PREVALÊNCIA DE DIABETES GESTACIONAL EM MOSSORÓ/RN€¦ · O Diabetes mellitus gestacional (DMG)...
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE - UERN PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE - PPGSS MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE – MASS GILKA FIRMINO TORRES BARISIC PREVALÊNCIA DE DIABETES GESTACIONAL EM MOSSORÓ/RN MOSSORÓ / RN 2017
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE - UERN
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE - PPGSS
MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE – MASS
GILKA FIRMINO TORRES BARISIC
PREVALÊNCIA DE DIABETES GESTACIONAL EM MOSSORÓ/RN
MOSSORÓ / RN
2017
GILKA FIRMINO TORRES BARISIC
PREVALÊNCIA DE DIABETES GESTACIONAL EM MOSSORÓ/RN
MOSSORÓ / RN
2017
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Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte como requisi to parcial para a obtenção do grau de Mestre em Saúde e Sociedade.
Orientador: Dr. Eudes Euler de Souza Lucena
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GILKA FIRMINO TORRES BARISIC
PREVALÊNCIA DE DIABETES GESTACIONAL EM MOSSORÓ/RN
Data da defesa: 24 / 08 / 2017
COMISSÃO EXAMINADORA
___________________________________________Prof. Dr. Eudes Euler de Souza Lucena
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte
___________________________________________Profa. Dra. Elvira Maria Mafaldo Soares
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
__________________________________________Prof. Dr. José Rodolfo Lopes de Paiva CavalcantiUniversidade do Estado do Rio Grande do Norte
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Saúde e Sociedade.
4
À minha amada família, presente maior que Deus me deu.
A todas as gestantes, e seus respectivos filhos, que não tiveram o
privilégio de ter acesso aos serviços médicos e serem beneficiados
pelos avanços da Ciência.
5
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Dr. Eudes Eudes de Souza Lucena pela orientação ao longo
deste mestrado.
Ao Laboratório Cacim pela realização dos testes laboratoriais.
À Direção da FACS / UERN e à Prefeitura Municipal de Mossoró/RN por
permitir o recrutamento das pacientes em suas unidades de atendimento.
Aos Programas de Residência Médica de Saúde da Família e Ginecologia e
Obstetrícia da UERN pela participação na coleta de dados.
Aos alunos do curso de Medicina / UERN Caionara Angélica da Silva,
Julianne Santos, Lídia Maria Oliveira Barisic e Lucas Costa Feitosa pela participação
na coleta e tabulação dos dados.
Ao PIBIC pelo financiamento das bolsas de pesquisa dos estudantes.
Aos professores Dra. Allyssandra Maria Lima Rodrigues e Dr. José Rodolfo
Paiva de Lopes Cavalcanti pelas sugestões para o aperfeiçoamento deste trabalho.
À toda a equipe do Programa de Pós-graduação em Saúde e Sociedade da
UERN.
Às pacientes pela participação desta pesquisa.
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“Os que se encantam com a prática sem a Ciência são como os timoneiros que entram no navio sem timão nem
bússola, nunca tendo certeza do seu destino.”
Leonardo da Vinci
7
RESUMO
Alterações na glicemia são as anormalidades metabólicas mais comuns na
gestação, ocorrendo entre 1 e 28% na maioria dos relatos, podendo atingir até
41,9% das gestações, dependendo dos critérios diagnósticos utilizados e da
população estudada. Objetivos: estimar a prevalência de Diabetes mellitus
gestacional (DMG) no município de Mossoró/RN, assim como avaliar a correlação
de fatores de risco associados nessa população. Pacientes e métodos: estudo
transversal, com avaliação de gestantes atendidas em unidades do Sistema Único
de Saúde, entre janeiro/2016 e janeiro/2017 com aplicação de questionário
específico com dados de antecedentes e condições socioeconômicas, bem como de
glicemia de jejum (GJ) do primeiro trimestre, seguida de coleta de TOTG 75g entre
24a e 28a semanas de gestação. Foram utilizados os critérios diagnósticos
recomendados pela IADPSG (International Association of the Diabetes and
Pregnancy Study Groups). Resultados: foram recrutadas 166 gestantes, com idade
média de 24,7 anos, predomínio de raças parda e branca, a maioria com baixo grau
de escolaridade e baixa renda, 38,5% apresentando excesso ponderal pré-
gestacional. Das 116 pacientes que tinham glicemia de jejum colhida no primeiro
trimestre, 16 (13,8%) apresentavam DMG, com glicemia média de 101,2 mg/dL.
Apenas 76 pacientes concluíram todas as etapas do projeto; destas, 04 (5,3%)
apresentaram DMG ao TOTG 75g. Portanto, das 76 gestantes que concluíram a
avaliação, um total de 20 gestantes apresentaram DMG, seja no primeiro ou
segundo trimestre, resultando numa prevalência de 26,3%. Foi observada correlação
direta entre a idade e surgimento do DMG, apenas nas gestantes com diagnóstico
no primeiro trimestre. Não foi observada correlação de DMG com os demais fatores
avaliados: cor, baixa estatura, renda, escolaridade, antecedente de SOP e DHEG,
história familiar de DM2, obesidade pré-gestacional e sedentarismo. Conclusão: foi
identificada uma elevada prevalência de DMG com grande percentual identificado já
no primeiro trimestre de gestação. Estudos adicionais são necessários para definir
melhor os fatores de risco nessa população, bem como o impacto desse diagnóstico
precoce nos desfechos neonatais.
PALAVRAS CHAVE: Diabetes gestacional, prevalência, fatores de risco.
8
ABSTRACT
Alterations in glycemia are the most common metabolic abnormalities in pregnancy,
occurring between 1 and 28% in most reports, and can reach up to 41.9% of
pregnancies, depending on the diagnostic criteria used and the population studied.
Objectives: to estimate the prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) in
Mossoró / RN and to evaluate the associated risk factors in this population. Subjects
and methods: cross-sectional study, with evaluation of pregnant women attended at
Brazilian National Health Service between January / 2016 and January / 2017 using
the specific questionnaire with demographics and baseline caractheristics and first
trimester fasting plasma glucose (FPG), followed by 75gOGTT scheduled between
24th and 28th weeks of gestation. Diagnostic criteria recommended by IADPSG
(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups) was used.
Results: 166 pregnant women were recruited, with a mean age of 24.7 years,
predominance of brown and white races, most with low degree of schooling and low
income, 38.5% presenting pre-gestational weight excess. Of the 116 patients who
had FPG in the first trimester, 16 (13.8%) had GDM, with a mean FPG 101.2 mg/dL.
Only 76 patients completed all stages of the project; of these, 04 (5.3%) presented
GDM with 75gOGTT. Therefore, of the 76 pregnant women who completed te
avaluation, 20 presented GDM, either in the first or second trimester, resulting in a
prevalence of 26.3%. Direct correlation between age and GDM was observed only in
pregnant women diagnosed in the first trimester. No correlation was observed with
the other factors evaluated: color, height, income, schooling, history of PCOS and
specific hypertension disease in pregnancy, family history of DM2, pre-gestational
obesity and sedentary lifestyle. Conclusion: a high prevalence of GDM was
identified, with a large percentage already identified in the first trimester. Additional
studies are needed to better define risk factors in this population, as well as the
impact of this early diagnosis on neonatal outcomes.
KEY WORDS: gestational diabetes, prevalence, risk factors
9
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Prevalência média (%) de DMG segundo regiões da Organização Mundial de Saúde - 2005-2015..........................................................................18
Figura 2 - Prevalência específica de DMG por país de acordo com diferentes critérios diagnósticos.............................................................................20
Figura 3 - Fatores patogênicos subjacentes ao DMG.............................................23
Figura 4 - Exposição intra-uterina à hiperglicemia materna: complicações fetais e neonatais a curto prazo.........................................................................25
Figura 5 - Rastreamento de DMG segundo IADPSG .............................................27
Figura 6 - Algumas das Unidades Básicas de Saúde incluídas no estudo.............32
Figura 7 - Situação ponderal pré-gestacional de 164 gestantes acompanhadas no SUS. Mossoró/RN, 2016.......................................................................39
Figura 8 - Fluxograma ilustrando a distribuição de pacientes incluídas segundo glicemias e diagnóstico de DMG .........................................................40
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características sociodemográficas da população estudada - Mossoró/RN,
2017..........................................................................................................35
Tabela 2 - Fatores de risco para DMG referidos em 166 gestantes no município de
Mossoró/RN, 2017................................................................................... 38
Tabela 3 - Diagnóstico de diabetes gestacional, valor do teste do qui-quadrado,
razão de prevalência, significância estatística e intervalo de confiança (IC
95%) conforme variáveis biológicas, comportamental e socioeconômicas.
Mossoró / RN, 2017................................................................................. 42
Tabela 4 - Diagnóstico de diabetes gestacional no primeiro trimestre de gestação,
valor do teste do qui-quadrado, razão de prevalência, significância
estatística e intervalo de confiança (IC 95%) conforme variáveis
biológicas, comportamental e socioeconômicas. Mossoró / RN, 2017.....43
11
LISTA DE ABREVIATURAS
ADA - American Diabetes Association
CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
DHEG - Doença Hipertensiva Específica da Gravidez
DMG - Diabetes mellitus gestacional
DM1 - Diabetes mellitus tipo 1
DM2 - Diabetes mellitus tipo 2
EBDG - Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional
FACS - Faculdade de Ciências da Saúde
GJ - Glicemia de jejum
HAPO - Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes
HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica
IADPSG - International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups
IMC - Índice de Massa Corpórea
OMS - Organização Mundial de Saúde
SOP - Síndrome de Ovários Policísticos
TOTG - Teste Oral de Tolerância à Glicose
UBS - Unidade Básica de Saúde
UERN - Universidade do Estado do Rio Grande do Norte
12
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 15
1.1. Definição............................................................................................................ 16
1.2 Aspectos históricos ..............................................................................................17
1.3 Prevalência ..........................................................................................................17
1.4 Metabolismo fisiológico dos carboidratos nas gestação .....................................19
1.5 Fisiopatogenia do diabetes gestacional.............................................................. 21
1.6 Fatores de risco....................................................................................................23
1.7 Complicações materno-fetais ..............................................................................24
1.8 Rastreamento e diagnóstico ................................................................................26
1.9 Tratamento ..........................................................................................................27
1.10 Seguimento pós-parto........................................................................................28
2 OBJETIVOS ...........................................................................................................30
2.1 Geral ....................................................................................................................30
2.2 Especificos...........................................................................................................30
3 MATERIAIS E MÉTODOS .....................................................................................31
4 RESULTADOS.......................................................................................................35
4.1 Características das pacientes..............................................................................33
4.2 Glicemia no primeiro trimestre.............................................................................35
4.3 TOTG 75g - 24a a 28a semana............................................................................40
13
4.4 Fatores associados ao DMG................................................................................41
5 DISCUSSÃO / CONCLUSÕES...............................................................................44
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................47
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...................................55
APÊNDICE B - Protocolo de pesquisa......................................................................56
ANEXO 1 - Parecer do CEP/UERN ..........................................................................58
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1. INTRODUÇÃO
Alterações na glicemia são as anormalidades metabólicas mais comuns na
gestação, ocorrendo entre 1 e 28% na maioria dos relatos (1-3), podendo atingir até
41,9% das gestações (4), dependendo dos critérios diagnósticos utilizados e da
população estudada. O Diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como
hiperglicemia, reconhecida pela primeira vez durante a gestação e que não
preenche critérios para Diabetes mellitus tipo 1 ou 2 (5).
Estudos mostram um aumento significativo da prevalência do DMG
globalmente (6-8). O aumento mundial da obesidade, do Diabetes mellitus tipo 2
(DM2) (9), juntamente com o avanço da idade materna, tem contribuído para este
fato, além da implementação de critérios diagnósticos com limiares de glicemia mais
baixos.
A importância do diagnóstico de DMG consiste no fato de que acarreta
implicações maternas e fetais, tanto no período gestacional, quanto pós-gestacional
precoce e tardiamente, além do fato de sua prevalência estar aumentando
mundialmente (10-12). As principais complicações maternas incluem: hipertensão
arterial, pré-eclampsia, polidrâmnio e risco aumentado de parto cesariano (13-15),
além de risco aumentado de desenvolver síndrome metabólica (16), DM2 (17, 18) e
doença cardiovascular após o parto (19). As complicações fetais incluem:
macrossomia, hipoglicemia neonatal, icterícia, policitemia, síndrome do desconforto
respiratório, distócia de ombro e hipocalcemia (20), além de potenciais complicações
a longo prazo, tais como obesidade (21), síndrome metabólica (22) e DM2
tardiamente (23).
Ainda permanecem várias controvérsias relacionadas ao DMG, entre elas, o
modo de rastreamento, bem como os critérios diagnósticos para classificar a
hiperglicemia que ocorre antes da 24ª semana de gestação e não preenche critérios
para Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ou mesmo tipo 1 (DM1), denominada como
diabetes gestacional precoce (24). Essa falta de consenso torna extremamente difícil
15
determinar a real prevalência mundial do DMG, bem como compará-la entre as
diversas populações.
Em nossa região, não há estudos de prevalência de DMG e fatores de risco
associados. A determinação dessa prevalência, bem como sua associação a
determinados fatores de risco na população estudada, pode permitir um melhor
planejamento de ações de saúde visando a prevenção e o tratamento adequado
dessas gestantes, reduzindo a ocorrência de complicações obstétricas com
possíveis repercussões para mãe e feto.
1.1 Definição
Diabetes mellitus gestacional foi definido por muito tempo como intolerância
aos carboidratos resultando em hiperglicemia de grau variável com início ou
diagnosticada pela primeira vez durante a gestação e que podia ou não persistir
após o parto (25). No entanto, considerando a epidemia crescente de obesidade e
de Diabetes mellitus tipo 2 em todas as faixas etárias, inclusive em mulheres em
idade fértil, é fundamental considerar que há portadoras de DM2 subdiagnosticado e
que podem vir a ter diagnóstico durante a gestação, o que tornava essa definição
imprecisa (26). Portanto, mulheres de alto risco e que no primeiro trimestre de
gestação, já preenchem os critérios diagnósticos para diabetes fora da gestação,
devem ser classificadas como DM2 e não DMG (27).
As controvérsias já começam na própria definição: a American Diabetes
Association (ADA) define DMG como “Diabetes diagnosticado no segundo ou
terceiro trimestre de gestação e que não é claramente DM1 ou DM2 pré-
existente”(26)(26), enquanto a Organização Mundial de Saúde (OMS) considera
que o DMG pode ser diagnosticado em qualquer fase da gravidez, definindo DMG
como “Hiperglicemia, reconhecida pela primeira vez durante a gestação e que não
preenche critérios para Diabetes mellitus tipo 1 ou 2” (5).
16
1.2 Aspectos históricos
Embora o Diabetes mellitus tenha sido descrito pelos egípcios cerca de
1.500 a.C., a primeira descrição de diabetes na gravidez foi feita em 1824, por
Bennewitz na Alemanha, relatando o caso de uma gestante que apresentava sede
intensa e glicosúria recorrente em 03 gravidezes consecutivas (28).
Há mais de um século, sabe-se da correlação entre diabetes e desfechos
fetais e neonatais (29). Em 1882, Duncan, em Londres, relatou os desfechos
gestacionais em 16 mulheres com 22 gravidezes, com elevadas taxas de
mortalidade materna e perinatal: mais de 60% para as mães e 47% para os recém-
nascidos (30).
Na década de 50, o termo “diabetes gestacional” foi aplicado para descrever
uma condição transitória com desfechos fetais adversos e na década de 60 foi
identificada a associação entre intolerância à glicose na gestação e risco de
desenvolver DM2 após o parto(29).
Vários estudos que mostraram a importância da hiperglicemia materna nos
resultados da gravidez em mulheres com diabetes mudaram o foco da importância
de diagnosticar e tratar essas mulheres tão cedo quanto possível, não apenas
visando prever o risco de DM2 no futuro, mas também para prevenir resultados
adversos com a mãe e o feto na gravidez atual (31).
Ao longo de décadas, diversos workshops internacionais foram realizados na
tentativa de definir rastreamento, critérios diagnósticos e tratamento no DMG, mas
mesmo depois de tanta discussão e várias pesquisas, ainda não existe uma
abordagem global unificada para o diagnóstico de GDM (31).
1.3 Prevalência
A prevalência do DMG é extremamente variável nos diversos estudos, pelas
diferenças étnicas (32, 33) e sociodemográficas (33, 34), bem como pela falta de
consenso nos critérios diagnósticos, dificultando a determinação real da sua
prevalência. 17
Devido à transição epidemiológica da população e a um estilo de vida mais
sedentário relacionado à urbanização durante as últimas décadas, a prevalência de
DM2 vem aumentando rapidamente e a idade de início se torna mais precoce
globalmente (35). Paralelamente, a prevalência de DMG, aumentou mais de 30% em
uma ou duas décadas em vários países, incluindo países em desenvolvimento,
formando uma epidemia mundial emergente (36). A adoção de diferentes critérios
diagnósticos, leva a valores distintos de prevalência numa mesma população e
introdução de critérios mais rigorosos pelo IADPSG (International Association of the
Diabetes and Pregnancy Study Groups)(37) também está implicada no aumento da
prevalência global de DMG.
Uma revisão sistemática publicada em 2016 (36) observou que o Oriente
Médio e o norte da África apresentaram a maior prevalência de DMG com uma
média de 12,9% (8,4-24,5%), seguida pelo Sudoeste Asiático, Pacífico Ocidental,
América do Sul e Central, África e América do Norte e Caribe (11,7%, 11,7%, 11,2%,
8,9% e 7,0%, respectivamente), enquanto a Europa apresentou a menor prevalência
- 5,8% (1,8-22,3%) (Figura 01).
Figura 1 - Prevalência média (%) de DMG segundo regiões da Organização Mundial de Saúde - 2005-2015. Fonte: modificado de Zhu, Y at al (36).
18
Na região do Pacífico Ocidental, as estimativas de prevalência apresentaram
uma ampla variação de 4,5% no Japão para 25,1% em Cingapura. Os países da
Europa também apresentaram grandes variações nas estimativas da prevalência de
DMG, com a Noruega liderando (22,3%) e Irlanda tendo a menor prevalência (1,8%).
Em contrapartida, países da região da América do Norte e do Caribe apresentaram
relativamente menor variabilidade nas estimativas de prevalência de DMG, variando
de 6,5% no Canadá a 11,9% em Barbados. Na região do Oriente Médio e da África
do Norte as estimativas de prevalência variaram de 8,4% no Irã a 24,5% nos
Emirados Árabes Unidos. No Sudoeste Asiático, a Malásia apresentou a maior
prevalência de 18,3%, seguida pela Índia (13,6%), Bangladesh (9,7%) e pelo Sri
Lanka (8,1%). Na América do Sul e Central, os dados sobre a prevalência de DMG
estavam disponíveis apenas em dois países (16,6 e 5,7% em Cuba e Brasil,
respectivamente). Do mesmo modo, apenas dois países da África tinham dados
qualificados e disponíveis sobre a prevalência de DMG (ou seja, 8,2% na Nigéria e
9,5% na Tanzânia) (Figura 2).
No Brasil, o grupo de Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional (EBDG), ao
avaliar 4.977 gestantes em 2001, encontrou uma prevalência média de 7,2%
segundo os critérios da OMS e 2,4% segundo os critérios da ADA (38). Essa mesma
coorte foi reavaliada posteriormente com aplicação dos critérios do IADPSG, tendo
sido encontrada uma prevalência de DMG de 18% (39), possivelmente subestimada
considerando as prováveis alterações no perfil populacional, com maior prevalência
de obesidade e DM2 (39).
1.4 Metabolismo fisiológico dos carboidratos na gestação
A gravidez apresenta um desafio fisiológico único que exige mudanças
coordenadas por hormônios placentários e não placentários para preparar a mãe
para o estresse metabólico apresentado pelo desenvolvimento fetal e garantir a
alocação adequada de nutrientes entre mãe e feto. De particular importância é a
manutenção do metabolismo normal da glicose durante a gravidez (40).
19
20
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Prevalência de DMG %
As mudanças na fase inicial da gravidez são, principalmente, anabólicas,
com aumento progressivo do tecido adiposo materno, enquanto na fase mais tardia,
prevalecem alterações catabólicas, com aumento da lipólise, da glicemia, da
insulinemia e dos níveis de ácidos graxos pós-prandiais (40).
Ao longo da gestação, ocorrem adaptações visando garantir um aporte
adequado da glicose para promover o desenvolvimento fetal. No início da gestação,
os níveis de glicemia em jejum caem devido aos efeitos de diluição (aumento do
volume sanguíneo materno) e por aumento da sensibilidade à insulina; permanecem
constantes no segundo trimestre e diminuem durante o terceiro trimestre. O aumento
da utilização de glicose pela unidade fetal-placentária durante a gravidez com
remoção de glicose da circulação materna, também contribui para esse declínio.
Durante este período de aumento da utilização da glicose pela unidade fetal-
placentária, a sensibilidade à insulina materna diminui. Para compensar essas
mudanças, tanto a gliconeogênese hepática materna como os níveis de ácidos
graxos aumentam(40).
As alterações na fisiologia materna durante a gestação são mediadas por
hormônios placentários, como somatomamotrofina coriônica humana (lactogênio
placentário), cortisol livre, prolactina, progesterona e estrogênio (40).
A plasticidade da função das células beta pancreática em face à resistência
progressiva à insulina é a marca registrada da regulação normal da glicose durante
a gravidez (29). DMG pode ocorrer se as mesmas não forem capazes de
acompanhar a demanda aumentada de insulina durante a gravidez (40).
1.5 Fisiopatogenia do diabetes gestacional
Com a progressão da gravidez, ocorre aumento da demanda de produção
de insulina pelo pâncreas materno. Quando a secreção de insulina não aumenta
adequadamente para contrabalancear a estado de resistência insulínica na segunda
metade da gravidez, surge a intolerância à glicose materna (41). A maioria das
gestantes consegue aumentar a produção de insulina e manter o controle glicêmico,
porém outras não, evoluindo para DMG (42). 21
São múltiplos os fatores envolvidos na fisiopatogenia do DMG, desde fatores
ambientais, susceptibilidade genética, alterações epigenéticas a fatores inflamatórios
(Figura 3). À medida que a mulher ganha peso e reduz a atividade física durante a
gravidez, desenvolve-se resistência periférica à insulina e a intolerância à glicose
pode ocorrer. Isso por sua vez prejudica a função das células β pancreáticas e pode
contribuir para o aumento do risco de GDM (41).
Diversos mecanismos biológicos e moleculares de regulação dos níveis de
glicose estão envolvidos no DMG, entre eles, regulação negativa da adiponectina e
citocinas antiinflamatórias (por exemplo, IL-4, IL-10) e regulação ascendente de
adipocinas como leptina e citocinas pró-inflamatórias, implicadas na resistência à
insulina, IL-6, TNF-a, proteína de ligação a ácido de adipócitos (43). O TNF alfa
(fator de necrose tumoral alfa) circulante e a interleucina-6 tem sido inversamente
correlacionada com sensibilidade insulínica no DMG, sugerindo um papel dos
fatores inflamatórios na sua patogênese (40, 44). Há evidências de outros diversos
agentes possivelmente implicados na fisiopatologia do DMG, tais como:
adiponectina, adipocina, leptina, resistina, vitamina D, vifastina, entre outros (43).
Outro mecanismo possivelmente implicado na fisiopatologia do DMG está
relacionado à reabsorção renal de glicose. A glicose é reabsorvida através de co-
transportadores de glicose acoplados a sódio nos túbulos proximais. Durante a
gravidez, a capacidade de reabsorção de glicose renal diminui, possivelmente,
devido à redução da expressão do transportador de glicose. A diminuição
inadequada do limiar renal de glicose durante a gravidez torna as mulheres mais
propensas a desenvolver DMG(45).
Similarmente ao DM2, o DMG associa-se tanto à resistência insulínica
quanto à diminuição da função das células beta(41)(40). A resistência insulínica que
se desenvolve durante a gravidez é semelhante à observada na diabetes tipo 2, com
comprometimento da ação da insulina principalmente devido a alterações pós-
receptor, envolvendo transporte de glicose e metabolismo intracelular em tecidos
sensíveis à insulina(42). Há evidências de alterações nas vias de sinalização da
insulina, redução da expressão do PPAR gama e localização anormal dos
transportadores GLUT-4 em portadoras de DMG(46)(47, 48).22
Figura 03 - Fatores patogênicos subjacentes ao Diabetes mellitus gestacional. Fonte: modificado de Chiefari, E at al (41).
1.6 Fatores de risco
Diversos fatores tem sido associado a risco de desenvolver DMG, tais como:
idade materna acima de 25 anos, etnia, multiparidade, sobrepeso, obesidade ou
ganho ponderal excessivo na gestação, sedentarismo, deficiência de vitamina D,
deposição central excessiva de gordura, história familiar de diabetes em parentes de
primeiro grau, crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-
eclâmpsia na gravidez atual; antecedentes obstétricos de abortamento de repetição,
morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG prévio; síndrome de ovários
policísticos e baixa estatura (< 1,5 m) correspondem a fatores de risco para o
desenvolvimento de DMG (8)(49-52).
A prevalência de DMG aumenta com a idade acima de 25 anos e está
associada à etnia, sendo mais elevado entre asiáticos, habitantes das ilhas do
23
GESTAÇÃO
Resistência insulínica
Disfunção de célula
DMG
Pacífico, norte africanas e mulheres hispânicas que em mulheres brancas não-
hispânicas (20).
Excesso ponderal pré-gestacional corresponde a um importante fator de
risco para DMG, bem como ganho ponderal excessivo durante o primeiro e segundo
trimestres (49), além do ganho ponderal entre gestações para DMG em gravidez
subsequente(20).
Níveis baixos de vitamina D (25-hidroxivitamina D) no trimestre são um fator
de risco independente para desenvolvimento de DMG, estando associado com
resistência insulínica no segundo trimestre(53).
1.7 Complicações materno-fetais
O DMG pode cursar com implicações maternas e fetais, tanto no período
gestacional, quanto pós-gestacional precoce e tardiamente.
As principais complicações maternas incluem: hipertensão arterial, pré-
eclâmpsia, polidrâmnio e risco aumentado de parto cesariano (13-15), além de risco
aumentado de desenvolver síndrome metabólica(16, 54), Diabetes mellitus tipo 2
(DM2) (17, 18) e doença cardiovascular(19) após o parto.
Mulheres que apresentam DMG têm risco 7 vezes maior de desenvolver
DM2 tardiamente quando comparadas a mulheres que evoluíram com
normoglicemia na gestação (17).
As complicações fetais incluem: macrossomia, hipoglicemia neonatal,
icterícia, policitemia, síndrome do desconforto respiratório, distócia de ombro e
hipocalcemia (12)(20), além de potenciais complicações a longo prazo, tais como
obesidade(21), síndrome metabólica(22, 54) e DM2 tardiamente(23).
As sequelas fetais e neonatais do DMG são multifatoriais, destacando-se a
hiperglicemia materna como principal etiologia que resultaria em hiperglicemia fetal,
24
com consequente aumento de substratos para o feto, promovendo hiperinsulinemia
fetal (Figura 4).
Figura 4 - Exposição intrauterina à hiperglicemia materna: complicações fetais e neonatais a curto prazo. Fonte: modificado de Mitanchez, D et al (55).
A principal condição que expõe o feto a uma nutrição excessiva é o DMG,
resultantdo em macrossomia (55). A prevalência de macrossomia em países
desenvolvidos é de 5 a 20%, porém tem sido relatado um aumento entre 15 e 25%
nas últimas décadas, associado a aumento de obesidade e diabetes materno. A
macrossomia está associada à asfixia, morte perinatal, distócia de ombro e
hipoglicemia, entre outras complicações (56).
O Estudo HAPO - Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes foi um
estudo multinacional, observacional que avaliou cerca de 25.000 gestantes, com o
objetivo de esclarecer a correlação de hiperglicemia materna e eventos perinatais
adversos. Nele observou-se forte correlação contínua entre a glicemia materna e
desfechos fetais, como peso ao nascer e nível sérico de peptídeo C no sangue do
cordão umbilical, bem como com parto cesariano e hipoglicemia neonatal (57).
Tardiamente, a exposição fetal intrauterina ao DMG está ligada ao
desenvolvimento de hipertensão arterial, obesidade e DM2 em crianças (54)(23).25
1.8 Rastreamento e diagnóstico
Quem, quando e como rastrear e diagnosticar diabetes na gravidez tem sido
debatido na literatura há décadas (31). O fato de haver múltiplas propostas para
rastreamento, bem como critérios diferentes para definição do DMG dificulta não
apenas o diagnóstico, como também a determinação da prevalência mundial real. As
divergências ocorrem nos pontos de corte de glicemia, nos tempos de coleta para
dosagem da glicose, bem como na quantidade de glicose anidra a ser administrada
no teste oral de tolerância à glicose (TOTG).
Na tentativa de uniformizar os critérios diagnósticos do DMG, a IADPSG
(International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups)
recomendou, em 2010, que esses critérios deveriam ser baseados no estudo HAPO,
ou seja, jejum ≥ 92 mg/dL; 1h após ≥ 180 mg/dL e 2h após ≥ 153 mg/dL ao TOTG,
colhido entre a 24a e 28a semanas de gestação, sendo a presença de qualquer dos
três valores anormal suficiente para o diagnóstico de DMG (58).
A Endocrine Society, bem como a Organização Mundial de Saúde, adotaram
esses critérios, porém a ADA (American Diabetes Association) considera duas
opções para rastreamento: 1) TOTG 75g com coleta em 0, 60 e 120 minutos ou 2)
teste de sobrecarga com 50 g de glicose, seguida de TOTG 100g com coletas em 0,
60, 120 e 180 minutos (Carpenter and Coustan) (26), recomendado pelo American
College of Obstericians and Gynecologists.
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes o rastreamento deve ser
universal, ou seja, a investigação de DMG deve ser feita em todas as gestantes,
com realização de TOTG 75g entre a 24a e a 28a semana, utilizando os critérios
internacionais (Figura 5), por serem os únicos determinados por estudo que
demonstrou associação entre os valores da glicemia materna e os desfechos
perinatais(27).
26
Figura 5 - Fluxograma para rastreamento e diagnóstico de DMG segundo critérios do IADPSG. GJ - glicemia de jejum / DMG - Diabetes mellitus gestacional / TOTG 75g - teste oral de tolerância à glicose
1.9 Tratamento
Gestantes com DMG não tratadas tem maior risco de desenvolver diversos
desfechos adversos maternos, fetais e neonatais (59). O objetivo do tratamento do
DMG é normalizar a glicemia a fim de reduzir o risco de complicações, como parto
cesariano, polidrâmnio, parto prematuro, necessidade de cuidados intensivos no
período neonatal e macrossomia(60).
Grande parte das portadores de DMG pode ser adequadamente manejada
apenas com dietoterapia e atividade física e seguimento com auto monitorização da
glicemia capilar (41).
Agentes orais como metformina e glibenclamida têem sido avaliados na
gestação, porém não são conhecidos efeitos a longo prazo sobre o concepto. Os
demais antidiabéticos orais são contraindicados na gravidez (27).
27
Estudos têm demonstrado que a glibenclamida, embora eficaz no controle
glicêmico na maioria das pacientes, está associada a aumento do risco de
hipoglicemia neonatal, maior ganho de peso materno e macrossomia, sugerindo que
não seja utilizada na gestação ou que seja com muita cautela (61)(62).
Quando comparada à glibenclamida, a metformina apresenta menor ganho
ponderal materno, peso ao nascer mais baixo e menos macrossomia (62).
Aparentemente a metformina (isoladamente ou associada a insulina) não está
associada a aumento de incidência de complicações neonatais quando comparada à
insulina(63) e com boa taxa de resposta no controle glicêmico (62).
A despeito dos estudos favoráveis ao uso da metformina na gravidez, a
insulina permanece como tratamento de escolha no DMG. A dose inicial de insulina
deve ser em torno de 0,5 U/kg, com ajustes individualizados para cada caso.
Habitualmente, associam-se insulinas humanas de ações intermediária e rápida,
embora os análogos de insulina asparte e lispro promovam melhor controle dos
níveis de glicemia pós-prandiais com menor ocorrência de hipoglicemias(27).
A avaliação do tratamento é feita a partir dos valores da glicemia capilar e
não da hemoglobina glicada A1c como no DM2 e DM1. São utilizada como metas
glicêmicas: pré-prandial até 95 mg/dL e pós-prandial 1h até 140 mg/dL e 2h até 120
mg/dL(64).
1.10 Seguimento pós-parto
Um novo TOTG 75g é recomendada 6 a 12 semanas após o parto a fim de
definir se a paciente permanece diabética ou não, utilizando critérios habituais para
Diabetes mellitus (26).
Considerando que pacientes que apresentaram DMG constituem um grupo
de risco para desenvolvimento de síndrome metabólica (16), DM2 (17, 18) e eventos
cardiovasculares (19), bem como de novo DMG, essas pacientes devem receber
orientações a fim de prevenir tais complicações, através de modificações do estilo
28
de vida, com alimentação balanceada, controle do peso e atividade física regular
(27).
29
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
- Estimar a prevalência do Diabetes mellitus Gestacional na população do
município de Mossoró/RN.
2.2 Específicos
- Avaliar a correlação do DMG com idade, cor, obesidade, sedentarismo,
história familiar de diabetes mellitus tipo 2, história prévia de síndrome de
ovários policísticos, doença hipertensiva específica da gravidez, DMG ou
feto macrossômico;
- Avaliar correlação do DMG com fatores socioeconômicos.
30
3. MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal que avaliou gestantes atendidas no pré-
natal do Sistema Único de Saúde no município de Mossoró/RN, em diversas
Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Ambulatório da FACS (Faculdade de Ciências
da Saúde - UERN), após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte - CEP-UERN (Parecer No
1.242.213 - ANEXO 1), seguindo as recomendações da resolução CNS 466/12.
Para cálculo do tamanho da amostra utilizou-se a fórmula de Lwanga &
Lemeshow - 1991(65), considerando uma prevalência media de 17,8 % de DMG,
intervalo de confiança de 95% e com uma margem de erro de 20%. Por se tratar de
uma população finita, adotou-se para correção do cálculo da amostra, a seguinte
fórmula: n ajust = N x n / N + n. Considerando N = 285 (gestantes residentes em
Mossoró acompanhados pelo SUS num período de 4 meses nas unidades da
pesquisa no ano anterior (2015) (SISPRENATAL/DATASUS), a margem de erro de
20% e uma taxa de não resposta de 20%, chegou-se a uma amostra de 208
gestações.
O recrutamento das mesmas foi realizado no horário de atendimento da
consulta pré-natal seguindo agendamento da própria unidade, incluindo gestantes
com idade gestacional até a 28a semana, concomitantemente nas diversas
unidades, selecionadas por conveniência do horário de atendimento pré-natal,
incluindo o ambulatório da FACS/UERN e as seguintes UBS (Figura 6):
- UBS Antonio Camilo (Ilha de Santa Luzia)
- UBS Dr Epitacio Da Costa Carvalho (Pintos)
- UBS Dr Jose Holanda Cavalcante (Dom Jaime Câmara) - UBS Lucas Benjamim (Abolição 3)
- UBS Dr Moises Costa Lopes (Redenção 1)- UBS Dr Sueldo Camara (Quixabeirinha)
- UBS Enfermeira Conchita Escossia Ciarline (Abolição 2)
- UBS Francisco Pereira de Azevedo (Liberdade 1) - UBS Maria Neide da Silva Souza (Nova Vida)
- UBS Enf. Raimundo René Carlos Castro (Boa Vista) - UBS Vereador Durval Costa (Walfredo Gurgel)
- UBS Vereador Lahyre Rosado (Sumaré).
31
32
Figu
ra 6
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UB
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amilo
A
B
C
D
A coleta de dados foi realizada através de preenchimento de questionário
específico, após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pela
paciente ou responsável legal (Apêndice A). O questionário incluiu dados referentes
à identificação, idade, cor, escolaridade, peso pré-gestacional, altura, atividade
física, uso recente de medicamentos, história prévia de síndrome de ovários
policísticos, doença hipertensiva específica da gravidez, diabetes gestacional e
macrossomia, antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2, além de fatores
socioeconômicos (Apêndice B).
Eram critérios de exclusão diagnóstico prévio de DM2, comorbidades,
exceto SOP, e uso de qualquer medicação que pudesse interferir na glicemia, tais
como corticóides e diuréticos tiazídicos.
Foi realizado resgate no prontuario ou no cartão pré-natal da glicemia de
jejum (GJ) do primeiro trimestre. As pacientes que já apresentavam GJ compatível
com diagnóstico de DMG na consulta inicial foram encaminhadas a ambulatório
especializado. As demais pacientes foram agendadas para realizada coleta de
sangue venoso para teste oral de tolerância à glicose 75g (TOTG 75g) com coleta
em jejum, 60 e 120 minutos após ingestão de 75g de glicose anidra entre a 24a e
28a semana de gestação. A dosagem de glicose foi realizada em equipamento da
marca Siemens, modelo ADVIA 1200, com utilização de kit Siemens Bayer Advia
1200. Foram utilizados os critérios recomendados pela IADPSG (37, 66) para o
diagnóstico de diabetes gestacional: GJ no primeiro trimestre de 92 a 125 mg/dL e
ao TOTG 75g: GJ ≥ 92 mg/dL; 1h após ≥ 180 mg/dL e 2h após ≥ 153 mg/dL, sendo a
presença de qualquer dos três valores anormal suficiente para confirmar diagnóstico
de DMG.
Os resultados dos exames laboratoriais foram entregues diretamente a cada
paciente e cópia ao pesquisador.
Todos os dados coletados foram armazenados em um banco de dados com
acesso restrito aos responsáveis pela realização da pesquisa, a partir do qual foram
realizadas as análises estatísticas dos resultados obtidos.
O banco de dados foi construído na plataforma do software SPSS®
(Statistical Package for Social Sciences) versão 22.0, com posterior verificação de
consistência da digitação. Após a estruturação final do banco de dados, foi realizada 33
uma análise descritiva de todos os dados relativos às variáveis independentes e
analisada a associação entre DMG e as variáveis independentes através do teste
estatístico qui-quadrado. Para verificar a magnitude dessas associações, foram
utilizadas as razões de prevalência e seus respectivos intervalos de confiança
(95%). Foi adotado nível de significância de 5%.
Não houve relato de qualquer dano associado aos procedimentos realizados
nesse estudo.
Os questionários, assim como os TCLE, encontram-se sob a guarda da
coordenadora do projeto, e foram arquivados, com acesso exclusivo pela mesma,
sob sua responsabilidade, onde permanecerão por cinco anos após o término da
pesquisa.
34
4. RESULTADOS
4.1 Características das pacientes
Foram recrutadas no total 166 gestantes acompanhadas no atendimento
pré-natal do ambulatório da FACS e das UBS anteriomente listadas no período entre
janeiro / 2016 e janeiro/ 2017.
As gestantes recrutadas tinham idade média de 24,7 anos (± 7,1 DP),
estatura média de 1,57m (± 0,09 DP), com predomínio das raças parda (48,2 %) e
branca (36,7%). A maioria delas em união estável (68,1%) e com baixo nível de
escolaridade (62,7%) e baixa renda (57,2% recebendo até 1 salário mínimo). A
maioria residindo em casa própria de alvenaria, com energia elétrica, água
encanada e fossa séptica (Tabela 1).
Tabela 1 - Características sociodemográficas da população
estudada - Mossoró / RN, 2017
Fator avaliado n %
Raça / Cor
Amarela
Branca
Indígena
Parda
Preta
3
61
4
80
18
1,8
36,7
2,4
48,2
10,8
Estatura <1,50 m
≥ 1,50mContinua
15 150
9,190,9
35
Fator avaliado n %
Situação conjugal
Solteira
União estável
Viúva
51
113
2
30,7
68,1
1,2
Renda
Sem renda
Inferior a 1 salário mínimo
01 salário mínimo
+1 a 3 salários mínimos
4 a 6 salários mínimos
Não sabe / não respondeu
4
20
71
62
5
4
2,4
12,0
42,8
37,3
3,4
2,4
Escolaridade
≤ 11 anos de estudo
12 ou + anos de estudo
104
62
62,7
37,3
Casa
Alugada
Cedida
Própria
Não sabe / não respondeu
53
8
104
1
31,9
4,8
62,7
0,6
Tipo de construção
Alvenaria
Taipa
Outros
Não sabe / não respondeu
Continua
159
3
1
3
95,8
1,8
0,6
1,8
36
Fator avaliado n %
Número de residentes na casa
1-3 pessoas
4-6 pessoas
7-10 pessoas
Mais de 10 pessoas
Não sabe /não respondeu
65
70
23
06
01
39,2
42,2
13,9
3,6
0,6
Número de cômodos na casa
Até 03 cômodos
4 a 5 cômodos
6 e + cômodos
16
79
71
9,6
47,6
42,8
Água encanada em casa
Sim
Não
158
08
95,2
4,8
Fossa séptica em casa
Sim
Não
Não sabe / não respondeu
161
4
1
97,6
2,4
0,6
Tem eletricidade em casa 166 100
Banheiro em casa
Sim
Não
165
01
99,4
0,6
Saneamento básico
Sim
Não
Não sabe / não respondeu
83
69
14
50,0
41,6
8,4
37
Em relação aos antecedentes pessoais patológicos pesquisados, houve
relato de diagnóstico prévio de SOP em 26% das pacientes. Houve um único relato
de historia previa de DMG, bem como de antecedente de feto macrossômico. Foi
relatada história de DHEG prévia em de 9,6 % dos casos. Pouco mais da metade da
população estudada (53%) tinha história familiar de Diabetes mellitus tipo 2 (Tabela
2). A grande maioria das gestantes avaliadas (90,4%) era sedentária.
Tabela 2 - Fatores de risco para DMG referidos em 166 gestantes no município de
Mossoró/RN, 2017.
Antecedente n %
Diagnóstico prévio de SOP Sim Não Não sabe / não respondeu
2613405
15,881,23,0
História de DMG em gestação anterior Sim Não Não sabe / não respondeu
0114503
0,697,61,8
História de feto macrossômico Sim Não Não sabe / não respondeu
0116103
0,697,61,8
História de DHEG prévia Sim Não Não sabe / não respondeu
1614803
9,689,21,8
Atividade física Nenhuma atividade física 01 a 2 vezes / semana 03 ou + vezes / semana
1500610
90,43,66,0
Historia familiar de Diabetes mellitus tipo 2 Sim Não Não sabe / não respondeu
738805
445303
38
O IMC (índice de massa corpórea) pré-gestacional médio da amostra foi 24,6
kg/m2 (± 6,2), tendo sido observado que 7,9 % das pacientes apresentavam baixo
peso antes da gestação, 22 %, sobrepeso e 16,5 %, obesidade (Figura 7).
7,9%
53,6%
22,0%
11,5%3,7%1,2%
Baixo peso (IMC < 18,5)Eutrófico (IMC 18,5 a 24,9)Sobrepeso (IMC 25 a 29,9)Obesidade leve (IMC 30 a 34,9)Obesidade (IMC 35 a 39,9)Obesidade (IMC ≥ 40)
Figura 7 - Situação ponderal pré-gestacional de 164 gestantes acompanhadas no
SUS. Mossoró/RN, 2017.
4.2 Glicemia no primeiro trimestre
A glicemia de jejum na avaliação inicial do pré-natal foi obtida de 116
pacientes, com média de 80,5 mg/dL (± 12,2 DP). Dessas 116 gestantes, 16 (13,8
%) já apresentaram critério para diagnóstico de DMG, ou seja, GJ ≥ 92 e ≤ 125 mg/
dL no primeiro trimestre da gestação. A glicemia de jejum média do grupo de
pacientes com diagnóstico de DMG nessa fase foi 101,2 mg/dL (± 11,02 DP) e
mediana 96 md/dL. Entre as gestantes diagnosticadas nessa fase, dez (62,5%)
apresentavam GJ entre 92 e 99 mg/dL e 06 (37,5%), GJ entre 100 e 124 mg/dL.
Essas pacientes foram encaminhadas a ambulatório especializado para tratamento
39
do DMG, não tendo sido submetidas a TOTG 75g. Não foi diagnosticada nenhuma
paciente com diabetes pré-gestacional.
4.3 TOTG 75g - 24a a 28a semana
Todas as pacientes que não foram diagnosticadas como portadoras de DMG
no primeiro trimestre foram agendadas para coleta de TOTG 75g entre a 24a e 28a
semanas de gestação, tendo porém comparecido apenas 60 gestantes. A glicemia
média de jejum nesse teste foi de 72,5 mg/dL (± 7,2 DP); 60 minutos após
sobrecarga de glicose, foi 120,9 mg/dL (± 23,4) e 120 minutos, 106,4 mg/dL (± 23,1).
Das 60 pacientes submetidas ao teste, 04 gestantes foram diagnosticadas com
DMG. A glicemia média de jejum no primeiro trimestre dessas pacientes foi de 76,7
mg/dL (± 10,9 DP).
Figura 8 - Fluxograma ilustrando a distribuição de pacientes incluídas segundo glicemias e diagnóstico de DMG (*colhida no primeiro trimestre).
40
Das 76 gestantes que concluíram a avaliação, 20 apresentaram critérios
para DMG: 16 pacientes no primeiro trimestre e outras 04 entre a 24a e 28a semanas
(Figura 8), resultando numa prevalência de 26,3% de DMG .
4.4 Fatores associados ao DMG
A análise bivariada, realizada através de testes qui-quadrado, mostrou
correlação direta da idade com DMG apenas nas gestantes com diagnóstico no
primeiro trimestre (Tabela 03). Não foi observada correlação de DMG com os demais
fatores avaliados, ou seja, cor, baixa estatura, renda, escolaridade, antecedente de
SOP e DHEG, história familiar de DM2, obesidade pré-gestacional e sedentarismo
(Tabelas 3 e 4).
41
DMG - Diabetes mellitus gestacional / SM - Salário mínimo / SOP - síndrome de ovários policísticos / DHEG - doença hipertensiva específica da gravidez / DM2 - Diabetes mellitus tipo 2 / IMC - índice de massa corpórea / X2 valor do teste do qui-quadrado / RP - razão de prevalência / p - significancia estatística / IC - intervalo de confiança. Significância estatísitca: p < 0,05
Tabela 3 - Diagnóstico de diabetes gestacional no primeiro trimestre de gestação, valor do teste do qui-quadrado, razão de prevalência, significância estatística e intervalo de confiança (IC 95%) conforme variáveis biológicas, comportamental e socioeconômicas. Mossoró / RN, 2017
Variável Sem DMG 1o trimestreSem DMG
1o trimestreCom DMG 1o
trimestreCom DMG 1o
trimestreIdade n % n % ᵡ2 RP p valor IC ≤ 23 anos 56 93,3 4 6,7
4,221 0,303 0,04 0,103-893 > 23 anos 39 78,0 11 22
4,221 0,303 0,04 0,103-893
Cor n % n % ᵡ2 RP p valor IC Branca 37 84,1 7 15,9
0,008 0,971 0,931 0,828-1,139 Não branca 58 86,6 9 13,4
0,008 0,971 0,931 0,828-1,139
Estatura n % n % ᵡ2 RP p valor IC < 1,5m 8 80,0 2 20,0 0,011 1,500 0,917 0,396-5,683 ≥ 1,5 m 91 86,7 14 13,3
0,011 1,500 0,917 0,396-5,683
Renda n % n % ᵡ2 RP p valor IC ≤ 1 SM 37 86,0 6 14,0
0,0001
1,0090,912 0,863-1,179 > 1 SM 58 85,3 10 14,7 0,000
1
1,0090,912 0,863-1,179
Escolaridade n % n % ᵡ2 RP p valor IC
≤ 11 anos 57 89,1 7 10,90,890 1,102 0,345 0,935-1,297
>12 anos 38 80,9 9 19,10,890 1,102 0,345 0,935-1,297
SOP n % n % ᵡ2 RP p valor IC Sim 12 85,7 2 14,3
0,000 1,009 0,976 0,801-1,27 Não 79 84,9 14 15,1
0,000 1,009 0,976 0,801-1,27
DHEG n % n % ᵡ2 RP p valor IC Sim 8 80,0 2 20,0
0,001 0,932 0,976 0,677-1,283 Não 85 85,9 14 14,1
0,001 0,932 0,976 0,677-1,283
A n t e c e d e n t e familiar de DM 2 n % n % ᵡ2 RP p valor IC
Sim 35 79,5 9 20,52,554 2,577 0,110 0,926-7,170
Não 58 92,1 5 7,92,554 2,577 0,110 0,926-7,170
IMC (Kg/m2) N % n % ᵡ2 RP p valor IC
< 25 61 87,1 09 12,9 10,000
0,700
11,071
0,514
-1,000
0,403
-0,315 -3,645
0,181-1,462 25 – 29,9 22 88,0 3 12,0
10,000
0,700
11,071
0,514
-1,000
0,403
-0,315 -3,645
0,181-1,462 ≥ 30 12 75,0 04 25,0
10,000
0,700
11,071
0,514
-1,000
0,403
-0,315 -3,645
0,181-1,462
Sedentarismo n % n % ᵡ2 RP p valor IC Sim 88 87,1 13 12,9
0,998 1,245 0,318 0,824-1,880 Não 7 70,0 3 30,0
0,998 1,245 0,318 0,824-1,880
42
Tabela 4 - Diagnóstico de diabetes gestacional, valor do teste do qui-quadrado, razão
de prevalência, significância estatística e intervalo de confiança (IC 95%) conforme
variáveis biológicas, comportamental e socioeconômicas. Mossoró / RN, 2017
Variável Com DMG Com DMG Sem DMG Sem DMGIdade n % n % ᵡ2 RP p valor IC <= 23 anos 5 14,7 29 85,3
2,757 0,431 0,97 0,173-1,075 24 anos e mais 14 34,1 27 65,9
2,757 0,431 0,97 0,173-1,075
Cor n % n % ᵡ2 RP p valor IC Branca 10 31,2 22 68,8
0,324 1,375 0,569 0,650-2,908 Não branca 10 22,7 34 77,3
0,324 1,375 0,569 0,650-2,908
Estatura n % n % ᵡ2 RP p valor IC < 1,5m 1 11,1 8 88,9
0,523 0,386 0,470 0,590-2,546 ≥ 1,5 m 19 28,7 47 71,3
0,523 0,386 0,470 0,590-2,546
Renda n % n % ᵡ2 RP p valor IC ≤ 1 salário mínimo 8 30,8 18 69,2
0,130 1,282 0,718 0,600 - 2,738> 1 salário mínimo 12 24 38 76
0,130 1,282 0,718 0,600 - 2,738
Escolaridade n % n % ᵡ2 RP p valor IC <= 11 anos 8 17,8 37 82,2
3,138 0,459 0,076 0,213-0,991 12 anos e mais 12 38,7 19 61,3 3,138 0,459 0,076 0,213-0,991
SOP n % n % ᵡ2 RP p valor IC Sim 3 23,1 10 76,9
0,000 0,828 0,993 0,284-2,418 Não 17 27,9 44 72,1
0,000 0,828 0,993 0,284-2,418
DHEG n % n % ᵡ2 RP p valor IC Sim 2 33,3 4 66,7
0,000 1,278 1,000 0,385-4,239 Não 18 26,1 51 73,9
0,000 1,278 1,000 0,385-4,239
A n t e c e d e n t e familiar de DM 2 n % n % ᵡ2 RP p valor IC
Sim 11 33,3 22 66,7 1,178 1,708 0,278 0,778-3,753 Não 8 19,5 33 80,5
1,178 1,708 0,278 0,778-3,753
IMC n % n % ᵡ2 RP p valor IC
<=24,9 10 20,8 38 79,2 1
0,073
2,308
1
0,750
0,417
-
0,787
0,129
-
0,297-1,895
0,182-0,955
25 – 29,9 5 27,8 13 72,2
1
0,073
2,308
1
0,750
0,417
-
0,787
0,129
-
0,297-1,895
0,182-0,955 >= 30,0 5 50,0 5 50,0
1
0,073
2,308
1
0,750
0,417
-
0,787
0,129
-
0,297-1,895
0,182-0,955Sedentarismo n % n % ᵡ2 RP p valor IC Sim 17 25 51 75
0,112 0,667 0,738 0,249-1,785 Não 3 37,5 5 62,5
0,112 0,667 0,738 0,249-1,785
43
DMG - Diabetes mellitus gestacional / SM - Salário mínimo / SOP - síndrome de ovários policísticos / DHEG - doença hipertensiva específica da gravidez / DM2 - Diabetes mellitus tipo 2 / IMC - índice de massa corpórea / X2 valor do teste do qui-quadrado / RP - razão de prevalência / p - significancia estatística / IC - intervalo de confiança. Significância estatísitca: p < 0,05
6 DISCUSSÃO
A prevalência do DMG é extremamente variável nos diversos estudos, pelas
diferenças étnicas e sociodemográficas, bem como pela falta de consenso nos
critérios diagnósticos, dificultando a real determinação da sua prevalência.
A avaliação da frequência de DMG, segundo critérios do IADPSG, nos 15
centros participantes do estudo HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcome), envolvendo cerca de 24.000 gestantes, identificou uma prevalencia de
17,8% de DMG(2) avaliando TOTG 75g entre 24a e 28a semanas de gestação. Na
Índia, em 2015, utilizando esses mesmos critérios, avaliando 332 gestantes de baixo
a médio nível socioeconômico foi encontrada uma prevalência de 41,9% (4),
enquanto a prevalência estimada nos Estados Unidos é de 9,2% (67). Na China, ao
avaliar 18.589 mulheres, foi identificada uma prevalência de 9,3% também
considerando os critérios do IADPSG (11). Já no Yemen, usando critérios da ADA,
foi encontrada uma prevalência de 5,1%(68). Uma revisão sistemática que avaliou
11% do território africano mostrou variação da prevalência de DMG de 0 a 13,9%,
dependendo da área estudada (3).
Há poucos dados mais recentes da prevalência de DMG no território
brasileiro, sobretudo segundo critérios do IADPSG. A reavaliação da coorte avaliada
no EBDG em 2001 identificou uma prevalência de 18% ao aplicar os critérios
diagnósticos da IADPSG, possivelmente subestimada considerando as provavéis
alterações no perfil populacional, com maior prevalência de obesidade e DM2
atualmente (39).
Estudo realizado em Pelotas - RS, em 2004, avaliou 4.243 mulheres, tendo
observado auto-relato de DMG em 2,95% (69). Em centro de saúde em Brasília foi
identificada uma prevalência de 6,6% de DMG em 2006 (70). Um estudo
retrospectivo com análise de prontuário realizado em Vitória-ES, conduzido em 2011,
avaliou 396 gestantes, detectando uma prevalência de 5,8%(70).
No Nordeste brasileiro, na Bahia, a avaliação do perfil metabólico de
gestantes atendidas entre 2007 e 2008 em maternidade pública, revelou prevalência 44
de 3,4% de DMG segundo critérios da ADA (71). Em Campina Grande-PB foi
observada prevalência de 1,47% de DMG em estudo retrospectivo que avaliou
prontuários de 6.051 gestantes atendidas em 2014 e 2015(72).
Na população estudada, foi identificada uma prevalência de DMG de 26,3%,
mais elevada do que no Estudo HAPO que teve uma variação de 9,3 a 25,5% entre
os diferentes centros incluídos (2), avaliando gestantes entre 24a e 28a semanas
com TOTG. No entanto, na maioria dos casos da nossa amostra, a hiperglicemia foi
detectada já a partir do primeiro trimestre. Um estudo realizado em San Diego (USA)
detectou prevalência de DMG com screening precoce em 9,4% das gestantes;
dessas, 66,7%, tinham alteração apenas da glicemia de jejum, com hemoglobina
glicada A1c normal. Um outro estudo avaliando índias gestantes de Oklahoma (USA)
identificou uma prevalência total de 38% de disglicemia, sendo 24% de DMG
detectado já no primeiro trimestre, segundo critérios do IADPSG (73).
A elevada prevalência de DMG no primeiro trimestre pode traduzir uma taxa
elevada de pré-diabetes que não foi identificado previamente à gestação, sobretudo,
numa população com alto índice de sedentarismo (90,4%).
Não existe consenso quanto aos critérios diagnósticos do DMG precoce, ou
seja, que ocorre antes da 24a semana de gestação. A American Diabetes
Association, considera DMG exclusivamente a hiperglicemia que ocorre a partir da
24a semana enquanto OMS e Endocrine Society consideram glicemia de jejum entre
92 e 125 mg/dL suficiente como critério diagnóstico no primeiro trimestre. Na China,
um estudo identificou que apenas 39,8% das gestantes com GJ de 92 a 125 mg/dL
na primeira visita pré-natal desenvolveriam DMG posterior mente na gravidez,
quando testadas com TOTG 75 g entre 24 e 28a semanas, propondo que o valor de
glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dL deveria ser adotado como critério
diagnóstico de DMG precoce (74).
São conhecidos vários fatores de risco para DMG, tais como: idade acima
de 25 anos, história prévia de DMG e de feto macrosssômico, antecedentes
familiares de DM2, síndrome de ovários policísticos, sobrepeso/obesidade pré-
gestacional, etnia (42, 76, 77). A coorte de Pelotas (70) mostrou que o risco
estimado de ter DMG estava associado a cor não branca, história familiar de DM2 e
45
foi observado efeito direto sobre o risco estimado de DMG em associação com a
idade, escolaridade e IMC pré-gestacional.
Na nossa amostra, observamos correlação de DMG apenas com idade no
subgrupo de pacientes diagnosticadas no primeiro trimestre. No entanto, não foi
observada com os demais fatores de risco avaliados. Esse fato pode ser atribuído ao
tamanho reduzido da amostra, possivelmente influenciado pela recomendação de
não engravidar dada pelas autoridades em Saúde naquele período, em função do
surto de microcefalia decorrente da infecção pelo Zika vírus. Além do reduzido
número no recrutamento, ainda houve perda de seguimento bastante expressiva,
provável reflexo da irregularidade deste grupo no acompanhamento pré-natal, bem
como pelo fato de a coleta de sangue para o TOTG 75g não ter sido realizada na
própria unidade básica.
Durante a realização desta pesquisa foi criado um ambulatório especializado
em Diabetes gestacional na FACS/UERN, a fim de atender as gestantes
diagnosticadas a partir deste estudo, bem como as demais pacientes assistidas
neste serviço. Os dados provenientes dos registros desses atendimentos está sendo
avaliado num trabalho de conclusão de curso intitulado: “Caracterização de
portadoras de diabetes gestacional atendidas em ambulatório especializado no
Nordeste brasileiro”.
Concluindo, esse estudo mostrou uma prevalência elevada de DMG,
segundo os critérios do IADPSG na população de Mossoró/RN, sobretudo no
primeiro trimestre. Estudos adicionais são necessários para definir melhor os fatores
de risco nessa população, bem como o impacto do diagnóstico de DMG precoce nos
desfechos neonatais e as repercussões tardias para as mães, principalmente quanto
ao risco de evolução para DM2.
46
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54
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
55
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Esclarecimentos
Este é um convite para participar da pesquisa Prevalência de Diabetes gestacional no município de Mossoró /RN segundo critérios da IADPSG que é coordenada pela Dra. Gilka Firmino Torres Barisic e que segue as recomendações da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.
A participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso traga nenhum prejuízo ou penalidade.
Essa pesquisa procura determinar a prevalência do Diabetes gestacional e avaliará a situação atual de fatores de risco para a ocorrência do mesmo, podendo contribuir para organizar futuras ações de prevenção e de tratamento.
Caso decida aceitar o convite, você será submetida aos seguintes procedimentos: 1) uma avaliação individual respondendo uma série de perguntas e medida do peso e da altura (realizada por acadêmicos de medicina, sob supervisão de um médico); 2) coleta de sangue para realização de exames laboratoriais no laboratório da FACS, incluindo glicemia de jejum e curva glicêmica.
Os riscos previstos da participação neste estudo estão relacionados à possibilidade de acidente de punção durante coleta de sangue, tais como hematoma e infecção, e possível constrangimento relacionado à pesagem e ao diagnóstico, que será minimizado com avaliação individualizada.
Você receberá os seguintes benefícios ao participar da pesquisa: 1) receber avaliação médica; 2) receber orientações sobre hábitos de vida saudáveis e 3) ser encaminhado para ambulatório especializado em caso de diagnóstico.
Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários.
Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, incluindo deslocamento, você será ressarcido, caso solicite.
Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização.
Você ficará com uma cópia deste termo e toda a dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar ao pesquisador responsável na Faculdade de Ciências da Saúde, na Rua Miguel Antônio da Silva Neto, s/n, Aeroporto ou pelo telefone 3315 2248.
Dúvidas a respeito de aspectos éticos dessa pesquisa poderão ser dirigidos ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP-UERN) - Campus Universitário Central - Centro de Convivência. BR 110, KM 48 Rua: Prof. Antonio Campos, S/N, Costa e Silva.Tel: (84) 3312-7032. e-mail: [email protected] / CEP 59.610-090.
Consentimento Livre e Esclarecido
Declaro que compreendi os objetivos da pesquisa supracitada, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente.
Nome do participante: ______________________________________________________Nome do responsável: _______________________________________________________Assinatura do participante / responsável legal: ____________________________________
Assinatura do pesquisador: _________________________________________________
APÊNDICE B - Protocolo de pesquisa
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ANEXO 1 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa - UERN
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