Radioterapia na Gazeta Médica

8/8/2019 Radioterapia na Gazeta Mdica

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GAZETA MDICA . DEZEMBRO2009 9

SOBRERADIOTERAPIARUI PAULO RODRIGUESEspecialista em Radioterapia

Coordenador da Unidade de Radioterapia

do Hospital CUF Descobertas

http://ruirodrigues.pt


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MECANISMOSDE ACORadioterapia (RT) o uso controlado de radiaes io-nizantes para finsteraputicos.As radiaes dizem-seionizantes por levarem formao de ies nos meiosem que incidem, induzindo modificaes mais oumenos importantes nas molculas nativas,atravs deuma cascata de eventos que se inicia no primeiro mi-lsimo de segundo da interaco. A ionizao inicial seguida de leso imediata de macromolculas vi-tais, ou indirectamente pela ciso de molculas degua, de que resultam radicais livres de oxignio, al-tamente reactivos a nvel molecular. Aps alguns mi-

nutos a leso bioqumica sobre as molculas decidos nucleicos potencialmente letal.

Dos tipos de radiao empregues distinguem-se oselectres,partculas directamente ionizantes, por in-terferncia directasobre as molculas do hospedeiroe os fotes que,ao interagirem num meio, induzem aproduo de electressecundrios, sendo por isso de-signados indirectamente ionizantes. As radiaes

geram nos tecidos uma cascata de eventos, que seinicia no primeiro milsimo de segundo da interac-o. A ionizao inicial (fase fsica) seguidade lesoimediata de macromolculas vitais a nvel celular, ou

indirectamente pela ciso de molculas de gua, deque resultam radicais livres de oxignio, altamentereactivosa nvel molecular (fase fsico-qumica). Apsalguns minutos a leso bioqumica sobre as molcu-las de DNA e RNA potencialmente letal. A sobrevi-vncia de cada clula atingida vai depender da suacapacidade para reparar o dano motivado pela radia-o, modulando os efeitos biolgicos observveisdesde algumas horas ou dias aps a exposio, atmeses ou anos aps concluso da radioterapia.

A causamais frequentede morte celular induzidapelasradiaes a devida incapacidade de corrigir as le-sesnacadeiadeDNAemanifesta-sequandoaclulatenta dividir-se. Assim uma clula em G0 no sus-ceptvel de evidenciar estasleses. o caso de tecidoscomo o osso,cujas clulasmantmfunes vegetativasdurante largos perodos,sem se dividirem.

Interaco fsica: absoro de energia, ionizao,

excitao;

Fase fsico-qumica:

- efeito directo (macromolculas vitais);

- efeito indirecto (radicais livres de oxignio)

Alteraes moleculares: quebra de ligaes,

polimerizao, despolimerizao;

Leso bioqumica:

- sntese de DNA e RNA, inibies enzimticas;

- ncleo celular: DNA - alteraes cromossmicas

- RNA - alteraes funcionais

Efeitos biolgicos: leso do material gentico,

alteraes metablicas.

A investigao laboratorial em culturas de tecidospermitiu determinar a existncia de zonas mais sen-sveis no ciclo celular, sugerindo que o emprego demedidas que induzam as clulasa entrar em ciclo, ouas forcem a permanecer nas fases mais sensveis domesmo, tendem a promover a sensibilizao s ra-diaes, o que pode explicar os resultados obtidoscom radioquimioterapia.

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FIGURA 1

Posicionamento para tratamento no acelerador linear


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INDICAESDA RADIOTERAPIAPerto de metade dos novos casos de cancro so su-jeitos a radioterapia sendo ainda irradiados cerca de500 casos de recidiva por ano e por milho de habi-tantes, prevendo-se anualmente cercade 2500 doen-

tes para tratamento com radioterapia, por cadamilho de habitantes. A radioterapia pode ser pres-crita como nico tratamento em muitas circunstn-

cias, por ser a melhor opo ou por constituir umaalternativavlida cirurgiaou quimioterapia. As neo-plasias da cavidade oral, pele ou lbio, em estdios

precoces, tm respostas idnticas radioterapia e cirurgia,com a vantagem de a primeira no provocarmutilao ou deformidade local significativa. Nou-

tros casos, por deficientes condies operatrias ourecusa do doente,a radioterapia pode constituir umaalternativa vlida, com ou sem quimioterapia asso-

ciada. A combinao da radioterapia com a cirurgiapode ocorrer em pr-operatrio, para viabilizar umacirurgia inicialmente impossvel, reduzir a probabili-

dade de contaminao do leito operatrio ou parapermitir uma cirurgia menos mutilante; ps-opera-

trio, no caso de resseco incompleta ou quando orisco de recidiva local elevado;intraoperatrio, prin-cipalmente em tumores abdominais, onde a admi-

nistrao transcutnea de doses eficazes quaseimpossvel.

A combinao coma quimioterapia, tempermitido al-

guns resultados encorajadores, associando o seuefeito sistmico eficcia local da radioterapia,sendoutilizada sobretudo em tumores do aparelho diges-

tivo e da esfera ORL. Os resultados da radioterapia de-

pendem da localizao e do estdio inicial. Por regra,nos estdios precoces de patologias cuja expresso

essencialmente local, os resultados so excelentes,com alteraes mnimas a nvel cosmtico e funcio-nal, nomeadamente no cancro da cavidade oral, la-

ringe, mama, prstata e canal anal. A radioterapia uma modalidade teraputica que tem indicao for-mal nos tumores avanados da mama, ginecolgicos

ou de cabea e pescoo, associada a cirurgia e/ou aquimioterapia.No tratamento das formas localizadas

da doena de Hodgkin e de algumas apresentaes delinfomas no Hodgkin, os resultados so sobrepon-veis aos obtidos com teraputica citosttica.

A radioterapia externa sofreu grandes modificaesdesde os raios-Xde baixas energias (at 400kVp),pas-

sando pela radiao gama do Cobalto-60, at aosraios -X de energias entre 4 e 25MV produzidos pelosmodernos aceleradores lineares. Estes feixes de radia-o electromagntica e o uso de feixes de electrespermitem administrar dosesteraputicas em volumesmuito precisos. A administrao numa determinadazona do organismo de umadose eficaz, minimizandoa irradiao dos tecidos sos, possvel recorrendo aouso simultneo de vrias portas de entrada do feixede tratamento e usando diversos modificadores do


FIGURA 2

Acelerador linear Elekta Synergy S


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feixe que permitem proteger certas zonas ou modifi-car a distribuio de dose em profundidade. As tec-nologias actualmente disponveis para o diagnsticoimagiolgico, nomeadamente a tomografia axial

computorizada, ressonncia magntica ou PET, emconjunto comos actuais sistemas informticosde pla-neamento dos tratamentos, permitem administrardoses cada vez maiores, em volumes de tecido cadavez mais precisos.O uso integrado das mais recentestecnologiase de rigorososprincpiosoperacionais,per-mite optimizar a qualidade do tratamento atravs deum melhorcontrolo tumoral associado a menor mor-bilidade (utilizando maior dose mas com reduo dovolume de tecidos sos irradiados).

RADIOBIOLOGIATeoricamente, nenhuma clula ou tecido imune aco das radiaes ionizantes, apenas podendo va-riar a dose necessria. Na prtica h um limite quantidade de radiao possvel de administrar, im-posto pelos tecidos sos do hospedeiro. Alguns tu-mores so intrinsecamente muito sensveis sradiaes, pelo que a dose a administrar fica bemabaixo da tolerncia dos tecidos adjacentes, sendofcil o seu controlo com radioterapia. Outros apre-sentam to grande capacidade de resistncia quepara os irradicar seria posta em causa a integridadede todo o organismo, tal a dose necessria. A exten-so tumoral a tecidos como o osso ou a cartilagemdeterminam alteraes na perfuso levando hip-xia relativa,factor de resistncia. A localizao tumo-ral na proximidade de estruturas vitais com baixatolerncia s radiaes impede a administrao de

doses tumoricidas. Embora a presena de metsta-ses exclua a radioterapia como teraputica curativa,esta pode ser usada eficazmente na paliao de si-nais e sintomas significativos (dor, hemorragia).

Em radioterapia externa a dose total administradaem pequenas fracesdirias,durante um perodo devriassemanas.Esta prticasurgiu da observao deque assim se obtinha uma boa taxa de curas comefeitos secundrios pouco significativos. A adminis-


FIGURA 3

Plano inclinado em fibra de carbono,para posicionamento e imobilizao


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trao de pequenas fraces dirias, ou por um in-tervalo mnimo de seis horas, permite a recuperaodos tecidossossem comprometer o controlo tumo-ral. Na braquiterapia as fontes radioactivas so colo-

cadas dentro do tumor (intersticial),em cavidades outubosdo organismo (intracavitria; p.e. tero ou in-traluminal; p.e. esfago) ou simplesmente em con-tacto como tumor (plesioterapia).A sobrevivncia decada clula atingida vai depender da sua capacidadepara reparar o dano motivado pela radiao, modu-lando os efeitos biolgicos observveis desde algu-mas horas ou dias aps a exposio, at meses ouanos aps concluso da Radioterapia.

A causa mais frequente de morte celular induzidapelas radiaes a devida incapacidade de corrigiras leses na cadeia de DNA e manifesta-se quando aclula tenta dividir-se. Assim uma clula em G0 no susceptvel de evidenciar estas leses. o caso detecidos como o osso, cujas clulas mantm funesvegetativas durante largos periodos, sem se dividi-rem. A investigao laboratorial em culturas de teci-dos permitiu determinar a existncia de zonas maissensveis no ciclo celular. Esta observao sugere queo emprego de medidas que faam as clulas entrarem ciclo ou as forcem a permanecer nas fases mais

sensveis do mesmo, tende a promover a sensibiliza-o s radiaes, o que pode explicar os resultadosobtidos com radioquimioterapia. Teoricamente ne-nhuma clula ou tecido imune aco das radia-es ionizantes, apenas podendo variar a dosenecessria. Na prtica h um limite quantidade deradiao possvel de administrar, imposto pelos teci-dos sos do hospedeiro.

Alguns tumores so intrinsecamente muito sensveiss radiaes, pelo que a dose a administrar fica bem

abaixo da tolerncia dos tecidos adjacentes, sendofcil o seu controlo com radioterapia. Outros apre-sentam talcapacidade de resistncia que para os ani-quilar seria posta em causa a integridade de todo oorganismo, tal a dose necessria. A radiossensibili-dade relativa de cada tumor est relaccionada comcaractersticas especficas das suasclulas,que ditama sua capacidade para reparar as leses no genoma,induzidapelas radiaes.H, no entanto,factores mo-

dulveis, externos,nos quais podemosinterferir comvista a aumentar o ndice teraputico. A intervenono ciclo celular e o emprego de frmacos modulado-resda fase fsico-qumica, alterando a quantidade de

radicais livres formados, so medidas possveis.Sabe-se,h muito, que umaboa oxigenao funda-mental, sendo a hipxia local um importante factorde resistncia tumoral. O emprego de hipertermiatem a vantagem de ser mais eficaz sobre as clulasmenos oxigenadas, tendo uma aco complementar da radioterapia.Diferentes tipos de radiao,capa-zes de produzir maior nmero de ionizaes ao longodo seu trajecto (maior transferncia linear de ener-gia/LET - linear energy transfer),so igualmente maiseficazes (neutres, meses pi, partculas alfa).

A possibilidade real de controlarum tumor com radio-terapia, ou radiocurabilidade,depende de factores quevo desdea sensibilidade intrinseca do tumor e do seuvolume , at ao estado geral do doente, que faz variara capacidade de recuperao dos tecidos normais. Aextenso tumoral a tecidos como o osso ou a cartila-gemdeterminam alteraesna perfuso levando hi-pxia relativa, factor de resistncia. A localizaotumoral nasimediaes de estruturas vitaiscombaixatolerncia s radiaes impede a administrao de

doses tumoricidas. Embora a presena de metstasesexclua a radioterapia como teraputica curativa, estapode ser usada eficazmente napaliao se sinais e sin-tomas significativos (dr, hemorragia). Os termos ra-diossensibilidade e radiocurabilidade podem serdifceis de integrar, tal o nmero de variveis conside-rado. Na prtica possvel estabelecer uma escala desensibilidades para os tumores malignos mais fre-quentes. Os tumores hemolinfticos, leucemias e lin-fomas, so tipicamente os mais sensveis, sendo

frequentemente controlados comdoses da ordem dos4000cGy em 4 semanas, o mesmo acontecendo comneoplasias da srie germinal. No extremo oposto en-contramos os melanomas, que evidenciam uma ex-cepcional resistncia radioterapia convencional. Ameio da escala encontram-se os tumores slidos,queentre si exibem sensibilidades diversas, fazendo juz aalguns dos factores determinantes da sensibilidade ecurabilidade,atrsenumerados.


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RADIOSSENSIBILIDADETeoricamente nenhuma clula ou tecido imune aco das radiaes ionizantes, apenas podendo va-

riar a dose necessria. Na prtica h um limite quantidade de radiao possvel de administrar, im-posto pelos tecidos sos do hospedeiro. Alguns tu-mores so intrinsecamente muito sensveis sradiaes, pelo que a dose a administrar fica bemabaixo da tolerncia dos tecidos adjacentes, sendofcil o seu controlo com radioterapia. Outros apre-sentam tal capacidade de resistncia que para os ani-quilar seria posta em causa a integridade de todo oorganismo, tal a dose necessria. A radiossensibili-dade relativa de cada tumor est relacionada com ca-

ractersticas especficas das suas clulas, que ditama sua capacidade para reparar as leses no genoma,induzida pelas radiaes.H,no entanto,factores mo-dulveis, externos,nos quais podemosinterferir comvista a aumentar o ndice teraputico.A intervenono ciclo celular e o emprego de frmacos modulado-res da fase fsico-qumica, alterando a quantidade deradicais livres formados, so medidas possveis.Sabe-se h muito que uma boa oxigenao fundamen-tal, sendo a hipxia local um importante factor deresistncia tumoral. Uma outra modalidade,a hiper-

termia, tem a vantagem de ser mais eficaz sobre asclulas menos oxigenadas, tendo uma aco com-plementar da radioterapia. Diferentes tipos de ra-diao, capazes de produzir maior nmero deionizaes ao longo do seu trajecto (maior LET- linearenergy transfer), so igualmente mais eficazes (neu-tres, meses pi, partculas alfa).

RADIOCURABILIDADEA possibilidade real de controlar um tumor com ra-dioterapia, ou radiocurabilidade, depende de facto-res quevo desde a sensibilidade intrinseca do tumore do seu volume , at ao estado geral do doente, quefaz variar a capacidade de recuperao dos tecidosnormais. A extenso tumoral a tecidos como o ossoou a cartilagem determinam alteraes na perfusolevando hipxia relativa, factor de resistncia. A lo-calizao tumoralnas imediaes de estruturas vitais

com baixa tolerncia s radiaes impede a adminis-trao de doses tumoricidas. A administrao numadeterminada zona do organismo de umadose eficaz,minimizando a irradiao dos tecidos sos, possvel

recorrendo ao uso simultneo de vrias portas de en-trada do feixe de tratamento, usando diversos modi-ficadores do feixe que permitem proteger certaszonas ou modificar a distribuio de dose em pro-fundidade. A adaptao rigorosa dos campos de tra-tamento ao volume a tratar permite optimizar osresultados. Em RT externa a dose total administradaem pequenasfracesdirias,durante um perodo devrias semanas. Esta prticasurgiu da observao deque assim se obtinham boas taxas de cura com efei-tos secundrios pouco significativos.A administrao

de pequenas fraces separadas de um mnimo deseis horas, permite a recuperao dos tecidos sossem comprometer o controlo tumoral.

Em radiobiologia, so descritas quatro ocorrncias

fundamentais, permitidas pelo fraccionamento,

designadas abreviadamente como os 4 Rs:

Recuperao do dano sub-letal, para o qual asclulas normais so mais eficazes;

Repopulao por clulas normais dos espaosdeixados pelas que so aniquiladas;

Recrutamento de clones celulares tumoraispara fases mais sensveis do ciclo celular; e

Reoxigenao das zonas tumorais hipxicas, medida que o volume do tumor reduzido.

Os termos radiossensibilidade e radiocurabilidadepodem ser difceis de integrar, tal o nmero de vari-veis considerado. Na prtica possvel estabeleceruma escala de sensibilidades para os tumores malig-nos mais frequentes.Os tumores hemolinfticos,leu-cemias e linfomas, so por regra os mais sensveis,sendo frequentemente controlados com doses daordem dos 4000cGy em 4 semanas, o mesmo acon-tecendo com neoplasias da srie germinal. No ex-tremo oposto encontramos os melanomas, queevidenciam uma excepcional resistncia RT con-vencional.A meio da escalaencontram-se os tumoresslidos, que entre si exibem sensibilidades diversas,fazendo juz a alguns dos factores determinantes dasensibilidade e curabilidade,atrs enumerados.



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ESTRATGIAMULTIDISCIPLINAROs resultados colhidos na literatura relativos aos re-sultados do tratamento com radioterapia so vari-veis para diferentes localizaes e na mesmalocalizao esto dependentes do estdio inicial. Nosestdios precoces de patologias cuja expresso es-sencialmente local os resultados so,em geral,exce-lentes, com alteraes mnimas a nvel cosmtico efuncional, nomeadamente no cancro da cavidadeoral, laringe, mama, prstata e canal anal. Actual-mente algumas destas localizaes benificiam daaco conjunta da quimioterapia.

A radioterapia pode ser prescrita como nico trata-mento, em muitas circunstncias, por ser a melhoropo ou por constituir uma alternativa vlida ci-rurgia ou quimioterapia. Regra geral todas as neo-plasias da cavidade oral,pele,lbio, nosestdios maisprecoces,tm respostas idnticas radioterapia e ci-rurgia, com a vantagem de a primeira no provocarmutilao ou deformidade local significativa. Noscasos de deficientes condies operatrias ou recusado doente, a radioterapia constitui uma alternativavlida em diversas situaes. A aco conjunta comoutras modalidades teraputicas assume actual-mente a maior importncia. A combinao com a ci-rurgia ocorre tradicionalmente em contextopr-operatrio,paraviabilizar uma interveno inicial-mente impossvel, reduzir a probabilidade de conta-minao do leito operatrio ou permitindo umacirurgia menos mutilante, ou ps-operatrio, no casode resseco incompleta ou quando o risco de recidivalocal elevado. Mais recentemente tem sido usadanocontextointra-operatrio,principalmenteem tumores

abdominais, onde a administrao transcutnea dedoses eficazes quase impossvel.A combinao comquimioterapia, tirando partido do efeito sistmicodesta,com a eficcia local da radioterapia, tem permi-tido alguns resultados encorajadores, principalmenteem tumores digestivos, tendo ainda uma utilizaoquase de rotina, como complemento teraputico, empatologias manuseadas com quimioterapia de inten-o curativa (leucemias e linfomas).

O uso da radioterapia indissocivel do correcto ma-nuseamento dos tumoresginecolgicos,da mamaoude cabea e pescoo, mais avanados, em conjuntocom a cirurgia, com ou sem quimioterapia. No trata-

mento das formas iniciais da doena de Hodgkin e dealgumas formas de linfomas no Hodgkin, os resul-tados so iguais aos obtidos com teraputica citos-ttica.Em algumas situaes a irradiao de grandesvolumes tem obtido resultados bastante bons,comona irradiao corporal total (TBI) no condicionamentopara transplante medular. Embora a presena de me-tstases exclua a radioterapia como teraputica cu-rativa, esta pode ser usada eficazmente na paliaode sinais e sintomas significativos (dor,hemorragia).

APARELHOSDE TRATAMENTOOs equipamentos de maior impacto so os aparelhosde tratamento,neste casoos aparelhosde cobaltotera-pia e os aceleradores lineares, genericamente designa-dos de aparelhos de teleterapia de megavoltagem.Com efeito, a dimenso e capacidade do servio

mede-se pelo nmero total de aparelhos disponveis,pela aparelhagem de suporte imprescindvel ao seufuncionamento e pelo pessoal necessrio para a suautilizao adequada, uma vez que so todos estesfactores que determinam o nmero de doentes pas-svel de ser tratado. Cada aparelho de megavoltagemtem capacidade (recomendada) para tratar de 400 a500 doentes por ano, estimando-se a necessidade de5 a 6 aparelhos de megavoltagem por milho de ha-bitantes, se forem tratados todos os doentes com aindicao para radioterapia,com comprovado ganho

teraputico. De acordo comos valores anteriormentecitados, o nmerode aparelhos de megavoltagem ne-cessrio em Portugal andaria perto dos 60 (actual-mente existem cerca de 40). Assim sendo, nopodemser de facto tratados todos os doentes com indicao,sendo alguns casos eventualmente tratados em ser-vios sobrelotados, veiculados para centros fora dopas ou, no pior cenrio,privados de tratamento.


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O funcionamento dos equipamentos de alta tecno-logia carece de toda uma estrutura de suporte pr-te-raputica, que envolve verificaes tcnicas,dosimetrias e controlo de qualidade,efectuadaspelo

servio de fsica atravs de fsicos e de tcnicos espe-cializados em mecnicae em fsica. Esta estruturauti-liza uma panplia de aparelhos de medio ecalibrao, de cujo desempenho e actualidade de-pende o trabalhoefectuado e a concretizao de umaadequao tecnolgica isenta de falhas.

Os elevados custos associados existncia e funcio-namento de um servio de radioterapia suscitam me-didas com vista a uma utilizao eficiente. Uma daspossibilidades a do funcionamento por perodos detempo alargados. De acordo com recomendaes in-

ternacionais, o prolongamento para alm do perodoconvencional de 8 horas de funcionamento s per-missvel se a qualidade do tratamento for uniformeao longo de todo o perodo de trabalho. Isso implicauma distribuio equitativa de pessoal,incluindo m-dicos, fsicos, enfermeiros, tcnicos de radioterapia,pessoal administrativo e auxiliar, bem como de todosos servios do centro hospitalar em causa,nomeada-mente servios administrativos, financeiros e labora-trios. Por outro lado, quanto maior o nmero dedoentes em tratamento em cada aparelho, maioresas dificuldades criadas por avarias graves inespera-das. A impossibilidade de recolocar todos os doentesnos aparelhos restantes pode criar graves alteraesna qualidade do tratamento prestado.

O tempo de vida til de um aparelho de radioterapiaexterna, funcionando 8 ou 10 horas por dia, est esti-madorespectivamenteem15e8anos,setiverumama-nutenoadequada,se as peas necessrias estiveremfacilmente disponveis e se as caractersticas operacio-nais e integridade mecnica estiverem de acordo com

os padres de desempenho e segurana.Umaunidadede teleterapia de megavoltagem deve ser substitudaquando se torna tecnologicamente obsoleta ou apre-senta desgaste bvio,sobpenade pr em risco a quali-dade dos tratamentose/ou a segurana.

ACELERADORLINEAREquipamento de eleio para administrar tratamen-tos de radioterapia externa. Deve dispor idealmentede duas ou mais energias de fotes para tratamen-tos profundos,e diversas energias de electres paratratamentos mais superficiais. Este equipamento composto por sofisticados sistemas de produo econtrolo de administrao de radiao, equipamen-tos para posicionamento do doente,localizao e ve-rificao dos campos de irradiao. Ao aceleradorlinear esto associados 1) uma mesa de tratamentoespecfica, onde o doente posicionado, 2) um sis-

tema de lasers de localizao, habitualmente em n-mero de trs ou quatro, 3) um sistema electrnico deaquisio de imagens em tempo real do campo irra-diado, 4) um sistema de vdeo em circuito fechadopara vigilncia do doente durante o tratamento e 5)um equipamento computorizado de comando.

Inerente ao acelerador linear estum mecanismo dedimensionamento de campos,designado de sistemade colimao.Este sistema composto por dois paresde blocos metlicos alongados,orientados perpendi-cularmente entre si e que permitem adequar o ta-manho do campo de irradiao a cada tratamento.Dado que este sistema s permite campos rectangu-lares, outro sistema necessrio para conformar oscampos de tratamento o mais possvel s aplicaesreais. Os sistemas mais modernos possuem para esseefeito um segundo sistema de colimao, compostopor mltiplas pequenas lminas motorizadas, quepermitem o tratamento de campos irregulares semnecessidade de recorrer, como at aqui, a protecespersonalizadas fabricadas individualmente. Este sis-

tema designado por multilminas, embora mais carona aquisio,reduz o custo de produo, j que no necessria a preparao de proteces especficaspara cada tratamento,diminuindo ainda o tempo ne-cessrio para cada tratamento, o que permite me-lhorar a rentabilidade do acelerador linear. O custoinicial superior pelo sistema multilminas propria-mente dito mas tambm pela necessidade de recor-rer a sistemas electrnicos de transmisso de dadosdo sistema de dosimetria, j que seria pouco prtico,



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demasiado lento e bastante arriscado, transpor ma-nualmente dados de posicionamento de 80 ou maislminas.Os sistemas de multilminaspadro tm 40pares de lminas. Sistemas mais recentes possuemum nmero superior de lminas (120), permitindo umdetalhe superior no desenho dos campos,o que pos-

sibilita a evoluo para tcnicas de tratamentos maissofisticadas, sem necessidade de adquirir equipa-mento adicional.

Ainda como parte integrante do acelerador linearest o sistema de verificao de campos.Este consistenum sistema de deteco de radiao, posicionadoem face do feixe de radiao e com o doente em po-sio de tratamento, permitindo verificar num sis-tema informtico a adequao entre os camposirradiados e os campos planeados. O custo inicialdeste acessrio pode ser justificado por tornar ex-cepcionalmente seguro o sistema de tratamento, aotornar possvel a verificao da conformidade do tra-tamento imediatamente antes da sua administrao,anulando a necessidade de efectuar radiografias deverificao. Estas implicariam a existncia de pelcu-las radiogrficas,sistemasde revelao,chassis de su-porte, e um dispndio maior de tempo na suarealizao. O sistema de verificao electrnica estnormalmente montado no brao de tratamento do

acelerador linear podendo ser colocado rapidamentena posio de aquisio de imagem. A imagem ad-quirida pode ser comparada com a imagem obtidano sistema de planeamento e dosimetria,e a suacon-formidade verificada de modo manual ou electrnico,dependendo do sistema informtico instalado. Al-guns sistemas mais recentes permitem ainda dosi-metria em tempo real. Mais recentemente estesequipamentos evoluram para a chamada Imagem

Volumtrica, em que possvel adquirir no acelera-dor linear em posio de tratamento, imagens idn-ticas s de uma tomografia axial computorizada, oque, por comparao com as imagens de planea-mento,permitem um detalhe extremo na localizaodoscampos e estruturas a irradiar. Estes sistemas sovulgarmente designados por Radioterapia Guiada porImagem ou IGRT (do ingls Image Guided RadiationTherapy).

FIGURA4

Aparelho de tomografia computorizada usadopara a aquisio de imagens para planeamentoe simulao de tratamentos


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SIMULADORCONVENCIONALO tratamento com radiaes pressupe uma locali-zao geogrfica detalhada da zona a tratar. O pro-cedimento relativo ao planeamento geomtrico dotratamento (posio, dimenses e incidncia doscampos de tratamento) efectuado atravs de umsistema de simulao,usando radiao de baixa ener-gia, como a que empregue em sistemas de diag-nstico.

Os simuladores convencionais so semelhantes aosequipamentos de tratamento, possuindo um braorotativo,um sistema de localizao,uma mesa de po-sicionamento e um sistema de radioscopia com umaampla de raios-X idntica usada para exames dediagnstico, permitindo avaliaro posicionamento doscampos de tratamento a usar, relativamente ana-tomia radiogrfica do doente. Tal como para os apa-relhos de terapia, tambm os simuladores devem serobjecto de substituio ou renovao quando se tor-narem obsoletos ou gastos pelo uso, apresentandoriscos ou impreciso na sua utilizao. O tempo deutilizao estimado para este tipo de equipamento idntico ao dos de teraputica.

Os equipamentos de teleterapia so os grandes pro-dutores de servio numa unidade de radioterapia,mas enquanto que um aparelho destes necessita ob-rigatoriamente do suporte de um simulador e de umsistema de planeamento computorizado e de gestode dados e imagem, estes ltimos s sero comple-tamente explorados nas suas capacidades na pre-sena de trs ou quatro equipamentos detratamento, dependendo da complexidade dos tra-tamentos efectudos. De um modo geral sugerida a

existncia de 1 simulador por cada 2-4 unidades demegavoltagem, embora na bibliografia disponvelno se encontrem consideraes especficas sobre autilizao deste equipamento.

Nos ltimos anos o simulador convencional temvindo a perder adeptos em favor do TAC-simulador. Odesenvolvimento de ferramentas informticas per-mite reconstrues anatmicas exactase rpidas, tor-nando todo o processo mais preciso.

SIMULAOCOM TACA existncia de imprecises na localizao dos rgosinternos e dos tumores, com o uso de sistemas con-vencionais de simulao,tem levado utilizao cres-cente da tomografia axial computorizada, comomtodo complementar de aquisio de imagens ana-tmicas. A integrao das imagens assim obtidas nossistemasde dosimetria,permite umalocalizao muitomais precisa dos campos de tratamento. A evoluodossistemas informticospermiteactualmentequeoplaneamento geomtrico seja efectuado num apare-lho de tomografia computorizada,equipado comaces-

srios especficos. Esta capacidade, aliada possibilidade de verificar em tempo real as localizaesde tratamentono prprio aparelhode tratamento,per-mite excluir a necessidade de um simulador conven-cional abolindo alguns dos passos do processo deplaneamento. Assim, possvel acelerar este procedi-mento, sem que isso altere os pressupostos de preci-so e rigor. Alis,estes pressupostos so reforados jque todos os casos podem beneficiar da avaliao ini-cial com tomografia computorizada, permitindo de-tectar pormenores que pela simulao convencional

passariam desapercebidos.

Umadas caractersticasessenciaisparaum tomgrafocomputorizado dedicado radioterapia a existnciade uma ampla abertura central, possibilitando o em-prego dos diversos acessrios de posicionamento eimobilizao existentes. Uma abertura de 70 cm omnimo, existindo actualmente equipamentos commais de 80 cm. A qualidade das imagens obtidas tambm importante, pelo que um modo de aquisiohelicoidal o ideal.Tambm a mesa utilizada deve ser

adequada. Pelo menos o tampo deve possuir as mes-mas caractersticas do existente na sala do aceleradorlinear, vistoque o processo de simulaoimplica o usodos mesmos sistemas de imobilizao utilizados parao tratamento, que so habitualmente fixados mesaem posies muito especficas.

A simulao com TAC utiliza um aparelho de TAC comsoftware de localizao e simulao virtual, sistemade lasers para posicionamento do doente. O sistemapermite obter informao tridimensional relativa


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anatomia do doente, delinear o tumor e outras estru-turas, determinar um volume alvo para o tratamento,efectuar marcaesde referncia napele do doente,si-mular e modificar os campos de irradiao, produzir e

imprimir radiografias reconstrudas digitalmente.Usando software de reconstruo 3D, os campospodem ser visualizados na superfcie cutnea atravsde sistemas de lasers mveis.Este mtodo superior simulao convencional, tirando partido de um sis-tema de simulao geomtrica. A simulao virtual inteiramente baseada na anatomia individual. umasimulao volumtrica, que tem em conta cada curvae cada ngulo do indivduo. A informao completae precisa relativamente ao tamanho, localizao e po-sio de qualquerestrutura anatmica.O tumor pode

ser delimitado com exactido e o feixe de tratamentoorientado para o seucentro.A dependncianas carac-tersticas individuais de cada doente estabelece estemtodo como uma ferramenta essencial para a radio-terapia conformacional, permitindo minimizar o vo-lume de tecido normal tratado.

A simulao com TAC permite visualizar a anatomiado doente nos trs eixos espaciais (axial,sagitale co-ronal), com a vantagem acrescida de permitir aindauma visualizao mais avanada da anatomia. Atra-vsde ferramentas especficas,os dados obtidos comTAC podem ser associados aos obtidos comRMN, PETou SPECT, para atingir um elevado nvel de visualiza-o morfolgico e funcional. O planeamento de tra-tamentos com preciso cada vezmais indissocivelda simulao com TAC. Integrado com um sitema dePlanemento de RadioterapiaTridimensional,a simu-lao com TAC tira partido da preciso geomtrica daTAC para proporcionar uma simulao atravs da re-presentao volumtrica permitida pela adio deplanos axiais.Trata-se de um processo altamente efi-ciente que permite uma sesso nica de simulaopor doente.Uma vez adquirida a informao relativaao volume de interesse, podem ser efectuados vriosplaneamentos e dosimetrias sem ter que repetir aaquisio de imagens. Foi j demonstrada a sua apli-cabilidade numa grande gama de processos clnicos,desde os mais sofisticados, envolvendo a utilizaode feixes de tratamento no coplanares, aos maissimples, AP/PA para o tratamento de situaes maissimples.

Qualquer tcnica de tratamento, primariamente ba-seada em imagens, pode ser adaptada ou desenvol-vida para se tornar numa tcnica com simulao porTAC. Na sua forma mais bsica a simulao por TAC

apenas quer dizer que a tcnica no utiliza um simu-lador convencional.

PLANEAMENTO

COMPUTORIZADOOs sistemas de planeamento computorizado consis-tem em aplicaes informticas especficas que con-tm os dados relativos s caractersticas doacelerador linear e dos feixes que este capaz de for-necer, e com a capacidade de as processar em con-junto com as imagens obtidas do doente,no processode planeamento geomtrico, de modo a obter umadistribuio terica das doses no interior do corpo,

FIGURA 5

Mscara de imobilizao cranio-facialpara tratamento de tumores cerebrais ou ORL


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para determinadas configuraes de tratamento. Apossibilidade de estas distribuies de dose tericas,serem de facto administradas,dependem do processode dosimetria e calibrao prvia do acelerador lineare das verificaes de tratamento e dosimetria in vivoefectuadas durante os tratamentos (ver em Sistemade Dosimetria).

Os programas utilizam algoritmos de clculo e deprocessamento de imagem bastante elaborados, peloque o seu funcionamento adequado depende deequipamentos(computadores,monitores,drivers,di-gitalizadores, impressoras, ligaes em rede) de ele-vado desempenho. Estes sistemas so por regraligados, atravs de redes informticas, aos restantesequipamentos para permitir a partilha de dados eimagens. Podem ainda ser ligados a sistemas exte-riores,nomeadamente sistemas de imagem,para im-

portao de imagens obtidas em equipamentosde to-mografia computorizada ou ressonncia magntica.Esta partilha de imagens requer a utilizaoporpartedestes sistemas de protocolos de comunicao co-

muns, dos quais se destaca a norma DICOM. Existemvrias revises desta norma, sendo a mais comum adesignada DICOM-3. Dados muito especficos de cer-tos equipamentos podem requerer especificaes di-versas (DICOM-RT, DICOM-CT). Estes sistemas socompostos por um programa de base ao qual so adi-cionados diversos mdulos para possibilitar tarefasespecficas, como seja o tratamento com intensidademodulada ou com braquiterapia. Estes mdulospodem ser adquiridos em separado e em tempos di-ferentes da aquisio do sistema bsico.

O desenvolvimento recente de novas modalidadesdeaplicao da radioterapia (radioterapia conformacio-nal comdosimetria tridimensional) implica o recursoincondicional a sistemas de planeamento de cres-cente sofisticao. Do mesmo modo, a aquisio deimagens com maior detalhe da anatomia humana eda localizao tumoral leva a uma crescente comple-xidade no tratamento de dados.A implementao deferramentas informticas adequadas crucial ao de-senvolvimento destas tcnicas.

DOSIMETRIAA utilizao dos equipamentos de tratamento e si-mulao requer um controlo operacional minucioso,que possa garantir todos os pressupostos relativos qualidade dos tratamentos administrados.

SISTEMA BSICODE DOSIMETRIA ECALIBRAOO processo de controlo passa pela calibrao dosequipamentos e aquisio de dados dos feixes de ra-diao. Esta calibrao efectuada aquando da acei-taodos equipamentos, e regularmente para efeitosde controlo de qualidade ou sempre quehouver lugara reparaes que envolvam determinados compo-

FIGURA6

Detalhe da cabea de tratamento do acelerador li-near Elekta Synergy S


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nentes.O processo de calibrao e dosimetria careceda existncia de material especfico para o efeito eque consiste numa tina de gua contendo um su-porte motorizado para dosmetros e diversos dos-

metros, adequadosaos feixes de radiao a usar e aosmodelos de tratamento a usar. A prtica de radiote-rapia de intensidade modulada ou de outras tcnicasespecficas implica a existncia de acessrios ade-quados para dosimetria e calibrao.

SISTEMA DEDOSIMETRIA IN VIVOPara alm da dosimetria dos feixes de radiao, adose efectivamente administrada ao doente podetambm ser verificada num processo designado do-simetria in vivo. Este procedimento a garantia m-xima relativa adequao entre o tratamentoplaneado e o efectivamente administrado. Emborano seja actualmente obrigatrio utilizar em rotinaestes sistemas, a sua aquisio dever ser ponderada.A utilizao de tcnicas no convencionais de trata-mento, como so a radioterapia de intensidade mo-dulada e a radioterapia estereotxica, requerem a

existncia deste equipamento.

REDES DE DADOSDadaa complexidade e quantidadede dados e deima-gensquenecessriomovimentar,demodoaobterum

tratamento de radioterapia, tm-se vulgarizado os sis-temas de redes de dados e imagem, permitindo umainterligao total entre todos os equipamentos. A utili-zaodestasredestemimpacto,nosnarapidezese-gurana na transmisso de dados, mas tambm napossibilidade de utilizar novas ferramentas, nomeada-mentenareadoprocessamentodeimagem,comme-lhorias sensveis na qualidade de todo o processo detratamento. As redes integradas para unidades de ra-dioterapia consistem basicamente numa rede infor-mticae em programasdedicados a tarefas especficas.

Destas tarefasdestaca-se,para almda transmissodedados e imagensentreequipamentos,a planificaodaagenda de tratamentos, ocupao dos aparelhos e re-latrios tcnicos de tratamento.Habitualmente pos-svel ligar a rede interna da radioterapia a uma redeexterna pr-existente, de modo a partilhar dados co-muns aos dois sistemas, nomeadamente dados pes-soais,identificao,diagnstico,facturao.Esta ligaodepende de um processo levado a cabo entre o vende-dor do sistema de dados e o responsvel pela rede hos-pitalar pr-existente.

FIGURA 7

Posicionamento para tratamentono acelerador linear

Radioterapia na Gazeta Médica

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