RESUMÃO DE HEMATOLOGIA – AP1

Raul Barros

DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVASResumo: Têm origem em uma célula progenitora mielóide multipotente (stem cell), que origina uma superprodução de elementos do sangue, sem displasia importante, inicialmente com

hiperplasia medular. Predileção por hematopoiese extremedular, esplenomegalia, mielofibrose ou transformação em Leucemia Aguda. Três fenótipos: mielóide – LMC, L. Neutrofílica Crônica e L. Eosinofílica crônicas – essas duas mais raras -, Eritróide – Policitemia Vera, Metaplasia Mielóide Agnogênica -, Megacariocítico – Trombocitose Essencial. Mutação do Gene JAK-2 é

comum à PV, TE e Metaplasia Mielóide AgnogênicaDoença Características Tratamento

Policitemia Vera (PV)Resumo: Neoplasia hematológica maligna, da série eritróide – com múltiplicação anormal de hemácias, independente da Eritropoietina. Dos 60 aos 80 anos, mais no sexo masculino; se associa a leucocitose e trombocitose (pancitose) – todas fenotipicamente normais.

Eritrocitose: Absoluta (Aumento da massa eritrocitária, > 36mL/kg em homens, > 32mL/kg em mulheres ) x Relativa (redução do volume sanguíneo com hemoconcentração – desidratação, uso de diuréticos, dengue).

Fluxograma:Aumento do Ht Avaliar Massa Eritrocitária (Normal = Eritrocitose Relativa) Elevada: Avaliar Eritropoietina (Elevada = Avaliar Saturação de O2 - <92% = hipoxemia – DPOC, doença cardíaca, etc -, Tabagismo/Carboxi-hemoglobina e Hemoglobinopatias de Alta Afinidade pelo O2, TU produtoes de EPO) Normal ou Baixa: Policitemia Vera .

Quadro Clínico e Fisiopatologia:Pancitose, Elevação da Vitamina B12, aumento da Fosfatase Alcalina, gene JAK-2 com mutação V617F (ativação constitutiva de uma tirosina quinase que gera estímulo proliferativo, com colônias independentes da EPO e hipersenssíveis a outros fatores de crescimento, com baixo índice apoptótico e rápida diferenciação terminal), Elevação da Massa Eritrocitária, boa saturação de O2 > 92%, esplenomegalia, prurido aquagênico (típico da PV). Sem controle do Ht Hiperviscosidade (sintomas no SNC, sonolência, dist visuais), Hipertensão Sistólica, Trombose Arterial e Venosa (complicações), hiperuricemia (alto turn over hemático), plétora; evolução para Leucemia Aguda (não tratados)

Diagnóstico:3 maiores; ou 2 primeiros maiores + 2 menores; Espleno + Menores = Doença Mieloproliferativa

Sangria conforme a necessidade (semanal, quinzenal) manter Ht < 44%, repondo com SF 0,9% s/n.Pacientes complicados (trombose) mielossupressão com Hidroxiureia 500mg 12/12hAvaliar necessidade de anticoagulantes, indução de ferropenia pode ajudar, AAS, Alopurinol anti-histamínicos para o prurido. Pacientes > 60 anos são de alto risco, assim como os de trombose prévia = maior atenção.

Metaplasia Mielóide Agnogênica (MMA):

Resumo: Uma linhagem de

Fibrose medular, hematopoiese extramedular esplenomegalia que pode ser de grande monta (ultrapassa a cicatriz umbilical). Monócitos clonais – TGF-beta + Inibidores teciduais de Metaloproteínases, o que culmina em fibrose. Manifestaçoes inespecíficas – eritropoiese extramedular – sinalizada por dacriócitos, eritrócitos nucleados, mielócitos,

Não existe um específico. Esplenectomia; Alopurinol; hidroxiureia (para organomegalia);

Critérios Maiores Critérios MenoresAumento da Massa Eritrocitária ( > 36 ou 32) Leucocitose > 12 mil

Trombocitose > 400 milMutação JAK-2 Fosfatase Alcalina Leucocitária > 900Esplenomegalia B12 Sérica > 900

OBS 1: Harrison considera critérios menores também – crescimento in vitro de colônias eritróides sem EPO; EPO subnormal; Mieloproliferação de 3 linhagens da MOOBS 2: Mielograma – para estabelecer mielofibrose e excluir outras mieloproliferativas

monócitos prolifera e libera citocinas que promovem mielofibrose ao atrair fibroblastos – o que leva à Hematopoiese extramedular. Adultos velhos ou idosos > 60 anos; mutação JAK-2 MPL

promielócitos e mieloblastos. Anemia (leve é a regra), leuco e plaquetas normais altos ou baixos, linfadenopatia, hiperuricemia. Aumento da LDH e Fosfatase Alcalina Leucocitária. Mielograma “seco” – fibrose, fazer biópsia. Rx de ossos com Osteosclerose. Diagnóstico de exclusão – excluir outras causas de mielofibrose (leucemia aguda, metástases medulares, hiperparatireoidismo, LES, HIV, etc.). Esplenectomia – ao realizá-la, muitos evoluem com Leucemia aguda. Outra complicação – insuficiência medular progressiva (anemia e organomegalia progressivas)

glicocorticóides (prednisona, assoc com talidomida) – para sintomas constitucionais e auto-imunes. Tx Alogênico de MO – considerar para < 55 anos

Trombocitose Essencial (TE):

Neoplasia maligna da linhagem megacariocítica, 6ª década, maior em mulheres

Plaquetas > 450 mil a 1 milhão;Afastar outras causas de plaquetose – neoplasias, infecções, PV, anemia ferropriva, cirurgia, esplenectomia, anemia hemolítica, hemorragias.Clínica: assintomáticos; manifestações hemorrágicas (plaquetas > 1mi geram Doença de Von Willebrand adquirida, dosar Ristocitina para diganóstico) e trombóticas; esplenomegalia branda; Mielograma – hiperplasia megacariocítica, alta celularidade

Plaquetas 450 mil a 1 milhão + Assintomáticos = apenas acompanhar;Plaq > 1 mi/sintomáticos – AAS +- Hidroxiureia 800mg 12/12h 7 dias

Leucemia Mielóide Crônica (LMC):

Distúrbio clonal da linhagem mielóide – acúmulo de granulócitos, mas sem bloqueio de maturação – acumulam-se células maduras e funcionais.

Mutação genética Cromossomo Philadelphia t(9;22) presente em 95% aproximação dos genes Abl e Bcr Gene Híbrido bcr/abl = ativação constitutiva de uma Tirosina Kinase P210, que desregula a proliferação celular e promove o clone neoplásico.Saída de granulócitos da MO – infiltração de outros órgãos: esplenomegalia de grande monta; leucocitose, elevação de eosinófilos, neutrófilos, basófilos e desvio à esquerda.Clínica: oligo/assintomáticos; alterações do hemograma e esplenomegalia; síndrome de leucostase – leuco > 200 mil; elevação de ácido úrico; infecções NÃO são frequentes. Novas mutações podem evoluir com crise blástica e Leucemia Aguda. Fosfatase alcalina REDUZIDA (dx dif com outras reaçoes leucêmicas com leucocitose)Diagnóstico: Aspirado, Biópsia, Clínica, Cromossomo Philadelphia

Imatimibe – inibidor da Tirosina Kinase P210 = 1ª linha;2ª linha = Tx Alogênico de MO

Mieloma Múltiplo (MM):Neoplasia monoclonal de origem em um plasmócito; marcada por um pico monoclonal de imunoglobulinas, doença óssea, renal, anemia e susceptibilidade à infecção, hipercalcemia

Um clone de um plasmócito mutado passa a proliferar de forma neoplásica produz um só tipo de Ig = pico monoclonal das proteínas gamas na eletroforese de imunoglobinas. Plasmócito > 10% na MO = diagnóstico. Inibe o crescimento das outras linhagens – anemia normo/normo; leuco variável (mas sem plasmócitos, que geralmente não vão pro sangue periférico). Como só tem um tipo de Ig, fica susceptível à infecção por germes incapsulados.Doença óssea – lesões líticas (brancas) nas regiões de MO mais ativa (esterno, crista iliaca, costelas, coluna vertebral), devido ao crescimento plasmocitário; Anemia – ocupação Medular e citocinas da célula do mieloma; doença renal – nefrocalcinose, deposição da imunoglobulina (proteína de Bence Jones), inicialmente cursando com Síndrome de Fanconi; hipercalcemia – pela destruição óssea. Diagnóstico: clínica – doença renal, anemia normo/normo de causa obscura, dor óssea movimento-dependente, idade > 60 anos triagem com Eletroforese de Proteínas Mielograma para confirmar.

< 65 anos = Tratamento mais agressivo; quimioterapia + tx autólogo de MO. > 65 anos = Tratamento mais paliativo, quimio VO. Adjuvante – Bifosfonatos (Zoledronato e Pamidronato); analgesia para a dor óssea; suporte (DRC, comorbidades); Acompanhar com Imunoeletroforese (mais fácil que fazer mielograma toda vez)

LINFOMASDoenças neoplásicas malignas originadas no TECIDO LINFÓIDE (com linfócitos B, T, NK) – ampla variabilidade histológica: Hodgkin x Não-Hodgkin; variação clínica, no cariótipo e de imunohistoquímica. Adenoegalia indolor, endurecida, local ou disseminada com ou sem doença extranodal (em qualquer local que tenha tecido linfóide).

Células de Reed-Sternberg estão presentes. Classificação bem ampla, mais de 30 subtipos. Sintomas – geralmente abre com um linfonodo, de características neoplásicas mas que podem confunir com inflamatórias; pode ter também os

Quimioterapia – ABVD (1ª linha); há outros esquemas menos usados

Doença de HodgkinDos 15 aos 40 anos, e > 60 (bimodal);

Sintomas B (febre, perda de peso, sudorese noturna). Estadiamento: Estadio I (só uma cadeia); Estadio II (duas ou mais cadeias, do mesmo lado do diafragma); Estadio III (duas ou mais cadeias, dos dois lados do diafragma); Estadio IV (infiltração de outros órgãos) + A (sem sintomas B) x B (com Sintomas B). Diagnóstico só com a biópsia excisional (tirar o linfonodo todo e mandar pro patologista, que identifica e faz a tipagem por imunohistoquímica), além disso se faz PET-Scan ou TC de Pescoço, Tórax, Abdome e Pelve, pra pesquisar linfonodos que você não captou no exame físico. Exames gerais pra pesquisa de comorbidades, etc. OBS: Bulky = massa linfonodal > 10 cm

de segunda linha.Radioterapia – associar a QT caso Bulky; isolada para pacientes que não toleram QT ou doença muito localizada.

Linfoma não-HodgkinNão possuem a célula de Reed-Sternberg. Se dividem em Indolentes (Folicular é o mais importante) e Agressivos (Difuso de Grandes Células B; burkitt). Quadro clínico e estadiamento semelhante; incidência sobe com a idade.Folicular: Doença indolente, porém INCURÁVEL. Biósia + Imunohistoquímica: CD20 – responde ao Rituximab; CD19, CD10, bcl-2; t(14;18)

Difuso de Grandes Cels B: CHOP (QT) + Rituximab; RxT e Tx Autólogo para casos refratários/graves/Bulky.Folicular: watch and wait – esperar pra tratar apenas quando houver sintomas incômodos, sintomas B, Bulky, citopenias ou Leucemização. CHOP ou COB, Flubaravina, Rituximab

ANEMIASSíndrome clínico-laboratorial caracterizada pela redução do hematócrito, hemoglobia ou contração sanguínea de hemácias (Hb < 13g/dL homens ou <12g/dL mulheres, crianças e gestantes: < 11g/dL), com consequente reduçao da capacidade de carrear oxigênio e ativação de mecanismos compensatórios (aumento do débito cardíaco, frequencia cardíaca, redução da resistência

vascular, redução da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. Índices:Volume Corpúscular Médio (VCM) – VN 80 a 100fL – volume globular/nº de eritrócitos, aumento é macrocitose, queda é microcitose

Hemoglobina Corpúscular Médica (HCM) – VN 25 a 35pg – dá cor à hemácia, aumento é hipercromia, queda é hipocromiaConcentração de Hemoglobina CM – Hemoglobina/Volume de 1 hemácia – VN 32 a 36%

RDW – VN 11,5 a 14,5% - índice de anisocitose – elevado é alta variação do tamanho das hemáciasInvestigação: Manifestações Clínicas, História familiar, Antecedente médicos, contagem de reticulócitos (células eritróides jovens anucleadas) – diferenciar hiper (hemolíticas, pós-

hemorrágicas) de hipoproliferativas (carenciais, doenças medulares); índices hematimétricos; esfregaço de sangue periférico (morfologia eritrocitária); marcadores de hemólise – elevação de bilirrubina indireta, LDH e queda da haptoglobina (proteína que se liga a hemoglobina quando esta é liberada na hemólise)

Anemias MacrocíticasMegaloblásticas,

Megalobástica:Cursam com reticulocitopenia (deficiência de substrato – Folato ou Cobalamina). Clínica: síndrome anêmica + glossite + manifestações neuro-psiquiátricas (déficit de B12 – paresias, paralisias, alterações de propriocepção, etc), hiperhomocisteinemia (B12 é importante na conversão em metiolina, sem B12, não acontece e se acumula), hipersegmentação neutrofílica (altamente sugestiva). Deficiência de B12 – a nutricional é rara; pesquisar doença absortiva – gastrectomia, ressecção ileal; Diphylobotriu latum (tenia do peixe), deficiência de fator intrínseco (anemia perniciosa – dosar Acs anti cel parietal e Anti FI), doença de Chron. Deficiência de Ácido Fólico – mais comum por baixa ingesta, gravidez, alcoolismo, metotrexato, sulfa/trimetoprima.

Deficiência de Cobalamina – repor EV, 1000mcg/dia 1 semana; 1000mcg/semana 4 semanas; 1000mcg mês/6 meses. Ácido fólico – repor 1mg VO por tempo indeterminado (depois dosa pra avaliar o estoque).

Hemolíticas:Principalmente as autoimunes; marcadores de hemólise (LDH, BI, queda de haptoglobina); Hereditárias (mais jovens) x Adquirida (adultos).

Autoimunes: corticóides, esplenectomia, rituximabe (anticorpo para o linfócitos B);

Perniciosa; Mielodisplasias; Hemolíticas

Auto-imune – teste de coombs direto positivo (anticorpos na superfície das hemácias), assoc com doenças linfoproliferativas.Doenças da Membrana da Hemácia – Esferocitose hereditária esfregaçoDoenças da Hemoglobina – Talassemias, falciforme Eletroforese de proteínas (ele botou talassemia em macro e em micro, não entendi); Falciforme: troca de ácido glutâmico por valina, alterando a hemácia (formato de foice - drepanócitos), com a Hemoglobina SS e crises vasoclusivasDoença enzimática – deficiência de G6-PD;Microangipatias – anemias por destruição mecânica das hemácias dentro da circulação – CIVD, púpura trombocitopênica trombótica – tratar doença de base.

Facilforme: repor ácido fólico pro resto da vida; hidroxiureia (p/ 2 crises em < 6 meses; aumenta Hb Fetal, o que melhora esses casos); eritrocitáferese (AVC na infância).Enzimáticas: repor ácido fólico, evitar stress oxidativo;Defeitos de membrana: esplenectomia p/ selecionados; ácido fólico

Anemias NormocíticasDoença crônica

As de diagnóstico mais difícil, pois pode incluir hemolíticas, ferropriva e a de doença crônica; reticulócitos, ferro variáveis. TIBC baixa (capacidade de ligação do ferro); ferritina elevada (inflamação), provas inflamatórias elevadas – doença crônica citocinas prejudica a produção medular

Direcionado à doença de base; repor EPO para casos mais críticos

Anemias MicrocíticasFerropriva; Talassemias; Intoxicação por Chumbo

Avaliar reticulócitos elevados (hemólise), baixos avaliar perfil do ferro ferropriva, de doença crônica, traço talassêmico (tudo normal), sideroblásticas (ferro alto – é por alteração do metabolismo do ferro).Ferropriva – déficit nutricional, menstruação, pelo TGI ou TU; reticulócitos baixos ou normals, ferro e ferritina baixo, capacidade de ligação elevada investigar causas: EDA, colonoscopia (principalmente idosos), sumário de urina, ginecológica.Talassemia – alfa ou beta; minor (traço), intermedia e major (óbito intra-uterino na alfa). Traço beta – microcitose sem anemia; beta intermedia – anemia microcítica mas sem necessidade transfusional geralmente. Beta Major – alta hemólise e hiperproliferação medular podendo gerar doença óssea (bassia, pé, pelve, mão, facies talassêmica) – quelar ferro, suporte transfusional, suplementar ácido fólico

Ferropriva: Repor ferro VO ou EV (problemas absortivos, necessidade de rápida correção); manter o tratamento 3-6 meses além do tempo de correção do hematócrito.Talassemias: repor Ácido Fólico e avaliar estoques de ferro; suporte transfusional

LEUCEMIAS AGUDASDoenças em que há uma proliferação blástica > 20%, com bloqueio de maturação, podendo ser de origem medular ou linfocítica; são de evolução rápida, com ocupação medular e pancitopenia; a incidência é variável conforme os tipos e o diagnóstico geralmente parte uma clínica inespecífica, alterações sugestivas no hemogram e confirmação com Mielograma e Imunofenotipatgem

Leucemia Mielóide Aguda (LMA) e Leucemia

Linfocítica Aguda (LLA)

Mielosubsituição após insulto que determina mutação genética e hiperproliferação blástica (célula jovem, sem função), inibindo as demais linhagens pacitopenia (leucocitose é a custa de blastos): infecções, eventos hemorrágicos, infiltração orgânica (esplenomegalia, que pode ser gigante), febre, fadiga importante de evolução rápida, leucostase. Então a partir desses dados você chega ao diagnóstico, que geralmente não é difícil. A imunofenotipagem vai avaliar marcadores celulares pra dizer se é LLA ou LMA, e estas diferem quanto à faixa etária de incidência (LLA – crianças) e prognóstico. Cariótipo também é importante pois pode conter marcadores que influenciam na questão do prognóstico.

Quimioterapia + Suporte.Alto risco/reicidivas – QT + Tx Alogênico de MO