastorno de ansiedad y el trastorno

de estrés postraumático (TEPT). Los resultados de la valoración con estos diagnósticos se

encuentran en la tabla 20.

Tabla 20. Grado de riesgo de adicción por ORT según grupo etario con trastorno por

estrés postraumático y sin trastorno por estrés postraumático.

Valoración ORT Femenino Masculino Sin Trastorno de estrés postraumático Bajo 90,91%(n=40) 62,5%(n=20)

Moderado 9,09%(n=4) 37,5%(n=12)

Alto - -

Con Trastorno de estrés postraumático Bajo 88,64%(n=39) 59.38% (n=19)

Moderado 11,36%(n=5) 34.38%(n=11)

Alto - 6.25%(n=2)

La valoración de ORT difiere en un grado leve con los diagnósticos psiquiátricos

mencionados. De los 6 pacientes con TEPT, dos presentan un riesgo alto de adicción a

analgésicos opioides con la adición del diagnóstico (6,25%), mientras que la adición de

trastorno de ansiedad reclasifica a un paciente en riesgo moderado (9,09% a 11,36%). La

depresión que es otra alteración relativamente frecuente en este tipo de pacientes presenta

con mayor frecuencia en mujeres que en hombres sin cambio en el valor asignado por

grupo etario.



Esta herramienta no permite la categorización sin riesgo, por lo que todo paciente con

puntaje de 0 será valorado como riesgo bajo, debido a lo anterior, se evaluó cuales eran

los criterios que presentaban los pacientes en cada ítem de la encuesta según la valoración

de riesgo (Ver tabla 21). Uno de los factores que más se presenta es la edad a pesar de

que no presenta un puntaje elevado para riesgo. El alcohol persiste como un factor de

riesgo importante en las dos categorías encontradas. (ver tabla 20)

Tabla 21. Presencia de criterios de ORT según resultado del riesgo.

Factor de riesgo Bajo Moderado Historia Familiar de abuso de sustancias Alcohol 6 11

Drogas 2 5

Medicamentos de control - 2 Historia personal de abuso de sustancias Alcohol - -

Drogas - 4

Medicamentos de control - -

Edad 16-45 16 10

Historia de abuso sexual en la pre-adolescencia 4 2

Enfermedad psicológica Déficit de atención, TAB, trastorno obsesivo compulsivo, esquizofrenia

- -

Depresión 10 5

Al revisar las variables de interés con la valoración de ORT moderado/Alto, se encuentra

con mayor frecuencia en los pacientes que iniciaron manejo para dolor por otra

especialidad (32,89%), como aumenta para todas las clasificaciones en pacientes que

llevan más de un año con medicamento. Cabe anotar que, al evaluar a los pacientes con

mal control del dolor, no se evidencia una diferencia marcada entre el ORT bajo (17,11%)

y el ORT moderado/alto (18,42%). Ver tabla 22.

Resultados 67

Tabla 22. Valoración de ORT con las diferentes variables.

Variable ORT Bajo ORT Moderado/Alto Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

Sexo Femenino 26 34,21 18 23,68 Masculino 17 22,37 15 19,74 Ocupación Civil 26 34,21 18 23,68 Militar 17 22,37 15 19,74 Profesional que inicia el manejo Clínica de dolor. 19 25,00 9 11,84 Desconocido. 3 3,95 2 2,63 Medicina general. 6 7,89 7 9,21 Otra especialidad. 15 19,74 25 32,89 Tipo de tratamiento Tramadol Long 4 5,26 2 2,63 Acetaminofen tramadol 39 51,32 31 40,79 Tiempo de uso

Menor a un año 9 11,84 13 17,11 Más de un año 34 44,74 20 26,32 Dosis EDM Inferior a 20 EDM 40 52,63 31 40,79 Superior a 20 EDM 3 3,95 2 2,63 Seguimiento de indicaciones de medicamento Si 24 31,58 14 18,42 No 19 25 19 25 Horas desde la última dosis Menor de 48 29 38,16 21 27,63 Mayor de 48 14 18,42 12 15,79 Control del dolor Controlado 30 39,47 19 25 No controlado 13 17,11 14 18,42 Resultado de inmunoensayo Positivo 24 31,58 13 17,11 Negativo 19 25 20 26,32



6.5 Aplicación de los criterios de DSM V

Los criterios para el diagnóstico de trastorno por consumo de opiáceos se utilizaron durante

una entrevista con el paciente donde se preguntaban las conductas asociadas a la toma

del medicamento. Como indica el DSM V se tomaron los 9 criterios que se pueden evaluar

en pacientes con medicamentos opioides bajo prescripción médica, no se evaluó síntomas

de abstinencia o tolerancia de forma independiente.

La tabla 23 presenta la frecuencia y el porcentaje de presencia de los criterios en la muestra

estudiada. Se observa como el 59,21% de los pacientes no presentan ningún criterio,

seguido de los que presentan por lo menos uno. Lo anterior clasifica a estos pacientes

como trastorno por consumo. Por otra parte, los pacientes con 4 criterios son de

importancia al valorar la presencia del posible diagnóstico con el ORT. Estos dos pacientes

presentaban ORT sin TEPS moderado y con TEPS Alto y moderado.

Tabla 23. Frecuencia de criterios de DSM V presentados por los pacientes.

DSM V Frecuencia Porcentaje IC 95% 0 45 59,21 47,33-70,35

1 13 17,11 9,43-27,47

2 10 13,16 6,49-22,87 3 6 7,89 2,95-16,40

4 2 2,63 0,32-9,18

Total 76 100.00%

Con la revisión de cada uno de los criterios se encuentra que el 17,11% (ver tabla 24) de

los pacientes presenta un aumento del consumo de medicamentos, de estos solo uno

presenta un consumo de EDM superior a 20, y tres pacientes manifestaron tomar el

medicamento en intervalos horarios más cortos que lo indicado por el médico tratante.

Resultados 69

Tabla 24. Frecuencia de criterios DSM V presentados disgregados por cada criterio.

Criterios del DSM V Si No ¿Se consumen los medicamentos con mayor frecuencia o en

cantidades superiores a lo previsto?

17,11%

(n=13)

82,89%

(n=63)

¿Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar

o controlar el consumo de medicamento? 9,21%(n=7)

90,79%

(n=69)

¿Invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para

conseguir el medicamento, tomarlo y recuperarse de sus efectos?

11,84%

(n=9)

88,16%

(n=67)

¿Le dan ansias por tomar el medicamento? 9,21%(n=7) 90,79%(n=69)

¿El tomar el medicamento de forma constante lo lleva a incumplir

con sus deberes fundamentales en el trabajo, el estudio o el

hogar?

3,95%

(n=3)

96,05%

(n=73)

¿toma el medicamento a pesar de sufrir problemas sociales o

interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por sus efectos?

2,63%

(n=2)

97,37%

(n=74)

¿el tomar el medicamento provoca el abandono o la reducción de

importantes actividades sociales, profesionales o de ocio?

10,53%

(n=8) 89,47% (=68)

¿Toma el medicamento en situaciones en las que provoca un

riesgo físico?

11,84%

(n=9)

88,16%

(n=67)

¿Se continúa con el consumo de medicamentos a pesar de saber

que se sufre un problema físico o psicológico persistente o

recurrente probablemente causado o exacerbado por ellos?

2,63%

(n=2)

97,37%

(n=74)

Otros criterios con frecuencias elevadas como la toma del medicamento en situaciones

que provoca riesgo físico (11,84%) y el abandono de actividades sociales o profesionales

(10,53%) podrían indicar situaciones relacionadas con efectos secundarios del

medicamento como la somnolencia o el vértigo.

Al revisar la adherencia al tratamiento contrastada con la presencia de los criterios

diagnósticos se identifica que de los pacientes adherentes presentan mayores porcentajes



de respuesta a alguno de los criterios como se observa en el grafico 8. Es importante

resaltar que los pacientes no adherentes están presentes en todos los criterios.

Grafico 8. Porcentaje de respuesta a cada criterio de DSM V disgregado por adherencia

al tratamiento instaurado.

Al realizar una valoración detallada del criterio que identifica una mayor toma de dosis del

medicamento con el control del dolor, se puede observar que el 26,32%(n=20) de los

pacientes que no tienen control del dolor respondieron de manera afirmativa a este criterio

(ver tabla 25). Por otra parte, no se encontró ningún paciente con posible diagnóstico de

trastorno por consumo de opiáceos severo como se evidencia en la tabla 26.

5.26%

5.26%

5.26%

2.63%

5.26%

5.26%

2.63%

2.63%

2.63%

21.05%

13.16%

18.42%

15.79%

2.63%

0.00%

18.42%

21.05%

2.63%

0% 5% 10% 15% 20% 25%

¿Se consumen los medicamentos con mayor frecuencia o en cantidades superiores a loprevisto?

¿Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar elconsumo de medicamento?

¿Invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir el medicamento,tomarlo y recuperarse de sus efectos?

¿Le dan ansias por tomar el medicamento?

¿El tomar el medicamento de forma constante lo lleva a incumplir con sus deberesfundamentales en el trabajo, el estudio o el hogar?

¿toma el medicamento a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonalespersistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por sus efectos?

¿el tomar el medicamento provoca el abandono o la reducción de importantesactividades sociales, profesionales o de ocio?

¿Toma el medicamento en situaciones en las que provoca un riesgo físico?

¿Se continúa con el consumo de medicamentos a pesar de saber que se sufre unproblema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o

exacerbado por ellos?

Adherente No Adherente

Resultados 71

Tabla 25. Presencia de consumo elevado de medicamentos con el control del dolor.

Se consumen más

medicamentos

Controlado No controlado Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

Si 6 7.89 20 26.32

No 43 56.58 7 9.21

Tabla 26. Presencia de posible trastorno por consumo de opiáceos según los criterios de

DSM V.

Trastorno por consumo de opiáceos Frecuencia Porcentaje IC 95%

Ausente 58 76,32% 65,18-85,32

Leve 16 21,05% 12,54-31,92

Moderado 2 2,63% 0,32-9,18

Total 76 100%

Con respecto al posible diagnóstico de trastorno por consumo y su presentación acorde a

las diferentes variables, se pueden ver diferentes datos de interés como los reportados en

la tabla 26. El diagnóstico es mas frecuente en mujeres y en la población civil, se presenta

con la misma frecuencia los pacientes que iniciaron manejo en clínica de dolor como por

otros profesionales. Es más frecuente en pacientes que llevan un tiempo superior a un año

con el analgésico y que tiene dosis superiores a 20 EDM. Llama la atención que es mas

frecuente en pacientes con dolor controlado con un 14,47% y que no hay diferencia

porcentual en la cantidad de pacientes que presentaron ORT e inmunoensayo positivo.



Tabla 27. Posible diagnóstico de trastorno por consumo con las diferentes variables.

Variable Ausente Trastorno por consumo

Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Sexo Femenino 34 44,74 10 13,16

Masculino 24 31,58 8 10,53

Ocupación Civil 34 44,74 10 13,16

Militar 24 31,58 8 10,53

Profesional que inicia el manejo Clínica de dolor. 19 25 9 11,84 Desconocido. 4 5,26 1 1,32

Medicina general. 11 14,47 2 2,63

Otra especialidad. 24 31,58 6 7,89

Tipo de tratamiento Tramadol Long 3 3,95 3 3,95

Acetaminofen/tramadol 55 72,37 15 19,74

Tiempo de uso Menor a un año

17 22,37 5 6,58

Más de un año 41 53,95 13 17,11

Dosis EDM Inferior a 20 EDM 2 2,63 3 3,95

Superior a 20 EDM 56 73,68 15 19,74

Seguimiento de indicaciones de medicamento Si 24 31,58 14 18,42 No 34 44,74 4 5,26

Horas desde la última dosis Menor de 48 36 47,37 14 18,42

Mayor de 48 22 28,95 4 5,26

Control del dolor Controlado 38 50 11 14,47

No controlado 20 26,32 7 9,21

ORT sin TEPT

Resultados 73

Bajo 51 67,11 9 11,84

Moderado 7 9,21 9 11,84

Resultado de inmunoensayo Positivo 28 36,84 9 11,84

Negativo 30 39,47 9 11,84

Al tener en cuenta que se indica el uso del DSM V cuando se ha presentado los síntomas

en los últimos 12 meses, se realiza un análisis solo en los pacientes con manejo analgésico

superior a este tiempo encontrando que el 17,11% (n=13) de los pacientes presentan

trastorno por consumo de opiáceos como se observa en la tabla 27.

Entendiendo que existen diversos factores que puede llevar a la toma del medicamento

con mayor frecuencia o más dosis como el no controlar el dolor, se realizó un análisis de

primer criterio diagnóstico retirándolo de los pacientes que no tenían adecuado control del

dolor. Con lo anterior se encontró que solo uno de los pacientes saldría de la clasificación

de trastorno por consumo. Sin embargo, si disminuyó la cantidad de pacientes con

trastornos leves y moderados. (Ver tabla 28).

Tabla 28. DSM V sin el primer criterio en pacientes con dolor no controlado.

DSM V Frecuencia Porcentaje 0 47 61,84

1 12 15,79 2 9 11,84 3 8 10,53



6.6 Análisis cualitativo de matriz orina para presencia de tramadol

El inmunoensayo de tramadol reportó resultados positivos en el 48,64% de los pacientes.

Como se mencionó previamente, el análisis de este resultado con el intervalo de tiempo

de la última dosis de medicamento revela que los pacientes con toma de medicamento en

24 horas previas presentan resultados positivos en un 53,95%, al aumentar este intervalo

a 48 horas, se observa un aumento en resultados positivos 11,84% (Ver tabla 29). Llama

la atención la presencia de resultados positivos en intervalos más amplios de tiempo aun

cuando los pacientes manifestaban más de dos días sin tomar el medicamento y no

reportaban medicamentos o moléculas que pudieran presentar interferencia.

Tabla 29. Resultados de inmunoensayo de tramadol disgregados por toma de última

dosis reportada por el paciente.

Última toma. Frecuencia Porcentaje Positivo Negativo 24 horas 41 53,95% 32 9

Mas de 24 horas 35 46,05% 5 30

48 horas 50 65,79% 35 15

Mas de 48 horas 26 34,21% 2 24

Para poder establecer una relación entre la toma de tramadol y el resultado del

inmunoensayo de tramadol se requirió que el paciente indicara un aproximado del tiempo

transcurrido desde la última toma. Se tuvieron en cuenta pacientes que indicaron fechas

de última toma hasta de un mes máximo para corroborar la información indicada por el

paciente. En consecuencia, se observan datos en horas que van desde 1 hasta un mes

(ver tabla 30).

Resultados 75

Tabla 30. Tiempo en horas desde la última dosis de tramadol hasta la toma de la muestra

de orina.

Tiempo de la última dosis

Frecuencia Positivo Negativo

1 hora 2 1 1

2 horas 3 3 -

3 horas 1 1 -

4 horas 4 4 -

5 horas 1 1 -

6 horas 2 2 -

7 horas 3 1 2

8 horas 7 5 2 9 horas 2 2 -

10 horas 2 2 -

11 horas 2 2 -

12 horas 6 5 1

13 horas 1 1 -

14 horas 1 - 1

16 horas 1 - 1

18 horas 2 2 - 24 horas 1 - 1

28 horas 1 1 -

36 horas 2 2 -

2 días 2 - 2

3 días 4 - 4

4 días 1 - 1

5 días 5 1 4 7 días 5 - 5

15 días 8 1 7

20 días 3 - 3

1 mes 4 - 4

Total 76



Se observa como el 53,95% (n=41) de los pacientes manifestó la toma del medicamento

en las últimas 24 horas, no obstante, al momento de la realización del inmunoensayo 9

pacientes presentaron pruebas con resultados negativos; de estos, solo dos pacientes no

eran adherentes a las indicaciones de toma de medicamento, sin embargo, el intervalo de

horas referido por el paciente era de 8 y 12 horas en cada uno. Otros dos de estos

pacientes tenían formulaciones de liberación prolongada de 100 mg con última toma

referida de 8 y 12 horas. De estos pacientes 8 eran personal militar, 6 con etiología del

dolor traumática.

6.7 Análisis exploratorio en tablas de contingencia

Se realizó un análisis exploratorio en tablas de contingencia para buscar relaciones entre

las diferentes variables y la presencia de criterios para posible diagnóstico por consumo

de opiáceos.

Se tomó como diagnóstico de trastorno por consumo de opiáceos desde el cumplimiento

de dos criterios en adelante ya que no se presentó ninguna clasificación como severa. Se

encontró que el 10,52% (n=8) del personal referido como militar presentaba diagnóstico de

trastorno por consumo de opiáceos. No se encontró diferencia en la prevalencia de

pacientes con diagnóstico que iniciaron tratamiento por otro profesional fuera de clínica de

dolor como por esta especialidad (11,84%; n=9). El tipo de analgésico (larga acción o

liberación normal) y el tiempo de uso de este, no presentaron diferencias significativas para

la presencia de diagnóstico de trastorno por consumo de opiáceos (OR 0,27; IC95% 0,04-

1,4 y OR 1,01; IC95% 0,35-2,94 respectivamente).

Por otra parte, la poca adherencia a las indicaciones de toma del medicamento

determinada como la toma del medicamento en las dosis e intervalos horarios indicados

por el médico tratante, presentó una asociación significativa con la presencia del trastorno

por consumo, al igual que las variables depresión y la valoración final de ORT con TEPT y

sin este; como se puede observar en la tabla 31.

Resultados 77

Tabla 31. Relación entre diferentes factores y la presencia de diagnóstico de trastorno

por consumo de opiáceos.

Presencia de criterios para diagnóstico de trastorno por consumo de opiáceos.

2 o más criterios p< 0,05

Adherencia al tratamiento Si 1 0,01

No 4,9 (1,45-16,9)

Depresión Si 5,8 (1,72-19,74) 0,005*

No 1

ORT Moderado/Alto 7,18 (2,08-24,8) 0,001

Bajo 1

ORT con TEPT Moderado 7,28 (2,16-24,57) 0,001*

Bajo 1

*Prueba exacta de Ficher

7. Discusión.

El uso de medicamentos para el manejo del dolor ha venido evolucionando a través del

tiempo, siempre teniendo un punto de encuentro con los opioides. Es claro que en el DCNO

los diferentes factores personales y familiares revisten importancia para el riesgo de

adicción y en el diagnóstico de trastorno por consumo de opiáceos.

Este estudio encontró una frecuencia del posible diagnóstico de trastorno por consumo de

23,8%; resultado elevado si se tiene en cuenta el reporte previo en la ciudad de Medellín

de una prevalencia del 1,8% con el uso de DSM-IV(29). En cuanto al contraste de este

resultado con las estadísticas estadounidenses repostadas por el NIDA, se puede decir

que aunque elevado se puede comparar con el porcentaje de muertes por sobredosis que

fueron asociadas a analgésicos opioides en el 2014 que fue del 37% (6) y con las tasas

reportadas superiores del 20% de desarrollo de trastorno por uso de opioides por Salsitz

en 2015 (5). Para ese mismo año se reportó que aproximadamente tres millones de

estadounidenses hicieron uso indebido de medicamentos opioides de los cuales 2 millones

tenían criterios de DSM-IV para trastorno por uso (108). En un estudio de cohorte

prospectiva realizado en Australia se encontró una prevalencia de cualquier grado de

trastorno por consumo de 20,8% (IC95% 18,8-23) usando DSM-V y de 19% con DSM-IV

(34). Por otra parte, los pacientes que llevan un año o mas con tramadol presentan una

prevalencia de posible trastorno por consumo de opiáceos del 17,11% comparable con

algunos de los estudios antes mencionados. Si bien es cierto el tramadol no se ha asociado

en la mayoría de los estudios al diagnóstico de trastorno por consumo probablemente

debido a que no se incluyen opioides de baja potencia, si ha venido aumentando su



consumo a tal punto que en diferentes países africanos se han tomado medidas para el

control del medicamento, puesto que ha llegado a representar hasta un 70% de los casos

de ingreso a rehabilitación (59,109). Si se tomaran únicamente los pacientes que

presentaron 4 o más criterios, se podría hablar de una prevalencia del 2,63%, similar a los

resultados obtenidos en el estudio previo colombiano y con otras estadísticas mundiales

(27,29,110)

Con respecto a la presencia del inmunoensayo específico positivo en casi la mitad de la

muestra, hace pensar en la adherencia al tratamiento más que en el mal uso del

medicamento. Aunque los resultados encontrados en pacientes que llevaban más de 48

horas son contradictorios, se debe analizar cada caso puntual con el objetivo de no llegar

a conclusiones erradas. Como se ha mencionado, los resultados de este tipo pueden

deberse a varios factores (73,74), en este caso uno de los pacientes tomaba medicamento

de liberación prolongada donde la vida media de eliminación se prolonga y la concentración

en orina podría ser permanentemente mas baja (46). Al mismo tiempo se debe valorar si

los pacientes están realizando el manejo analgésico de la forma recomendada, ya que

algunos de los resultados negativos encontrados se presentan en pacientes que no toman

las dosis indicadas por el médico tratante (74,76). En cuanto a los casos que dieron un

resultado positivo, en el análisis detallado no se identifica un diagnóstico moderado o

severo y presentan un riesgo de adicción bajo. Estos resultados pueden ayudar al

seguimiento de pacientes en términos de adherencia al tratamiento (52,73–75). En el caso

del tramadol, se debe tener en cuenta que el punto de corte de algunos inmunoensayos

se encuentra en el rango terapéutico del medicamento (100 a 300 ng/ml) (111). En esta

investigación se realizaron análisis cualitativos de tramadol con una prueba específica con

punto de corte de 100 ng/ml, que al ser un medicamento las pruebas existentes en el

mercado detectan en el rango terapéutico. Las pruebas de inmunoensayo para

medicamentos y drogas de abuso no han sido diseñadas para evaluar adicción. Esto

demuestra la importancia de conocer la toxicocinética de la molécula y la especificidad y

rangos en que la prueba la mide.

Discusión 81

Al comparar las características de los pacientes en el estudio se observa lo similares que

son con las descripciones de otros estudios (42–44,112) donde el DCNO se presenta más

en mujeres mayores de 45 años. El estado civil de los pacientes debería ser un factor para

tener en cuenta como parte de los factores de riesgo asociados a la red de apoyo en la

relación entre dolor y trastorno por uso. De esta muestra también podemos anotar como

siendo del régimen de excepción, el 57,8% de los pacientes eran civiles bien sea como

beneficiarios del sistema o como personas que trabajan para las fuerzas militares. Estos

datos demográficos permiten ver unas características similares a la población general del

régimen contributivo.

La herramienta ORT, ampliamente utilizada y recomendada en diversas guías de manejo

DCNO y de opioides, presentó en este estudio una valoración del 90,91% de riesgo bajo

que en su mayoría se debía a la ausencia de puntaje o al factor de riesgo de la edad. Las

diferencias encontradas entre los criterios revelan como los factores familiares se

presentan con mayor frecuencia que los personales, siendo el consumo de alcohol uno de

los más frecuentes. Al comparar ORT con otras recomendaciones de valoración de riesgo

de adicción, como la indica por la iniciativa de SCOPE of pain (78), vemos que la valoración

de consumo de alcohol puede que no se ajuste a nuestra población y por lo tanto no

permita continuar con la tamización de riesgo de adicción. Al buscar la identificación de los

trastornos psiquiátricos y solo evaluar los contemplados por ORT (Déficit de atención, TAB,

trastorno obsesivo compulsivo, esquizofrenia, depresión) se puede observar que la

valoración es baja. Al dar el mismo puntaje a otros trastornos como TEPT y trastorno de

ansiedad se aumenta en algunos casos el riesgo de moderado a severo. Previamente se

han documentado en varios estudios que identifican cómo estos diagnósticos están

asociados a un mayor riesgo de uso crónico de medicamentos opioides, mal uso de

medicamentos y aumento del trastorno por consumo de opiáceos (5,40,41,84–

86,113,114).



La identificación de los criterios para el trastorno por consumo de opiáceos del DSM V

revela lo reportado previamente en la literatura acerca del sobre diagnóstico que se puede

producir al utilizarlos (93,115). Un punto importante del uso de este manual es el no contar

con los criterios de tolerancia y abstinencia que si se tienen en cuenta en el DSM IV (16,34)

y que se pueden desarrollar en pacientes con uso de estos analgésicos sin tener un

trastorno por consumo (6). Entre los criterios que se encontraron con mayor frecuencia

esta el de toma de medicamentos en dosis superiores, el cual podría estar relacionado con

un mal control del dolor en el 26,32% de los pacientes. Hallazgos como este demuestran

la importancia de la confirmación del diagnóstico por parte del médico especialista en

psiquiatría y la revaloración del paciente en el contexto de su medicamento y el control del

dolor. Adicional, al desarrollarse como una encuesta y entrevista, puede presentarse sesgo

de entrevistado ya que los pacientes pueden dar las respuestas que parecen ser las

buscadas por el investigador, lo que puede aumentar el diagnóstico.

Se ha descrito en diversas publicaciones el perfil de uso de otros medicamentos opioides.

En este caso, el uso de tramadol para el manejo de DCNO presenta horarios y dosis de

toma en su mayoría acordes al tipo de formulación y no presenta diferencias claras entre

la formulación por clínica de dolor y por otras especialidades. Al realizar la conversión de

las dosis de tramadol a EDM podemos encontrar que no se llega a la dosis máxima

recomendada en las guías nacionales (83) y esta aún más alejada de las guías

internacionales (45). No obstante, si se presentaron formulaciones cercanas a los 20 EDM

que se han reportado asociadas a un aumento en el riesgo de trastorno por consumo de

opiáceos (49). En cuanto al tiempo de uso del tramadol, se puede observar que los

pacientes pueden presentar tiempos que superan los 3 años y pueden llegar incluso a los

10 lo cual puede estar relacionado con el factores al inicio del tratamiento como la falta de

un manejo multidisciplinario para el control del dolor (12,45,113). Ahora bien, la presencia

de medicamentos comúnmente restringidos para uso concomitante con tramadol sin que

se hayan reportado efectos adversos leves o severos deja inquietudes en cuanto a lo

descrito en la literatura sobre el síndrome serotoninérgico (46). Esto puede deberse a la

diversidad en el metabolismo del tramadol, donde los metabolizadores lentos pueden

Discusión 83

presentar menos efectos adversos del medicamento y de interacciones medicamentosas.

Por otra parte, puede existir un subregistro de estos casos a nivel mundial.

Para complementar el análisis descriptivo obtenido con los datos se realizó un análisis

exploratorio para encontrar asociaciones por medio de tablas de contingencia, donde se

encontró una relación que a pesar de ser débil deja claro la necesidad de estudios más

extensos que permitan encontrar asociaciones claras entre los diferentes factores de

riesgo, la toma de medicamento y el trastorno por consumo de opiáceos.

8. Conclusiones, recomendaciones y limitaciones

8.1 Conclusiones

Este estudio busca ser la puerta de entrada que ayude a generar una conciencia sobre un

problema subvalorado en nuestra población y del que se han estudiado barreras claras

como la formación y las creencias reportadas en estudios regionales. El uso de analgésico

opioides en DCNO es una realidad desde hace muchos siglos y aunque su efectividad se

ha cuestionado a luz de los efectos adversos, es importante dejar claro el panorama actual

y nacional al respecto.

Al comparar la prevalencia de trastorno por consumo de opiáceos encontrada con la

estadística mundial se debe tener en cuenta que el uso de una herramienta que

sobrevalora el diagnostico de trastorno por consumo de opiáceos como el DSM V requiere,

sin lugar a duda, la confirmación por el psiquiatra del diagnóstico. En todo caso, el aplicar

unos criterios a una población expuesta permite afirmar que se puede usar como

herramienta por los profesionales de la salud en atención primaria, creando una puerta de

entrada al sistema, evaluando de forma mas clara a los pacientes que se les inicie

medicación opioide para el DCNO. No se espera que se convierta en una limitante para el

manejo.

Si bien es cierto, se realizó en una población que se cree tiene unas características únicas

frente al resto del sistema de salud, los datos encontrados revelan un comportamiento



similar al reportado en otras investigaciones y en estadísticas mundiales. La frecuencia del

diagnóstico en mujeres y las patologías osteomusculares no traumáticas resaltan como

características con una relación en cuanto al manejo.

En cuanto al seguimiento de las indicaciones de toma del medicamento los resultados

encontrados pueden estar asociada a un desconocimiento de este o a creencias sobre los

efectos secundarios y adversos que en este estudio no fueron evaluadas tanto de

pacientes como de profesionales de la salud. Esto analizado frente al control del dolor no

permite establecer si el mal control del dolor está relacionado con esta toma inadecuada

ya que los datos del estudio son similares en ambas poblaciones.

La prescripción de medicamentos opioides por profesionales diferentes a clínica de dolor

deja entrever la importancia de la capacitación en el tema para disminuir una de las

brechas de manejo de dolor y mejorar el control de los pacientes con uso de opioides. Ante

este aspecto, las formulaciones que fueron por otros profesionales evidenciaron una toma

inadecuada del medicamento lo que se puede relacionar con la reportada opiofobia

latinoamericana y colombiana.

El uso crónico de tramadol identificado durante esta investigación permite ver como el

manejo integral de los pacientes con dolor es fundamental para evitar el uso continuo de

un medicamento como en los casos donde el paciente lleva mas de 3 años con el

medicamento. Se requieren mas estudios para establecer la relación con los resultados de

exámenes como el inmunoensayo realizado.

Para finalizar, es importante reconocer que este tipo de estudios aportan datos que

permitirán la construcción de proyectos a futuro que aclaren mucho mas el panorama del

uso de medicamentos controlados como los opioides y la presencia de trastorno por

consumo de opiáceos en la población colombiana. Si bien todos los objetivos del estudio

Conclusiones, recomendaciones y limitaciones 87

se cumplieron no se pudo generar un análisis estadístico más profundo y que ahora se

hace necesario para aclarar los conceptos que estos resultados dejan sin resolver. Aunque

los análisis bivariados arrojan valores de OR e IC validos, es necesario realizar estudios

donde se pueda evaluar asociación y causalidad de todas las variables involucradas.

8.2 Recomendaciones

Crear nuevas investigaciones en el área de medicamentos de control que permitan

esclarecer el panorama nacional de uso y de abuso de estas, asociaciones claras entre los

factores de riesgo de Colombia y de poblaciones especificas.

Fortalecer la creación de políticas que promuevan el uso seguro de medicamentos opioides

en los pacientes que lo requieren, acercando al personal no especializado y de áreas

diferentes a dolor al manejo y control de los pacientes con DCNO.

Aclarar las recomendaciones para la toma de exámenes de tamizaje de consumo de

sustancias en pacientes que se encuentran en manejo con analgésicos opioides y difundir

la necesidad de la firma del contrato opioide con el paciente para su seguimiento.

8.3 Limitaciones

El presente estudio presenta limitaciones dadas por diversos factores como la recolección

de la muestra indicada y la dificultad para encontrar una institución participante. Al no tener

estandarizado el contrato opioide donde se especifique la toma de exámenes urinarios de

forma rutinaria, los pacientes rehusaban a participar posiblemente por temor a

señalamientos y seguimiento en el área laboral.



Otro factor es la realización del estudio en forma de encuesta que introdujo el sesgo de

entrevistado, reportando respuestas que pueden estar sobrevaloradas por parte de los

pacientes y sujetas a verificación.

La toma de un examen confirmatorio recomendado para estos pacientes cuando un

inmunoensayo es positivo y para valorar posibles falsos negativos requiere de una alta

tecnología no disponible en el momento y que en futuros estudios podría aclarar el

panorama sobre los resultados contradictorios.

A. Anexo: Historia Clínica

Anexos 91

B. Anexo: Consentimiento informado

Anexos 93

C. Anexo: Inserto de inmunoensayo

Anexos 95

D. Anexo: Aval de ética.

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Prevalencia de “trastorno por consumo de opiáceos” y ...

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