A Esteatose Hepática –

degeneração gordurosa

Manuela Nadine Amui Pinheiro

3º Ano – UNIC - Medicina

Definição

A degeneração gordurosa

hepática refere-se ao excesso de

triglicerídeos armazenados no

fígado. É a presença de

triglicerídeos que excede 5% do

peso normal do órgão.

Causas

Dentre as causas, citam-se:

consumo excessivo de álcool,

diabetes mellitus tipo 2,

hiperalimentação, hipercortisolismo

endógeno e exógeno, obesidade,

desnutrição protéica e/ou

alimentação carencial, anoxia,

gravidez, fibrose cística, distúrbios

do armazenamento do glicogênio,

quimioterápicos, nutrição parenteral

total, HCV, cirurgias do trato

gastrintestinal/toxinas bacterianas,

lipodistrofia congênita

generalizada. Ainda pode ser

encontrada acompanhada de

tuberculose, sepse, colite ulcerativa

grave, doença de Crohn, caquexia

neoplásica. As causas

medicamentosas são raras, mas

incluem amitriptilina, amoxicilina,

estradiol, metrotexato, cimetidina,

haloperidol, ibuprofeno,

puromicina, nifedipino, amiodarona

tetraciclina, sulfametoxazol,

clorpromazina... Intoxicação por

fósforo, clorofórmio, tetracloreto de

carbono, chumbo, arsênico e

etionina também são outras causas.

O déficit de vitamina E

aumenta a necrose hepática no

fígado gorduroso por déficit de

colina. A adição de vitamina E ou

uma fonte de selênio protegem ao

combater a lipoperoxidação. A

deficiência dos ácidos linoléico e

pantotênico e piridoxina podem

causar infiltração gordurosa no

fígado.

Aspectos Bioquímicos

As principais funções

exercidas pelo fígado no

metabolismo dos lipídios são:

1. facilitação da

digestão e absorção de lipídios

através da produção de bile que

contém colesterol e sais biliares

sintetizados de novo no órgão pela

captação de colesterol das

lipoproteínas;

2. o fígado possui um

sistema enzimático ativo para a

síntese e oxidação de ácidos

graxos, síntese de triglicerídeos,e

fosfolipídio;

3. conversão de

ácido graxo em corpos cetônicos;

4. síntese e

metabolização das lipoproteínas

plasmáticas.

O fígado exerce um papel

de fábrica metabólica ao sintetizar

proteínas plasmáticas, glicose

sangüínea (gliconeogênese,

glicogenólise), além da lipogênese.

É um local de detoxicação e

excreção de drogas, metabólitos de

hemoglobina e íons amônio.

Em relação aos ácidos

graxos utilizados na síntese dos

triglicerídeos hepáticos, eles podem

ser provenientes de duas fontes. A

primeira consiste na síntese

hepática a partir de AcetilCoA

originada principalmente de

carboidratos e a segunda é própria

da captação dos ácidos graxos

livres da circulação.

O fígado gorduroso,

portanto, é conseqüência de um

defeito metabólico na seqüência

entre a entrada dos ácidos graxos no

hepatócito até a saída das

lipoproteínas. Em outras palavras,

isso significa um desequilíbrio entre

a velocidade de formação e de

liberação dos triglicerídeos. Assim,

considera-se o acúmulo exagerado

uma condição patológica, na qual o

processo crônico pode causar

alterações fibróticas que ocasionam

em cirrose e disfunção hepática.

Assim, enquadra-se o fígado

gorduroso em duas categorias:

a. associada a níveis

elevados de ácidos graxos livres no

plasma resultante da mobilização

de lipídeos dos adipócitos ou

hidrolise de triglicerídeos das

lipoproteínas plasmáticas por ação

da lipoproteína-lipase extra-

hepática. Então, os ácidos graxos

em alta concentração são captados

pelo fígado e esterificados,

entretanto, a produção de VLDL,

não acompanha o influxo dos

ácidos graxos livres, o que leva ao

acúmulo de triglicerídeos nos

hepatócitos e logo, fígado

gorduroso.

b. bloqueio metabólico

da produção de lipoproteínas

plasmáticas e conseqüentemente

acúmulo de triglicerídeos. Essa

alteração se subdivide em:

1) bloqueio da

síntese de apoproteína;

2) bloqueio da

síntese de lipoproteína a partir do

lipídio e da apoproteína;

3) falha na

demanda dos fosfolipídios

encontrados nas lipoproteínas por

carência de colina e outras

substancias lipotrópicas;

4) falha no

mecanismo de secreção.

Classificação

Segundo o tipo

morfológico:

1) Macrovesicular

2) Microvesicular

3) Mista

Segundo a localização no

órgão:

1) Focal

2) Difusa

Ainda subdividem-se as

etiologias em relação ao tipo

morfológico da esteatose. A

macrovesicular tem como causas

distúrbios nutricionais (obesidade,

nutrição parenteral prolongada,

“bypass” intestinal), diabetes

mellitus tipo 2, hiperlipidemia,

drogas (álcool, esteróides,

estrógenos, AAS, metrotexato,

amiodarona, bloqueadores dos

canais de cálcio), vírus, criptogenia,

lipodistrofia, desvio jejuno-ileal. A

microvesicular refere-se a esteatose

aguda da gravidez, Síndrome de

Reye, drogas (valproato,

tetraciclina, salicilato), defeito

enzimático, hepatite delta,

hepatotoxinas ambientais (fósforos,

petroquímicos).

Características Clínicas

A esteatose macrovesicular

é assintomática. Entretanto, o

paciente pode referir desconforto no

hipocôndrio direito e apresentar

hepatomegalia. Em geral, o

prognostico é benigno se corrigidos

os fatores causais.

A esteatose microvesicular

pode iniciar com mal-estar, náusea,

vômito. A evolução pode ser

desastrosa progredindo para

insuficiência hepatocelular.

Características Citológicas

A esteatose macrovesicular

estabelece-se pelo aumento na

síntese hepática de acido graxo

seguido de esterificação para

formar triglicerídeos e tem a

exportação diminuída. À

microscopia, o acúmulo de

triglicerídeos no citoplasma em

uma única gota volumosa de

gordura.

Inibição da b-oxidação dos

ácidos graxos nas mitocôndrias é

encontrada na esteatose

microvesicular. Na microscopia, o

hepatócito é cheio de múltiplos e

pequenos vacúolos gordurosos.

Aspectos Radiológicos

A esteatose focal e difusa

apresentam-se com aspectos

diferentes.

A forma focal acomete

freqüentemente o lobo direito do

fígado. Na ultra-sonografia

apresenta uma área de

ecogenicidade aumentada em

distribuição segmentar ou lobar. As

margens encontram-se anguladas,

isto é, geométricas nas áreas

esteáticas e não ocorre efeito

expansivo sobre os vasos

adjacentes.

A tomografia

computadorizada revela uma área

focal de atenuação reduzida. As

áreas típicas ocorrem adjacentes ao

ligamento falciforme ou na fossa

das vias biliares. Pode-se observar

áreas não acometidas pela

infiltração gordurosa, as quais

podem causar pseudomassas. As

áreas características poupadas são o

lobo caudado, as regiões periportal

e adjacências à fossa da vesícula

biliar.

Já a forma difusa ao exame

ultra-sonográfico pode ser dividida

em três graus. O grau I ou forma

leve apresenta um discreto aumento

da ecogenicidade hepática. O grau

II ou forma moderada caracteriza-se

pelo aumento moderado da

ecogenicidade hepática e pequeno

comprometimento na visualização

do diafragma e vasos intra-

hepáticos. O grau III ou forma

acentuada refere-se ao aumento da

ecogenicidade hepática que acaba

por comprometer a penetração do

feixe do ultra-som no segmento

posterior do lobo hepático direito

tornando impossível à visualização

das veias hepáticas e do diafragma.

Na tomografia

computadorizada, a forma difusa é

diagnosticada de forma visual e

subjetiva devido à diminuição da

atenuação do parênquima hepático

ou determinada por uma atenuação

hepática menor que a do baço na

fase pré-contraste do exame

aproximadamente 10 Unidades de

Housnfield.

Utilizando seqüências de

gradientes em fase e fora de fase, a

ressonância magnética é muito

eficaz, pois é consubstanciada na

diferença da freqüência ou

ressonância entre prótons de

moléculas de ácidos gordurosos e

prótons de moléculas de água.

Avanço da esteatose

hepática não alcoólica para uma

esteato-hepatite

A esteato-hepatite cursa

com esteatose, que é a resposta

mais comum aos estímulos

hepatotóxicos, inflamação, necrose

hepatocelular, balonização,

corpúsculos de Mallory e fibrose

perivenular.

Segundo Matteoni, tem-se a

seguinte classificação:

Grau I – esteatose simples

Grau II – esteatose +

inflamação

Grau III – esteatose +

balonização celular

Grau IV – esteatose +

balonização celular + corpúsculos

de Mallory e/ou fibrose.

Os graus III e IV compõem

a esteato-hepatite.

A progressão da doença

deve-se a continuada exposição aos

estímulos causadores da esteatose

hepática (simples).

Esteatose hepática

alcoólica

É uma condição benigna,

em geral revertida pela abstenção

alcoólica que desaparece

gradualmente após 4-8 semanas.

Como dito, tem pouca expressão

clínica e laboratorial, sendo a

hepatomegalia o achado mais

comum.

O etanol causa fígado

gorduroso a partir da síntese

endógena de triglicerídeos devido

ao metabolismo do álcool. Ainda

ocorre a diminuição da oxidação de

ácidos graxos, decréscimo no ciclo

de Krebs por causa da oxidação do

etanol no citossol hepático pela

álcool-desidrogenase. Essa enzima

conduz ao excesso de NADH que

compete com os equivalentes

redutores de outros substratos da

cadeia respiratória inibindo suas

oxidações. O aumento da relação da

concentração de NADH/NAD

causa o deslocamento para a

esquerda do equilíbrio malato-

oxaloacetato e assim diminui o

ciclo de Krebs. Portanto, o

resultado final da inibição da

oxidação dos ácidos graxos é a

esterificação desses em

triglicerídeos.

Exames Laboratoriais

Bioquimicamente, ocorre

aumento da GGT (gama

glutamiltransferase), aumentada em

todas as formas de esteatose

hepática; das aminotransferases, em

especial a AST (aspartato

aminotransferase) e em menor

expressão bilirrubina sérica e

fosfatase alcalina.

Conclusão

Com base no exposto,

observa-se o caráter benigno da

esteatose hepática, entretanto se não

retirados os fatores de risco, e

também relacionados com a

esteato-hepatite ou esteatose

alcoólica, há possibilidade de uma

evolução para cirrose.

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