Programa Criança que Chia

Laura Maria de Lima Belizário Facury LasmarProfessora Adjunta Departamento de Pediatria UFMG

1994 2008

20.000 beneficiários

80% internações

2

Programa Criança que Chia : um pouco da história...

19941994Tratamento ineficaz, centrado na Tratamento ineficaz, centrado na

urgência, excesso de urgência, excesso de hospitalizaçõeshospitalizações

Reorganização da assistênciaReorganização da assistênciaCapacitação equipesCapacitação equipesDisponibilização de corticóides e Disponibilização de corticóides e B2 de curta inalatóriosB2 de curta inalatórios

20082008Novos desafiosNovos desafios

Asma de difícil controle, Asma de difícil controle, adesão, capacitação de adesão, capacitação de equipes e PSF.equipes e PSF.

Toda criança que chia tem asma?

Não. A maioria das crianças que sibila (70%) - especialmente os menores de três anos - não tem

asma.

A criança pequena que chia

Reconhecer precocemente – dentre as crianças que sibilam- as que tem asma e se beneficiarão com tratamento preventivo

com os corticoesteróides inalatórios.

A criança pequena que chia

Reconhecer os principais diagnósticos alternativos da sibilância na infância

Conhecer a evolução das síndromes sibilantes em termos prognósticos

História clínica e Exame físico

Sugestivo de Asma

• Sibilos e tosse(episódicos, persistentes, noturnos com exercício)

• Manifestações atópicas

• História familiar

• Resposta ao broncodilatador

Investigar diagnóstico alternativoem sibilância associada com:

• Início no período neonatal• Infecção respiratória crônica• Pneumonias de repetição• Vômitos ou regurgitação• Alterações cardiovasculares• Início súbito após engasgo/sufocação• Ausculta pulmonar localizada• Crescimento insuficiente• Diarréia crônica/esteatorréia• Baqueteamento digital

Sinais de alerta para investigação

Fenótipos ou Síndromes Clínicas

Sibilante transitório

Sibilante não atópico

Sibilante atópico/Asma

Epidemiologia

Grave problema de saúde pública

Elevada morbidade

2ª causa de internação em crianças de 1a 9 anos

4ª causa de hospitalização , em geral , no Brasil.

3º maior gasto no SUS do Brasil.

Elevado custo social e financeiro.

50% das consultas de PS de doenças respiratórias

50% dos lactentes sibilam média de 2,1

episódios/ano nos primeiros 18 meses de vida

Como reconhecer os fenótipos?

Sibilante transitório

Evolução: deixa de sibilar em torno de 3 a 5 anos

Características Clinicas: Geralmente não associado à história familiar

de asma ou atopia

Fatores de risco: Redução da função pulmonar Prematuridade Cigarro materno na gravidez Freqüência às creches Tabagismo passivo

Como reconhecer os fenótipos?

Sibilante não atópico

Evolução: deixam de sibilar em torno dos 13 anos

Características clínicas: Sibilância associada à infecções virais

Não associado à atopia

Função pulmonar: Baixa função pulmonar( Vírus?)

VEF1 baixo e com resposta ao broncodilatador

Como reconhecer os fenótipos?

Sibilante Atópico/ Asma

Características clinicas: Grupo de inicio precoce

Grupo de inicio tardio Associados à atopia

Predisposição genética ( história familiar)

Função Pulmonar:Normal ao nascimento . O grupo de inicio

precoce tem função pulmonar reduzida aos três anos

Reconhecendo precocemente a Asma

Definir qual criança tem fatores de risco para desenvolver asma

persistente é de extrema importância para iniciar o

tratamento e potencialmente diminuir a morbidade e mortalidade evitando o

tratamento nos fenótipos que não responderão ao corticoesteróide

inalatório.

Reconhecendo precocemente a Asma: Critérios

Índice clínico para diagnóstico de asma

Um dos pais com diagnóstico de asma

Lactente com diagnóstico de dermatite atópica

Rinite alérgicaSibilância sem resfriadoEosinófilos >4%

Critérios maiores Critérios menores

1 critério maior e 2 critérios menores

Sibilante ocasional 60% de risco p/ asma

Sibilante frequente 75% de risco p/ asma

90% de chance p/ sibilância transitória se não preencher critérios

JACI 2004:114: 1282

Abordagem terapêutica

Quando iniciar o corticóide inalatório?

Sintomas mais que duas vezes por semana

Crises mais que duas vezes por mês

Função pulmonar anormal entre as crises

Crises com risco de vida ( UTI)

Abordagem em maiores de cinco anos

O diagnóstico está correto?

Os diagnósticos alternativos foram examinados?

A classificação da gravidade está correta?

As comorbidades foram avaliadas e tratadas?

A abordagem geral

Revisões periódicas

Controle comorbidades

Educação para saúde

Medicações de fácil uso

Boa relação profissional /paciente

Asma

Verificaçãoadesão

Possível controle ambiente

CONTROLE AMBIENTAL E MEDIDAS EDUCATIVAS

2 – AGONISTAS DE CURTA DURAÇÃO, QUANDO NECESSÁRIO

LEVE MODERADA GRAVE

DOSE DIÁRIA DE BECLOMETASONA

0g

500 g

750g

1000g

AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA

E POSSÍVELTERAPIA

ADICIONAL

INTERMITENTE PERSISTENTE

ABORDAGEM DA ASMA NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE

1

2

3

4

Passos

Adaptado de Boulet, L.P. et al. Summary of recommendations fron the Canadian Asthma Consensus Report, 1999

CLASSIFICAR A ASMA

Rinosssinusite alérgica

O acompanhamento

Verificar a adesão ( relatada, dados de farmácia, peso de frascos)

Verificar técnica inalatória

Verificar o controle ambiental

Verificar os conhecimentos de paciente e/ou responsáveis

Verificar a aceitação e receios em relação ao tratamento prolongado

Pesquisar sintomas

Pesquisar morbidade ( gravidade de exacerbações, visitas às emergências, hospitalizações)

Medidas funcionais ( PFE)

Cuidando de um paciente com asma

O paciente com asma exige várias consultas, disponibilidade de recursos humanos , materiais e

construção de relações duradouras.

Quanto mais vezes o paciente for ao serviço maiores as chances de verificar a adesão.

Classificação da gravidade da crise

Leve Moderada Grave

Dispnéia - / leve moderada + grave + +

Consciência normal normal ou excitado excitado ou deprimido

Freq. Respiratória - / + + + + + +

Uso mm acessória - + + + + + (BAN e retração)

Ausculta sibilos fim insp. sibilos ins. e exp. Mumúrio inaudível

Pulso paradoxal < 10 10-20 20-40

Sa O2 > 93 91-93 < 90

P O2 - > 60 < 60

P CO2 - < 40 > 40

P FE 60-80 40-60 < 40

Fatores de risco de evolução da crise atual

Menores de 5 anos de idade

Hospitalização prévia por crise grave

Observação em PS por crise grave

Internamento em CTI

Evolução prolongada da crise

Tratamento prévio

Recidiva em curto prazo

Uso de corticóide oral

Tratamento profilático / Falta de aderência

Tratamento da asma aguda e asma aguda grave

Avaliar sempre: FR, FC, uso da mm. acessória, dispnéia, consciência, Sa O2

Primeira Fase: 60 a 90’

Salbutamol INL

0,15 mg/kg ou 0,03 ml/kg

(nebulização) ou

4 jatos (aerosol c/ espaçador)

nº de doses: até 3

intervalo: 20-30 minutos

Segunda Fase: 4 a 6 hs Fase Hospitalar

Salbutamol INL de 1/1h0,15 mg / kg ou 4 jatos

+

Prednisona VO1-2 mg / kg

Salbutamol + Ipratrop.(NEB)

+

metilprednisona E.V.

+ / -

Aminofilina E.V.

UTI

Salbutamol E.V.

+

Metilprednisona E.V.

+

Aminofilina E.V.

Todo paciente deverá ser encaminhado após a crise para avaliação ambulatorial