Objetivo do médico:

Melhorar a qualidade de analgesia

Reduzir:

1. Neurotoxicidade

2. Efeitos adversos

Quando mudar ?

1. Dor maior ou igual a 4 (END), a despeito do aumento da dose de morfina, mais que 300% em duas semanas

2. Presença de mioclonia, alucinação ou delírio

3. Náuseas e vômitos

4. Sedação

5. Toxicidade local

6. Necessidade de vias alternativas

7. Custo

8. Aceitação do paciente

Justificativa da tolerância incompletaAção diferenciada:• da morfina em receptores μ1• da metadona em receptores NMDA• do fentanil em receptores μ2• Receptores específicos para M3 e

M6G• Cinética de internalização de

receptores• Expressão de receptores na

membrana

Incidência da necessidade de rotação de opióides - 10 a 40 %

• Analgesia inadequada - 43%• Toxicidade - 20%• Ambos - 15%• Escolha do paciente -18%

Para rotação, considerar:

• Conveniência

• Disponibilidade do agente

• Experiência

Outros fatores:

• Características clínicas dos pacientes

• Tratamento anterior

• Tipo de dor

Quanto aos opióides, interfere nos efeitos adversos:

• Via de administração• Meia vida do fármaco• Biodisponibilidade• Interações medicamentosas• Metabolização hepática e renal• Acúmulo de metabólitos ativos• Acesso e afinidade aos receptores

opióides

Questões relacionadas a rotação

1. Lembrar da (s):Diferenças farmacocinéticas entre agentes

Grande variação da resposta analgésica

A segurança da dose equianalgésica

2. Pensar se:

A síndrome dolorosa é responsiva ao fármaco

O tratamento com o opióide é agudo ou crônico

A tolerância cruzada é incompleta

Quando avaliar a eficácia antes da rotação

Alternativas:

1. Associação a outro agente

2. Mudança na via de administração

3. Redução da dose

4. Tratar efeitos adversos

Rotação do opióide

Erros comuns:• Dose incorreta de conversão para nova via de

administração• 30 mg de morfina oral = 20 mg de oxicodona• 60 mg de morfina oral = 25 mcg de fentanil

transdérmico• Dificuldade para titulação da dose• Emprego inadequado do adjuvante

Caso 1

45 anos, neoplasia de língua, cursando com dor intensa, contínua e diária que não alivia com 260 mg de morfina de liberação lenta por via enteral. Fez uso de 40 mg de morfina de liberação imediata em 24 horas. Refere mioclonia.

Caso 1

Mudança para via venosa implica em internação

Cálculo da dose total de morfina em 24 horas

Utilize 75 % a 50% da dose calculada

Optar pelo agente:

Fentanil transdérmico

Oxicodona

Metadona

Dose total de 300 mg de morfina

30 mg de morfina equivale a 20 mg de oxicodona por via oral

Cálculo da unidade de dose equianalgésica (EDU)

300 mg/30 mg = 10 EDU x 20 mg = 200 mg

Iniciar com 100 mg de oxicodona

Se o mesmo paciente estivesse utilizando 200 mg de oxicodona de liberação lenta e escapes com 60 mg de morfina

200 mg/ 40 mg = 5 EDU de oxicodona60 mg de morfina /60 = 1 EDU de morfinaTotal de EDU = 66 X 25 = 150 mcg de fentanil transdérmicoIniciar com 75 mcg/hora, exceto, em pacientes

que nunca receberam opióideComeçar com 25 mcg/hora e aumentar até a

dose calculada com 3 dias

40 anos, com diagnóstico de sarcoma, com invasão de plexo braquial e dor não responsiva ao emprego de morfina oral ( 120 mg) por intolerância devido distensão abdominal, vômitos e alucinação. Evolui com insuficiência renal.

Alternativas:

1. Associação a outro agente

2. Mudança na via de administração

3. Redução da dose

4. Tratar efeitos adversos

Rotação do opióide

Trocar o opióide para fentanil ou sufentanil em bomba de PCA

Lembrar:30 mg de morfina oral corresponde a 10 mg IV100 mcg de fentanil 10 mcg de sufentanilNo caso, 120 mg via oral = 40 mg venoso de

morfina400 mcg de fentanil em 24 horasBolus de 10 mcg

Rotação de morfina para fentanil

Morita T et al., 2005

10 mg de morfina parenteral = 150 mcg de fentanil

Substituição imediata ou progressiva em 3 dias

A metadona

Porque da metadona

1. Eficácia analgésica e tolerabilidade satisfatória

2. Boa disponibilidade por via oral

3. Ausência de produtos metabólicos neuroativos

Essa substituição, contudo, não é simples

Desvantagens da metadona:1. Grande variedade farmacocinética

interindividual2. Potencial para provocar toxicidade tardia3. Relação equianalgésica variando de

16:1 a 2,5 :1 e dependendo da:• Extensão da exposição prévia ao opióide• Dose total do opióide• Interação com outros fármacos4. Cardiotoxicidade

Suspensão da morfina

Dose usual de metadona – 5:1

Utilizar 10:1:

• Para doses de morfina maiores que 300 mg

• Pacientes ansiosos, deprimidos, com delírio ou que necessitaram aumento rápido da dose

• Creatinina igual ou maior de 1.5 mg/dl

A metadona deve ser titulada para cima ou para baixo a cada 48 ou 72 horas em torno de 30 a 50 %

Avaliar:• critério clínico• grau de satisfação do paciente • Dose de escape -10 % da dose total a cada 2

horas

Concluir:• Estudos heterogênos com amostra

pequena, o que torna a rotação de opióide quase empírica

• Diferenciar dor aguda da crônica• Observar as variações das doses

analgésicas• A dose do opióide prévia vai influenciar na

dose equianalgésica• Cuidado com a metadona

• Direção da rotação – poucos trabalhos para rotar de metadona para outro agente

• Inconsistência relacionada a oxicodona e ao fentanil

• Titular a dose é fundamental• Reconhecer tolerância incompleta• Metadona é um fármaco potente• Oxicodona é mais potente que morfina

(1.5)• A relação fentanil morfina – 100 x 1