REGULAMENTAÇÃO DOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI 9656/98 PROPOSTA 4ª reunião ANS/DIPRO.
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REGULAMENTAÇÃO DOS REGULAMENTAÇÃO DOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI 9656/98ARTIGOS 30 E 31 DA LEI 9656/98
PROPOSTA
4ª reunião ANS/DIPROANS/DIPRO
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A expressão “CONTRIBUIÇÃO”
Esclarecer a expressão “contribuição” prevista no § 6º, do artigo 30, da Lei 9656/98 que torna os beneficiários demitidos ou aposentados elegíveis às garantias dos artigos 30 e 31, da mesma Lei.
• CONCEITO: É o valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade do valor da contraprestação mensal de plano privado de assistência à saúde oferecido pela pessoa jurídica empregadora em decorrência de vínculo empregatício.
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A expressão “CONTRIBUIÇÃO”
Esclarecer a expressão “contribuição” prevista no § 6º, do artigo 30, da Lei 9656/98 que torna os beneficiários demitidos ou aposentados elegíveis às garantias dos artigos 30 e 31, da mesma Lei.
• O pagamento de valor fixo mensal assumido pelo empregado, que foi incluído em outro plano oferecido pela empresa empregadora em substituição ao originalmente disponibilizado sem a sua participação financeira, é considerado contribuição.
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A expressão “CONTRIBUIÇÃO”
Esclarecer a expressão “contribuição” prevista no § 6º, do artigo 30, da Lei 9656/98 que torna os beneficiários demitidos ou aposentados elegíveis às garantias dos artigos 30 e 31, da mesma Lei.
• Não é contribuição:
- valores exclusivamente pagos para participação de dependentes e agregados;
- co-participação ou franquia.
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A expressão “CONTRIBUIÇÃO”
Esclarecer a expressão “contribuição” prevista no § 6º, do artigo 30, da Lei 9656/98 que torna os beneficiários demitidos ou aposentados elegíveis às garantias dos artigos 30 e 31, da mesma Lei.
• A contribuição do empregado realizada a qualquer tempo garante os direitos conferidos pelos artigos 30 e 31 ainda que o pagamento não esteja ocorrendo no momento da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria.
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A expressão “CONTRIBUIÇÃO”
Esclarecer a expressão “contribuição” prevista no § 6º, do artigo 30, da Lei 9656/98 que torna os beneficiários demitidos ou aposentados elegíveis às garantias dos artigos 30 e 31, da mesma Lei.
• Nos planos em pós-pagamento na modalidade de custo operacional, cuja participação do empregado seja apenas no pagamento de co-participação ou franquia em procedimentos não serão garantidos os direitos previstos nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98.
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A expressão “MESMAS CONDIÇÕES DE COBERTURA ASSISTENCIAL”
Esclarecer a expressão “mesmas condições de cobertura assistencial” prevista no caput dos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98.
• Mesma segmentação assistencial (mesmos procedimentos), rede assistencial, padrão de acomodação e área geográfica de abrangência.
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PLANOS ANTERIORES À LEI 9656/98
Aplicabilidade dos artigos 30 e 31 aos planos anteriores à Lei 9656/98 – contagem do tempo de contribuição antes do advento da Lei 9.656/98.
• Os artigos 30 e 31 se aplicam:
- aos contratos celebrados a partir de 02 de janeiro de 1999.
- aos contratos adaptados à Lei 9.656/98 - o tempo de contribuição antes da vigência da Lei é contado para fins do disposto nestes artigos.
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PLANOS SEPARADOS PARA ATIVOS E INATIVOS
Condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador, quando o benefício é ofertado em planos separados para ativos e inativos.
• O plano específico para inativos poderá ser contratado:
- pela pessoa jurídica empregadora (coletivo empresarial); ou
- por associação dos empregados ativos ou inativos (aposentados e demitidos sem justa causa) ou por sindicato dos empregados (coletivo por adesão).
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PLANOS SEPARADOS PARA ATIVOS E INATIVOS
Condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador, quando o benefício é ofertado em planos separados para ativos e inativos.
• Os estagiários podem participar do plano de ativos (art. 5º, § 1º, VI da RN 195), logo os ex-estagiários poderão participar do plano específico para inativos (demitidos sem justa causa).
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PLANOS SEPARADOS PARA ATIVOS E INATIVOS
Condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador, quando o benefício é ofertado em planos separados para ativos e inativos.
• O plano específico de inativos deverá ser espelho do plano de ativos = mesma segmentação assistencial (mesmos procedimentos), rede assistencial, padrão de acomodação, área geográfica de abrangência e mesmo fator moderador do plano de ativos (se houver).
• Há possibilidade/faculdade de contratação também de um plano com rede, padrão de acomodação e área geográfica de abrangência diferentes.
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PLANOS SEPARADOS PARA ATIVOS E INATIVOS
Condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador, quando o benefício é ofertado em planos separados para ativos e inativos.
• o plano de ativos será por faixa etária, admitindo-se o preço único, desde que as regras e valores por faixa etária sejam explicitadas aos beneficiários no momento da sua inclusão no plano.
• o plano específico de inativos em pré-pagamento será obrigatoriamente por faixa etária.
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PLANOS SEPARADOS PARA ATIVOS E INATIVOS
Condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador, quando o benefício é ofertado em planos separados para ativos e inativos.
• O plano de inativos será financiado integralmente pelo ex-empregado, sendo facultado à pessoa jurídica empregadora dar subsídio a este financiamento ou promover o subsídio cruzado.
• As carteiras dos planos de inativos serão tratadas em um único pool de risco considerando-se a variação da sua sinistralidade, devendo o plano de contas da operadora possibilitar esta verificação.
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APOSENTADO QUE CONTINUA TRABALHANDO NA MESMA EMPRESA
Aplicabilidade do artigo 30 ou 31 da Lei 9656/98 ao beneficiário aposentado que continua trabalhando na mesma empresa.
• Ao empregado que se aposenta e continua trabalhando na mesma empresa, e vem a ser demitido, é garantido o benefício do artigo 31 no momento em que se desligar da empresa empregadora.
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Contagem do tempo de contribuição para fins do disposto nos artigos 30 e 31 se o empregador não permanecer com a mesma operadora ao longo do tempo.
• Devem ser somados os períodos de contribuição decorrentes da contratação do empregador com mais de uma operadora.
• A pessoa jurídica empregadora deverá levar para a nova operadora a massa de ativos e de inativos = o plano de inativos (acessório) é vinculado ao plano de ativos (principal) quanto às condições de elegibilidade.
MUDANÇA DE OPERADORA
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PAGAMENTO DA MENSALIDADE NOS PLANOS DE PREÇO PÓS-ESTABELECIDO
Pagamento da mensalidade dos demitidos ou aposentados nos planos em pós-pagamento prevista no § 4º do artigo 3º das CONSU 20 e 21.
• Quando o plano dos ativos for em pós-pagamento em custo operacional, os ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados serão obrigatoriamente incluídos em plano específico para inativos em rateio ou em pré-pagamento, sendo vedada a contratação de plano para inativos em custo operacional.
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CONTRATAÇÃO NO MERCADO DE PLANO PARA INATIVOS POR AUTOGESTÃO
Contratação no mercado de plano para inativos por autogestão, de acordo com o previsto no § 4º, artigo 2º CONSU 20 e 21, com redação dada pela RN 195/09.
• A operadora classificada na modalidade de autogestão que não quiser operar diretamente plano para os seus ex-empregados poderá contratá-lo com outra operadora de planos privados de assistência à saúde, sendo vedada a contratação de plano operado por outra autogestão.
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A expressão “NOVO EMPREGO”
Esclarecer a expressão “novo emprego” para fins de extinção do benefício, conforme disposto no § 5º, artigo 30 da Lei 9565/98.
• É a atividade assumida pelo ex-empregado mediante vínculo empregatício, excluído o trabalho autônomo ou de microempresário, salvo se este estiver ocupando cargo na hierarquia da empresa.
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COMUNICAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Garantia da comunicação ao beneficiário, no ato da rescisão, da opção pelo benefício dentro do prazo de 30 dias, previsto no § 6º, artigo 2º CONSU 20 e 21.
• A contagem do prazo somente se inicia a partir da comunicação inequívoca do ex-empregado sobre a opção de manutenção da condição de beneficiário.
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COMUNICAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Garantia da comunicação ao beneficiário, no ato da rescisão, da opção pelo benefício dentro do prazo de 30 dias, previsto no § 6º, artigo 2º CONSU 20 e 21.
• A operadora deverá, ao receber a comunicação da exclusão do beneficiário do plano, solicitar da pessoa jurídica contratante que lhe informe:
a) se o beneficiário foi excluído por demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria;
b) se o beneficiário contribuía para o pagamento do plano e, neste caso, qual o período de contribuição.
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COMUNICAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Garantia da comunicação ao beneficiário, no ato da rescisão, da opção pelo benefício dentro do prazo de 30 dias, previsto no § 6º, artigo 2º CONSU 20 e 21.
• A exclusão do beneficiário do plano somente será aceita pela operadora mediante a comprovação pelo empregador de que o mesmo foi comunicado da opção pelo benefício.
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PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS
Condições de portabilidade de carências para os demitidos ou aposentados.
• o beneficiário em plano específico para demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados poderá, a seu critério, portar para plano individual ou familiar da mesma ou de outra operadora que for mais adequado às suas necessidades, observadas as regras para portabilidade de carências estabelecidas pela ANS.
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PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS
Condições de portabilidade de carências para os demitidos ou aposentados.
• após o término do período de manutenção da condição de beneficiário garantida nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98, o beneficiário poderá portar para plano individual ou familiar da mesma ou de outra operadora, observadas as regras para portabilidade de carências estabelecidas pela ANS.
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PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS
Condições de portabilidade de carências para os demitidos ou aposentados.
• quando houver o cancelamento do benefício pela empresa empregadora, que não deseja mais oferecer plano de saúde para os seus empregados e ex-empregados, o beneficiário poderá portar para plano individual ou familiar da mesma ou de outra operadora, observadas as regras para portabilidade de carências estabelecidas pela ANS.
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OUTRAS QUESTÕES
Definir a expressão “obrigatoriamente” quando da extensão do benefício a todo o grupo familiar do ex-empregado inscrito na vigência do contrato de trabalho (§ 2º, do artigo 30 da Lei 9656/98):
• a obrigatoriedade é de extensão do benefício a todo o grupo familiar do ex-empregado, sendo facultado ao mesmo a manutenção da condição de beneficiário individualmente ou com parte do seu grupo familiar.
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OUTRAS QUESTÕES
Definir sobre a inclusão de novo cônjuge ou novo filho nos planos dos arts. 30 e 31 da Lei 9656/98 (§ 2º, do artigo 30 da Lei 9656/98):
• é permitida a inclusão de novo cônjuge ou novo filho do beneficiário titular.
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CRONOGRAMA
• Abertura de Consulta Pública.
• Nova discussão na Diretoria Colegiada.
• Publicação da Resolução Normativa.
