Resposta Metabólica ao Resposta Metabólica ao Trauma e ao JejumTrauma e ao Jejum

Dr. Olival NetoDr. Olival Neto

Objetivos Objetivos

Explicar as diferenças entre resposta Explicar as diferenças entre resposta

metabólica ao trauma e ao jejummetabólica ao trauma e ao jejum

Explicar o efeito do trauma na taxa Explicar o efeito do trauma na taxa

metabólica e na utilização de substratosmetabólica e na utilização de substratos

Determinar as necessidades de Determinar as necessidades de

proteínas e calorias durante o estresse proteínas e calorias durante o estresse

metabólicometabólico

Resposta Metabólica ao JejumResposta Metabólica ao Jejum

produção e utilização de corpos produção e utilização de corpos cetônicoscetônicos

liberação e utilização de ácidos liberação e utilização de ácidos graxos livresgraxos livres

taxa metabólicataxa metabólica

Conservação de proteínas visceraisConservação de proteínas viscerais

HormôniosHormônios FonteFonteMudança na Mudança na

Secreção Secreção

NorepinefrinaNorepinefrina S. nervoso simpáticoS. nervoso simpático

NorepinefrinaNorepinefrina AdrenalAdrenal

EpinefrinaEpinefrina AdrenalAdrenal

Hormônio da Hormônio da Tireóide T4Tireóide T4

Glândula Tireóide Glândula Tireóide

(muda para T3 na periferia)(muda para T3 na periferia)

Resposta Metabólica ao JejumResposta Metabólica ao Jejum

Landsberg et al. N Engl J Med 1978.Landsberg et al. N Engl J Med 1978.

Gasto Energético Durante o JejumGasto Energético Durante o Jejum

Long et al. JPEN 1979.Long et al. JPEN 1979.

1010 2020 3030 4040

DiasDias

00

44

88

1212E

xcre

ção

d

e N

itro

gên

io

Exc

reçã

o

de

Nit

rog

ênio

(g

/ d

ia)

(g /

dia

) Nível NormalNível Normal

Jejum parcialJejum parcial

Jejum totalJejum total

Resposta Metabólica ao TraumaResposta Metabólica ao Trauma

Cutherbertson et al. Adv Clin Chem 1969.Cutherbertson et al. Adv Clin Chem 1969.

Tempo Tempo

Gas

to

de

G

asto

d

e

En

erg

iaE

ner

gia

Fase de RefluxoFase de Refluxo(Ebb)(Ebb)

Fase de RefluxoFase de Refluxo(Ebb)(Ebb)

Fase de FluxoFase de Fluxo(Flow)(Flow)

Fase de FluxoFase de Fluxo(Flow)(Flow)

Resposta Metabólica ao Trauma :Resposta Metabólica ao Trauma :Fase de Refluxo (Ebb)Fase de Refluxo (Ebb)

Cuthbertson et al. Adv Clin Chem 1969.Cuthbertson et al. Adv Clin Chem 1969.

Welbom MB, in Rombeau JL, Rolandeli RH (eds), Enteral and Tube Feeding 1997.Welbom MB, in Rombeau JL, Rolandeli RH (eds), Enteral and Tube Feeding 1997.

Geralmente caracterizada por choque hipovolêmicoGeralmente caracterizada por choque hipovolêmico

Prioridade : Prioridade : manutenção de vida e homeostase manutenção de vida e homeostase

Débito cardíacoDébito cardíaco

Consumo de oxigênioConsumo de oxigênio

Pressão sanguíneaPressão sanguínea

Perfusão tecidualPerfusão tecidual

Temperatura corpóreaTemperatura corpórea

MetabolismoMetabolismo

Resposta Metabólica ao Trauma :Resposta Metabólica ao Trauma :Fase de Fluxo (Flow)Fase de Fluxo (Flow)

McWhirter et al. Br Med J 1994.McWhirter et al. Br Med J 1994.

Catecolaminas Catecolaminas

GlicocorticóidesGlicocorticóides

GlucagonGlucagon

Liberação de citocinas, mediadores de Liberação de citocinas, mediadores de lípideslípides

Produção de proteínas de fase agudaProdução de proteínas de fase aguda

Resposta Metabólica ao TraumaResposta Metabólica ao Trauma

Fígado e Músculo Fígado e Músculo (Glicogênio)(Glicogênio)

Músculo Músculo (Aminoácidos)(Aminoácidos)

RespostaRespostaEndócrinaEndócrina

Gordura Gordura

GlicoseGlicose

GlicoseGlicose

Depósitos de Depósitos de Ácidos GraxosÁcidos Graxos

Resposta Metabólica ao TraumaResposta Metabólica ao Trauma

Long et al. JPEN 1979.Long et al. JPEN 1979.

1010 2020 3030 4040

DiasDias

00

44

88

2828

2424

2020

1616

1212

Exc

reçã

o

de

Nit

rog

ênio

(g

/ d

ia)

Exc

reçã

o

de

Nit

rog

ênio

(g

/ d

ia)

Queimadura graveQueimadura grave

Trauma ortopédicoTrauma ortopédico

InfecçãoInfecção

Septicemia graveSepticemia grave

Cirurgia eletivaCirurgia eletiva

Nível NormalNível Normal

Gravidade do Trauma e seus Efeitos na Gravidade do Trauma e seus Efeitos na Perda de Nitrogênio e na Taxa MetabólicaPerda de Nitrogênio e na Taxa Metabólica

Adapted from Long et al., JPEN 1979.Adapted from Long et al., JPEN 1979.

Nível Metabólico BasalNível Metabólico Basal

Per

da

Uri

nár

ia

de

Nit

rog

ênio

Per

da

Uri

nár

ia

de

Nit

rog

ênio

Queimaduras Queimaduras gravesgraves

Sepsis graveSepsis grave

Infecção Infecção

Cirurgia Cirurgia eletivaeletiva

Cirurgias de grande porteCirurgias de grande porte

Resposta Metabólica ao Jejum e ao TraumaResposta Metabólica ao Jejum e ao Trauma

Popp MB et al., in Fischer JF (ed) : Surgical Nutrition Little, Brown and Company, Popp MB et al., in Fischer JF (ed) : Surgical Nutrition Little, Brown and Company, 19831983

JejumJejum Trauma ou DoençaTrauma ou Doença

Taxa MetabólicaTaxa Metabólica

Reserva EnergéticaReserva Energética ConservadoConservado ConsumidoConsumido

Proteína CorpóreaProteína Corpórea ConservadoConservado ConsumidoConsumido

Nitrogênio UrinárioNitrogênio Urinário

Perda de PesoPerda de Peso LentaLenta RápidaRápida

O organismo é capaz de se adaptar ao jejum, mas não O organismo é capaz de se adaptar ao jejum, mas não quando acompanhado por trauma grave ou doença.quando acompanhado por trauma grave ou doença.

Resposta Metabólica ao Jejum e ao TraumaResposta Metabólica ao Jejum e ao Trauma

Perda de massa corpóreaPerda de massa corpórea

Perda de proteína corpóreaPerda de proteína corpórea

Comprometimento de funções corpóreasComprometimento de funções corpóreas

Moore et al., J Am Coll Nutr 1991.Moore et al., J Am Coll Nutr 1991.

DESNUTRIÇÃODESNUTRIÇÃO

Métodos para Determinação de Métodos para Determinação de Necessidade CalóricaNecessidade Calórica

Calorimetria indiretaCalorimetria indireta

Harris - Benedict (GEB) X fatores Harris - Benedict (GEB) X fatores

de estressede estresse

25 - 30 kcal / kg de peso corpóreo 25 - 30 kcal / kg de peso corpóreo

por diapor dia

Resposta Metabólica ao Jejum e ao Trauma :Resposta Metabólica ao Jejum e ao Trauma :Necessidades NutricionaisNecessidades Nutricionais

* ASC = Área de Superfície Corpórea* ASC = Área de Superfície Corpórea

Rombeau, Rolandelli : Clinical Nutrition - Enteral and Tube Feeding, ed 3. NB Sauders Rombeau, Rolandelli : Clinical Nutrition - Enteral and Tube Feeding, ed 3. NB Sauders Company, 1997Company, 1997

TraumaTrauma Fatores de EstresseFatores de Estresse

Cirurgia de pequeno porteCirurgia de pequeno porte 1,00 - 1,101,00 - 1,10

Fratura de ossos longosFratura de ossos longos 1,15 - 1,301,15 - 1,30

CâncerCâncer 1,10 - 1,301,10 - 1,30

Peritonite / sepsePeritonite / sepse 1,10 - 1,301,10 - 1,30

Infecção grave / traumaInfecção grave / trauma 1,20 - 1,401,20 - 1,40

Síndrome de falência de múltiplos órgãosSíndrome de falência de múltiplos órgãos 1,20 - 1,401,20 - 1,40

QueimadurasQueimaduras 1,20 - 2,001,20 - 2,00

Exemplo : necessidade de energia para pacientes com câncer = GEB x 1,10 - 1,30Exemplo : necessidade de energia para pacientes com câncer = GEB x 1,10 - 1,30

Resposta Metabólica à superalimentaçãoResposta Metabólica à superalimentação

HiperglicemiaHiperglicemia

HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia

HipercapniaHipercapnia

Esteatose hepáticaEsteatose hepática

Barton, Nutr Clin Pract 1994.Barton, Nutr Clin Pract 1994.

Macronutrientes Durante o EstresseMacronutrientes Durante o Estresse

CarboidratosCarboidratos

100 g / dia são o mínimo necessário para 100 g / dia são o mínimo necessário para evitar cetoseevitar cetose

O montante de carboidrato da dieta deve O montante de carboidrato da dieta deve prover 60 - 70% das calorias não - protéicas prover 60 - 70% das calorias não - protéicas durante o estressedurante o estresse

A ingestão de glicose não deve exceder 5 A ingestão de glicose não deve exceder 5 mg / kg / minmg / kg / min

Barton, Nutr Clin Pract 1994.Barton, Nutr Clin Pract 1994.

Macronutrientes Durante o EstresseMacronutrientes Durante o Estresse

Gordura Gordura

A gordura deve compreender 15 - 40% do A gordura deve compreender 15 - 40% do total de caloriastotal de calorias

A dose máxima recomendada de infusão de A dose máxima recomendada de infusão de gordura intravenosa é de 1,0 - 1,5 g / kg / diagordura intravenosa é de 1,0 - 1,5 g / kg / dia

O nível sérico de triglicérides deve ser O nível sérico de triglicérides deve ser controlado para assegurar o clareamento de controlado para assegurar o clareamento de gordura adequadogordura adequado

Ideno D et al., J Resp Care Pract 1996.Ideno D et al., J Resp Care Pract 1996.

Nutrition Consensus Group, Am Coll Chest Phys 1997Nutrition Consensus Group, Am Coll Chest Phys 1997

Long CL et al., J Trauma 1990.Long CL et al., J Trauma 1990.

Macronutrientes Durante o EstresseMacronutrientes Durante o Estresse

Proteína Proteína

No estresse, a necessidade oscila de No estresse, a necessidade oscila de

1,2 - 2,0 g / kg / dia1,2 - 2,0 g / kg / dia

As proteínas devem compreender cerca As proteínas devem compreender cerca

de 20% do total de calorias durante o de 20% do total de calorias durante o

estresseestresse

Barton, Nutr Clin Pract 1994.Barton, Nutr Clin Pract 1994.

Determinação das Necessidades Protéicas de Determinação das Necessidades Protéicas de Pacientes HospitalizadosPacientes Hospitalizados

Nível de Nível de estresseestresse

Sem EstresseSem Estresse Estresse MédioEstresse Médio Estresse GraveEstresse Grave

Razão Calorias / Razão Calorias / NitrogênioNitrogênio

150 : 1150 : 1 150-100 : 1150-100 : 1 < 100 : 1< 100 : 1

% de Proteínas / % de Proteínas / Calorias TotaisCalorias Totais < 15% Proteína< 15% Proteína 15-20% Proteína15-20% Proteína > 20% Proteína> 20% Proteína

Proteína / Peso Proteína / Peso CorpóreoCorpóreo 0.8g/kg/dia0.8g/kg/dia 1.0-1.2g/kg/dia1.0-1.2g/kg/dia 1.2-2.0g/kg/dia 1.2-2.0g/kg/dia

Papel da Glutamina na Lesão MetabólicaPapel da Glutamina na Lesão Metabólica

É considerada “condicionalmente essencial” É considerada “condicionalmente essencial” em pacientes gravesem pacientes graves

Está depletada em traumaEstá depletada em trauma

Fornece energia para células do sistema Fornece energia para células do sistema imune e do trato gastrointestinalimune e do trato gastrointestinal

Ajuda a manter e a restaurar a integridade da Ajuda a manter e a restaurar a integridade da mucosa intestinalmucosa intestinal

Lacey et al. Nutr Rev 1990.Lacey et al. Nutr Rev 1990.

Smith et al. JPEN 1990.Smith et al. JPEN 1990.

Pastores et al. Nutr 1994.Pastores et al. Nutr 1994.

Calder, Clin Nutr 1994.Calder, Clin Nutr 1994.

Papel da Arginina no Dano MetabólicoPapel da Arginina no Dano Metabólico

Auxilia células do sistema imuneAuxilia células do sistema imune

Melhora a retenção de nitrogênio após Melhora a retenção de nitrogênio após

estresse metabólicoestresse metabólico

Melhora a cicatrização em modelos Melhora a cicatrização em modelos

animaisanimais

Age como secretagoga e precursora de Age como secretagoga e precursora de

óxido nítrico e de poliaminas óxido nítrico e de poliaminas

Barbul, JPEN 1996.Barbul, JPEN 1996.

Funções de Principais Vitaminas e MineraisFunções de Principais Vitaminas e Minerais

Vitamina AVitamina A Cicatrização e reparação tecidualCicatrização e reparação tecidual

Vitamina CVitamina C Síntese de colágeno, cicatrizaçãoSíntese de colágeno, cicatrização

Vitaminas “B”Vitaminas “B” Metabolismo e utilização de carboidratosMetabolismo e utilização de carboidratos

PiridoxinaPiridoxina Essencial para síntese de proteínaEssencial para síntese de proteína

ZincoZinco Cicatrização, função imune e síntese Cicatrização, função imune e síntese proteícaproteíca

Vitamina EVitamina E AntioxidaçãoAntioxidação

Ácido Fólico, Ácido Fólico, Ferro, Vitamina BFerro, Vitamina B1212

Necessários para síntese e “turnover” de Necessários para síntese e “turnover” de hemácias hemácias

ResumoResumo

Ocorre adaptação durante a resposta Ocorre adaptação durante a resposta

metabólica ao jejummetabólica ao jejum

Necessidades nutricionais aumentam Necessidades nutricionais aumentam

durante o traumadurante o trauma

Cálculo das necessidades nutricionais Cálculo das necessidades nutricionais

durante o traumadurante o trauma