TRANSTORNOS DA COMUNICAÇAO Características do transtorno do som da fala (fonológico) e da

tartamudez (gagueira) Curso Consequências para o individuo

Transtorno de linguagem Transtorno do som da fala (antigo transtorno fonológico – DSM

IV)

Tartamudez (gagueira) Dialogo mãe: mãe mostra o chocalho e pergunta para o bebe de 4

meses “Quer o chocalho? Quer?” bebe vê o chocalho e se agita. Mae diz “pegue... muito bem!”.

Mae dá espaço para resposta do bebe e interpreta qualquer manifestação da criança.

Esquemas como esses são percursores da comunicação verbal posterior.

Mais tarde, na criança, a linguagem dá sentido às coisas, classificar conceitos, ações e experiências.

Ajuda a dirigir e controlar suas atividades, regulando seu comportamento.

LINGUAGEM Meio de comunicação Sistema organizado de sinais e símbolos que as pessoas utilizam

para dar significado entre si. Depende de conteúdos (significados), uso (regras na utilização em

contextos sociais) e forma (conexão entre elementos linguísticos). Fonologia: forma como são organizados os sons e a maneira de

combiná-los. Todos esses elementos são separados didaticamente, mas estão

inter-relacionados durante a linguagem.

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM Etapa pre-linguistica – 0 a 1 anooComunicação precoce: choro, sorriso e vocalizações. Adultos

interpretam e dão significados a comunicação do bebe. Etapa das primeiras palavras – entre 12 e 18 meseso Palavras isoladas acompanhadas por gestos e entonação. Combinação de duas palavras – entre 18 e 24 meses

oVocabulário com 50 palavras. Consegue combiná-las: “mamãe cadeira” (mamãe está na cadeira) e “cadeira mamãe” (cadeira da mamãe)

Etapa das frases simples – entre 24 e 36 meseso Junta 3 ou mais palavras. Omite artigos, preposições e tempos

verbais. Desenvolvimentos gramaticais – entre 35 e 55 mesesoGrande avanço. Orações mais complexas Desenvolvimento posterior – após 4 anos. Avanço diminui

ASPECTOS INTRODUTIVOS Produção do som da fala e seu uso na comunicação dependem de

habilidades, processo e órgãos. Envolve padrões motores que dependem do uso adequado de

estruturas e funções responsáveis pela fala. Comunicação envolve 3 níveis: anatômico e fisiológico, fonético e

fonológico.

NIVEL ANATOMICO E FISIOLOGICO Som começa na laringe com vibração das cordas vocais A voz produzida se amplifica e se modifica nas cavidades bucal e

nasal. Movimentos da língua, lábios, palato e mandíbula originam os

diferentes sons vocálicos e consonantais. Alteração em algum desses órgãos pode causar articulação

incorreta dos fonemas.

NIVEL FONOLOGICO A criança escuta as palavras de forma contextualizada e não

palavras isoladas. Deve aprender a discriminar os sons e associá-los aos significados. Ainda deve discriminar sons parecidos “tosse-posse” Essa dimensão analisa a organização e função dos fonemas da fala

descreve padrões de pronuncia e especifica consequências funcionais de comunicação.

NIVEL FONÉTICO Estrutura anatômica necessária + intervenção de diferentes

órgãos em diferentes posições articulatórias. Por exemplo, lábios intervêm para os fonemas /p/ ou/b/ ou o palato

em /t/

TRANSTORNO DO SOM DA FALA Alteração de fala comum nas crianças. Aparece entre 3 e 5 anos e chama a atenção dos adultos, mas é

bem tolerado até alfabetização.o Transtornos variáveis: Fala ininteligível – casos mais graves Presença de erros de articulação – casos mais graves Erros isolados – casos mais leves Linguagem infantil – casos mais leves Critérios:A) Incapacidade de utilizar sons da fala evolutivamente apropriados

para a idade e o idioma da criança. Por exemplo: erros na produção, uso e representação de sons, tais como substituições ou omissões de fonemas.

B) As dificuldades interferem no desempenho escolar ou na comunição social.

EPIDEMIOLOGIA As alterações na produção da fala são um dos motivos de consulta

mais frequentes de especialistas. 10% das crianças menores de 8 anos apresentam o transtorno

fonológico. Pode evoluir de maneira favorável sem intervenção nos primeiros

anos escolares. Afeta mais meninos Alta incidência familiar – genética? Na maioria das crianças a causa é desconhecida ou relacionada ao

desenvolvimento (ex. atraso no inicio da fala)

ETIOLOGIA Estudos baseados no modelo medico Enfoque: erros da fala como resultado de disfunções ou alterações

nos mecanismos responsáveis por sua produção. Mas essa não é a situação comum! Na maior parte das crianças não é possível atribuir o transtorno a

alterações neurológicas ou malformações dos órgãos que intervém na articulação.

Estudo da psicolinguística Enfoque: retardo fonológico e transtornos fonéticos

ETILOGIA (PSICOLINGUISTICA) Retardo fonológico

A criança parece não ter aprendido as regras que determinam a organização e a sequenciação dos sons.

Erros que levam a uma linguagem infantil, simplificada, menos desenvolvida – utilizada em etapas anteriores do desenvolvimento da linguagem.

oConsegue usar o som de /k/ em “casa”, mas em “copa”. A capacidade articulatória não é afetada Controle motor, funcionamento neuromuscular ou movimento de

órgãos fonoartculatorios não são responsáveis pela dificuldade. Pouco se sabe sobre a gênese... Causas? Prolongamento de etapa anterior do desenvolvimento

que leva á erros por simplicação; Otites frequentes no inicio do desenvolvimento da linguagem.

Transtorno fonético Omissões, substituições ou distorções dos sons sem que existam

anomalias estruturais (órgãos), neurológicas, problemas auditivos ou déficits cognitivos. (CID 10 – dislalia)

Mas parece haver problemas motores (músculos da fala) Clinica= crianças apresentam pouca coordenação motora e alta

habilidade com grupos musculares responsáveis pela fala. Por exemplo: não consegue usar o /r/ dobrado, ou duas consoantes juntas (transtorno, placa, criança).

Alguns têm causa orgânica Problemas nas estruturas periféricas da fala = má oclusão dental,

lábio leporino. Falta de coordenação por consequência de lesão no SNC Aspectos simbólicos da fala não são afetados, mas os movimentos

da fala.

TRANSTORNO FONOLOGICO (CID 10 – OMS, 2004). INCLUI:

Dislalia (troca, omissão de fonemas).Lalaçao (fala ininteligível) Transtorno (do):- desenvolvimento (da):- articulação (da fala);- fonológico;- funcional de articulação(não utilizar mais esses termos)

EXCLUI:Comportamentos da articulação (da fala)

(associada) (devido à):- Afasia SOE (R47. 0)- Perda da audição (H90 – H91)- Retardo mental (F70 – F79)- Transtorno do desenvolvimento da linguagem:- - Expressivo (F80. 1)- - Receptivo (F80. 2)

TRATAMENTO Terapia: centrar-se na criança perceber a dificuldade; Sessões mantendo a comunicação como objetivo prioritário.

Seleção de brincadeiras de acordo com preferencias da criança; Atividades rápidas. Mudar atividades com frequência para evitar a

perda de interesse; Começar com 1 ou 2 objetivos simples em que a criança consiga

obter sucesso; Objetivos e palavras com os fonemas necessários devem ser

incluídos aos poucos; Em escolares podem-se usar textos de apoio, inicialmente simples,

para não requerer muita atenção; Pais: devem participar da intervenção, desde que em termos de

brincadeira, sem correções, nem exigências em relação á fala.

Atitude do terapeuta: ajudar a criança a utilizar os fonemas corretamente. Caso a criança use de forma incorreta, repetir a frase, de forma correta e com ênfase na pronuncia correta.

o Ex: “e mia boneca” ... “sim, claro, é a sua boneca”.

GAGUEIRA- TARTAMUDEZ (TRANSTORNO DE FLUENCIA)

CARACTERISTICAS DA TARTAMUDEZ “É uma perturbação na fluência e no padrão temporal da fala,

inapropriado á idade do individuo” (APA, 2004). São repetições ou prolongamentos frequentes de sons ou silabas. Inclui palavras partidas (por ex: pausas dentro de uma palavra),

bloqueio audível ou silencioso (pausas preenchidas ou não preenchidas na fala), circunlocuções (isto é, substituições de palavras para evitar as problemáticas), palavras produzidas com um excesso de tensão física e repetições de palavras monossilábicas completas (por ex: “eu- eu- eu vou”).

A perturbação na fluência interfere no rendimento escolar ou na comunicação social;

O grau de perturbação varia de situação para situação e frequentemente é mais severo quando existe uma pressão especial para se comunicar (por ex: relatar algo na escola, ser entrevistado para um emprego).

A tartamudez em geral está ausente durante a leitura oral, canto ou fala com objetos inanimados ou animais.

O individuo com gagueira sabe do problema e sofre antecipadamente com isso

o - Pode tentar evitar o problema por mecanismos linguísticos (por ex: alterando a velocidade da fala, evitando certas situações tais como telefonar ou falar em publico, ou evitando certas palavras ou sons).

O estresse e a ansiedade pioram a gagueira. O prejuízo no funcionamento social pode resultar da ansiedade,

frustração ou baixa autoestima. Em adultos, pode limitar a escolha ou progresso profissional.

TIPOS DE GAGUEIRA Repetições Mais comum – repetições persistente e frequente de sons (t- t- t-

tem), silabas (ce- ce- certo) ou palavras (eu- eu- eu quero...).oBloqueios Dificuldade em “puxar” o som, parece que trava necessário

gesticular ou fazer força; Criança quer dizer papai, mas trava no “p” – ela para e tenta de

novo (pode dar certo... ou não); Usa palavras alternativas; Comum com palavras começadas por B, C, D, G, M, N, P e T. Prolongamentos Som dura mais do que o esperado (2’ ou mais). Raro.o - Ex: ssssseu ou lllllapis

PREVALENCIA Em crianças pré-puberais é de 1% Adolescência: 0,8%; A proporção entre homens e mulheres é de aproximadamente 3:1

CURSO Começa entre os 2 e os 7 anos (com um pico aos 5 anos); Inicio antes dos 10 anos em 98% dos casos; Começa com forma gradual, com repetição das consoantes

iniciais ou as palavras de uma frase ou palavras longas. A criança em geral não está consciente da perturbação;

As disfluencias tornam-se mais frequentes, ocorrendo em palavras ou frases mais significativas. Na medida em que a criança se conscientiza de sua dificuldade na fala, podem ocorrer mecanismos para evitar disfluencias e respostas emocionais.

TRATAR OU ESPERAR??? 80% dos indivíduos com tartamudez se recuperam; E em 60% dos casos a recuperação é espontânea; A recuperação tipicamente ocorre antes dos 16 anos de idade.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA TARTAMUDEZA) Perturbação na fluência e padrão de tempo normais da fala

(Inapropriado para a idade do individuo), caracterizada por ocorrências frequentes de um ou mais dos seguintes aspectos:

(1)Repetições de sons e silabas;(2)Prolongamentos de sons;(3)Interjeições (Ah! Oh! Nossa! Xô! Ufa!).(4)Palavras partidas (ex: pausas dentro de uma palavra)(5)Bloqueio audível ou silencioso (ex: pausas preenchidas ou não

preenchidas da fala);(6)Circunlocuções (substituições de palavras para evitar as que são

problemáticas);(7)Palavras produzidas com um excesso de tensão física;(8)Repetições de palavras monossilábicas completas (por ex: “Eu- eu-

eu vou...”).

B. A perturbação na fluência interfere no rendimento escolar e profissional ou na comunicação social.

C. Em presença de um déficit motor da fala, déficit sensorial, as dificuldades na fala excedem aquelas habitualmente associadas com estes problemas.

ETIOLOGIA Fatores fisiológicos Padrão familiar e maior proporção em homens levam a um fator de

predisposição. Nada conclusivo.

Fatores psicossociais Atitude negativa dos pais: como um fator na manutenção da

gagueira. A atenção aos erros dificulta a aquisição da fluência. As correções podem gerar temor e ansiedade e alterar o

processo de aprendizagem de habilidades comunicativas.

Fatores linguísticos

Inicio da gagueira entre 2 e 3 anos coincide com o amplo desenvolvimento linguístico e cognitivo.

Crianças com gagueira apresentam mais atrasos na linguagem.

AVALIAÇAO Histórico clinico: - Inicio do problema, acontecimentos extraordinários que

coincidem com o inicio do problema, antecedentes familiares. Registro da fala - Observar a criança em diferentes contextos e em tarefas variadas Ex: Enquanto narra uma historia, descreve um acontecimento,

descreve uma imagem, responde perguntas, conversa, lê um texto simples (escolares).

- Situações devem ser gravadas em vídeo. Medida objetiva:

- Verificar nos registros frequência de gagueira e erros mais comuns.

VARIAVEIS FISIOLOGICAS - Tensão muscular, alteração de frequência e ritmo respiratório; - Em gravação nota-se mudanças no comportamento não verbal

(expressão corporal e facial) durante as disfluencias. ASPECTOS COGNITIVOS Atitudes e opiniões dos pais, como os pais encaram o problema

(repreensões, recomendações, sentimentos negativos), expectativas ou exigências de fala e comportamento da criança;

Registro de comportamento dos pais em casa. VARIAVEIS SITUACIONAIS Pessoas, situações, tarefas, atividades, temas de conversação...

TUDO o que pode estar relacionado á gagueira.

TRATAMENTO: PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS Favorecer uma participação ativa – tarefas dentro e fora da sessão; Sessões mais frequentes no inicio da terapia; Estabelecer objetivos em curto e longo prazo Generalização: trabalho especifico criando situações em

consultório semelhantes ás naturais. Ex: Imagine que está apresentando uma ideia para os colegas de

grupo, respondendo uma pergunta da professora.

TRANSTORNO DE TIQUES Características principais (descrição); Tipos de tiques (motores, vocais e Sindrome de Tourette); Etiologia; Tratamento.

INTRODUÇÃO Historicamente a avaliação e tratamento de tiques ficaram muito fora do

campo da psicologia.oPsiquiatra e neurologista assumiram esse papel

Aos poucos, psicólogos voltaram a atuar com indivíduos com tiques e desenvolveram técnicas de avaliação e tratamento eficazes (Caballo e Simón, 2005).

CARACTERISTICAS DOS TRANSTORNOS DE TIQUES Definição “vocalizações ou movimentos motores estereotipados, súbitos,

rápidos, recorrentes, não rítmicos” (APA, 2000, p. 108) Grupo de TRANSTORNO MOTORES (DSM V – APA, 2013). Transtorno mais frequentes: Transtorno de tiques; Transtorno de Tourette Outros Transtorno de tiques transitórios; Transtorno de movimentos estereotipados Tiques motores e verbais podem seroSimples: somente alguns músculos ou sons simples;

oComplexos: implicando em grupo de músculos ou palavras ou frases.

Tiques são irresistíveis, mas podem ser suprimidos por um período e tempo.

Algumas crianças não percebem os tiques;oA maioria sente tensão ou sensação somática que aumenta gradualmente e

precede o tique motor ou verbal e apresenta uma sensação de alivio ou tensão diminuída após a expressão do tique.

Podem ser emitidos isolados ou em grupos de vários tiques; Os grupos são separados por períodos livres de tiques que duram segundos

a horas; Gravidade: varia de acordo com o contexto (casa, escola, pessoas) e

presença de mal-estar; São mais frequentes quando o individuo está relaxado (ex: assistindo tevê,

sozinho) ou em períodos de estresse (ex: provas) Diminui em atividades que requerem mais esforço (ex: leitura, exercícios);

Normalmente diminuem ou desaparecem durante o sono.

TIQUES MOTORES “Movimentos musculares rápidos e aparentemente involutarios repetitivos

ou bruscos, que são diferentes dos espasmos ou dos tremores” (Woods e Miltenberger, 1995, apud Caballo e Simón, 2005)

Tiques simples: franzir o nariz, piscar, sacudir o pescoço, levantar os ombros, fazer caretas e tensionar o abdômen.

oDuram alguns centésimos de milissegundos.

Tiques complexos: gestos com as mãos, saltar, tocar, apertar, cheirar repetidas vezes um objeto, agachar-se, bater no chão com os pés, posturas pouco habituais.

oDuram segundos ou mais.

TIQUES VERBAIS “Vocalizaçoes súbitas, rápidas, recorrentes, não rítmicas” (APA, 2000) Podem ser:oSimples: sons ininteligíveis como raspar a garganta, grunhir, inspirar e

suspirar;oComplexos: expressão súbita e espontânea de palavras isoladas ou frases,

mudanças repentinas no tom, ênfase no volume da voz, palilalia (repetição dos próprios sons e palavras), ecolalia (repetição do ultimo som), coprolalia (uso de palavras inaceitáveis socialmente).

Prevalência: ? – menos frequente que os motores, mais frequente nos meninos.

SINDROME DE LA TOURETTE Tiques motores e um ou mais tiques vocais (APA, 2000), não

necessariamente ao mesmo tempo; A pessoa não deve ter tido período livre de tiques durante 3 meses

consecutivos e deve estar manifestando tiques durante pelo menos um ano; Inicio aos 18 anos; Tiques flutuam de gravidade ao longo do curso do transtorno; Podem afetar qualquer parte do corpo; Coprolalia aparece em 10% dos casos; Os primeiros sintomas que aparecem são episódios de um único tique,

normalmente piscar os olhos. ETIOLOGIA Teorias biológicas: 3 perspectivas

1- Influencias genéticas: estudos com gêmeos monozigóticos: concordância

50-90 %; dizigoticos – somente 8%

8 – 17% familiares de pessoas com ST terão ST ou tiques motores.

2- Diferenças neuroanatomicas (gânglios basais – estruturas relacionadas

aos movimentos)

Quando o núcleo desses gânglios são estimulados provocam

comportamentos semelhantes aos tiques.

3- Atividades neuroquímica

Dopamina e noradrenalina: fármacos que atuam no sistema dopaminérgico

reduziram os sintomas de tiques.

Em nenhuma das 3 perspectivas (genética, anatômica e neuroquímica)

foram provadas as relações causais entre o biológico e o desenvolvimento

de tiques. As variações no transtorno de tique não são explicados por

fatores genéticos. Variáveis ambientais não podem ser descartadas.

Teoria comportamentais:

2 tipos e variáveis mantem os sintomas: consequências automáticas e

consequências sociais;

Na ST uma coceira pode produzir um impulso para realizar o tique: os

tiques são reforçados negativamente pelo alivio em uma sensação somática

(coceira, tensão) não comprovado cientificamente;

Tiques podem ser mantidos pela fuga de situações sociais difíceis – minoria

dos casos.

AVALIAÇÃO

Escalas de avaliação e medidas diretas: auxiliares

Servem para determinar niveis de mudanças dos comportamentos

Validação social

As crianças sofrem? São aceitas pelos pares? Como são percebidas

(monstros, aberraçoes?)

DURANTE O TRATAMENTO –Perguntar as agentes sociais se notaram

melhora nos tiques – útil, mas depende do nível de instrução de quem

responde;

Será que as respostas refletem as mudanças reais dos tiques?

TRATAMENTO

Biologico: tratamento mais frequente

Haloperidol (antipsicotico): reduz os tiques a curto prazo em 70% dos casos,

manutenção a longo prazo de 20 a 30%. Muitos efeitos colaterais (fadiga,

aumento de peso);

Primozida (antipsicotico): menos eficaz e mesmos efeitos colaterais;

Clonidina (antidepressivo): reduzem os tiques em 40% dos casos. Efeitos

colaterais (sedação, irritabilidade, boca seca, hipertensão e tonturas).

Comportamental

Prática massiva negativa: cliente realiza os tiques rapidamente e com

grande esforço por período determinado.

oPouca eficácia: 28, 5%

Requer grande capacitação do terapeuta e ambiente controlado

o Inversão de habito: após cliente identificar e descrever a ocorrência de

um tique, incluindo sensações corporais ou comportamentais

precusoras do tique, terapeuta deve instalar comportamento

incompatível e socialmente aceito.

Requer figuraa de apoio reforçadora

Mais eficaz: 99% mostra redução de tiques

oDificuldades: dependem de auto-informes do cliente

(Ver Caballo e Simón, 2005)

CONSEQUÊNCIAS NEGATIVAS

Tiques motores podem produzir cortes, queimaduras e machucados;

Crianças com tiques são rejeitadas socialmente: monstros, aberrações,

“possuidas”;

Comorbidade:

o 60% das crianças com Tourette apresentam TDAH

o 50% apresenta TOC

Bullying.

MEDOS, FOBIAS E ANSIEDADES ESPECIFICAS

NA INFANCIA

INTRODUÇÃO

Adolescente – 16 anos – sente intenso medo quando precisa ir a

um lugar cheio de pessoas (shopping, mercado). Deixa de sair com

os amigos (ir á shows, “baladas”). Quando os amigos insistem, só

de imaginar sente “frio na barriga”, sudorese e acaba arrumando

um “outro” compromisso. Isso tem atrapalhado sua vida social.

Criança – 4 anos – chora bastante quando vê um gato na casa do

tio, diz ter medo, sai correndo e se agarra no pai ou na mae. Diz

que o gato é feio e machuca. Quer ir embora, faz birra, grita.

Qual dos dois pode ser fobia?

Adolescente, porem é difícil diferenciar entre medo e fobia da

escuridão.

Depressão na infância foi subestimada. A fobia tambem;

Subestimou-se o sofrimento de crianças e as repercussões

negativas ocasionadas pela fobia na infância;

“Criança não sofre... brinca o dia todo... Não tem preocupações”

Explicação: crianças experimentam vários medos durante o

crescimento;

Muitos medos são transitórios e de intensidade leve;

Medos “evolutivos” são normais ao desenvolvimento

Importantes para desenvolver estratégias de adaptação a

estímulos estressores.

Medo cultural

(Méndez, Olivares e Bermejo apud Caballo e Simón,

2005)

Alguns medos persistem até a vida adulta – “medo patologico”,

fobia;

Causam mal estatr significativo e interferem no cotidiano do

individuo em diversas áreas (escolar, profissional, lazer, familiar)

Requerem tratamento.

PONTOS PRINCIPAIS

Diferenciar medos “normais” x medos “patologicos” ou fobias;

Diferenciar “medo” e “ansiedade”;

Conhecer a descrição clinica da ansiedade, dos medos e das

fobias;

Conhecer os transtornos de ansiedade mais comuns na infância:

oTranstorno de ansiedade de separaçao;

oTranstorno de fobia especifica.

MEDO X FOBIA

Medo é uma resposta manifesta a uma situação, observável (pelos

outros e pela criança).

Fácil identificar a situação (estimulo desencadeador) que elicia

respondentes no organismo e gera expressões corporais (motoras)

Fobia é um nome psiquiátrico para um quadro clinico;

O individuo sofre por algum condicionamento problemático, gerador

de sofrimento, que determina respostas emocionais injustificadas

diante de estímulos.

ANSIEDADE

3 tipos de respostas

Psicofisiologicas: respostas eletrodermicas (mãos suadas),

cardiovasculares (taquicardia, palpitações), outras (espamos,

aumento das taxas respiratórias, suspiros, sensação de

sufocamento)

Motoras: respostas de esquiva (faz algo ou deixa de fazer algo para

evitar o estimulo desencadeador), fuga (afastar-se do estimulo),

outras (voz tremula, tiques, tremores, caretas);

Cognitivas: percepção de estímulos ameaçadores (escuridão é

perigosa, cao feroz), pensamentos distorcidos (sou medroso),

preocupações com reações somáticas (e se eu desmaiar? Fizer

xixi?), expectativas de dano (o gato vai me arranhar, injeção vai

doer).

MEDO X ANSIEDADE

Ansiedade

Estímulos internos geram respostas cognitivas

(encobertas)

Pensar que vou mal na prova

Imaginar que não vão gostar de mim

Medo

Estímulos externos geram respostas motoras (manifestas)

Chorar diante da necessidade de tomar uma vacina;

Evitar caminhos que passem por pontes ou túnel;

Correr de um cachorro

Observador e criança identificam as situações desencadeadoras

mais facilmente no medo.

QUANDO O MEDO É PREOCUPANTE?

Quando é desproporcional

o Em alguns casos os objetos temidos não trazem nenhuma ameaça,

medo é irracional (ex: medo de baratas, ratos);

oOutros casos podem haver probabilidade de ameaça, gerando mal-

estar (ex: visita ao dentista) ou resposta excessiva de ansiedade

(ex: dar branco em um aluno inteligente e estudioso que sofre de

ansiedade em provas)

Quando é desadaptativo devido elevada intensidade.

oCriança sofre muito na situação temida (ex: probabilidade de

separações dos pais) que prejudica o desempenho escolar e social;

oCriança evita situações em que pode sofrer (ex: faltas ás aulas por

temor que experimenta na escola e tem prejuízo no desempenho).

Medo é “fobico” quando

o Provocado por estímulos inocentes (ratos, seres imaginários,

elevador);

o Sob controle possuik repertorio para enfrentamento com sucesso a

situação (ex: estudante que se preparou para exposição na feira

de ciências);

o É quando prejudica o funcionamento social, familiar e escolar.

MEDO X FOBIA: MAIS UM EXEMPLO

Situação 1 –Criança presencia um incedio, grita chamando pela mãe

e foge do local por receio de se queimar.

- Medo ou fobia?

- Medo do fogo

Situação 2 – Criança corre desesperadamente toda vez que alguém

acende um fosforo ou isqueiro. Treme, “sua frio” só de pensar que

pode se queimar. Seu comportamento faz com que a mae evite o

uso do fogão.

- Medo ou fobia?

- Fobia do fogo – medo desproporcional e desadaptativo (pode

atrapalhar a relação com a mae).

CARACTERISTICAS PRINCIPAIS

Fobia especifica: ansiedade clinicamente significativa provocada

pela exposição a um objeto ou situação específicos e temidos,

frequentemente levando ao comportamento de esquiva;

Fobia social: ansiedade clinicamente significativa provocada pela

exposição a certos tipos de situações sociais ou de desempenho,

frequentemente levando ao comportamento de esquiva;

Transtorno Obessivo-Compulsivo: obsessões (que causam

acentuada ansiedade ou sofrimento) e/ou compulsões (que servem

para neutralizar a ansiedade ou a obsessao);

Transtorno de Ansiedade Generalizada: pelo menos 6 meses de

ansiedade e preocupação excessivas e persistentes.

FOBIA ESPECIFICA

Em crianças: choro, ataques de raiva, imobilidade;

Mais comum: medo de animais e de algo no ambiente natural (ex:

altura);

Diagnostico só é viável se ocorrer prejuízo significativo

o Ex: criança não querer ir á escola porque precisa passar por uma

casa com cachorro.

Prevalência: 4 a 8,8%, muito variável, de acordo com o tipo de

fobia.

Curso

Inicio na infância ou inicio da adolescência, varia de acordo com o

tipo de fobia;

Tipo de ambiente natural, animais, injeção-ferimentos se iniciam

na infância;

Mais comum em mulheres

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DE FOBIA

ESPECIFICA (APA, 2004)

Medo acentuado e persistente, excessivo e irracional, revelado

pela presença ou antecipação de um objeto ou situação fóbica;

Exposição ao estimulo fóbico provoca resposta quase imediata de

ansiedade;

oEm crianças, a ansiedade pode assumir forma de ataque de

pânico.

O individuo considera o medo como excessivo e irracional;

oEm crianças essa característica pode estar ausente

A situação fóbica é evitada ou suportada com intenso sofrimento;

A esquiva, antecipação ou sofrimento interfere na rotina normal;

Em menores de 18 anos, a duração mínima é de 6 meses.

AS 10 MAIS TERRIVEIS FOBIAS

Pesquisa: 19,2 milhoes de americanos com mais e 18 anos têm

algum tipo de fobia especifica ou medo extremo de alguma coisa.

10 principais causas de fobias em adultos:

1. Medo de cobras;

2. Aracnofobia;

3. Agorafobia;

4. Outras pessoas;

5. Altura;

6. Nictofobia (fobia do escuro)

7. Tempestade;

8. Voar;

9. Cachorro;

10. Dentista

TIMIDEZ

TERMOS SINONIMOS????

Inibiçao;

Timidez – O que é? Quais suas características? Qual o prejuízo na

infância? Quais as consequências para todo o desenvolvimento?

Isolamento social;

Retraimento social

CARACTERISTICAS

Baixa sociabilidade: baixa motivação de aproximação social;

Baixa aceitação social: excluídas ou esquecidas;

Isolamento e retraimento social

Diagnostico diferencial

Não é transtorno pelo DSM-IV ou CID10

Porem, vários transtornos têm a timidez (retraimento ou

isolamento social) como características;

Fobia social, mutismo e Transtorno de Personalidade: timidez como

pré-requisito;

Existe relação entre timidez e ansiedade social, timidez e

depressão infantil.

INIBIÇÃO E TIMIDEZ

Inibiçao: predisposição de temperamento, de base biológica, de

responder á situações, objetos, ou pessoas não familiares, com

comportamentos do tipo assustado, esquivo ou amendrotado que

podem ser observados através de sinais de desorientação e

estresse (grito, choro, etc.)

Timidez: tipo especifico de manifestação de inibição

comportamental expressa em condição social particular: situações

sociais inéditas ou “difíceis” para a criança.

RETRAIMENTO SOCIAL X ISOLAMENTO SOCIAL

Retraimento social: exibição persistente (em diferentes contextos

e ao longo do desenvolvimento) de timidez e comportamento

solitário com pares, sejam eles conhecidos ou desconhecidos.

Afastamento do grupo por iniciativa da criança;

Motivos podem variar

Isolamento social: afastamento do grupo decorrente de situações

de rejeições de pares.

David, 11 anos e 9 meses

Escola publica: o 6° ano (antiga 5° serie);

Queixas: timidez e retraimento- notável timidez, grande falta de

assertividade, evidente insegurança pessoal, altos níveis de

ansiedade e evitaçao social, insatisfação manifestas.

Essas condutas se agravaram e passaram a ser acompanhadas por

otros comportamento desadaptativos durante os últimos meses.

O caso chegou á orientação da escola através da professora um

mês após iniciadas as aulas. A professora o encaminhou

preocupada com dois incidentes agressivos. Os pais alarmados

com o comportamento do filho foram falar com a professora.

Contexto escolar – Contexto familiar

QUESTÕES A TRABALHAR

Déficit em HS;

Timidez foi recompensada (reforço positivo): obtinha mais atenção

social por comportamentos inassertivos;

Esquiva e fuga de situações sociais;

Exposição a modelos inadequados: mae muito tímida, presença

excessiva e superprotetora, presença da irma socialmente

competente (não daa espaço para atuar);

Escassas oportunidades atuais de internação social com paress:

era esquecido pelos colegas, o que levou á redução na interação;

Comportamento explosivo: pressões dos professores para falar,

comentários negativos dos colegas.

INTERVENÇÃO – CARACTERISTICAS

Desenvolvida no contexto escolar: por psicóloga da escola

(psicopedagoga) e estagiários de psicopedagogia;

Foco: treinamento de HS + programas de autoestima + programa

de redução de ansiedade;

o Técnicas de exposição e habilidades de enfrentamento.

HABILIDADES A DESENVOLVER

Cumprimentar;

Apresentar-se a pessoas desconhecidas;

Fazer convite;

Pedir e fazer favores;

Apresentar ideias;

Fazer e responder perguntas;

Mensagens em primeira pessoa;

Dar sua opinião;

Comunicar desejos;

Aceitar elogios;

Pensar positivo.

RESULTADOS

Duração das intervenções: 4 meses

Reaplicação dos instrumentos.

Objetivos x Resultados

oObj 1 – Aumento na frequenccia de contatos interpessoais (iniciação

ou resposta) de 0-3 para 8-9

Redução de qualificações negativas: de 61 para 24;

Redução de rejeições: de 5 para 1

Aumento de aceitação: de 1,12 para (?)

oObj 2 – Reduzir ansiedade

Verbalizava experimentar ansiedade, mas algumas vezes dizia

“acho que posso começar a controlar”

oObj 3 – Melhorar autoestima

Autoestima e autoconceito melhoraram (diminuição de

verbalizações negativas sobre si)

Necessário seguimento para manutenção.

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO

Caracterizado por ansiedade relacionada á separação de figuras

parentais;

Geralmente se desenvolve na infância;

Está incluído na seção “Transtornos Geralmente Diagnosticados

pela Primeira Vez na Infancia ou Adolescencia”.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DE

ANSIEDADE DE SEPARAÇAO (APA, 2004)

A. Ansiedade inapropriada excessiva em relação ao nível de

desenvolvimento, envolvendo a separação do lar ou de figuras de

vinculação, evidenciada por três (ou mais) dos seguintes aspectos:

(1) Sofrimento excessivo e recorrente frente á ocorrência ou

previsão de afastamento de casa ou de figuras importantes de

vinculação;

(2) Preocupação persistente e excessiva acerca de perder, ou

sobre possíveis perigos envolvendo figuras importantes de

vinculação;

(3) Preocupação persistente e excessiva de que um evento indesejado

leve á separação de uma figura importante de vinculação (por ex:

perde-se ou ser sequestrado);

(4) Relutância persistente ou recusa a ir para a escola ou

qualquer outro lugar, em razão do medo da separação;

(5) Temor excessivo e persistente ou relutância em ficar sozinho

ou sem as figuras importantes de vinculação em casa ou sem

adultos significativos em outros contextos;

(6) Relutância ou recusa persistente a ir dormir sem estar próximo

a uma figura importante de vinculação ou a pernoitar longe de

casa;

(7) Pesadelos repetidos envolvendo o tema da separação;

(8) Repetidas queias somáticas (cefaleias, dores abdominais,

náusea, vômitos) quando a separação de figuras importantes de

vinculação ocorre ou é prevista.

B. A perturbação tem uma duração mínima de 4 semanas;

C. A pertubaçao inicia antes dos 18 anos;

D. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou

prejuízo no funcionamento social, acadêmico (ocupacional) ou em

outras áreas importantes da vida do individuo.

FOBIA ESPECIFICA X ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO

Fobia especifica

Gravidade = menor;

Inicio = não necessariamente antes dos 18 anos;

Persistência = 6 meses no mínimo

Ansiedade de separação

Gravidade = maior;

Inicio = necessariamente antes dos 18 anos;

Persistência = 4 semanas no mínimo.

(Adaptado de Caballo & Simón, 2005)

FOBIA ESCOLAR

Tema frequente, mas não está no DSM ou CID;

A resistência ou negativa de ir á escola está inserida no Transtorno

de Ansiedade de Separaçao (APA, 2004). Mas tambem pode entrar

em Fobia Especifica (medo de ir á escola);

Porque ansiedade de separação?

Ir á escola = separar-se dos pais ou cuidadores, por isso muitas

crianças com ansiedade de separação se recusam em frequentar a

escola.

oAtinge ambos os sexos, varias idades;

oFOBIA ESCOLAR diferente de ABSENTEISMO;

Caracteristicas

Gostam da escola;

Consideram difícil frequentá-la – motivos diversos

oQueixas somáticas;

oCriticas: professores humilham alunos, violência, colegas imaturos;

Não apresentam comportamento disruptivo/antissocial;

Tem consentimento dos pais para faltar ás aulas;

Apresentam bom rendimento – pode cair devido ás muitas faltas;

Presença de problemas associados: ansiedade, depressão,

timidez excessiva;

Presença de comorbidades: enurese, transtornos do sono.

MUTISMO (transtornos psicossociais da infância)

INTRODUÇÃO

No inicio de entrada na escola (obrigatória ou não) muitas crianças

negam-se a falar nos primeiros dias;

Passando um período curto da adaptação – dias – a maioria volta a

falar;

Algumas prorrogam esse período de silencio e o generalizam para

outras pessoas de fora de seu convívio e para outras situações

estranhas;

Em outros casos, a inibição da fala se dáa de forma progressiva,

começando com timidez excessiva ou após situações estressoras

(internação, mudança de cidade);

Nesses casos, as crianças limitam sua comunicação oral ás

pessoas muito intimas ou ás situações especificas. Isso traz

ausência de fala em todas as outras situações.

PERGUNTAS – AULA PRÁTICA

Caso 2

1. Qual é o transtorno?

2. Discuta as características diagnosticas com os dados

do caso.

3. Descreva outras características do caso. Faça um

paralelo com problemas e transtornos associados.

4. Fale sobre a relação entre os cuidadores e o

transtorno.

TRANSTORNOS ALIMENTARES NA INFÂNCIA E NA

ADOLESCENCIA

Referencias: Oliveira (2010)

Caballo e Simón (2008)

Pontos importantes

o Diferencias os transtornos da infância (critérios e curso);

o Diferencias anorexia de bulimia;

o Compreender as consequências dos transtornos

alimentares;

o Reconhecer os fatores de risco e fatores de proteçao para

transtorno e alimentação;

o Conhecer programas de prevenção aos transtornos.

Introdução

Assunto de grande interesse e preocupação para profissionais

de saúde;

Graves consequências para o individuo;

Dificuldade em encontrar formas eficazes de tratamento;

Índices de prevalência duvidosos, mas aumentando e

atingindo crianças cada vez mais novas;

Classificaçoes – DSMIV- TR (APA, 2004)

2 grupos?

Transtornos de alimentação na primeira infância

Pica;

Transtornos de Ruminaçao;

Transtorno de alimentação na infância;

Outros.

Transtornos alimentares

Anorexia nervosa;

Bulimia nervosa;

Transtorno alimentares não especificados.

Pica

Nome derivado do latim. Pássaro da família dos corvos que

come tudo o que vê pela frente.

Ingestão persistente de substancias não nutritivas

o Ex: terra, tinta, cabelos, tecidos, carvão.

Comportamento não compatível com as praticas culturais e

com a fase do desenvolvimento.

Caso de inglesa que é viciada em comer esponja e sabão orgânico

Consequências: dores no estomago, constipação e diarreia.

Transtorno de Ruminaçao

Repetida regurgitação e remastigaçao de alimentos

Sem causa orgânica associada;

Curso: inicio entre 3 e 12 meses. Em indivíduos com retardo

mental o inicio pode ser tardio.

Ruminação no bebê: postura com movimentos preparatórios

para regurgitação e movimentos de sucção;

Bebês se mostram irritáveis e famintos. Ingerem grande

quantidade de alimento, mas pode ocorre desnutrição,

fracasso em ganhar peso e óbito;

Dificuldade de vinculo com mae e cuidadores.

Transtorno de alimentação da infância

Recusa persistente em comer ou mamar;

Perda significativa de peso ou dificuldades de ganhar peso;

Sem causa orgânica ou outro transtorno psicológico associado;

Inicio antes dos 6 anos de idade. Frequentemente no primeiro

ano;

Problemas no vinculo com a mae, presença de psicopatologia

nos pais ou conflitos conjugais.

Outros transtornos infantis

Pouca relevância e baixa prevalência

o Anorexia essencial precoce;

o Anorexia de segunda infância;

o Coprofagia (ingestão de fezes);

o Potomania(ingestão de grande quantidade de liquido).

ANOREXIA NERVOSA

Recusa em manter o peso corporal dentro de uma faixa

normal mínima (85% do normal)

Ingestão extremamente limitada de alimentos para manter o

peso corporal muito baixo;

Medo intenso de engordar;

Distorções na percepção da própria imagem;

Caso da mulher de 31 anos morre como o “pior caso” de anorexia

no mundo.

Prevanlencia da anorexia

Adolescentes e mulheres jovens

0,5% (APA, 2004);

Distorçoes na percepção corporal mais frequentes

Homens

1 a cada 10 muheres (APA, 2004)

Curso

Inicio entre 14 e 18 anos, nível socioeconômico médio e alto;

Associado a algum acontecimento estressante;

Após 5 anos, os do tipo restritivo associam o tipo compulsivo;

Hospitalização necessária para restauração de peso;

Mortalidade entre internados: 10%. Por inanição, suicídio ou

desequilíbrio hidreletrolitico (alterações metabólicas)

Subtipos

Restritivo: perda de peso com dietas, jejuns ou exercícios

excessivos;

Compulsivos: comer compulsivamente com purgações

(vômitos autoinduzidos ou uso indevido de laxantes ou

diuréticos)

A maioria não come compulsivamente, mas fazem uso de

purgações.

Etiologia

Associada aos sintomas depressivos, dificuldades para dormir,

irritabilidade, retraimento e isolamento social;

Associação ao TOC (compulsivo alimentar);

Pressão social e familiar;

Valorizaçao do corpo magro como ideal máximo de beleza.

Perigos de anorexia

Profissões de risco para a anorexia: bailarinas, jóqueis,

atletas olímpicos. Sofrem pressão para reduzir o peso

corporal;

Faixa etária está abaixando nos casos de anorexia.

Observar meninas que disfarçam o emagrecimento usando

roupas largas e soltas no corpo e se recusam a participar das

refeições em casa;

O ideal de beleza que a sociedade e os meios de

comunicação impõem está associado á magreza absoluta.

Consequências da anorexia

Complicações medicas

Desnutrição e desidratação;

Hipotensão (diminuição da pressao arterial);

Anemia;

Redução da massa muscular;

Intolerância ao frio;

Motilidade gástrica diminuída;

Amenorréia (para do ciclo menstrual);

Osteoporose (rarefação e fraqueza óssea);

Infertilidade em casos crônicos;

Maior propensao a infecções por comprometimento do

sistema imunológico.

BULIMIA NERVOSA

Episódios repetitivos de compulsões alimentares seguidas de

comportamento compensatórios inadequados;

Purgativos: vômitos, laxantes, diuréticos ou outros

medicamentos;

Não purgativos: exercícios excessivos e jejum.

Ingestão exagerada ocorre em curto espaço de tempo e é

acompanhada pela sensação de perda de controle;

Em media, 2 episodios semanais durante o período de 3

meses (APA, 2004);

Distorçao na percepção de imagem corporal;

Associação frequente com sintomas depressivos e ansiedade,

abuso e dependência de substancias e transtornos de

personalidade (borderline).

Prevalência

o Adolescente e mulheres jovens

1 a 3% (APA, 2004)

o Homens

1 a cada 10 mulheres (APA, 2004)

Curso

Inicio entre 14 e 18 anos, nível socioeconômico

médio e alto;

Episodio compulsivo ocorre durante ou após dieta

restritiva.

Consequências da bulimia

Os métodos compensatórios purgativos levam á:

o Corrosão dos dentes (perda do esmalte);

o Deficiência de nutrientes básicos;

o Feridas na boca;

o Ulceras no esôfago.

Transtornos alimentares em crianças

Alto riscos;

Consequências grave de perda de massa muscular e

desnutrição;

Dificuldade de adaptar critérios diagnósticos;

Crianças escolares já apresentam medo de engordar

e preocupação em perder peso;

Alguns se recusam a ingerir líquidos.

Prevenção

Tratamentos de prevenção terciaria (problema instalado, para

evitar reincidência);

Programas para promoção de hábitos alimentares saudáveis

(nutrição) ou pratica de exercícios (educador físico), com

pouca atenção á insatisfação com a imagem corporal e

tentativas de compensação com dietas (psicologia);

Ideal: reduzir fatores de risco e incrementar fatores de

proteção.

Fatores de risco

Ser mulher;

Idade entre 14 e 30 anos;

Habito de fazer regime;

Nível socioeconômico médio e alto;

Envolvimento com esportes e atividades competitivas;

Casos na família de problemas ligados á imagem corporal;

Pertencer á família com expectativas muitos elevadas, que

não apoiam a autonomia;

Socioculturais: supervalorização da aparência física e

magreza

Fatores de proteção

Sabe-se muito pouco;

Habilidade para lidar com estresse;

Relativa independência em relação á aprovação dos outros;

Autoimagem positiva;

Autoconceito positivo (competência social);

Ideais não perfeccionistas;

Relações familiares estáveis e bom contato verbal.

Tratamento

o Acompanhamento de equipe multidisciplinar (médicos,

psicólogos, nutricionistas);

o Atividades de tratamento:

Psicoeducativas (aumentar resiliência em relação aos

transtornos alimentares);

Discussão de temas relacionados á alimentação, ideais,

controle de peso, alimentação e praticas saudáveis;

Desenvolver habilidades para analise critica da sociedade e

meios de comunicação;

Promoção de autoestima, autoconceito, manejo de estresse,

habilidade sociais;

Psicoterapia familiar associada á individual.

Transtorno de Deficit de Atenção e Hiperatividade –

TDAH

O que é o TDAH?

o Barkley (2002, p.35): “transtorno de desenvolvimento do autocontrole eu consiste com problemas com os períodos de atenção, com o controle de impulso e com o nível de atividade”

o Termos – chave: Dificuldade na atenção; Impulsividade; Hiperatividade. Dificuldades para controlar-se para não fazer algo proibido,

para não reagir ou para parar de se comportar de maneira adequada;

Em ambientes complexos ou com muitos estímulos, a criança não consegue inibir suas reações a todos os sons e a todas as imagens que a cercam;

As tentativas de resistir a alguns estímulos fazem com que apareçam inquietas e incapazes de manter atenção em uma única atividade.

Quem são as crianças com TDAH? Características da população

Heterogênea; Grandes diferenças na sintomatologia; Diferenças no ambiente que desencadeia o

sintoma; Comorbidades frequentes;

Barkley (1990) alerta “a conceitualizaçao depende, ainda, da atribuição formativa e profissional do clinico que aborda a queixa” TDAH e Variaveis culturas

o TDAH x EUA Ficção: TDAH é uma fabricação americana! FATO: EUA é o pais que mais detecta crianças com TDAH, mas

estudos recentes em diversos países mostram que diferentes culturas e grupos étnicos podem apresentar TDAH;

Como é um transtorno que envolve MUITO o social, países em que o modelo medico é foco, diagnosticam menos.

TDAH e Prevalenciao Barkley (2002) JAPÃO: 7% das crianças China: 6-8 % Nova Zelândia: 7%o Rohde (2003) Alemanha: 2-6,7% Inglaterra: 1% Taiwan: 9% Italia: 4%o Brasil: 4,4% têm TDAH. Estudo feito com quase 6 mil crianças e adolescentes (4

– 18 anos), em 18 estados. No mundo, índice é e 5 % Estudo coordenado pelo Instituo Glia com 5.961 jovens

de 18 estados do pais. Banalização dos estudos ou influencia da indústria

farmacêutica: Médico em Curitiba encontrou 40% em uma sala de aula. Caracteristicas

É a principal causa de encaminhamento de crianças e adolescentes aos serviços especializados;

Transtorno com maior incidência de “autodiagnostico” na vida adulta, seguido da depressão;

Alterações neuroquímicas (sistema dopaminérgico) provavelmente de origem genética estão entre as principais causas;

Essas alterações são contornadas ou minimizadas pela ação dos medicamentos.

Tratamento mais usadoo Tratamento biológico: reduz ou elimina o comportamento

desviante;

o 80% das crianças diagnosticadas são tratadas com medicamentos;

o Dessas 70 a 80% apresentam melhoras: diminuição do comportamento exigente, disruptivo e desobediente, menor agressividade, maior atenção em sala de aula e melhor desempenho nas tarefas;

o Resultados mostram fortes relação entre biológico e comportamental;

o Reforçam a ideia da impressionante melhoria da qualidade de vida dos portadores (ROHDE, 2003).

O que é TDAH? Termos chave:o Falta de atenção -> Pode ser parte de outros transtornos

psicologicos;o Impulsividades;o Hiperatividade.

TDAH é muito mais do que isso... (BARKLEY, 2002)

Esses problemas se refletem em um prejuízo na vontade da criança ou em sua capacidade de controlar seu próprio comportamento que a impedem de ter em mente futuros objetivos e consequências de suas escolhas.

O que é???o Autocontrole é fraco (Barkley, 2002) -> que influencia o modo

como as crianças aprendem a controlar seus impulsos e regular seus comportamentos.

o Até o problema de atenção da criança com TDAH parece ter a ver com autocontrole: inibição do desejo da criança de fazer algo ao invés de executar a tarefa solicitada.

“Nem tudo o que a gente quer, a gente pode fazer” (Luca)

Problemas com atençãoo Atenção: “processo psicológico implicado diretamente

nos mecanismos de seleção, distribuição e manutenção da atividade psicologica” (López e Garcia, 1997; apud Caballo e Simón, 2005)

o falta de atenção pode se relacionar com: distração sobre tarefas de rendimento; percepções do professor sobre a concentração da criança; atenção seletiva (foco); atenção dividida (tarefas de capacidade); atenção mantida (vigilância).

o Mas na criança com TDAH...

Baixa capacidade de atenção na criança com TDAH (significa) -- POUCO INTERESSE

Quando crianças sem TDAH “amadurecem”, se tornam mais capazes de inibir seus desejos de mudar para atividades mais interessantes, o que significa que adquiriram maior capacidade de atenção.

Seria melhor dizer que “essas crianças apresentam uma capacidade mais desenvolvida de restringir seus impulsos e permanecer com um planoou uma instruçao” (Barkley, 2002)

Pais de crianças com TDAH as descrevem com frases como: “Vivem no mundo da lua”; “Nunca terminam o que começam”; “Distraem-se facilmente”; “É preciso estar sempre em cima, verificando” Como disse BARKLEY (2002)... Elas apresentam níveis

elevados de comportamento fora da tarefa. Impulsividade

Saber esperar é uma virtude!!!

“déficit para inibir comportamentos em resposta a demandas situacionais” (Mitch e Kramer, 1997 apud Caballo e Simón, 2005)

Impulsividade social OU impulsividade cognitiva? Impulsividade social Impulsividade social: incapacidade da criança para esperar

sua vezem situações acadêmicas ou de jogo, assumir riscos desnecessarios que levam a quedas e acidentes , pouca tolerância á frustração (ansiedade e agressividade), dificuldade para trabalhar em tarefas com reforços a longo prazo, dificuldade em seguir instruções.

Impulsividade cognitiva Impulsividade cognitiva Criança com tendência a responder mmais rapidamente,

cometendo maior numero de erros quando a resposta requer analise de alternativas;

Esse tipo de impulsividade se relaciona com dificuldades de aprendizagem e problemas de rendimento.

Hiperatividadeo “Presença de níveis excessivos, para a idade da criança,

de atividade motora ou verbal”, Falam sem parar

Mantem partes do corpo em movimento (mãos, braços, pés, pernas);

Dificuldade em ficar sentados por muito tempo; Fazem ruídos estranhos com a boca; Pulam, se jogam no chão em situações improprias;o Mas... nem sempre as crianças hiperativas se mostram

mais ativas que as “normais”. Comorbidades

80% apresentam problemas de comportamento (Safer e Allen, 1976);

65% apresentam teimosia, comportamento desafiador, rejeição ás ordens, birras, agressividade verbal (Loney e Milich, 1982)

40% apresentam negativismo (Barkley, 1990) Adolescentes: 50 – 60% apresentam mentiras, roubos,

ausência escolar e alguma agressividade física. Problemas escolares Piores pontuações nos testes de inteligência e em tarefas de

rendimento; Dificuldades em quase todas as áreas acadêmicas, mas

principalmente: matemática, leitura, escrita, linguagem; Organizam mal seu material de estudo, dificuldades em

escolher estratégias de aprendizagem complexas, estratégias de memorização pobres.

Outros problemas

Autoregulaçao exercidos pela fala (Meichenbaum, 1985): incapacidade de controlar aspectos emocionais que confundem o rendimento e dificuldade em obter instruções adequadas para inibir seu comportamento e controlar suas ações;

30 – 40% apresentam mudanças de humor, baixa auto estima, somatizaçoes, sintomas de ansiedade, problemas de relacionamento com pares.

Evolução do TDAH Fatores predisponentes de risco: antecedentes familiares do

transtorno, consumo de álcool e tabaco junto com má alimentação da mae durante a gravidez, mães sozinhas, mae com baixo nível cultural, má saúde ou atrasos de desenvolvimento da criança, estilo autoritário na 1° infância.

Fatores protetores: maior nível educativo da mae, melhor saúde geral da criança, maiores habilidades cognitivas (linguagem), estabilidade familiar.

Na idade pré escolar somente hiperatividade e falta de atenção não bastam;

Essas são características da etapa de desenvolvimento (40% das crianças nessa idade apresentam esses problemas);

Costumam ser passageiros; Atenção para: crianças que mudam de atividade

constantemente sem descanso, se metem em pequenos acidentes domésticos, problemas com tarefas que exijam mais atenção ou habilidade motora (brinquedos de montar, encaixe, quebra cabeça).

Idade escolar: aparece com maior frequência e gravidade; Surgem novas demandas sociais: ficar sentado, atender,

obedecer, controlar impulsos, cooperar, organizar tarefas, seguir instruções;

6 – 7 anos aparecem os primeiros problemas de leitura, escrita ou calculo, além de “esquecimentos” das tarefas;

Aparecem os primeiros problemas em casa; Em casa: São menos autônomos; Cuidam pior de si mesmos ( alimentação, higiene, vestir-se) Mantém mais birras; Comportamentos de oposição; Não se pode confiar responsabilidades; Déficits em relações sociais

o 12 – 13 anos: padrão consolidado de hiperatividade;o 30 – 50% apresentam transtornos de comportamento,

metade tem historia de fracasso escolar e aparecem comportamentos internalizados;

o Adolescência: impulsividade, hiperatividade e falta de atenção reduzem;

o 70% continuam em nível superior que os pares;o 30 – 50% ainda atendem aos critérios diagnósticos;o 60% repetem de ano;

Poucos estudos na vida adulta. avaliaçao

o multiprofissional;o existem muitos instrumentos;o ATENÇAO: escala de avaliação de comportamento

infantil (desenvolvido por indústria farmacêutica + associação de estudo de TDAH)

o Entrevista clinica (padrão) com pais e professoreso Entrevistas estruturadas, escalas de avaliação (CBCL);

o Criança: escalas de inteligência (WISC), provas de atenção, provas neuropsicológicas, medidas de impulsividades, observação direta.

Tratamento Multimodal, ou seja, uma combinação de medicamentos,

orientação dos aos pais e professores, além de técnicas especificas

Farmcologico Intervenção psicológica Intervenção combinada.

Tratamento farmacológico

PRIMEIRA ESCOLHA: ESTIMULANTES (em ordem alfabética)

Nome químico Nome comercial

Dosagem Duração aproximada do efeito

Lis - dexanfetamina Venvanse 30, 50 ou 70 mg pela manhã

12 – 13 horas

Metilfenidato (ação curta)

Ritalina 5 a 20 mg de 2 a 3 vezes ao dia

3 a 5 horas

Metilfenidato (ação prolongada)

Concerta

RitalinaLA

18, 36 ou 54 mg pela manhã

20, 30 ou 40 mg pela manhã

12 horas

8 horas

SEGUNDA ESCOLHA: caso o primeiro estimulante não tenha obtido o resultado esperado, deve-se tentar o segundo estimulante TERCEIRA ESCOLHAAtomoxetina

strattera

10, 18, 25, 40 e 60 mg 1

24 horas

vez ao dia

QUARTA ESCOLHA : antidepressivosImipramina

tofranil 2,5 a 5 mg por kg de peso divididos em 2 doses

nortriptilina

pamelor 1 a 2,5 mg por kg de peso divididos em 2 doses

bupropiona

Wellbutrin SR

150 mg 2 vezes ao dia

QUINTA ESCOLHA: caso o primeiro antidepressivo não tenha obtido o resultado esperado, deve-se tentar o segundo antidepressivo