Questionário - Proficiência ClínicaÁrea: Micologia

Rodada: Mai/2014

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Tema: INFECÇÕES POR FUNGOS NEGROS

Elaborador: João Nobrega de Almeida Júnior. Médico assistente do Serviço de Microbiologia da Divisão deLaboratório Central, Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

Texto Introdutório Os fungos negros são microrganismos saprófitas e ubíquos na natureza, geralmente encontrados no solo eplantas, podendo algumas espécies apresentar nichos ecológicos específicos. São frequentemente isoladosem laboratórios de micologia e cerca de 10% dos isolados têm relevância clínica.

A presença de grande quantidade de melanina na parede confere o aspecto enegrecido de taismicrorganismos, porém, fungos hialinos como Candida, Cryptococcus, Aspergillus, assim como fungosdimórficos, também produzem melanina.

Apesar de serem mais raros na prática clínica, os fungos negros são relacionados a patologias de pele esubcutâneo, porém doenças invasivas graves são descritas principalmente em pacientes imunodeprimidos.

As doenças causadas por fungos negros são divididas em três síndromes clínicas: eumicetoma,cromoblastomicose ou feohifomicose. Além dos dados clínicos, os achados histopatotógicos forneceminformações importantes para distinguí-las.

Eumicetoma acontece por inoculação acidental do fungo, geralmente em membros inferiores, e écaracterizada por uma infecção crônica de tecido subcutâneo com formação de fístulas e de grânulosmicóticos.

Cromoblastomicose ou cromomicose é uma micose subcutânea de evolução insidiosa, geralmenterelacionada à inoculação acidental, encontrada principalmente em regiões tropicais. Pedroso descreveu oprimeiro caso em 1911 na cidade de São Paulo. A doença é causada por fungos específicos que produzemcorpos escleróticos nos tecidos.

O termo feohifomicose é utilizado para outras patologias causadas por fungos negros que não se encaixamnas definições de eumicetoma ou cromoblastomicose. São descritos desde infecções superficiais comoonicomicose e tinea nigra, doenças alérgicas como rinossinusite crônica, e patologias invasivas comoabscesso do sistema nervoso central.

Recentemente a Sociedade Européia de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas (ESCMID) publicouguideline para diagnóstico e manejo de feohifomicoses sistêmicas.

Questão 1 Biópsia de material subcutâneo mostrou a presença de hifas demáceas e corpúsculos de Medlar ou corposescleróticos. Trata-se provavelmente de:

1. Micetoma;

2. Eumicetoma;

3. Cromomicose ou cromoblastomicose;

4. Zigomicose.

Caso Clínico Com relação aos achados da figura ao lado,responda as questões 2 e 3:

Questão 2 Trata-se provavelmente de uma:

1. Feohifomicose;

2. Cromomicose;

3. Dermatofitose;

4. Hialohifomicose.

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Questão 3 O provável agente etiológico é:

1. Hortaea werneckii;

2. Madurela mycetomatis;

3. Exophiala dermatitidis;

4. Fonsecaea pedrosoi.

Questão 4 O fenômeno de Splendore-Hoeppli visualizado em análise histopatológica pode ser encontrado em qualpatologia?

1. Feohifomicose;

2. Cromoblastomicose;

3. Micetoma;

4. Cromomicose e feohifomicose.

Caso Clínico Com base na figura ao lado, responda asquestões 5 e 6.

Micromorfologia de fungo negro

Questão 5 A micromorfologia corresponde à qual fungo demáceo:

1. Scedosporium prolificans;

2. Cladophialophora bantiana;

3. Madurella grisea;

4. Fonsecaea compacta.

Questão 6 A espécie é classicamente reportada em qual tipo de infecção?

1. Micetoma;

2. Feohifomicose intestinal;

3. Feohifomicose cerebral;

4. Onicomicose.

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Questão 7 Em 2012 eclodiu nos EUA um surto de meningite e artrite séptica em pacientes que receberammetilprednisolona de três lotes contaminados do fabricante New England Compounding Center. Foramdiagnosticados mais de 700 casos, com 61 mortes. O microcultivo permitiu esclarecer o principal agenterelacionado às infecções:

1. Curvularia sp.;

2. Alternaria sp.;

3. Exserohilum sp.;

4. Bipolaris sp.;

Micromorfologia do fungo

Questão 8 Paciente do sexo masculino, agricultor, foi encaminhado ao médico dermatologista devido a infecção em pédireito que surgiu há 3 meses. Não houve melhora após ter tomado antibióticos. Ao exame físico nota-seaumento de volume em região dorsal do pé direito e com presença de fístulas. O exame direto de secreçãode fístula mostrou a presença de grãos escuros contendo hifas septadas demáceas. A cultura da secreçãopermitiu isolar o agente responsável pela infecção. Com base nos dados acima e na micromorfologia (figura aseguir), trata-se de:

1. Cromomicose, agente etiológico Fonsecaeapedrosoi;

2. Eumicetoma, agente etiológico Scedosporiumapiospermum;

3. Feohifomicose, agente etiológico Exophialadermatitidis;

4. Eumicetoma, agente etiológico Madurelamycetomatis.

Microcultivo do agente

Questão 9 Paciente portador de artrite reumatoide e em uso de imunossupressores foi internado para investigação dequadro febril. Ao exame físico apresentava nódulo endurecido e hiperemiado em face dorsal de braço direito.Foi realizada biopsia local e o material foi enviado ao laboratório de Micologia. O exame direto mostrou apresença de hifas septadas demáceas. Cultura mostrou crescimento de colônias lisas e negras. Após duassemanas, as colônias apresentaram filamentação. A micromorfologia permitiu identificar o agente etiológicoda infecção:

1. Rhinocladiella;

2. Exophialla jeanselmei;

3. Cladophialophora carrioni;

4. Trichosporon.

Micromorfologia do agente

Questão 10 Qual alternativa contêm gêneros classicamente relacionados à cromomicose?

1. Scedosporium, Exophiala, Hortaea weneckii;

2. Bipolaris, Curvularia, Drechslera;

3. Fonsecaea, Rhinocladiella, Phialophora;

4. Ochroconis, Cladosporium, Hormonema.

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Questão 11 Paciente de 53 anos procurou médico devido a surgimento de dor de pescoço e em região torácica posteriorhá um mês, sem melhora com analgésicos. Conta ter realizado transplante renal há dois anos e tomaimunossupressores e prednisona. Dois meses depois foi internado por confusão mental e dor intensa emregião torácica. Realizou tomografia de tórax que mostrou lesão nodular em lobo superior direito do pulmão edestruição de processo transverso da vértebra T6. Ressonância nuclear magnética revelou empiema emespaço epidural entre as vértebras C3 e T6. Foi submetido à cirurgia de emergência para drenagem dacoleção. Cultura da secreção permitiu identificar o agente etiológico da infecção. Trata-se de:

1. Feohifomicose, agente etiológico Ochroconisgallopava;

2. Eumicetoma, agente etiológico Scedosporiumprolificans;

3. Feohifomicose, agente etiológico Ulocladiumsp.;

4. Eumicetoma, agente etiológico Madurelamycetomatis.

Micromorfologia do agente etiológico da infecção

Questão 12 Dentre os agentes de cromomicose, qual deles apresenta diferentes padrões de conidiação?

1. Rhinocladiella;

2. Phialophora;

3. Fonsecaea;

4. Scedosporium.

Questão 13 O agente da figura a seguir causa infecções similares a dermatofitoses (pele/unhas) e pode ocasionalmentecausar infecções oculares ou, em pacientes imunodeprimidos, causar doenças invasivas:

1. Hormonema dematioides;

2. Neoscytalidium dimidiatum;

3. Alternaria sp;

4. Aureobasidium pullulans.

Micromorfologia do fungo

A exposição crônica a fungos demáceos pode causar doenças alérgicas como asma e rinossinusite crônica. Aelevação de título de IgE específicos podem ajudar no diagnóstico.

Questão 14 Asma e rinossinusite crônica relacionadas a fungos demáceos podem ser classificadas como:

1. Cromomicose;

2. Eumicetoma;

3. Feohifomicose;

4. Nenhuma das anteriores.

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Questão 15 Qual das alternativas descreve um gênero de fungo(figura ao lado) que pode ser relacionado à asma eà rinossinusite crônica?

1. Madurella;

2. Ochroconis;

3. Alternaria;

4. Exserohilum.

Micromorfologia de agente relacionado a patologiasalérgicas.

ReferênciasBibliográficas:

• Clinical Mycology. Elias J. Anaissie, Michael R. McGinnis, Michael A. Pfaller-2nd ed.

• Revankar S.G. and Deanna A. Suton. Melanized Fungi in Human Disease. Clin Microbiol Rev, 2010(23): 884-928.

• Medically Important Fungi. A Guide to Identification. Davise H. Larone-5th ed.

• Chowdhary A. et al. ESCMID/ECMM Joint Clinical Guidelines for the Diagnosis and Management ofSystemic Phaeohyphomycosis: Diseases Caused by Black Fungi. Clin Microbiol Infect. 2014 Jan 31