ENCONTRO ANS NORTE/NORDESTE 2007 INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR ANA PAULA...

ENCONTRO ANS NORTE/NORDESTE 2007

INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

ANA PAULA CAVALCANTEDIPRO/GGTAP

Setembro/2007 - Natal - RN

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Grande demanda para que a ANS intervenha regule a ATS/ITS devido aos custos crescentes sem o correspondente impacto positivo na saúde dos beneficiários

Operadoras;

Prestadores; e

Beneficiários da saúde suplementar

INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

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Iniciativas da ANS

Revisão do Regimento Interno da ANS

Criação da Gerência de Avaliação de Tecnologias em Saúde – GEATS/DIDES

GGTAP/DIPRO – Cobertura/Rol de Procedimentos - Incorporação e monitoramento da utilização das tecnologias

Revisão dos Róis de Procedimentos da ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e Odontológico) – inclusão de novos procedimentos apenas com comprovada eficácia e com critérios pré-definidos.

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INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS

A incorporação de novas tecnologias em saúde pode ser instrumento de defesa da vida ao conferir integralidade e garantir acesso a novas alternativas tecnológicas que melhorem as oportunidades de viver. Porém, apenas pela ação regulatória do Estado, poderá evitar os caminhos de construção de iniqüidades, com limitação e restrição de acesso à saúde.

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• O Rol de Procedimentos é dividido em 2 grupos:

- Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

- Rol de Procedimentos Odontológicos

• Objetivo:

- O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde determina as coberturas mínimas obrigatórias a serem constituídas pelos planos de saúde, especificando os procedimentos para as doenças e eventos listados na CID 10.

- O Rol de Procedimentos Odontológicos foi criado a partir de uma lista já existente utilizada pelo mercado da saúde suplementar e contempla procedimentos somente em nível ambulatorial.

Rol de Procedimentos

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• Foram formados dois Grupos Técnicos com

instituições representativas do setor de Saúde

Suplementar para revisão;

• Rol Procedimentos e Eventos em Saúde, e

•Rol de Procedimentos Odontológicos.

Grupo técnico da Revisão do Rol

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Rol de Procedimentos Odontológicos

• Instituído pela Resolução CONSU nº10/00

• Sua composição foi definida pela RDC nº

21/00;

• Foi atualizado pela RN nº 9, de 26 de Junho

de 2002.

• Última revisão, RN 154/agosto de 2007.

Rol de Procedimentos Odontológicos

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Rol de Procedimentos Odontológicos/ Cobertura

Sua composição segue grupos de procedimentos:

Diagnóstico;

Urgência/Emergência;

Radiologia;

Prevenção em Saúde Bucal;

Dentística;

Periodontia;

Endodontia;

Cirurgia.

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• De acordo com o art. 10 da Lei 9656/98, os planos de saúde devem garantir a cobertura das doenças listadas na CID-10, da OMS, respeitadas as segmentações de acordo com o art. 12 da mesma Lei.

• O art. 35-F da Lei 9656/98 determina que a assistência deve compreender todas as ações de prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei e do contrato firmado entre as partes.

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

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• Competência da ANS: elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constitui a referência básica para a cobertura assistencial. (Art. 4o da lei 9.961/00)

• Competência da GGTAP/DIPRO: propor à Diretoria Colegiada da ANS normas sobre o rol de procedimentos, a utilização de tecnologias em saúde e a amplitude das coberturas.


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• O primeiro rol de procedimentos e eventos em saúde foi estabelecido em 1998 pela Resolução CONSU n.º 10, sendo revisado em 2000 (RDC n.º 41) e em 2001 (RDC n.º 67).

• O rol vigente é o estabelecido pela Resolução Normativa n. º 82, de 29 de setembro de 2004.


Revisão atual do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

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• obrigatoriedade legal de revisão periódica;

• Cobrança de diversos atores:

Ministério Público;

Órgãos de defesa do consumidor;

Associações de portadores de doenças crônicas;

Sociedades Médicas;

Beneficiários; e

Prestadores em geral

Revisão atual do Rol de Procedimentos e

Eventos em Saúde

Revisão atual do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

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• Necessidade de se elaborar diretrizes gerais para a revisão, de forma a garantir a qualidade da assistência prestada e o aprimoramento da regulação na Saúde Suplementar.

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A revisão atual do Rol foi então estruturada em três

etapas:

1. Estabelecimento de diretrizes para a revisão; 2. Avaliação técnica das propostas de alteração; e

3. Consulta Pública.


Eventos em Saúde

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Para o estabelecimento das diretrizes da atual revisão foi formado, em 2005, um Grupo Técnico do qual fizeram parte as seguintes instituições:

• CFM • Abramge • COFEN • Unimed Brasil • AMB • Proteste de São Paulo • FBH • Procon de São Paulo • Fenaseg • Procon de S. J . dos Campos • Unidas


Eventos em Saúde

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A partir destas reuniões e da avaliação das sugestões pela equipe técnica da GGTAP, ficaram estabelecidos os seguintes objetivos da revisão:

1. Reorganização da tabela de procedimentos, orientada pela lógica de cobertura e não pela remuneração;

2. Inclusão de tecnologias com evidências de segurança, eficácia, efetividade e eficiência, e exclusão de procedimentos obsoletos ou de insuficiente validação, a partir dos princípios da Medicina Baseada em Evidências;

3. Estabelecimento de diretrizes de utilização para determinados procedimentos;


Eventos em Saúde

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4. Avaliação do impacto econômico financeiro das novas inclusões;

5. Garantia de cobertura a ações de promoção e prevenção;

6. Adequação da cobertura às políticas do Ministério da Saúde, como Saúde da Mulher e Planejamento Familiar;

7. Inclusão das ações dos diversos profissionais envolvidos no cuidado em saúde, constituindo um Rol de ações em saúde;

8. Correção de erros e distorções da RN 82/2004;

9. Adequação à nomenclatura empregada em tabelas de uso corrente (CBHPM).


Eventos em Saúde

Alguns exemplos de alterações no novo Rol de Procedimentos e Eventos em

Saúde

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Alteração de referências à lógica de pagamento:

De: DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA Para: DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO

De: BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERALPara: BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER

De: ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NO RETARDO PSICOMOTORPara: REEDUCACAO E REABILITACAO NO RETARDO PSICOMOTOR

Adequação à nomenclatura empregada no uso corrente:

De: ESVAZIAMENTO DE LÍQUIDO ASCÍTICO POR LAPAROSCOPIAPara: PARACENTESE ABDOMINAL LAPAROSCÓPICA

Adequações de nomenclatura

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Unificação de procedimentos: De: TENORRAFIA NO TÚNEL ÓSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DÍGITOS TENORRAFIA NO TÚNEL ÓSTEOFIBROSO - ATÉ 2 DÍGITOS TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕESPara: TENORRAFIA

De: (RADIOGRAFIA DE) CRÂNIO SELA TÚRCICA COTOVELO TÓRAX ESÔFAGO ETC Para: RADIOGRAFIAS SIMPLES OU COM CONTRASTE DE ÓRGÃOS, ESTRUTURAS OU SEGMENTOS

Adequações de nomenclatura

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Procedimentos que de maneira geral já são cobertos:Ex: INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

Inclusões à cobertura:Ex: LAQUEADURA TUBÁRIA VASECTOMIA

Incorporações de tecnologias:Ex: TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA GENOTIPAGEM DO HIV (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

Inclusões

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AÇÕES DE OUTROS PROFISSIONAIS:

• Nutrição - 6 sessões/consultas ao ano

• Terapia Ocupacional - 6 sessões/consultas ao ano

• Fonoaudiologia - 6 sessões/consultas ao ano

• Psicoterapia - 12 sessões ao ano

Inclusões

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Procedimentos que não são realizados ou com nomeclatura ultrapassadaEx: De ERITOGRAMA, LEUCOGRAMA, CONTAGEM DE PLAQUETAS Para: HEMOGRAMA Procedimentos obsoletos:Ex: NITROGÊNIO AMONIACAL PESQUISA DE CÉLULAS COM INCLUSÃO CITOMEGÁLICA

Procedimentos para cuja realização não há equipamento/material registrado na ANVISA:Ex: HIV – ANTÍGENO P24

Exclusões

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Rol da RN 82: 3015 procedimentos

Inclusões: 100 procedimentos

Exclusões: 120 procedimentos

Adequações de nomenclatura: 1218 procedimentos

Desmembrados: 32 procedimentos

Unificados: 616 procedimentos

Permaneceram iguais: 1175 procedimentos

Total da nova proposta: 2670 procedimentos

Total das alterações

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Foram estabelecidas diretrizes de utilização para procedimentos que:

• São de alto custo; ou

• Podem ser mal utilizados; ou

• Têm legislação ou normatização específica.

Diretrizes de utilização

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Procedimentos com diretriz de utilização:

• Análise molecular de DNA para doenças genéticas:

• Avaliação do risco de anomalias cromossômicas

• Avaliação do risco de anomalias cromossômicas e defeitos de fechamento de tubo neural

• Gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica)

• Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK)

• Citomegalovirus – qualitativo por PCR

• D-Dímero

• Eletroforese de proteínas de alta resolução


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Procedimentos com diretriz de utilização (continuação):

• Fator V Leiden, análise de mutação

• Galactose-1-fosfato uridiltransferase

• Hepatite B - teste quantitativo

• Hepatite C – genotipagem

• HER-2 (human epidermal growth factor receptor-2), proteína, por imuno-histoquímica

• HIV – genotipagem

• Imunofixação para proteínas


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Procedimentos com diretriz de utilização (continuação):

• Inibidor dos fatores da hemostasia

• Laqueadura tubária/laqueadura tubária laparoscópica

• Succinil acetona

• Técnicas citogenéticas moleculares - FISH (fluorescence in situ hybridization)

• Testes de erros inatos do metabolismo, qualitativos, na urina

• Vasectomia


Situação atual da Consulta Pública n.º27, referente à revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

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Período da Consulta Pública

Período inicial: 15/06/2007 a 15/07/2007

Primeira prorrogação: 15/07/2007 a 15/08/2007

Segunda prorrogação: 15/08/2007 a 06/09/2007

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Revisão do Rol de Procedimentos

PONTOS RELEVANTES

• Dentre as solicitações de inclusão mais recorrentes estão: PET-Scan, tomografia multislice, parto e consulta com enfermeiras obstetras e mamotomia (este último já consta da nova proposta).

• Dentre as adequações mais sugeridas estão: aumento do número de consultas com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional.

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• As correspondências foram enviadas por meio eletrônico e por correspondência à ANS.

• Foram 1.983 correspondências eletrônicas e 314 correspondências postadas via correio até o momento. Ao todo foram 2.301 correspondências.

• Dentre as correspondências postadas, o maior número está representado pelas UNIMEDS, havendo também representatividade de associações de especialistas, sociedades de especialidades médicas, conselhos profissionais e órgãos de defesa do consumidor.

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DEMANDANTES CORRESPONDÊNCIAS

Operadoras 433

UNIMEDs 430

OUTRAS 3

PRESTADORES HOSPITALARES 29

LABORATORIOS 14

SOCIEDADES DE ESPECIALIDADES 470

DEMAIS PARTICIPANTES 1037

TOTAL DE CORRESPONDÊNCIAS 1983


Fonte: Base da dados da consulta pública 27 – anslumis.

Quadro 1: Quantitativo de correspondências eletrônicas por demandante.

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DEMANDATE

SEGMENTO INDICADO

MINUTA DA RN

EXPOSIÇÃO DE

MOTIVOS

ROL DE PROCEDIMENTOS

DIRETRIZES DE

UTILIZAÇÃO

OPERADORAS 68 10 350 5

PRESTADORES DE SERVIÇOS

DE SAÚDE25 2 2 __

SOCIEDADES 74 6 385 5

LABORATÓRIOS 8 __ 6 __

DEMAIS PART. 707 66 246 18

TOTAL 882 84 989 28


Quadro 2: Quantitativo de correspondências eletrônicas por segmento e por demandante.

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Gráfico 1: Quantitativo de correspondências por demandante.

1%22%

24%

53%

PRESTADORES DESERVIÇOS DE SAÚDE

OPERADORAS

SOCIEDADES

DEMAIS PARTICIPANTES

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DemandanteOperadoras - Unimeds

Principais comentários e propostas

MINUTA DA RN

• Preocupação quanto a ampliação de cobertura sem o correspondente repasse de custos para as contraprestações.

EXPOSIÇÃO DE MOTIVOS

• Expressão de não concordância com a inclusão de fonoaudiólogos, nutricionistas, psicólogos e outros profissionais não médicos.

DIRETRIZES DE

UTILIZAÇÃO

•Manutenção da cobertura de cirurgia refrativa na presença unilateral de grau igual ou superior a sete, conforme súmula normativa nº 3 de 16 de maio de 2003.

Revisão do Rol de ProcedimentosQuadro 3: Principais demandas de Operadoras de planos de saúde.


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Demandante Prest. de Serviços de Saúde - Hospitais


Minuta da RN

•Adequação do termo quimioterápico para antineoplásico nos casos de tratamentos oncológicos.

•Expressão quanto a falta de indicação da responsabilidade das ações/procedimentos listados.

Tabela do Rol de Procediemntos

•Inclusão: dos procedimentos de vídeo para Cirurgia Torácica; PET/CT com fluor18-FDG aplicados à Oncologia e da consulta de enfermagem.

Revisão do Rol de ProcedimentosQuadro 4: Principais demandas dos Prestadores de Serviços de Saúde.


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Demandante Operadoras - Laboratórios


MINUTA DA RN

•Adequação da nomenclatura do novo rol: para Rol de Ações em Saúde e de Serviços Auxiliares.

•Adequação: MEDICINA LABORATORIAL para PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS.


•A revisão de redação do "PROCEDIMENTO ANATOMOPATOLÓGICO EM NEOPLASIAS MALIGNAS, INCLUINDO VERIFICAÇÃO DE MARGENS CIRÚRGICAS, EXAME DE ESTRUTURAS VIZINHAS E DE LINFONODOS (CADEIA GANGLIONAR OU LINFONODO SENTINELA)" Proposta de nova redação: PD ANATOMOPATOLÓGICO PARA ESTUDO DE MARGENS CIRÚRGICAS, EXAME DE ESTRUTURAS VIZINHAS E DE LINFONODOS (CADEIA GANGLIONAR) DE PEÇAS ANATÔMICAS SIMPLES OU COMPLEXAS.

Revisão do Rol de ProcedimentosQuadro 5: Principais demandas dos Laboratórios.


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Demandante SOCIEDADES Principais comentários e propostas

MINUTA DA RN

•Revisão e alteração do artigo 7º uma vez contraria os artigos 10 e 12 da Lei 9656/98. Ele estabelece que os procedimentos poderão ser executados por qualquer Profissional de Saúde desde que, devidamente habilitado pelo seu Conselho de Classe para a realização do Procedimento.


•Inclusão:Angiotomografia das coronárias com múltiplos detectores ("multslice"); dos procedimentos de vídeo para Cirurgia Torácica

•Ampliação da cobertura de análise molecular do DNA para todas as doenças genéticas, bem como aconselhamento genético para essas doenças.

•Padronização de nomenclatura de procedimentos com a CBHPM.

• Inclusão de exames constantes da CBHPM e não contemplados no rol de ações em saúde.

Revisão do Rol de ProcedimentosQuadro 6: Principais demandas das Sociedades.


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Demandante Cidadãos


MINUTA DA RN• Preocupação quanto a ampliação de cobertura e o correspondente repasse de custos para as contraprestações.

EXPOSIÇÃO DE MOTIVOS

• Expressão de concordância com a inclusão de fonoaudiólogos, nutricionistas, psicólogos e outros profissionais não médicos.

Rol de Procedimentos

•Inclusão: mamotomia e ampliação do número de consultas com nutricionista, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo.



Quadro 7: Principais demandas dos Cidadãos.

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Procedimentos mais comentados na Consulta Pública nº 27

Correspondências

Mamotomia 62

Inserção do DIU 6

Multslice 7

PET-Scan 14

Vasectomia 13

Dermolipectomia 3

Exames de anatomia patológica 83

Consulta de enfermagem 36


Quadro 8: Alguns procedimentos mais comentados na Consulta Pública nº 27.

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21%

2%

4%

1%

2%48%

7%7% 8%

Mamotomia

Inserção do DIU

Vasectomia

Dermolipectomia

Laqueadura tubária

Exames laboratoriais

Consulta com nutricionista

Consulta com fonoaudiólogo

Consulta com terapêutaocupacional

Gráfico 2: Procedimentos incluídos - comparação entre grupos mais comentados.

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MOMENTO ATUAL

1. Agendadas diversas reuniões com os atores da Saúde Suplementar;

2. Análise pela equipe técnica das demandas e do impacto;

3. Discussão com o Grupo Técnico representativo das diversas entidades;

4. Formulação da proposta final a ser encaminhada à Diretoria Colegiada;

5. Publicação do nova tabela do Rol e das novas diretrizes da atenção à Saúde.

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ROL E COPISS

• DIFERENÇAS SIGNIFICATIVAS:

COPISS - Comitê de Padronização das Informações em

Saúde Suplementar;

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS

constitui a referência mínima dos procedimentos que

devem ser cobertos pelas operadoras nos planos

regulamentados

• Descumprimento do Rol: Punição através de sansões

pela Diretoria de Fiscalização da ANS

ROL E COPISS

• O Rol é revisado periodicamente

• Não tem nenhuma relação com forma de pagamento ou

precificação,

• É uma tabela de Cobertura Obrigatória, para os fins do

disposto na Lei 9656/98.

• A elaboração do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é

uma atribuição legal da ANS, definida no Artigo 4º da Lei

9961, de 2000.

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ROL E COPISS

• O Rol, na sua nova versão, a ser publicada, continuará a ser a listagem de procedimentos obrigatórios a serem cobertos pelas operadoras, sob a fiscalização da ANS.

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ROL E COPISS

• O Copiss tem por finalidade promover o

desenvolvimento e o aperfeiçoamento do padrão TISS

(Troca Informações na Saúde Suplementar) RN 153/07.

• O Copiss realiza:

a padronização de nomenclaturas

confecção de uma tabela com todos os procedimentos que

possam ser realizados no mercado, tenham eles cobertura

obrigatória ou não.

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ANA PAULA [email protected]

[email protected]

(21) 2105-0438

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