Quarta Avaliação Monitoramento - Diagrama de Ishigawa
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Naufrágio do Costa Concórdia Máquinas Material Método Abandono do navio pelo comandante Decisão errada da rota (Causa Raiz) Botes inutilizáveis pela inclinação Causas do Naufrágio do Costa Concórdia Meio Ambiente Falta de Iluminação Informação errada Inclinação do Navio Falha no gerador de energia Mão de obra Medida Falha de monitoramento Comandante bêbado (?) Falha nos motores Reprodução de informação errada Falta de profundidade para navegação Justificativa da Escolha da causa raiz Escolhemos a decisão em relação à mudança de rota como causa raiz de todo o sinistro porque se esta decisão não tivesse sido tomada, nada teria acontecido.
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Naufrágio do Costa Concórdia
Máquinas
Material Método
Abandono do navio pelo comandante
Decisão errada da rota (Causa Raiz)
Botes inutilizáveis pela inclinação
Causas do Naufrágio do Costa Concórdia
Meio Ambiente
Falta de Iluminação
Informação errada
Inclinação do Navio
Falha no gerador de energia
Mão de obra
Medida
Falha de monitoramentoComandante bêbado (?)
Falha nos motores
Reprodução de informação errada
Falta de profundidade para navegação
Justificativa da Escolha da causa raiz
Escolhemos a decisão em relação à mudança de rota como causa raiz de todo o sinistro porque se esta decisão não tivesse sido tomada, nada teria acontecido.