PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES EM VÍDEO-CIRURGIA

Dr. Gustavo Santos PÓS-GRADUAÇÃO EM

CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA Teresina 27/01/2013

QUALQUER COISA PODE DAR ERRADO!

ALIÁS, MUITA COISA DÁ ERRADO!

O IMPORTANTE É A PREVENÇÃO

ACIDENTE COM OVO

ACIDENTE COM AVIÃO

EM MEDICINA AS COMPLICAÇÕES SÃO

MAIS GRAVES

COMPLICAÇÕES PODEM SER EVITADAS COM BOAS DECISÕES CIRÚRGICAS

BOAS DECISÕES CIRÚRGICAS VÊM COM A EXPERIÊNCIA

A EXPERIÊNCIA VEM COM AS COMPLICAÇÕES

CO

MPA

RA

ÇÃ

O:

Padrão de segurança na aviação: 5000h

Padrão de segurança cirúrgica: R1 já opera traqueostomias, hérnias,

muitas vezes sem o staff ter chegado, supervisionado por R2 ou R3

COMPLICAÇÃO ÉCOISA SÉRIA

CIRURGIA SEGURA SALVA VIDAS

CO

MPL

ICA

ÇÕ

ES E

M

VÍD

EO-C

IRU

RG

IAS Falta de treinamento na

residência

Habilidade diferente da cirurgia convencional

Curva de aprendizado

CU

RVA

DE

APR

END

IZA

DO

CU

RVA

DE

APR

END

IZA

DO

TIPO

DA

S C

OM

PLIC

AÇ

ÕES • Inserção de agulha de Veress e

trocáteres • Pneumoperitôneo • Enfisema, pneumomediastino e

pneumotórax • Embolia gasosa • Perfuração de vísceras • Sangramento • Infecção • Hérnias incisionais

INSERÇÃO DE AGULHA DE VERESS E TROCÁTERES

Complicação

1:500 a 1:2000

Perfuração de vísceras ou vasos

Gravidade variável

Introdução às cegas

PREV

ENÇ

ÃO Primeiro trocater

Dedo indicador como “trava”

Pontas retráteis

PREV

ENÇ

ÃO Tracionar a parede abdominal

Evitar punção junto a cicatrizes

Técnica aberta qdo cicatrizes prévias

PREV

ENÇ

ÃO Testes da gota

Colocação de trocáteres 2os sob visão

Usar mandris afiados

COMPLICAÇÕES DO PNEUMOPERITÔNEO

Complicação

da pCO2 e do pH sangue

Alterações cardiovasculares vasodilatação contratilidade do miocárdio compressão da v. cava vv. renais

Alterações pulmonares elevação do diafragma > pressão

intratorácica > complascência pulmonar

Bra

dica

rdia

H

ipot

ensã

o Arr

itm

ias

PREV

ENÇ

ÃO

Insuflar CO2 mais lentamente

Pressão intra-abdominal <15mmHg

Posições que débito cardíaco

Cuidado maior no idoso e DPOC

Monitorar pCO2 (capnógrafo)

ENFISEMA SUBCUTÂNEO, PNEUMOTÓRAX E PNEUMOMEDIASTINO

Complicação

ENFI

SEM

A S

UB

CU

TÂN

EO,

PNEU

MO

MED

IAST

INO

E P

NEU

MO

TÓR

AX

Raro e de significância

Causa

Reabsorvidos em poucas horas

Pneumotórax: lesão do diafragma

PREV

ENÇ

ÃO

Pressão Intra-abdominal < 15mmHg

Cuidado > no esôfago e hiato

Monitorar pO2 e pCO2

Teste da gota

EMBOLIA GASOSAComplicação

EMB

OLI

A G

ASO

SA 1:65.000

Causa

Alta letalidade (~ volume injetado)

Manifestações cianose, taquicardia, hipotensão, hipoxia

TRAT

AM

ENTO

Interromper o procedimento

Decúbito lateral esquerdo

Trendelemburg

Hiperventilação

PREV

ENÇ

ÃO

Aspiração da agulha de Veress

Retorno sanguíneo indica posição inadequada

PERFURAÇÃO DE VÍSCERASComplicação

Momentos da perfuração introdução da agulha de Veress introdução dos trocáteres pinças fora do campo de visão

Detecção teste da gota visualização direta da perfuração visualização direta do conteúdo da víscera pós-operatória

Detecção precoce

PREV

ENÇ

ÃO

Atenção redobrada

Teste da aspiração da agulha

SNG e sonda vesical

Puncionar longe de incisões prévias

PREV

ENÇ

ÃO

Tração da parede abdominal

Técnica a céu aberto se dúvida

Mandris novos e com ponta retrátil

Não manipular instrumentos fora do campo de visão

SANGRAMENTOTRANSOPERATÓRIO

Complicação

Sangramento da parede

Geralmente discreto: hematoma ou externo Pode ser grave

Sangramento intra-abdominal

Lesão de vísceras ou vasos Leve: compressão / eletrocoagulação Maior: exige reparo rápido Grave: pode levar a conversão

TRAT

AM

ENTO

Compressão (com gases ou pinça)

Eletrocoagulação / bisturi harmônico

Clipagem

Ligadura

TRAT

AM

ENTO

Surgicell / Gelfoam

Parede: agulha de Reverdin e s. Foley

Converter se necessário

PREV

ENÇ

ÃO

Atenção redobrada

Puncionar longe de incisões prévias

Dissecar com delicadeza

Dissecções complexas com bisturi harmônico

PREV

ENÇ

ÃO

Não manipular instrumentos fora do campo de visão

Sempre checar sites dos trocáteres ao término

Importante ter BOM aspirador

INFECÇÃOComplicação

Site dos trocáteres

Cicatriz umbilical Higiene difícil Acúmulo de secreções Passagem de peças cirúrgicas (VB, apêndice)

Raras infecções musculoaponeuróticas

Fasciite necrotizante

PREV

ENÇ

ÃO

Antibioticoprofilaxia

Antissepsia / assepsia rigorosas cicatriz umbilical

Esterilização adequada Óxido de etileno Autoclave Solução de Glutaraldeído

Retirada de espécimes Sacos para peças contaminadas

HÉRNIAS INCISIONAISComplicação

Raras (0,1%)

Causa

Fatores predisponentes Obesidade Ascite Infecção Desnutrição Corticóides

Tratamento

PREV

ENÇ

ÃO

Colocação oblíqua dos trocáteres

Fechamento dos sites de trocáteres 10mm+

Não necessita fechar sites de 5mm

OU

TRA

S C

OM

PLIC

AÇ

ÕES

Dor no ombro

Náuseas e vômitos

Implantação de TU nos sites dos trocáteres

GR

UPO

S ES

PEC

IAIS

DE

PAC

IEN

TES

Ascite Doença de base (sangramento, encefalopatia,

hipertensão porta, ...) Vazamento pelas incisões

Cirurgia prévia Cuidados na introdução de agulha e

trocáteres

Idosos / DPOC Menor resistência a alterações fisiológicas

GR

UPO

S ES

PEC

IAIS

DE

PAC

IEN

TES

Obeso mórbido

Colocação + difícil da agulha e trocáteres

Dificuldade movimento axial das pinças

Ptose da cicatriz umbilical

Dificuldade fechamento aponeurótico

Maior pressão intra-abdominal (15mmHg)

OU

TRO

S C

UID

AD

OS

GER

AIS

Não manipular pinças sem visualização

Manipular tecidos com instrumentos adequados

Paciente reagindo e perda do pneumoperitôneo

Só clipar vendo toda a extremidade do clipador

OU

TRO

S C

UID

AD

OS

GER

AIS

Cuidados com a eletrocoagulação Instrumento isolado Toda a parte metálica sob visão Lesões térmicas Calor gerado nas estruturas próximas Cuidado > se clipes metálicos

Cuidados com a ponta da óptica

Gases laparoscópicas encharcadas com sangue parecem coágulos

CHECKLISTMedidas de impacto

POR

QU

Ê FA

LHA

MO

S?

POR

QU

Ê FA

LHA

MO

S? Causas além de nossa capacidade

Causas dentro de nossa alçada

Falha na comunicação

Muita informação para lidar

Incompetência

Boeing B-17 Flying Fortress

Boeing B-17 Flying Fortress No Chão

AC

IDEN

TE D

O B

OEI

NG

B-1

7Causa Pouco treinamento dos pilotos? Avião muito avançado?

Foi criado o “checklist”:

1.800.000 milhas voados sem acidentes

A ID

ÉIA

PO

R T

RÁ

SD

O C

HEC

KLI

STProblemas:

Esquecimento

Distrações

Diminuição dos cuidados contra problemas raros

Erros absurdos: lado errado, operações trocadas, corpos estranhos

RES

ULT

AD

OS

Checklist em acesso central 66% taxa de infecção

Keystone Iniative, NEJM, 2006

Segurança cirúrgica 66% taxa de complicações PO e mortalidade

Haynes et al. NEJM, 2009

RES

ULT

AD

OS

Haynes et al. NEJM, 2009

MAT

EMÁ

TIC

A S

IMPL

ES

235 milhões de cirurgias / ano

1 milhão de mortes cirúrgicas / ano

50% mortes evitáveis

500.000 vidas salvas / ano

REC

OM

END

AD

O! www.youtube.com/watch?v=DOGJMOMHDJk

www.youtube.com/watch?v=CIFhLUiT8H0

www.who.int/safesurgery

www.safesurg.org

Gawande, Atul. The Checklist Manifesto – How To Get Things Right. New York, NY: Metropolitan Books, 2009

FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES

Importante!

FATO

RES

DE

RIS

CO

Cirurgia abdominal prévia

Procedimentos mais complexos

Alto / baixo IMC

Experiência inicial do cirurgião

ATEN

ÇÃ

O!!

Frequente em nosso meio:

Fontes de luz e ópticas com iluminação e imagem inadequada

Materiais permanentes inadequados – vazamentos, mandris “cegos”, pinças “frouxas”

Materiais descartáveis reesterilizados e usadas como permanentes

A responsabilidade final é do cirurgião, não do hospital

99% dos homens não vêem o King Kong na foto

Cirurgião deve ter muita

atenção!

CONCLUSÃO: NÃO SE PODE DAR CHANCE AO AZAR!