INTRODUÇÃO

Lactário é a área destinada ao preparo e distribuição de fórmulas lácteas e

não lácteas, e dietas enterais. Esta área deve apresentar rigorosas técnicas de

assepsia e controle da temperatura de produção do alimento, visando

possibilitar ao paciente uma alimentação segura do ponto de vista

microbiológico (MEZOMO, 2002).

Sua eficiência dependerá da correta localização no hospital, previsão de

amplo espaço, distribuição exata das áreas de trabalho, instalação de

equipamentos necessários e de uma boa administração, para que as técnicas

possam ser desenvolvidas satisfatoriamente e as mamadeiras preparadas sem

improviso e contaminação (MEZOMO, 2002).

As leis que regulamentam as atividades de nutrição em lactário são

preconizadas pela Resolução CFN Nº 380/2005, RDC nº 189/2003, RDC nº

307/2002, RDC nº 50/2002, RDC nº 60/2002 (Nutrição Enteral) (ANVISA,

2009).

LACTÁRIO

Localização física

O lactário fica localizado próximo a Unidade de Alimentação e Nutrição,

possui amplo espaço e distribuição adequada das áreas de trabalho, pois

possui a sala de limpeza, área destinada à higienização e esterilização prévia

dos frascos de mamadeiras, bicos, arruelas e protetores; sala de preparo,

destinada à pesagem, preparo das fórmulas, rotulagem das mamadeiras com

esterilização prévia, da esterelização terminal das mamadeiras, envasadas, do

resfriamento e da distribuição destas últimas, após autoclavagem e ante-sala,

destinada à paramentação e higienização das mãos das lactaristas que

trabalham na sala de preparo.

Condições físicas e ambientais

Possuí boas condições físicas e ambientais, com equipamentos novos, em

ótimas condições de higiene. A temperatura do ambiente controlada o tempo

todo pelo um ar condicionado digital.

Layout e fluxo (mamadeiras): setores existentes/ equipamentos

O lactário, conforme citado no item 5.1, possui a área suja, que recebe as

mamadeiras e as higieniza, e área limpa, onde são envazadas as dietas

enterais, mamadeiras e dosagens de suplementos.

Os equipamentos existentes são: Autoclave (Ortosíntese®), geladeira de

mamadeira (Consul®), refrigerador de dietas (Incomar®), microondas

(Eletrolux®), banho-maria (LF®), ar-condicionado (Fujtsu®), purificador de

água (IBBL®), fogão elétrico (Layr®), balança de precisão (Shimadzu®) e

bomba de infusão (Santronic®), além das bancadas onde são preparadas as

dietas.

Fluxo das mamadeiras

Recebimento e higiene de mamadeiras

As mamadeiras são recebidas na sala denominada área suja, onde são

lavadas com água, detergente e hipocloridrico, em seguida são colocadas na

autoclave para a esterilização. Depois de esterilizadas são retiradas na área

limpa para um novo preparo.

Identificação

A identificação é feita através de etiquetas feitas no 1° andar pelas

nutricionistas da área clinica. As lactaristas preparam e rotulam as dietas

enterais, mamadeiras e dosagem de suplementos de acordo com as

informações das etiquetas (ml e horário administrado).

Nessa identificação contém: n° do leito, nome do paciente, fórmula

envasada/mamadeira, data do preparo e horário da distribuição.

Calculo do volume total de fórmulas a serem produzidos

Não há um controle do volume total, as fórmulas são produzidas conforme

o n° de crianças que consumem mamadeiras e pacientes que recebem dieta

enteral. O controle de compras é feito pelas nutricionistas da clinica com base

no que esta sendo utilizado.

Técnicas de preparo das diversas fórmulas

A técnica de preparo é manual, obedecendo às normas de higiene sanitária

e o rótulo do fabricante de cada fórmula.

Esterilização

Higienização de mamadeiras e acessórios

As mamadeiras são recolhidas em recipientes adequados e limpos e

levadas até a área de higienização do lactário. Os frascos e acessórios sujos

são enxaguados individualmente em água corrente fria, depois são imergidos

em solução detergente, deixando-os macerar. Depois são lavados

cuidadosamente um a um, com auxílio de uma escova apropriada, enxaguados

em água corrente, até que estejam limpos e livres de vestígios de detergente.

Posteriormente estes são autoclavados a 121oC por 15 minutos.

Em caso de não utilização do processo de auto-clavagem, deve-se

desinfetar as mamadeiras pelo método químico através de hipoclorito de sódio

a 200 ppm, permanecendo sob imersão por aproximadamente 15 minutos e

enxágüe à água corrente.

Cada acessório é lavado individualmente retirando toda a sujidade. Os

bicos são lavados cuidadosamente por dentro e por fora, virando-os pelo

avesso para que não fique nenhum resíduo aderente, durante o enxágüe dos

bicos as lactaristas foram orientadas para forçar a água a sair pelos orifícios,

certificando que não estão entupidos.

Etapas da auto-clavagem:

1. Pré-vácuo;

2. Aquecimento;

3. Esterilização (121,1°C por 10 minutos);

4. Secagem.

Esse procedimento dura, pelo menos, 60 minutos para ser concluído.

Caso haja falha do autoclave e a esterilização não puder ser feita dessa

maneira, será utilizada solução de hipocloridrico de sódio (para esterilização),

onde são colocadas na solução á 200ppms/ 15min.

Higienização das latas de dieta enteral

As latas de dietas enterais são solicitadas para o estoquista de acordo com

a necessidade e são lavadas e desinfetadas na área de higienização do

lactário, estas só entram na área de preparo após a realização do processo de

higienização. Estas são enxaguadas individualmente em água corrente fria,

lavadas cuidadosamente uma a uma com solução detergente e enxaguadas

em água corrente, até que estejam limpos e livres de vestígios de detergente.

Após a lavagem permanecem emborcadas nas bancadas para o escoamento

da água e em seguida é realizada a desinfecção com álcool 70%, com auxilio

de borrifadores, aguardando 2 minutos. Caso as latas são sequem

adequadamente naturalmente, são utilizados panos descartáveis que são

desprezados após o uso.

Estocagem e distribuição

Mamadeiras

As mamadeiras, após serem envasadas na temperatura ambiente de 21°C,

são levadas, imediatamente, para refrigeração, onde ficam a uma temperatura

de 6°C e, antes de ser distribuídas, ficam em banho-Maria a uma temperatura

que varia de 80 á 90°C. Em seguida são distribuídas em leito a leito dos

devidos andares.

São feitas, pelas lactaristas do período da manhã, as mamadeiras do dia

todo, e pelas lacteristas da tarde, as mamadeiras que podem ser entregues

durante a madrugada.

Dietas enterais

De acordo com os dados prescritos no mapa de dietas (andar, leito, nome

do paciente, dieta prescrita, quantidade e horários de administração), a

lactarista prepara, envasa as dietas e as armazena na geladeira de enterais,

minutos antes da distribuição as dietas são retiras da geladeira para ficar em

temperatura ambiente. Geralmente essas dietas são distribuídas de 3/3 horas.

Suplementos

Os suplementos são dosados, imediatamente, antes do momento de sua

distribuição, seguindo as regras de higiene.

Distribuição

As fórmulas lácteas que foram produzidas no lactário, caso não sejam

distribuídas imediatamente são mantidas em temperatura ambiente até

atingirem 55oC e são levadas ao resfriamento por contato com gelo até

atingirem a temperatura de 21°C e após sob refrigeração a 4oC e as fórmulas

que serão distribuídas rapidamente são mantidas aquecidas acima de 60oC.

Todas as fórmulas são distribuídas a 37oC, portanto estas são reaquecidas ou

resfriadas até atingirem a temperatura adequada.

O transporte é realizado em carrinho aberto à temperatura ambiente, com

proteção de capa de tecido, esta devidamente lavada pela lavanderia que

presta serviço para o Hospital, com o processo de desinfecção térmica.

Controle bacteriológico das fórmulas

São coletadas amostras de cada tipo de fórmula envasada, a cada horário

que é realizado o envase. A amostra é guardada por 48 horas em temperatura

de 6°C.

A cada 2 meses são recolhidas amostras de cada tipo de fórmula, pela

empresa responsável pelo controle bacteriológico, para que sejam realizados

testes que garantam o controle bacteriológico.

Fórmulas padronizadas e suas indicações

Padronização do Leite

LEITE SUBSTITUTO

Nan 1 Aptamil1

Nan 2 Aptamil 2

Nan Soy Supra Soy

Alfaré Pregomin

Dietas por sonda

Padronização das dietas

PATOLOGIA DIETA

Diabetes Resource diabetic, diason, glucerna

Hepatopatia Nutriliver

Renal não

dialítico

Nutrirenal, replena

Renal dialítico Novasource renal, nefrodial

Hipertensão Nutrienteral, Nutrifiber, Isosource HN, Trophic fiber,

Fibersource.

Diarréia GI control, Peptsion

Laxativa Nutrifiber, Trophic Fiber, Fibersource

Observações sobre as dietas: se não for informada a quantidade de dieta, fazer

com 150 ml de dieta e 150 ml de água. Caso não seja informada a patologia,

fazer frasco de Nutrienteral ou Trophic fiber ou Fibersource ou Isosource HN.

Substituições

Se acabar Peptison diet, substituir por Alitraq;

Se acabar Alitraq substituir por Vivonex;

Se acabar Isosource 1.5 substituir por Nutrifiber ou Isosource HN ou

Trophic 1.5 ou Trophic fiber.

Temperatura

O lactário utiliza para o controle de temperatura um termômetro de

penetração, para que este não propicie risco de contaminação, durante as

etapas de preparação é realizada a medição em uma amostra piloto que

posteriormente será inutilizada, ou seja, uma preparação a mais no lote

produzido.

Amostras

É separada uma amostra de cada tipo de produto por lote produzido no

lactário. A amostra é corretamente identificada com nome do local, data,

horário, produto, se é autoclavado ou não e etc. A quantidade mínima é 200 ml

e é armazenada durante 72 horas após o consumo sob refrigeração a 4ºC

acondicionada no mesmo recipiente destinado à distribuição.

Obs: É aconselhado que sejam periodicamente realizado o controle

microbiológico das fórmulas produzidas no lactário.

Fluxograma da operacionalização na produção de mamadeiras e seus pontos

críticos

LEGENDA

PCCf (Ponto Crítico de Controle Físico)

PCCq (Ponto Crítico de Controle Químico)

PCCb (Ponto Crítico de Controle Biológico)

PCCf - A esc ova pode soltar

pelos na mamadeira

Exague em Água Corrente e Fria

Limpeza com Escova e Detergente

Neutro em Água Quente (Min. 44ºC)

Imersão em Solução de Hipoclorito

de Sódio a 200ppm por 15 minutos

Autoclavagem = 121º por 15 minutos

PREPARO DE FÓRMULAS LÁCTEAS

Higienização e Paramentação Pessoal

Higienização de Bancadas, Utensílios

e Equipamentos

Autoclavagem da Água Mineral ou

Filtrada

Pesagem do Pó (Leite)

Diluição do Pó na água Segundo

Padronização

Envase das Mamadeiras

Armazenamento nos Refrigeradores

válido por 24 horas

Distribuição

HIGIENIZAÇÃO DE MAMADEIRAS

PCCq - O dosador do Hipoclorito pode

desregular aumentando seu ppm e/ou

ao deixar de mo lho ultrapassar os 15 minutos há um risco de intoxicação.

PCCq - O dosador do Hipoclorito pode

desregular aumentando seu ppm e/ou

ao deixar de molho ultrapassar os 15 minutos há um risco de intoxicação.

PCCb - Se ocorrer má higienização

da lactaristas pode ha ver

contaminação microbiológica

PCCb - Caso a higien ização com

solução clo rada não seja realizada

adequadamnte pode ocorrer contaminação microbiológica

PCCb - A autocl ave pode estar

a lterada, nã o atingindo a sua Tº e

causar uma contaminação.

PCCb - Nesta etapa pode ocorres

oscilaçã o de temperatura dos

Refrigeradores, fazendo com que aumente o risco de contaminaçã o.

PCCb - É extremamente importante que

esta etapa final seja f eito de modo adequado, controlando sempre a rel ação

Tempo X Temperatura, o trajeto que sera

feito e o modo em que sera transportado.

Normas do Trabalho

Todo o procedimento relacionado à higiene de equipamentos e acessórios,

bem como da área de trabalho é estabelecido por um Manual de Boas Práticas

de Manipulação do Lactário, além de existir os Procedimentos Operacionais

Padronizados (POPS) específicos e monitoramento dos mesmos por

intermédio de planilhas de registros.

Quanto ao controle da temperatura do refrigerador, há uma planilha em que

é anotado, pelo menos uma vez a cada turno, o grau indicado por um marcador

contínuo de temperatura, que deve ser mantida de 2º C a 4º C.

As instruções claras e quadros ilustrativos sobre o funcionamento dos

equipamentos ou até mesmo de orientações adequadas pertinentes à

execução das tarefas poderiam ser colocados próximos aos aparelhos e

bancadas para o entendimento e conhecimento de todos os colaboradores do

lactário (MEZOMO, 2002).

PASSO-A-PASSO DOS PROCEDIMENTOS

Higienização mamadeiras

Equipamentos para lavagem das

mamadeiras e chuquinhas

1º Passo

Imersão em solução de hipoclorito de

sódio a 200 ppm por 15 minutos

2º Passo

Esfregar com a escova redonda, em

água corrente

3º Passo

Esfregar o fundo da mamadeira com a

escova, em água corrente

4º Passo

Esfregar suporte do bico em água

corrente

5º Passo

Esfregar o bico, em água corrente

6º Passo

Autoclavação dos bicos, suportes e

mamadeiras

Envase do leite (mamadeiras)

Fórmulas utilizadas

Equipamentos utilizados

1º Passo

Aquecer a água que será

utilizada

2º Passo*

Higienização da bancada

3º Passo

Separar os utensílios e latas de

leite

4º Passo

Medir quantidade de água e

dosar o leite

5º Passo**

Colocar o leite no liquidificador e

bater com a dose correta de

suplemento

6º Passo

Colocar na mamadeira

7º Passo

Identificar a mamadeira

8º Passo

Armazenamento

9º Passo

Deixar em banho-maria

10º Passo

Distribuição

* A bancada já está limpa, no entanto, é novamente higienizada com álcool.

** Exemplo de envase de mamadeira que tem suplementação, quando não há, essa etapa é eliminada.

Envase de dietas enterais

Fórmulas utilizadas

1º Passo*

Higienização da bancada

2º Passo

Envase da dieta no frasco

3º Passo

Identificação

4º Passo

Armazenar

5º Passo

Deixar em banho-maria

6º Passo

Distribuição

* A bancada já está limpa, no entanto, é novamente higienizada com álcool.

Envase de água

1º Passo

Envase da água

2º Passo

Identificação

3º Passo*

Distribuição

* São distribuídas juntamente com as dietas enterais

Envase de suplementos

1º Passo

Seleção do suplemento para

distribuição

2º Passo

Identificação

3º Passo*

Distribuição

* São distribuídas juntamente com as dietas enterais

Procedimento de Coleta de amostras

1º Passo

Envase do leite ou dietas ou água.

2º Passo

Identificação no saco de amostra

3º Passo

Colocar o frasco de leite/dieta/água

no saco de amostra identificado

4º Passo

Guardar no freezer específico de

amostras*

*As amostras ficam armazenadas por 72h depois são descartadas.

CONCLUSÃO

A partir do estudo foi possível concluir que o lactário do Sepaco segue as

recomendações da legislação e que, mesmo não sendo sistema fechado,

sistema muito utilizado ultimamente, com o intuito de evitar contaminação, tem

seus procedimentos primando pela qualidade e para evitar contaminação,

sendo muito higienizado com os profissionais bem treinados.

REFERÊNCIAS

MEZOMO, I. B. Os Serviços de Alimentação – Planejamento e

Administração. 5 ed. São Paulo: Manole, 2002.

ANVISA. (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Disponível em: < http:

//www.Anvisa.gov.br/e-legis/ >. Acesso em: nov., 2009.