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Rastreamento CaP com

dosagem PSA sanguíneo e

Palpação Próstata por

Toque Retal é efetivo em

reduzir Mortalidade?

Câncer Próstata(CaP)

• Tumor mais freqüente do homem

• Mortalidade menor do que outras neoplasias

Diagnóstico precoce

Ca Próstata Localizado (CaPL ) → curável

CaP Regionalmente Localizado (CaPR) → controlável

CaP Avançado (CaPA) → mesmo não curável

pode ser controlável

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Mortalidade CaP

Pré dosagem PSA sangue60% morte CaP → 2 anos

Pós dosagem PSA sangue 10 a 20 % morte CaP → 15 anos

Carcinoma PróstataRisco CaP detectável durante a vida:

1 paciente c/CaP cada 6 homens → 17%

Morte CaPróstata 3% (34 homens)

Autópsia- 55 anos: detecção 30%

- 80 anos: detecção 60%

Risco aumenta em homens c/ dietas saturadas em gordura

Raça negrafrequência 1,7 vezes maior

mortalidade aumentada

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Glicoproteina produzida pelas células prostáticas com funções específicas na produção de esperma

Maior parte PSA liga-se à outra proteína e é

Eliminada p/ uretra junto esperma.

Não entra no sangue

Pequena porção PSA não se liga à proteína

- PSA livre – passa por difusão péla cápsula das

glândulas prostáticas para corrente sangüínea

Antígeno Prostático Específico ( PSA )1981

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Causas Elevação PSACertas situações clinicas da próstata causam lesão na

parede de ácinos prostáticos permitindo que PSA

ligado à proteína passe para corrente circulatória

Traumatismo Perineal,

Biópsia de Próstata,

Inflamação Prostática (Prostatite),

Hipertrofia Benigna de Próstata (HPB)

Ressecção Endoscópica da Próstata

Retenção de urina , Ejaculação

Câncer de Próstata

Toque Retal (?)

Detecção CaP pós biópsia c/ diferentes níveis PSA sanguíneo

Biópsia com PSA > 4,0 ng

65% → Câncer localizado próstata

Biópsia com PSA > 2,5 ng

85% → Câncer localizado próstata

Tumores Insignificantes/Indolentespequeno volume - grau histológico baixonão invasivos - evolução lenta

aparentemente baixo risco (?)

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Rastreamento 10 anos - PSA total > 2,0 ng/L

Detecção precoce

Tratamento imediato

Diminuição morbidade

Redução mortalidade 30% European Randomized Study of Screening for PCa (ERSPC)

Controvérsias RastreamentoBiópsias desnecessárias

Aumento de tumores insignificantes

Tratamento desnecessário

Soluções

Aumento especificidade e sensibilidade PSA/CaP

Marcadores tumorais mais eficazes

Avaliação agressividade tumoral

Acurácia PSA e Palpação Prostática/TR

PSA pouco específico para CaP

Toque retal pouco sensível para CaPAumento especificidade e sensibilidade PSA/CaP

Relação PSA livre/total (PSAL/PSAT)

Densidade PSA (PSAd)

Velocidade PSAv

Marcaadores tumorais

Phi - 4kscore

PCA3

MRI 3T(Ressonância Paramétrica)

Calculadores de Risco

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Células neoplásicas:

maior quantidade PSA conjugado(total)

Patologias benignas:

aumentam fração livre

PSA total 4 -10Relação PSA livre/ total < 15%

→aumenta detecção CaP 50 -60%

Relação PSA livre /total:

→ Ponto de Corte para Biópsia < 15%

Relação PSA livre/ total normal:

→ probabilidade de Câncer Próstata 8 %

Relação PSA livre / total

PSA Velocidade (PSA V)

Elevação PSA em relação ao tempo

Risco CaP aumenta com elevação PSA em

determinado tempo

PSAV > 50 / 70% ano (0.75 ng/ )PSAV e Cinética

PSAv Preditivos Agressividade Tumoral

Pacientes c/ CaP localizado PSAv >2 ng/ano

antes prostatectomia → diminuiçao da sobrevida

Cinética PSA: PSADT double time

Preditivo independente de risco metástases / morte por CaP

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DIAGNÓSTICOHistória

Fatores genéticos, raciais, idade e estilo de vida

lesões ósseas, distúrbios miccionais (?)

Exame Físico:

Palpação digital da próstata p/ toque retal

Dosagem de PSA no sanguePSA total, PSA livre e relação PSA total/PSA livre

Cinética do PSA (PSAV)

Marcadores tumorais: PCa3 Isoformas precursoras PSA

Estudos de imagem Ressonância Paramétrica Próstata(RPMP)

Ecografia c/fusão de imagem

Biópsia transretal próstata c/ controle ecográfico Retira 12 fragmentos bilateralmente

Biópsia transretal com fusão de imagens da (Ecografia com imagens da RM da próstata)

Exame patológico fragmentos próstata

DIAGNÓSTICO → BIÓPSIA de PRÓSTATA

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Tabela TNM valoriza tumor(T), linfonodos (N), metástases (M)

Graduação histológica CaP pelo escore GleasonHeterogenicidade células tumorais:Cinco padrões de diferenciação celular Soma dois padrões sugere agressividade em diferentes áreas do tumor e corresponde ao escore de Gleason

Graduação histológica de Gleason é o fator prognóstico isolado mais importante do CaP

Classificação - Estadiamento do CaP

Novos Marcadores Tumorais

� TMPRSS2-ERG marcador biológico

PROCABIO avalia marcadores biológicos

� PCa3 marcador genético. Disponível (?)

Analisa PCa3 urina pós massagem próstata

4K escore Teste genômico

Identifica Tu Gleason 3+4 ou maior

� Isoformas Precursoras PSA: Identifica tumores agressivos

phi (prostatic health índex)(-2) pro PSA

- Relação p2PSA / phi

- Relação p2PSA c/ PSA livre

- PSA livre c/ relação p2PSA

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Observação Ativa (Active surveillance)Adiar /evitar tratamento e para-efeitos

Baixo risco

→ CaP insignificante(?)Toque retal – PSA cada 4 mês

Eventualmente biópsia

Aguardando em observação (Watchfull waiting)

Observar e não tratar

Pacientes c/ perspectiva de vida < 5 anos

Sinais de progressão tumoral

→Bloqueio androgênico

Opções de Tratamento

Prostatectomia RadicalSobrevida15 anos: 85-90%

Paciente c/ expectativa vida > 10 anos

Padrão ouro” CaP localizado.

RT Conformacional intensidade Modulada

Sobrevida 15 anos CaP localizado → 80 - 85%

3D IMRT> 70 GY

Eventualmente associado bloqueio androgênico

Braquiterapia RT intra prostática c/implante sementes radioativas

Hormonioterapia Monoterapia

Asociação

Opções de Tratamento

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A Z 66 anos, branco

História prostatite crônica tratada várias vezes

Exame físico:Palpação próstata p/toque retal:

sugestiva de prostatite crônica e HPB

Dosagem PSA total e PSA livre com relaçãoPSA total 8,5. relação PSA livre/total: 0,11

Ressonância Paramétrica PróstataHPB – prostatite crônica – nódulos zona central=PIRAD 3

Biópsia de Próstata com controle ecografico:

ADENOCARCINOMA PROSTÁTICOGleason 4+3 =7

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Tratamento Multimodal CaP localmente avançado

RT + Bloqueio androgênico neo adjuvante e adjuvante

Prostatectomia Radical + RT adjuvante

RT + Bloqueio androgênico

CaP regionalmente avançadoBloqueio androgênico

Corticóide

Hormônio Resistência

PSA aumenta mesmo c/ bloqueio androgênico sérico em nível

de castração Andrógeno passa a ser produzido dentro da célula prostática

Abiroterona (Zitiga) e Enzalutamida(Xtandi)Quimioterpia c/ Docetaxel

Disfunção erétil 20 – 40 %

Incontinência Urinária pós - 5 a 10 %

Estenose da anastomose colo vesical-uretra 8 – 10%

Disfunção erétil 5% quando termina RT,

mas agrava com o tempo

Urgência incontinência por Cistite Rádica

Retite Rádica

Complicações pós Prostatectomia Radical

Complicações pós Radioterapia

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Avaliação homens pela palpação da

próstata e pelos diferentes aspectos do

PSA permite detectar CaP em homens

entre 45 - 70 anos

Avalanche novos marcadores tumorais e

novos aspectos CaP vieram possibilitar a

escolha de novas estratégias terapêuticas

no CaP