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REDE NACIONAL DE ESPECIALIDADE HOSPITALAR E DE REFERENCIAÇÃO

DE OFTALMOLOGIA

(VERSÃO FINAL)

Fevereiro 2016

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I - Índice

I - Índice 2

II – Equipa 3

III - Enquadramento legislativo e histórico 3

IV – Epidemiologia 8 A- Erros Refrativos 8 B - Estrabismo e Ambliopia 11 C - Catarata 13 D- Glaucoma 15 E- Degenerescência Macular Relacionada com a Idade (DMRI) 17 F- Retinopatia Diabética 18 G- Doenças Vítreo-Retinianas 20 H- Transplantação 22

I-Inflamação Ocular 23 V - Necessidades previsíveis até 2019 25

A- A Situação da Especialidade em Portugal 25 B- Previsão para 2019 26 C- A Situação da Especialidade na União Europeia 27

VI - Caracterização e definição dos diferentes níveis e modelos organizativos de Serviços 29 A – Zona Norte 30 B- Zona Centro 35

D- Zona Sul 36

VII- Indicadores a utilizar no desenvolvimento e monitorização da Rede 40

VIII- Definição da Rede 41

IX – Referenciação Eletiva e de Urgência. Referenciação Primária, Secundária e Terciária

41

X - Modelo Formativo 42

XI - Políticas de qualidade 44

XII- Auditorias 44

XIII – Recomendações 45

XIV – Bibliografia 45

XV – Abreviaturas, Siglas e Acrónimos 49

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II- EQUIPA

- Prof Doutor Fernando Falcão Reis – Centro Hospitalar São João (Porto)

- Dra Helena Lopes– Administração Central Sistema de Saúde (Lisboa)

- Dr João de Deus – Centro Hospitalar Lisboa Ocidental (Lisboa)

- Dr. Luís Agrelos – Hospital Gaia (Vila Nova de Gaia)

- Dr. José Joaquim Coelho Arede – Centro Hospitalar Tondela – Viseu (Viseu)

- Prof Joaquim Neto Murta – Centro Hospitalar Universitário Coimbra (Coimbra)

- Prof Manuel Monteiro Grillo – Centro Hospitalar Lisboa Norte (Lisboa)

- Prof Maria João Quadrado - Centro Hospitalar Universitário Coimbra

(Coimbra)

- Dr. Miguel Trigo – Centro Hospitalar Lisboa Central (Lisboa)

III- ENQUADRAMENTO LEGISLATIVO E HISTÓRICO

Atualmente o Serviço Nacional de Saúde (SNS) depara-se com diversos desafios

desencadeados, sobretudo, pelas alterações demográficas, mudanças nos padrões de

doença, inovação tecnológica e mobilidade geográfica.

Considerando as vertentes do acesso e a equidade em saúde, intrínsecas à prestação

de cuidados no seio do SNS, e a necessidade de assegurar cuidados de saúde a todos

os cidadãos, importa que as diferentes instituições hospitalares garantam a prestação

de forma coordenada e articulada entre si, e com os restantes níveis de cuidados.

Neste âmbito, as redes de referenciação hospitalar, atualmente designadas de Redes

Nacionais de Especialidades Hospitalares e de Referenciação (RNEHR), assumem um

papel orientador e regulador das relações de complementaridade interinstitucionais,

perspectivando-se a implementação de um modelo de prestação de cuidados de saúde

centrado no cidadão.

Vários são os normativos legais e documentos técnicos que abordam a temática das

redes hospitalares e a sua importância estratégica como garante da sustentabilidade e

eficiência do SNS. A Lei n.º 64-A/2011, de 30 de dezembro, que aprova as Grandes

Opções do Plano para 2012-2015, bem como o Programa do XIX Governo

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Constitucional, preconizam a melhoria da qualidade e acesso dos cidadãos aos

cuidados de saúde, mediante a reorganização da rede hospitalar através de uma visão

integrada e mais racional do sistema de prestação de cuidados.

Na sequência do Memorando de Entendimento celebrado com a União Europeia, o

Banco Central Europeu e o Fundo Monetário Internacional, foi criado o Grupo Técnico

para a Reforma Hospitalar (GTRH) - Despacho do Ministro da Saúde n.º 10601/2011,

de 16 de agosto, publicado no Diário da República, II Série, n.º 162, de 24 de agosto -

cujo relatório final intitulado “Os Cidadãos no Centro do Sistema, Os Profissionais no

Centro da Mudança” definiu oito Iniciativas Estratégicas, corporizadas, cada uma, por

um conjunto de medidas, cuja implementação e monitorização, promoverão o

cumprimento de um programa de mudança, com a extensão, profundidade e

densidade exigidas numa verdadeira reforma estrutural do sector hospitalar

português.

No seu relatório, o GTRH defende que na reorganização da rede hospitalar devem ser

considerados diversos fatores, nomeadamente: (i) critérios de qualidade clínica; (ii)

proximidade geográfica; (iii) nível de especialização; (iv) capacidade instalada; (v)

mobilidade dos recursos; (vi) procura potencial; (vii) acessibilidades; (viii) redes de

referenciação por especialidade; (ix) equipamento pesado de meios complementares

de diagnóstico e terapêutica disponível; (x) benchmarking internacional e (xi) realidade

sócio-demográfica de cada região.

O GTRH elenca, ainda, um conjunto de fragilidades inerentes às RNEHR existentes,

designadamente: (i) desatualização da maioria das redes (a maioria foi elaborada até

2006 e nunca ajustada); (ii) inexistência de um modelo único e homogéneo do

documento; (iii) inexistência de aprovação ministerial para algumas das RNEHR

publicadas; (iv) ausência de integração entre RNEHR de diferentes especialidades que

se interpenetram; (v) inexistência de inclusão dos setores convencionados e privados

(nos casos em que se possa aplicar), contemplando apenas o universo do SNS; (vi) falta

de integração do conceito de Centros de Referência e (vii) indefinição quanto ao prazo

de vigência das RNEHR.

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No primeiro Eixo Estratégico “Uma Rede Hospitalar mais Coerente”, o GTRH propõe a

elaboração da Rede de Referenciação Hospitalar de forma estruturada e consistente e

dotada de elevados níveis de eficiência e qualidade dos cuidados prestados. Para o

efeito, e com o desígnio de redesenhar a rede hospitalar naqueles pressupostos, é

proposta a revisão das RNEHR atuais, bem como a elaboração das redes ainda

inexistentes, promovendo-se uma referenciação estruturada e consistente entre os

cuidados de saúde primários e os cuidados hospitalares (considerando toda a rede de

prestação, desde os cuidados de primeira linha aos mais diferenciados), assegurando

uma melhor rentabilização da capacidade instalada aos níveis físico, humano e

tecnológico.

De igual forma, o Plano Nacional de Saúde 2012-2016 apresenta um conjunto de

orientações, nos eixos estratégicos “Equidade e Acesso aos Cuidados de Saúde” e

“Qualidade em Saúde”, propondo o reforço da articulação dos serviços de saúde

mediante a reorganização dos cuidados de saúde primários, hospitalares e

continuados integrados, cuidados pré-hospitalares, serviços de urgência, entre outros,

consolidando uma rede de prestação de cuidados integrada e eficiente. Pretende-se,

deste modo, uma rede hospitalar coerente, racional e eficiente, consubstanciada num

sistema integrado de prestação de cuidados.

Por outro lado, a Portaria n.º 82/2014, de 10 de abril, veio estabelecer os critérios que

permitem categorizar os serviços e estabelecimentos do SNS, de acordo com a

natureza das suas responsabilidades e quadro de valências exercidas, bem como o seu

posicionamento na rede hospitalar, procedendo à sua classificação. Trata-se de um

normativo legal que define, predominantemente, orientações estratégicas para a

construção de uma rede hospitalar coerente, assegurando a resposta e satisfazendo as

necessidades da população.

Acresce que a carteira de valências de cada instituição hospitalar é operacionalizada

através do contrato-programa, de acordo com o respetivo plano estratégico. Perante

um quadro de reorganização das instituições de saúde hospitalares (no que se refere à

disponibilização e coordenação da carteira de valências, aos modelos organizativos e

de integração de cuidados), a redefinição do que devem ser os cuidados hospitalares e

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como se devem integrar com os diferentes níveis de cuidados com a garantia de uma

melhor articulação e referenciação vertical, permite intervir complementarmente no

reajuste da capacidade hospitalar.

Desta forma, as RNEHR desempenham um papel fulcral enquanto sistemas integrados,

coordenados e hierarquizados que promovem a satisfação das necessidades em saúde

aos mais variados níveis, nomeadamente: (i) diagnóstico e terapêutica; (ii) formação;

(iii) investigação e (iv) colaboração interdisciplinar, contribuindo para a garantia de

qualidade dos cuidados prestados pelas diferentes especialidades e subespecialidades

hospitalares.

Assim, as RNEHR permitem a: (i) articulação em rede, variável em função das

características dos recursos disponíveis, dos determinantes e condicionantes regionais

e nacionais e o tipo de especialidade em questão; (ii) exploração de

complementaridades de modo a aproveitar sinergias, concentrando experiências e

permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a especialização dos técnicos com a

consequente melhoria da qualidade dos cuidados e (iii) concentração de recursos

permitindo a maximização da sua rentabilidade.

Nesta conformidade, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, estabeleceu os

critérios de criação e revisão das RNEHR, bem como as áreas que estas devem

abranger. De acordo com o número 2 do artigo 2.º daquele diploma, foram

determinados os princípios aos quais as RNEHR devem obedecer, nomeadamente: “a)

permitir o desenvolvimento harmónico e descentralizado dos serviços hospitalares

envolvidos; b) eliminar duplicações e subutilização de meios humanos e técnicos,

permitindo o combate ao desperdício; c) permitir a programação do trânsito dos

utentes, garantindo a orientação correta para o centro indicado; d) contribuir para a

melhoria global da qualidade e eficácia clínica pela concentração e desenvolvimento

de experiência e competências; e) contribuírem para a diminuição dos tempos de

espera, evitando a concentração indevida de doentes em localizações menos

adequadas; f) definir um quadro de responsabilização dos hospitais face à resposta

esperada e contratualizada; g) permitir a programação estratégica de investimentos, a

nível nacional, regional e local e h) integrar os Centros de Referência.”

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No sentido de dar cumprimento ao disposto na portaria supramencionada, o

Despacho n.º 10871/2014, de 18 de agosto, veio determinar os responsáveis pela

elaboração e/ou revisão das RNEHR. Com efeito, o processo inicia-se com a elaboração

das seguintes RNEHR: Oncologia Médica, Radioterapia e Hematologia Clínica;

Cardiologia; Pneumologia; Infeção pelo HIV e SIDA; Saúde Mental e Psiquiatria; e

Saúde Materna e Infantil, incluindo Cirurgia Pediátrica. Posteriormente, o Despacho

n.º 6769-A/2015, de 15 de junho, veio designar os responsáveis pela elaboração ou

revisão das RNEHR de Anatomia Patológica, Anestesiologia, Cirurgia, Cirurgia Geral,

Gastrenterologia, Hepatologia, Medicina Física e de Reabilitação, Medicina Intensiva,

Medicina Nuclear, Nefrologia, Oftalmologia, Ortopedia, Patologia Clínica,

Neurorradiologia, Radiologia, Reumatologia e Urologia.

Em termos históricos, as RNEHR tiveram origem no Programa Operacional da Saúde –

SAÚDE XXI, na sequência das principais recomendações do Subprograma de Saúde

1994-1999, constituindo-se, na altura, como o quadro de referência de suporte ao

processo de reforma estrutural do sector da saúde. No eixo prioritário relativo à

melhoria do acesso a cuidados de saúde de qualidade, a medida 2.1 do referido

programa (“Rede de Referenciação Hospitalar”) objetivava implementar RNEHR pelas

áreas de especialização tidas como prioritárias, visando a articulação funcional entre

hospitais, mediante a diferenciação e identificação da carteira de serviços, de modo a

responder às necessidades da população, garantindo o direito à proteção e acesso na

saúde.

Deste modo, as RNEHR instigaram um processo de regulação e de planeamento da

complementaridade entre instituições hospitalares, contribuindo para a otimização e

gestão eficiente da utilização de recursos, com vista a assegurar um quadro de

sustentabilidade a médio e longo prazo do SNS.

Das 47 especialidades médicas definidas pela Ordem dos Médicos, 41 são

especialidades predominantemente hospitalares. Década e meia volvida após a

elaboração das primeiras RRH apenas 23 especialidades se encontram integradas em

RNEHR (vide Figura 1), sendo que as alterações ocorridas no SNS nos últimos anos não

estão refletidas nas RRH mais antigas.

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Embora apenas algumas das RNEHR publicadas tenham merecido aprovação

ministerial, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, considera em vigor as RNEHR

criadas e implementadas.

Figura 1. Ano de produção e entidade de aprovação das RNEHR publicadas.

Em 2006, foi elaborada a Rede de Referenciação de Oftalmologia, sob a

responsabilidade da Direção-Geral da Saúde, constituindo o presente documento a sua

revisão.

IV – EPIDEMIOLOGIA

A- ERROS REFRATIVOS

O olho é composto por um sistema ótico que faz chegar a luz à retina. A imagem

produzida na retina será uma imagem real, invertida e de menor tamanho. A refração

é a alteração da trajetória e velocidade que um raio luminoso experimenta ao passar

de um meio a outro. O poder refrativo do olho é resultante da interação geométrica do

poder refrativo da córnea, poder refrativo do cristalino, profundidade da câmara

anterior e comprimento axial do olho.

O olho emetrope é aquele que, estando em repouso, sem acomodar, ao receber os

raios luminosos paralelos provenientes do infinito, forma a sua imagem no plano

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retiniano. Olho ametrope é aquele que recebendo a luz nas mesmas circunstâncias não

consegue formar a sua imagem na retina.

A.1 – Prevalência

A elevada prevalência de perturbação da função visual devido a erros refrativos não

corrigidos ou corrigidos de forma inadequada foi mencionada por múltiplos estudos no

passado nomeadamente o Baltimore Eye Survey, o Blue Mountains Eye Study, Victoria

Visual Impairment Project e o Andhra Pradesh Eye Disease Study. A existência de um

erro refrativo mal corrigido era responsável pela hipovisão (AV< 20/40) de 2,5% da

população com mais de 40 anos no Estado de Vitória, Austrália. A elevada prevalência

destes erros refrativos e a melhoria da qualidade de vida conseguida com a simples

correção ótica tem feito do rastreio e correção dos erros refrativos uma importante

meta de saúde pública em todo o mundo. Um estudo realizado em 2008 nos Estados

Unidos constatou um aumento da prevalência de miopia de 25 para 33,1 %.

A.2 - Tipos de Erros Refrativos

Distinguimos dois tipos de ametropias: as esféricas (a miopia e a hipermetropia) e as

não esféricas (astigmatismo).

a- Miopia

Existem vários tipos de miopia, mediante a sua forma de evolução e gravidade. A

miopia simples, de uma forma geral não ultrapassa as 6 dioptrias. Apresentam

dificuldade na visão para longe e de forma geral obtém uma excelente visão apenas

com correção ótica adequada. A miopia degenerativa ou maligna, mais frequente em

mulheres, é uma verdadeira doença ocular com maior gravidade, associando-se a

importantes alterações sobretudo na retina e coroideia que podem comprometer

seriamente o futuro visual. O principal sintoma é a dificuldade de visão para longe e

nem sempre corrige totalmente com a correção ótica adequada. As principais

alterações degenerativas são o adelgaçamento coróideu, degenerescências retinianas

maculares e periféricas, do vítreo e o descolamento de retina.

Para o aparecimento e progressão de miopia parecem contribuir fatores genéticos e

ambientais. Os fatores de risco epidemiologicamente associados são QI elevado,

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realização frequente de trabalho a pequenas distâncias, prematuridade, baixo peso ao

nascimento e história familiar. Alguns estudos realizados na Austrália, Singapura, Hong

Kong e Taiwan sugerem um aumento da prevalência de miopia nas últimas décadas.

Este aumento parece estar associado ao maior nível de educação e consequentemente

ao maior volume de trabalho realizado a curta distância apesar de não existir ainda um

mecanismo de explicação concreto. A miopia parece ser mais frequente em mulheres.

b - Hipermetropia

A hipermetropia caracteriza-se por um defeito de convergência dos raios luminosos

em relação ao comprimento axial do olho. Caracteristicamente têm dificuldade em

obter uma imagem nítida sobretudo para objetos a pequenas distâncias onde o poder

de convergência requisitado é maior. A hipermetropia associa-se a um eixo ântero-

posterior do olho demasiado pequeno. Com o crescimento do olho durante a infância

a hipermetropia geralmente diminui.

A visão será normal à custa do esforço acomodativo ou será enevoada se a capacidade

acomodativa não ultrapassar o erro refrativo. A hipermetropia ligeira não apresenta

sintomas até cerca dos trinta anos quando o doente inicia um quadro de astenopia em

função do esforço acomodativo a que é obrigado. Na infância pode aparecer um

estrabismo convergente associado a esta ametropia, estrabismo acomodativo.

Um estudo realizado pelo National Eye Institute em 2010 revelou uma incidência de

4,5% na população norte-americana.

c- Astigmatismo

O astigmatismo caracteriza-se pelo fato do raio de curvatura de alguma das superfícies

do globo ocular (córnea ou cristalino) não ser uniforme e como tal a convergência não

é igual em todos os meridianos.

O paciente com astigmatismo não vê com nitidez a nenhuma distância. O astigmatismo

ligeiro é muito frequente na população em geral.

d- Acomodação e Presbiopia

Acomodação é o fenómeno pelo qual o cristalino pode aumentar a sua potência como

lente. O poder acomodativo é máximo na infância e vai diminuído com a idade. A

presbiopia é um defeito fisiológico da acomodação que se manifesta, no olho

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emetrope, pelos quarenta e cinco anos e que dificulta a visão para perto. A presbiopia

corrige-se com lentes convexas de valor progressivo com a idade até perto dos 60 anos

quando o poder acomodativo é quase nulo.

A avaliação do erro refrativo é pois parte fundamental do exame oftalmológico sendo,

frequentemente, consequência de variada patologia que não sendo diagnosticada e

tratada oportunamente poderá comprometer a saúde ocular do doente. A necessidade

de correção ótica é a razão principal de procura do oftalmologista para 85% dos

pacientes.

B - ESTRABISMO e AMBLIOPIA

A Oftalmologia Pediátrica é a subespecialidade da Oftalmologia que se dedica à

prevenção, rastreio, diagnóstico e tratamento de doenças oculares em crianças e

adolescentes, tendo em conta as especificidades próprias deste grupo etário.

Entre as patologias oftalmológicas mais comuns na criança contam-se os erros

refractivos, o estrabismo e a ambliopia.

a- Estrabismo

Denomina-se como estrabismo qualquer desalinhamento ocular. O estrabismo está

presente em cerca de 4% das crianças. Nas crianças, as formas mais comuns de

estrabismo são a endotropia e a exotropia.

Existem algumas situações que simulam a existência de estrabismo na ausência de

desvio ocular. Entre essas situações contam-se a existência de uma base do nariz mais

larga do que o habitual, ou a existência de uma prega pronunciada da pálpebra

superior no canto nasal do olho.

O tratamento e seguimento de crianças com estrabismo devem ter em conta vários

fatores nomeadamente a hipermetropia, a ambliopia e outras causas de baixa visão.

Caso o estrabismo se mantenha após a correção desses fatores que o potenciam, o

recurso à cirurgia é muitas vezes necessário.

b-Ambliopia

A ambliopia, usualmente conhecida como “olho preguiçoso”, corresponde a uma

anomalia do desenvolvimento visual, que leva à diminuição da acuidade visual (com e

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sem óculos). A prevalência da ambliopia, definida como visão inferior a 0.63, na

população alemã entre os 35 e 44 anos é de 5.6%. No mesmo estudo, realizado em

2014, verificou-se que entre os ambliopes, 73,1 % tinham visão superior a 0.3, 22%

tinham visão entre 0.05 e 0.3 e 4.4% inferior a 0.05.

Existem 3 grandes grupos de patologias que podem provocar ambliopia:

b.1- Estrabismo - A supressão continuada da imagem recebida por um dos

olhos (normalmente o olho que está desviado mais frequentemente), permite eliminar

a diplopia, mas leva a uma diminuição permanente da visão por atrofia de colunas

celulares no corpo geniculado lateral e no córtex visual.

O estrabismo é responsável por cerca de metade de todas as ambliopias.

b.2 –Anisometropia - Situação em que o erro refrativo de um dos olhos é

significativamente superior ao do outro olho, determinando uma desfocagem da

imagem na retina, supressão e redução da estimulação visual. A anisometropia é

responsável por pouco menos de 50% de todas as ambliopias.

b.3 - Privação de estímulos luminosos –A estimulação visual durante os

primeiros anos de vida é essencial para o desenvolvimento da visão. Algumas doenças

oculares, entre as quais se contam a catarata congénita, a ptose congénita ou

alterações da transparência da córnea, provocam uma acentuada diminuição da

qualidade da imagem que chega à retina, na região posterior do olho. É a terceira

causa de ambliopia.

O único sintoma da ambliopia é a diminuição da visão. O seu diagnóstico da ambliopia

é determinado pela avaliação da acuidade visual, possível através de diversas

metodologias nos diversos grupos etários.

Normalmente a ambliopia atinge apenas um dos olhos podendo, em casos mais raros,

pode atingir ambos os olhos. Como, usualmente, apenas um dos olhos é afetado as

crianças raramente se queixam de má visão.

Mesmo na presença de baixa visão nos dois olhos, muitas crianças não apresentam

qualquer limitação, pois para além das necessidades visuais de uma criança em idade

pré-escolar serem bastante inferiores às de um adulto, a falta a experiência sensorial

normal é determinante para estabelecer um padrão comparativo.

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O tratamento da ambliopia consiste na estimulação do olho amblíope. Quanto mais

precocemente for iniciado o tratamento da ambliopia maior é a taxa de sucesso. Após

os 8 anos de idade a reversão da ambliopia é muito difícil e, numa percentagem

significativa dos casos, impossível.

Segundo as recomendações da Academia Americana de Oftalmologia, da Academia

Americana de Pediatria e da Associação Americana para a Oftalmologia Pediátrica e

Estrabismo, todas as crianças deveriam fazer uma avaliação da acuidade visual com o

seu médico de família, pediatra ou oftalmologista entre o nascimento e os 2 anos e

entre os 5 e 6 anos. A directiva “ European Union Horizon 2020 initiative on screening”

tem uma posição mais conservadora recomendando apenas um exame oftalmológico

aos 4-5 anos.

C - CATARATA

A catarata é uma doença crónica, irreversível, que pode ser definida como a

diminuição da acuidade visual provocada pela opacificação do cristalino. Sendo uma

doença multifactorial associada a idade, predisposição genética, sexo feminino,

diabetes mellitus, fármacos, tabaco e exposição ambiental aos UV, e uma das

principais causas de diminuição da visão e, mesmo, cegueira em todo o mundo.

Embora seja a doença ocular relacionada com a idade mais frequente, a sua incidência

e prevalência são mal conhecidas, principalmente devido à variabilidade dos critérios

diagnósticos que impossibilitam a análise comparativa de estudos e meta-análises.

No entanto, é certo que o progressivo envelhecimento da população tem sido

acompanhado pelo aumento da incidência e prevalência da catarata. Na revisão da

literatura publicada em 2013 sobre este tema, é apontada uma prevalência na Europa

que varia com a idade, entre 5% no grupo dos 52-62 anos até 64% em idades

superiores a 70 anos. Os estudos americanos apresentam valores semelhantes com

uma prevalência global de 8,6% e 53,4 % acima dos 75 anos.

A extração cirúrgica da catarata e implante de lente intra-ocular é o tratamento aceite

para esta doença, e constitui um dos melhores exemplos de custo-eficácia em

Medicina.

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Apesar disso, a alta incidência, a evolução das indicações e o envelhecimento da

população criam uma procura que constitui uma pressão crescente sobre os serviços

de saúde que torna imperiosa a definição de uma estratégia de atuação.

Parece ainda longe o desenvolvimento de terapêuticas farmacológicas preventivas da

catarata, uma das prioridades da investigação nesta patologia.

Para uma avaliação mais completa dos problemas de saúde pública que a catarata

condiciona é pertinente avaliar a taxa de cirurgias de catarata e a sua evolução de

modo integrado com as variações demográficas, para possibilitar a previsão das

necessidades atuais e futuras nesta área.

O desenvolvimento das técnicas e tecnologias cirúrgicas da catarata nas últimas 2

décadas conduziu a um incremento importante da segurança dos doentes e dos

resultados funcionais obtidos, o que tem feito alterar muito significativamente a

frequência destas cirurgias (no “Beaver Dam Study” a incidência da cirurgia de catarata

aumentou 6,5 vezes entre 1988/90 e 2008/2010). Em Portugal este incremento foi

ainda mais marcado e usando os dados publicados pela OCDE.STAT observa-se um

crescimento do número de cirurgias de 14.226 em 1993 para 147.809 em 2009 -

último ano em que há dados disponíveis.

Usando outro tipo de fontes (indústria) constata-se a manutenção de taxas cirúrgicas

altas, variando entre 9.500/1.000.000/ano em 2012 até 12.000/1.000.000/ano em

2014, o que nos coloca ao nível dos países com maior índice de desenvolvimento.

Em Portugal, a população com 65 ou mais anos aumentou 50% entre 1991 e 2011, e

esta tendência não parece vir a inverter-se. Uma vez que as assimetrias do acesso aos

cuidados de saúde oftalmológica no País fazem manter ainda um segmento

significativo de doentes por tratar e, como a evolução das indicações, da segurança e

dos resultados torna previsível o crescimento continuado das taxas de cirurgia de

catarata, o futuro colocará seguramente o desafio de cumprir as expectativas

crescentes destes doentes.

A catarata pediátrica merece uma referência particular por se tratar de uma doença

potencialmente causadora de baixa visão irreversível que necessita adequada deteção

precoce e, nos casos mais graves, intervenção cirúrgica e tratamento reabilitador nas

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primeiras 6 semanas de vida (catarata unilateral) ou até aos 3 meses de idade (catarata

bilateral).

A incidência de catarata congénita registada no Reino Unido (2002) é de 2,5 casos por

10.000 crianças com idade inferior a 1 ano. A incidência de cirurgia de catarata, antes

de 1 ano de idade, nos registos nacionais suecos e dinamarqueses foi reportada em

2015 como sendo de 1,6/10.000 e 1,4/10.000 respetivamente, analisando todos os

nascimentos entre 2008 e 2012 (869.924 nascimentos). A extrapolação desta

incidência faz prever a ocorrência de cerca de 15 casos /ano em Portugal.

O conhecimento aportado por estes estudos enfatiza a necessidade de introduzir

normas de orientação clínica para a deteção precoce, através da observação do reflexo

vermelho do fundo ocular com oftalmoscópio, na maternidade e às 6-8 semanas, e da

criação de centros de referência nacionais especializados para tratamento adequado e

atempado destes casos.

D- GLAUCOMA

O termo glaucoma designa um grupo de doenças que afetam o nervo óptico de uma

forma característica. Geralmente está associado a um aumento da pressão intra-ocular

sendo que, mesmo nos casos em que esta é normal, o tratamento consiste na descida

da pressão intra-ocular, com fármacos, laser ou cirurgia. A lesão do nervo óptico no

glaucoma origina uma perda da visão periférica, que não dá sintomas e é irreversível, e

que pode progredir para uma perda da visão central, e consequente cegueira total. O

tratamento, numa fase inicial, evita a perda adicional de visão, e garante a

manutenção da qualidade de vida dos que sofrem desta doença.

O glaucoma divide-se em dois grandes grupos, o glaucoma de ângulo aberto (em que

não há uma obstrução do acesso de humor aquoso às suas vias de drenagem) e o

glaucoma de ângulo fechado (em que o espaço entre a íris e a córnea é reduzido,

dificultando o acesso de humor aquoso às suas vias de drenagem).

O glaucoma congénito constitui um terceiro grupo, e tem como causa uma anomalia

no desenvolvimento do globo ocular. Na maioria dos casos o glaucoma é bilateral,

embora um dos olhos possa ser atingido mais cedo e/ou mais gravemente.

Cerca de 70 milhões de pessoas no Mundo sofrem de glaucoma (estimativa de 2013).

Na Europa o número estimado é de cerca de 7 milhões. Metade da população com

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glaucoma nos Estados Unidos sofre da doença sem o saber. Apesar de em Portugal não

existirem estudos que nos permitam estimar o número de doentes com glaucoma não-

diagnosticado, é de prever uma percentagem semelhante se não superior.

Constituindo a segunda principal causa de cegueira no mundo, e a principal causa de

cegueira irreversível, a perda de visão provocada pelo glaucoma pode ser evitada pelo

que o diagnóstico precoce pelo médico oftalmologista constitui uma medida de

extrema importância em termos de saúde pública.

A prevalência na Europa é de cerca de 2.93 %, acima dos 40 anos, na raça branca,

sendo superior na raça negra. Aumenta com a idade, de modo que acima dos 65 anos

a prevalência atinge os 5%. Um familiar de primeiro grau com glaucoma, tem também

um risco aumentado, cerca de 4 vezes superior em relação à população geral.

O glaucoma congénito tem uma incidência de 1 para cada 10000 nascimentos mas,

embora menos frequente, tem geralmente pior prognóstico se não for detetado

rapidamente.

Em Portugal, o tipo de glaucoma mais prevalente é o glaucoma primário de ângulo

aberto. O glaucoma primário de ângulo fechado é menos frequente em Portugal, mas

tem uma prevalência significativa na raça asiática e tem um risco aumentado naqueles

que têm hipermetropia.

D.1 -Manifestações

O glaucoma primário de ângulo aberto é uma doença crónica e lentamente

progressiva, que na sua fase inicial tipicamente não dá sintomas.

O glaucoma primário de ângulo fechado pode dar sintomas, uma vez que pode ocorrer

um encerramento repentino do ângulo, que se manifesta com dor ocular intensa,

muitas vezes acompanhada por cefaleias, náuseas e vómitos, olho vermelho, visão

enevoada e visualização de halos à volta das luzes, quadro designado por glaucoma

agudo. De referir que a forma mais comum de glaucoma primário de ângulo fechado

se comporta, em termos de sintomas, como o glaucoma primário de ângulo aberto, e

portanto evolui como doença silenciosa.

O glaucoma congénito manifesta-se, geralmente, logo após o nascimento ou nos

primeiros meses de vida, através de uma hipersensibilidade à luz, lacrimejo, aumento

do tamanho do globo ocular e turvação da córnea.

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D.2 - Diagnóstico

O diagnóstico de glaucoma é feito pelo Médico Oftalmologista a partir do exame

oftalmológico, que deve incluir a medição da pressão intraocular, a gonioscopia e a

fundoscopia.

O recurso a exames complementares de diagnóstico é sempre necessário seja a

perimetria ou outros exames como o OCT, o HRT ou o GDX. Os exames permitem não

só confirmar ou excluir o diagnóstico de glaucoma mas também monitorizar a sua

progressão.

D.3 -Prevenção

A única forma de prevenir a perda de visão pelo glaucoma é através de consultas

regulares de Oftalmologia, sobretudo a partir dos 40 anos. Esta é a altura ideal para se

fazer o rastreio da doença, a menos que se tenha fatores de risco adicionais, para além

da idade, como por exemplo um familiar com glaucoma, caso em que se deve recorrer

a uma consulta de Oftalmologia mais cedo. Só assim é possível identificar e tratar as

causas do glaucoma e a sua progressão.

D.4 -Tratamento

O tratamento é essencialmente farmacológico e é para toda a vida. Em Portugal a

medicação é quase totalmente subsidiada. O tratamento tem por objetivo impedir a

lesão do nervo ótico e consequentemente a perda visual. Quando tal objetivo não é

conseguido deve ser considerado o tratamento com raios laser e / ou, o tratamento

cirúrgico.

O glaucoma congénito exige sempre tratamento cirúrgico realizado de imediato.

Em conclusão, apesar de constituir no mundo a principal causa de cegueira irreversível,

o glaucoma é tratável. É possível evitar a perda de visão com o diagnóstico precoce.

Como o diagnóstico remete para o Oftalmologista a única forma de prevenção assenta

nas consultas regulares de Oftalmologia.

E-DEGENERESCÊNCIA MACULAR RELACIONADA COM A IDADE (DMRI)

18

A DMRI é responsável por cerca de 8.7% da cegueira em todo o mundo, a mais

frequente forma de cegueira em países desenvolvidos particularmente em pessoas

com mais de 60 anos. A sua prevalência tem tendência a aumentar em consequência

da maior longevidade das populações e do aumento exponencial da população idosa.

Alguns estudos sugerem que existem variações étnicas e raciais na prevalência da

doença. Uma meta-análise atribui à Europa uma prevalência de 11.2% na DMRI em

geral e de 0.5% nas formas tardias. Em 2010, estimava-se que 32·4 milhões de pessoas

fossem cegas devido a esta patologia e cerca de 191 milhões apresentavam uma

moderada a severa baixa da visão.

Uma revisão sistemática e meta análise realizada recentemente mostrou que 8.7% da

população mundial sofre de DMRI e a projeção de doentes em 2020 será de cerca de

196 milhões, aumentando para 288 milhões em 2040.

Em Portugal pensa-se que existem cerca de 300 000 casos de formas precoces da

doença e cerca de 84 000 casos de formas tardias sendo 42 000 formas neovasculares

(inclui também formas tratadas e cicatriciais). No “Coimbra Eye Study” a prevalência é

de 12,4% na DMRI em geral e 1.12% nas formas tardias (neovascular: 0.55%; atrofia

geográfica: 0.66%)

Tem-se observado avanços significativos no tratamento da forma exsudativa da

doença com a introdução de terapias com anti-angiogénicos com possibilidade de

prevenção da cegueira e, em muitos casos, aumento da sua acuidade visual. No

entanto, são tratamentos extremamente caros, repetidos, que acarretam problemas

financeiros e logísticos muito significativos.

F- RETINOPATIA DIABÉTICA

Devido à prevalência da diabetes mellitus, a retinopatia diabética (RD) – principal

complicação oftalmológica da diabetes e principal causa de cegueira na idade ativa,

torna-se um problema relevante de saúde pública.

A prevalência da diabetes mellitus em Portugal é de 13% da população entre os 20 e 79

anos. Metade dos diabéticos já diagnosticados nunca foi ao Oftalmologista e a RD é a

complicação da diabetes mais frequentemente identificada, podendo existir em

Portugal 250 mil doentes com retinopatia diabética em diabéticos de tipo 2, em vários

19

estadios de gravidade da retinopatia. Este número tem tendência para aumentar nos

próximos anos. Estima-se que cerca de 90% dos casos graves de RD podem ser

evitados se for feito um bom controlo metabólico (HbA1c <7%), da tensão arterial, dos

lípidos séricos e um tratamento atempado da doença ocular.

Existem já algumas iniciativas louváveis encetadas pelas Administrações Regionais de

Saúde (ARS) do Norte, Centro e Alentejo bem como da Associação Protetora dos

Diabéticos de Portugal (APDP) com diferentes modelos de intervenção, algumas das

quais, privilegiam o fator proximidade.

Destacamos como benchmark o programa da ARS Centro, que está a ser efetuado há

cerca de 9 anos e já efetuou aproximadamente 150 000 rastreios. Este programa inclui

unidades móveis que se deslocam aos Centros de Saúde e enviam as imagens

retinográficas para um centro de leitura. Estas imagens são classificadas e a ARS

Centro emite um termo de responsabilidade para as unidades prestadoras do SNS, de

acordo com essa classificação. Os tratamentos são financiados por uma linha vertical

independente do financiamento do hospital, com um valor definido por doente que

necessite de avaliação e laser. O programa não inclui respostas para situações clínicas

que incluam a necessidade de cirurgia ou injeções intra-vítreas, que poderá ser, hoje

em dia, uma limitação significativa pois os critérios de tratamento modificaram-se. Os

profissionais envolvidos no programa realizam todas as atividades do programa fora

do horário normal dos Serviços.

A USL de Matosinhos e a ARS Norte encetaram mais recentemente um programa

piloto, com a integração no SI da ARS onde todos os elementos clínicos são registados

e integrados, encontrando-se o Centro de Leitura sediado no Centro Hospitalar S. João.

Estima-se que cerca de 7% dos diabéticos avaliados no plano nacional de rastreio

necessitarão de tratamento especializado. Se fosse realizado a todos os diabéticos

seriam 7% de 1 milhão, como somente 50% estão diagnosticados como diabéticos,

consideramos razoável, nesta data, estimar em 50% os candidatos a serem

identificados como potenciais doentes a realizarem o rastreio da RD.

Usando a informação de que estes 7% necessitam de tratamento oftalmológico e que

estarão somente 50% dos diabéticos diagnosticados, estimamos que, do total dos

diabéticos: 3,2% 32 000 (diagnosticados 16 000) tenham RDP, 2% 20000

(diagnosticados 10 000) tenham edema macular diabético (EMD), 0,4% 4 000

20

(diagnosticados 2 000) tenham retinopatia diabética proliferativa (RDP) fotocoagulada

mas instável e 1,3% 13 000 (diagnosticados 6 500) tenham retinopatia diabética não

proliferativa (RDNP) grave que poderão beneficiar com tratamento laser.

A resposta atual ao problema não é eficaz, é ineficiente, algo desarticulada e tendo por

base a procura do doente pelo Serviço que se encontra distante e encerra o risco de

prática desviada das recomendações da evidência clínica porque é, normalmente, uma

resposta tardia. Assim sendo, é importante que o planeamento em saúde tenha em

conta este determinante de saúde com impacto económico-social e consumo de

recursos muito relevante.

G- DOENÇAS VÍTREO-RETINIANAS

As doenças vítreo retinianas são um importante capítulo da patologia oftalmológica e

que tem sido alvo, nos últimos anos, de um maior interesse especialmente pelas novas

alternativas terapêuticas encontradas para a sua melhor resolução. Um desses

avanços foi o desenvolvimento da cirurgia vítreo retiniana através das técnicas de

vitrectomia via pars plana por Machemer.

Esta técnica permitiu e permite a restauração da visão em grande número de doentes,

até há alguns anos considerados incuráveis. Apresenta várias indicações,

especialmente nos doentes com descolamento de retina, retinopatia diabética,

doenças maculares como buraco macular ou membrana epi-retiniana ou

traumatologia ocular.

Trata-se de uma cirurgia que tem evoluído na sua técnica, nomeadamente na

dimensão dos vitréctomos, levando a uma cirurgia menos invasiva sem suturas,

melhores sistemas de iluminação e visualização, uso de líquidos adjuvantes como

perfluorocarbonos, óleos de silicone ou corantes vitais, permitindo muitas vezes

cirurgia em ambulatório.

Alguns estudos existem apontando a incidência de descolamento de retina na

população. Apontaremos alguns deles: Wilkes estudou a incidência de descolamento

da retina (DR) regmatógeno em Rochester, Minnesota durante 9 anos, entre 1970 e

1978, sendo esta de 10.1 por 100.000 habitantes por ano (45 casos), ajustada à idade.

Incluindo 12 casos de DR em doentes afáquicos, a incidência ajustada à idade sobe

21

para 12.9 por 100.000 habitantes, por ano. A incidência aumentava com a idade em

ambos os sexos.

Em 2003 Li et al publicou os seus resultados e verificou a incidência de DR numa

população de Pequim (N=6 589 000) entre 1999 e 2000 e encontrou uma incidência

anual de 7.98/100.000. Em 2010, foi publicado por Mitry et al uma meta análise entre

1970 e 2009 em que se verificou uma significativa variação geográfica e uma incidência

que variava entre 6.3 e 17.9 por cada 100.000 habitantes. Hajari JN publicou no um

estudo em que verifica uma incidência anual de DR de 13.7 por 100.000

habitantes/ano, verificando que o número aumenta significativamente durante o

período do estudo, admitindo esta relação com o aumento de cirurgias de catarata.

Noutro artigo, foram estudadas as admissões por DR entre 1968 e 2011 e encontram

um aumento significativo de 14.4 em 1999 para 15.4 em 2011, considerando este

aumento com o maior número de doentes com diabetes mellitus.

Em Portugal foi publicado em 2010 por Gil Calvão-Santos um estudo que analisou os

doentes diagnosticados de DR no Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de

Entre Douro e Vouga entre 2008 e 2009. A área de atuação foi de 300.000 habitantes e

neste período foram diagnosticados 71 doentes com DR, tendo-se encontrado uma

incidência anual de 19 DR regmatógenos por cada 100.000 habitantes.

Atualmente, uma percentagem muito elevada dos DR são tratados através de cirurgia

vítreo retiniana podendo, assim, considerar que a quase totalidade dos DR são

submetidos a esta cirurgia.

Desconhece-se os números relativos a outras patologias que obrigam a cirurgia vítreo

retiniana, como as maculares, pois não existem estudos nesse sentido.

Os dados fornecidos pelo Ministério da Saúde apontam, na distribuição percentual por

episódios de internamentos em 2014, e relativo aos procedimentos na retina um valor

nominal de 1728 episódios com um valor percentual de 3,7% nos grandes grupos

diagnósticos submetidos a cirurgia com internamento. Mas quais serão os números de

episódios tratados em ambulatório? Esses números não estão contabilizados e decerto

têm um peso significativo dado a modificação de estratégia relativo à crescente

estratégia de cirurgia de ambulatório aplicada aos doentes que são submetidos a estes

procedimentos. Também não sabemos qual o número de doentes que, submetidos a

cirurgia de catarata, foram simultaneamente vitrectomizados.

22

Os números encontrados no estudo efectuado em Portugal não diferem

significativamente dos outros estudos e, assim sendo, considerando que a população é

de 10.000.000 poderemos considerar que a incidência anual de DR em Portugal é de

1.900 novos casos.

A cirurgia vítreo retiniana deverá ser realizada em Serviços em que exista todo o

equipamento cirúrgico para estas intervenções, nomeadamente aparelhos de

vitrectomia com todos os seus acessórios, microscópio cirúrgico com visualização

alargada, fotocoagulação endolaser bem como todos os equipamentos que permitam

um correcto diagnóstico e o melhor encaminhamento deste tipo de patologia.

H-TRANSPLANTAÇÃO

A córnea é uma estrutura transparente, localizada na superfície anterior do globo

ocular, que possibilita que a imagem seja visualizada adequadamente na retina.

Quando ocorre perda da transparência corneana, é necessário, muitas vezes, efetuar

um transplante de córnea. As doenças que mais frequentemente levam a transplante

de córnea são: o queratocone (deformação progressiva da córnea com alteração da

sua curvatura); distrofias corneanas (doença progressiva corneana que por norma leva

a opacidade); queratopatia bolhosa (descompensação da córnea com diminuição da

visão); infecções corneanas graves (virusais, protozoárias, fúngicas, bacterianas);

opacidade corneana por traumatismo físico ou químico (agressão, corpo estranho,

agentes químicos).

O transplante de córnea é uma cirurgia que consiste na substituição total ou parcial de

uma córnea doente por uma córnea saudável proveniente dum dador. Existem dois

tipos de transplantes de córnea: lamelares e penetrantes. No transplante penetrante é

substituída toda a espessura da córnea e no transplante lamelar é substituída apenas a

uma parte da espessura da córnea. Este transplante lamelar pode ser posterior ou

anterior. Nestes casos a recuperação é mais rápida e o risco de rejeição menor.

Os resultados dos transplantes de córnea são altamente satisfatórios, na maioria das

situções. A taxa de sucesso depende da qualidade do tecido dador e da condição

ocular do recetor e situa-se entre 90 e 100%, desde que não haja neovascularização

acentuada. A par da transplantação de órgãos, o transplante de tecidos necessita da

disponibilização de tecidos humanos para aplicação clínica com todas as garantias de

23

qualidade e segurança. Em Portugal a atividade de colheita de tecidos e células

respeita a Lei 12/2009 de 26 Março e Lei 1/2015 Diário República, 1ª série, nº 5 de 08

de Janeiro de 2015 no que se refere à qualidade e segurança relativa à dádiva,

colheita, análise, processamento, preservação, armazenamento, distribuição e

aplicação dos tecidos aos recetores.

De acordo com os números dos doentes em lista de espera a nível nacional, o número

de córneas atualmente disponíveis em Portugal ainda não consegue suprir as

necessidades. Não obstante os bons resultados nacionais relativos à atividade de

doação de órgãos, no que concerne as atividades de colheita e transplantação de

tecidos, o potencial de doação está longe do desejado. Em 2013, Portugal não

conseguiu, à exceção da membrana amniótica processada pelo Banco de Tecidos do

IPST, atingir a auto-suficiência para os restantes tecidos. Relativamente à aplicação de

tecidos em Portugal em 2013, de um modo geral, e a par do observado nos valores de

colheita de tecidos, a transplantação de córneas foi a que mais se destacou,

representando cerca de 70% da atividade correspondendo a 80 transplantes por

milhão habitantes e a um aumento de 5% comparativamente a 2012. A aplicação de

membrana amniótica representou cerca de 13% desta atividade.

Em 2014 verificou-se uma diminuição de 7% no número total de dadores e de 6% dos

tecidos colhidos a nível nacional (total de tecidos oculares 937; total de membrana

amniótica 17), representando as córneas 82% dos tecidos colhidos. Estes dados

representam um aumento de 2% no número total de doentes transplantados a nível

nacional.

A circular Nº. 003/CI-IPST,IP/13 da DGS determina que cabe aos Bancos de Córneas de

cada instituição proceder à alocação de tecidos de acordo com o protocolo a celebrar

com os serviços de aplicação. Vários estudos revelaram que alocação de córneas,

tendo em conta os resultados de compatibilidade por tipagem dador-recetor, não

resulta na maioria dos casos, em mais-valia em relação à diminuição do risco de

rejeição da córnea. Desta forma, a circular Nº. 003/CI-IPST,IP/13 da DGS determinou

que a alocação de córneas não carece de tipagem HLA.

Existem situações muito graves (ex. rejeição repetida do transplante; queimaduras

químicas graves; olho seco muito graves por várias causas) em que o risco de rejeição

do transplante é elevadíssimo. Nestas situações está indicado o transplante de células

24

estaminais ex vivo (procedimento que está a ser iniciado em Portugal) e em última

circunstância o implante de osteo-odonto-queratoprótese.

I-INFLAMAÇÃO OCULAR

A uveíte é uma entidade clínica que reúne um conjunto de doenças que desencadeia

um processo inflamatório intraocular com envolvimento primário da úvea (íris, corpo

ciliar e coróideia), podendo, contudo, envolver os tecidos adjacentes como a retina, o

nervo óptico e o humor vítreo.

I.1 -Epidemiologia

Com uma prevalência de cerca de 0,7% e uma incidência 15 - 60 por 100 000

habitantes, a uveíte é responsável por entre 5 a 20% das cegueiras legais nos países

desenvolvidos. Aproximadamente um terço dos doentes com uveíte desenvolve

alteração da acuidade visual durante o curso da doença. Dada a preponderância desta

entre os 20 e os 50 anos, correspondendo às faixas etárias em que se regista maior

atividade laboral, considera-se a uveíte uma doença ocular com impacto

socioeconómico relevante.

I.2 - Clínica

Apesar de serem diversos os critérios que concorrem para a sua classificação, é mais

comum a uveíte ser caracterizada anatomicamente, de acordo com a localização da

inflamação. A uveíte anterior é a mais frequente das uveítes (≈ 50 %), ainda que sejam

a panuveíte e a uveíte posterior as que conduzem a uma maior perda da função visual.

Na patogénese da uveíte, na ausência de agente infecioso identificado, são aventados

mecanismos de autoimunidade como causa. A maioria das uveítes é idiopática,

embora até metade dos casos exista uma doença sistémica de base como, por

exemplo, a sarcoidose, a doença de Behçet ou as espondilartropatias.

Nas causas não infeciosas, o tratamento implica uma diminuição da resposta imune

com corticoesteróides (primeira linha) e/ou fármacos imunossupressores, para

assegurar uma acalmia clínica para melhoria ou preservação da visão.

Na maioria dos casos, há uma melhoria clínica rápida. Todavia, num número

significativo de doentes, é registado o desenvolvimento de doença crónica com dano

25

permanente das estruturas oculares e limitação grave da acuidade visual. Neste

contexto, são o edema macular cistóide, a catarata e o glaucoma as principais causas

da perda de visão.

Em suma, a uveíte, dadas as características que a tornam uma entidade oftalmológica

singular, requer uma consulta de oftalmologia dedicada. A complexidade diagnóstica e

terapêutica que, por vezes, esta implica obriga a existência de uma rede de interacção

multidisciplinar na qual deverão inserir-se a Oftalmologia, a Medicina Interna, a

Reumatologia e a Infecciologia, entre outras.

V – NECESSIDADES PREVISÍVEIS ATÉ 2019

A- A SITUAÇÃO DA ESPECIALIDADE EM PORTUGAL

De acordo com os dados disponíveis a 31 Dez 2014 o Continente dispõe de 988

especialistas de Oftalmologia inscritos na Ordem dos Médicos (OM), mas apenas

422 trabalham nos hospitais do SNS, distribuídos pelas diferentes Regiões de Saúde

da seguinte maneira: 129 na Região Norte, 77 na Região Centro, 188 na Região de

Lisboa e Vale do Tejo, 17 na Região do Alentejo e 11 na região do Algarve. No

entanto, se calcularmos em regime 40 horas de horário laboral, o número diminui

para 345 especialistas.

Se equacionarmos o ratio de 1 Oftalmologista por 20 000 habitantes (ratio

aconselhado pelas Autoridades de Saúde Internacionais) verificamos que o Continente

Situação Ideal

(1/20.000)

Região Médicos Horários 40h

Norte 129 114,4 184

Centro 77 64,2 90

Lisboa e Vale do Tejo 188 143,1 180

Alentejo 17 14,8 25

Algarve 11 8,7 23

TOTAL 422 345,2 502

Fonte: ACSS, 31/12/2014

Situação Atual

Número de Médicos SNS / Região

26

tem cerca do dobro dos Médicos Oftalmologistas (inscritos na OM) necessários (rácio

1,97), mas apenas 42.7% (rácio 0,84) ou 34.9% se considerarmos horários de 40 h

(rácio 0,69) trabalham no SNS.

Segundo este rácio a rede hospitalar do SNS necessitaria de 502 Oftalmologistas (184

na Região Norte, 90 na Região Centro, 180 na Região de Lisboa e Vale do Tejo, 25 na

Região do Alentejo e 23 na Região do Algarve), pelo que atualmente há um défice

cerca de 155 (40 h) em todo o Continente.

B- PREVISÃO PARA 2019

Segundo dados da ACSS a distribuição etária dos médicos SNS em 2014 (422) é a

seguinte:

Verifica-se que 47,63% tem mais de 50 anos e 14,22% tem mais de 60 anos.

Região PopulaçãoTotal Médicos

(SNS + Privado)Médicos SNS

Horários SNS

(40h)

Norte 3.682.370 1,58 0,70 0,62

Centro 1.801.022 1,60 0,86 0,71

Lisboa e Vale do Tejo 3.603.374 2,64 1,04 0,79

Alentejo 509.849 1,10 0,67 0,58

Algarve 451.005 1,29 0,49 0,39

Madeira 267.785 0,97

Açores 246.772 0,97

Continente 10.047.621 1,92 0,84 0,69

Continente + Ilhas 10.562.178 1,88

Fonte de dados: Censos 2011, OM 01/06/2015, ACSS 31/12/2014

Rácio / 20 000 hab.

Distribuição Etária dos Oftalmologistas SNS em 2014

Idade Médicos % Horários (40 h) %

< 40 138 32,70% 120,20 34,84%

=> 40 e <50 83 19,67% 64,30 18,64%

=> 50 e <60 141 33,41% 111,20 32,23%

=> 60 60 14,22% 49,30 14,29%

TOTAL 422 100,00% 345,00 100,00%

Fonte de dados: ACSS, 31.12.2014

27

Nos últimos 6 anos (2011-2015) entraram na Especialidade de Oftalmologia 137

Internos distribuídos conforme o quadro:

Por outro lado não tem havido alteração sensível no nº de médicos do SNS ao longo

dos últimos 5 anos.

Considerando os que tem mais probabilidade de saírem do SNS (> 60 anos) e os que

irão entrar (internos em formação), prevê-se que haja um aumento de 48 Especialistas

nos próximos 5 anos.

Assim, tendo em conta o défice de médicos do SNS atrás calculado (155), como não se

prevê que haja uma variação sensível na população portuguesa nos próximos 5 anos,

estando a formação perfeitamente assegurada, haverá a necessidade da contratação

ou envolvimento no SNS de mais oftalmologistas

C- A SITUAÇÃO DA ESPECIALIDADE NA UNIÃO EUROPEIA

Os Países da União Europeia a presentam uma média entre 3,62 (Grécia) e 0,89 (Reino

Unido) oftalmologistas por 20.000 habitantes. Portugal apresenta uma média de 1,92

por 20.000 habitantes, tendo em conta a totalidade dos oftalmologistas, semelhante à

Bélgica, França e Letónia.

Número de Oftalmologistas nos países da UE

País População (milhão) Oftalmologistas Oftalmol. / 20000

Evolução do número de internos que entraram em oftalmologia

2011 2012 2013 2014 2015

29 35 25 28 20

Fonte de dados: ACSS

Evolução do número de oftalmologistas no SNS

2011 2012 2014

428 411 422

Fonte de dados: ACSS, 31.12.2014

Saldo previsível em 2019

Saídas Possíveis

(>60 anos)

Entradas possíveis

(internos 2012-

2015) Saldo

60 108 48

28

Número de Oftalmologistas nos países da UE

País População (milhão) Oftalmologistas Oftalmol. / 20000

Alemanha 83,30 6799 1,63

Áustria 8,39 851 2,03

Bélgica 10,71 1016 1,90

Bulgária 7,49 681 1,82

Croácia 4,40 391 1,78

Dinamarca 5,55 328 1,18

Eslovénia 2,03 140 1,38

Espanha 46,08 3589 1,56

Estónia 1,34 141 2,10

Finlândia 5,36 468 1,75

França 62,79 5865 1,87

Grécia 11,36 2051 3,61

Holanda 16,61 743 0,89

Irlanda 4,47 229 1,02

Itália 60,65 6924 2,28

Letónia 2,25 213 1,89

Lituânia 3,32 396 2,39

Luxemburgo 0,51 61 2,39

Malta 0,41 34 1,66

Noruega 4,88 364 1,49

Polónia 38,28 2495 1,30

Portugal 10,56 1013 1,92

República Checa 10,49 1297 2,47

Reino Unido 62,03 3407 1,10

Roménia 21,48 1171 1,09

Suécia 9,38 715 1,52

Suíça 7,66 935 2,44

Fonte de dados: Eurostat, 14.08.2015

29

VI – CARACTERIZAÇÃO E DEFINIÇÃO DOS DIFERENTES NÍVEIS E MODELOS

ORGANIZATIVOS DE SERVIÇOS

Ficou consensualizado, face a indicadores internacionais, considerar como adequado o

rácio de 1 Médico Oftalmologista por 20 000 habitantes. Quanto às unidades

hospitalares, foram divididas em 3 grupos em que os requisitos mínimos estabelecidos

(mínimo de Médicos é em ETC) para cada um dos grupos de hospitais foi:

GRUPO I

Cuidados de saúde – refração, consulta geral DRMI e diabetes, segundo

protocolo centralizado por Hospitais do Grupo III

Mínimo de habitantes da área de influência direta – 75.000;

Atendimento permanente – 8h às 20h (nº de casos por população abrangida);

Equipamento mínimo necessário – equipas de refracção com lâmpada de fenda

e queratómetro, biómetro, ecógrafo, campímetro, tomografia de coerência

óptica (OCT), angiógrafo/ retinógrafo, laser de YAG, laser de Argon ou similar,

microscópio operatório, facoemulsificador.

Mínimo de Médicos Oftalmologistas – 5;

GRUPO II

Cuidados de saúde – responsáveis por todos os cuidados de saúde

oftalmológicos com exceção de oncologia, transplantação, glaucoma e catarata

pediátricas, retinopatia da prematuridade, doenças raras;

Urgência médico-cirúrgica diurna – 12h/dia; 7 dias/semana.

Mínimo de Médicos Oftalmologistas – 12;

Máximo de Médicos Oftalmologistas – a definir de acordo com a população a

servir;

Equipamento mínimo necessário – para além do enunciado no hospital do

Grupo I, aparelho de vitrectomia com endolaser, microscópio especular e

topógrafo corneano.

30

GRUPO III

* Cuidados de saúde – responsáveis por todos os cuidados de saúde

oftalmológicos excluindo aqueles relacionados com os Centros de Referência

aprovados ou a vir a ser aprovados

* Urgência polivalente – 2 Médicos Oftalmologistas em presença física; 24h/dia;

7 dias/semana.

* Equipamento mínimo necessário – para além do enunciado no Hospital do

Grupo II, Retcam e electrofisiologia portátil

A rede de referenciação nacional atualizada em 2006, baseia-se na rede

implantada desde a década de 70. Não tem havido alterações substantivas na Rede de

Referenciação Hospitalar apesar da realidade se ter modificado particularmente ao

nível das infra-estruturas rodoviárias e do parque hospitalar. No que concerne à rede

viária com o aumento notável do número de auto-estradas e de itinerários principais,

não se deve ignorar que o tempo de viagem entre localidades e hospitais e entre

hospitais dos vários grupos encurtou significativamente. O Parque Hospitalar foi

reforçado e modernizado. Os Hospitais reorganizaram-se e muitos deles agruparam-se

em Centros Hospitalares. Os Centros Hospitalares permitiram a redução de custos pela

concentração de recursos materiais e humanos e regra geral apresentam bom

desempenho.

Assim, os quadros de referenciação entre as diversas unidades hospitalares são

estabelecidos da forma que se apresenta para a região Norte, Centro e Sul.

A- ZONA NORTE

Assinalam-se três Centros Hospitalares com as seguintes situações a exigir

remodelações:

i) O Centro Hospitalar do Médio Ave (CHMA) junta o Hospital de

Famalicão e o Hospital de S Tirso, hospitais que distam entre si cerca de 12 km. Apesar

da racionalidade da fusão ficou por resolver o problema da referenciação para os

31

Hospitais de nível superior. Antes, o Hospital de Famalicão referenciava para o Hospital

de Braga e o Hospital de S Tirso para o CHSJ. Agora, o CHMA referencia para Braga ou

para o Porto consoante a área de residência independentemente da unidade,

Famalicão ou Santo Tirso, onde o doente é observado. De modo a minimizar erros ou

conflitos de referenciação sugere-se que o CHMA referencie todos os doentes para o

CHSJ. Esta medida a ser implementada representa um acréscimo de 133 832 pessoas

na área de influência indireta do CHSJ.

ii) O Centro Hospitalar de Tâmega e Sousa (CHTS) resultou da fusão dos

Hospitais de Amarante e do Vale de Sousa (Padre Américo). O CHTS cobre uma

população de 519.769 pessoas. A assistência oftalmologia foi concessionada a uma

empresa de prestação de serviços que contratou 12 Oftalmologistas em tempo parcial.

Tem apenas 1 Oftalmologista a contrato por tempo indeterminado. O CHTS tem

falhado desde sempre na sua função de prestar assistência oftalmológica na zona mais

populosa da região norte. Em consequência desta incapacidade do CHTS de assumir o

papel que lhe cabe o CHSJ é sobrecarregado com mais de 500 000 utentes sob

influência directa quando lhe competiria apenas apoio em área de influência indireta.

A entrega da exploração da assistência oftalmológica a uma empresa privada

justificou-se pela necessidade de ultrapassar a falta de Médicos interessados em

trabalhar em qualquer dos dois hospitais. Hoje a realidade é completamente diversa.

Os Médicos apresentam-se a concurso e tomam posse. Porém os Médicos colocados

nos últimos anos têm pedido exoneração alegando falta de condições de trabalho. A

empresa privada tem sido uma “força de bloqueio” à fixação de novos Médicos como

se pode comprovar pelo abandono da carreira médica Hospitalar por parte de um

elevado número de Médicos.

Nesta conformidade, considera-se que o incumprimento do dever de prestar

assistência oftalmológica aos utentes da região, e não apenas a doentes com cataratas,

e a circunstância, que a experiência dos últimos anos confirma, da não criação de

condições que levem à fixação de Médicos, desaconselha a continuação do contrato de

exploração. Sugere-se a abertura, tão cedo quanto possível, de um número adequado

de vagas de modo a dispensar os Médicos em regime de outsourcing. Sugere-se ainda

a entrega da Direcção do serviço a um Oftalmologista Sénior com experiência de

direcção em comissão de serviço em tempo total ou parcial. O Diretor interino

32

assegurará o bom funcionamento do Serviço, condição indispensável para a melhoria

dos cuidados prestados à população e para a fixação de jovens especialistas.

iii) Centro Hospitalar Trás os Montes e Alto Douro (CHTAD) resulta da fusão dos

Hospitais de Vila Real, Chaves, Régua e Lamego. Classificado como Hospital de grupo II

o CHTAD cumpre um papel do maior relevo na assistência oftalmológica na região do

nordeste transmontano. A maior dispersão geográfica da área do CHTAD com o

consequente aumento do tempo de deslocação que constituiu uma condicionante no

planeamento da rede Hospitalar está hoje largamente ultrapassada. O eixo onde se

localizam os quatro hospitais que integram o CHTAD está servido por autoestrada

encurtando as distâncias entre eles. Pode-se afirmar, sem excesso, que o tempo de

percurso entre hospitais é inferior ao tempo de percurso entre alguns dos hospitais da

região do grande Porto.

O CHTAD apesar de globalmente dar uma resposta positiva na área de

influência directa e indirecta sofre algumas contingências que afectam a produtividade

e condicionam a qualidade da assistência. De registar a ausência de um Director de

Serviço situação que se arrasta desde há alguns anos. O Director do CHTAD tem

assumido a Direcção do Serviço de Oftalmologia com todas as condicionantes

inerentes ao facto de não ser médico oftalmologista. A unidade de Lamego pese

embora uma área de influência directa de apenas 74 095 possui uma parafernália de

equipamento que inclui alguns dos aparelhos mais sofisticados e actualizados

disponíveis em Portugal. A abundância de equipamento contrasta com o número de

especialistas: somente dois especialistas sendo que um deles ultrapassou a idade de

reforma. A situação inusitada do Hospital de Lamego, conhecida pela ARS Norte, é

geradora de desconforto entre os profissionais de saúde ainda por outra razão.

Praticamente toda a assistência oftalmológica é assegurada por Técnicos. Os Médicos

apenas intervêm na actividade cirúrgica e, supostamente, na supervisão dos Técnicos

que realizam exames e consultas.

A sofisticação e diversidade dos equipamentos, alguns deles não disponíveis

nos Hospitais Centrais, não é compatível com a blindagem promovida pela Unidade de

Lamego com a finalidade de restringir o acesso aos equipamentos por parte dos outros

Médicos do CHTAD.

33

Sugere-se a alocação do equipamento, não utilizado por falta de pessoal

habilitado para o efeito num Hospital de nível III. Sugere-se ainda a nomeação de um

Médico Oftalmologista para Director de Serviço que possua a necessária ascendência

para promover a efectiva integração das várias unidades incluindo a unidade de

Lamego.

A distribuição de doentes pelos dois hospitais do grupo III mantém-se ajustada

à distribuição da população.

O CHSJ serve uma população calculada a partir da população dos ACES/ULS de

1 279 103. O CHP ( S.to António ) serve uma população de 1 322 851 e o Hospital de

Braga de 1 080 416.

O CHSJ recebe, para além de doentes da sua área de influência directa, doentes

provenientes do ULS Matosinhos (Hospital Pedro Hispano) (grupo I, 318 419, inclui CH

Póvoa do Varzim), do CH Tâmega e Sousa (grupo I, 519 769 ) e do ACES Santo Tirso

(grupo I, 110 529).

O CHP, para além da sua área de influência directa, recebe doentes do Hospital

de Gaia (grupo II, 335 586), CH Entre Douro e Vouga (grupo I, 274 859), ULS Nordeste

(grupo I, 136 252 ) e CH Trás-os-Montes e Alto Douro (grupo II, 273 263).

O Hospital de Braga, para além da sua área de influência directa, recebe

doentes do ULS Alto Minho (grupo I, 244 836), Hospital Guimarães (grupo I, 256 696 ,

ACES Famalicão (grupo I, 133 832) e Hospital de Barcelos (grupo I, 154 645).

Verifica-se portanto o CHSJ tem na sua de influência indirecta 3 hospitais de

grupo I e um hospital de grupo II, enquanto o CHP tem na sua de influência indirecta 2

hospitais de grupo II e um hospital de grupo I com número de médicos e equipamento

quer permitem um desempenho de grupo II.

34

A 31/12/2014 trabalhavam nos hospitais do SNS da Região Norte os seguintes

Especialistas de Oftalmologia:

CH Trás-os-Montes e Alto Douro, E.P.E. – 7,6 ETC (9 Médicos),

CH V. N. Gaia-Espinho, E.P.E. – 14,0 ETC (15 Médicos),

CH .Entre Douro e Vouga, E.P.E. – 10,5 ETC (12 Médicos),

CH de S. João, E.P.E. – 27,1 ETC (30 Médicos),

35

CH do Alto Ave, E.P.E. (H Guimarães e H Fafe ) – 3,8 ETC (5 Médicos)

CH do Médio Ave, E.P.E. – 3,6 ETC (5 Médicos),

CH do Porto, E.P.E. – 19,9 ETC (22 Médicos),

CH do Tâmega e Sousa, E.P.E. – 2,1 ETC (3 Médicos),

Hospital de Braga – 5,3 ETC (6 Médicos),

Hospital de Santa Maria Maior, E.P.E. – 2,8 ETC (3 Médicos),

ULS do Alto Minho, E.P.E. – 5,4 ETC (6 Médicos),

ULS do Nordeste,E.P.E. – 3,4 ETC (4 Médicos),

ULS de Matosinhos, E.P.E. – 9,0 ETC (9 Médicos),

2. ZONA CENTRO

A distribuição da Região Centro far-se-á de acordo com o organograma

seguinte:

36

O CHUC serve uma população calculada a partir da população dos ACES/ULS de

1 801 022.

O CHUC recebe para além de doentes da sua área de influência directa

(386.288, inclui Hospital de Cantanhede) doentes provenientes de Hospital Distrital da

Figueira da Foz (grupo I,107.541) e ainda, doentes do CH Baixo-Vouga (grupo II,

370.394, inclui H Ovar), CH Leiria (grupo II, 317.436), CH Tondela-Viseu (grupo II,

267.633), CH Cova da Beira (grupo II, 87.869). Este último, o CH Cova da Beira, serve de

referência à ULS da Guarda (grupo I, 155.466) e ULS de Castelo Branco (grupo I,

108395).

Verifica-se portanto o CHUC tem na sua de influência indirecta 3 hospitais de

grupo I e 4 hospitais de grupo II.

A 31/12/2014 trabalhavam nos hospitais do SNS da Região Centro os seguintes

Especialistas de Oftalmologia:

Unidade Local de Saúde de Castelo Branco E.P.E. - 1,8 ETC (2 Médicos),

Hospital Distrital da Figueira da Foz, E.P.E. - 2,5 ETC (3 Médicos),

Unidade Local da Guarda, E.P.E. - 3 ETC (4 Médicos),

Centro Hospitalar da Cova da Beira, E.P.E. - 1,8 ETC (2 Médicos),

Centro Hospitalar de Leiria, E.P.E. - 7,3 ETC (9 Médicos),

Centro Hospitalar Tondela-Viseu, E.P.E. - 7,8 ETC (9 Médicos),

Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E. - 5,8 ETC (7 Médicos)

Centro Hospitalar Universitário Coimbra, E.P.E. - 34,3 ETC (41 Médicos)

3. ZONA SUL

A Região Sul contempla a região de Lisboa e Vale do Tejo (LVT) com 3 603 374

hab., a região do Alentejo com 509 849 hab. e a região do Algarve com 451 006 hab..

O CH Lisboa Norte, do grupo III, serve uma população calculada a partir da

população dos ACES/ULS de 2 248 624 (LVT – 1 797 618 e Algarve – 451 006) e o CH

Lisboa Central, do grupo III, serve uma população de 2 315 605 (LVT – 1 805 756 e

Alentejo – 509 849).

37

O CH Lisboa Norte recebe, para além de doentes da sua área de influência

directa, doentes provenientes do CH do Oeste (grupo I, 292 546), Hospital Beatriz

Ângelo (grupo I, 287 119), Hospital Fernando da Fonseca (grupo II, 552 971), CH

Algarve (grupo II, 451 006) e CH Lisboa Ocidental (grupo II, direta 233 465 mais

referência do Hospital de Cascais - grupo I, 206 479).

O CH Lisboa Central recebe, para além de doentes da sua área de influência

directa, doentes provenientes do CH do Médio Tejo (grupo I, 227 999), Hospital

Distrital de Santarém (grupo I, 196 620), Hospital de Vila Franca de Xira (grupo I, 244

377), Hospital Garcia da Orta (grupo II, 332 299) e Hospital Espírito Santo de Évora

(grupo II, 166 726).

O Hospital Garcia de Orta, para além dos doentes da sua área de influência

directa, recebe doentes provenientes do CH Barreiro Montijo (grupo I, 213 584), do CH

Setúbal (grupo I, 233 516) e da ULS do Litoral Alentejano (grupo I, 97 925).

O Hospital Espírito Santo de Évora, para além dos doentes da sua área de

influência directa, recebe doentes provenientes da ULS do Norte Alentejano (grupo I,

118 506), e da ULS do Baixo Alentejo (grupo I, 126 692).

Verifica-se que a CH Lisboa Norte tem na sua área de influência indireta 2

hospitais de grupo I e 3 hospitais de grupo II, enquanto que o CH Lisboa Central tem na

sua de influência indirecta 3 hospitais de grupo I e 2 hospitais de grupo II.

A distribuição da Região Sul far-se-á de acordo com os organogramas seguintes:

38

39

40

A 31/12/2014 trabalhavam nos hospitais do SNS da Região Sul os seguintes

Especialistas de Oftalmologia:

Lisboa e Vale do Tejo

CH Lisboa Central, E.P.E. – 33,1 ETC (38 Médicos),

CH Barreiro Montijo, E.P.E. – 2,9 ETC (3 Médicos),

CH Lisboa Ocidental, E.P.E. – 13,8 ETC (17 Médicos),

CH Setúbal, E.P.E. – 6,4 ETC (8 Médicos),

CH Médio Tejo, E.P.E. – 4,8 ETC (8 Médicos),

CH Oeste – 2 ETC (2 Médicos),

CH Lisboa Norte, E.P.E. – 16,7 ETC (22 Médicos),

Hospital Fernando da Fonseca, E.P.E. – 11,4 ETC (13 Médicos),

Hospital Cascais – 3,1 ETC (6 Médicos),

Hospital Distrital de Santarém, E.P.E. – 3,8 ETC (5 Médicos),

Hospital Garcia de Orta, E.P.E. – 8,6 ETC (13 Médicos),

Hospital de Vila Franca de Xira – 5,7 ETC (8 Médicos),

Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto – 21,7 ETC (29 Médicos),

Hospital Beatriz Ângelo – 8,6 ETC (15 Médicos),

Alentejo

Hospital do Espírito Santo – Évora, E.P.E. – 8,8 ETC (10 Médicos),

ULS do Baixo Alentejo, E.P.E. – 4,1 ETC (5 Médicos),

ULS do Norte Alentejano, E.P.E. – 0,9 ETC (1 Médico),

ULS Litoral Alentejano , E.P.E. – 1,0 ETC (1 Médico),

Algarve

CH do Algarve, E.P.E. – 8,7 ETC (11 Médico)

VII – INDICADORES A UTILIZAR NO DESENVOLVIMENTO E NA MONITORIZAÇÃO DA

REDE

A rede de referenciação de Oftalmologia deverá ser monitorizada, mediante o

recurso a indicadores de planeamento, indicadores de acessibilidade, indicadores de

impacto e de resultado. A periodicidade de monitorização deverá ser anual.

41

Os indicadores de planeamento terão como objetivo a avaliação da adequação

da capacidade instalada, ou seja analisarão o grau de concordância entre a capacidade

atual (fonte ACSS) e a capacidade antecipada (fonte RNEHR Oftalmologia). Estes

indicadores serão calculados por região de saúde e instituição hospitalar.

Os indicadores de acessibilidade corresponderão à capacidade de resposta

para o acesso às consultas de primeira vez, sendo o indicador escolhido o tempo

máximo de resposta garantido (Fonte ACSS).

No que se refere aos indicadores de impacto poderão ser escolhidos o número

de tratamentos na retinopatia diabética e na degenerescência macular relacionada

com a idade, dado serem as doenças oftalmológicas crónicas mais prevalentes.

Para indicadores de resultado propõe-se a capacidade de resposta para o

acesso às consultas de primeira vez (Fonte ACSS), o tempo de resolução do

descolamento da retina bem como resultados visuais na retinopatia diabética e

degenerescência macular relacionada com a idade.

VIII – DEFINIÇÃO DA REDE

Os Serviços de Oftalmologia têm como missão o fornecimento de cuidados de

saúde relacionados com a prevenção, diagnóstico, avaliação, terapêutica e

investigação das doenças oftalmológicas. A maior parte das referenciações

hospitalares são oriundas do serviço de urgência, dos cuidados de saúde primários e

de outras especialidades intra-hospitalares.

O modelo organizativo recomendado para a valência de Oftalmologia, de

acordo com a densidade de população de atração, a existência de intervenção

progressivamente mais complexa no domínio da Oftalmologia, está apresentada no

capítulo anterior. Neste contexto, as instituições hospitalares são categorizadas em 3

grupos que se distinguem, entre si, pela complexidade da resposta oferecida à

população servida, garantindo proximidade, complementaridade e hierarquização da

prestação de cuidados. A oferta de cuidados de saúdes hospitalares prevista neste

42

normativo assenta numa base populacional, em linha com as áreas de influência direta

e indireta.

Ficou consensualizado, face a indicadores internacionais, considerar como

adequado o rácio de 1 Médico Oftalmologista por 20 000 habitantes. Quanto às

unidades hospitalares, foram divididas em 3 grupos em que os requisitos mínimos

estabelecidos (mínimo de Médicos é em ETC) para cada um dos grupos de hospitais. A

quase exclusividade da cirurgia oftalmológica é realizada em ambulatório.

IX – REFERENCIAÇÃO ELETIVA E DE URGÊNCIA. REFERENCIAÇÃO PRIMÁRIA,

SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA

A doença oftalmológica constitui, na grande maioria dos Hospitais

convenientemente organizados, o principal motivo de consultas de primeira vez,

subsequentes e cirurgia. Uma referenciação eletiva e de urgência bem como

referenciação primária, secundária e terciária eficazes estão asseguradas no modelo

proposto anteriormente.

X- MODELO FORMATIVO

1. Recomendações para a atribuição de idoneidade na especialidade de

Oftalmologia

De acordo com o Regimento do Colégio de Oftalmologia, na avaliação da

Idoneidade de uma Unidade / Serviço de Oftalmologia, a Direção do Colégio recorre a:

i. Avaliação das respostas a um questionário, reportando-se a elementos do

ano anterior, preenchido pelo Diretor de Unidade, Serviço ou Departamento

Responsável e confirmado pelo Diretor do Internato Médico;

ii. Movimento assistencial oficial, fornecido pelas Administrações e

Departamento Estatístico de cada Hospital;

iii. Visitas às Unidades / Serviços pelas Comissões Regionais de Idoneidade.

Com o questionário, em vigor, procura-se conhecer:

43

i. Identificação do Serviço; Forma de Organização (Departamento, Centro de

Responsabilidade Integrado, Serviço);

ii. Caracterização do Departamento/ Serviço/ Centro de Responsabilidade

Integrado: Quadro médico, número de Especialistas, e caso existam: Chefes de Serviço,

Assistentes Hospitalares Graduados, Assistentes Hospitalares, Assistentes Eventuais.

Internos do Serviço e de outros Serviços, bem como, o ano do internato; Quadro

Enfermagem; Quadro de Técnicos de Ortóptica;

iii. Documentação, Organização e a Atividade Clínica / Científica (frequência de

visitas clínicas, sessões clínicas, reuniões temáticas, revisões bibliográficas, número de

comunicações e trabalhos publicados e outras atividades do Serviço). Se possui

Arquivo, Biblioteca, Publicações recebidas bem como Articulação e Intercâmbio com

Serviços/Instituições Estrangeiras;

iv. Atividades e Apoio aos Cuidados Primários;

v. Serviço de Internamento (número de camas, movimento anual de doentes,

taxa de ocupação, demora média e principais patologias assistidas);

vi. Atividade Cirúrgica Global (características dos blocos operatórios,

diferenciação em cirurgia ambulatória ou não, presença ou não de sala de recobro);

vii. Meios Complementares de Diagnóstico e Técnicas Terapêuticas realizadas

(tratamentos complementares de laser, angiografia, campimetria, perimetria,

electrofisiologia, etc.);

viii. Movimento anual das diversas Consultas (Geral, Contactologia, Estrabismo,

Glaucoma, Implanto-Refractiva, Retina Médica e Vítreo-Retina, Neuroftalmologia,

Oculo-Plástica, Inflamação Ocular, Oftalmologia Pediátrica, Vias Lacrimais, Sub-Visão,

Genética, Córnea-Transplantes, etc);

ix. Serviço de Urgência (tipo e regime de prestação);

x. Características do Hospital em que a Unidade / Serviço está inserido.

Os critérios para atribuição de Idoneidade dos Serviços de Oftalmologia e

respectivas capacidades formativas para o Internato Médico na Especialidade de

Oftalmologia estão enunciados no Regimento do Colégio de Oftalmologia da Ordem

dos Médicos (art. 27 a 34)

44

2. Programa de Formação em Oftalmologia

Objetivos Gerais da Formação Oftalmológica: habilitar o Médico ao exercício

diferenciado e autónomo da Oftalmologia.

i. Duração — 48 meses em Oftalmologia

ii. Estrutura: deverão constar obrigatoriamente as seguintes áreas de formação

prática: Consulta Geral; Cirurgia; Serviço de Urgência; Enfermaria

iii. Estágios em áreas específicas da Especialidade: Contactologia; Estrabismo;

Glaucoma; Córnea e Implanto-refractiva; Retina Médica; Retina-Vítreo;

Neuroftalmologia

iii. Frequência em áreas de exames complementares de diagnóstico e

terapêutica: ecografia/biometria oftalmológica; campimetria; angiografia

oftalmológica; electrofisiologia oftalmológica; laser em Oftalmologia.

iv. Frequências noutras áreas da especialidade em períodos de opção,

designadamente: Vias lacrimais; Inflamação ocular; Oftalmologia pediátrica; Oncologia

Oftalmológica; Subvisão e Ergoftalmologia.

v. A cirurgia oftalmológica deverá ser realizada com uma frequência mínima

semanal, durante todo o internato.

vi. A frequência de urgência de Oftalmologia é obrigatória durante todo o

período do internato, com uma carga horária semanal, específica e de presença física,

de doze horas.

vii. Os estágios obrigatórios em áreas específicas, terão os seguintes períodos

mínimos de permanência, com uma frequência de, pelo menos, um dia por semana:

Contactologia — três meses; Estrabismo — seis meses; Glaucoma — seis meses;

Córnea e implanto-refractiva — seis meses; Retina médica — oito meses; Retina-vítreo

— seis meses; Neuroftalmologia — três meses.

Uma aprendizagem clínica que permita uma decisão baseada na evidência e

uma atuação alicerçada numa correta metodologia científica bem como o

conhecimento das várias técnicas de diagnóstico e terapêutica que requerem uma

aprendizagem específica, quer na utilização, quer na interpretação dos resultados

deverão ser incentivados.

XI– POLÍTICAS DE QUALIDADE

45

Constata-se que em 2014, a maioria dos Serviços/Departamentos/CRIO de

Oftalmologia não tinham qualificação em modelos da qualidade. Recomenda-se a

adoção de políticas da qualidade, integradas no âmbito das estruturas hospitalares

onde se integram ou de carácter individual quando tal situação não se verifique.

XII – AUDITORIAS

Aconselha-se a realização de auditorias nacionais, com o objectivo de avaliar o

grau de harmonização da prática clínica com as normas de orientação clínica.

A definição das áreas a auditar e a sua periodicidade deverá estar a cargo dos

programas prioritários de saúde devendo os resultados das respetivas auditorias ser

publicados.

As áreas prioritárias a auditar recomendadas são as seguintes: i. Cirurgia de Catarata ii. Retinopatia Diabética iii. Glaucoma iv. DMRI v. Oftalmologia Pediátrica vi. Oncologia Ocular

XIII– RECOMENDAÇÕES

1- Face à elevada carga das doenças Oftalmológicas em Portugal, deverá

continuar a investir-se na oferta de cuidados hospitalares agudos e crónicos em todas

as regiões, tanto no que se refere a recursos humanos como a instalações.

2- Portugal dispõe de 988 especialistas de Oftalmologia inscritos na Ordem dos

Médicos (OM), mas apenas 422 trabalham nos Hospitais do SNS. Sabemos que cerca

de 8% da população Portuguesa tem Seguros Comerciais, 2-2.5% está abrangida por

Subsistemas e 13.8% tem ADSE ou seja, cerca de 25% tem dupla cobertura de cuidados

de saúde.

3-Respeitando o ratio de 1 Oftalmologista por 20 000 habitantes (ratio

aconselhado pelas Autoridades de Saúde Internacionais) verificamos que o Continente

tem o dobro dos Médicos Oftalmologistas (inscritos na OM) necessários (rácio 2,01).

4- É necessário tomada de decisão política importante no que se refere aos

Médicos Oftalmologistas que não trabalham nos Hospitais do SNS. Dever-se-ão ou não

realizar protocolos com Unidades de Saúde Hospitalares ou grupos de Oftalmologistas

46

privados para uma total cobertura dos cuidados de saúde oftalmológicos no âmbito do

SNS?

5- Caso se decida que tal medida não é exequível, existe um défice de 155

Oftalmologistas em todo o Continente.

6- Os Serviços deverão avaliar se estão em consonância com os indicadores

nacionais e locais recomendados e produzir as respetivas melhorias.

7 - O Ministério da Saúde através da DGS deverá definir as áreas e a

periodicidade das auditorias, levando-as a cabo a nível nacional e produzindo as

respectivas recomendações consequentes. Propõe-se o tempo máximo de espera

como índice.

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29. Cachulo M.L., et al. Prevalence of Age-Related Macular Degeneration in Portugal: The Coimbra Eye Study – Report 1. Ophthalmologica 2015;233:119-127

30. Cachulo M.L. et al. Age-related Macular Degeneration in Portugal: prevalence and risk factors in a coastal and an inland town. The Coimbra Eye Study – Report 2. Submitted for publication

31. Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Global Health. CrossRef DOI Link to Publisher-Maintained Copy: http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(13)70145-1

32. http://gid.min-saude.pt/index.php

33. Diabetes: Factos e números 2014 - Relatório anual do Observatório Nacional da Diabetes – 11/2014 -www.spd.pt / diabetes@spd.pt / observatorio@spd.pt

34. Isabel M. F., Cristina P., et al. Estudo da prevalência da diabetes e das suas complicações numa coorte de diabéticos portugueses: um estudo na Rede Médicos-Sentinela. Rev Port ClinGeral 2008 ;24:679-92

35. Ling R, Ramsewak V, Taylor D, Jacob J.- Longitudinal study of a cohort of people with diabetes screened by the Exeter Diabetic Retinopathy Screening Programme. Eye (Lond). 2002 Mar;16(2):140-5.

36. Nuno A., J. Brites Moita, Victor G. Como realizar a deteção precoce? in Henriques J, Nascimento J, Silva F, coordenadores. 25 Perguntas e respostas: Retinopatia Diabética - novo paradigma de cuidados. Lisboa: Grupo de Estudos da Retina, Portugal. 2012 Disponível em: www.ger-portugal.com

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38. Guidelines da Retinopatia Diabética – GER -Grupo de Estudos de Retina, Sociedade Portuguesa de Oftalmologia Dez de 2009.

39. Sociedade Portuguesa de Diabetologia http://www.dgs.pt/estatisticas-de-saude/estatisticas-de-saude/publicacoes/diabetes-factos-e-numeros-2014.aspx

40. Plano Nacional de Rastreio e Tratamento da Retinopatia Diabética. Detecção precoce, Diagnóstico e Tratamento de Proximidade da Retinopatia Diabética - José Henriques e Rufino Silva (2014).

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42. Wilkes SR, Beard CM, Kurland LT, Robertson DM, O’Fallon WM. The incidence of retinal detachment in Rochester, Minnesota, 1970-1978. Am J Ophthalmol. 1982 Nov;94(5):670–3.

43. Li X. Incidence and epidemiological characteristics of rhegmatogenous retinal detachment in Beijing. Ophthalmology. 2003 Dec;110(12):2413–7.

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45. Hajari JN, Bjerrum SS, Christensen U, Kiilgaard JF, Bek T, la Cour M. A nationwide study on the incidence of rhegmatogenous retinal detachment in Denmark, with emphasis on the risk of the fellow eye. Retina. 2014 Aug;34(8):1658–65.

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47. Calvão-Santos G, Chibante-Pedro J, Rocha AG, Salgado-Borges J. Epidemiologia do Descolamento da Retina na nossa Área de Actuação. Oftalmologia. 2010;34(1):315–20.

48. Circular Informativa N.º 003/CI-IPST, IP/13 — 10 de Setembro de 2013

49. Colheita e Transplantação de Tecidos - Dados anuais 2014 (Disponível: http://ipst.pt/index.php/dt/dt-inf-especializada/dt-dados?showall=&start=2).

50. Lei n.º 12/2009 (Diário da República, 1.ª série — N.º 60 — 26 de Março de 2009)

51. Lei n.º 1/2015 (Diário da República 1.ª série — N.º 5 — 08 de Janeiro de 2015)

52. Relatório de Atividades - Coordenação Nacional de Transplantação 2013 (Disponível para consulta em: http://ipst.pt/index.php/dt/dt-inf-especializada/dt-dados?showall=&start=2).

53. Suttorp-S, Ulten MS, Rothova A. The possible impact of uveitis in blindness: a literature survey. Review. Br J Ophthalmol. 1996 Sep;80(9):844-8.

54. Rathinam SR, Namperumalsamy P. Global variation and pattern Centro Hospitalaranges in epidemiology of uveitis. Review. Indian J Ophthalmol. 2007 May-Jun;55(3):173-83.

55. E, Fogliato G, Modorati G, Bandello F. Review on the worldwide epidemiology of uveitis. Eur J Ophthalmol. 2013 Sep-Oct;23(5):705-17. doi: 10.5301/ejo.5000278. Epub 2013 May 3. Review.

56. Actuais e Futuras Necessidades Previsionais de Médicos (SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE): Adriano Natário, José Carlos Amaral, Setembro, 2011.

57. DIÁRIO DA REPÚBLICA — I SÉRIE-B N.o 119 — 21 de Maio de 2004.

58. Estudo de evolução prospectiva de médicos no sistema nacional de saúde ][relatório final] Paula Santana e col. Junho, 2013.

50

XV– ABREVIATURAS, SIGLAS E ACRÓNIMOS

SNS – Serviço Nacional de Saude

RNEHR - Redes Nacionais de Especialidades Hospitalares e de Referenciação

GTRH - Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar

USL – Unidade Saude Local

DGS – Direcção Geral de Saúde

OM – Ordem dos Médicos

UV – Ultra-violetas

HIV - Human Immunodeficiency Virus

SIDA - Síndroma da Imunodeficiência Adquirida

OCDE.STAT – Organization for Economic Co-Operation and Development

OCT - Optical Coherence Tomography

HRT - Heidelberg Retinal Tomograph

GDx - Scanning Laser Polarimetry

DMRI - Degenerescência Macular Relacionada com a Idade

RD – Retinopatia Diabética

HbA1C - Hemoglobina Glicada

ARS – Administração Regional de Saúde

EMD – Edema Macular Diabético

RDP – Retinopatia Diabética Proliferativa

RDNP - Retinopatia Diabética Não Proliferativa

APDP - Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal

DR – Descolamento da Retina

IPST – Instituto Português do Sangue e Transplantação

HLA - Human Leukocyte Antigen

ETC – Equivalente a Tempo Completo

RRH - Rede de Referenciação Hospitalar

51

ACSS - Administração Central do Sistema de Saúde

CH – Centro Hospitalar

CHMA - Centro Hospitalar do Médio Ave

CHSJ – Centro Hospitalar São João

CHTS - Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa

CHTAD - Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro

CHP - Centro Hospitalar do Porto

CHUC - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

ACES – Agrupamentos de Centros de Saúde