EDUARDO BORGES

PROTESES FIXAS SaBRE IMPLANTE: CIMENTADAS VERSUSPARAFUSADAS

Monografia apresentada ao Curso deOdontologia da Area de Ciencias da Saudeda Universidade Tuiuti do Parana, comorequisito parcial a obtengao do titulo deEspecialista em Protese Oenttuia.

Orientadora: Pro'f. Therezinha Pastre

CURITIBA2007

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Dedicatoria

Aos meus pais Helio e Helena (in memoriam), po is 0 tempo quepassamos juntos foi bom demais. Tenho saudades de voces e gostariade te-Ios presente neste momento.

A Eduarda, porque voce Ii a pessoa mais importante na minha vida.Nao sei 0 que seria de mim sem voce. Te anw muito e preciso de vocedo meu lado.

AGRADECIMENTOS

Agrade,o em especial 0 Deus, pOl'ser 0 Criador e Mantenedor do vida.

Meus pais Helio e Helel/a Pereira Borges (in memoriam), pOl' todo esfOlVo,dedicar;iio e al110rno educaqiio de sellS jilhas. sao um exemplo na minha vida.

Eduartia Reichenbach, pOl' ser a mulher do minha vida. Pelo Glnor e pacienciacomigo.

Drl' Marileide Reichenbach, que a/em de sogra e uma mae e professora promim, pOI'todo 0 conhecimento que foi adquirido nesses anos que trabalhamosjuntos.

Meus fios Hugo Anversa, Bea/tiz Alll'ersa, Mer/im Nogueira e Hebe Allversa,que me deram [odo apoio e sef:,7Uranr;apara que eu pudesse chegar ate eslemomento.

Pro). Therezilllta Pastre, orientadora des{a monografia e uma amiga queganhei, por todo 0 seu conhecimento transmitido.

Aos professores Amlre Kalabaide, Nerildo Ulbrich e Pallia Milillli, pOI' (udoque nos ensinaram nesses dois anos de especializar;iio.

Aos colegas de curso Alexandre, Ale, Paulo, Geyso, SOl/dra, AI/gela, Michele,Crisliue, Marcela, Gisele e Alia Camila, pOl'que sem nossos amigos naoconseguimos chegar a fugal' nenhum.

Obrigado a lodos os que conlribuiram direla au indiretamenle para esle(rabalho.

SUMARIO

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

LlSTA DE FIGURAS ..

RESUMO ..

INTRODUo:;Ao ..

REVISAo DA LlTERATURA ..

HIST6RICO ..

COLONIZA<;AO BACTERIANA ...

DISTRIBUI<;AO DE FOR<;AS ..

CIMENTA<;AO ..

ABUTMENTS ..

PASSIVIDADE ...

FATORES MODIFICADOS PELOS TlPOS DE FIXA<;AO ..

DISCUssAo ..

CONCLUsAo ..

REFERENCIAS ..

ANEXOS ...

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4

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8

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17

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26

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LlSTA DE FIGURAS

FIGURA 1 DESADAPTAi;AO DAS PR6TESES PARAFUSADAS:FORMAi;AO DE TENSOES DURANTE 0 APERTAMENTO DOPARAFUSO DE RETENi;AO.. . 28

FIGURA 2 DESADAPTAi;Ao DAS PR6TESES CIMENTADAS:ADAPTAi;AO PASSIVA E PRESENi;A DO CIMENTOPROMOVENDO 0 VEDAMENTO DO ESPAi;O .. 29

FIGURA 3 CONVERG~NCIA DAS PAREDES AXIAIS .. 30

FIGURA 4 ESPAi;O OCLUSAL OCUPADO PELO ORlFlclO DE ACESSOAO PARAFUSO PR6TESES PARAFUSADAS ... 31

FIGURA 5 GUlAS ANTERIORES: A - 6TESE PARAFUSADA; B - PR6TESECIMENTADA.. 32

FIGURA 6 ESTETICA: PERFIL DE EMERG~NCIA: A - PR6TESEPARAFUSADA; B - PR6TESE CIMENTADA.. 32

FIGURA 7 CIMENTAi;Ao: CUIDADO COM A REMOi;AO DO EXCESSO DECIMENTO.. 33

FIGURA 8 LONGEVIDADE: FRATURA DA CERAMICA; A - PR6TESEPARAFUSADA; B - PR6TESE CIMENTADA ... 33

6

RESUMO

BORGES, Eduardo. PROTESES FIXAS SaBRE IMPLANTE: CIMENTADASVERSUS PARAFUSADASOrientadora: Prof'. Therezinha Pastre, Curitiba: UTP 2007, Especializac;ao emPr6tese Dentaria

Neste estudo relativo as proteses sabre implantes cimentadas e parafusadas,encontramos documenta9<30 cientifica que nos leva a entender que a implantodontiapode ser considerada uma excelente OP9ao de tratamento para auxiliar nasreabilita90es proteticas de elementos multiplos ou unitarios. No inicia daimplantodontia osseointegrada, as reabilitac;6es proteticas eram somente multiplas eparafusadas sobre as implantes. Com a sua evolu980, as profissionais come9aram autilizar implantes para reabilitac;oes de elementos unitarios. Posteriormente, surgiramas proteses cimentadas sabre implantes, seguindo conceitos similares aos dasproteses fixas convencionais sobre dentes naturais. Na atual evoluryao dos implantese peryas disponiveis para a reabilitaryao protetica sobre os mesmas, as profissionaisreabilitadares podem escolher a op~ao que julgam mais adequada para cad a casa,segundo as caracteristicas e pre-requisitos para sua realizaryc3o. Protese fixas sabreimplantes, tanto cimentadas quanto parafusadas possuem grande seguranrya eprevisibilidade de sucesso, desde que sejam seguidos as passos corretos para suaconfecryao. 0 objetivo deste estudo e mostrar par meio de revisao de literatura asprincipais caracterlsticas de cad a tipo de protese sobre implante: cimentada eparafusada, bem como apresentar as vantagens e desvantagens de cada umadelas.

Palavras-chave: Implantes dentarios, proteses fixas sobre implantes cimentadas;proteses fixas sobre implantes parafusadas.

INTRODU<;;AO

A perda parcial ou total dos dentes resulta em disfun90es que sao

irreversiveis. Os implantes podem contribuir para a reabilita9aOdos individuos, mas

constituem apenas 0 meio. 0 tim e conseguido atraves das proteses aplicadas a

eles. Portanto, os procedimentos das proteses sao importantissimos, quer na

preserva9ao dos dentes naturais ou dos implantes. (SERSON, 1989).

A experiencia adquirida tanto por parte dos dentistas como por parte dos

fabricantes, levou a tecnica de implantes osseointegrados a uma condi9aObastante

previslvel de sucesso. A proposta de uso de implantes osseointegrados em

Odontologia e para que se tenha melhor SOIUt;:80 protetica, tanto funcional como

estetica, quando comparada as possibilidades de tratamentos pre-existentes. A

protese sobre implantes e sem duvida uma excelente OP9aode tratamento e 0 seu

uso nos ultimos 30 anos comprovou 0 sucesso de sua aplica9aO.(GOMES, 2002).

A protese sobre implante deve permitir ao paciente recuperar uma fun9aO

mastigatoria e um resultado estetico satisfatorio. Para atingir tal objetivo, as etapas

de reconstru980 da pr6tese sao similares aquelas da protese convencional dento-

suportada (DAVARPANAH, MARTINEZ, KEBIR e TECUCIANU , 2003)

A protese aparafusada sabre implantes e definida como uma restaurat;:8o

aparafusada sobre elementos intermediarios (pilares), sendo eles mesmos

transparafusados sobre as implantes e a protese cimentada e definida como uma

restaurat;:8o cimentada sabre elementos intermediarios transparafusados sabre as

implantes (RAYGOT et al.,2003).

o objetivo deste estudo e mostrar por meio de revisao de literatura as

principais caracterlstlcas de cada tipo de protese sobre implante: cimentada e

parafusada, bern como apresentar as vantagens e desvantagens de cada uma

delas.

2 REVISAO DE LlTERATURA

2.1 HIST6RICO

o implante com hexagono externo foi introduzido por Branemark. 0

proposito original desse hexagono com 0,7 mm de altura era de dar 0 torque

necessario para a coloca,iio do implante na cirurgia. Isso parque quando este tipo

de implante foi idealizado, ele era utilizado para proteses tipo protocolo. Portanto, 0

hexagono niio tinha nenhuma fun,iio anti-rotacional da protese. Seu objetivo era de

dar 0 torque para a instala,iio do implante dentro do osso. Com a utiliza,iio destes

implantes para a realizac;ao de trabalhos unitarios, mecanismos anti-rotacionais S8

fizeram necessarios para evitar que ocorresse a soltura do parafuso (KHAISAT et

al.,2004).

2.2 COLONIZAt;:Ao BACTERIANA

A adapta,iio das proteses sobre implante e objeto de muitos estudos. Desde

a introdu,iio dos implantes como solu,iio para tratamentos proteticos, metodos

faram desenvolvidos para 0 aperfei,oamento dessa adapta,iio. A falta de adapta,iio

entre protese e implante e um fator que pode vir a gerar complica,oes mecanicas e

biologicas. Isso ocorre em fun,ao do stress no sistema pr6tese-implante, gerado por

far,as irregulares ocasionadas par essa desadapta,iio. (DUYCK e NAERT, 2002).

No estudo publicado por Besimo et al. (1999), foi demonstrado que quando

utilizaram coroas pre-fabricadas sobre implantes Ha-Ti®, foi conseguido um gap de

menDs de 4 micrometros. 1550 demonstra que a adapta9iio marginal pode ser bem

melhor no caso de pe,as pre-fabricadas do que nas coroas convencionais. Ficou

demonstrado que por menor que seja 0 gap, basta que ele exista para que haja

coloniza,iio por bacterias. Esse gap, pode ser fator responsavel par uma irrita,iio

peri-implantar em razao da colonizac;c1obacteriana nessa regia.o.

Em estudo realizado par Keith et al. em 1999, foi constatado que a

desadapta<;:8omarginal da pr6tese sobre implante cimentada e significativamentemaior que a da protese parafusada. Nos casas de proteses cimentadas, a adaptagao

e methor quando utilizado 0 cimento de ion6mero de vidro ao inves do cimento defosfato de zinco.

Em estudo realizado par Piattelli et al. (2001), foi avaliada a penetragao

bacteriana em implantes com abutments cimentados e parafusados. Sabe-se que a

colonizac;:ao par bacterias e responsavel par inflamaC;:8ona regiao peri-implantar,podendo causar perda 6ssea na regiao.

Segundo Keller et al. (1998), a modo de fixagao (parafusada au cimentada)

nao exerce influemcia significativa nos padr6es cilnicos microbiol6gicos.Em um estudo in vitro realizado par Besimo et al. (1999), foram analisadas

coroas parafusadas sabre implantes Ha-Ti® , utilizando microscopia eletr6nica. 0

gap encontrado entre a margem do implante e a coroa foi menor que 4 micrometrospara todas as amostras. Nesse estudo, foram utilizadas coroas pre-fabricadas

micromecanicamente. Fica demonstrado atraves deste estudo que e impossivel que

nao haja colonizagao bacteriana no gap entre a coroa e 0 implante, mesmo em

situagoes em que existe uma alta precisao das pegas pre-fabricadas, como nos

implantes citados nesse estudo, ou mesmo em implantes IMZ® au Branemark®.

2.3 DISTRIBUICAO DE FORCAS

o aperto do parafuso gera uma tensao que ira manter unido 0 sistema

protese-implante. Essa forga deve ser a mais alta possivel, pois e 0 que mantem as

componentes unidos. Para evitar que a parafuso solte, que segundo Duyck e Naert

(1992) e a falha mecanica mais comum, um torque suficiente deve ser aplicado.

Deines et al. (1993) estudou a distribuigao de forgas em implantes utilizando

analise fotoelastica com forga vertical sabre proteses cimentadas com cimento

provisorio, com cimento definitivo e parafusadas. Quando a forga foi aplicada sobre

coroa unitaria, a protese cimentada com cimento provisorio transferiu menDS tensElO

ao implante e estrutura de suporte que a coroa cimentada com cimento definitivo e

10

que a coroa parafusada. No caso de proteses fixas suportadas por dois implantes, a

for9a foi aplicada entre os dois, porem mais perto de um deles. Nao foi constatada

diferen9a entre os tres tipos de protese. No caso de protese fixa suportada por dois

implantes e com cantilever na distal, a protese cimentada com cimento provisorio

desenvolveu um nivel maior de tensao na regiao cervical distal do implante distal. Na

protese cimentada com cimento definitivo e na protese parafusada, a regiao de

maior tensaa e a regiao apical dos dais implantes. Ficou constatado dessa forma

que as proteses deste modelo, que sao parafusadas ou cimentadas, com cimento

definitivo tern uma transferencia de carga para a regiao apical dos implantes.Segundo McGlumphy, Mendel e Holloway (1998) existem dois fatores

primarios respons8veis par manter as parafusos apertados: 1- Maximizar as foryasde uniao e 2- minimizar as foryas responsaveis pel a desuniao. A fOfy8 que mantemapertado 0 parafusa e proporcional ao torque aplicado a esse parafuso. Um torque

muito baixo pode resultar no afrouxamento do parafuso e fratura do mesma. Em

contrapartida, um torque muito alto pode resultar na fadiga do parafuso, fratura um

danificar as espiras. 0 torque e limitado pelo limite mecanico de resistencia do

parafuso e pela maneira como 0 torque e aplicado. 0 torque manual nao passa de

20 N-cm. Com a utiliza9ao de um torquimetro pode-se facilmente ultrapassar os

30 N-cm.

Na teoria, 0 torque maximo e alcanyado pouco antes do limite mecanico quecausa a fratura do parafuso. Entretanto, um limite e estabelecido para 0 torque, em

um valor que de 0 maximo de torque com uma margem de seguran9a. Portanto, 0

torque maximo a ser aplicado e alcanc;ado apertando 0 parafuso antes da quebra;

75% desse valor e 0 torque atima. Fatores como 0 comprimento do parafuso e a rigainfluenciam no torque a ser dado.

As for9as responsaveis pela soltura do parafuso sao:

• Contatas excursivas

• Fon;as fora do eixo axial- Abutmenls angulados

Mesa oclusal larga

• Cantatas proxima is

• Cantilevers

• Estrutura sem passividade

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Implantes bern posicionados e 0 plano de tratamento sao os primeiros

passos para que as parafusos nao S8 soltern.

Fatores oclusais tambem sao de fundamental importancia para a

manuten9ao dos parafusos em posi9ao. Cantatos na lateralidade e excurssivas

devem ser evitados quando passivel, principalmente nas regioes posteriores.

As for9as mais comuns que resultam no afrouxamento do parafuso, sao as

for9as dirigidas fora do longo eixo do implante. Isso e urn problema comum nos

casas de proteses unitarias nos molares. Nesses casas, deve-s8 procurar 0

direcionamento das for9as axiais ao parafuso (MCGLUMPHY, MENDEL e

HOLLOWAY, 1998).

Pietrabissa et al. (2000) realizaram urn estudo comparando tres tipos de

abutments e a capacidade dos mesmos de compensar as desadapta90es da

estrutura metalica. Foram utilizados os seguintes abutments: EsthetiCone® e

Standard para protese parafusada e CerAdapt® para protese cimentada. Esse

estudo foi realizado in vitro, e constatou que 0 CerAdapt® tern a maior capacidade

de compensar dasadapta90es no eixo transversal e axial. No caso do CerAdapt®,

apenas metade do estresse gerado pelos outros dois abutments foi constatado. Isso

pade ocarrer porque 0 cimento pode agir como absorvedor de impacto, reduzindo 0

estresse gerado pela desadapta9ao. a Standard e 0 EsthetiCone® apresentaram

aproximadamente a mesma capacidade de compens8gao dos movimentos de

transla9ao. as abutments para proteses parafusadas, entretanto, apresentam uma

maior capacidade de reten9ao da coroa no casa de movimentos de rotagEio.

Urn dos problemas freqOentes que observamos nas pr6teses sabre implante

parafusadas e 0 parafuso do abutment, afrouxar. Isso acontece porque as for9as

externas a esse conjunto implante-abutment, sao maiores que a fon;:a de uniao entre

o conjunto. Estas for~as externas nao pod em ser eliminadas, pois sao muitas vezes

fisiol6gicas, como a guia anterior, movimentos de lateralidade au ate mesmo fon;as

mastigatorias. Portanto, a for,a de uniao entre 0 abutment e 0 implante, que no caso

e de responsabilidade do parafuso, deve ser maior que essas for9as externas para

que nao ocorra a soltura do parafuso. E necessaria que a torque adequado seja

aplicado no parafuso para aumentar essa uniao e evitar problemas futuros com a

conjunto implante-abutment-protese (SIAMOS, WINKLER e BOBERICK, 2002).

12

2.4 CIMENTA<;Ao

Clayton et al. (1997) avaliararn a forga retentiva e adaptagao marginal de

cinco agentes cimentantes em caroas unitarias sabre implante. Constataram que 0

cimento de fosfato de zineo e 164% mais retentivQ que 0 cimento de ion6mero de

vidro e 49% mais retentivD que 0 cimento resinoso.

Uma das complicag6es das proteses cimentadas e 0 excesso de cimento

que pode permanecer dentra da sulco (Fig. 7). No caso das proteses subgengivais,

pode ser dificil a completa remogao desse excesso, podendo ocorrer inflamagao

peri··implante assaciada com inchago, maior prafundidade de sandagem,

sangramenta na sondagem e perda ossea peri-implantar visualizada

radiograficamente. A utilizac;ao de uma via de escoamento desse cimento pede

reduzir esse excessa subgengival. Essa via de escoamento pade ser um "fura" na

regiao lingual ou palatina par ande a excessa de cimento extravasaria, melharando a

adaptagao da caraa e reduzindo 0 risco de residuos de cimento no interior do sulco.

Esse fura pode ser fechado posteriormente com material restaurador, como par

exemplo, a resina composta (SCHWEDHELM, LEPE e AW, 2003).

A utilizagao de cimentos para a cimentagao de coraas sobre implantes e

uma alternativa aceitavel para substituir as parafusas e tem capacidade de retengaa

de uma peg" protetica quando utilizados adequadamente. As proteses mistas unem

vantagens das dois casos. A estetica favaravel e a oclusao mais adequada das

cimentadas com a facilidade de remogaa das parafusadas. Cama os parafusos daa

uma sustentac;ao para a protese fixa, podemos utilizar cimento proviso rio na parte

cimentada da protese, 0 que facilita no case de remoc;ao da mesma

(SCHWEDHELM, LEPE e AW, 2003).

Misch (1995) discutiu a maior facilidade de se abter uma adaptagaa mais

passi"a quanda da utilizagaa das proteses cimentadas e hipateticamente disse que

a camada de cimento corrigiria pequenas faltas de adaptagao da estrutura e ainda

auxiliaria para uma melhor distribuigao de forgas de todo 0 sistema (osso-implante-

protese).

Agar et al. (1997) demonstraram em seu estudo que um dos grandes

inconvenientes das proteses sobre implante cimentadas, principalmente nos casos

em que elas estao bem subgengivais, e a remogao do excesso de cimento (Fig. 7).

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FreqOentemente e necessaria a utiliza,ao de anestesia. Para que essa remo,ao

seja bem efetiva, e sugerida a abertura de um retalho para acesso direto a regiao.

Outro inconveniente e a asperizaC;8o da superficie do abutment ao ser feita aremoc;ao com 0 explorador. IS50 facilita na reten<;:ao de placa, gerando inflamaC;8o notecido peri-implantar.

Kent et al. (1999) e Koka et al. (1997) avaliaram a for,a retentiva de

diferentes agentes cimentantes, e constataram que 0 cimento de fosfato de zineo emais eficiente que 0 cimento de ionomero de vidro e que 0 Temp Bond™.

2.5 ABUTMENTS

Muitos questionam a protese sobre implante cimentada, pois ela foge do

protocolo determinado por Branemark. 0 CeraOne® foi um dos primeiros abutments

industrializados para proteses cimentadas de coroas unitarias. Hoje em dia, existem

varios tipos de abutments que podem ser preparados para a utiliza,ao em protesescimentadas (GUICHET et aI., 2000).

A evolu,ao das pr6teses cimentadas so foi possivel apos a modifica,ao do

abutment UCLA, que levou a uma nova filosofia para as restaura,oes. A confec,ao

de abutments personalizados veio ajudar a resolver problemas esteticos e de

angula,ao que as pe,as pre-fabricadas nao resolviam. Proteses fixas sobreimplantes podem ser cimentadas, parafusadas DU uma combinaC;2Io das duas.

Proteses parafusadas possuem urn historico de sucesso bern documentado empacientes totalmente desdentados. Nos tratamentos de pacientes parcialmente

desdentados, novos conceitos foram evoluindo no campo da protese sabre implante.incluindo as proteses cimentadas. E fato que em compara,ao com as proteses

parafusadas, as proteses sobre implante cimentadas, tem documenta,ao cientifica

mais limitada. Nas proteses parafusadas, 0 torque aplicado no parafuso gera uma

junta solida entre a coroa e 0 abutment ou entre a coroa e 0 proprio implante. Nas

proteses cimentadas, as parafusos sao eliminados par fazoes como estetica,

estabilidade oclusal, passividade do assentamento da protese. Tambem foi

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defendida a ideia de que a camada de cimento absorve parte da carga recebida pela

protese. (MICHALAKIS, 2003)

Os elementos intermediarios que se adaptam sobre 0 implante devem ser

usinados ou sobrefundidos sobre uma base metalica usinada. Uma boa adapta9aO

desses elementos sabre a plataforma do implante, bern como urn perfeito polimento

de sua parte transgengival sao necessarios para manter a saude dos tecidos meles.o pilar e urn elemento intermediario que permite a aparafusagem da protese

implantosuportada. Existem no mercado numerosos tipos de pilares para a

confeC9aOde proteses aparafusadas. Os mais freqOentemente utilizados sao:

Pilar C6nico

Per razoes esteticas e funcionais, as proteses fixas aparafusadas sao hoje,na maioria das vezes, realizadas sabre pilares c6nicos. De fato, estes pilares

permitem melhorar a estabilidade e 0 perfil de emergencia em rela9ao aos pilares

padrao.

Sao indicados para reabilita90es mtlltiplas, posicionamento dos implantes

levemente divergentes ou convergenies, espa90 protetico superior ou igual a 7 mm e

espessura dos tecidos moles superior OU igual a 2 mrn.

Pilar UCLA Ouro

Ele e muitas vezes utilizado como um falso copping para uma protese

cimentada. Entretanto, pode ser utilizado para a realiza9aO das proteses

transparafusadas (proteses parafusadas diretamente sobre os implantes).

Sao indicados para reabilita90es transparafusadas unitarias ou mOltiplas,

com espa90 oclusal superior ou igual a 4,4 mm e reabilita9ao dos setores esteticos

com uma mucosa fina.

Pilar Padrao

Estes pilares sao indicados para a realiza9aOde sobredentaduras.

15

Pilar Angulado a 25·

Ele permite corrigir os problemas de angula9ao. Indicados para reabilita90es

multiplas, corre9ao do eixo dos implantes, espa90 ociusal igual ou superior a 9,5 mm

e espessura de tecida mole igual au superior a 3 mm.Hoje, no mercado, existem outros tipos de pilares para a realiza9ao de

proteses sabre implante par aparafusamento.o mini-pilar e uma OP9ilo para espa90s inter-oclusais reduzidos. Ele tem

outra vantagem sabre 0 pilar conicD, que e a corre<;:aode anguJac;oes convergentesou divergentes um pouco maiores que aquelas corrigidas pelo pilar cDnico.

Para a realiza9ao de proteses sobre implantes cimentadas, diferentes

elementos intermediarios sao utilizados:

Pilar UCLA Ouro

Ele oferece todas as vantagens quando utilizado como um falso copping

transparafusado com infra-estrutura de uma restaurac;ao cimentada. Indicado parareabilitac;:oes cimentadas unitiuias au multiplas.

Pilar para implante unitario

Os pilares para implantes unitarios naD sao modificaveis. 0 implante deve

ser colocado de uma maneira ideal. Sao indicados para reabilitac;oes cimentadas

unitarias. 0 eixo do implante pode ter no maximo 10· de inciina9ao. 0 espa90 entre

os arcos deve ser de no minimo 7 mm. (DAVARPANAH et al. 2003).

De certa maneira, 0 parafuso e a parte menor e mais fraca entre as

componentes dos implantes. Alem do torque, outro fator que influencia a

estabilidade do abutment e a adapta9ao entre 0 abutment e a parte interna do

implante. A falta de adapta9ao entre a estrutura da pr6tese e 0 abutment, pode

causar stress e conseqOente fratura ou soltura do parafuso (ASSENZA et ai., 2005).

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2.6 PASSIVIDADE

Nao existe na literatura relato de passividade urn uma estrutura de protese

fixa sobre implante parafusada. Jemt e Book, ern 1996, estudaram a associa9ao

entre desadapta9ao entre protese e implante e perda de tecido osseo marginal por

um periodo de cinco anos, porem nao encontraram resultado significativ~.

A passividade da protese sobre implante e 0 que faz com que 0 sistema

protese-implante tenha uma durabilidade maior e evita perda de tecido osseo peri-

implantar. A desadapta9ao das proteses causa problemas mecanicos e biologicos

no sistema. Fratura de componentes ou do implante e a afrouxamento do parafuso

tem side relatados como problemas mecanicos relacionados a desadapta9ao da

estrutura. Como problemas biologicos, podemos citar rea90es adversas do tecido,

dor, reabso,,;:ao ossea marginal e perda da osseointegra9ao. Estudos feitos em

animais nao demonstraram que uma desadapta9ao marginal ou falta de passividade

causam necessaria mente perda ossea. Seria entao uma soma de fatares mecanicos

e biol6gicos que favoreceriam 85sa perda ossea. Varias etapas sao necessariaspara a confec,ao de uma protese. Em todas as etapas, existe a possibilidade de

ocorrerem pequenos erras que pod em gerar dasadapta90es. Se somarmos esses

erros no final do processo, podemos encontrar como resultado uma falha grande no

resultado final. Devemos, portanto, minimizar ao maximo essas pequenas

diferen,as, atraves do usa da tecnica adequada, materiais de moldagem de

qualidade e indicados para a situa,ao, trabalhar com bons profissionais (COBB etal.,2003).

Segundo Vigolo et al. (2004), as proteses cimentadas tambem possuem

vantagens, entre elas a facilidade da tecnica, versatilidade estetica e 0 potencial que

ela possui de completa passividade quando a coroa e cimentada sobre 0 implante. A

ausencia de urn parafuso para gerar fen;:as excessivas visando abter uma uniaocompleta entre a coroa e 0 implante tambem e uma vantagem das protesescimentadas.

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2.7 FATORES MODIFICADOS PELOS TIPOS DE FIXA<;Ao

Segundo Michalakis et aL (2003),os fatores que sao modificados pelos

diferentes tipos de fixa,ao das proteses sao os seguintes:

1. Facilidade de confec,ao e custo

2. Passividade da pe,a

3. Reten,ao

4. Oclusao

5. Estetica

6. Entrega

7. Facilidade de Manuten,ao

Facilidade de Confec,ao e Custo

A confec,ao de proteses cimentadas e mais facil que a confec,ao de

pr6teses parafusadas, pais sao utilizadas as tecnicas tradicionais e nao existe a

necessidade de treinamento especial para 0 tecnico de laboratorio. Os componentes

utilizados sao mais baratos que os componentes das proteses parafusadas.

Proteses sobre implantes com uma divergencia maior que 17 graus sao realizadas

mais facilmente se cimentadas.

Passividade da Pe,a

As complica,oes ocasionadas pela nao-passividade da pe,a sao duas:

• Biol6gicas: transferencia de carga para 0 tecido 6sseo, perda 6ssea e

desenvolvimento de microflora no espa9D entre 0 implante e 0 abutment• Proteticas: fratura do parafuso ou do implante e soltura do parafuso

Reten,ao

A retem;<3o das proteses cimentadas segue as mesmas principios das

pr6teses convencionais sabre dentes: convergencia das paredes axiais, area de

superficie e altura, aspereza da superficie, tipo de cimento.

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Para as proteses parafusadas, a reten,ao e obtida pelo aperto do parafuso,

que une 0 implante ao abutment e 0 abutment a coroa. Para evitar problemas

futures, 0 torque dado no parafuso deve seguir a indic8g8o do fabricante.

Existem varios tipos de abutments para pr6teses parafusadas com

propriedades mecanicas diferentes. A reten,ao e obtida atraves da fric,ao da rosca

dentro do implante com 0 parafuso apertado.

Oclusao

No caso das proteses parafusadas, existe um problema oclusal que seria 0

orificio de acesso do parafuso. No casa de dentes posteriores, esse orificio pode

representar um empecilho ao estabelecimento de um contato odusal ideal. Nos

pres-molares, esse espa,o representa aproximadamente metade da mesa odusal

da coroa. Portanto, pontos de contato deverao ser estabelecidos em resina

composta, que e 0 material mais utilizado para cobrir esse espa,o do parafuso. 0

problema, e que a resina nao possui a durabilidade da ceramic8. Esse problema nao

ocorre no case das pr6tes8S cimentadas, ja que a oclusal e inteira de ceramica e a

ponto de contato e ideal (Fig. 4).

Estetica

o problema estetico esta nos orificios de acesso dos parafusos. Este

problema pode ser diminuido pelo uso de resinas opacas que diminuem a fundo

cinza do fUrD. E claro que em areas de dentes anteriores, os orificios estao sempre

nas faces palatinas ou linguais das coroas (Fig. 4).

Este problema nao existe no casa de proteses cimentadas.

Instala~ao

A grande vantagem da protese parafusada no caso da instala,ao da mesma

e 0 fato de nao ser necessaria a remo,ao do cimento como nas proteses

cimentadas. 0 excesso de cimento e urn grande problema nas pr6teses cimentadas,

vista que a nao remo~ao de excessos subgengivais podem causar problemas na

regiao peri-implante.

19

Segundo Rieder (1996) e, mais tarde Hebel e Gajjar (1997), fatores esteticos

e oclusais sao citados como os principais na substituig80 das pr6teses parafusadas

pelas cimentadas.

A confecy8o de proteses sabre implantes requer varios procedimentos

clinicos e laboratoriais que devem ser muito precisos. Em cada procedimento, pode

oearrer uma distory030, que vai sendo somada e, no fim da confecy8o da protese

pode gerar uma desadapta,ao da pe,a. Quando 0 total dessas distor,oes e zero, a

passividade da pe,a e alcan,ada. As distor,oes podem ocorrer durante a

moldagem, confec,ao do modelo em cera, fundi,ao, soldas, aplica,ao e coc,ao da

ceramica ou durante a entrega da protese (MICHALAKIS,.2003).

Freitas et al. (2007) relatam em seu estudo que a reversibilidade seria a

principal vantagem das proteses parafusadas. A facilidade de remo,iio para a troca

de elementos proteticos e para profilaxia e uma caracteristica importante nesse tipo

de protese. No caso das proteses cimentadas, a grande vantagem diz respeito a

estetica e oclusao, visto que 0 acesso para 0 parafuso nas proteses parafusadas

ocupa cerca de 50% da mesa oclusal. Issa diminuiria a resistencia da ceramica alem

de causar prejuizos a oclusao. Com relay30 a passividade, este mesma autor Gitaque as proteses cimentadas possuem uma adaptagao mais passiv8, par nao existir a

tensiio gerada pelas for,as de uniao entre 0 parafuso e 0 intermediilrio.

A utiliza,ao de proteses sobre implantes cimentadas tem aumentado pela

melhor estetica, oclusao e procedimentos laboratoriais mais simples. English

reivindicou que as pr6teses cimentadas distribuem as fOfry8S mais uniformemente

aos abutments e absorvem melhor os choques em fun,ao da presen,a do cimento.

Misch supbe que os principios de carga progressiva do osso com proteses sabre

implante foi melhor demonstrado em pr6teses cimentadas. Param, nao existem

estudos cientificos que comprovem estas teses (KING, JACOBSON e NATHANSON,

1999).

Os argumentos usados para definir se uma protese sobre implante sera

parafusada ou cimentada estao baseados principalmente na oclusao, passividade,

estetica e facilidade de remo,iio. As proteses cimentadas apresentam vantagens,

tais como cantatas oclusais mais adequados, transmitindo ao implante as fOfry8S de

maneira axial (Fig. 5), maior facilidade no ajuste da estrutura metalica, nao existe 0

risco de parafuso afrouxar, melhor estatica, pela ausencia do oriflcia de acesso do

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parafuso. Outras vantagens sao a usa de tecnicas tradicionais para a confecc;ao da

protese, menor numero de componentes proteticos, menor tempo de consultorio,

melhor custo beneficia e menor risco de fratura da ceri3mica. Os fatores queinfluenciam na retem;ao de uma pr6tese cimentada sabre implante, sao as mesmas

relacionados as proteses fixas convencionais (Fig.3). A utiliza9ao de proteses

parafusadas esta bastante relacionada com situa90es de espa90 interoclusal

limitado e cantilevers extensos. Ombros muito subgengivais tambem deslavorecem

a utiliza9ao das proteses cimentadas, devido a diliculdade de rem09ao do cimento,

problema este que poden; acarretar em uma inllama9ao gengival (AK<;A,

IPLlK<;IOGLU e <;EHRELI, 2002).

As proteses aparafusadas apresentam vantagens como: desmontagem

muito facil, conex6es pelo intermedio de pilares usinados, ausencia de utilizac;aodeum cimento, e desvantagens como: anatomia ociusal alterada, perfil de emergencia

anatomico as vezes dificilmente realizavel, emergencia dos parafusos sabre as

superficies ociusais, morfologia oclusal alterada, diliculdade de equilibrio oclusal,

risco de fratura da porcelana na presenc;a de uma coroa com uma mesa aclusal

reduzida ou quando 0 paraluso esta situado perto da borda oclusa, controle de

passividade diffcil: no momento da prova da armayao, 0 aparafusamento pode

provocar uma deforma9ao e dar a ilusao de urn ajuste passiv~, dificuldade de

execu9ao na presen9a de um espa90 limitado para a protese (Figs. 4,5,6 e 8).

As proteses cimentadas apresentam vantagens como: respeito a anatomia

oclusal das proteses, perfil de emergencia, melhor estetica, cimento facilita uma

adapta9ao passiva da arma9ao, ajuste ociusal lacilitado, tecnica de laboratorio

semelhante a da protese fixa convencional, e desvantagens como: dificuldade de

desmontagem e risco de excesso do cimento em area subgengival (DAVARPANAHet al. 2003).

Estudos Comparativos

Em estudo realizado por Vigolo et al. (2004), loi leita a compara9ao de

coroas unitiuias sobre implantes cimentadas e parafusadas. Num mesmo paciente,

foram feitas dois implantes exatamente iguais, substituindo os mesmas dentes de

lados opostos. Em um dos lados foi leita a coroa cimentada e no outro a coraa

paralusada. Apos 0 tratamento protetico, os pacientes lizeram revisao a cada tres

21

meses durante 0 primeiro ano e a cada 6 meses nos anos seguintes. As protesesfcram avaliadas nos seguintes criterios:

• Ausencia de mobilidade

.• Ausencia de sintomas dolorosos ou parestesia

• Ausencia de radiolucidez peri-implante em avaliagc30 radiografica

• Ausencia de perda 6ssea marginal

A compara,ao desses dois tipos de protese nao revelou nesse estudo

diferen,a clinica significativa no fim do periodo de avalia,ao. Nenhum parafuso

soltou nem nas pr6teses cimentadas nem nas parafusadas. As coroas parafusadas

tern a vantagem de uma remog8o mais facil, porem necessitam de uma POSi<;80

6tima dcs implantes, para que naD haja prejuizQ estatica. Os acessos dos parafusos

tambem podem enfraquecer a ceramica e ocupar urn espac;o muito grande da mesa

oclusal da coroa, podendo comprometer a regiao de ponto de contato. Isso nao ira

oearrer nas coroas cimentadas, ja que 0 contato S8 dara na propria ceramica. No

caso deste estudo, nao houve evidencias que urn metodo de retenl):ao e mais eficaz

que outro no caso dos pacientes utilizados.

Em estudo realizado par Torrado et al. (2004), faram testadas em laboratorio

coroas metalo-ceriimicas parafusadas e cimentadas. Foi constatado que uma for,a

significativamente mais baixa foi necessaria para que ocorresse a fratura da

porcelana nas coroas parafusadas, deixando claro que a orificio de acesso ao

parafuso diminui consideravelmente a resistencia a fratura da porcelana.

Em outros estudos realizados por Ekfeldt, Singer e Serfaty, Levine, onde

foram acompanhados pacientes com pr6teses parafusadas, nao foi constatado

nenhum caso de fratura da ceramica em pr6teses parafusadas. Isso nos leva a

concluir que apesar da forl):a necessaria para que ocorra a fratura da ceramica seja

menor quando da presenl):a de urn acesso para parafuso, essas forl):as sao maiores

que as for,as produzidas durante 0 cicio mastigatorio (TORRADO et aI., 2004).

Assenza et al. (2005) realizaram um estudo experimental em caes da ra,a

Beagle, comparando coroas unitarias parafusadas e cimentadas. Obtiveram como

resultado apos 12 meses, que 27% das proteses parafusadas soltaram e nenhuma

pr6tese cimentada soltou. E uma diferen,a significativa.

22

Proteses Mistas

Proteses mistas, cimentadas e parafusadas podem apresentar mais

vantagens que pr6teses somente cimentadas au somente parafusadas. Em estudo

realizado por Preiskel e Tsolka (2004), foram confeccionadas pr6teses mistas em

varies pacientes com excelentes resultados. As vantagens das proteses mistas

unem as melhores caracteristicas das cimentadas e das parafusadas. A grande

desvantagem da pr6tese totalmente cimentada e a dificuldade de manuten9ao

quando da utiliza9ao de um cimento definitivo ou 0 problema de soltar a pr6tese se

for utilizado um cimento temporario. No caso de implantes mal posicionados,

abbutments angulados podem ser utilizados para dar uma inser9ao passiva para a

estrutura metalica. As duas grandes vantagens das pr6teses totalmente cimentadas,

sao a estetica e a oclusao. No caso das pr6teses totalmente parafusadas, sao

apresentadas como principais desvantagens 0 fator estetico e oclusal, sem contar

que dependendo da posi9ao que se encontram os implantes, fica impossivel

trabalhar com essa modalidade. A grande vantagem esta na facilidade de rem09ao

da protese no casa de revisao.

Limite Cervical

As margens do preparo de uma pr6tese sobre implante localizam-se mais

subgengivalmente aquelas das pr6teses fixas convencionais, especialmente em

areas com necessidade estetica (KEITH et aI., 1999).

o limite cervical de uma protese implanto suportada deve estar situ ado, no

maximo, 2 a 3 mm sob a gengiva (KING, JACOBSON e NATHANSON, 1999).

23

DISCUSSAO

Segundo Rieder (1996) e rnais tarde Hebel e Gajjar (1997), fatores esteticos

e oclusais sao citados como as principais na substitui9ao das proteses parafusadaspelas cimentadas. Jil autores como Misch (1995), defendem que as pr6teses

cimentadas possuem uma maior passividade de sua estrutura. Entretanto, existem

problemas relativos a este tipo de pr6tese, como a excesso de cimento subgengival,

que segundo Agar (1997), e de dificil remo~o e dificuldade de manuten,ao dessa

pr6tese, pais segundo Ak,a (2002), um dos grandes inconvenientes da pr6tese

cimentada e a dificil remo9ao para revisoes no consult6rio. Em contrapartida, estemesmo autor relata a rnelhor oclusao e estetica conseguida pelas protesescimentadas. Segundo Vigolo (2004), outra vantagem das pr6teses cimentadas e a

facilidade da tecnica laboratorial, semelhante ao das pr6teses fixas convencionais.

Com rela,ao a adapta,ao marginal, Freitas (2007) relata que as pr6teses

parafusadas passuem um grau menor de desadapta,ao que as cimentadas. Em

contrapartida, a camada de cimento vedaria esse espa9D entre a corca e 0

intermediario, caisa que nao aconteee nas proteses parafusadas pela auselncia decimento. Senda as componentes intermediarios usinados de fabrica, este fator,

aumenta a sua reten,ao, pela convergencia das paredes axiais pre-determinada

(Fig. 3). Como alternativa, unindo as melhores caracteristicas de cada tipo de

pr6tese fixa sabre implantes, autores como Preiskel e Tsolka (2004), tem sugerido a

realiza98.0 de reabilita90es mistas, utilizando em uma mesma protese, partes

c~mentadas e partes parafusadas.

24

4 CONCLUsAo

A escolha do tipo de protese, parafusada au cimentada parece ser

determinada pela preferencia de cada profissional. Alguns autores, como Adell e

colaboradores, citados por Vigolo et al. (2004), defendem que a protese parafusada

oferece maior estabilidade, reversibilidade e seguranga. Durante a vida utiI de uma

protese, 0 cirurgiao-ctentista pade precisar remover a pr6tese per quest6es dehigiene, reparos ou para apertar 0 abutment. Esses procedimentos S8 tornam muitomais faceis no casa de proteses parafusadas. Em contrapartida, as pr6teses

parafusadas requerem uma posi9ao ideal dos implantes para uma localizagao ideal

dos parafusos. Desvios nessa posigao podem resultar em problemas esteticos(VIGOLO et aI., 2004).

A grande vantagem das proteses parafusadas EO a facilidade de remogao das

mesmas para a manuteny8o. As pr6teses cimentadas possuem vantagens tais como

a diminuiyao no Gusto, simplificayao dos procedimentos, assentamento mais passivQe nao existe 0 problema do acesso do parafuso, que pade prejudicar a estetica e au

a oclusao. Problemas relacionados as proteses cimentadas, incluem 0 excesso de

cimento ao redor da corea e 0 cimento soltar. Em contrapartida, protesesparafusadas podem precisar de procedimentos laboratoriais mais complexos e

custosos. Ja foi ate sugerido que a presenga do acesso do parafuso pode diminuir a

resistencia a fratura da ceramica (TORRADO et aI., 2004).

Os implantes estao bastante consolidados e com uma excelenteprevisibilidade de sucesso em seu momenta atual de evolU9<30.

Como enfocamos nessa revisao da literatura referente aos tipos de

reabilitagao protetica mais utilizada sobre implantes, as proteses parafusadas e as

cimentadas, notamos que cad a uma delas possui vantagens e desvantagens.

Proteses parafusadas sobre implantes sao bem documentadas na literatura.

Sendo a sua principal vantagem e 0 fato de sua facilidade de remo9ao nos casos derevisoes periodicas. Os maiores problemas relativos as proteses parafusadas, dizemrespeito a estetica e oclusao.

Com a evolu9ao das proteses fixas sobre implantes, surgiram asreabilitagoes cimentadas. As principais vantagens dessa modalidade, dizem respeito

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a estetica e oclusao. Sua principal desvantagem e a dificuldade de rem09ao no caso

das revis6es feitas em consultorio.

Por tudo aquilo que encontramos de documenta9ao cientifica

relacionado a estes dois tipos de protese sobre implantes, pudemos perceber que a

preferencia do profissional e 0 que, na maioria das vezes, mais pesa na hora de

escolher 0 tratamento para cada caso. Em alguns casos, fica impossibilitada a

utiliza9ao de uma ou de outra protese, mas na maioria dos casos a OP9aofica par

conta do cirurgiao dentista.

26

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28

ANEXOA

DE TENSOES DURANTE 0 APERTAMENTO DO PARAFUSO DE RETENi;iioFONTE: FREITAS, 2007

29

FIGURA 2·PASSIVA E PRESENCA DO CIMENTO PROMOVENDO 0 VEDAMENTO DOESPACOFONTE: FREITAS, 2007

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31

FONTE: FREITAS, 2007

32

CIMENTADAFONTE: FREITAS, 2007

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IPARAFUSADA; B PRClTESE CIMENTADA.FONTE: FREITAS, 2007