Resistência aos Antimicrobianos em Infecção do Trato ... Dias... · 1/3 terá ao menos 1...

Resistência aos Antimicrobianos em Infecção do Trato Urinário Comunitária

Rubens Dias Instituto Biomédico, UNIRIO

IMPORTÂNCIA

Infecção do Trato Urinário

FREQUÊNCIA ELEVADA DE ITU

Infecção bacteriana “mais frequente” na comunidade com grande

impacto econômico

consulta/ano: 7 milhões (EUA); 4 milhões (Brasil)

consultas em emergência: 1 milhão 100.000 hospitalizações (EUA)

gasto com diagnóstico/tratamento: US$3,5 bilhões (EUA)

PREDOMINA LARGAMENTE EM MULHERES

1/3 terá ao menos 1 episódio até aos 24 anos

~ 50% terá ao menos 1 episódio durante a vida

RECAÍDAS E REINFECÇÕES SÃO FREQUENTES

20-45% das mulheres apresentarão 1 ou + episódios posteriores

ITU não-complicada

(cistite ou pielonefrite) quando a estrutura e a função do trato gentourinário

estão normais. Essencialmente, ITU ocorre em mulheres jovens,

saudáveis, não gestantes, com anatomia normal do trato urinário.

IMPORTÂNCIA


MORBIDADE VARIA DE ACORDO COM O TIPO DE POPULAÇÃO ATINGIDA E COM

SUA LOCALIZAÇÃO NO TRATO URINÁRIO

mulheres: baixa na cistite não-complicada e maior em pielonefrite

E. COLI

Principal agente etiológico

70-95% das ITU não-complicadas

21-54% das ITU complicadas

IMPORTÂNCIA


TRATAMENTO DAS ITU NÃO-COMPLICADAS HÁ MUITOS ANOS

Forma empírica, na maioria das vezes com “SXT”

Motivos

E. coli se manteve estável através do tempo como principal agente e

com boa susceptibilidade ao SXT

SXT apresentava boa eficácia no tratamento de ITU (3 dias nas

cistites não-complicadas) comparável a b-lactâmicos (5 dias)

resistência à AMP se tornou crescente pouco tempo após o início de

seu uso no tratamento de ITU (1980’s: R ~30%)

SXT implica baixo custo e farmacocinética favorável (2x/dia = melhor

adesão) . Mas, 1980’s-1990’s: R aumentou gradativamente AMP,

CFL e SXT

IMPORTÂNCIA


VARIAÇÕES REGIONAIS IMPORTANTES NA RESISTÊNCIA ENTRE PAÍSES E

ENTRE REGIÕES GEOGRÁFICAS DIFERENTES NO PAÍS

1996-1998 (E. coli):

Argentina: AMP (44-46%), SXT (27-46%), CIP (2-26%)

2003-2004 (E. coli):

EUA e Canadá: AMP (39% vs 33%), SXT (23% vs 17%),

NIT (1,4% vs 0%), CIP (6,8% vs 1,1%)

Canadá: variações para SXT (6,4-48,5%)

2006 (E. coli):

México: AMP (74%), SXT (60%), CIP (32,6%), AMC (23%),

NIT (7,4%)

IMPORTÂNCIA


ENTEROBACTÉRIAS ESBL+

Emergência na comunidade é de grande preocupação com relação

à resistência aos antimicrobianos

1980’s: infecções hospitalares

A partir do final 1990’s: na comunidade em vários países

Especialmente E. coli passou a ser observada também na

comunidade como causa de ITU, em vários países

Associação frequente com R a outras classes de ATBs

(além de b-lactâmicos), especialmente FQs

IMPORTÂNCIA


COMUNIDADE

Tipicamente endêmica

Surtos causados por E. coli têm sido relatados

MANGES ET AL., 2001

(N Engl J Med, 345:1007-1013)

- grupo clonal de E. coli (CgA)

~50% ITU não-complicada SXTR

University of California, Berkeley

* Michigan e Minnesota (38-39%) Descrição posterior em vários países!

SXTR excluindo CgA 22% 11%

IMPORTÂNCIA


SURTOS NA COMUNIDADE (LINHAGENS DE UPEC MDR)

E. coli O15:K52:H1

Sul de Londres: amplo surto (1986 e 1987)

Barcelona (Espanha): endêmica

E. coli O78:H10

Copenhagem (Dinamarca): surto (1991)

IMPORTÂNCIA


RESISTÊNCIA CRESCENTE DE E. COLI

Aumento do uso de FQs em substituição ao SXT

aumento do custo do tratamento

aumento da R de E. coli e outros microrganismos às FQs e a outros

antimicrobianos

Aumento de falhas no tratamento empírico

aumento de morbidade e mortalidade em pielonefrite

aumento do custo para reavaliação do paciente, realização de

cultura, retratamento e hospitalização (pielonefrite)

busca de alternativas eficazes mais ecológicas ao SXT

IMPORTÂNCIA


RESISTÊNCIA CRESCENTE DE E. COLI

Variações regionais importantes

Necessidade de monitoramento local periódico

Sugerir tratamento empírico adequado

BRASIL x RIO DE JANEIRO


ESCASSEZ DE DADOS (PUBLICAÇÕES): RESISTÊNCIA E ETIOLOGIA DA ITU

Dados hospitalares ou dados obtidos de estudos de

coleções de laboratórios analisados taxas de resistência

Não existem estudos sobre a ocorrência de ITU em populações

comunitárias definidas no Brasil

RIO DE JANEIRO

Distribuição das espécies bacterianas e os perfis de

susceptibilidade das amostras isoladas de ITU-AC?

Diversidade genética das amostras de E. coli?

RIO DE JANEIRO


MDR 2009, 15: 303-308

344 pacientes ♂ com sintomas de ITU

Urinocultura Positiva 186 (54.1%)

E. coli 118 (63,4%)

RIO DE JANEIRO


Uropatógenos Total (N=186) Não-compl (N=128) Compl (N=58) p

E. coli 118 (63,4%) 81 (63,3%) 37 (63,8%) -

SCoN-RN 40 (21,5) 26 (20,3) 14 (24,1) -

S. saprophyticus 30 (16,1) 23 (18,0)* 7 (12,1) -

S. não-saprop 10 (5,4) 3 (2,3) 7 (12,1)* 0,011

E. faecalis 16 (8,6) 11 (8,6) 5 (8,6) -

K. pneumoniae 7 (3,8) 6 (4,7)* 1 (1,7) -

P. mirabilis 6 (3,2) 5 (3,9)* 1 (1,7) -

Compl. E. cloacae 5 (2,7) 3 (2,3) 2 (3,4)* -

BGNNF 2 (1,1) 1 (0,8) 1 (1,7)* -

Citrobacter sp. 2 (1,1) 0 2 (3,4)* -

Prevalência dos Uropatógenos

RIO DE JANEIRO


Característica dos Uropatógenos

Uropatógenos Características

E. coli Predominou em pielonefrite; ITU prévia aumentou sua

prevalência

S. saprophyticus

e P. mirabilis

Predominaram em cistite, na faixa etária <50 anos, em ITU

não-complicada, quando não houve uso prévio de antibiótico,

ou ITU prévia

S. não-saprophyticus Predominou em ITU complicada, em pielonefrite, e na faixa

>50 anos

E. faecalis Predominou quando houve uso atual de antibiótico, em cistite,

e na faixa >50 anos

BGN não-E. coli não-

P. mirabilis

Predominaram na faixa >50 anos, em ITUs não-complicadas,

exceto Citrobacter sp. que predominou nas complicadas e

uso prévio ant.

RIO DE JANEIRO


Prevalência da Resistência dos Uropatógenos aos Antimicrobianos

Antimicrobiano Total 186 (%) ITU não-compl

N=128 (%)

ITU complicada

N=58 (%)

¹Cefalotina 113 (60,8) 75 (58,6) 38 (65,5)*

¹Ampicilina 111 (59,7) 77 (60,2) 34 (58,6)

¹SXT 85 (45,7) 64 (50,0) 21 (36,2)

²Amoxic-clavul. 32 (17,2) 20 (15,6) 12 (20,7)*

²norfloxacina 25 (13,4) 16 (12,5) 9 (15,5)*

²cefuroxima 24 (12,9) 14 (10,9) 10 (17,2)*

²ciprofloxacina 24 (12,9) 16 (12,5) 8 (13,8)*

²gentamicina 21 (11,3) 15 (11,7) 6 (10,3)

²nitrofurantoina 21 (11,3) 13 (10,2) 8 (13,8)*

³levofloxacina 13 (7,0) 8 (6,3) 5 (8,6)*

RIO DE JANEIRO


Resistência de todos os uropatógenos vs uso prévio de ATB

Uso de ATB Resistência

Algum uso

Houve aumento da resistência para todos

os antibióticos, sendo significante para 6 dos 11

testados (CFO, CFX, GEN e FQs)

Uso para ITU

atual

Houve aumento da resistência para todos os

antibióticos testados, sem significância apenas para

SXT, NIT, e AMC.

Uso anterior à

ITU atual

Houve aumento de resistência para quase todos

(exceto SXT, NIT, e AMC), sem significância.

RIO DE JANEIRO


COMPOSIÇÃO CLONAL: ERIC2-PCR, PFGE E MLST

Observada a presença de diferentes grupos clonais (ERIC)

PFGE: confirmou os diferentes agrupamentos

CgA

ERIC2-PCR: Linhas 1 e 21: 1kb plus DNA ladder; Linhas 2-16: amostras 2005/2006; Linhas 17-19: amostras/outro estudo; Linha 20: CgA reference strain

RIO DE JANEIRO


RIO DE JANEIRO


GCs E. coli: 52% de todas as ITU (global) 81% das ITU por E. coli (4 GCs >43%) 82% das amostras de E. coli SXTR

82% das amostras de E. coli AMCR

75% das amostras de E. coli NITR

60% das amostras de E. coli CFXR

29% das amostras de E. coli FQsR

RIO DE JANEIRO


Amostras de Origem Hospitalar?

1a descrição de CgA no RJ 1a descrição de IACS com CgA 3(7%)/42 amostras de E. coli

(♀: 2 ITU, 1 sangue) CgA outra potencial fonte de

infecções resistentes em hospitais

RIO DE JANEIRO


E. coli, pacientes ♀ (2005 – 2006)

Agente

n (%)

Total ITU-nC ITU-C

(n = 118) (n = 81) (n = 37)

1Cefalotina 89 (75) 61 (75) 28 (76)*

1Ampicilina 84 (71) 62 (77) 22 (60)

1Trimetoprim/sulfametoxazol 56 (48) 42 (52) 14 (38)

2Amoxicilina/ác.clavulânico 22 (19) 16 (20) 6 (16)

2Ácido nalidíxico 12 (10) 5 (6) 7 (19)*

3Ciprofloxacina 7 (6) 4 (6) 3 (8)*

3Levofloxacina 7 (6) 4 (6) 3 (8)*

3Norfloxacina 7 (6) 4 (6) 3 (8)*

3Cefuroxima 5 (4) 3 (4) 2 (5)*

3Nitrofurantoína 4 (3) 1 (1) 3 (8)*

3Cefotaxima 2 (2) 1 (1) 1 (3)*

Regularmente

disponíveis no

pronto

atendimento

RIO DE JANEIRO


E. coli, pacientes ♀ (2005 – 2006)

Agente

n (%)

Total ITU-nC ITU-C

(n = 118) (n = 81) (n = 37)

Cefalotina 89 (75) 61 (75) 28 (76)

Ampicilina 84 (71) 62 (77) 22 (60)

Trimetoprim/sulfametoxazol 56 (48) 42 (52) 14 (38)

Moreira e col., J Chemother 2006, 18: 255-260

CPL (11%)

AMP e SXT (43%)

RIO DE JANEIRO


Prevalência da Resistência

Prevalência de “R” muito elevada dos agentes etiológicos em

conjunto

muito superior a 20% para CFL, AMP e SXT

entre 10-20% para AMC, CFX, NIT, NOR, CIP, CTX, CFO e GEN

inferior a 10% apenas para LEV e GEN

O grande número de E. faecalis elevou a prevalência de “R” às

Cefas, FQs e GEN

A susceptibilidade à FOS foi testada apenas para E. coli, onde se

observou baixa taxa resistência (3,4%)

levando-se em consideração sua boa atividade esperada contra

E. faecalis e SCoN sensíveis à OXA, é provável que FOS fosse ativa

contra, pelo menos 90,3% dos uropatógenos isolados

RIO DE JANEIRO


Prevalência da Resistência

MDR foi comum em E. coli (44,9%).

Corresistência à AMP, CFL e SXT constituiu o fenótipo MDR mais

frequente

Entre as MDR: 40%AMC-R, 11%FQ-R, 7,5%CFX-R,

7,5%FOS-R e 6%NIT-R.

Corresistência foi também comum entre AMC, FQs e NIT,

como também entre CFX e FOS

RIO DE JANEIRO


Variáveis Associadas à Resistência

Faixa etária:

a resistência foi maior na faixa etária ≥50 anos para todos os ATBs,

exceto SXT (aumento foi significante para CFO, NOR e CIP)

Uso prévio de ATB para tratamento da ITU atual.

aumento da resistência para todos os ATBs analisados, com

significância para quase todos (exceto SXT, AMC e NIT)

Uso prévio de ATB nos últimos 6 meses (anterior ao uso atual)

aumento da resistência para quase todos os ATBs analisados

(exceto SXT, AMC e NIT), sem significância

História de ITU prévia

associada com aumento de resistência a praticamente todos os ATBs

(exceto NIT), sem significância


Proposta de Tratamento Empírico Implementada para ITU

Comunitária no RJ

● Tratamento de cistite não-complicada em qualquer mulher

1ª escolha: - fosfomicina em dose única ou

- nitrofurantoína por 5 dias

2ª escolha: - cefuroxima por 5-7 dias ou

- amoxicilina-clavulanato ou amoxi-sulbactam

por 5-7 dias

3ª escolha (excluindo gestantes):

- levofloxacina ou norfloxacina ou ciprofloxacina,

por 3 dias



Comunitária no RJ

● Tratamento inicial, empírico, de pielonefrite não-complicada na mulher

1ª escolha, por ordem de preferência, para casos de leve a moderada gravidade em não-gestantes sem uso prévio de quinolonas nos últimos 3 meses:

- levofloxacina ou ciprofloxacina

1ª escolha e sem ordem de preferência para casos de leve a moderada gravidade em gestantes, ou mulher com uso prévio de quinolonas nos últimos 3 meses:

- cefuroxima ou amoxicilina-clavulanato ou amoxi-sulbactam



Comunitária no RJ

● Tratamento inicial, empírico, de pielonefrite não-complicada na mulher

1ª escolha, por ordem de preferência, para casos graves em não-gestantes sem uso prévio de quinolonas nos últimos 3 meses:

- levofloxacina ou ciprofloxacina ou gentamicina **Na idosa, preferir fluoroquinolona e associar ampicilina

1ª escolha, sem ordem de preferência para casos graves em gestantes, ou mulher com uso prévio de quinolonas nos últimos 3 meses:

- ceftriaxona. **Na idosa, associar ampicilina



Comunitária no RJ

● Tratamento, após resultado de urinocultura, de pielonefrite não-complicada na mulher

Substituir o antibiótico em uso caso a bactéria isolada seja susceptível ao SXT (exceto para gestantes). Substituir a via IV por VO quando houver estabilidade do quadro clínico e ausência de complicações após 48h de tratamento efetivo.

Suspender ampicilina na idosa se não houver isolamento de enterococos, ou manter apenas ampicilina se houver isolamento apenas de enterococos

Tempo de tratamento:

- fluoroquinolonas, SXT, gentamicina: 7 dias

- β-lactâmicos: 14 dias

Resistência aos Antimicrobianos em Infecção do Trato ... Dias... · 1/3 terá ao menos 1...

Documents

Transcript of Resistência aos Antimicrobianos em Infecção do Trato ... Dias... · 1/3 terá ao menos 1...