Propedêutica AbdominalPropedêutica Abdominal

Marcello ScattoliniMarcello Scattolini

Médico Assistente Médico Assistente

Disciplina de Clínica Médica - UNIFESPDisciplina de Clínica Médica - UNIFESP

marcello.scattolini@gmail.com

IntroduçãoIntrodução

70% dos diagnósticos gastrenterológicos 70% dos diagnósticos gastrenterológicos são feitos com a história clínicasão feitos com a história clínica

90% associando-se ao exame físico90% associando-se ao exame físico

Exames subsidiários podem se tornar Exames subsidiários podem se tornar desnecessários ou confundidoresdesnecessários ou confundidores

Exame físico abdominalExame físico abdominal

Sequência do exame:Sequência do exame:

1) Inspeção1) Inspeção

2) Ausculta2) Ausculta

3) Percussão3) Percussão

4) Palpação4) Palpação

InspeçãoInspeção

EstáticaEstática– Paciente posições ortostática e decúbito dorsal.Paciente posições ortostática e decúbito dorsal.– Tipos de abdomeTipos de abdome– Abaulamentos, retrações, cicatrizesAbaulamentos, retrações, cicatrizes– Pele e anexosPele e anexos– Turgência venosaTurgência venosa

DinâmicaDinâmica– Hérnias (importância da expiração e expiração forçada)Hérnias (importância da expiração e expiração forçada)– RespiraçãoRespiração– Movimentos peristálticosMovimentos peristálticos– Pulsações (aortismo x dilatação aneurismática)Pulsações (aortismo x dilatação aneurismática)

InspeçãoInspeção

A presença de peristaltismos visíveis em regiãoA presença de peristaltismos visíveis em região

mesogástrica no indivíduo magro com abdome mesogástrica no indivíduo magro com abdome

flácido pode ser normal.flácido pode ser normal.

Abdome rígido + peristaltismo visível (ondas de Kussmaul) = OBSTRUÇÃO !

Síndrome de Koenig ou tumor fantasma

InspeçãoInspeção

Existe possibilidade de apenas com inspeção aliada àExiste possibilidade de apenas com inspeção aliada à

percussão, determinar se um tumor é intra-abdominal e percussão, determinar se um tumor é intra-abdominal e

ainda se é ou não retro-peritonial.ainda se é ou não retro-peritonial.

InspeçãoInspeção

Para diferenciar aumento do volume abdominal como sendo primariamente intra-abdominal ou apenas parietal, observa-se a posição da cicatriz umbilical.

Circulação ColateralCirculação Colateral

“tipo cava” x “tipo porta”

AuscultaAusculta

Recomenda-se executar a ausculta antes da palpação para evitar aumento involuntário do peristaltismo.

• Ambiente tranquilo

• Permanência por 2 minutos

PercussãoPercussão

TécnicaTécnica

SequênciaSequência

O que é esperadoO que é esperado

PercussãoPercussão

• ObjetividadeObjetividade

• Ouvido do examinador < 1mOuvido do examinador < 1m

• Até 3 repetiçõesAté 3 repetições

• SequenciaisSequenciais

PercussãoPercussão

Sinal de Jobert

A presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular direita onde normalmente se encontra macicez hepática, caracteriza pneumoperitônio.

T6-T12

TraubeTraube

Espaço de Traube

Espaço semilunar do sexto ao décimo primeiro espaços intercostais, tendo como limites: gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago. Normalmente quando percutido apresenta timpanismo.

T6-T12

PalpaçãoPalpação

PalpaçãoPalpação

SuperficialSuperficial

Profunda (técnica deslizante de Hausman)Profunda (técnica deslizante de Hausman)

Específicas ( estômago, íleo terminal, ceco, cólon, rim, psoas)Específicas ( estômago, íleo terminal, ceco, cólon, rim, psoas)

Manobras especiaisManobras especiais

Órgãos que só são palpados em condições patológicas:Órgãos que só são palpados em condições patológicas:– Bexiga (desde que vazia)Bexiga (desde que vazia)– Apêndice cecalApêndice cecal– Vesícula biliarVesícula biliar– Flexuras do cólonFlexuras do cólon– DelgadoDelgado– BaçoBaço

Descompressão brusca x Sinal de Blumberg

Presença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à descompressão.

PalpaçãoPalpação

Abaulamentos localizados exigem exame em posição Abaulamentos localizados exigem exame em posição

ortostática a fim de avaliar mobilidade e em ambas ortostática a fim de avaliar mobilidade e em ambas

fases da respiração.fases da respiração.

PsoasPsoas

12a vértebra torácica até trocanter menor do fêmur12a vértebra torácica até trocanter menor do fêmurFlexão da coxa sobre quadrilFlexão da coxa sobre quadril

PsoasPsoas

Sinal de Lapinsky*

FígadoFígado

- - Percussão (hepatimetria)Percussão (hepatimetria)

- - PalpaçãoPalpação

- - Técnicas (11 descritas)Técnicas (11 descritas)

- - PosiçõesPosições

Percussão dígito-digital intensamente dolorosa, localizada e circunscrita consiste o Sinal de Torres-Homem, característico de abscesso hepático.

Técnica de Lemos-Torres

Técnica de Mathieu

BaçoBaço

PercussãoPercussão

Espaço de TraubeEspaço de Traube

PalpaçãoPalpação– Posições especiais ( Shuster)Posições especiais ( Shuster)

BaçoBaço

BaçoBaço

BaçoBaço

BaçoBaço

Para diferenciar à palpação a

esplenomegalia de um tumor

renal devemos atentar para:

1) Presença de chanfraduras

2) Aumento em aspecto de “vírgula”

3) Cólon (flexura) permanece profundamente ao baço.

ImportânciaImportância

ImportânciaImportância

Baço infeccioso agudo (malária, endocardite)

Volume aumentado (até 3-4 cm), mole, borda cortante e extremamente doloroso

Baço “crônico” (esquistossomose, linfomas, malária)

Volume aumentado, duro, borda romba e indolor

Baço “crônico” (LMC, mielofibrose, leishmaniose)

Volume muito aumentado (até FID), borda romba, duro, indolor

Superfície: lisa hipertensivo, inflamatorio

irregular linfomas

RimRim

• Limitação propedêutica devido a posição retroperitonial (pólo inferior)

• Palpação pelo método de Israel

RimRim

Giordano x Punho percussão de Murphy

Aumento unilateral: tumor ou hidronefrose

Aumento bilateral: hidronefrose, rins policísticos

PâncreasPâncreas Propedêutica limitadíssima; Propedêutica limitadíssima;

Sinal de Grey-Turner e Sinal de CullenSinal de Grey-Turner e Sinal de Cullen

PâncreasPâncreas

Vesícula BiliarVesícula Biliar

Palpável quando há Palpável quando há grande aumento de grande aumento de volumevolume

Sinal de MurphySinal de Murphy

AsciteAscite InspeçãoInspeção

PercussãoPercussão– Toque retal (abaulamento fundo de saco de Douglas) (<300mL)Toque retal (abaulamento fundo de saco de Douglas) (<300mL)

– Teste da macicez móvel (0,3 a 1L) Teste da macicez móvel (0,3 a 1L) – Semicírculo de Skoda) (1-3L)Semicírculo de Skoda) (1-3L)– Teste da onda líquida Teste da onda líquida ( Piparote – Peteleco) (>3L)( Piparote – Peteleco) (>3L)

Palpação pelo rechaçoPalpação pelo rechaço

È o método mais precoce para diagnóstico de ascite !!!

AsciteAscite

Aorta abdominalAorta abdominal

Na presença de sopro, obrigatória ausculta de ilíacas e femorais.

Aorta abdominalAorta abdominal

Sinais PropedêuticosSinais Propedêuticos

Sinal de MurphySinal de Murphy Sinal de GiordanoSinal de Giordano Sinal de Torres-HomemSinal de Torres-Homem Sinal de BlumbergSinal de BlumbergSinal de JobertSinal de JobertSinal Grey-TurnerSinal Grey-TurnerSinal de CullenSinal de CullenDescompressão Brusca Descompressão Brusca

Abdome AgudoAbdome Agudo

Dor localizada na região abdominal que seja suficiente para fazer com que o paciente procure auxílio médico e que não tenha diagnóstico prévio, com duração inferior a 6-24h.

Abdome AgudoAbdome Agudo

Abdome AgudoAbdome Agudo

Causas clínicas que levam a quadro semelhante deCausas clínicas que levam a quadro semelhante deabdome agudo:abdome agudo:

UremiaUremia

Cetoacidose diabéticaCetoacidose diabética

Insuficiência adrenalInsuficiência adrenal

Crise falcêmicaCrise falcêmica

Porfiria Aguda IntermitentePorfiria Aguda Intermitente

Caso ClínicoCaso Clínico

Paciente M.S. , 30 a, médico, chega ao PS comPaciente M.S. , 30 a, médico, chega ao PS comqueixa de nó nas tripas há 15 minutos.queixa de nó nas tripas há 15 minutos.Na anamnese foi verificado que o paciente nãoNa anamnese foi verificado que o paciente nãoapresentava doenças prévias e que a dor abdominalapresentava doenças prévias e que a dor abdominalteve início súbito, de fortíssima intensidade, semteve início súbito, de fortíssima intensidade, semfatores de melhora ou piora, acompanhado de dorfatores de melhora ou piora, acompanhado de dortorácica tipo pleurítica. torácica tipo pleurítica.

Caso ClínicoCaso Clínico

Nos antecedentes foi encontrado apenas usoNos antecedentes foi encontrado apenas usode AINH para lombalgia.de AINH para lombalgia.

Ao exame: Ao exame: regular estado geral, FC=110, regular estado geral, FC=110, f=24, PA=160x90, SaO2=99%, MV+ bilat.f=24, PA=160x90, SaO2=99%, MV+ bilat.sem RA, abdome com defesa importante, DB +,sem RA, abdome com defesa importante, DB +,sem visceromegalias e RHA -sem visceromegalias e RHA -

Abdome AgudoAbdome Agudo

A radiografia de abdome em posição ortostática revelou...

Caso ClínicoCaso Clínico

Para aqueles que não viram a alteração na radiografia anterior...

Hipótese DiagnósticaHipótese Diagnóstica

Propedêutica sem fronteiras...Propedêutica sem fronteiras...