PROBLEMAS DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-SANITÁRIA NOESTADO DE SÃO PAULO, BRASIL

Ernesto Lima Gonçalves *Evelyn Naked Castro Sá**Gastão E. de Arruda Camargo***João Yunes ****Otávio Mercadante **Ruy M. Gomes Pinto*****Sérgio Reis Quaglia ******Tristão Pereira da Fonseca F.° **Zilah Wendel Abramo **

RSPU-B/258

LIMA GONÇALVES, E. et al. — Problemas de assistência médico-sanitária no Estadode São Paulo, Brasil. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 9:181-90, 1975

RESUMO: Apresenta-se uma análise dos principais problemas médico-sani-tários do Estado de São Paulo, Brasil. Verificou-se a possibilidade de definiçãode 5 regiões, cujas características são apreciavelmente homogêneas: a primeira,representada pelas sub-regiões de São José do Rio Preto, Araçatuba e Presi-dente Prudente; a segunda, correspondente a Bauru e Marília; a terceira, in-clui as áreas de Sorocaba, do Litoral e do Vale do Paraíba; a quarta, abrangeCampinas e Ribeirão Preto; e a quinta, correspondente à Grande São Paulo.Para cada uma dessas regiões foram descritos os indicadores básicos de saúdee alguns aspectos relativos ao equipamento de saúde disponível. Verificou-sea dificuldade de relacionar os dois tipos de indicadores. Foram examinados osproblemas básicos relativos ao atendimento da população urbana e da quehabita as regiões rurais do Estado de São Paulo.

UNITERMOS: Assistência médico-sanitária. Níveis de saúde, indicadores. SãoPaulo, Brasil.

Quando se analisam os níveis de saú-de da população do Estado de São Paulo,indicados pelos dados disponíveis para oconjunto da comunidade estadual, verifi-ca-se que a situação está longe de ser sa-

tisfatória, o que contrasta com a pujançae o nível de desenvolvimento da economiapaulista. Daí caber aqui uma reflexão so-bre os condicionamentos que impedirammelhores resultados.

* Da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo — Av. Dr. Arnaldo, 455 —São Paulo, SP — Brasil

** Da Secretaria de Estado da Saúde — Av. São Luiz, 99 — São Paulo, SP — Brasil*** Da Secretaria de Higiene e Saúde da Prefeitura do Município de São Paulo — Hos-

pital Municipal — Rua Castro Alves, 60 — São Paulo, SP — Brasil**** Da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo — Av. Dr. Arnaldo,

715 — São Paulo, SP — Brasil***** Da Faculdade de Arquitetura e Urbanismo da Universidade de São Paulo — Cidade

Universitária "Armando Salles de Oliveira" — São Paulo, SP — Brasil***** Do instituto de Assistência Médica do Servidor Público Estadual — Rua Pedro de

Toledo, 1800 — São Paulo, SP — Brasil

Uma primeira linha de condicionamen-tos é representada por dados de ordemdemográfica; alguns fatos devem ser aquisalientados. Inicialmente, a composiçãoetária da população paulista ao lado desua distribuição pelos dois sexos (Tabe-la 1).

Verifica-se na Tabela 1 que 36,7% dapopulação paulista situam-se na faixa etá-ria entre 0 e 14 anos e que a populaçãofeminina acima dessa idade correspondea 31,5% do total geral. A soma dessesdois percentuais, atingindo 68,2% da po-pulação do Estado de São Paulo, justifi-ca amplamente todos os programas deassistência à criança e à mulher que sepossam desenvolver.

Outro dado sugestivo refere-se à inten-sa polarização que os grandes centros ur-banos desenvolvem sobre a população emgeral, o que faz com que o natural fenô-meno de urbanização, inerente ao proces-so de desenvolvimento econômico e indus-trial, venha ocorrendo de maneira inade-quada.

A conseqüência é a formação de gran-des aglomerações populacionais, onde, aolado de se desenvolverem recursos assis-tenciais de maior porte e mais alto graude sofisticação, acumulam-se maiores pro-blemas de saúde, sobretudo os ligados àinfra-estrutura sanitária. Apenas a títuloexemplificativo podemos tomar dados re-lativos ao atendimento da população doscentros urbanos, no que se refere a redesde água encanada e de esgotos.

A Tabela 2 apresenta a relação entretamanho das cidades e população abas-tecida por água encanada.

Verifica-se pelo exame da Tabela 2que a percentagem de cidades onde já seatingiu a meta de 80% da população ur-bana abastecida por água encanada, re-duz-se à medida que aumenta o porte dacidade.

Os dados relativos a esgotos figuramna Tabela 3.

A análise da Tabela 3 demonstra que.também no que se refere à rede de esgo-to, à medida que aumenta o porte da po-

pulação urbana, cresce a dif iculdade pa-ra que metas superiores de atendimentoda coletividade sejam atingidas.

O fato já apresentado, de que nos gran-des centros urbanos situa-se naturalmen-te a maioria dos recursos assistenciaismais sofisticados, permite evidentemente.

um melhor atendimento de sua popula-ção. Contudo, a existência desse equipa-mento disponível faz com que elementosde outras áreas procurem os centros, agra-vando a sobrecarga assistencial que elesjá enfrentavam e distorcendo os númerose as estatísticas correspondentes. É o quenos mostra a Tabela 4.

Outra linha de problemas médico-assis-tenciais é representada pelo atendimentoda população rural. Aqui a evolução érepresentada por uma etapa inicial emque a atenção médica era oferecida, emcaráter precário e em geral gratuito, porinstituições hospitalares basicamente cor-respondentes às Santas Casas de Miseri-córdia. Em etapa posterior, procurou-seestender aos trabalhadores rurais a assis-tência médica previdenciária, por meio de"Estatuto do Trabalhador Rural" que, em1963, criou o Fundo de Assistência e Pre-vidência ao Trabalhador Rural — Fun-rural.

Esta iniciativa previu uma série de en-cargos bastante onerosos, tendo como fon-te de receita a arrecadação corresponden-te a 1% do valor dos produtos agrope-cuários vendidos, o que rapidamente mos-trou-se insuficiente.

Em 1971, o Programa de Assistênciaao Trabalhador Rural — Prorural —veio alterar a situação; mais realista doque o programa anterior, modificou oesquema de custeio do plano, bem comoas prestações a que os beneficiários têm

direito. O esquema básico de financia-mento passou a corresponder à arrecada-ção de 2% sobre o valor comercial dosprodutos rurais, ao lado de uma contri-buição da indústria urbana, da ordem de2,6%, dos quais 2,4% são destinados aoFunrural.

Os serviços a serem prestados com-preendem as áreas de saúde e de assis-tência social. Em relação àquelas, umaprimeira diretriz básica do Prorural éprestá-los mediante convênios com enti-dades hospitalares ou ambulatoriais oupor meio de subsídios e eventuais doa-ções de equipamentos. O regulamento émesmo expresso em afirmar que, em ne-nhum caso, poderá o Funrural contratarou manter pessoal para a realização dequalquer forma de prestação de serviçosde saúde do trabalhador rural ou a seusdependentes.

Os serviços de saúde compreendem:prevenção de doenças, educação sanitá-ria, assistência à infância e à maternida-de, atendimento médico ou cirúrgico emambulatório, hospital ou mesmo domicí-

lio, exames complementares, assistênciaodontológica.

A segunda diretriz básica correspondeà gratuidade que é assegurada, em prin-cípio, aos assalariados; para os demaisbeneficiários do programa, especialmentepara o produtor, abrangendo esta expres-são as diversas figuras dos não assalaria-dos que trabalham no campo, os servi-ços de saúde serão parcialmente custea-dos por estes.

Toda essa legislação aparatosa parado-xalmente não melhorou a condição socialdo trabalhador rural. A razão fundamen-tal é que os empregadores, temerosos dosencargos, passaram a rejeitar os empre-gados permanentes, dando preferência aoschamados "volantes" ou "boias frias";em conseqüência, os trabalhadores ruraispassaram a deslocar-se ainda mais inten-samente para a cidade, agravando as con-dições do proletariado urbano e estimulan-do a "favelização".

A avaliação global dos problemas mé-dico-sanitários do Estado de São Paulopermite identificar 5 grandes regiões,cujas situações diferem entre si.

A primeira dessas regiões correspondeàs áreas de São Joé do Rio Preto 10, Ara-çatuba11 e Presidente Prudente1 2 , cujascondições sócio-econômicas e de distri-buição de recursos de saúde podem serassim resumidas: taxas de urbanização de54,57 e 51% respectivamente, contra 80%do Estado como um todo; estrutura deprodução predominantemente primária;saldo migratório líquido negativo; sub-registro de óbitos na região rural; déficitde 30,1% no abastecimento de água e de58,8% nas ligações à rede de esgotos;relação média de leitos hospitalares ge-rais de 2,5 e de leitos hospitalares espe-cializados de 0,92 por mil habitantes;relação de componentes básicos de equi-pe de saúde (médico, dentistas, farmacêu-ticos, enfermeiras diplomadas) de 0,47por mil habitantes; relação de servido-res por leito hospitalar de 0,51.

Os principais aspectos da situação mé-dico-hospitalar desta região são: baixos

coeficientes de mortalidade geral (6,7-6,8e 5,9 por mil habitantes respectivamen-te, nas áreas de São José do Rio Preto.Araçatuba e Presidente Prudente contra8,02 para o E s t a d o ) ; baixos coeficientesde mortalidade i n f a n t i l (69,9-69,5 e74,4 por mil nascidos vivos respectiva-mente para as 3 áreas, contra 84,4 paralodo o Estado) ; apreciável incidência degastrenterites e doenças infecciosas e pa-rasitárias ( febre t ifóide, disenterias, tu-berculose) entre as principais causas deóbito; apreciável suscetibilidade da popu-lação a moléstias transmissíveis controlá-veis pela vacinação (difteria, tétano, sa-rampo) .

A segunda região corresponde às áreasde Bauru9 e Marília13, onde as condi-ções sócio-econômicas e de distribuiçãode recursos de saúde podem ser assim re-sumidas: taxas de urbanização de 68 e56% respectivamente; saldo migratóriolíquido negativo; déficit de 21,5% noabastecimento de água e 43,1% nas li-gações à rede de esgotos na área de Ma-rília; relação média de leitos hospitalaresgerais de 3,78 e de leitos especializadosde 2,96 por mil habitantes; relação decomponentes de equipe de saúde de 0,63por mil habitantes; relação de servido-res por leito hospitalar de 0,43.

Os principais aspectos da situação mé-dico-sanitária desta região são: coeficien-te de mortalidade geral de 8,1 por milhabitantes comparável à do Estado comoum todo; coeficientes elevados de morta-lidade infantil (100,4 e 95,3 por milnascidos vivos) ; alta incidência de gas-trenterites entre as principais causas deóbito.

A terceira região corresponde às áreasde Sorocaba6, do Litoral 4 e do Vale doParaíba 5, cujas condições sócio-econômi-cas e de distribuição de recursos de saúdepodem ser assim resumidas: elevados ín-dices de urbanização nos municípios ca-pitais das diferentes áreas (Sorocaba —96,6%; Santos — 99,4% e São José dosCampos — 89,5%); saldo migratório lí-quido positivo notadamente na região do

l i toral ; déficit de 34,7% no abastecimen-to de água e de 59,6% nas ligações à redede esgotos; relação média de leitos hospi-talares gerais de 3,23 e de leitos especia-lizados de 1,93 por mil habitantes; rela-ção de componentes da equipe de saúdede 0,63 por mil habitantes; relação deservidores por leito hospitalar de 0,67,

Os principais aspectos da situação mé-dico-sanitária desta região: altos coefi-cientes de mortalidade geral (9,5 paraSorocaba, 8,5 para o Litoral e 9,1 parao Vale do Paraíba) e de mortalidade in-fant i l (102,2 para Sorocaba, 78,4 para oLitoral e 80,0 para o Vale do Paraíba) ;alta incidência de gastrenterites e molés-tias parasitárias entre as causas de morta-lidade; aumento progressivo de acidentesde veículos a motor como causa de morte;apreciável incidência de tuberculose, han-seníase e esquistossomose.

A quarta região corresponde às áreasde Campinas 7 e Ribeirão Preto 8, onde seobservam as seguintes condições sócio-eco-nômicas e de distribuição de recursos desaúde: taxas de urbanização de ordem de70%, com saldo migratório líquido posi-tivo para Campinas e negativo, emborapouco expressivo, para Ribeirão Preto;déficit de 16,9% no abastecimento deágua e de 34,2% nas ligações à rede deesgotos; relação média de leitos hospitala-res gerais de 3,68 e de leitos especializa-dos de 2,96 por mil habitantes; relaçãode componentes da equipe de saúde de0,79 por mil habitantes; relação de ser-vidores por leito hospitalar 0,54. Salien-te-se que esses índices permitem caracte-rizar esta região como a mais bem ser-vida de recursos de saúde do Estado.

Os principais aspectos da situação mé-dico-sanitária desta região são: coeficien-tes de mortalidade geral de 7,8 e 7,4 ede mortalidade infantil de 72,2 e 71,4respectivamente para Campinas e Ribei-rão Preto.

A quinta região corresponde à GrandeSão Paulo onde as condições sócio-eco-nômicas e de distribuição de equipamen-

tos e recursos de saúde são: taxa de urba-nização de 96%, com elevado saldo mi-gratório positivo (este foi predominante-mente do sexo feminino e da faixa etáriade 10 a 29 anos no município de SãoPaulo e do sexo masculino e faixa etá-ria de 0 a 9 anos para os demais municí-pios) ; déficit de 52,4% no abastecimen-to de água e de 71,3% nas ligações àrede de esgotos; relação de leitos hospi-talares gerais de 3,00 e de leitos especia-lizados de 2,81 por mil habitantes; re-lação de componentes da equipe de saúdede 0,93 por mil habitantes; relação deservidores por leito hospitalar de 0,99.Saliente-se que o número total de médi-cos nesta região, oferece uma relação de1,2 por mil habitantes, índice considera-do satisfatório; observa-se, contudo, umdéficit de 36,5% desses profissionais nasunidades sanitárias, o que pode ter refle-xos na situação médico-assistencial.

Os principais aspectos da situação sa-nitária são: coeficientes de mortalidadegeral de 8,2 e de mortalidade infantil de91,5 contra 8,0 e 84,4 para o Estado emgeral; significativa freqüência de molés-tias infecto-contagiosas (tétano, difteria,poliomielite, sífilis, tuberculose), comsurtos apreciáveis de doenças (disenterias,febre t ifóide), que retratam as precáriascondições de saneamento básico da área.Saliente-se, como elemento de alta preo-cupação, que os coeficientes de mortali-dade infantil vêm aumentando permanen-temente nos últimos 10 ou 15 anos.

Na Tabela 5 estão reunidos os dife-rentes coeficientes enumerados para ascinco regiões do Estado analisadas.

Para melhor ilustrar as dificuldadescom que se defrontam os que analisamos níveis de saúde de uma comunidade,vale a pena procurar correlacionar os da-dos da Tabela 5 com os indicadores desaúde apresentados no texto, os quais cor-respondem ao conjunto de dados disponí-veis para todas as regiões do Estado deSão Paulo. Para tanto, foi composta aTabela 6.

O exame da Tabela 6 demonstra queduas regiões, das cinco examinadas, apre-sentam coeficientes superiores às do Esta-do de São Paulo como um todo: a de SãoJosé do Rio Preto, Araçatuba e Presi-dente Prudente e a de Campinas e Ri-beirão Preto. Contudo, a análise da Ta-bela 5 revela uma acentuada discrepân-cia entre as duas regiões referidas, quan-to a uma série de aspectos relativos àexistência e à distribuição de recursos:a primeira das regiões descritas, corres-pondente ao oeste do Estado (São José doRio Preto, Araçatuba e Presidente Pru-dente) encontra-se em situação inferiorem relação à região de Campinas e Ri-beirão Preto. A razão da discrepânciadeve ser procurada em outras variáveis,bem como na própria obtenção dos dadose na elaboração de registros.

É indiscutível, entretanto, que a apre-sentação resumida dos recursos de saúdeapresentados na Tabela 5 demonstra umapreciável esforço de dotar a comunidadede equipamentos necessários a "uma assis-tência médico-sanitária adequada. Os re-sultados, contudo, apreciados por meio dosindicadores habituais ou da simples vi-vência de cada um no momento em quese coloca a necessidade de recorrer aosdiferentes equipamentos de saúde, mos-tram-se ainda insatisfatórios. Ao vultodos recursos investidos na implantação eno custeio de todo este equipamento nãotem correspondido, na realidade, a eficá-cia desejável e necessária.

Diferentes mecanismos podem ser in-vocados para explicar os baixos resulta-dos obtidos. De um lado, pesa sobre asagências de saúde em geral a sobrecar-ga de uma grave deficiência de tipo ge-rencial; em outras palavras, ainda nãose conseguiu transpor para este tipo de

atividade governamental a racionalizaçãode atividades que pode e deve caracteri-zar a execução de suas tarefas.

Na área médico-assistencial, por exem-plo, a crescente demanda de serviços temcriado dificuldades à adaptação da estru-tura previdenciária a novas situações,constituindo um dos fatores condicionan-tes de um atendimento que ainda deixamuito a desejar.

No que concerne à assistência médico-hospitalar de urgência, é evidente a frag-mentação e a falta de racionalidade do?serviços oferecidos à população. Quandoela é prestada pela municipalidade, comodecorrência de preceito legal, que não dis-crimina a população-alvo, com freqüênciaverifica-se a adoção de uma atitude pou-co razoável que procura selecionar os doen-tes que a solicitam, ao distingui-los entreaqueles que têm cobertura previdenciáriae os que não a possuem. Esta situaçãodecorre da falta de definição de atribui-ções que conduz a uma superposição in-conveniente de atividades visando o mes-mo objetivo.

Mas, existe outra série de razões quenos parece dominante; é a total falta decoordenação que se observa no desenvol-vimento das atividades dos diferentes se-tores de saúde. Multiplicam-se as inicia-tivas paralelas, que desgastam os recursose escasseiam as atividades integradas,memo diante de situações que afligem acomunidade. Este representa o principalproblema médico-sanitário a ser enfren-tado, porque sua solução deverá envolvera coordenação obrigatória das atividadesdesenvolvidas por diferentes estruturasvinculadas ao poder público federal, esta-dual ou mun ic ipa l ou à i n i c i a t i v a part i -cular.

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LIMA GONÇALVES, E. et al. — [Problems of medical and sanitary attention inthe State of S. Paulo, Brazil]. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 9:181-90, 1975.

SUMMARY: The authors analyse the main medical and sanitary problemsin the Brazilian State of S. Paulo and the possibility of defining, within theState, five zones, whose characteristics are outstandingly homogeneous: a firstzone, including the regions of S. José do Rio Preto, Araçatuba and Presi-dente Prudente; a second zone, including Bauru and Marilia; a third zone, includ-ing the regions of Sorocaba, the coastal areas and the Paraíba Valley; a fourthzone including Campinas and Ribeirão Preto and a fifth zone, represented byGreater S. Paulo. For each zone, the authors outline the basic health indicesand some aspects of the available health facilities, concluding that it is difficultto establish a correlation between those two parameters. They also analysethe basic problems concerning the medical care of the S. Paulo State urbanand rural populations.

UNITERMS: Health cure. Health level, indicators. S. Paulo, Brazil.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. GUEDES, J. da S. — Contribuição parao estudo da evolução do nível desaúde do Estado de São Paulo: aná-lise das regiões administrativas, 1950-1970. São Paulo, 1972. [Tese dedoutoramento — Faculdade de Saú-de Pública da USP]

2. SÃO PAULO. Secretaria de Economia ePlanejamento. Diagnóstico do Esta-do de São Paulo. São Paulo, 1973.

3. SÃO PAULO. Secretaria de Economia ePlanejamento. Diagnóstico da 1ªRegião Administrativa. São Paulo,1973.

4. Ibidem, 2.a Região A d m i n i s t r a t i v a . SãoPaulo, 1972.

5. Ibidem, 3.a Região Admin i s t r a t i va . SãoPaulo, 1972.

6. Ibidem, 4.a Região Adminis t ra t iva . SãoPaulo, 1972.

7. Ibidem, 5.a Região Adminis t ra t iva. SãoPaulo, 1972.

»8. Ibidem, 6.a Região Adminis t ra t iva . São

Paulo, 1972.

9. Ibidem, 7.a Região Administrativa. SãoPaulo, 1972.

10. Ibidem, 8.a Região Administrat iva. SãoPaulo, 1972.

11. Ibidem, 9.a Região Administrat iva. SãoPaulo, 1972.

12. Ibidem, 10.a Região Adminis t ra t iva SãoPaulo, 1971.

13. Ibidem, 11.a Região Adminis t ra t iva . SãoPaulo, 1971.

Recebido para publicação em 12-03-1975Aprovado para publicação em 04-04-1975