Cartilha de Biossegurana e Quimioprofilaxia da Exposio Ocupacional ao HIV.

APRESENTAONos ltimos anos, a AIDS, como problema de Sade Publica, vem levantando vrias situaes de risco relacionadas com as doenas infecto-contagiosas que at ento estavam relegadas a segundo plano. Entre estas situaes est a biossegurana do profissional. Todo profissional de sade deve conhecer e adotar as normas de biossegurana. Esta a maneira mais eficaz de prevenir a transmisso pela exposio profissional a varias patologias. Todos, profissionais de sade e gerentes, tem o compromisso de somar esforos para reduzir os acidentes de trabalho. Entretanto, uma vez ocorrido, temos que reduzir ao mximo as conseqncias desse acidente. Assim, apresentamos tambm a quimioprofilaxia ps-exposio ocupacional, ressaltando que esta no totalmente eficaz, e no substitui a adoo de praticas de biossegurana. Esperamos que esta Cartilha contribua para a divulgao e pratica dessas normas.SECRETARIA DE SADE

A MELHOR PREVENO NO SE ACIDENTAR

RESPONSABILIDADE DOS PROFISSIONAIS DE SADEPara os profissionais atuantes na rea assistencial de sade, o desafio da AIDS e outras doenas infecciosas se coloca em dois aspectos iniciais: prover cuidado adequado a grande demanda de doentes; adotar normas corretas de biossegurana So chamados profissionais de sade todas aquelas pessoas, incluindo estudantes e estagirios, cuja atividade, em uma instituio de sade, envolve contato com pacientes e com sangue e outros fluidos corpreos. Estes profissionais devem estar conscientes, tanto de suas responsabilidades no atendimento aos pacientes, como dos cuidados de biossegurana que visam a proteg-los contra as doenas infectocontagiosas no seu ambiente de trabalho. No entanto, at o momento, a respostas a este desafio no tem sido a mais adequada. Ora estes profissionais adotam procedimentos de biossegurana desnecessrios ou onerosos, ora eximem-se de qualquer cuidado, ficando expostos ao risco de infeco. O uso de normas de biossegurana impe-se, tanto no aspecto de proteo do profissional de sade, como no controle da AIDS e de outras patologias, e na melhor assistncia aos pacientes. A observncia das normas de biossegurana (Portaria FHDF n 20/94) e o cumprimento da tcnica adequada a cada procedimento so pontos capitais na preveno de acidentes de trabalho. Estas normas e tcnicas devem ser constantemente lembradas e os Equipamentos de Proteo Individual devem estar a disposio e serem utilizados sempre que indicados.

O QUE AIDSAIDS , primeiramente, uma doena sexualmente transmissvel. Caracteriza-se por imunodepresso acompanhada de doenas oportunistas graves, infecciosas ou neoplsticas. Alm disso, freqentemente ocorre algum grau de leso neurolgica. O agente etiolgico da AIDS um retrovirus atualmente denominado HIV (Human Imnunodeficiency Vrus) que foi identificado em 1983. Estima-se que o nmero de indivduos com infeco assintomtica significativamente maior do que o numero de doentes. Esses portadores do HIV podem transmitir o vrus.

COMO SE TRANSMITEO vrus da AIDS transmitido por via parenteral, por via sexual, e da me para o filho no curso da gravidez, durante o parto e pelo aleitamento materno. Toda evidncia epidemiolgica acumulada indica que alimentos, gua, insetos e contatos casuais no transmitem o HIV.

DETECO LABORATORIAL DO HIVA deteco laboratorial do HIV pode ser feita mediante testes que pesquisem anticorpos, por meio de tcnicas que detectem o antgeno ou o vrus. A infeco pelo HIV seguida do aparecimento de anticorpos, geralmente dentro de 90 dias aps o momento da infeco. Denomina-se janela imunolgica o intervalo entre a infeco e a deteco de anticorpos por tcnicas laboratoriais. Os testes sorolgicos no so totalmente sensveis e especficos, podendo ter um reduzido percentual de resultado falsopositivo e falso-negativo.

EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLGICOPara os profissionais de sade, o maior fator de risco de transmisso do HIV e do vrus da hepatite o contato com o sangue no ambiente ocupacional. A exposio a material infectante (sangue ou secrees corpreas) pode ser atravs de um acidente perfurocortante, por meio de contato com mucosas ou contato com pele. Os riscos de contaminao acidental aps uma exposio percutnea com material contaminado com sangue so de aproximadamente: 0,3% PARA O HIV 4 A 10% PARA O VRUS DA HEPATITE C AT 30 A 40% PARA O VRUS DA HEPATITE B. A exposio percutnea o tipo de acidente mais freqente e esta, na maioria das vezes, relacionada a erros na tcnica e na execuo do procedimento.

FATORES QUE AUMENTAM O RISCO:Ferimento profundo e/ ou com sangue visvel no material causador do ferimento (acidentes perfurocortantes); Ferimento com material previamente colocado em veia ou artria do paciente (acidentes perfurocortantes); Presena de alta carga viral (> 30.000 cpias). Pacientes de fase aguda e os terminais apresentam alta carga viral; Acidente envolvendo grande volume de sangue; Maior tempo de exposio a secrees; Presena de leses da pele ou mucosa exposta (exemplo: eczemas, dermatites, cortes, queimaduras, etc.); rea extensa exposta;

So potencialmente contaminantes os seguintes fluidos corporais: secreo vaginal, liquor, esperma, lquidos sinovial, peritonial, pericrdico e amnitico.Acomodao do Paciente: um componente significante das precaues de isolamento. Um quarto privado importante para prevenir transmisso por contato direto ou indireto; Transporte de Pacientes Infectados: limitao do movimento e transporte de pacientes infectados com virulento ou epidemiolgicamente importantes microrganismos e fortalecer que tais pacientes somente deixem seus quartos para propsitos essenciais.

PRECAUES PADRESO conhecimento acumulado e as pesquisas cientficas realizadas sobre transmisso de doenas infecto-contagiosas no ambiente ocupacional de sade levaram a formulao das precaues padres que, uma vez aplicadas, diminuem os riscos de contaminao para os profissionais de sade e para os pacientes. No atendimento de emergncia, o comportamento herico deve ser substitudo pelo racional automtico.

O PROFISSIONAL DE SADE DEVE:LAVAR as mos com gua e sabo e secalas com papel toalha antes e aps o atendimento de cada paciente. Quando em contato com sangue e secrees, as mos devero ser lavadas imediatamente; USAR LUVAS sempre que houver possibilidade de contato com sangue e outras excrees, com mucosas ou com reas de pele no ntegra. O uso de luvas no substitui a lavagem de mos; USAR CULOS protetores em procedimentos em que sangue ou fluidos corpreos possam atingir a mucosa ocular do profissional; USAR MSCARAS em procedimentos em que as mucosas nasal e oral entrem em contato com sangue ou secrees. As mscaras devem ser trocadas regularmente aps o uso; USAR CAPOTES OU AVENTAIS em procedimentos em que exista possibilidade de respingos de sangue e outros fluidos corpreos ou contato com superfcies contaminadas; USAR BOTAS IMPERMEVEIS em locais midos ou com quantidade significativa de material infectante; USAR INSTRUMENTOS PERFUROCORTANTES - tais como agulhas, escalpes, lminas - com o mximo cuidado

CUIDADOS COM MATERIAIS PERFUROCORTANTES:As agulhas, mesmo que descartveis, no devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mos; Os materiais reutilizveis devero ser acondicionados e transportados para esterilizao nas mesmas condies de segurana, em recipientes resistentes a perfurao; Aps o seu uso, qualquer material perfurocortante, mesmo que estril, deve ser desprezado em recipientes resistentes a perfurao e com tampa; Nunca ultrapassar o limite de 2/3 da capacidade total do coletor de material perfurocortante.

TIPOS DE LUVASLuvas de procedimentos no estreis - em geral ambidestras e de menor custo, so geralmente suficientes para os objetivos das Normas de Biossegurana; Luvas cirrgicas estreis so indicadas para uso em tcnicas asspticas, tais como cateterismo vesical, procedimentos cirrgicos, puno para obteno de liquor, lquido pleural, etc...; Luvas de borracha antiderrapantes - so utilizadas para a limpeza de instrumental e superfcies contaminadas, por serem mais grossas e resistentes.

OUTRAS RECOMENDAESAs manobras de ressuscitao respiratria devem ser realizadas com instrumentos que forneam proteo de contato; Os profissionais de sade com leses da pele ou dermatites exsudativas das mos devem evitar a prestao de cuidados diretos a paciente, bem como a manipulao de equipamentos e artigos contaminados, at a resoluo das leses; Os profissionais de sade com outras doenas, transmissveis ou no, devem ser avaliados, caso a caso, quanto a prestao de servios ao paciente; Os profissionais de sade devem cumprir um PROGRAMA DE VACINAO, especialmente o da hepatite B, que esta indicado e disponvel para todos.

BIOSSEGURANA E ISOLAMENTO RESPIRATRIOA AIDS esta contribuindo para um rpido aumento na morbi/mortalidade da tuberculose. O risco da transmisso nosocomial da M. tuberculosis varia em funo das caractersticas da instituio, da prevalncia local da tuberculose e da efetividade do programa de controle. Dispositivos de proteo respiratria (mscaras) devem ser utilizados pelos profissionais de sade nas seguintes situaes: Em quartos onde possam estar pacientes com tuberculose confirmada ou suspeita; Em locais de procedimentos com grande potencial de gerar aerossois pela tosse; Em locais onde medidas administrativas e de engenharia no so suficientes para impedir a inalao de partculas infectantes. As mascaras devem ter a capacidade de filtrar partculas de 1 micra (tipo N95) e podem ser reutilizadas pelo mesmo profissional por perodos longos, desde que se mantenham ntegras, secas e limpas.

CUIDADOS ESPECFICOS DURANTE O PARTONos cuidados imediatos do recm-nascido, estar paramentado com E.P.I (luvas, capote, mascara, gorro) pela possibilidade de exposio a sangue e lquido amnitico; Cuidados especiais na manipulao da placenta e do cordo umbilical, pois o risco de exposio muito grande; Preferir sempre seringas de plstico mesmo durante a episiotomia; Preferir sempre o uso de tesouras, ao invs de bisturi na episiotomia, na manipulao do cordo umbilical, etc...; Nunca utilizar lmina de bisturi desmontada (fora do cabo); Preferir fios de sutura agulhados; Utilizar sempre pinas auxiliares nas suturas, evitando manipulao dos tecidos com os dedos - durante a sutura de mucosa vaginal, durante o fechamento por planos na cesareana, etc.../ Evitar agulhas retas de sutura pelo maior risco de acidente percutneo;

Evitar sutura por dois cirurgies simultaneamente no mesmo campo cirrgico; A passagem de materiais perfurocortantes (bisturi, porta-agulhas com agulhas, etc...) do auxiliar para o cirurgio deve ser feita por meio de cubas, aps aviso verbal.

CUIDADOS IMEDIATOS APS EXPOSIO ACIDENTAL A MATERIAL BIOLGICOEm caso de exposio percutnea ou contato com pele: lavar o local exaustivamente com gua e sabo (ou antissptico degermante - PVC-I ou clorexidina); Em caso de exposio de mucosas (olhos, boca, etc...): lavar exaustivamente com gua ou soluo fisiolgica a 0,9%; NUNCA utilizar solues irritantes como ter, hipoclorito e glutaraldedo; Evitar manipulao excessiva da rea exposta; Procure imediatamente orientao para avaliao do risco do acidente.

QUEM DEVE RECEBER PROFILAXIA PARA HIVO uso das medicaes anti-retrovirais no ser obrigatrio, dependendo da avaliao do risco do acidente. Mesmo quando h indicao, o profissional de sade acidentado pode optar por no usar a medicao. O acidente ser analisado quanto ao grau de gravidade (TABELA) para avaliar se a medicao dever ser: INDICADA - O profissional acidentado deve ser orientado que est indicada a utilizao da medicao; OFERECIDA - A deciso de uso ou no da medicao dever ser baseada na discusso com o profissional de sade dos possveis riscos do acidente e do uso das medicaes e seus possveis benefcios na preveno da infeco pelo HIV; NO INDICADA - Situao na qual no h indicao do uso das medicaes, j que no h risco de transmisso do vrus.

QUANDO INICIAR O TRATAMENTOO ideal que seja nas primeiras 2 horas aps a exposio. Observaes sugerem que at 48 horas aps o acidente a profilaxia possa ainda ser eficaz. Avaliar introduo de terapia at no mximo 1 a 2 semanas nos acidentes graves. Quanto mais precocemente for iniciada, maior a possibilidade de que a profilaxia seja eficaz. LEMBRE-SE: NOS ACIDENTES GRAVES MELHOR COMEAR E POSTERIORMENTE REAVALIAR A MANUTENO OU NO DO TRATAMENTO. DURANTE QUANTO TEMPO: 4 semanas.

EFEITOS COLATERAISApesar de freqentes (nuseas, vmitos, etc...), usualmente so transitrios, no necessitando de suspenso do tratamento. Mesmo efeitos graves usualmente resolvem com a suspenso do medicamento. AZT - anemia, leucopenia, macrocitose, nuseas, cefalia, sintomas inespecficos constitucionais, distrbios gastrointestinais. Interao medicamentosa com outras drogas que causam mielotoxicidade; 3TC mnima toxicidade cefalia, distrbios gastrointestinais, pancreatite, neuropatia perifrica; INDINAVIR distrbios gastrointestinais, hiperbilirrubinemia assintomtica, cefalia, urolitase, hematria. O profissional de sade dever ser orientado a ingerir pelo menos 1 litro e meio de lquidos por dia, devendo fazer uso da droga 1 hora antes ou 2 horas aps refeies principais (pode ser ingerido com alimentos pouco calricos como leite desnatado, sucos, caf ou ch, torrada com gelia, etc...). Interaes medicamentosas: terfenadina, astemizol, midazolam, rifampicina e rifabutina.

COMO SER ACOMPANHADA A PROFILAXIA

O profissional de sade dever coletar no primeiro dia: hemograma, testes de funo heptica e renal, teste anti-HIV (ELISA), antiHBc, HBsAg, anti-HCV e anti-HBs. O acompanhamento ser clnico e laboratorial, com repetio do controle de hemograma, funo heptica e renal na 2 semana de uso de medicamentos anti-retrovirais. O teste anti-HIV (ELISA) dever ser repetido aps 6 e 12 semanas e aps 6 meses do acidente. Acompanhamento sorolgico para hepatite B e C dever ser feito com repetio dos marcadores virais (anti-HBs, anti-HBc, HBsAg e antiHCV) aps 6 meses do acidente e com dosagem srica de enzimas hepticas (TGO e TGP). colher sorologia do paciente-fonte (se desconhecida) sempre que possvel, com consentimento do mesmo e aps aconselhamento. A necessidade de repetio dos testes sorolgicos no profissional de sade depender da positividade ou no da sorologia do pacientefonte para HIV, hepatite B e C.

ESQUEMA DE PROFILAXIA PARA BIOLGICO INFECTADOTIPOS EXPOSIO MATERIAL Sangue* Alto risco Mdio risco Baixo risco PERCUTNEA Secrees contendo sangue; outras secrees e tecidos Outros (ex.: urina) Sangue MUCOSA Secreo contendo sangue; outras secrees e tecidos Outros (ex. urina) PELE*** Sangue Secrees contendo Sangue; outras secrees e tecidos Outros (ex.: urina) # Quando a sorologia do paciente fonte (ELISA anti-HIV) no conhecida, discutir o incio da profilaxia enquanto se aguarda o resultado do exame, reavaliandose posteriormente a sua manuteno na dependncia do resultado do exame. * Alto Risco volume elevado de sangue (leso profunda, com agulha de grosso calibre, utilizada em veia ou artria do paciente) e sangue com elevado titulo de IV (infeco aguda pelo HIV ou AIDS em estgio avanado da doena). Mdio Risco volume elevado de sangue ou sangue com elevado titulo de HIV. Baixo Risco nem volume elevado de sangue nem sangue com ttulo elevado de HIV. ** Levar em considerao sempre se a gravidade do acidente justifica a toxicidade adicional desta droga. O uso de inibidor de protease (indinavir) deve ser considerado, mesmo em acidentes menos graves, quando h

ACIDENTES COM MATERIAL PELO HIV#QUIMIOPROFILAXIA DROGAS RECOMENDADAS

Indicar Indicar Oferecer Oferecer No oferecer Oferecer Oferecer No oferecer Oferecer Oferecer No oferecer

AZT + 3TC + IDV AZT + 3TC + IDV** AZT + 3TC AZT + 3TC ---------------------------AZT + 3TC + IDV** AZT + 3TC ----------------------------AZT + 3TC + IDV** AZT + 3TC + IDV** -----------------------------

Possibilidade de resistncia viral no pacientefonte. *** Alto Risco para exposio na pele envolvendo sangue com elevado ttulo HIV, contato prolongado, superfcie extensa, pele com integridade comprometida. Para outros tipos de exposio na pele, o risco da quimioprofilaxia superior ao risco da contaminao. ATENO: Em qualquer tipo de exposio em acidentes de laboratrio (por envolver HIV em altas concentraes), proceder como acidente percutneo de alto risco. POSOLOGIAS: AZT - 200 mg 3x ao dia (cap. 100mg) 3TC - 150 mg 2x ao dia (cap. 150mg) Indinavir - 800 mg 3x ao dia (cap. 200 ou 400mg).

PROFILAXIA PARA HEPATITE B E CAtualmente, no existe profilaxia para evitar a contaminao pelo HCV. Mas h indicao de acompanhamento sorolgico do profissional de sade caso o paciente-fonte seja positivo. Quanto a HEPATITE B, as medidas de profilaxia dependem da avaliao do estado imune do profissional de sade - se possui anticorpos protetores, isto , nveis adequados de anti-HBs (por infeco prvia pelo vrus da hepatite B ou por vacinao para hepatite B).

ESQUEMA DE PROFILAXIASITUAO SOROLOGICA DA PESSOA EXPOSTA SITUAO SOROLGICA DO CASO-NDICE: AgHBs + OU DESCONHECIDA, MAS DE RISCO Nada4 IGHAHB5 + vacina6 GHAHB + vacina6 Testar para anti-HBs

Imune No Imune Desconhecida

1. Esquema completo de vacinao: 3 (trs) doses 2. Paciente de alto risco: hemoflicos, em programa de hemodilise, usurios de drogas intravenosas, politransfundidos, homossexuais masculinos, heterossexuais com mltiplas parceiras ou com doenas sexualmente transmissveis, contactantes de pacientes HBsAg+ , procedentes de instituies psiquitricas ou presdios, recm-nato de me H Bs Ag +. 3. Sorologia anti-AgHBs positiva (>10 m Ul/ml). BIBLIOGRAFIA: Portaria FHDF n 20/94. Manual de Condutas em Exposio Ocupacional e Material Biolgico - Mimiogr. set/97 - MS. Normas para os Centros de Referncia para Imunobiolbicos Especiais - MS/94

LEMBRE-SE QUE A MELHOR FORMA DE PREVENO EVITAR O ACIDENTE, OBEDECENDO AS NORMAS DE BIOSSEGURANA.PARA HEPATITE BSITUAO SOROLGICA DO CASO-NDICE DESCONHECIDA, MAS NO DE RISCO

Nada Vacina6 Nada Testar para anti-HBs

4. Aplicar reforo da vacina se h mais de cinco anos da ultima dose. 5. Caso o profissional de sade seja no imune (antiHBs negativo) aps 2 sries de vacinao (de 3 doses cada): fazer IGHAHB no momento do acidente e repetir aps 30 dias. IGHAHB gamaglobulina hiperimune para hepatite B dose 0,06ml/Kg, por via intramuscular. Deve ser realizada, idealmente, nas primeiras 24 e 28 horas aps o acidente. A Sua eficcia aps 7 dias do acidente no conhecida. 6. Os indivduos vacinados e que no foram imunizados, repetir o esquema at 2 vezes (3 doses cada), realizar teste para anti-HBs aps cada esquema. No h indicao para uma 3 srie de vacinao

Este folheto foi reproduzido a partir do material do: Departamento de Sade Pblica/SES-DF

Coordenao Estadual de DST/AIDS SESA - Cear