Radiologia Intervencionista no Transplante Hepático

Marco Rivera Carlos Abath ANGIORAD REAL HOSPITAL PORTUGUÊS DO RECIFE

Conflitos de interesse

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Intervenção pós transplante hepático

TÉCNICA CIRÚRGICA

• Doador cadáver (OLT)

• Intervivos

• Divisão do fígado (SPLIT)

COMPLICAÇÕES

• VasculareArteriais

• Vias biliares

Complicações vasculares

• Artéria hepática 10%

• Veia porta 2%

• Veias sistêmicas 1%

• Hiperplasia miointimal

• Torsão

• Problemas técnicos

Complicações arteriais

• Estenose: 4-10%

• Trombose: 5%

• Pseudoaneurisma < 1%: técnico ou micótico

• Síndrome do roubo arterial

FATORES PREDISPONENTES

• Técnica cirúrgica

• Desproporção de calibre doador/receptor

• TACE

• Múltiplos episódios de rejeição

• Enxerto aórtico sequencial

Diagnóstico das complicações arteriais

• 20% assintomáticos

• Elevação AST e ALT

• Colestase, colangite

• Abscesso hepático

• Lesões isquêmicas biliares

• Necrose hepática

• Septicemia

• USG Doppler

• TC/MR

• Angiografia

Conduta nas estenoses arteriais

• Tratamento endovascular como primeira opção terapêutica

• Cirurgia no insucesso ou complicações

• Angioplastia com stent, de preferência farmacológico

• Angioplastia em segmentos curvos, de preferência com balão farmacológico

Tech Vasc Interv Radiol,2007;10:207-20 Transplantation,1997;63:250-55 J Vasc Interv Radiol,2005;16:795-805

Estenose de artéria hepática (stent coronário)

Resultados na estenose arterial

• Sucesso técnico > 90%

• Dissecção e trombose

• Restenose com DEB de até 33,3%

• Restenose com DES de até 25%

• Ruptura da anastomose ? Seguro após 1 semana

Conduta nas tromboses arteriais

• Diagnóstico por USG Doppler, TC/RM

• Trombectomia mecânica e/ou fibrinólise (r-TPA)

• Angioplastia/stent da lesão subjacente

• Cirurgia reservada para a falha ou complicações da técnica percutânea

Transplantation 1996;62:1584-1587 World Journal of Gastroenterology,15,684-93,2009

Resultados na trombose arterial

• Sucesso da trombólise em 68%

• Hemorragia 22%

• Retrombose 4-5%

• Mortalidade 50-58%

• Maioria requer re-transplante

• Mortalidade após re-transplante de 27-30%

Pseudoaneurisma

• Possibilidade de hemorragia

• Geralmente ao nível da anastomose

• Problema técnico

• Infecção

• Pós angioplastia

• Opções terapêuticas: cirurgia, embolização, stent recoberto

Cortesia do Dr Argiro (Itália)

Síndrome de roubo arterial

• Hipoperfusão arterial pós transplante hepático

• Desvio do fluxo arterial hepático para as artérias esplênicas e/ou gastroduodenal

• Fator de risco para trombose da artéria hepática

• Diagnóstico angiográfico

• Embolização com plugs ou molas

Complicações no sistema porta

• Anastomose termino-terminal, 2-5 cm acima da confluência da VE e VMS

• Enxerto venoso ou protético

• Trombectomia pré transplante

• Divisão do fígado doador

• Estenose e trombose portal

Diagnóstico das complicações portais

• Diagnóstico precoce (0-3 meses): disfunção e insuficiência hepática

• Diagnóstico tardio: hipertensão porta, com sangramento, ascite e encefalopatia

• 2% dos adultos

• 12% das crianças

Conduta nas complicações portais

• Expectante nos assintomáticos, sem hipertensão portal

• Acesso transhepático

• Avaliação do gradiente pressórico

• Fibrinólise e trombectomia mecânica e aspirativa na trombose

• Angioplastia e stent no tratamento das estenoses

Resultados nas complicações portais

• Literatura escassa

• Sucesso elevado nas estenoses

• Patência de 71,4% nas estenoses tratadas com angioplastia

• Melhora da patência com o uso de stents

• Recanalização em 8/17 pacientes com trombose porta

• Complicações: hemoperitôneo e hemotórax

• Intervenção bem sucedida aumenta a sobrevida no grupo pediátrico

Cardiovasc Interv Radiol(2003),36;1562-1571 Ann Surg, 2002;236:658-666

Complicações nas veias sistêmicas

• Técnica piggyback: 1-3% VCI; 0,8% VH

• Intervivos e divisão do enxerto: 1-6%

Obstrução das veias sistêmicas

PRECOCE

• Problemas técnicos

• Desproporção doador/receptor

• Torsão das veias

• Flap intimal

TARDIA

• Hiperplasia intimal

• Fibrose perianastomótica

• Crescimento do enxerto com compressão e torsão das veias

Diagnóstico das obstruções em veias sistêmicas

• VCI acima das VH: + frequente

• Disfunção hepática, hepatomegalia, ascite, dor abdominal, derrame pleural, edema MMII

• VCI abaixo das VH: edema MMII

• VH: hipertensão portal com ascite e sangramento de varizes

Conduta nas obstruções de veias sistêmicas

• Acesso transjugular, transfemoral ou transhepático

• Avaliação do gradiente pressórico

• Fibrinólise em caso de trombose

• Angioplastia e stent

Resultado das intervenções em veias sistêmicas

• Sucesso técnico: 100%

• Normalização clínica-laboratorial em poucos dias

• Múltiplas dilatações em caso de recorrências

• Aumento da sobrevida

• Complicações menores em 10%

• Migração do stent

Ann Surg, 2002;236:658-666

Complicações biliares

• Inicialmente 48% • Atualmente 5-25% • Principal causa de

morbimortalidade • Estenoses e vazamentos: +

comuns

• Hemobilia • Cálculos • Biloma • Abscesso • Disfunção esfincter de Oddi

DIAGNÓSTICO

• Sintomas e drenos cirúrgicos

• USG, TC, RM e colangioRM

• Colangiografia endoscópica

• Colangiografia percutânea

Fatores predisponentes

• Tamanho do enxerto: intervivos e pediátricos

• Qualidade do enxerto: morte cardíaca e reperfusão

• Coledococoledocostomia: + frequente, + estenose

• Coledocojejunostomia e Y de Roux: + vazamento, + refluxo entérico

• Isquemia biliar: biloma, abscesso e estenoses tardias

Estenoses biliares

INCIDÊNCIA

• Intervivos: 5-15%

• Doador cadáver: 28-32%

• Apresentação: 5-8 meses

CLASSIFICAÇÃO

• Anastomótica: 80%, precoce no primeiro ano

• Não-anastomótica: 20%, tardia após primeiro ano

Estenose biliar anastomótica

• Geralmente por problemas técnicos

• Discreto vazameno biliar inflamação estenose

• Isquemia local, lesão plexo parabiliar

• Fibrose de cicatrização

• Icterícia, dor abdominal, febre (colangite), alterações laboratoriais

• Responsiva ao tratamento

Estenose biliar não-anastomótica

• Hilo ou intrahepática difusa

• Isquemia global ou rejeição crônica

• Recorrência de colangite esclerosante primária

• Relacionada à incompatibilidade sanguínea ABO

• Múltiplos episódios de colangite

• Pouco responsiva ao tratamento

• Sobrevida do enxerto em 3 anos: 30-50%

• Re-transplante

Conduta na estenose biliar

• Estenose da artéria hepática duplica o risco de complicações biliares

• ATP e stent só surtem efeito se realizados nos primeiros 6 meses

• Abordagem endoscópica: stents plásticos (60-75% estenoses anastomóticas e 25-33% nas não-anastomóticas)

• Percutânea: Y Roux, múltiplas drenagens e dilatações (33-74% em 5 anos)

Técnica percutânea na estenose biliar anastomótica

• Punção guiada por fluoroscopia nas vias biliares dilatadas

• Punção guiada por USG quando não há dilatação

• Drenagem biliar interna-externa

• Dilatação com balão

Avanços terapêuticos na estenose biliar

• Stents recobertos por via endoscópica

• Stents recobertos por via percutânea

• Stents biodegradáveis

Litíase e barro biliar

• Estenose e colestase

• Litíase biliar em 4-6%

• Barro biliar em 2,5-18%

• Isquemia, rejeição e infecções

• 22% re-transplante

• Tratamento: esfincterotomia, balão, cesta de Dormia, litotripsia

Vazamento biliar e biloma

• 2-25%

• Erro técnico

• Isquemia

• Ducto cístico remanescente

• Superfície de corte no fígado doador dividido

DIAGNÓSTICO

• Muitos assintomáticos

• Deterioração clínica

• Dor abdominal persistente

• Drenagem persistente pelo dreno cirúrgico

• Biloma

Conduta nos vazamentos e bilomas

• Expectante nos vazamentos pequenos

• Resolução espontânea em 5 semanas em 88%

• Drenagem endoscópica e stent plástico

• Drenagem percutânea interna-externa

• Drenagem percutânea do biloma

• Cirurgia

• Re-transplante

Disfunção esfincteriana

• 2-7%

• Denervação cirúrgica

• Esfincter hipertônico

• Colangite, pancreatite, dilatação da árvore biliar

• Tratamento: esfincterotomia com drenagem

Conclusões

• O radiologista intervencionista é componente essencial no grupo multidisciplinar envolvido no transplante hepático

• Necessidade de entendimento da técnica cirúrgica utilizada em cada caso

• Aplicação das técnicas intervencionistas usuais na resolução das complicações vasculares e biliares do transplantes hepático

• Incidência decrescente das complicações, devido à curva de aprendizado e aperfeiçoamento das equipes cirúrgicas

Obrigado !!!!