Celso Schmalfuss Nogueira

Celso Schmalfuss Nogueira

Dotado de razão.Que se concebe segundo a

razão.Que se baseia no raciocínio.

COERENTELÓGICO

PROCEDENTE

Controvérsias em

Anestesiologia:

da Teoria à

Prática Clínica

Medicina, a

Ciência das

Verdades

Transitórias

Verdades absolutas que não permitem

discussão!

RAQUI ALTA POR PUNÇÃO ACIDENTAL

DE DURAMATER DURANTE

REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO PERIDURAL

DOSE E VOLUME ELEVADOS DE

ANESTÉSICO LOCAL

RAQUI ALTA EM CESARIANA

COMPRESSÃO AORTO-CAVA

SINDROME SUPINO-HIPOTENSIVA

RAQUI ALTA COM PUNÇÃO LOMBAR

Retorno venosoDébito cardíaco

Hipotensão arterialIsquemia bulbarIns. respiratória

ApnéiaBloqueio motor alto

Risco Materno e Fetal

Raquianestesia para cirurgias torácicas

Punção lombarHarry Koster – 1928 – Survey of Anesthesiology3500 raquianestesias – cabeça, face, pescoço, tórax

e abdome

Punção torácica Soresi AL – 1937 Frumin MJ et al – 1954 10 pacientes adultos T12 – 0,5 ml procaína 5%

Imbelloni (Brasil)Ressonância magnética em vivos

Indicações

Cirurgia Plástica Estética

Mamaplastia

mastopexia, redução, prótese*

Lipoaspiração e Lipoescultura

Abdominoplastia

Cirurgias combinadas

Cirurgia Plástica ReparadoraReconstruções

Queimados

Pacientes ASA I e II

Cirurgia realizada

na posição

horizontal

Cirurgias de 4 a 5

horas de duração

Respeitar contra-

indicações da

técnica

* Apenas prótese de mama: anestesia local com sedação

Técnica anestésica

RaquianestesiaPunção LOMBAR em L2-L3, L3-L4Agulha ponta de lápis 27G

As drogas utilizadasBupivacaína hiperbárica 0,5% – 20 mgSufentanil – 5 µgClonidina – 1 a 2 µg.kg-1 (150 µg)

Velocidade de injeção – rápidaPosicionamentoCefalodeclive 30º de 10 a 15 minutos

Nível sensitivoTorácico alto ou cervical

0,33%

Solução hiperbárica

Bupivacaina hiperbárica: 20mg

Sufentanil 5 µg

Volume 6 ml

Injeção

rápidaClonidina: 150 µg (1 a 2 µg.kg-1)

10 ml

Imediatamente após a punção,

Cefalodeclive (30º) - 10 a 15 minutos

Grande

risco de

escorregar

da mesa

cirúrgica

Retorno venosoDébito Cardíaco

Reflexo de Bezold-Jarisch

Bloqueio

Sensitivo

Bloqueio

Autonômico

Bloqueio

motor

2 a 6

metâmeros

2 a 6

metâmeros

Fibras NervosasBloqueio diferencial

na Raquianestesia

Na Raquianestesia Alta o bloqueio diferencial fica bem evidente, com preservação da atividade motora na região torácica alta e membros

superiores

Comprimento da Coluna Vertebral

60 a 70 cm ou 2/5 da altura

Comprimento da Medula Espinhal

44 a 46 cm

BLOQUEIO SENSITIVO

TORÁCICO ALTO OU CERVICAL

LIPO: BRAÇO

LIPO: LATERAL ALTA TÓRAX

PROTESE DE MAMA

LIPO: LATERAL ALTA TÓRAX

LIPO: LATERAL COXA

MAMAPLASTIA

MAMAPLASTIA

ABDOMINOPLASTIA

Sistema cardiovascular

Bloqueio simpático (T1-L2)

Pressão arterial

Estabilidade hemodinâmica

Hipotensão discreta

Boa resposta à vasoconstritores

Efedrina, Metaraminol

Mobilização da paciente

“Controle da pressão arterial alterado”

Hipotensão arterial

Vasoconstritor 3 a 5 minutos antes

Frequência cardíaca

Mantém, dentro dos limites da normalidade

Bloqueio de fibras cardioaceleradoras (T1-T4)

Tônus vascular

residual

(60 % da RVPT)Sancetta SM, Lynn RB, Simeone FA et

AL. Studies of hemodynamics changes

in humans following induction of low and

high spinal anesthesia. Circulation

1952;6:559-71.

Cefalodeclive

> Retorno

venoso

Nunca desmonitorizar

Fibras motoras e simpáticas

Deposição da solução anestésica

Fibras sensitivas

Medcenter

Unidade

Cirúrgica

Santos - SP

Mamaplastia Redutora

Sistema respiratório

Diafragma: ação preservadaNervo frênico: C3-C5

Plexo braquial: de C5-T1

Músculos intercostais altos: ação preservadaOximetria de pulso

Mantida ou discreta queda

Oxigênio suplementar – cateter nasal com O2

Capnografia

EtCO2 normal

Sem queixa de dispnéia

Paciente fala em voz altaVolume corrente mantido

Raízes motoras são

anteriores

Sedação

Avaliado caso a caso

Clonidina intratecal

< incidência de tremores

Midazolam

Cetamina

Outros

Evitar droperidol (bloqueio α-adrenérgico)

Falhas técnicas

Problemas de altura do bloqueio sensitivo

Adicionar anestésico local na solução para infiltração

Associação opióide + bzd e/ou propofol

Associação dextrocetamina + bzd e/ou propofol

Anestesia geral balanceada ou venosa total

Complicações

Depressão respiratória importante

Intubação traqueal ou máscara laríngea

Suporte ventilatório

Hipotensão arterial

Vasoconstritor

Reposição volêmica

Bradicardia

Atropina

Outras complicações

O PREÇO DA SEGURANÇA É A

ETERNA VIGILÂNCIA

Recuperação

SRPAÍndice de Aldrette-Kroulik

AINEs

EnfermariaRigoroso controle clínico

DeambulaçãoApós 6-8 horas

Acompanhamento da enfermagem

Alta hospitalar Cumprir diretrizes da cirurgia ambulatorial

Técnica anestésica

Variações técnicasPunção em decúbito lateralApós gotejamento de líquor, posicionar em

cefalodeclive e injetar a mistura anestésica. Deve diminuir dose de anestésico local

Acréscimo de 2 (dois) mililitros de líquor, completando 8 mililitros a ser injetado (Bupi a 0,25%)

Diminuição ou aumento da dose de bupivacaína

Substituição do sufentanil por fentanilNão usar opióide

RAQUI ALTA POR PUNÇÃO ACIDENTAL

DE DURAMATER DURANTE

REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO PERIDURAL

DOSE E VOLUME ELEVADOS DE

ANESTÉSICO LOCAL

RAQUI ALTA EM CESARIANA

COMPRESSÃO AORTO-CAVA

SINDROME SUPINO-HIPOTENSIVA

RAQUI ALTA COM PUNÇÃO LOMBAR

Retorno venosoDébito cardíaco

Hipotensão arterialIsquemia bulbarIns. respiratória

ApnéiaBloqueio motor alto

Risco Materno e Fetal

Niveis pressóricos mantidos ou pequena

quedaEupnéia

Sem bloqueio motor alto

Estabilidade Hemodinâmica e Respiratória

Simplicidade e Eficácia da Técnica

Drogas e doses seguras

Alterações hemodinâmicas

discretas e responsivas aos

tratamentos convencionais

Preservação da função respiratória

Excelente analgesia pós-

operatória

Menor incidência

de tremores

Menor incidência de fenômenos

tromboembólicos

Menos náuseas e vômitos pós-

operatórios

Punção em nível lombarL2-L3 / L3-L4

Aceitação dos cirurgiões e pacientes

Menor custoEscolha pessoal das

médicas anestesistas