Rede Nacional de Prestadores PTU A400 - unimedrj.coop.br · SCPA) e da RN nº 85 (100) que exigiu a...

Rede Nacional de PrestadoresPTU A400

Equipe Rede de Recursos

Início

Em 2005, a CNU, preocupada com a falta de um Banco de Dados Nacional, criou a Equipe Rede de Recursos para administrar as informações de forma unificada e disponível à todas as Unimeds.

Possibilitou às Unimeds o cumprimento da RN nº 56 (95 -SCPA) e da RN nº 85 (100) que exigiu a vinculação da rede hospitalar e a informação de toda a rede assistencial para o Registro e Adequação de Produtos.

Desde então a Equipe passou a dar suporte aos assuntos que envolvem Produtos, Resoluções Normativas, Licitações, Rede Assistencial.

Conheça a Equipe

Tácia BaroufisAnalista Sr

Sandra ScherendaAnalista Jr

Rodrigo CorreaAnalista Jr

Diego BernardoAssistente

Missão

Manter a Rede Nacional de Prestadores atualizada,

de acordo com as informações enviadas no PTU

A400, a fim de atender às exigências da ANS,

fortalecendo o relacionamento da Central

Nacional Unimed com o Sistema Unimed, por meio

da excelência no atendimento.

Principais Atribuições

Atualizar, formatar e disponibilizar no Disco Virtual a Rede Nacional de Prestadores

Orientar as Unimeds no preenchimento, correção e compreensão das regras do layout PTU A400, inclusive de implementações;

Acompanhar, comunicar e orientar o Sistema Unimed em como operacionalizar as normativas da ANS (Lei 13.003, IN 43, RN 185, etc.)

Principais Atribuições

Identificar processos de reclassificação de rede

Auxiliar as Unimeds no Registro de Produtos quanto à rede;

Divulgar os processos de alteração de Rede Hospitalar;

Identificar e “lembrar” as Unimeds que não enviaram o A400;

Oferecer Treinamentos de PTU A400 e Registro de Produtos.

Rede Nacional de Prestadores

Tem a finalidade de fornecer informações para

obtenção e/ou adequação de Registro de Produto (RPS -

layout ANS), fins comerciais (consultas e licitações) e

Guia Médico Nacional.

Composta por prestadores de serviços assistenciais.

Composição

Tipo de Prestador- Médico- Hospital - Laboratório- Clínica- Hospital Dia- Pronto Socorro

Prestadores - Vínculo- Cooperado- Credenciado- Recurso Próprio

- Pessoa Física - Não Médico- Centro de Diagnóstico- Parceiro Comercial- Home Care- Pronto Atendimento

Prestadores - Classificação- Assistência Hospitalar- Alta Complexidade- Demais Estabelecimentos

Total de Prestadores – abril/15

Atende Intercâmbio (Publica ANS)

- médicos cooperados inativos: contam na contabilização de votos da UB, mas não prestam mais atendimento aos beneficiários

- prestadores cadastrados devido a Liminares: prestam atendimento exclusivo a determinados beneficiários

- prestadores que não atendem intercâmbio: não devem ser divulgados no Disco Virtual, atendem apenas os beneficiários diretos da unimed.

Cadastro de Prestadores

PTU – Protocolo de Transação Unimed

O PTU A400 foi desenvolvido para atender às necessidades do Sistema Unimed, no tocante às informações necessárias para cadastro da rede de prestadores junto a ANS e fornecimento de dados a todo o Sistema Unimed.

Base para Rede Nacional de Prestadores

Carga no Guia Médico – Portal Unimed

Ferramentas:WSD – TISSCADU

PTU A400 - Estrutura

R401 – Header (Dados da Unimed)R402 – Dados do Prestador

R403 – EndereçoR404 – Grupo de ServiçosR404 – Grupo de Serviços

R403 – EndereçoR404 – Grupo de Serviços

R405 – RedesR406 – Exclusões e Substituições

R408 – Qualificação por endereçoR409 – Trailer

PTU A400 – Arquivo TXT

Col. 191Col. 492

Relatório – Processamento do A400

Validações PTU A400

Validações automáticas

- CNES (conforme a base do DATASUS)

- CEP / IBGE (conforme a base do Correios)

- DDD (conforme a tabela de DDD)

- CRM: Número, UF e situação (conforme a base do CFM)

- Além das regras de negócios e obrigatoriedades do layout

PTU A400.

Validações implementadas

- Especialidade e RQE do médico: conforme a base do CFM

- Atendimentos de Urgência / Emergência conforme base do DATASUS (processo em mapeamento)

- Bairro: conforme a base dos Correios

- Data de inclusão anterior à fundação da Unimed

Principais inconsistências

Erros do A400

TP_PREST diferente da base – retificar conforme CNES.

Data de Contratualização – RN 42 (07/07/2003), RN 54 (01/12/2003).

CEP / IBGE / Bairro – CEP não pertence ao Município / Bairro diferente.

Tipo de endereço – Duplicidades.

CNES – 31/12/2008 – RN 144.

Leitos – informar conforme CNES ou contrato.

Data de inclusão anterior à data da fundação – informar a data correta

Erros do A400

Código do Prestador: campo chave.

Grupo de Serviços: Não informar indica ausência do serviço.

Rede Referenciada: Categoria Diferenciada / Tabela Própria.

CRM: deve ser válido

Especialidade / RQE – informar conforme CFM

Duplicidades: de prestadores / entre Unimeds

Hospitais Pendentes: enviar ofício à CNU

Importante

Arquivo com erros – registro não contempladona Rede Nacional: enviar a correção em até 24h.

Massa total ou apenas ativos:Hospitais não constantes - “Status Pendente”. Demais - excluídos.

574 pendentes (RJ: 59)390: Pendentes com a ANS (RJ: 14)184: Pendentes com a Unimed (RJ: 45)

Hospital Pendente com a Unimed

Motivos:

- Não é hospital

- Alteração de Dados Cadastrais

- Ativo

- Informado indevidamente (teste / liminar)

- Não atende intercâmbio

Situações e orientações

Alteração de Razão Social e CNPJSe o CNES for o mesmo: efetuar a alteração via XML. Encaminhar o processo à CNU (ofício + prints de tela RPSWEB)Se o CNES for diferente: Encaminhar o processo de alteração à ANS com cópia à CNU.

Informados indevidamente no PTU A400 - não constam no ARPS/RPS: Encaminhar à CNU ofício de retificação com print do RPSWEB.

Informados indevidamente como HospitalEncaminhar à CNU ofício de retificação, anexar ficha do CNES, CNPJ e RPSWEB

Não atende intercâmbioEncaminhar ofício à CNU.

Situações e orientações

Todas são informadas por meio de boletins;

Identificar se o hospital consta na rede assistencial dos seus produtos. Se sim, comunicar à ANS (XML / Ofício);

As inclusões de prestadores são dinâmicas: não são notificadas – efetuar bate cadastral da rede disponibilizada X RPSWEB;

As inclusões também devem ser comunicadas à ANS (XML).

Omissão de Informação

RN 124: infrações de natureza assistencial / estrutural

- art. 20: Comercializar produtos em condiçõesoperacionais ou econômicas diversas da registrada na ANS.

- art. 88: Redimensionar rede hospitalar, por redução, sem autorização da ANS.

Multa R$ 50.000,00 por infração, multiplicada pelo número de beneficiários atingidos - efeitos de natureza coletiva.(R$ 1.800.000,00)

Atualização da Rede Hospitalar

Fluxo Redimensionamento – IN 23 IN 46

Unimed ContratanteHospital ANS

1. Solicita Exclusão

2. comunica

3. autoriza

4. ANS exclui da rede das indiretas – com a

intermediária solicitante.

Unimed Contratante CNU

4. comunica

A Unimed que assumir a contratação deverá comunicar a ANS

*mediante autorização da Unimed do Brasil

Sistema Unimed

5. comunica

Alteração da Rede Hospitalar Indireta

A Unimed deverá encaminhar à ANS:

• Solicitação da alteração da Rede Hospitalar, conforme o Anexo I

• Informações quanto ao prestador excluído / substituído, e do hospital que será incluído ou, se for o caso, dos que irão absorver a demanda, conforme o Anexo I-A ou I-B

• Relação dos produtos que serão alterados, conforme o Anexo II

• Declaração da Garantia de Atendimento, conforme o Anexo III

• Cópia do ofício autorizativo emitido pela Agência à operadora intermediária.

• “Folha de Rosto” relacionando os anexos enviados, bem como a informação de que a Operadora intermediária já efetuou o recolhimento da TAP.

Suspensão temporária do atendimento

Conceito: suspensão das atividades do hospital, por tempo determinado, podendo ser motivada pela realização de reformas ou em decorrência de intervenção pública, sanitária ou fiscal

Obrigações da Unimed: Continuar a oferecer a toda a cobertura contratada;

Comunicar seus beneficiários - com o período estimado e indicando as alternativas disponíveis na rede - A cópia desse comunicado deverá ser enviada à CNU.

Ter a comprovação da suspensão temporária do atendimento hospitalar na entidade hospitalar;

Caso ocorra o encerramento das atividades hospitalares, a Unimed deverá obedecer as regras estabelecidas para a substituição ou redimensionamento da rede por redução.

Redimensionamento / Substituição

A Unimed deverá encaminhar à ANS:

Os seguintes anexos da IN 46 preenchidos:- Substituição de entidade hospitalar: Anexos I, I-A, II e III - Redimensionamento por redução: Anexos I, I-B, II e III

Cópia da GRU e do comprovante de recolhimento da TAP – Taxa de Alteração de Dados do Produto

A ANS devolverá as solicitações de abertura do processo de alteração de rede hospitalar cuja documentação estiver incompleta, sem assinatura do representante legal da Unimed ou em desacordo com a IN / DIPRO nº46.

Redimensionamento / Substituição - Anexos

Substituição - Anexos

Redimensionamento - Anexos

Redimensionamento / Substituição - Anexos

Redimensionamento / Substituição Comunicação

A comunicação aos beneficiários e atualização dos meios de comunicação deverá ocorrer:

- Quando motivada pelo interesse da Unimed: após a autorizaçãoda ANS

- Quando motivada pelo interesse exclusivo do hospital, encerramento de atividades, exclusivo SUS ou contratação indireta: após a solicitação à ANS.

ATENÇÃO

Toda e qualquer informação prestada nos processos de alteração de rede é de responsabilidade da operadora

A ANS estabelece que todos os cadastros de estabelecimentos da rede assistencial dos produtos e suas alterações, permaneçam na operadora pelo período mínimo de cinco anos.

TAP – Rede Indireta

Valores praticados por produto a ser alterado rede indireta:

- RN 89/05: R$ 500,00

- RN 101/05: R$ 50,00

- RN 179/08: suspendeu a taxa (se solicitado pela operadora direta)

- Se não solicitado pela intermediária: R$ 500,00

TAP – Rede Direta

Valores praticados por produto a ser alterado

- vinculado a todos os produtos: R$ 50,00

- vinculado a alguns dos produtos: R$ 500,00

IN/DIPRO 46: R$ 500,00 por produto

Operadoras com menos de 20.000 vidas – redução de 50%

Boletim

http://comunicados.centralnacionalunimed.com.br/boletimcentral2015/100415-extra.htm

Impactos na Rede do Produto

Erro PTU X Erro RPS

TP_PREST: insuficiência ou ausência de recursos e/ou Prestador não disponibilizado.

Leitos e Serviços / Serviços X Filial: crítica de insuficiência ou ausênciade recursos.

CNES: RPS não aceito pela ANS.

Rede Referenciada: Recurso deverá ser oferecido ao beneficiário. (glosas / multas)

Data de contratualização: autuações

Não envio: Rede Nacional de Prestadores desatualizada.

Rede Referenciada

Orientações

Tipo Letras Abrangência Responsabilidade

Nacional NA Território Nacional UNIMED do Brasil - CNUGrupo de Estados RA Dois ou mais estados Federações envolvidasEstadual ES Um único estado Federações ou Interfederativas que

abranjam somente um estado, devendo divulgar o código para todas as suas filiadas.

Grupo de

Municípios

RB Dois ou mais

municípios

Federação; Intrafederativa ou Singulares, desde que todos os municípios façam parte de sua área de ação ou que todas as singulares envolvidas pactuem um código em comum.

Municipal MU Um único município Singulares

Nomenclatura:• Duas letras para identificar o tipo da rede • Sequência de dois números

Ex.: NA04

Validação

: Indica se o prestador é de categoria diferenciada (alto custo) – Rede MasterValores aceitos: S (Sim) ou N (Não).

: Indica se o prestador pratica tabela própria – Rede EspecialValores aceitos: S (Sim) ou N (Não).

: Indica o tipo da rede segundo a classificação do MIN. Refere-se à contratação do recurso Valores aceitos: 1 (Básica), 2 (Especial) ou 3 (Master)

ID_CAT_DIF

ID_TAB_PROPRIA

TIPO_REDE_MIN

Manual de Intercâmbio Nacional

Tabela com as diferenciações do tipo de rede

Codificação da Rede Referenciada

AMB eHOSP

AMBULAT.

Especial

Básico

Master

EspecialEspecial

Básico

MasterMaster

EnfEnfAptApt

Enf

AptAptApt

Não se aplicaNão se aplica



Rede MIN AcomodaçãoAtendimento /Segmentação

NA04NA05

NA06NA07NA08

NA09

NA10

NA11

HOSP Especial

Básico

Master

EnfEnfAptApt

Enf

AptAptApt

NA12NA13

NA14NA15NA16

Rede no Cartão de Identificação

Redes RA – ES - RB

Também devem seguir um padrão.

Tipo Letras Abrangência Responsabilidade

Grupo de Estados RA Dois ou mais estados Federações envolvidasEstadual ES Um único estado Federações ou Interfederativas que

abranjam somente um estado, devendo divulgar o código para todas as suas filiadas.

Grupo de

Municípios

RB Dois ou mais

municípios

Federação; Intrafederativa ou Singulares, desde que todos os municípios façam parte de sua área de ação ou que todas as singulares envolvidas pactuem um código em comum.

Reclassificação da Rede Credenciada do Sistema

Unimed

Upgrade e Downgrade de rede

Upgrade da rede

Básico – Especial Especial – MasterBásico – Master Deve ser aprovado e comunicado.

Regra: alteração da rede não é automática.

Impacta em redimensionamento de produtos e insuficiência de rede.

Encaminhar para Unimed do Brasil

Downgrade é confirmado com a Unimed Origem.

RN 285 (23.12.11) / RN 190 (30.04.09)

Divulgação das redes assistenciais das operadoras no Portal Corporativo na Internet

Exibição da rede por plano

• Nome comercial do plano;

• N° de registro na ANS ou SCPA;

• Classificação para fins de comercialização (Individual ou familiar, Coletivo empresarial, ou Coletivo por adesão); e

• Situação junto à ANS (Ativos, ativos com comercialização suspensa ou cancelados).

Exibição da relação de prestadores

• Tipo de estabelecimento;

• Razão social, CNPJ e nome fantasia, se houver;

• Nome do profissional, com o número de registro no Conselho Profissional (CRM, CREFITO);

• Especialidade(s) ou serviço(s) contratado(s);

• Atributos de Qualificação (IN 52);

• Endereço: UF, Município, bairro, logradouro, número e CEP; DDD e telefones;

• Sítio eletrônico da Internet, caso exista;

• Nome comercial e o registro junto à ANS dos planos que garantem seu atendimento.

Portal Unimed – Guia Médico

O Portal Unimed possui o produto “Guia Médico”, que é alimentado

com o A400 enviado pela CMB.

No entanto, apenas a estrutura do A400 é validada. Não há validação

de Regras de Negócios.

- É possível que um prestador conste como hospital na base da

CNU e como clínica no Portal.

- Hospitais somente são excluídos da base da CNU mediante

redimensionamento autorizado pela ANS ou justificativa

formal. Já, na base do Portal, a exclusão é automática.

Indicador de Guia Médico – PTU A400

Médicos (TP_PREST = 01)

Campo ID_GUIA_MÉDICO_ESPEC (303-304) = S

Campo ID_GUIA_MÉDICO_ATUA (305-306) = S

Demais prestadores

Campo ID_GUIA_MÉDICO (272) = S

Implementações no PTU A400

ID_INTERCÂMBIO - ao informar “SIM” o prestador é divulgado no Disco Virtual.

ID_WSD_TISS - Informar “Sim” ou “Não”

ID_CADU - Informar “Sim” ou “Não”

ID_INATIVO - Informar “Sim” ou “Não”. Cooperados inativos ID_INATIVO e ID_CADU = S

TP_SEXO - Informar “Feminino” ou “Masculino”

IND_GINEC_OBST - Informar “1”, “2” ou “3”

Inclusão de latitude e longitude – opcional

Observação

NOTIVISA - RN267: campo obrigatório para PJValores aceitos: Sim ou Não

QUALISS - RN275: campo opcionalObrigatório para vinculo 2 – Recurso PróprioValores aceitos: Sim ou Não

Número do RQE (RCE) - RN/CFM nº1.974/11 campo obrigatório para médicos com Sim no campo ID_RCE_ESPEC (1 e/ou 2)

Prestador Acreditado - RN267: opcional PFValores aceitos: Sim ou Não

R408 – indicativo no endereço (Versão 6.2)

CNPJ do Endereço

Instituição Acreditadora:Poderão ser informadas diversas instituições Conforme Tabela U – Anexo 01 do PTU

Nível de Acreditação:

1 – Acreditado

2 – Acreditado Pleno

3 – Acreditado com Excelência

4 – Acreditado sem nível de Acreditação

Qualificação

Instituições Acreditadoras – Tabela U

Identificar

Quais prestadores da sua Unimed possuem certificado de acreditação? De qual instituição?

Qual nível de acreditação o prestador possui?

O prestador participa do programa de notificação de eventos adversos da ANVISA?

O prestador participa do QUALISS da ANS?

Número correto do RCE / RQE

RQE / RCE

portal.cfm.org.br Serviços de Busca: Busca de médico

RQE / RCE

Informe o Nome ou CRM do médico:

RQE / RCE

E identifique a situação do profissional (se ativo, cancelado, transferido, etc.) e o número do RQE:

RQE / RCE

Os campos de uso exclusivo para médicos “Especialidade”, “Área de Atuação”, “ID_RCE”, “Número do RCE” e “Indicador de Guia Médico” são relacionados entre si:

Número de leitos

• Número de leitos totais clínicos

• Número de leitos totais cirúrgicos

• Número de leitos totais obstétricos

• Número de leitos totais pediátricos

• Número de leitos totais psiquiátricos

• Número de leitos intermediários

• Número de leitos UTI

Número de leitos

CNES – Módulo hospitalar

Substituições e Exclusões

Níveis de exclusão

Utilizar 01 quando o prestador for excluído, ou seja, quando o prestador não fizer mais parte da rede Assistencial da Unimed.

01 - Prestador


Relacionar todos os registros de produtos que deixarão de ter atendimento desse prestador.

02 – Plano/Produto


Relacionar todos os códigos de rede referenciada que o prestador deixará de atender. Exemplo: NA04, RB01, MU05

03 – Rede


Relacionar todos os endereços que deixarão de ter atendimento. Deve-se indicar os endereços através do “REFERENCIA_END”.

04 – Endereço

PTU A450 – Complemento Guia Médico

PTU A450

Rede x Plano/Produto

Informações adicionais do ProdutoNome comercialIndicador do Plano (RPS, SCPA)Registro na ANSSituação (ativo, ativo com comercialização

suspensa e cancelado)Classificação (individual/familiar, coletivo

empresarial e coletivo por adesão)Segmentação

Segmentação X Rede Referenciada

PTU A450

Rede Referenciada – RB05

Relacionar todos os produtos da rede RB05, informando:Indicador de Registro de Plano (RPS ou SCPA)Classificação do Plano (Individual, Empresarial, Adesão)Situação (Ativo, Ativo com comercialização suspensa, Cancelado)Segmentação (Tabela V)Nome comercial do produto

Nome do produto

Nº Reg. do Produto Segmentação

SituaçãoClass Plano

Rede de Atendimento

1-RPS2-SCPA

PTU A450 - Dica

O PTU A450 deve ser um espelho do RPSWEB.

PTU A450 - Dica

O PTU A450 deve ser um espelho do RPSWEB.

Dados do A450

Rede Referenciada

Indicador de Registro de Plano (RPS ou SCPA)

Classificação do Plano (Individual, Empresarial, Adesão)

Situação (Ativo, Ativo com comercialização suspensa, Cancelado)

Segmentação (Tabela V)

Nome comercial do produto

PTU A450 – Relatório Processamento

Envio do PTU

PTU A450

A400

A450

Portal CNU

BRASIL

CMB Webstart Área ComumUnimed

0Todo dia 10

Arquivos com erros: 24h

Alterações: imediato

Dúvidas

Atualização da Rede Assistencial

IN nº 43

A Agência Nacional de Saúde Suplementar atendeu à

solicitação antiga do Sistema Unimed:

Uma ferramenta para atualização da rede

assistencial dos produtos.

IN nº 43 - Determina

tipo de arquivo: XML;

envio das informações: PTA;

resultado: site da ANS;

sistema para o cadastro de informações;

periodicidade: não definida

A IN 43 não se aplica:

Solicitação do Registro de um novo Produto;

Redimensionamento por substituição ou redução de hospitais.

IN nº 43 - Possibilitará

- Incluir os prestadores de serviços, hospitalares e não-hospitalares, na rede assistencial da operadora;

- Vincular os prestadores de serviços hospitalares na rede assistencial dos planos;

- Excluir da rede assistencial da operadora os prestadores de serviços que não estejam vinculados à rede assistencial dos planos;

- Alterar dados cadastrais dos prestadores de serviço de saúde.

Dados que poderão ser alterados:

a) número do CNES;

b) número do CNPJ / CPF do prestador;

c) nome/Razão Social;

d) classificação do Estabelecimento;

e) relação com Entidade Hospitalar;

f) UF do prestador;

g) município do prestador;

h) tipo de Contratualização;

i) registro ANS da Ops Intermediária, se contratualizado indiretamente;

j) data de Contratualização;

k) data de início de prestação de Serviço;

l) disponibilidade de Serviços; e

m) disponibilidade de serviços de urgência e emergência.

Atualizar a Rede Direta é imprescindível e

Urgente!!!!

Como atualizar a rede direta

Identifique sua rede na ANS

Baixe a sua “Rede da Operadora” cadastrada na ANS, através do menu

“Consultar Prestadores da Rede da Operadora” no aplicativo RPSWEB

disponibilizado no site da ANS, ou pelo link:

http://www.ans.gov.br/rpsweb/login.jsp


Clique em “Consultar Prestadores da Rede da Operadora”

Na tela de pesquisa, filtre por “Ativo” em “Situação do

Estabelecimento”

Todos os prestadores da Operadora (vinculados aos produtos ou não)

serão relacionados nessa tela.

Clique em “Exportar para o Excel” ou “Exportar para CSV” para baixar a

relação dos prestadores

RPSWEB - DICAS

- Na tela de listagem dos prestadores é possível clicar na Razão Social do prestador e consultar todos os dados cadastrados.

- Se o prestador for uma “Assistência Hospitalar”, será possível identificar todos os produtos vinculados a esse hospital.

Rede Nacional de Prestadores

A CNU disponibiliza no Disco Virtual a rede atualizada de acordo com os arquivos PTU A400 recebidos pela Equipe Rede de Recursos.

Acesse o site da CNU > Portais > Unimeds > Sistemas > Disco Virtual

Na pasta “ARPS/RPS – ANS” acesse os arquivos no layout do RPS da rede assistencial (prestadores ativos), utilizados para registros de produtos. Esse arquivo não possui duplicidades de prestadores.

Na pasta “Rede Nacional de Prestadores” acesse as planilhas com todos os prestadores ativos das Unimeds e a planilha de “exclusões” para identificar os prestadores que deverão ser atualizados na ANS.

Caso sua Unimed não possua senha, solicite à [email protected]

Abrangência de Produtos X Atualização

Todos os prestadores (hospitais, clínicas, médicos, centros de diagnósticos, laboratórios, etc.) devem ser comparados.

Identifique as atualizações

Compare os arquivos do Disco Virtual ou do seu Sistema de

Gestão com o arquivo do RPSWEB

1. Caso sua Unimed tenha prestadores ativos que não constem na rede da ANS será necessário enviá-los via XML de Inclusão (prestadores.RPI)

2. Caso existam prestadores excluídos na sua rede, mas ainda constam na rede da ANS, será necessário enviá-los via XML de exclusão (prestadores.RPE).

Conforme a IN, a exclusão de hospitais não poderá ser realizada via XML.

3. Caso identifiquem diferenças, essas deverão ser averiguadas e, se for o caso, enviadas à ANS via XML de alteração (prestadores.RPA)

4. Os hospitais e prestadores com atendimento de urgência / emergência, que ainda não constam vinculados a nenhum produto, podem ser vinculados neste momento através do XML de Vinculação (prestadores.RPV).

Importante

Não existe um aplicativo na ANS para gerar ou cadastrar os prestadores.

- Caberá a TI de cada Unimed desenvolver um aplicativo para gerar os arquivos:

.RPI – Inclusão de prestadores na rede da operadora;

.RPA – Alteração de prestadores na rede da operadora;

.RPE – Exclusão de prestadores na rede da operadora;

.RPV – Vinculação de prestadores na rede do plano.

Arquivo XML

Envio do arquivo XML

Enviar os arquivos via PTA, por tipo de arquivo:

Resultado do Processamento

Para visualizar o resultado do processamento dos arquivos, acesse:

“Verificação da Incorporação dos Dados” no site da ANS, em Espaço da Operadora / Registro e Manutenção de Operadoras e Produtos / Registrar um Produto / Comprovante de incorporação de dados.

http://www.ans.gov.br/portal/site/retorno/login.asp

Resultado do Processamento

Atenção

O processo de verificação e atualização deve ser periódico

A rede do produto também deverá ser analisada

Atenção

A não atualização da rede direta acarreta na rede inconsistente, dificulta o registro de planos e sujeita o Sistema a processos de fiscalização.

A Rede Indireta deverá ser atualizada.

No caso de erro ao efetuar o download da rede da operadora no RPSWEB: abrir “Fale Conosco” na ANS.

Atenção

Todos nós devemos fazer nossa parte!!!

Substituição / Divulgação de Prestadores

Lei 13.003RN 365

IN/DIDES 56

Lei 13.003 / 2014

- Contrato

- Reajuste

- Manutenção da Rede

Lei 13.003 / 2014

Qualquer prestador de serviço de saúde, ofertado em um

produto, implica compromisso com os consumidores quanto à

sua manutenção ao longo da vigência dos contratos,

permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro

prestador equivalente e mediante comunicação aos

consumidores com 30 dias de antecedência.

RN 365 - prestadores não hospitalares

Permite a substituição de prestadores não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com 30 dias de antecedência:

- É possível indicar prestador para substituição já pertencente à rede desde que comprovado (aditivo contratual) que houve aumento da capacidade de atendimento correspondente aos serviços que estão sendo excluídos.

- se aplica às pessoas físicas ou jurídicas.

- A substituição deve observar o cumprimento dos prazos de atendimento e à garantia das coberturas previstas nos contratos.

- A operadora é responsável por toda a rede de prestadores oferecida aos seus beneficiários, independentemente da forma de contratação ser direta ou indireta.

RN 365 - Dos Critérios de Equivalência

Para substituição de Médicos:

- Habilitação legal para exercer a mesma profissão;

- Localização no mesmo município:Se não existir um prestador disponível no município poderá ser indicado prestador em município limítrofe;

Se não existir um prestador disponível no município poderá ser indicado prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município.

No caso de “problemas” no CNES dos prestadores, considerar os serviços contratados, tendo como referência a descrição de Tipo de Estabelecimento e de Serviços Especializados adotada pelo CNES.

RN 365 - Exceções

A exclusão sem substituição somente é permitida quando:

- Rescisão de contrato coletivo (redução de 50% ou mais) de beneficiários no município do prestador a ser excluído;

- Ausência de prestação de serviço por no mínimo 12 meses consecutivos (sem suspensão formal);

- A operadora comprovar que houve qualquer tipo de exigência de prestação pecuniária por parte do prestador ao beneficiário de plano de saúde, por qualquer meio de pagamento, referente aos procedimentos contratados.

Não se aplicam às operadoras que estão com a comercialização de produtos suspensa (nos 2 últimos ciclos) na área de atuação que inclua o município do prestador a ser excluído, ou que estãoem regime especial de direção técnica.

RN 365 - Exceções

I - relação entre o profissional de saúde cooperado e a operadora classificada na modalidade de cooperativa, médica ou odontológica;

II - profissionais de saúde com vínculo empregatício com as operadoras;

III - administradoras de benefícios.

A substituição do Prestador não se aplica quando houver suspensão do atendimento em massa para o plano de saúde como método coercitivo.

RN 365 - Comunicação ao Beneficiário

As informações atualizadas da rede e das substituições devem estar disponíveis no site e na Central de Atendimento para consulta dos beneficiários.

A informação deve ser disponibilizada com antecedência mínima de 30 dias, contados da data da efetiva substituição, e deve permanecer acessível por 180 dias.

Nos casos em que houver suspensão definitiva do atendimento por parte do Prestador, ou por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor, a Operadora deverá:

I - comunicar aos beneficiários a exclusão do Prestador na data em que tomou conhecimento do fato; eII - providenciar a substituição e comunicá-la aos beneficiários no prazo de 60 dias, contados da data em que tomou conhecimento da suspensão do atendimento.

RN 365 - Comunicação ao Beneficiário

Deve ser noticiado, por meio que garanta a ciência do beneficiário -em especial por meio impresso - que as substituições ocorridas na rede ficarão disponíveis no Site e na Central de Atendimento (com endereço e telefone) Cartão do Beneficiário.

A comunicação inicial do endereço eletrônico ou telefone deverá ser na assinatura do contrato, e no mínimo a cada ano, e sempre que houver alteração dos meios de comunicação (site e telefone). Não se aplica se a comunicação for somente por meio de forma individualizada da Identificação Padrão da Saúde Suplementar.

RN 365 - Vigência

Publicação: 11 / dezembro / 2014

Vigência: 11/ março / 2015

A primeira divulgação deve conter o histórico das alterações

havidas desde a data da publicação da RN 365.

As exclusões e substituições devem constar no A400

IN 56 - DIVULGAÇÃO DA SUBSTITUIÇÃO

Disponibilizar no site informações sobre as substituições de prestadores, observando os seguintes critérios mínimos:

I - a substituição deverá ser exibida por plano de saúde:

a) o nome comercial do plano de saúde;

b) seu Nº de registro na ANS ou seu código de identificação no SCPA;

c) prestador que será excluído da rede do plano de saúde, com a data de término da prestação do serviço; e

d) prestador de serviços que substituirá o prestador a ser excluído da rede do plano de saúde, com a data de início da prestação do serviço.

Os dados dos prestadores deverão estar de acordo com a RN 285

Dúvidas

Registro de Produtos

RPS - baixar o arquivo

RPS – Editar o arquivo

Número de Registro ANSContratação Direta ou IndiretaVínculo próprio ou contratualizado

Aplicativo RPS

Tipos de Abrangência

• Nacional: todos os estados da União

• Grupo de Estados: entre 2 e 26 estados.

• Estadual: um estado da União

• Grupo de Municípios: no mínimo 2 e no máximo 50% dos municípios (mesma UF ou limítrofes).

• Municipal: um município de um dos estados da União

Críticas ANS

Impedimento para obtenção do Produto

Verificar a incorporação dos dados

Site ANS - “Espaço Operadoras” / “Registro e Manutenção de Operadoras e Produtos” / “Registrar um Produto” / “Verificação de incorporação de dados”

Verificar a incorporação dos dados

Prestador não informado pela Operadora Intermediária

“Prestador não informado pela Operadora Intermediária: CNPJ/RAZÃO: nnnnn / XXXXXXX CNES: ”

A contratante direta do recurso enviou o prestador apenas à CNU (PTU A400), e não o enviou à ANS.

Excluir os prestadores

Prestador não consta como direto da Operadora Intermediária

“Prestador na Operadora Intermediária não é Próprio ou não é Contratualizado Direto: CNPJ/RAZÃO: nnnn / XXXXXX CNES: nnnnnn”

O prestador está divergente da base da ANS quanto à Contratante.

Excluir os prestadores

Prestador Exclusivo SUS

“O arquivo não foi incorporado devido à existência de prestadores públicos na rede assistencial do plano: CNES: nnnnn - CNPJ/RAZÃO: nnnnnnnnnnn / xxxxxxxx ”

ANS considera mais de 70 hospitais da Rede Nacional de Prestadores Unimed como “Exclusivos SUS”, devido dados do CNES.

Mesmo que a Unimed tenha contrato com o hospital, a ANS não reconhece o prestador.

Excluir os prestadores Encaminhar o contrato à ANS ???

Prestador Exclusivo SUS

Natureza da Organização como:“Administração Direta da Saúde (MS, SES E SMS)” “Administração Direta de outros Órgãos (MEC, Marinha, etc.)”

Atendimento Prestado:SUS (exclusivamente)

Leitos:SUS (exclusivamente)

Exemplos de Unimeds que possuem contrato:- Florianópolis: Hosp Infantil e Fund. Hosp Mun. de Canelinha- Três Corações: Hospital Nossa Senhora do Carmo- Ponta Grossa: Assoc. de Proteção à Mater. e Infância

Classificação de Estabelecimento

“Estabelecimento não Hospitalar: CNES: nnnnnn – CNPJ / RAZÃO: nnnnnnnnn / XXXXXXXXXX”

Alterá-lo para Demais Estabelecimentos ou Estabelecimento de Alta Complexidade

Consultar a Unimed Contratante

CNES

“Município informado no estabelecimento não corresponde ao município cadastrado no CNES: CNES: nnnnn - CNPJ/RAZÃO: nnnnnnnnn / xxxxxxxxxxx” Corrigir o IBGE de acordo com o CNES

“CNES e CNPJ/CPF não conferem com a base nacional em dd/mm/aaaa: CNES - CNPJ/CPF: nnnnn - nnnnnnnnnnnnn” Corrigir o CNES de acordo com o CNES

CNES

“Município informado no estabelecimento não corresponde ao município cadastrado no CNES: CNES: nnnnn - CNPJ/RAZÃO: nnnnnnn / xxxxxxxx” Corrigir o IBGE de acordo com o CNES

“CNES e CNPJ/CPF não conferem com a base nacional em dd/mm/aaaa: CNES - CNPJ/CPF: nnnnn - nnnnnnnnnnnnn” Corrigir o CNES de acordo com o CNES

“CNES não cadastrado: CNES: nnnn - CNPJ/RAZÃO: nnnnnnnnnnn/ xxxxxxxxxxxxxx ” Corrigir o CNES

Dificuldades no CNES

Ficha do CNES sem CNPJ/CPF.

Irregularidades no CNES quanto à quantidade de leitos.

Atualização incompleta e não periódica.

Dificuldade de encontrar determinados serviços

Inativação após 6 meses sem atualização

Divergência entre os dados do CNES e da Receita Federal (CNES=clínica / CNPJ=hospital)

CNES – Rede Nacional de Prestadores

Recursos Hospitalares: 29 sem CNES

Alta Complexidade: 40 sem CNES

Demais Estabelecimentos: 35.691 sem CNES(34.281 médicos)

* PTU A400 – Abr/15

Prestadores sem CNES não são considerados

pela ANS.

Erros de incorporação

Envio das informações à ANS

Cabe à Unimed contratante a responsabilidade dos dados

encaminhados, via PTU A400. A Central Nacional Unimed

não poderá confirmar a veracidade das informações.

A Unimed que utilizar os arquivos da Rede Nacional de

Prestadores fica responsável pelo envio dos dados à ANS.

Dúvidas

Tacia BaroufisEquipe Rede de Recursos

[email protected]

Rede Nacional de Prestadores PTU A400 - unimedrj.coop.br · SCPA) e da RN nº 85 (100) que exigiu a...

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