Quarta Avaliação Monitoramento - Diagrama de Ishigawa

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Naufrágio do Costa Concórdia Máquinas Material Método Abandono do navio pelo comandante Decisão errada da rota (Causa Raiz) Botes inutilizáveis pela inclinação Causas do Naufrágio do Costa Concórdia Meio Ambiente Falta de Iluminação Informação errada Inclinação do Navio Falha no gerador de energia Mão de obra Medida Falha de monitoramento Comandante bêbado (?) Falha nos motores Reprodução de informação errada Falta de profundidade para navegação Justificativa da Escolha da causa raiz Escolhemos a decisão em relação à mudança de rota como causa raiz de todo o sinistro porque se esta decisão não tivesse sido tomada, nada teria acontecido.

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Naufrágio do Costa Concórdia

Máquinas

Material Método

Abandono do navio pelo comandante

Decisão errada da rota (Causa Raiz)

Botes inutilizáveis pela inclinação

Causas do Naufrágio do Costa Concórdia

Meio Ambiente

Falta de Iluminação

Informação errada

Inclinação do Navio

Falha no gerador de energia

Mão de obra

Medida

Falha de monitoramentoComandante bêbado (?)

Falha nos motores

Reprodução de informação errada

Falta de profundidade para navegação

Justificativa da Escolha da causa raiz

Escolhemos a decisão em relação à mudança de rota como causa raiz de todo o sinistro porque se esta decisão não tivesse sido tomada, nada teria acontecido.