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DIRETRIZES ASSISTENCIAIS DO HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS

Protocolo de Assistência de Enfermagem no Controle Glicêmico em UTI

GERÊNCIA DE ENFERMAGEM

Criação da Versão Inicial:

Ana Luíza Oliveira Antônio Maria Cláudia Moreira da Silva

Regina Conishi

Supervisão: Sandra Cristine da Silva

Preparo para meio eletrônico

Francisco Torggler

Última revisão: Outubro de 2004

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1. Introdução e justificativa A hiperglicemia é um evento comum em Terapia Intensiva, seja por uma situação de

estresse em que o paciente se encontre ou por antecedente diagnóstico de diabetes prévio. A

manutenção da glicemia em valores abaixo de 110 mg/dl está associada à redução de

morbidade e mortalidade entre pacientes cirúrgicos criticamente enfermos1. Nesse sentido, a

equipe médica da UTI do HSL desenvolveu um protocolo clínico (Anexo A) baseado no

modelo de Van Den Berghe2 com o intuito de controlar precoce e mais efetivamente as

hiperglicemias dos pacientes durante sua internação nesta unidade. Paralelamente,

convidadas à participar da implementação deste protocolo clínico, constatamos a necessidade

de padronização das condutas de enfermagem para o manejo da hiperglicemia que inclui

preparo e administração da solução de insulina, suplementação em bolus, controle da glicemia

capilar e vigilância do doente, no que se refere a sinais e sintomas de possivelmente

associados ao tratamento proposto.

O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença que resulta da incapacidade do pâncreas em

secretar insulina. Isso ocorre devido a uma degeneração ou inativação das células beta das

ilhotas de Langerhans, porém o mecanismo básico desses efeitos é desconhecido. O DM é um

grupo heterogêneo de distúrbios caracterizados por uma elevação no nível de glicose no

sangue. Isto pode ocorrer devido a uma capacidade corpórea diminuída em responder à

insulina e/ou uma diminuição ou ausência de insulina produzida. Como mostra a Figura1, na

hiperglicemia teremos aumento da gliconeogênese e diminuição da glicose periférica. Na

resistência à insulina teremos aumento da lipólise e do catabolismo protéico. È também

conhecido que no doente crítico há produção de mediadores, como as Interleucinas1 e 6 e

citoquinases que estimulam a produção de catecolaminas, glucagon e cortisol, os quais

contribuem para hiperglicemia e a resistência à insulina2.

O pâncreas possui cerca de 200UI de insulina armazenada. Diariamente produz em torno

de 50U. O nível glicêmico é o principal regulador da secreção de insulina.

Pacientes graves com freqüência exibem níveis de glicemia elevados associados à

resistência à insulina, mesmo naqueles sem antecedentes de diabetes mellitus Esta ocorrência,

se deve provavelmente, à glicogenólise a despeito da grande liberação de insulina comum

nesses pacientes. Em pacientes diabéticos com infarto agudo do miocárdio, sabe-se que

manutenção dos valores de glicemia entre 80-120mg/dl, e evitar glicemia menor que 60

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mg/dl, diminui a morbidade e promove a redução da mortalidade em torno de 40%. A

manutenção da glicemia proporciona redução nos dias de internação na UTI e no hospital,

além de diminuir a incidência de complicações e o desenvolvimento de disfunção orgânica3.

Figura 1. Representação gráfica do estado hiperglicêmico, no doente crítico e resistência à insulina.

2. Exame físico dirigido a) Relacionado ao paciente

- Avaliar acesso vascular: preferencialmente central.

- Avaliar sinais de hipoglicemia: Adrenérgicos: sudorese, tremor, palidez, taquicardia,

palpitações, nervosismo decorrentes da liberação de adrenalina, quando a glicemia

cai rapidamente. Neurológicos: cefaléia, tonteira, confusão, irritabilidade, fala

↑ secreção de glucagon, cortisol, epinefrina, inibe

a ação da insulina

↑ secreção de IL1, IL6 Resistência à insulina

reduz utilização da glicose

Tecido adiposo ↑ lipólise ↑acido graxo livre e glicerol

Tecido periférico glicolise

Tecido muscular Proteólise

↑gliconeogênese do glicerol / lactato alamina

↑Glicose hepática

↑ glicose sanguínea (hiperglicemia) Resulta no aumento da glicose hepática e diminuição da utilização da glicose (resistência à insulina)

↑da glicogenólise

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enrolada, fala enrolada, falta de coordenação, marcha titubeante decorrentes da

depressão do SNC, à medida que o nível de glicose cai progressivamente.

- Avaliar sinais de hiperglicemia: Poliúria, desidratação, fadiga, astenia, náuseas,

vômitos, hipotermia, crises convulsivas, torpor, coma, fraqueza muscular.

- Avaliar nível de consciência.

- Avaliar condições de pele devido às glicemias capilares freqüentes.

- Avaliar grau de hidratação: turgor, ressecamento das mucosas, PVC, PCP.

- Acompanhar exames laboratoriais/ glicemias capilares (glicemia, sódio e potássio).

- Observar sinais de hipocalemia (alterações eletrocardiográficas, contraturas

musculares).

b) Relacionado ao procedimento

- Atentar para velocidade correta da bomba de infusão, horários das glicemias

capilares, bem como os registros.

- Verificar preparação da solução pelo rótulo e prescrição, validade dos sistemas,

conexões, etc.

- Avaliar adequação da oferta de glicose (continuidade da dieta enteral ou NPP ou

glicose hipertônica).

3. Levantamento de problemas - Preparo e administração da solução (diluição, identificação, validade do sistema e

velocidade de infusão).

- Escolha da via para infusão da solução.

- Sinais de hipoglicemia.

- Sinais de hiperglicemia.

- Sinais de desequilíbrio eletrolítico (principalmente hipocalemia) e desidratação.

- Sinais de formação de equimoses, infecção, dor em extremidades dos membros pelas

punções frequentes.

- Sinais de aspiração devido à alteração do nível de consciência em caso de hipo ou

hiperglicemia.

- Descontinuidade da terapêutica durante os transportes.

- Descontinuidade do aporte de glicose (dieta, NPP ou glicose) não sincronizada com

a terapêutica de reposição insulínica.

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4. Intervenções de enfermagem - Observar o paciente com vistas a sinais e sintomas de desidratação, hiperglicemia,

hipoglicemia, desequilíbrio hidroeletrolítico, em especial hipocalemia.

- Monitorizar a hidratação por meio de balanço hídrico, PVC, turgor da pele, PCP.

- Posicionar corretamente o paciente (30-45º).

- Acompanhar os exames laboratoriais, especialmente glicemia, sódio e potássio.

- Avaliar as condições das extremidades dos membros para realização das glicemias

capilares.

- Programar e executar as glicemias capilares de acordo com a folha de rodízio de

punção digital.

- Programar a velocidade inicial de reposição insulínica, realizar suplementação e

ajustes conforme protocolo.

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5. Algoritmo da Assistência de Enfermagem

Iniciado protocolo de controle de glicemia

Estabelece velocidade inicial de infusão de insulina e bolus se pertinente , conforme protocolo médico

Prepara solução de insulina -1IU/ml (50UI insulina regular humana /50ml

de SF) e seringa para bolus (10UI/10mlSF)

Realiza controle de glicemia capilar conforme programação e informa o

resultado à enfermeira

Prescreve controle de glicemia capilar de h/h e abre folha de rodízio de

punções digitais

Decidem em conjunto a conduta a ser tomada conforme protocolo

médico (dupla conferência)

• Realiza avaliação de enfermagem sistemática - exame físico (uma vez ao plantão) direcionada ao paciente com controle glicêmico.

• Avalia adequação do processo (uma vez por plantão)

• Realiza prescrição das intervenções de enfermagem direcionadas ao paciente com controle glicêmico

• Comunica o médico nas situações de difícil manejo e intercorrências

Enfermeira

Técnico de enfermagem

Mantido protocolo?

Sim Não

Suspenso protocolo

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6. Padronização de conduta

As condutas aqui padronizadas são referendadas á partir do Protocolo médico já instituído

(Anexo A).

- Utilizar Insulina regular humana.

- Diluição em bolus – 10UI Insulina /10mlSF. Trocar a seringa a cada 6 horas e

mantê-la acondicionada em saquinho plástico no box do paciente. Preparar a solução

pelo menos 5 min antes o uso, (tempo de espera recomendado para a estabilização

da concentração da solução4).

- Vias preferenciais para administração do bolus:

- primeira escolha via exclusiva central ou periférica,

- segunda escolha: via onde se administra medicações intermitentes, lavando

antes e após a administração. Evitar via da NPP e vias de drogas

vasoativas.

- Diluição da infusão contínua: 50UI Insulina / 50 ml SF em bureta. Infundir

obrigatoriamente em bomba de infusão na velocidade estabelecida pelo protocolo

para o paciente. Nas trocas de bureta preparar a solução e preencher o equipo pelo

menos 5 minutos antes de instalar no paciente (tempo de espera recomendado para a

estabilização da concentração da solução4).

- Trocar a solução contínua a cada 24 h (vencimento a partir do horário de preparo).

- Trocar a bureta a cada 72 h.

- Controle de glicemia (exame rápido à beira do leito):

- primeira escolha: coletar da via arterial periférica;

- segunda escolha: realização de glicemia capilar em extremidades dos

membros (por exemplo vasoconstrição, anasarca),

- terceira escolha: via venosa central, conforme padronização de coleta de

sangue.

- quarta escolha: puncionar veia periférica como em membro contra-lateral à

administração de solução endovenosa.

- Coletar amostra de sangue para glicemia (laboratorial) conforme procedimento

padronizado, obedecendo à seguinte seqüência de opções:

- primeira escolha: linha arterial periférica,

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- segunda escolha: via venosa central,

- terceira escolha: veia periférica.

- Durante o transporte: suspender a infusão de dieta enteral, NPP e Insulina e instalar

nova bureta com SF 80 ml / G50% 20 ml. Correr na mesma velocidade da NPP (se

a NPP estiver correndo na velocidade de 40ml/h, controlar o gotejamento da solução

para 40 microgotas/min).

- Suspender infusão de insulina durante hemodiálise clássica (manter controle de

glicemia, reajustar ao término do procedimento).

- Registro dos controles: realizar o registro dos controles glicêmicos, e conduta

conforme a hora exata em que ocorreram. Utilizar colunas (quatro) apropriadas no

plano de cuidados ou abrir folha de controles especiais que deverão ser fixadas com

grampeador no plano de cuidados e deverão ser trocadas a cada dia, com duração

das 7 h de um dia às 6h do dia seguinte como o plano de cuidados.

Exemplo:

Conduta

Hora Glicemia Velocidade

de Infusão Bolus

7. Indicadores de qualidade de processo propostos Número glicemias acima de 150 depois de estabilizada a glicemia do paciente por 3 medidas

consecutivas.

Número de glicemias abaixo de 80 depois de estabilizada a glicemia do paciente por 3

medidas consecutivas.

Número de lesões infecciosas que possam ser associadas às punções para realização das

glicemias capilares.

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Anexo A. PADRONIZAÇÃO DE CONDUTA NA HIPERGLICEMIA Meta: atingir e manter glicemia entre 90 e 150 mg/dl

Médico Enfermeira Técnico de enfermagem (1) Se glicemia se mantiver estável entre 90 e 150 mg/dl por 3 medidas consecutivas espaçar controles glicêmicos progressivamente para 2/2, Voltar para verificação h/h caso seja modificada a oferta de glicose ou velocidade de infusão da insulina (2) Hipoglicemia, falta de resposta ao aumento da insulina, situação” A ” e interrupção de oferta calórica (NPP, dieta, soros) durante o protocolo e hemodiálise clássica (avaliar suspensão da infusão contínua- risco de hipoglicemia).

Glicemia >=150mg/dl por 2 verificações consecutivas com intervalo de 1 hora.

- Avalia o paciente e decide a inclusão no protocolo; - Suspender quaisquer hipoglicemiantes em uso; - Prescrever aporte de glicose em taxa constante (200-300 g/dia); - Avisar médico responsável.

- Inicia infusão de insulina (solução padrão) conforme valor inicial da última glicemia verificada; - Programa glicemia após uma hora e avisa técnico.

Glicemia Vel. Inicial Bolus 151-170 mg/dl 1UI/h --

171-250 mg/dl 2UI/h --

251-300 mg/dl 2UI/h 4UI

301-400 mg/dl 2UI/h 6UI

>=401mg/dl 2UI/h 8UI Solução padrão: Insulina Regular Humana -

50UI / SF- 50 ml Bolus: 10UI + SF qsp 10ml

Realiza glicemia capilar 1h após: - (A) se a Glicemia cair menos que 10% do valor anterior, ver tabela. Se cair entre 10% e 30%, manter a velocidade de infusão da insulina até a glicemia parar de cair, exceto nas situações de risco para hipoglicemia (vermelho) _ (A) se a glicemia cair mais que 30% ou > 100mg diminuir velocidade de infusão pela metade (se valor for decimal, arredondar para baixo).

Registra em local apropriado e verifica conduta conforme protocolo – confirma com a enfermeira (duplo

cheque)

Realiza conduta descrita no protocolo, e registra.

Comunica o médico, caso necessário(2)

<70mg/dl (A) Parar insulina; dar 25ml G50%, repetir dextro em 15min se = repetir G50% até

dextro>= 90 (avisar médico)

71-90 mg/dl (A)

Parar insulina, checar dextro h/h. Quando > 90 reiniciar infusão contínua de insulina

diminuindo 1UI/h na velocidade de infusão prévia

91-150 mg/dl (1) Manter =

Glicemias se velocidade < 10U/h

se velocidade >10U/h

151-170 mg/dl +1UI/h +2UI/h

171-250 mg/dl +1UI/h +3UI/h

251-300 mg/dl +2UI/h +4UI/h

Para glicemias Bolus Ajuste Bolus Ajuste

301-400 mg/dl 5UI +2UI/h 5UI +5UI/h

>=401mg/dl 8UI +3UI/h 10UI +6UI/h Solução padrão: Insulina Regular Humana (IRH)= 50UI / SF- 50 ml Solução para Bolus: 10UI + SF qsp 10ml

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Referências bibliográficas 1. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M et al.

Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367. 2. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, Weekers F, Verwaest C, Schetz M, et al.

Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med 2003; 31:359-366.

3. Robinson LE.; Van Soeren MH. Insulin Resistance and Hyperglycemia in Critical Ilness. Rev. AACN Clinical Issues 2004; 15: 45-62.

4. Ling J, Ming H, Hagerup T, Campbell KR. Lispro insulin: adsorption and stability in

selected intravenous devices. Diabetes Educator 1999; 25(2): 237-45. 5. Nettina, SM. Prática de enfermagem. 6ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1998.

P.632-47. 6. Springhouse nurse´s drug guide. 3th ed. Pennsylvania: Springhouse; 2000.

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