Revista CNCSIS B+ · 2020. 1. 15. · OBSTETRICA {I GINECOLOGIA Serie nou@, vol.LXII Num@r 3 iulie...

I

Nr. 3 iulie - septembrie 2014Serie nou@ Vol. LXII(2014)Publica]ie trimestrial@

Pre}edintele Societ@]ii Prof. Dr. F. Stamatian

Pre}edintele Colegiului de Redac]ie

Prof. Dr. F. Stamatian

Secretar {tiin]ificConf. Dr. D. OnaProf. Dr. N. Suciu

Secretari de redac]ieProf. Dr. R. Vl@d@reanuProf. Dr. D. NanuProf. Dr. {t. Bu]ureanuConf. Dr. D. Mure}an

Comitet {tiin]ific Interna]ional

Prof. Dr. Gian Carlo Di Renzo (Italia)Prof. Dr. Bulent Tiras (Turcia)Prof. Dr. S. Zervoudis (Grecia)Prof. Dr. Valentin Friptu (Rep. Moldova)

Revista CNCSIS B+

Responsabili }tiin]ifici

Medicin@ fetal@Prof. Dr. D. PelinescuProf. Dr. M. Onofriescu

Reproducere asistat@Prof. Dr. B. Marinescu

Planificare familial@Prof. Dr. D. Cr@iu]Conf. Dr. Neagu

Patologie obstetrical@Prof. Dr. D. AnastasiuProf. Dr. F. Dumitrache

Chirurgie endoscopic@Prof. Dr. A. StreteanProf. Dr. Ivona Lupa}cuConf. Dr. P. Chitulea

GinecologieConf. Dr. N. Poian@Conf. Dr. Anca Stãnescu

Oncologie ginecologic@Prof. Dr. Gh. PeltecuProf. Dr. B. Szabo

Endocrinologie ginecologic@Conf. Dr. Manuela RussuConf. Dr. F. Anca

Imagistic@Prof. Dr. V. Tic@

NeonatologieProf. Dr. Silvia StoicescuProf. Dr. Gabriela Zaharie

III

OBSTETRICA {I GINECOLOGIA

Serie nou@, vol.LXII Num@r 3 iulie - septembrie 2014

CUPRINS

Referate generale

Principii generale clinico-histologice de abordare laparoscopică a leziunilor de 131endometriozăD.Ona, V. Ona, D.Mureşan, F.Stamatian

Biomarkeri în depistarea preclinică a Preeclampsiei 135Carmen Rădulescu

Articole originale

Rolul ecografiei doppler în diagnosticul resturilor placentare 141Lujza-Katalin Bereczky, B. Szabó, L. Puşcaşiu , SZ-L. Kiss, J-L. Turós, Edina Bartha

Histerectomia radicală în tratamentul cancerului de col uterin - Laparotomie 147versus laparoscopie experienţa personalăA. Stretean

Conduita hiperactivă în sarciniile care evoluează cu hipertensiunea arterială 157indusă de sarcinăCraina M, Gluhovschi A, Miculiţă M, Anastasiu Diana-Maria, Thot A, Anastasiu D.

Indicaţia de conizaţie şi rezultatul anatomopatologic din piesa operatorie 165Mărginean C, Rozsnyai F., Puşcaşiu L., Molnar V.C., Căpîlnă M., Nicolau C. R,Bereczky K., Kiss Sz., Turos J., Petruţ M., Stolnicu S, Chira L., Szabo B

Miomectomiile laparoscopice- Experienţa personală 171A. Stretean

Managementul anestezic al pacientelor obeze 177Iuliana Ana Dumitrescu, P.Vârtej

IV

Endometrioza leziune cu risc pentru cancerul ovarian 183Mihaela Camelia Tîrnovanu, Mătrescu Angelica Ciucanu , Ana Maria Cozoreanu ,Andreea Cara, B.N. Scurtu , M. Onofriescu

HTA în sarcină - cauză de prematuritate iatrogenă 189Cristina Vasiliu, Veronica Stanciu, Gabriela Danileţ, Oana Vişan

Prezentare de caz

Ascita fetală la nou născut cu sindrom Langdon Down –prezentare de caz 195Melinda Mátyás,Tünde Kovács,Florin Stamatian,Monica Hăşmăşanu,Gabriela Zaharie

SIMPOZIOANE ŞI CONGRESE 199



V

INSTRUC[IUNI PENTRU AUTORI

Autorul va trimite un exemplar din manuscris la urmatoarea adresa:

REDACTIA REVISTEI DE OBSTETRIC~-GINECOLOGIE,400500 Cluj-Napoca, str. Observatorului, bloc OS3

telefon/fax: 0264/594244, 450115.

Varianta electronica pentru tiparire prin e-mail: [email protected].

1. Toate lucrarile trebuie trimise într-un format concordant la cerin]ele grupului deeditori constituit la Vancouver 1978, care pot fi accesate pe internet la adresa:www.icmje.org.

2. Lucrãrile originale vor respecta structura IMRAD (Introducere, Material }iMetodã, Rezultate, Discu]ii).

3. Articolele vor fi redactate în limba engleza sau în alte limbi de circula]ieinterna]ionalã (francezã).

4. Structura: pg.1- Titlul lucrãrii, pg.2 - Titlul lucrãrii, autori, afilia]ie, rezumat }i abstract,cuvinte cheie, adresa de coresponden]ã. pg 3- Lucrarea.

5. Titlul va fi scris in româna }i englezã.6. Rezumatul va avea 250-300 de cuvinte }i va fi scris în românã (cu diacritice) }i [email protected]. Nu se vor trece mai mult de 6 autori. Primul autor este cel care a avut cea mai mare

contribu]ie la lucrare, iar ultimul autor este cel care garanteaz@ noutatea }i originalitatealucr@rii.

8. Afilia]ia }i apartenen]a autorilor vor fi notate cu asterix (*,**,***,**** etc.)9. Cuvintele cheie in român@ }i englez@, ^ntre 3-7, preferabil selectate din lista MeSH

(Medical Subject Heading) din Index Medicus.10. Textul va utiliza ca font Times New Roman 12 }i va con]ine diacritice unde este cazul.11. Tabelele si figurile sa aiba titlu si legenda, scrise cu diacritice (unde este cazul), }i

men]ionate }i adnotate ^n text.12. Referin]ele vor fi notate conform stilului Vancouver, ^n ordinea apari]iei ^n text, cu

cifre arabe, ^n paranteze.13. Titlul jurnalelor trebuie abreviat conform stilului utilizat ^n Index Medicus.14. Referatele generale nu vor avea mai mult de 8 pagini, articolele originale 5 pagini, iar

prezent@rile de caz 3 pagini.

Autorii sunt responsabili de ceea ce au publicat sub semn@tura lor.



VI

AUTOR

Redac]ia Revistei de Obstetric@-Ginecologie

Form@ neacceptabil@ Form@ acceptabil@

2 referen]i

Analiza concluziilor Comitetului de lectur@

Acceptare Recomand@ri pentru Respingere modific@ri

Tehnoredactare Minore Majore

Corectur@

Publicare

Materialul iconografic (tabele }i figuri) va fi prezentat separat, pe un borderou. Astfel, peo pagin@ vor fi prezentate separat num@rul tabelelor }i figurilor }i legendele lor.

Tabelele vor fi numerotate cu cifre latine, iar graficele, schemele, fotografiile cu cifrearabe.

Legenda materialului iconografic trebuie s@ apar@ separat }i nu pe spatele fotografiilor,schemelor, etc.

%n text trebuie s@ apar@ clar locul unde vor trebui inserate figurile }i tabelele.Comitetul de redac]ie ^}i rezerv@ dreptul de a nu accepta articolele necorespunz@toare sau

a le ^napoia autorilor pentru revizuirea lor.

Iconografia



VII

Adresa .................................................................................................................................................................Cod po}tal ............................. Telefon ......................

Data ............................Semn@tura ...............................

Talonul se va completa, se va decupa }i se va ^napoia redac]iei prin fax, ^mpreun@ cu dovada efectu@rii pl@]ilor.

REDAC[IA REVISTEI DE OBSTETRIC~-GINECOLOGIE 400500 Cluj-Napoca, str. Observatorului bloc OS3 Tel/Fax 0264-594244

MEMBRII SOCIET~[II DE OBSTETRIC~ {I GINECOLOGIE DIN ROM#NIACotiza]ia de membru al Societ@]ii de Obstetric@- Ginecologie............ 150RONCont: RO 60 RNCB 0072 0496 7458 0001, BCR Bucuresti, sector ISOGR, Bucuresti, Str. Polizu 38-58, CUI 10141368

TALON DE ABONAMENT PENTRU REVIST~

Plata abonament revist@ Modul ^n care s-a efectuat plata:V@rs@m$nt bancar la:

Mandat po}tal - pentru PROVITA - CUI 5360434 RO 13 CECE CJ 0643 RON 055 5580

CEC Bank Cluj Napoca

Nume ..........................................................................

ABONAMENT 2014 - INFORMA[II

OBSTETRICA {I GINECOLOGIA este revista oficial@ a Societ@]ii Românede Obstetric@ }i Ginecologie, }i are o apari]ie trimestrial@. Este o revist@agreat@ de Colegiul Medicilor }i este creditat@ cu 10 credite EMC/an.Abonamente anualeMembrii Societ@]ii de Obstetric@-Ginecologie ............................... 120 RONOrganiza]ii, biblioteci, persoane juridice........................................ 150 RONStuden]i, reziden]i ( cu adeverin]@ justificativ@ )........................... 50 RONAbonamente pentru str@in@tate ......................................................... 50 EURO

Abonamentele ^ncep cu primul num@r al anului.Abonamentele devin valabile la 4 s@pt@mâni dup@ primirea de c@tre

redac]ie a talonului }i a confirm@rii achit@rii taxelor.Num@r separat al anului p$n@ la epuizarea stocului se poate ob]ine prin

cerere direct@ la redac]ie. Pre]ul actual 30 RON / num@r.

Revista este CNCSIS B+



Obstetrica }i Ginecologia 131

Obstetrica }i Ginecologia LXII (2014) 131-134 Referate generale

CORESPONDEN[~: Dan Ona, email: [email protected]

CUVINTE CHEIE: Laparoscopie,Examen histo-patologic, Principii de tratament

PRINCIPII GENERALE CLINICO-HISTOLOGICE DE ABORDARELAPAROSCOPICĂ A LEZIUNILOR DE ENDOMETRIOZĂ

D.Ona*, V. Ona**, D.Mureşan*, F.Stamatian*

*Clinica de Obstetrică Ginecologie I- UMF “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca**Secţia Urologie, Spitalul Municipal Cluj-Napoca, medic rezident Obstetrică Ginecologie I

Rezumat

Endometrioza rămâne în continuare un capitol al medicinei greu de elucidat, datorită manifestărilorclinice tipice şi atipice, a multitudinii teoriilor etiologice, având o strategie de tratament adecvată simptomatologiei,în funcţie de localizarea leziunilor şi a efectelor. Rămâne în continuare o problemă ce afectează femeile la vârstăreproductivă, cu o frecvenţă de 5-15%, având posibilităţi de tratament medicamentos sau chirurgical.

Strategia terapeutică a cunoscut în ultimele decenii o serie de modificări datorate introducerii pe scarălargă a laparoscopiei, ce permite o identificare şi rezolvare chirurgicală sau aplicarea unui tratament medicamentos.

În funcţie de corelaţia aspectului macroscopic şi microscopic al leziunilor, există mai multe tipuri deimplanturi endometriozice ce pot fi interpretate de imaginea laparoscopică, combinată cu datele pre şi postoperatoriişi bineînţeles examenul histo-patologic.

Trebuie menţionat faptul că strategia de tratament în endometrioză trebuie să fie personalizată, laparoscopiareprezentând singura metodă definitivă de diagnostic ce permite în cele mai multe cazuri şi un tratament simultance ar putea oferi efecte benefice într-o suferinţă ce poartă pacientele de la medic la medic.

Abstract: General laparoscopic approach principles of clinical and histological lesions in endometriosis

Endometriosis remains a difficult chapter of medicine, difficult to elucidate due to typical and atypicalclinical manifestations, the many etiological theories, with an appropriate treatment strategy of symptoms, dependingon the location of lesions and effects. It remains a problem that affects women of reproductive age, with a frequencyof 5-15%, with medical or surgical treatment options.

Therapeutic strategy in recent decades has seen a number of changes due to the widespread introductionof laparoscopy, which allows the identification and surgical resolution or medical treatment implementation.

Depending on the correlation of macroscopic and microscopic appearance of the lesions, there are severaltypes of implants that can be interpreted as laparoscopic image of endometriosis, combined with pre- and postoperativedata and histo-pathological examination of course.

It should be noted that in endometriosis treatment strategy must be customized, laparoscopy represents theonly method that allows definitive diagnosis in most cases and a simultaneous treatment could provide beneficialeffects in patients suffering from bearing from doctor to doctor .

Key words: Laparoscopy, histo-pathological examination, treatment principles

Endometrioza rămâne în continuare uncapitol al medicinei greu de elucidat, datoritămanifestărilor clinice tipice şi atipice, a multitudiniiteoriilor etiologice, având o strategie de tratamentadecvată simptomatologiei, în funcţie de localizarealeziunilor şi a efectelor. Rămâne în continuare oproblemă ce afectează femeile la vârstă reproductivă,cu o frecvenţă de 5-15%, având posibilităţi detratament medicamentos sau chirurgical.

Strategia terapeutică a cunoscut în ultimeledecenii o serie de modificări datorate introducerii pescară largă a laparoscopiei, ce permite o identificareşi rezolvare chirurgicală sau aplicarea unui tratamentmedicamentos.

În aprecierea oportunităţii abordăriilaparoscopice a leziunilor de endometrioză trebuiepornit în primul rând de la acceptarea mecanismeloretiologice incriminate în apariţia lor. Pornind de la

132 Obstetrica }i Ginecologia

Principii generale clinico-histologice de abordare laparoscopicã a leziunilor de endometriozã

faptul că în mod clasic, factorii etiologici ai produceriileziunilor de endometrioză rămân incerţi, cele maiacceptate teorii sunt cea a lui Robert Meyer (1919)ce postulează ideea metaplaziei celomice şi cea a luiSampson (1971), a refluxului tubar retrograd amenstruaţiei.

Dmowski este cel ce sugerează faptul căsusceptabilitatea individuală a femeilor în a dezvoltaleziuni de endometrioză este influenţată de factorigenetici şi imunologici astfel încât deficitul imunitarmediat celular creşte riscul apariţiei afecţiunii. (1)

Mecanismele de apariţie a manifestărilorclinice trebuie corelate cu posibilităţile de diagnosticşi rezolvarea chirurgicală sau medical, impuse delaparoscopie, astfel încât pornind de la accidentelehemoragice catameniale ce prin mecanismul de refluxtubar duc la apariţia unor focare ce suferă o reacţieinflamatorie şi sub acţiunea macrofagelor, alimfocitelor şi cytokinelor apare o reacţie cicatricială,care poate fi obiectivată prin instalarea unor aderenţesau leziuni pe terminaţiile nervoase, ce inducesimptomatologia algică. (2)

Mecanismul cel mai acceptat:

În funcţie de localizarea anatomică, leziunilede endometrioză pot fi clasificate în pelvice şiextrapelvice. Cele pelvice, interesează ovarele,ligamentele utero-sacrate, uterul, trompele, iar celeextrapelvice, ombilicul, apendicele, alte organeintraabdominale ca de exemplu diafragmul. (6)

O altă categorie frecvent întâlnită oreprezintă leziunile endometriale cu localizareperineală, ce nu necesită diagnostic laparoscopic.

În funcţie de corelaţa aspectuluimacroscopic şi microscopic al leziunilor, există maimulte tipuri de implanturi endometriozice ce pot fiinterpretate în funcţie de imaginea laparoscopică,combinată cu datele pre şi postoperatorii şi bineînţelesexamenul histo-patologic.

Astfel se consideră că există 3 tipuri de leziuniintraperitoneale: polipoase cu prezenţă de glandă şistromă, glandular închise formate din epiteliu şiglande stromă şi fără elemente detectabile decât prinmicroscopie electronic. Se consideră că laparoscopicnu se pot detecta decât leziunile sechelare.

Cele mai frecvent întâlnite sunt implanturilenodulare, caracterizate prin grade diferite de fibrozăşi hiperprigmentare în funcţie de care coloraţia lor,apare de la aspectul albicios la maroniu. Din punctde vedere microscopic, leziunile sunt constituite dintr-o structură glandulară înconjurată de stromă cea maifrecventă localizare este cea vezicală. (6)

Fig. 1 Nodul fibrotic

La nivel ureteral, există 2 tipuri de implanturiendometriozice, unul extrinsic, mai frecvent, ce dăfenomene de compresiune ureterală şi altul intrinsic,întâlnit la 0.3% din femei. (6)

Implantele veziculare ce sunt mici, cu leziunide până la 5 mm şi sunt reprezentate de aspecteproeminente, hipervascularizate ce dau o coloraţieroşiatică. Din punct de vedere microscopic, subperitoneal ţesutul endometrial prezintă o stromăhipervascularizată acoperită de epiteliu, existând lainterfaţă şi acumulări sub formă de vezicule sau bulede lichid hemoragic.

Fig. 2 Implant vezicular hipervascularizat


D.Ona

Implantele papulare, sunt de asemenea dedimensiuni mici şi apar izolat sau în grup, având unaspect albicios sau gălbui.

Fig. 3 Implant papular

Din punct de vedere histologic, peritoneulvascularizat acoperă structuri chistice glandulare custromă, existând acumulări de secreţii albicioase saugălbui. Implantele nodulare şi papulare nu au epiteliu.

Implantele hemoragice se dezvoltă în situaţiaîn care epiteliu de suprafaţă acoperă o stromă cu ovascularizaţie intensă, apărând o proliferare şi osecreţie cu formare de vezicule cu conţinut hemoragicperimenstrual, fiind considerate leziunile cele maiactive.

Fig. 4 Implant hemoragic cu hipervascularizaţie

Implantele infiltrative au o localizare recto-vaginală cu activitate mitotică şi epiteliu. Au omorfologie şi histologie diferită de a celorlalte leziuniperitoneale.

Fig. 5 Implant fibrotic

Elementele microscopice esenţiale încorelarea cu aspectul laparoscopic şi implicitatitudinea impusă faţă de leziuni sunt reprezentatede activitatea mitotică, vascularizaţia stromeiendometriale şi raportul cu epiteliu. Se susţine că dinpunct de vedere histologic, implantele nodulare şipapulare nu sunt acoperite de epiteliu.

Ca principiu de bază, explorarealaparoscopică a leziunilor de endometrioză se asociazăcu impunerea unei biopsii pentru confirmareadiagnosticului. Ea trebuie să fie sistematică, pornindde la nivel sub-hepatic până în pelvis, fiind influenţatăde condiţiile anatomice locale impuse de prezenţa unuisindrom aderenţial. Trebuie apreciată şi vizualizareaunor semne indirecte laparoscopice de endometrioză,reprezentate de apariţia vaselor de neoformaţie sauhipervascularizaţie.

Fig. 6 Vase de neoformaţie


Principii generale clinico-histologice de abordare laparoscopicã a leziunilor de endometriozã

Fig. 7 Mesosalpinx hipervascularizat

Principiile tratamentului chirurgical trebuieadaptat manifestărilor clinice, răspunsului latratament, dimensiunile leziunilor de endometrioză şilocalizării lor anatomice, procedurile mergând de laexcizie, la cauterizare sau vaporizare, ce în finalnecesită combinarea cu tratamentul cu analogi deGNRH pentru evitarea recurenţelor leziunilor. (3)

Laparascopia se poate combina cu analogide GNRH, gestageni parenteral sau intra-uterin, altediverse tipuri de progestative, antiinflamatoriinesteroide.

La ora actuală se consideră că ţinând contde etiologia endometriozei în care sunt incriminaţifactori ca cytokinele, TNF , aromataza, combinareacu analogi de GNRH prin efect anti-aromatazăcomplectează cel mai bine laparoscopia. (4)

Trebuie menţionat faptul că strategia detratament în endometrioză trebuie să fie personalizată,laparoscopia reprezentând singura metodă definitivăde diagnostic ce permite în cele mai multe cazuri şiun tratament simultan ce ar putea oferii efectebenefice într-o suferinţă ce poartă pacientele de lamedic la medic. (5) (6)

Referinţe

1.Dmowski WP, Steele RW, Baker GF. Deficient cellularimmunity in endometriosis. Am J Obstet Gynecol1981;141:377-832.Buyalos RP, Funari VA, Azziz R, Watson JM, Martinez-Maza O. Elevated interleukin-6 levels in peritoneal fluidof women with pelvic pathology. Fertil Steril 1992;58:302-63.Dr. Tommaso Falcone “The 68th Annual Meeting of theA SRM, San Diego, 21-24 oct 20124.Gűlden Halis, Sylvia Mechsner, Andreas D. Ebert TheDiagnosis and Treatment of Deep InfiltratingEndometriosis; Dtsch Arztebl Int 2010;107(25): 446-565.Jhonson NP et al, Consenns on the current managementof endometriosis, Human Reprod. 2013, 28:1552-15686.An Atlas of endometriosis, Second Ed, The ParthersonPublishing Group, 2002


Obstetrica }i Ginecologia LXII (2014) 135-140 Referate generale

CORESPONDEN[~: Carmen Rãduescu, Disciplina Obstetricã-Ginecologie II, UMF Tg. Mure}

CUVINTE CHEIE: Preeclampsie, Biomarkeri

BIOMARKERI ÎN DEPISTAREA PRECLINICĂ APREECLAMPSIEI

Carmen Rădulescu

Disciplina Obstetrică-Ginecologie II, UMF Tg. Mureş, România

Rezumat

Introducere. Preeclampsia (PE) este un sindrom specific sarcinii, caracterizat prin hipertensiune arterialăcare apare după 20 săptămâni de gestaţie, proteinurie >0,3 g în urina de 24 ore. Prin complicaţiile severe care potsurveni, PE reprezintă a doua cauză de deces matern şi este implicată în cele peste 500.000 decese perinataleanuale în lume.

Obiectiv. Determinarea şi monitorizarea unor biomarkeri din serul gravidelor ar permite detecţia unei PEînainte de apariţia semnelor clinice ale bolii şi a complicaţiilor materno-fetale şi la nou-născut.

Material şi metode. Au fost determinaţi, din datele din literature de specialitate, din serul gravidelor maimulţi markeri care ar putea avea valoare predictivă în depistarea preclinică a PE: PlGF (Placental GrowthFactor), sFlt-1 (factorul solubil Fms-like tirozin kinaza-1), sEng (endoglina s), endostatinul, glicerolul, carnitina,metilhistidina, acetona, serin proteaza Htr A1, PAPP-A, inhibina A, PP13, leptina, visfatina, IL-1b, TNFα, IL-8, IL-16, IL-18, malonildialdehida, glutation peroxidazele: GPX1, GPX4.

Discuţii. Sunt necesare în viitor efectuarea de studii şi din multitudinea markerilor descrişi cei care sedovedesc a fi cei mai eficienţi în predicţia PE ar putea intra în practica clinică în vederea scăderii complicaţiilorşi a mortalităţii materno-fetale.

Concluzii. Determinarea şi monitorizarea unor biomarkeri din serul gravidelor ar permite detecţia uneiPE înainte de apariţia semnelor clinice ale bolii şi a complicaţiilor materno-fetale şi neonatale. Aceste determinăriau valoare de predicţie şi pot orienta conduita preventivă şi curativă de adoptat în diferite forme clinice.

Abstract: Biomarkers in preclinical detection of Preeeclampsia

Introduction. Preeclampsia (PE) is a specific pregnancy syndrome, characterized by the fact that appearsafter the 20th week of pregnancy and >0,3 g proteinuria in the urine of 24 hours. Because of severe complicationsthat can occur, PE is the second leading cause of maternal death and is involved in over 500,000 annual perinataldeaths in the world.

Objective. Determination and monitoring of pregnant serum biomarkers would allow detection of PEbefore clinical signs of the disease and maternal-fetal and newborn complications.

Material and methods. According to the literature, there were determined a lot of pregnant serum markersthat may have predictive value in detecting preclinical PE such as: PlGF (Placental Growth Factor), sFlt-1 (solublefactor Fms-like tyrosine kinase-1) sEng (endoglin s), endostatin, glycerol, carnitine, methylhistidine, acetone,serine protease Htr A1, PAPP-A, inhibin A, PP13, leptin, visfatin, IL-1b, TNF, IL-8, IL-16, IL -18, malonildialdehid,glutathione peroxidases: GPX1, GPX4.

Discussion. In order to decrease complications and maternal-fetal mortality, conducting future studies areneeded and from the multitude of markers described, those who prove to be the most effective in prediction of PEcould enter in clinical practice.

Conclusions. Determination and monitoring of pregnant serum biomarkers would allow detection of PEbefore clinical signs of disease and maternal-fetal and neonatal complications. These measurements have predictivevalue and can guide the right preventive and curative conduct to be adopted in various clinical forms.

Key words: Preeclampsia, Biomarkers


Preeclampsia (PE) este un sindrom specificsarcinii, caracterizat prin reducerea circulaţieisângelui prin ţesuturi şi organe datorită vasospasmului,leziunilor endoteliale şi activării cascadei coagulării.Se caracterizează prin hipertensiune arterială (HTA)care apare după 20 săptămâni de gestaţie (sau chiarînainte în boala trofoblastică gestaţională) la care seasociază şi o proteinurie >0,3 g în urina de 24 ore. Laacestea se observă obişnuit şi edeme persistente. Cutoată amploarea cercetărilor mai vechi şi mai recente,cauza exactă a PE rămâne necunoscută şi denumireade “boală a teoriilor” persistă şi astăzi. Evenimentulprimar în dezvoltarea PE pare a fi în relaţie cu oinvazie anormală trofoblastică a vaselor utero-placentare urmată de lipsa lărgirii acestora şipăstrarea reactivităţii la vasoconstrictori12. Cauzeleacestor implantări defectoase şi succesiunea lor nuau fost bine definite dar se crede că sunt urmate dehipoxie placentară care subsecvent duce la eliberareaunor factori în circulaţia maternă. Natura acestorfactori nu este clarificată dar se crede că aceştiaproduc o disfuncţie endotelială vasculară generalizatăprezentă constant la gravide cu PE.

Von Dadelszen P şi col. (2012)20 au constatatcă, complicaţiile severe ale preeclampsiei reprezintăa doua cauză de deces matern în lume şi însumează63.000-72.000 decese în fiecare an. De asemeneaPE este implicată în cele peste 500.000 deceseperinatale anuale din lume.

Determinarea şi monitorizarea unorbiomarkeri din sângele sau serul gravidelor ar permitedetecţia unei PE înainte de apariţia semnelor cliniceale bolii (HTA, proteinurie, edeme) şi a complicaţiilormaterno-fetale şi la nou-născut. Aceste determinăriau valoare de predicţie şi pot orienta conduitapreventivă şi curativă de adoptat în diferite formeclinice.

După Redman CWG (1999)12 sindromul dePE este o afecţiune care se dezvoltă în două stadii:stadiul I care este preclinic şi care se caracterizeazăprintr-o remodelare vasculară inadecvată printrofoblast a arteriolelor uterine care produce hipoxieplacentară şi stadiul II care este consecinţa eliberăriide factori placentari în circulaţia maternă ce producun răspuns inflamator sistemic şi activareaendometrială.

Vasculogeneza placentară este dependentăde mai mulţi factori implicaţi în angiogeneză şi înlimitarea acesteia (Massuyama H şi col., 2010, TroisiRebecca şi col, 2008) 11, 16. Familia factoruluiendotelial vascular de creştere (VEGF) şi aangiopoetinelor sunt factorii principali angiogenici.Limitarea angiogenezei este sub controlul mai multorfactori antiangiogenici în relaţie cu dialogul indus dehCG şi trofoblastul extravilos. Alt factor angiogeniceste reprezentat de factorul placentar de creştere(PlGF) (Shokry M şi col., 2010)14.

Factorii antiangiogenici implicaţi în apariţiaşi dezvoltarea PE cuprind: factorul solubil Fms-liketirozin kinaza-1 (s-Flt-1) care este o variantă areceptorului Flt-1 pentru factorul de creştereplacentar şi pentru VEGF. Nivelele materne crescutede s-Flt-1 scad şi inactivează concentraţiile din plasmăa PlGF şi VEGF libere ducând la disfuncţiaendotelia lă14. Alt factor antiangiogenic estereprezentat de s-endoglin care este o moleculă 65-kDa ce blochează endoglina numită şi CD105 careeste un coreceptor din familia TGF-â (Shokry M şicol, 2010)14. Această formă solubilă a endoglinuluiinhibă diverse isoforme de TGF-â prin fixarea dereceptorii endoteliali urmată de vasodilataţiavasculară dependentă de oxidul nitric. Creştereafactorilor antiangiogenici s-Flt-1 şi sEng se producecu mult timp înainte de apariţia semnelor clinice dePE şi pot fi folosiţi în depistarea precoce (24-32săptămâni de amenoree) şi a celei tardive (peste 35SA) a PE.

Vatten JL şi col. (2012)18 au studiat asociaţiadintre PlGF şi sFlt-1 în circulaţia maternă şi riscul dePE cu sau fără IUGR. Autorii au ajuns la concluziacă nivelele serice de PlGF scăzut şi sFlt-1 crescut încirculaţia maternă sunt asociate cu dezvoltareasubsecventă a PE indiferent dacă fătul este afectatsau nu.

Espinoza J şi col.(2010)9 comunică căimbalanţele dintre factorii angiogenici (VEGF şi PlGF)şi antiangiogenici (sFlt-1 şi s-Eng) produc prinmecanisme variate, afecţiuni şi complicaţii ale sarcinii.Excesul factorilor antiangiogenici sunt implicaţi în PEşi apoplexia utero-placentară; de asemenea însindromul HELLP, sindromul Mirror.

Biomarkeri în depistarea preclinicã a Preeclampsiei


Unii constată imbalanţa angiogenică în PEasociată cu infecţii cu parvovirus şi citomegalovirus(Xie F şi col.,2010)23, cu Helicobacter pylori(Cardaropoli Simona şi col, 2011)8 sindromul detransfuzor-transfuzat din sarcina gemelară, decesefetale intrauterine inexplicabile şi IUGR. SindromulMirror sau Ballantine constă în asocierea unui hidropsfetal cu placentomegalie şi edeme mari materne,încadrat de unii ca pseudotoxemie dar asocierea cuPE se întâlneşte numai la 50% din cazuri. SindromulMirror asociat cu un exces de sVEGFR-1 şi/ sau s-Eng a fost întîlnit în hidrops imun sau neimun, teratomşi infecţie ci parvovirus. Creşterea acestor factoriantiangiogenici a fost constatată şi în mola totală sauparţială cu debut precoce înainte de 20 de săptămâni.Autorii consideră că ischemia trofoblastică cronicăurmată de cea utero-placentară limitează aportul denutrienţi pentru făt care ar semnaliza eliberareaplacentară de factori antiangiogenici care cresctensiunea arterială maternă pentru compensareadebitului scăzut din placentă şi ţesuturile fetale. Decesulfetal intrauterin este urmat de scăderea factorilorantiangiogenici confirmând astfel participarea acestuiaîn diverse sindroame descrise mai sus.

După von Dadelszen P şi col. (2012)20, nivelulplasmatic al factorului de creştere placentar (PlGF)ar avea valoare de biomarker în PE şi se pare căpermite deosebirea dintre IUGR şi feţii miciconstituţionali.

Troisi Rebecca şi col. (2008)16 au determinatsEng, sFlt-1 şi PlGF prin ELISA la gravide cucreşterea TA (sistolică, diastolică şi medie) întrimestrul II şi III de sarcină fără albuminurie şi lagravide cu PE uşoară care au născut prin operaţiecezariană. Creşterea TA s-a corelat invers cucreşterea PlGF maternă şi a fost pozitiv corelată cusEng şi raportul sFlt-1/ PlGF.

Într-un studiu case-control Verlohren şi col.(2010)19 au introdus o metodă automată dedeterminare a raportului sFlt-1/PlGF pentru predicţiapreeclampsiei. Curba ROC a fost de 0,95 îndepistarea gravidelor ce vor deveni preeclampsice şideterminările factorilor angiogenici şi a raportuluidescris mai sus ar trebui introduse în practica clinică.

Baumann MU şi col. (2008)5 au determinatnivelele serice ale endoglinei solubile (sEng) şi sFLT-

1 ca markeri de prim trimestru pentru PE apărutătardiv şi au demonstrat creşterea acestor factori înprimul trimestru cu valoare predictivă pentrudezvoltarea PE tardive dar sunt necesare loturi marieventual în asocieri cu date ultrasonografice şi alţimarkeri biochimici pentru un diagnostic precis de PEapărută tardiv.

Buhimschi CS şi col. (2009)7 au studiatendoglina solubilă (s-Eng) urinară la paciente ce audezvoltat o PE precoce faţă de martore.Determinarea s-Eng urinare nu poate prezice tipulde PE ce se va dezvolta ulterior (precoce sau tardivă)şi severitatea acestora. s FLT-1 şi raportul acesteiacu PlGF sunt superioare în diagnosticul datei apariţieiPE, severităţii şi evoluţiei acesteia.

Wathén K-A şi col. (2009)21 au studiatendostatinul matern seric -factor antiangiogenic-produs de celulele endoteliale. Autorii au constatatcă determinarea endostatinului la 16-20 SA estecrescut în PE subsecventă dar nu şi în IUGR, cu osensitivitate (S) de 80% şi Sp de 52%; în PE severă,S a fost de 80% şi Sp de 65%.

Takacs P şi col. (2003)15 au găsit în PE severăo creştere semnificativă a IL-6 şi comenteazăvaloarea acestei determinări în depistarea PE înainteaapariţiei semnelor clinice.

Adams KM şi col.(2003)1 au constatatprezenţa unor citokine martore ale inflamaţiei (IL-1b, TNFá, IL-8, IL-16, IL-18 , etc.) care cresc atâtîn placentă cât şi în sângele periferic al pacientelorcu PE; IL-8 şi IL-16 au fost propuşi ca markeripredictivi şi ai gravităţii PE.

Studiile metabolomice constau în analizametaboliţilor cu moleculă mică (<1500 d) produşi decelule, ţesuturi şi organisme la mamă, pentruidentificarea PE şi a altor afecţiuni asociate sarciniiîncă din primul trimestru. Pentru diagnosticul unei PEtardive care a impus o operaţie cezariană la e”37SA,Bahado-Singh OR şi col. (2013)4 au studiat prinmetabolomics valoarea a 40 de metaboliţi la 30 degravide cu PE şi la 59 controale neafectate de PE cuaccepţiunea acestora şi a unui comitet etic decercetare. În PE precoce, metaboliţii modificaţi aufost: glicerolul acetat, trimetilamina şi succinatul.Metaboliţii modificaţi în PE tardivă au cuprins înprincipal glicerolul, carnitina, metilhistidina şi

Carmen Rãdulescu


acetona (p<0,001). Determinarea metaboliţilor areşi valoare pentru identificarea patogenezei unei formede PE mai ales tardivă. Glicerolul este un precursoral glicolipidelor şi anomalii ale metabolismului lipidicsunt recunoscute în fiziopatologia PE. Carnitina, uncompus de amoniu cuaternar este responsabil pentrutransportul lipidelor din citoplasmă în mitocondrii, înmetabolismul energetic, mai ales în ficat şi rinichi caresunt în special afectaţi în PE. Creşterea carnitineipare a fi un răspuns în metabolismul excesiv oxidativşi formarea peroxizilor. Carnitina inhibă stresuloxidativ şi previne peroxidarea lipidelor.Analizametabolomică pentru tulburări complexe de PE constăîn abilitatea de-a identifica o constelaţie de markericare individual au o valoare modestă diagnostică darcând sunt combinaţi sunt factori predictivi puterniciai bolii.

În PE apar modificări ale expresieiadipochinelor-adiponectina, leptina, resistina şi mairecent visfatina (Hu W şi col, 2008)10. A douajumătate a sarcinii este o stare fiziologică de rezistenţăla insulină şi PE se însoţeşte de o creştere în plus aacestei rezistenţe. Leptina serică creşte în timpulsarcinii şi în PE creşte şi mai mult. Adiponectina afost găsită crescută, scăzută sau fără modificări înPE. Resistina este crescută în sarcină dar în PErezultatele au fost contradictorii (scăzută saucrescută).Visfatina, o nouă adipochină produsăpredominent de adipocitele viscerale, determinăefecte care mimează insulina prin fixarea pe receptoriiacesteia şi activarea unei căi-semnal de transducţiea insulinei, stimularea transportului în muşchi şiadipocite a glucozei şi inhibarea producţiei de glucozăde către adipocite. Hu W şi col.(2008)10 au determinatla 3 loturi de femei negravide, gravide fără patologieşi gravide cu PE în ultimul trimestru, nivelele sericeale visfatinei cu o metodă ELISA. Determinările auarătat o scădere a visfatinei serice la gravide normaleîn ultimul trimestru şi semnificativ mai scăzute la celecu PE faţă de controale negravide şi gravide normale(p<0,001), sugerând că visfatina ar fi implicată înpatogeneza PE.

Audibert F şi col. (2010)3 au efectuatun screening pentru diagnosticul PE şi HELLP prindeterminarea la nulipare cu sarcini de 11-13 SA a

mai mulţi factori plasmatici: PAPP-A, inhibina A,PP13, dezintegrina A, MMP12, âhCG liber şi PlGF,asociate cu Doppler pe artera uterină. Din 893 femeistudiate, 20 (2,2%) au dezvoltat HTA gestaţională şi40 (4,5%) au dezvoltat o PE dintre care 9 (1%), oPE precoce şi 16 (1,8%) o PE severă. Modelele descreening combinate în asociere cu datele clinice auarătat că PAPP-A, inhibina A şi PlGF permit detecţiaa 75% din PE precoce cu o rată fals pozitivă de 10%.

Romero R şi col. (2008)13 au determinat PP13la 50 femei care au dezvoltat PE şi 250 martore şi augăsit valori scăzute în PE precoce şi tardivă severă.Valorile PP13 au fost ajustate după vârstagestaţională, BMI, vârsta gravidei, paritatea şi au găsitrelaţii pozitive în PE precoce, cu o sensitivitate de100% şi o Sp de 85%. Studiul sugerează şietiopatogenii diferite în PE precoce şi tardivă.

Ajayi F şi col. (2008)2 au găsit în PE valoricrescute ale serin proteazei HtrA1 implicată înmigraţia şi invazia trofoblastului.

Sarcina se însoţeşte de o hiperlipidemieindusă de complexul hormonal gravidic, în special deHPL. Cresc trigliceridele (TG), acizii graşi liberi,colesterolul, LDL-C, HDL-C, VLDL, lipoproteinele(a), apolipoproteinele A-1 (Apo A-1) şi B (Apo B)care au fost implicate în etiologia arteriosclerozei. ÎnPE s-a constatat pe lângă lipsei invaziei trofoblasticea arterelor utero-placentare şi un proces de aterozăa endoteliului vascular caracterizat histologic prinprezenţa unor macrofage cu citoplasmă spumoasă,încărcate cu lipoizi şi invaziei perivasculare demonocite, martorii unui conflict local imun similar cucel al rejetării transplantelor. Wiznitzer A şi col.(2009)22 au studiat modificările profilului lipidic însarcini normale, sarcini cu PE şi diabetul gestaţional.Recoltările au fost efectuate la 9911 femei fără bolicardiovasculare. În comparaţie cu nivelelepreconcepţionale, nivelele de colesterol total aucrescut de la 164 mg/dl la 238,6 mg/dl; trigliceridelede la 92,6 mg/dl la 238,4 mg/dl. În diabetul melitusgestaţional şi PE prezente la 12,2% paciente,prevalenţa nivelelor de TG a crescut de la nivele de7,2% în grupul cu TG scăzut (mai puţin de 25percentile în relaţie cu vârsta gestaţională) la 19,8%în grupul cu TG crescute (mai mare de 75 percentile),



creştere fără a fi asociată cu nivelele de HDL. Într-o analiză multivariantă, nivelele de TG dar nu şi deHDL au fost asociate cu complicaţii ale sarcinii (PE,diabetus mellitus).

Peroxizii lipidici sunt compuşi toxici instabilicare pot afecta funcţiile celulare endoteliale prinmecanismele variate prezente în PE. Aceşti peroxizimodifică permeabilitatea membranelor endoteliuluicapilar şi produc agregare plachetară. Au fostinvestigaţi mai mulţi peroxizi care ar putea fi markeriai stresului oxidativ printre care malonildialdehida(MDA), lipoproteinele a, apolipoproteinele ApoA-1 şi Apo B. MDA găsită constant crescută în PEar putea fi un marker test pentru PE severă (Var A şicol, 2003)17.

Studiul genelor antioxidante din sângeprecoce în sarcină poate furniza dezvoltarea unormarkeri predictivi ai preeclampsiei. Boutet Mariannesi col (2009)6 au constatat o creştere a nivelelor dehemoxigenază 1 (HO-1) mARN şi a peroxidazelorglutationului care au rol în controlul peroxidării lipidelorşi care cresc în PE (GPx-1 şi GPx-4) şi pot fiexploatate ca markeri în primul trimestru pentruidentificarea gravidelor ce vor face o PE.

CONCLUZII

Determinarea şi monitorizarea unorbiomarkeri din sângele sau serul gravidelor ar permitedetecţia unei PE înainte de apariţia semnelor cliniceale bolii (HTA, proteinurie, edeme) şi a complicaţiilormaterno-fetale şi la nou-născut. Aceste determinăriau valoare de predicţie şi pot orienta conduitapreventivă şi curativă de adoptat în diferite formeclinice.

Sunt necesare în viitor efectuarea de studiişi din multitudinea markerilor descrişi cei care sedovedesc a fi cei mai eficienţi în predicţia PE ar puteaintra în practica clinică în vederea scăderiicomplicaţiilor şi a mortalităţii materno-fetale.

REFERINŢE

1. Adams KM, Mandel LS, Guthrie KA, Atkinson MW. -Interleukin-18 in the plasma of women withpreeclampsia.Am J Obstet Gynecol 2003;188:1234-7.

2. Ajayi F, Kongoasa N, Gaffey T, et al.- Elevated expressionof serine protease HtrA1 in preeclampsia and its role introphoblast cell migration and invasion. Am J ObstetGynecol 2008; 199: 557-558.3. Audibert F, Boucoiran Isabelle, An N et al.- Screeningfor preeclampsia using first-trimester serum markers anduterine artery Doppler in nulliparous women. Am J ObstetGynecol 2010; 203: 383-385.4. Bahado-Singh RO, Akolekar R, Mandal R, Dong E, XiaJ, Kruger M, Wishart DS, Nicolaides K.- First –trimestermetabolomic detection of late-onset preeclapsia. Am JObstet Gynecol, 2013, 208: 58e1-58. e7.5. Baumann MU, Bersinger NA,Mohaupt MG ,et al.- First-trimester serum levels of soluble endoglin and soluble fms-like tyrosine kinase-1 as first-trimester markers for late-onset preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2008;199:266-268.6. Boutet Marianne, Roland Linda, Thomas Nancy,Bilodeau J-F. –Specific systemic antioxidant response topreeclampsia in late pregnancy: the study of intracellularglutathione peroxidases in maternal and fetal blood. Am JObstet Gynecol 2009: 200: 530-531.7. Buhimschi IA, Baumbusch MA, Dulay AT, Lee S,Wehrum M, Zhao G, Bahtiyar MO, Pettker CM, Ali UA,Funai EF, Buhimschi IA.- The role of urinary endoglin inthe diagnosis of pre-eclampsia: comparison with solublefms-like tyrosine kinase 1 to placental growth factor ratio.BJOG 2010; 117: 321-330.8. Cardaropoli Simona, Rolfo A, Piazzese A, PonzettoA,Todros Tulia- Helicobacter pylori’s virulence andinfection persistence define pre-eclampsia complicated byfetal growth retardation. World Journal ofGastroenterology 2011, dec 21;17(47):5156-5165.9. Espinoza J, Uckele JE, Starr RA et al.- Angiogenicimbalances: the obstetric perspective. Am J Obstet Gynecol2010;203:17-18.10. Hu D, Wang Z, Huang H, Dong M. –Serum visfatinlevels in late pregnancy and pre-eclampsia. ActaObstetricia et Gynecologica. 2008; 87:413-418.S11. Massuyama H, Segawa T, Sumida Y et al.- Differentprofiles of circulating angiogenic factors andadipocytokines between early-and late-onset pre-eclampsis. BJOG 2010; 117: 314-320.12.Redman CWG, Sacks GP, Sargent IL.-Preeclampsia: Anexcesive maternal inflammatory response to pregnancy.Am J Obstet Gynecol,1999;180:499.13. Romero R, Kusanovic JP, Than NG, et al.- First-trimestermaternal serum PP13 in the risk assessment forpreeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 122-124.G14. Shokry M, Bedaiwy MA, Fathalla MMF et al.- Maternalserum placental growth factor and soluble fms-like tyrosinekinase 1 as early predictors of preeclampsia. ActaObstetricia et Gynecologica, 2010;89:143-146.15. Takacs P, Green KL, Nikaeo AA, Kauma SW.- Increasedvascular endothelial cell production of interleukin-6 insevere preeclampsia. Am J Obstet Gynecol, 2003; 188:740-4.16. Troisi Rebecca, Braekke Kristin, Kittelsen Harsem Ninaet al.-Blood pressure augmentation and maternalcirculating concentrations of angiogenic factors atdelivery in preeclamptic and uncomplicatedpregnancies.Am J Obstet Gynecol2008; 199:653-655.

Carmen Rãdulescu


17. Var A, Kuşcu NK, Koyuncu F, Uyanik BS, Onur E,Yildirim Y, Oruç S. – Atherogenic profile in preeclampsia.Arch Gynecol Obstet, 2003; 268: 45-47.18. Vatten LJ, Asvold BO, Eskild A- Angiogenic factors inmaternal circulation and preeclampsia with or withoutgrowth restriction. Acta Obstetricia et GynecologicaScandinavica, 2012, 91:1388-1394.19. Verlohren S, Galindo A, Schlembach D et al.- Anautomated method for the determination of the sFLT-1/PlGF ratio in the assessment of preeclampsia. Am J ObstetGynecol 2010; 202:161-163.20. Von Dadelszen P, Ansermino JM, Dumont G et al.-Improving maternal and perinatal outcomes in thehypertensive disorders of pregnancy: A vision of acommunity-focused approach. InternationalJGynecol Obst119:2012;S30-S34.

21. Wathén Katja-Anneli, Ylikorkala O, Amdersson S,Alfthan H, Stenman U-H, Vuorela Piia.Maternal serumendostatin at gestational weeks 16-20 is elevated insubsequent pre-eclampsia but not in intrauterine growthretardation. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2009; 88:593-598.22. Wiznitzer A, Mayer A, Novack V, Sheiner E, Gilutz H,Malhotra A, Novack L. – Association of lipid levels duringgestation with preeclampsia and gestational diabetesmellitus: a population-based study. Am J Obstet Gynecol2009; 201: 482-484.23. Xie F, Hu Y, Magee LA et al.- An association betweencytomegalovirus infection and pre-eclampsia: a case –control study and data synthesis. Acta Obstetricia etGynecologica. 2010;89:1162-1167.



Obstetrica }i Ginecologia LXII (2014) 141-146 Articole originale

CORESPONDEN[~: Lujza-Katalin Bereczky, e-mail: [email protected]

CUVINTE CHEIE: lehuzie patologicã, resturi placentare, ecografie Doppler, parametrii flowmetrici.

ROLUL ECOGRAFIEI DOPPLER ÎN DIAGNOSTICULRESTURILOR PLACENTARE

Lujza-Katalin Bereczky, B. Szabó, L. Puşcaşiu , SZ-L. Kiss, J-L. Turós, Edina Bartha

Cl. Obstetrică-Ginecologie Nr.I, Tîrgu-Mureş, Romania

Rezumat

Obiective: Studiul îşi propune să compare la lehuzele suspectate cu resturi placentare acurateţeadiagnosticului bazată numai pe măsurarea valorilor flowmetrici faţă de celelalte metode ultrasonografice.

Metodă: Este un studiu prospectiv care a inclus lehuze în perioada1 ianuarie 2008 - 31 decembrie 2011 laClinica de Obstetrică-Ginecologie Nr.I. Tîrgu-Mureş care au avut suspiciune de resturi placentare în urma screening-ului ecografic efectuat în zilele 3-5 de lehuzie. La aceste cazuri în zilele 5-7 de lehuzie s-a efectuat evacuareainstrumentală a cavităţii uterine, materialul extras fiind trimis la examinare histopatologică, acest rezultat ulteriorfiind comparat cu diagnosticul ecografic.

Rezultate: Lehuzele au fost analizate în 3 mari grupe: grupa lehuzelor cu suspiciune de resturi placentarenumai pe baza ultrasonografiei (masă hiperecogenă) - unde suspiciunea de resturi placentare au fost confirmatehistopatologic în 9,8%; grupa lehuzelor cu suspiciune de resturi placentare pe baza ecografiei Doppler (desenvascular accentuat) cu confirmare histopatologică în 52,9%, respectiv grupa lehuzelor cu suspiciune de resturiplacentare pe baza ecografiei Doppler (IR între 0,35-0,42) cu confirmare histopatologică în 94,4% din cazuri.Sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictiv pozitivă, valoarea predictiv negativă şi precizia de diagnostic pebaza examinării ecografice Doppler (IR între 0,35-0,42) au fost semnificativ mai mari în comparaie cu evaluareaultrasonografică, şi în comparaţie cu examinarea ecografică Doppler (desen vascular accentuat).

Concluzii: Ecografia Doppler prin parametrii flowmetrici permite evaluarea cazurilor cu suspiciune deresturi placentare şi poate fi folosită în screeningul lehuzelor de a evita procedurile invazive inutile.

Abstract: The role of Doppler ultrasound in the diagnosis of placental residues

Objective: The study aims to compare the diagnostic accuracy based only on the measurement of flowmetryvalues versus other ultrasound methods in women suspected to have retained trophoblastic fragments.

Method: This is a prospective study that included patients from 1 January 2008 - 31 December 2011 at theClinic of Obstetrics and Gynecology Nr.I. Tirgu Mures who had suspected retained trophoblastic fragments afterultrasound screening performed on 3-5 potpartum day. In those cases in 5-7 postpartum days was made instrumentalevacuation of the uterine cavity, the material extracted is sent to histopathological examination, this result wassubsequently compared with ultrasound diagnosis.

Results: Patients were analyzed in three groups: women with suspected residual trophoblastic tissue onlyon ultrasound examination (hyperechogenic mass) - retained trophoblastic tissue was confirmed by histologicalexamination in 9.8%; women with suspected residual trophoblastic on ultrasound Doppler examination (pronouncedvascular drawing) with histopathological confirmation in 52.9% and women with suspected residual trophoblastictissue on Doppler ultrasound (IR from 0.35 to 0.42) with histopathological confirmation in 94.4% of cases. Sensitivity,specificity, positive predictive value, negative predictive value and diagnostic accuracy based on Doppler ultrasoundexamination (IR from 0.35 to 0.42) were significantly higher compared with ultrasonographic evaluation, andcompared with Doppler ultrasound (pronounced vascular drawing).

Conclusions: Ultrasound Doppler flowmetry parameters allows the evaluation of cases with suspectedresidual trophoblastic fragments and can be used in postpartum screening to prevent the unnecessary invasiveprocedures.

Keywords: postpartum, retained trophoblastic fragments, ultrasound Doppler, flowmetry parameters.


INTRODUCERE

Ţesutul trofoblastic rezidual complicănaşterile în aproximativ 1% [3].

Când un fragment cotiledonar placentar estereţinut în cavitatea uterină mai mult timp el senecrozează, se acoperă de fibrină, poate eventualforma un polip placentar, care de obicei este mai maredecât resturile cotiledonare placentare. Adeseori acestfragment se suprainfectează şi duce la producereaendometritei [12].

Introducerea examinării ultrasonografice înpractica ginecologică a contribuit foarte mult laidentificarea resturilor cotiledonare. Robinson şiMalvern au publicat prima dată descrierea imaginilorultrasonografice a resturilor placentare în 1972 şirespectiv în 1973 [10,14]. Aceste studii au fostefectuate cu ultrasonografe vechi şi au arătat o ratămare de diagnostice fals pozitive.

Rezultate similare au fost obţinute şi cuultrasonografe moderne. Studiile publicate audemonstrat o sensitivitate (42-94%) şi specificitate(62-92%) variabile în diagnostizarea resturilorplacentare [4,6]. Deoarece masă cu ecodensitatecrescută s-a găsit la femei asimptomatice [5,15] opiniaformată în prealabil că o masă cu ecostructurăcrescută în cavitatea uterină reprezintă resturiplacentare responsabile pentru hemoragia înpostpartum [6,8,10] a fost contestată. Dealtfel, înaceste studii deosebirea dintre o masă cu ecostructurăcrescută şi o masă cu ecostructură mixtă nu estebine stabilită şi există confuzii cum ar trebuiinterpretate imaginile ultrasonografice a conţinutuluiintracavitar.

În ciuda faptului că tehnologiaultrasonografică a devenit mai performantă cuintroducerea abordului transvaginal [1,2] şi asonohisterografiei [17] în combinaţie cu modalităţiileDoppler, demonstrarea resturilor placentare estedificilă şi încă reprezintă o provocare clinică.

Există o lipsă de publicaţii şi cunoştinţe înlegătură cu asociaţia între indicii de rezistenţă a artereiuterine şi între prezenţa resturilor placentare.

Confirmarea corectă a existenţei resturilorplacentare este crucială deoarece ar putea evitanecesitatea de explorare instrumentală a cavităţii

uterine, în timp ce o constatare ecografică discutabilăar putea conduce la chiuretaje uterine inutile cuconsecinţe grave, cum ar fi perforaţia uterină,sindromul Asherman, etc.[13].

Scopul studiului actual a fost de a comparaluând în considerare rezultatul examenuluihistopatologic precizia de diagnostic la lehuzelesuspectate cu resturi placentare bazată numai pemăsurarea valorilor flowmetrici faţă de celelaltemetode de diagnostic, cum ar fi imagineahiperecogenă pe baza examenului ultrasonografic,respectiv imaginea de desen vascular accentuat pebaza ecografiei Doppler.

MATERIAL ŞI METODĂ

Studiul nostru este un studiu prospectiv careinclude 76 de lehuze născute şi investigate în perioada1 ianuarie 2008 - 31 decembrie 2011 în Clinica deObstetrică-Ginecologie Nr.I. Tîrgu-Mureş; care auavut suspiciune de resturi placentare în urmascreening-ului ecografic efectuat în zilele 3-5 delehuzie. Examinările ecografice au fost efectuate cusondă transabdominală pe ecografe Voluson 730 Pro(GE) şi Agilent Technologies HP Image Point HX.Cu ajutorul ultrasonografiei au fost înregistrateconţinutul uterin: prezenţa conţinutului lichidian,conţinutul heterogen, masa ecogenică sau gazul încavitatea uterină, respectiv cu ajutorul moduluiDoppler s-a măsurat valorile indicelui de rezistenţăla nivelul arterelor uterine.

La aceste cazuri în zilele 5-7 de lehuzie s-aefectuat evacuarea instrumentală a cavităţii uterine,materialul extras fiind trimis la examinarehistopatologică. Evaluarea rezultatelor flowmetricela pacientele cu suspiciunea de resturi placentareîncearcă să demonstreze valoarea examinărilorDoppler în diagnostizarea acestei patologii. S-acomparat sensibilitatea, specificitatea, valorilepredictiv pozitive şi negative, precizia de diagnosticareîntre cele două evaluări Doppler, respectiv evaluareaultrasonografică ca predictori pentru ţesut placentarreţinut.

Calculul statistic s-a efectuat cu ajutorulprogramelor de statistică Microsoft Office Excel 2007şi SPSS 15.0.

Rolul ecografiei Doppler în diagnosticul resturilor placentare


Indicatorii statistici utilizaţi pentru prelucrareamaterialului au fost: proporţia, media aritmetică,deviaţia standard şi mediana, respectiv în cadrulstatisticii comparative s-a folosit testele: Chi test şiStudent test. Corelaţia dintre cei doi parametrii estesemnificativă dacă p<0,05.

REZULTATE

În perioada 1 ianuarie 2008 - 31 decembrie2011 în Clinica de Obstetrică-Ginecologie Nr.I. Tîrgu-Mureş s-au investigat 76 de lehuze cu suspiciune deresturi placentare prin examinare ecografică în zilele3-5 de lehuzie. La aceste cazuri în zilele 5-7 de lehuzies-au efectuat evacuarea instrumentală a cavităţiiuterine, materialul extras fiind trimis pentruconfirmare histopatologică.

Lehuzele au fost analizate în 3 mari grupe.1. Grupa lehuzelor cu suspiciune de

resturi placentare numai pe baza ultrasonografiei(masă hiperecogenă) - cuprinde 41 de lehuze. Dinaceste 41 de lehuze la 4 cazuri (9,8%) suspiciuneade resturi placentare au fost confirmate histopatologic,iar 37 de cazuri (90,2%) au fost fără confirmarehistopatologică.

2. Grupa lehuzelor cu suspiciune deresturi placentare pe baza ecografiei Doppler(desen vascular accentuat) - cuprinde 17 de lehuze.Din aceste 17 de lehuze la 9 cazuri (52,9%) suspiciuneade resturi placentare au fost confirmate histopatologic,iar 8 cazuri (47,1%) au fost fără confirmarehistopatologică, o rată statistic semnificativ mai marecomparativ cu rata numai pe baza ultrasonografiei (p<0,0001).

3. Grupa lehuzelor cu suspiciune deresturi placentare pe baza ecografiei Doppler (IRîntre 0,35-0,42) - cuprinde 18 de lehuze. Din aceste18 de lehuze la 17 cazuri (94,4%) suspiciunea deresturi placentare au fost confirmate histopatologic,iar un singur caz (5,6%) a fost fără confirmarehistopatologică, o rată statistic semnificativ mai marecomparativ cu rata numai pe baza ultrasonografiei

(p<0,0001), respectiv comparativ cu rata pe bazaecografiei Doppler (desen vascular accentuat)(p=0,0049).

S-a analizat cantitatea materialului extras înurma evacuării instrumentale a cavităţii uterine: în 17cazuri s-a găsit cantitate mică (sub 4 ml) cu oconfirmare histopatologică în 64,7%, în 34 de cazurimaterialul extras a fost în cantitate medie (4-6 ml) cu

Tabelul nr.I. Caracteristicile generale ale lehuzelor cu suspiciune de resturi placentare

Tabelul nr.II. Suspiciune de resturi placentare.

Lujza-Katalin Bereczky


o confirmare histopatologică în 35,3% din cazuri, iarmaterial abundent (peste 6 ml) a fost găsit în 25 decazuri cu o confirmare histopatologică în 39,5%.Confirmarea histopatologică a fost statisticsemnificativ mai mare în cazul cantităţii mici amaterialului raclat faţă de cantitatea medie (p=0,046),respectiv faţă de cantitatea abundentă (p=0,018). Întreconfirmarea histopatologică a cazurilor cu materialîn cantitatea medie şi mare nu s-a găsit diferenţesemnificative statistic (p=0,608). Tabelul nr.III.prezintă cantitatea materialului extras .

Valorile medii ale indicelui de rezistenţămăsurate în studiul nostru în cazul grupelor cususpiciune de resturi placentare pe baza examinăriiultrasonografice şi ecografiei Doppler (desen vascularaccentuat) în comparaţie cu valorile de referinţăpublicate în anumite studii internaţionale în cadrullehuziei fiziologice [9,16] au fost peste percentila 90,iar în cazul grupei cu suspiciune de resturi placentarepe baza examinării ecografice Doppler (IR între 0,35-0,42) valorile au fost sub percentila 10.

Tabelul nr.III. Cantitatea materialului raclat .

Tabelul nr.IV. Valorile medii ale indicelui de rezistenţă în cazul grupelor studiate.

Tabel nr.V. Caracteristicile metodelor ultrasonografice în diagnosticul resturilor postpartum. pa- comparaţie întrediagnosticul ultrasonografiei şi ecografiei Doppler (IR între 0,35-0,42); pb - comparaţie între diagnosticele ecografiilor Doppler



În cazul grupelor cu suspiciune de resturiplacentare nu s-a constatat reapariţia incizuriiprotodiastolice.

La lehuzele cu suspiciune de resturiplacentare s-a efectuat compararea metodelor dediagnostic în vederea preciziei de diagnosticare întreexaminarea ecografică Doppler (IR între 0,35-0,42)versus examinarea ecografică Doppler (desenvascular accentuat) şi examinarea ultrasonografică(masă hiperecogenă).

S-a comparat sensibilitatea, specificitatea,valorile predictiv pozitive şi negative, precizia dediagnosticare între cele două evaluări Doppler,respectiv evaluarea ultrasonografică ca predictoripentru ţesut placentar reţinut.

Tabelul nr. V Reprezintă evaluarea metodelorde diagnostic în cazul suspiciunii resturilor placentare.

Sensibilitatea, specificitatea, valoareapredictiv pozitivă, valoarea predictiv negativă şiprecizia de diagnostic pe baza examinării ecograficeDoppler (IR între 0,35-0,42) au fost semnificativ maimari în comparaie cu evaluarea ultrasonografică, şiîn comparaţie cu examinarea ecografică Doppler(desen vascular accentuat) cu excepţia sensibilităţii,unde între cele două metode de examinare ecograficănu a fost diferenţă semnificativă statistic.

DISCUŢII

Retenţia cotiledonară sau placentară este încele mai multe cazuri substratul patologiei puerperaleori printr-o hemoragie primară sau secundară înpostpartum, ori printr-o infecţie puerperală.Diagnosticul corect al resturilor cotiledonare estedificilă şi încă reprezintă o provocare clinică.

Evaluarea rezultatelor flowmetrice la cele 76de paciente cu suspiciunea de resturi placentareîncearcă să demonstreze valoarea examinărilorDoppler în diagnostizarea acestei patologii.

Există o lipsă de publicaţii şi cunoştinţe înlegătură cu asociaţia între indicii de rezistenţă a artereiuterine şi între prezenţa resturilor placentare.

Khong şi Khong în 1993 într-un studiu [7] auconcluzionat că involuţia fiziologică a uterului înpostpartum, implicând arterele uterine şi ramificaţiile

sale în patul placentar poate fi întârziată în prezenţaresturilor placentare în cavitatea uterină.

Matijevic şi colab. în 2009 într-un studiu [11]au evaluat acurateţea diagnosticului clinic şi ecograficîn predicţia produselor de concepie reţinute înperioada puerperală la un număr de 93 de lehuze.

Prezenţa resturilor placentare a fostconfirmată în 58% din cazuri. Rata rezultatelor falspozitive a fost 28,9% când diagnosticul s-a pus pebaza ecografiei, respectiv 51,5% când diagnosticuls-a bazat pe examinarea clinică.

Autorii au constatat că în preciziadiagnosticului raportul de probabilitate în cazuldiagnosticului ultrasonografic a fost 1,47, iar cânddiagnosticul ultrasonografic este combinată şi cuecografia Doppler raportul de probabilitate a fost 2,16,asigurând o acurateţe semnificativă statistic în ceeace priveşte prezicerea resturilor placentare.

Autorii au concluzionat că ultrasonografiasingur sau combinat cu ecografia Doppler are oprecizie de diagnostic mai bun decât parametrii clinicide obicei utilizaţi pentru prezicerea resturilorplacentare.

Mulic-Lutvica şi colab. în 2009 au publicatun studiu în care au măsurat la nivelul arterelor uterinecu ajutorul ecografiei Doppler indicii de rezistenţă şiau cercetat zonele hiper-vasculare la un număr de20 de pacienţi care urmau să fie supuse evacuăriichirurgicale a cavităţii uterine din cauza uneisuspiciuni clinice şi ecografice de resturi placentare,constatările corelându-se cu cele din perioadapuerperală normală.

Toate pacientele au suferit procedurichirurgicale, ţesut placentar confirmat histologic a fostla 19 pacienţi. Valorile medii ale indicelui depulsatilitate şi rezistenţă a fost sub percentila 10. Zonahiper-vasculară a fost observată la 12 pacienţi cuconfirmare histologică. În opt cazuri, şase dintre elecu confirmare histologică, nu a fost observată zonăhiper-vasculară.

Autorii au concluzionat că indicii de rezistenţămici în arterele uterine şi lipsa reapariţiei incizuriiprotodiastolice sunt mult mai frecvent întâlnite înrândul pacienţilor cu resturi placentare şi acest faptvorbeşte în favoarea involuţiei întârziate a arterelor

Lujza-Katalin Bereczky


uterine când ţesut placentar este lăsat în cavitateauterină.

Absenţa zonei hiper-vasculare în miometrunu exclude resturile placentare, dar prezenţa sa esteo constatare frecvent asociată cu resturile placentareşi nu trebuie interpretat greşit ca o malformaţiearterio-vasculară.

CONCLUZII

1. Ecografia este o investigaţie noninvazivăşi utilă în urmărirea lehuzelor pe tot parcursul lehuziei.

2. Ecografia Doppler la nivelul artereloruter ine permite evaluarea evenimentelorhemodinamice survenite în timpul perioadeipuerperale şi urmărirea transformărilor fiziologice dela acest nivel.

3. Indicele de pulsatilitate şi de rezistenţă potfi uşor urmărite la un examen de rutină şi împreunăcu persistenţa incisurii protodiastolice reflectămodificările hemodinamice în cursul lehuziei.

4. În cazul resturilor placentare valorileindicilor de pulsatilitate şi de rezistenţă au fost subpercentila 10.

5. În caul lehuzelor cu suspiciune de resturiplacentare nu s-a constatat reapariţia incisuriiprotodiastolice.

6.Ecografia Doppler prin parametriiflowmetrici permite evaluarea cazurilor cu suspiciunede resturi placentare şi poate fi folosită în screeningullehuzelor de a evita procedurile invazive inutile.

REFERINŢE

1.Achiron R., Goldenberg M., Lipitz S. şi col.- Transvaginalduplex Doppler Ultrasonography in bleeding patientssuspected of having residual tissue. Obstet Gynaecol1993,81:507-511.2.Alcazar JL, Lopez-Garcia G, Zornoza A. A role of colorvelocity imaging and pulsed Doppler sonography todetect retained trophoblastic tissue. Ultrasound ObstetGynecol 1996;8(Suppl 1):41.

3.Ben-Ami I., Schneider D., Maymon R., Vaknin Z., HermanA., Halperin R. Sonographic versus clinical evaluation aspredictors of residual trophoblastic tissue. Hum Reprod2005;20:1107-1111.4.Durfee SM, Frates MC, Luong A, Benson CB. TheSonographic and Color Doppler Features of RetainedProducts of Conception. J Ultrasound Med 2005;24:1181-1186.5.Edwards A., Ellwood DA.- Ultrasonographic evaluationof the postpartum uterus. Ultrasound Obstet Gynecol2000;16:640-643.6.Hertzberg BS, Bowie JD. Ultrasound of the postpartumuterus, prediction of retained placental tissue. J UltrasoundMed 1991;10:451-456.7.Khong TY, Khong TK. Delayed postpartum hemorrhage:a morphologic study of causes and their relation to otherpregnancy disorders, Obstet Gynecol 1993;82:17-22.8.Lee CY, Madrazo B, Drukker BH. Ultrasonic evaluationof the postpartum uterus in the management of postpartumbleeding. Obstet Gynecol 1981;58:227-232.9.Lutvica MA, Eurenius K, Axelsson O. Longitudinalstudy of Doppler flow resistance indices of the uterinearteries after normal vaginal delivery. Acta Obstet GynecolScand 2007;86(10):1207-1214.10.Malvern J, Campbell S, May P. Ultrasonic scanning ofthe puerperal uterus followin secondary postpartumhemorrhage. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:320-324.11.Matijevic R, Knezevic M, Grgic O, Zlodi-Hrsak L.Diagnostic Accuracy of Sonographic and ClinicalParameters in the Prediction of Retained Products ofConception J Ultrasound Med 2009;28:295–299.12.Papp Z. A szülészet-nőgyógyászat tankönyve,Semmelweis Kiadó, Budapest, 2002;537-558.13.Pelinescu-Onciul D. Ecografia în Obstetrică, Ed.Medicală Amaltea, Bucureşti, 1998;p.9-14; p.103-107;p.135-142.14.Robinson HP. Sonar in the puerperium. A means ofdiagnosing retained products of conception. Scott Med J1972;17:364-366.15.Sokol ER, Casele H, Haney EI. Ultrasound examinationof the postpartum uterus: what s normal? J Matern FetalNeonatal Med 2004;15:95-99.16.Tekay A, Jouppila P. A longitudinal Dopplerultrasonographic assessment of the alterations inperipheral vascular resistance of uterine arteries andultrasonographic findings of the involuting uterus duringthe puerperium. Am J Obstet Gynecol 1993;168:190-198.17.Zalel Y, Gamzu R, Lidor A, Goldenberg M, Achiron R.Color Doppler in the sonohysterographic diagnosis ofresidual trophoblastic tissue. J Clin Ultrasound 2002;30:222-5.




CORESPONDEN[~: A. Stretean, Tel: 0744 519 249

CUVINTE CHEIE: histerectomie radicala, laparotomie, laparoscopie

HISTERECTOMIA RADICALA IN TRATAMENTUL CANCERULUIDE COL UTERIN – LAPAROTOMIE VERSUS LAPAROSCOPIE

EXPERINTA PERSONALA

A STRETEAN

Clinica Obstetrica Ginecologie, Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Sibiu

Rezumat

Lucrarea prezinta experienta personala a autorului in tratamentul chirurgical clasic si laparoscopic alcancerului de col uterin. Perioada studiului se refera la cazuistica operata de autor in perioada 1998-2011. Inperioada mentionata au fost operate 191 cazuri de cancer de col uterin dintre care clasic 156 iar laparoscopic 35cazuri.

Cazuistica a fost analizata din multiple puncte de vedere, tragandu-se concluzii privitoare la avantajele sidezavantajele abordului laparotomic respectiv laparoscopic.

Abstract: Radical hysterectomy in the treatment of cervical cancer - laparoscopy versus laparotomy. Personal experience.

This paper presents the author’s personal experience in classic and laparoscopic surgical tratement forcervical cancer. The period of the study refers to the author cazuistry operated between 1998-2011. In the mentionedperiod there were 191 operated cases of cervical cancer of which 156 classic and 35 laparoscopic.

Cazuistry was analyzed from multiple points of view, therefore concluding the advantages and disadvantagesof classic versus laparoscopic approach.

Key words: radical hysterectomy, laparotomy, laparoscopy

INTRODUCERE SI OBIECTIVE

Progresele in tehnicile de chirurgielaparoscopica avansata au facut posibil abordul prinaceasta metoda a cancerului de col uterin. InRomania metoda nu a intrat in uz curent in serviciilede chirurgie oncologica ginecologica.

Lucrarea isi propune evaluareacomparativa a modalitatilor de abord laparoscopic siclasic in terapia cancerului de col uterin prinexperienta personala a autorului in cadrul CliniciiObstetrica Ginecologie Sibiu in acest domeniu.

MATERIAL SI METODA

In lucrare este prezentata cazuistica operatain perioada 1998-2011 pentru cancer de col uterinprin abord laparoscopic si laparotomic, scotand inevidenta avantajele si dezavantajele acestora in modcomparativ. Au fost analizate si comparate dinmultiple puncte de vedere rezultatele obtinute.

REZULTATE

Experienta clinicii in perioada 1998-2011consta in tratamentul chirurgical al unui numar de


191 de cazuri de cancer de col uterin. Laparoscopicau fost operate 35 de cazuri (18,3%), iar clasic 156de cazuri (81,7%). Au fost comparate rezultatele celordoua modalitati de abord, situatia prezentandu-se dupacum urmeaza pentru cazuistica la care s-au aplicatprocedee similare in stadiile 0, IA, IB, IIA.

§ Numarul de bolnave operatelaparoscopic a fost de 35, dintre care stadiul 0 – 16(45,7%), stadiul IA – 10 (28,5%), stadiul IB – 5(14,3%), stadiul IIA – 2 (5,7%), stadiul III – 1 (2,9%),stadiul IV – 1 (laparoscopie de stadializare, 2,9%).

§ Bolnavele operate clasic au fost in numarde 156, dintre care: stadiul 0 – 19 (12,2%), stadiul IA– 19 (12,2%), stadiul IB – 36 (23,1%), stadiul IIA –16 (10,3%), stadiul IIB – 64 (415), stadiul III – 1(0,6%), stadiul IV – 1 (0,6%).

§ Dintre caracteristicile loturilor operate,retinem cateva aspecte: varsta medie 47,74 ani incazurile operate laparoscopic si 50,01 ani pentru ceeoperate clasic; IMC pentru cazurile operatelaparoscopic a fost de 25,9 kg/m2 si de 26,4 kg/m2pentru cele operate clasic; fumatoare 37 cazuri(19,4%).

§ Procedeele chirurgicale laparoscopiceaplicate pentru stadiul 0 au fost HLAV 15 (42,85%)si HVAL 1 caz (2,85%), iar clasic s-au efectuat:HTAB 5 (3,2%), HT 3 (1,9%) si conizatia colului in11 cazuri (7,05%).

- Pentru stadiul IA s-au efectuat 10 interventiilaparoscopice: HRLAV+LP 4 – IA2 (11,45%) siHLAV+LP 6 – IA1 (17,15%), iar clasic 19 cazuri s-au efectuat: HRLP 7 – IA2 (4,5%), HTAB+LP 9 –IA1 (5,8%), conizatie si limfadenectomie pelviana inal doilea timp chirurgical 2 – stadiul IA1 (1,3%) silimfadenectomie pelviana cu extirparea bontuluicervical 1 caz (0,65%).

- In stadiul IB au fost operate laparoscopic 5bolnave si s-a efectuat HRLP, iar clasic 36 de bolnave:la 35 de cazuri s-a efectuat HRLP si la 1 caz extirparea bontului cervical si limfadenectomie pelviana.

- Pentru stadiul IIA s-au efectuat 2 interventiilaparoscopice, HRLAV+LP 1 caz si HRVAL+LP 1caz, iar clasic s-au efectuat 16 interventii HRLP.

- Pentru stadiul IIB nu s-a intervenitlaparoscopic in nici un caz, clasic au fost 64 de

interventii: 63 HRLP si 1 caz de extirpare a coluluirestant si a 1/3 superioare a vaginului cu LP.

- entru stadiul III s-a intervenit chirurgicallaparoscopic la 1 caz efectuandu-se LP, iar clasic la1 caz s-a efectuat LP.

- In stadiul IVA s-a intervenit chirurgicallaparoscopic in 1 caz pentru stadializare, iar clasic in1 caz pentru care s-a efectuat HST+AB (denecesitate).

§ Examenul histopatologic a pus in evidentala toate cazurile operate laparoscopic carcinomepidermoid, iar la cele clasice au fost 126 cazuri decarcinoame scuamoase (80,76%), 11 cazuri deadenocarcinom (7,05%) si carcinom in situ 19 cazuri(12,19%).

§ Timpul operator pentru interventiilelaparoscopice a fost de 205 minute, iar pentru celeclasice 155 minute.

§ Numarul mediu de ganglioni limfaticiextirpati a fost de 16,88 laparoscopic si 12,57 laoperatele clasic, iar invadati tumoral au fost la 1 cazlaparoscopic (stadiul IB2 – 2,77%) si in 12 cazuriclasice (1 stadiul IB – 0,65%; 2 stadiul IIA – 1,3%; 8stadiul IIB – 5,12%; 1 stadiul IIIB – 0,65%).

§ Invazia parametrelor sau a vaginului nu afost inregistrata in nici un caz operat laparoscopic,iar clasic a fost decelata in 15 cazuri (9,61%) prinEHP postoperator.

§ Tesut tumoral restant pe piesa operatoriea fost inregistrat in 2 cazuri (1,3%) laparoscopice si23 cazuri (14,74%) operate clasic.

§ Sangerarea intraoperatorie medie lacazuistica laproscopica a fosr de 250 ml, iar la ceaclasica de 405 ml.

§ Complicatiile intraoperatorii la cazurilelaparoscopice au fost: 1 caz (2,77%) de sangeraresemnificativa care a necesitat mesaj, 1 caz (2,77%)de lezare incompleta a vezicii urinare, 2 cazuri(5,55%) de lezare incompleta a rectului sausigmoidului si 1 caz (2,77%) de cudura ureterala prinligatura. La cazurile operate clasic au fost: 12 (7,7%)cu sangerare semnificativa care a necesitat mesaj si5 cazuri (3,2%) care au necesitat ligatura arterelorhipogastrice, 2 cazuri (1,3%) de lezare a veziciiurinare, 7 cazuri (4,5%) de lezare incompleta arectului sau sigmoidului, 1 caz (0,65%) de sectionare

Histerectomia radicala in tratamentul cancerului de col uterin – laparotomie versus laparoscopieExperinta personala


incompleta ureterala, 1 caz (0,65%) de lezare totalaa ureterului cu reimplantare vezicala si 1 caz (0,65%)de lezare a venei iliace externe.

§ Complicatiile postoperatorii ale interventiilorlaparoscopice au fost: 2 cazuri (5,55%) de infectieurinara si 1 caz (2,77%) de celulita pelviana, iar incazul interventiilor clasice: 11 cazuri (7,05%) deanemie severa care a necesitat transfuzie, 12 cazuri(7,7%) de infectie urinara, 1 caz (0,65%) de fistulavezico-vaginala, 3 cazuri (1,92%) de celulita pelviana,1 caz (0,65%) de dehiscenta vaginala partiala si 7cazuri (4,5%) de supuratie de dehiscenta a plagiiparietale.

§ Reinterventia a fost necesara intr-un cazoperat clasic pentru sangerare difuza intraperitoneala,

iar intr-un caz la care s-a intervenit laparoscopic afost necesara conversia la laparotomie.

§ Durata de spitalizare postoperatorie a fostde 3,8 zile pentru cazurile operate laparoscopic si 8,3zile pentru cele la care s-a intervenit clasic.

§ Rata de supravietuire la 5 ani la bolnaveleaflate inca in evidenta a fost pentru stadiile clinice Isi II astfel: pentru stadiul I operate laparoscopic 6din 7 (85,7%), iar pentru cele operate clasic 25 din31 cazuri (80,6%), iar pentru stadiul II operatelaparoscopic 1 din 2 cazuri (50%) si clasic 30 din 43cazuri (69,7%).

Rezultatele obtinute prin prisma experienteipersonale a autorului in perioada 1998-2011 suntprezentate sugestiv in tabelele I – XI.

TABEL I: Interventii chirurgicale pentru cancer de col uterin

TABEL II: Incidenta cazuisticii in raport cu stadialitatea clinica

TABEL III: Analiza caracteristicilor medicale ale cazuisticii operate

A. Stretean


TABEL IV: Principalele caracteristici histopatologice ale cazuisticii

TABEL V: Procedee chirurgicale laparoscopice aplicate

TABEL VI: Procedee chirurgicale clasice aplicate



TABEL VII: Complicatii specifice intraoperatorii

TABEL VIII: Complicatii specifice postoperatorii

TABEL IX: Supravietuirea globala la 5 ani (bolnave aflate in evidenta)

TABEL IX: Supravietuirea globala la 5 ani (bolnave aflate in evidenta)

A. Stretean


DISCUŢII

Lucrarea sintetizeaza si datele recente dinliteratura de specialitate privitoare la locul si rolulchirurgiei laproscopice in tratamentul cancerului decol uterin. Sunt prezentate si posibilitatile diagnosticesi terapeutice ale metodei si indicatiile operatoriistadiale.

In diagnostic, laparoscopia poate fi utilizatain stadializarea carcinomului cervical si in evidentiereametastazelor ganglionare pelviene si paraaortice, iarin scop terapeutic in cancerul incipient, stadiile 0 si I.

In stadiul 0, tratamentul laparoscopic constain histerectomie totala cu sau fara anexectomie.

In stadiul IA 1, tratamentul consta inhisterectomie totala cu limfadenectomie pelviana, iarin prezenta invaziei vasculolimfatice si asocierea radiosi chimioterapiei.

Pentru stadiul IA 2, standardul estehisterectomie radicala cu limfadenectomie pelvianasi radio si chimioterapie asociata daca exista ganglionilimfatici invadati. Pentru femei tinere, optiunea poatefi trahelorafia cu limfadenectomie laparoscopica.

In stadiul IB 1, histerectomia radicala culimfadenectomie pelviana (HRLP) si iradierepostoperatorie pe pelvis si chimioterapie, daca suntganglioni pelvieni sau parametre invadate, sauradioterapie preoperatorie si HRLP la 6-8 saptamani.

Radioterapia postoperatorie este necesara incaz de ganglioni invadati sau parametre pozitive +/-iradierea ganglionilor paraaortici.

Pentru stadiul IB 2 se efectueaza iradiereexterna si brahiterapie (10 Gy) si chimioterapie si apoiHRLP la 6-8 saptamani. Radioterapia postoperatoriese va efectua in caz de ganglioni sau parametrepozitive, +/- iradierea ganglionilor paraaortici.

In stadiul IIA se practica radioterapie pepelvis, brahiterapie, chimioterapie si HRLP la 6-8saptamani si radioterapie postoperatorie la ganglionisi parametre pozitive.

Restul stadiilor clinice nu beneficiaza detratament chirurgical.

Abordul chirurgical poate fi facut pentrustadiile mentionate atat laparoscopic cat silaparotomic.

Tratamentul chirurgical va fi integrat in celcomplex radio-chimio-chirurgical, conformprotocoalelor in vigoare.

Exista trei variante de histerectomie radicalalaparoscopica cu limfadenectomie pelviana:histerectomie radicala totalmente laparoscopica culimfadenectomie pelviana (HRTL+LP), histerectomieradicala laparoscopica asistata vaginal cilimfadenectomie pelviana (HRLAV+LP) sihisterectomie radicala pe cale vaginala asistatalaparoscopic cu limfadenectomie pelviana(HRVAL+LP).

Utilizarea laparoscopiei in chirurgia oncologicaginecologica presupune raspunsul la urmatoareleintrebari: cand se foloseste, unde ºi de ce?

TABEL XI: Supravietuirea globala la 5 ani – cazuistica operata



Când?- dacă beneficiile pentru pacientă sunt mai

mari decât prin abord laparotomic- in stadii incipiente- în algoritmul terapiei complexe chirurgicale

şi chemoradiante conform protocoalelor- dacă nu există contraindicaţii (generale,

stadiu avansat, afecţiuni asociate, etc.)

Unde?- în centre medicale de chirurgie

laparoscopică avansată în care există experienţăchirurgicală şi dotări tehnice corespunzătoare

De ce?Utilizarea laparoscopiei în cancerul de col

uterin se bazează pe o serie de avantaje oferite demetodă:

- anatomia pelviana si abdominala este maibine perceputa, rezultand o mai buna explorarechirurgicala

- permite o stadializare chirurgicala precisasi aprecierea statusului ganglionar

- abordul spatiilor recto, vezicovaginal,paravezical si pararectal este la fel de bun ca intehnicile clasice

- sangerarea intraoperatorie este mai redusaprin posibilitati de hemostaza mai precise(electrocoagulare, laser, etc.)

- numarul ganglionilor limfatici extirpati,dimensiunile marginilor parametrale si amploareaextirparii vaginului sunt asemanatoare cu cele dintehnicile clasice

- eliminarea incizilor parietale evita risculinfectiilor si dehiscentelor postoperatorii

- posibilitatea recoltarii de lichid peritonealpentru examinari citologice, a biopsiilor peritoneale siganglionare, etc.

- complicatiile, morbiditatea, mortalitatea sisupravietuirea postoperatorie sunt asemanatoaretehnicilor clasice

- incidenta mica a sindromului aderentialpostoperator

- durata de spitalizare si recuperarepostoperatorie mai scurta

Tehnici de evaluare a ganglionilorlimfatici in cancerul de col uterin:

- Prin biopsie ganglionului santinela saulimfadenectomie completa

- Se pot evalua ganglionii pelvieni siparaaortici

- Cale de abord - transperitoneal siextraperitoneal

Elemente de tehnica a histerectomieiradicale cu limfadenectomie pelviana

Histerectomia radicala:Timpii operatori sunt aceiasi sau asemanatori

celor din interventia de tip clasic – pentru toate celetrei variante laparoscopice timpii operatori sunt:coagularea si sectionarea ligamentelor rotunde silomboovariene precum si a pediculilor anexiali,sectionarea peritoneului vezicouterin si decolareavezicii urinare, sectionarea peritoneului deasuprapachetului vascular iliac, disectia ureterelor sisectionarea pediculilor supraureterali, coagularea sisectionarea arterelor uterine la origine, disectiaspatiului rectovaginal si sectionarea ligamenteloruterosacrate, extirparea uterului si extragerea acestuiape cale vaginala.

Diferenta intre cele trei tipur i dehisterectomie radicala laparoscopica, consta inefectuarea unui numar mai mare sau mai mic de timpioperatori pe cale laparoscopica sau vaginala.

Limfadenectomia pelviana:Se efectueaza in aceiasi maniera ca si cea

clasica – extirpandu-se statiile ganglionare I si II(extirpare ganglioni iliaci comuni, iliaci externi, iliaciinterni, obturatori).

Poate fi efectuata pe parcursul histerectomieiradicale sau dupa efectuarea ei.

Complicatii posibile sunt multiple, lementionam succint pe cele mai frecvente:

Complicatii specifice majore intraoperatorii:leziuni vezicale, leziuni ureterale, leziuni intestinale,denervarea vezicii urinare (hipotonie cronica),sangerare accentuata intraoperatorie, leziuni alevaselor mari (iliace, hipogastrice)

A. Stretean


Complicatii postoperatorii: infectii urinare,limfocel pelvian (manifest clinic), fistulevezicovaginale, celulita pelviana, dehiscenta vaginala,anemii postoperatorii, reinterventie (sangerare, etc.).

Urmarirea postoperatorie, evolutia siprognosticul se apreciaza prin supravietuirea la 5ani care este comparabila cu cea dupa histerectomieradicala laparotomica, astfel pentru:

Stadiul 0 - 100%,Stadiul I A – 90%Stadiul I B – 85-90%Stadiul II A – 70-75%.

CONCLUZII

1. Utilizarea laparoscopiei in cancerul de coluterin se bazeaza pe o serie de avantaje oferite demetoda:

- anatomia pelviana si abdominala poate fimai bine perceputa, permitand o buna explorarechirurgicala

- accesul in spatiile recto si vezico-vaginal,paravezical si pararectal este la fel de bun ca si intehnicile laparotomice

- sangerarea intraoperatorie este mai redusa- eliminarea marilor incizii parietale evita

riscul infectiilor si dehiscentelor postoperatorii- perioada de spita lizare mai scurta,

recuperare rapida si reducerea complicatiilorpostoperatorii.

2. Prin avantajele oferite, laparoscopiatrebuie implementata in arsenalul mijloacelorterapeutice a patologiei maligne cervicale.

3. Laparoscopia permite o stadializarechirurgicala preoperatorie si recoltarea de biopsiimultiple

4. Cresterea abilitatilor tehnice ale chirurgilorsi progresele tehnologice au permis abordarealaparoscopica a histerectomiilor radicale si alimfadenectomiilor pelviene si paraaortice.

5. Abordul laproscopic al acestei patologiitrebuie facut la cazurile la care beneficiile sunt maimari decat prin abord laparotomic si numai pentrustadii incipiente ale afectiunii.

6. Tratamentul chirurgical laparoscopic alcancerului cervical trebuie facut in conformitate cuprotocoalele terapeutice in cadrul tratamentuluicomplex radio-chirurgical si numai in centre dechirurgie laparoscopica avansata si de chirurgi cuabilitati si experienta chirurgicala atestata.

7. Rezultatele abordului laparoscopic alacestei patologii publicate pana in prezent suntincurajatoare si indreptatesc introducerea acesteitehnici chirurgicale in protocoalele terapeutice alaturide tratamentul laparotomic.

8. Studiile publicate pana in prezent se referala o cazuistica destul de restransa, astfel incat in viitorva fi necesara efectuarea unora de mai mareamploare.

REFERINŢE

1. Georgeta Din, A. STRETEAN – Evaluarea aportuluidiagnostic si terapeutic al laparoscopiei in cancerul de coluterin – Revista Acta Medica Transilvanica vol II, Nr 3 /20112. M. Frumovitz, R. dos Reis, C.C. Sun, M.R. Milam, M.W.Bevers, J. Brown, B.M. Slomovity, P.T. Ramirez –Comparison of total laparoscopic and abdominal radicalhysterectomy for patients with early-stage cervical cancer– Obstet Gynecol (2007); 110 (1): 96-1023. Y. Lian, H. Xu, G. Xiong, Y. Li, Y. Chen, L. Wang, W. He,C. Shi – Clinical analysis of laparoscopic pelvic andparaaortic lzmphadenectomz treated patients withgznecological malignancies – Zhonghua Fu Chan Ke ZaZhi, 37: 656-6594. M. Malzoni, R. Tinelli, F. Cosentino, A. Fusco, CarmineMalzoni – Total laparoscopic radical hysterectomy versusabdominal radical hysterectomy with lymphadenectomyin patients with earlz cervical cancer: our experience –Ann Surg Oncol 2009; 16:1316-13235. A. STRETEAN – Ligaturile vasculare hemostatice inpractica chirurgicala obstetricala si ginecologica – Volum“Controverse actuale in Obstetrica si Ginecologie”, EdituraUniversitatii Oradea/20096. A. STRETEAN – Modalitati terapeutice chirurgicaleparticulare in cancerul de col uterin – Revista Obstetricasi Ginecologia, vol. LVI/2008 si Volum de lucrari A IX-aConferinta Nationala a Societatii Romane de ObstetricaGinecologie, Cluj-Napoca/20087. A. STRETEAN – Imporatnta laparoscopiei indiagnosticul si tratamentul patologiei oncologiceginecologice – Revista medico-chirurgicala a Societatii deMedici si Naturalisti, vol. 108/20048. A. STRETEAN, D. Popescu, Carmen Rusu - Vaginallyassisted laparoscopic radical hysterectomy with pelviclymphadenectomy for stage IA cervical cancer – The First



Romanian National Congress of Minimally InvasiveSurgery in Gynecology and The 8th International Congressof AAGL, Bucuresti 20129. A. STRETEAN, Carmen Rusu, D. Popescu -Laparoscopycally assisted vaginal radical hysterectomywith pelvic lymphadenectomy for stage IIA cervical cancer– The First Romanian National Congress of MinimallyInvasive Surgery in Gynecology and The 8th InternationalCongress of AAGL, Bucuresti 201210. A. STRETEAN, Carmen Rusu, D. Popescu - Radicalhysterectomy for cervical cancer – laparoscopy versuslaparotomy – The First Romanian National Congress ofMinimally Invasive Surgery in Gynecology and The 8th

International Congress of AAGL, Bucuresti 201211.A. STRETEAN, D. Popescu, Carmen Rusu – Atypicalsituations of cervical cancer and laparoscopic surgicalmanagement - The First Romanian National Congress ofMinimally Invasive Surgery in Gynecology and The 8th

International Congress of AAGL, Bucuresti 201212.A. STRETEAN, Georgeta Din, Carmen Rusu, M. Duma– Cancerul de col uterin, posibilitati terapeutice chirurgicalelaparoscopice. Cazuistica Clinicii Obstetrica-GinecologieSibiu in perioada 2002-2008 – Zilele Medicale Sibiene, 12-13.11.201013.A. STRETEAN – Cancerul de col uterin, posibilitatiterapeutice chirurgicale - Al IV-lea Congres Romano-

German de obstetrica si ginecologie, Timisoara 23-25.06.200514.A. STRETEAN, R. Chicea – Rolul si locul chirurgieiminimal invazive in cancerul de col uterin - A III-aConferinta Nationala de Ginecologie Oncologica, Iasi,aprilie-iunie 200415.A. STRETEAN, R. Chicea – Indicatiile laparoscopiei inginecologia oncologica – Al II-lea Congres Bational alAsociatiei Romane pentru chirurgie endoscopica si tehniciinterventionale, Cluj-Napoca, 15-17.09.200416.A. STRETEAN, R. Chicea – Histerectomia radicalalaparoscopica - Al II-lea Congres Bational al AsociatieiRomane pentru chirurgie endoscopica si tehniciinterventionale, Cluj-Napoca, 15-17.09.200417.N.M. Spirtos, J.B. Schlaerth, R.E. Kimball, V.M. Leiphart,S.C. Ballon – Laparoscopic radical hzsterectomz (type III)with aortic and pelvic lymphadenectomy – Am J ObstetGynecol 174: 1763-176818.J.J. Tan, J. Tsaltas, P. Henngrasmee, A. Lawrence, H.Najjar – Evolution of the complications of laparoscopichysterectomy after a decade: A follow up of the Monashexperience – Australian and New Zeeland Journal ofObstetrics and Gynaecology 2009; 49: 198-201

A. Stretean



CORESPONDEN[~: D.Anastasiu, Eugeniu de Savoya, nr. 9, ap .4 ,cod:300080

CUVINTE CHEIE: gravidã, hipertensiune, cezarianã

CONDUITA HIPERACTIVĂ ÎN SARCINIILE CARE EVOLUEAZĂCU HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ INDUSĂ DE SARCINĂ

Craina M, Gluhovschi A, Miculiţă M, Anastasiu Diana-Maria, Thot A, Anastasiu D.

Universitatea de Medicină şi Farmacie Victor Babeş TimişoaraDepartamentul XII Obstetrică Ginecologie, Neonatologie, PuericulturăClinica Universitară de Obstetrică şi Ginecologie Bega Timişoara

Rezumat

Hipertensiunea arterială indusă de sarcină rămâne încă şi astăzi o problemă de rezolvat pentru obstetricamodernă, principala cauză a acesteia fiind prezenţa vilozităţii coriale în organismul femeii. Dacă etiologia bolii nua fost rezolvată, se caută adoptarea unei conduite medicale şi obstetricale cât mai adecvate atât pentru mamă câtşi pentru făt.

Se prezintă un studiu privind o conduită hiperactivă de rezolvare a acestor cazuri prin operaâie cezariană(196) comparativ cu 146 de cazuri care au născut pe cale naturală. Introducerea în lotul de studiu s+a făcut dupăghidurile naţionale.

Incidenţa prematurităţii datorată HTA IS a fost de 8,67% reprezentată de 42 de cazuri dintre acestea 7(16,66%) fiind sarcini cu vârsta gestaţională cuprinsă între 24-28 săptămâni de gestaţie.

Din întregul lot studiat au decedat un număr de 30 ( 0,69%) nou născuţi dintre aceştia 28 (93,33) fiindnăscuţi pe cale naturală şi doar 2 ( 6,67%) s-au născut prin operaţie cezariană.

Opţiunea noastră rămâne şi în continuare naşterea prin operaţie cezariană a gravidelor cu HTA IS dupăpunerea în balanţă a riscurilor şi beneficiilor atât pentru mamă cât şi pentru făt.

Abstract: Hiperactive behavior in pregnancy with pregnancy induced hipertension

Still today, pregnancy-induced hypertension remains a major task for the modern obstetrics. The maincause is represented by the presence of chorionic villi in the woman’s body. Although etiology has not jet beenfound, adequate medical and obstetric approaches are still in search, both for the mother and the fetus.

The present paper represents a study concerning a hiperactive approach for solving these cases by cesareansection (196 cases) compared with 146 cases of natural birth.

The inclusion criteria in the study group was made according to the national guidelinesThe incidence of prematurity due to pregnancy induced hipertension was 8.67% represented by 42 cases.

Out of these, seven (16.66%) were pregnancies with a gestational age between 24-28 weeks.From the entire studied group, a total of 30 infants (0.69%) died, of these 28 (93,33%) being born

naturally and only 2 (6.67%) were born by caesarean section.After balancing the risks and benefits for both the mother and fetus, birth by caesarean section of the

pregnant women with pregnancy indused hypertension still remains our favourite approach.Keywords: pregnant, hypertension, cesarean

INTRODUCERE

Hipertensiunea arterială indusă de sarcinaramâne şi acum la un secol de când a fost descrisăde Foidart J.M.(9) pentru prima dată,una dintreprincipalele cauze de morbiditate si mortalitate

materno-fetală putând-o situa pe locul trei dupăsindromul hemoragic şi sindromul infecţios(16).

Astăzi există preocupări importante privindetiologia şi managementul sindromului eclamptic


majore fiind procupările privind profilaxia şitratamentul hipertensiunii arteriale.

În ceea ce priveşte etiopatogenia HTAindusă de sarcină aceasta este considerată dupăChesley o „boala a terminologiei” sau „boala ateoriilor” (12,16).Cu cât există mai multe teoriietiopatogenice a unei boli cu atât se poate aprecia căetiologia este încă necunoscută.Dintre toate teoriileetiopatogenice cunoscute până în prezent cele maicitate dupa Mabie si Sibai (14,15) sunt: teoriaimunologica,teoria compromiterii perfuziei placentare,alterarea reactivităţii vasculare, ruperea raportului deechilibru intre prostaciclină şi tromboxan, teoriascăderii volumului intravascular,teoria coagulăriiintravasculare diseminate,creşterea iritabilităţiisistemului nervos central,teoria ischemiei produse dedistensia muşchiului uterin,teoria îngustării artereirenale (Goldblatt), implicarea factor ilorgenetici.(15,21,22)

Indiferent la care teorie etiopatogenică negândim, nu trebuie să admitem că principala cauză aHTA indusă de sarcină este sarcina,fapt argumentatcu certitudine şi de faptul că întreruperea cursuluisarcinii duce la dispariţia hipertensiunii şi revenireala normal a acesteia in postpartumul imediat.

Din păcate afecţiunea nu este rară, in SUAoscilând între 0,5-15%,în Franţa 5-8%,în Puerto Rico29,9%,în România 6-12% cu o medie de 10%.Mabieşi Sibai dau o incideţă a preeclampsiei de 8% dinpopulaţia generală.(15,22)

În ceea ce priveşte conduita gasită inliteratură privind hipertensiunea arterială indusă desarcină, aceasta oscilează între temporizare, tratamentmedicamentos şi naştere pe cale naturală-Wallenburg(23,24), expectativă după o aprecierecorectă a riscului continuării sarcinii pentru mamă şifăt (18) o conduită agresivă reprezentată deadministrarea de dexametazonă la sarcinile cu vârstăgestaţională sub 34 de săptămâni şi declanşareatravaliului (22) şi o conduită hiperagresivă deîntrerupere a cursului sarcinii prin operaţie cezarianăavând în vedere beneficiile pentru mamă şi făt ,deciziafiind luată împreună cu neonatologul după o analiză acazului, aceasta datorită riscului de prematuritate(3,6,17).

Desigur conduita este determinată de tipulHTAis ,preeclampsie,HTA preexistentă sarcinii saude prezenţa unui sindrom eclamptic sau uneicomplicaţii ca si simdromul HELLP.

În luarea deciziei trebuie sa ţinem cont deefectele HTAis asupra gravidei care se pot manifestaprin:insuficienţă cardiacă congestivă, convulsii,insuficienţă renală, insuficienţă hepatică, sindromHELLP, dezlipire de retină cu instalarea unor tulburăride vedere, accident vascular cerebral, dezlipireprematură de placentă normal inserată (DPPNI).

În acelaşi timp trebuie să ţinem cont şi deefectele HTAis asupra fătului care unele pot fidepistate prenatal:retard de creştereintreuterină,suferinţa fetală cronică, deces fetal prinapoplexie untero-placentară, detresă respiratorie, fătmort antepartum, efectele adverse ale medicaţieihipotensoare folosită de gravidă.

În dispensarizarea unei gravide cu HTAismonitorizarea fetală trebuie sa urmarească Testul denon-stress,Scorul Manning pentru a surprinde din timpinstalarea unei suferinţe fetale şi luarea unei deciziiprompte de întrerupere a sarcinii in timp util.

Putem afirma că în managementul HTAindusa de sarcină putem opta între naşterea pe calenaturală sau prin operţie cezariană.De la începutputem afirma că noi am optat pentru naşterea prinoperaţie cezariană.Această conduită hiperagresivă afost adoptată încă de Acad. Prof. Dr. Ioan Munteanu(11,12,17) continuată şi în prezent.

Pentru aprecierea acestei conduite amefectuat acest studiu pentru a vedea comparativrezultatele şi efectele celor două tipuri de naşteri.

PREZENTAREA MATERIALULUI

Studiul este un studiu retrospectiv pe ultimiidoi ani 2012-2013 privind atitudinea faţă de sarcinilecare au evoluat cu hipertensiune arterială indusă desarcină prin analiza foilor de observaţie,registrelor denaştere,registrelor de operaţii cezariene şi foile nou-nascuţilor din secţia de neonatologie.

Criteriile de încadrare în lotul studiat au fostcele găsite în ghidul naţional de diagnostic şi tratamentîn hipertensiunea arterială indusă de sarcină (25)respectiv: tensiunea arterială sistolică >140

Conduita hiperactivã în sarciniile care evolueazã cu Hipertenisune arterialã indusã de sarcinã


mmHg,tensiunea arterială diastolică>90mmHg,apărută prima dată pe parcursul sarciniidupă 20 de săptămâni de amenoree la o pacientănormotensivă.

La un număr de 4312 naşteri ce au avut locin cei doi ani,2638(61,18%)au avut loc prin operaţiecezariană şi 1674(38,82%) au născut pe cale naturală.

La numărul total de naşteri s-au semnalat340(7,88%) sarcini ce au evoluat cu hipertensiunearterială indusă de sarcină.Dintre acestea194(57,05%)au născut prin operaţie cezariană şi146(42,95%)au născut pe cale naturală.Menţionămcă cele 194 de cazuri de sarcini cu HTAis care aunăscut prin operaţie cezariană reprezintă 7,35% dintotalul operaţiilor cezariene efectuate în cei doi ani şi4,49 % raportate la totalul naşterilor.

Analizarea lotului de gravide ce au evoluatcu HTA indusă de sarcină arată că:

194(57,05%) au fost HTAis forme severe· 87(25,58%) au fost forme uşoare şi medii· 3(9,11%) au fost preeclampsii· 14(4,11%) au fost cu sindrom HELLP· 14(4,11%) au fost cu decolare prematură

de placentă normal inserată· 8(2,35%) au fost cu diabet zaharat· 5(1,47%) au fost sarcini multiple dintre care

una cu tripleţi

În studierea comparativă nu am luat în lotulde studiu decât sarcinile unice. Primul lot este cel incare gravidele au născut prin operaţie cezariană fiindreprezentat de 194 de gravide iar al doilea lot de 146de gravide au născut pe cale naturală.

Repartizarea gravidelor cu HTAis care aunăscut prin operaţie cezariană (grafic II) şi algravidelor cu HTAis care au născut pe cale naturalădupă gestaţie (grafic III).

Tabel I Lotul studiatM. Craina


Remarcăm că 78,85% sunt reperezentate deprimigeste şi secundigeste dintre care primigestelereprezintă 52,57%.Incidenţa este mai mică lamultipare si tetrageste (4,12%).

Valorile sunt, aproximativ, egale, la celecare au născut pe cale naturala, incidenţa fiind87,66% la primi- şi secundigeste, 5,47% la terţigesteşi 2,05% la multigeste.

După paritate primiparele sunt în proporţiede 71,64%,secundiparele 20,19%,incidenţa fiind maimică la tetrapare 1,03% şi multipare 2,06 spredeosebire de cele care au născut pe cale naturală,unde 46,57% sunt primipare (cu 25% mai puţin faţăde primul lot), 41,09% secundipare (dublu faţă deprimul lot), 8,90% terţipare, 2,73% tetrapare şi 0,68%multipare.

Rauchfus,Martina,Rajšek,Pajntar (25) şiChitulea pe baza unor studii prospective psihologiceau conturat anumite trăsături specifice pacientelorcare au dezvoltat ulterior hipertensiune arterial indusăde sarcină acestea fiind primigeste,primiparepredominant cu suprasolicitare fizică şi psihică,cuinsatisfacţii de viaţă,cu relaţii interpersonaleafectate,fără dorinţă de sarcină,negative faţă desexualitate,cu pierderea echilibrului psihic,uneori cuanxietate.Trebuie menţionat că grupul hipertensivelornu este un grup uniform ci este împărţit in 4 subgrupepe baza structurilor presonalităţii,psihodinamică şicaracterelor somatice(17,26,27).

Din lotul studiat au rezultat 351 nou-născuţi,340 din sarcini cu făt unic şi 11 din sarcini multipledintre care 4 gemelare si una cu tripleţi.

În studiu am luat doar nou-născuţii rezultaţidin sarcini cu feţi unici.

În funcţie de greutatea nou-născuţilor lanaştere am constatat că în acest prim lot feţi cugreutatea sub 2500g sunt în proporţie de 12,87%dintre care cei cu prematuritate extremă,sub 1000gsunt în proporţie de 1,54%. Nou-născuţii în greutate

de peste 3000g sunt în proporţie de 52,64% dintrecare 9(4,63%) în greutate de peste 4000g.

Comparativ cu primul lot, nou-născuţii sub2500g, in lotul celor nascuţi pe cale naturală, a fostde 33 (22,57%), dintre care, cei cu prematuritateextrema, sub 1000g, au fost 12 (8,21%).

Tabel II Reapartizarea loturilor după greutatea lanaştere a nou-născuţilor

Analizând starea nou-născuţilor imediat dupănaştere prin aprecierea indicelui APGAR amconstatat că a fost un singur deces intrapartumreprezentând 0,51%.Nu am avut niciun nou-născutcu indice APGAR 0,cu indice APGAR între 1-4,4,12%,cu APGAR 5-6 şi 30,41% cu APGAR între 7şi 8 reprezentând 59 de cazuri şi un număr de126(64,94%) cazuri cu APGAR între 9 şi 10 ceea cereprezintă o bună calitate a nou-născuţilor în momentulnaşterii.

În ambele loturi a decedat cte un nou-născutdar, proporţia celor cu indice APGAR între 7 şi 10este de 95,35% în primul lot şi de 89,03% în cel de aldoilea lot. De asemenea, n-am avut nici un caz cuindice APGAR intre 1 şi 4 in primul lot, la cele născuteprin operaţie cezariană, faţă de 2,05% ct au fost înlotul al doilea, la cele născute pe cale naturală.



Tabel III Nou-născuţii rezultaţi din sarcini ce auevoluat cu HTAis născuţi din cele două loturi

Incidenţa naşterilor premature în perioadastudiantă a fost de 11,22% reprezentând 484 cazuridintre care 12(8,67%) au rezultat din sarcini care auevoluat cu HTAis ,dintre acestea 7 reprezentând16,66% din totalul nou-născuţilor rezultaţi din sarcinicu HTAis şi 1,44% din numărul total al prematurilorau fost nou-născuţi prematuri din sarcini de24-28săptămâni având greutatea la naştere sub 800g.

Comparativ cu primul lot prezentat,al doilealot este format din 146 gravide cu hipertensiune arterialăindusă de sarcină care au născut pe cale naturală.Dupăvârsta acestora 77,39% au vârsta cuprinsă între 26-35 ani cu o vârstă medie de 29 de ani.

După vârsta gestaţională la care s-aprodus naşterea în 61,63% din cazuri a avut loc după37 de săptămâni deci nu au fost naşteri prematureacestea fiind în proporţie de 38,37% reprezentând 33de cazuri.Dintre acestea, prematuritate devârstăextremă sub 28 de săptămâni au fost 7 cazuri

reprezentând 4,77% din cazuri acestea fiind inconcordanţă cu greutatea la naştere a nou-născuţilorcare in proporţie de 8,25 %(12 cazuri) fiind sub1000g,în cea mai mare parte având o greutate lanaştere de peste 2000g,(56,14%)dintre ei fiindnormoponderali,iar 21,23% au retard de creştereintrauterină.

După starea nou-născuţilor la naştereapreciată după indicele APGAR am constatat undeces postpartum reprezentând 0,68% si 3(2,05%)cazuri cu indice APGAR între 1 şi 4 ceea ce în primullot nu am avut niciun caz în această categorie.Deasemenea cu indice APGAR 5-6 procentajul estedublu faţă de cei născuţi prin operaţie cezariană8,21% faţă de 4,12%.Nou-născuţii cu indice APGARîntre 9 şi 10 sunt cu 12% mai puţini decât cei născuţiprin operaţie cezariană repectiv 49,3% faţă de61,25%.Analiza foilor de obesrvaţie a nou-născuşilora evidenţiat o evoluţie net favorabilă a nou-născuţilorprin operaţie cezariană faţă de cei născuţi pe calenaturală.

Din numarul total de 30 de decese de nou-nascuti rezultaţi din sarcini ce au evoluat cuhipertensiune arterială indusă de sarcină 28 (93,33%)au nascut pe cale naturală şi 2 (6,67%) au născutprin operaţie cezariană. Dintre aceste sarcini 4(2,73%) au fost sarcini între 24-28 săptămâni degestaţie sub greutatea de 800 de grame, care aunăscut pe cale naturală şi 2 (1,03%) s-au născut prinoperaţie cezariană, decesele celor născuţi pe calenaturală la vârsta extremă fiind duble faţă de ceinăscuţi prin operaţie cezariană.

Este clar că HTA indusa de sarcina este unfactor etiologic al naşterii premature,prematuritateainfluenţând indicele de mortalitate perinatală.

Tabel IV Incidenţa nou.născuţilor prematuri din sarcini ce au evoluat cu HTAis

M. Craina


Conduita hiperactivă de întrerupere acursului sarcinii în cazurile de evoluţie a sarcinii cuHTAis are influentă covârşitoare asupra evoluţiei nou-nascuţilor mai ales in condiţiile în care se faceprofilaxia sindromului de detresă respiratorie prinadministarea de dexametazona în pretravaliu. Noi amprocedat in toate cazurile la administrarea acesteia,şi în cazurile de membrane rupte prematur.

Progresul profesional al personaluluimedical din secţiile de neonatologie şi dotarea secţiilorde neonatologie permit o evoluţie favorabilă a acestorfeţi, chiar prematuri de vrstă extremă, rezultaţi dinsarcini ce au evoluat cu HTAis, scoţnd fătul prinoperaţie cezariană dintr-un mediu ostil reprezentatde organismul gravidei.

CONCLUZII

1. HTAis rămâne şi în continuare o problemaactuala a obstetricii moderne.

2. Conduita chirurgicala hiperactivareprezentata de operaţia cezariană curativă deîntrerupere a cursului sarcinii rămâne o opţiuneterapeutică de prima intenţie.

3. Pe lotul studiat incidenta preeclampsiei dincazuistica de HTAis a fost de 9,11% iar a HTAisforma severa rebela la tratamentul medicamentos afost de 57,05%

4. Complicaţiile HTAis reprezentate deHELLP Sindrom şi DPPNI a fost de 4,3 %, respectiv7,21%.

Tabel V Situaţia deceselor nou-născuţilor rezultaţi din sarcini ce au evoluat cu HTAis în funcţie de modul denaştere-operaţie cezariană sau naştere pe cale naturală



5. Din patologia asociată sarcinii diabetulzaharat a avut o incidenţă de 2,35 % din cazuri iarsarcina multiplă de 1,42 % .

6. Prematuritatea pe lotul studiat a fost de8,67 % dintre care prematuri de vârsta extremă între24-28 săptămâni au fost de 16,66 % .

7. Faptul că din intregul lot de HTAis audecedat 30 (0,69 %), dintre aceştia 28(93,33 %)născându-se pe cale naturală evidenţiaza rolulimportant al conduitei hiperactive in HTAis şi anumede intrerupere a sarcinii prin operaâie cezariana maiales in cazurile de prematuritate extremă.

8. Operaţia cezar iană pentru HTAisreprezinta 7 % din numarul total de operaţii cezarieneefectuat in cei 2 ani analizaţi.

9. Opţiunea noastră pentru naşterea prinoperaţie cezariană in cazurile de HTAis rămâne lalatitudinea medicului curant care trebuie să pună inbalanţă riscuri/beneficii mai ales in cazurile deprematuritate şi in special la cele de vârstă extremă.

10. In balanţa RISCURI/BENEFICII trebuiesî conteze foarte mult şi riscurile la care este expusăgravida in cazul persistenţei menţinerii sarcinii,expunand-o la accidente uneori ireversibile.

REFERINŢE

1.Adinolfi V.,Di Martino D.-Obstetrical management of EPHGestosis in: Maternal-Fetal risk in Gestosis,Ed. Cic EditioniInternationali, Roma 1996,pag.385-390;2. Aldea M.J. Stamatin M., Zamfirescu L., Docan L., Toma C.,Branisteanu I- Maternal and foetal prognosis aftereclampsia,pag.179-182;3.Anastasiu D.,Munteanu .I,Craina M.,Preda A.,DorneanuF.,Tilincă Gabriele.-Different asptescts concerning renal andsuprarenal changes in dead new born from mothers withpregnancy induced Hypertension(PIH) in Maternal-Fetal riskin Gestosis ,Ed.Cic Editioni Internationali, Roma 1996,pag250-251;4. Bremer H.A., Wallenburg H.C.S.- Aspirin in pregnancy.Fetal Mat Med Rev 1992,4,pag.37-57;5.Costăchescu G.H.,Lupaşcu I.,Viţelaru E.,Nacu M.-The placeof Pyelonephritis in Hypertensive Pathology induced inPregnancy,Vol.II Comp.Mat.Obst.-Ginec.1993,pag.227-232;6.Craina M.,Munteanu I.,Anastasiu D.,Dorneanu F.-Thevariations of the Ca++ and Mg++ in pregnancy inducedHypertension in: Maternal-Fetal risk in Gestosis,Ed. CicEditioni Internationali, Roma 1996,pag.402-403;7.. Drife J.O.- Maternal “near-miss” reports .Br.Med.J.; 1993,307,pag 1087-1088;

8.Erkkola R.- Maternal mortality in Finland in years 1970-1994in Munteanu I. şi altii: Maternal fetalrisk in gestosis.Ed.CicEditioni Internationali 1996 pag 62-67;9. Foidart J.M.-Physiopathologie de la toxemie gravidique.Vol.First Int.Meeting on practical obstetrics,Paris,1993 pag46-4710.Hibbard B. ,Milner D.- European maternal mortality dataunpublished report 199411.Hrubaru N.,Munteanu I.,Hrubaru B.,Suflea P.-Managementan results in pregnancy with Preeclampsia in: Maternal-Fetal risk in Gestosis,Ed. Cic Editioni Internationali, Roma1996,pag.423-426;12. Hrubaru N.,Munteanu I.-Hipertensiunea arterială indusăde sarcină, Timişoara, 1999 Ed. Mirton, pag. 82 – 111;13.Kovacs L.-Magnesium sustitution in pregnancy:Aprospective randomizeddouble blind study in PerinatalProspctives-Caring for High-R isk Fetus andMother,Szeged,1990,pag.64;14.Mabie W.C.,Sibai B.M.-Hypertensive States ofpregnancy.Current Obst.&Gynecol. Diagnosis andtreatement,Ed.Appleton,Lange 1994,380;15.Mabie W.C.,Sibai B.M.- Hypertensive States ofpregnancy.Current Obst.&Gynecol. Diagnosis and treatementedited by Permol M.L.,Pretice-Hall international 1991 ed. IIIpag. 373-379;16.Munteanu I.-Tratat de obstetrică.Ed.Academiei 2006;17.Munteanu I.-Pregnancy Hypertension.Interests inEtiopatogeny,diagnosis,Treatement;Ed.Cic EditioniInternationali 1996 pag 32-39;18.Odendaal H.-Management of patients with severe earlypreeclampsia in: Maternal-Fetal risk in Gestosis,Ed. CicEditioni Internationali, Roma 1996,pag.444-448;19.Pricop M.,Gafencu C. Şi alţii-Cesarean delivery inPregnancy complicated by hypertension in: Maternal-Fetalrisk in Gestosis,Ed. Cic Editioni Internationali, Roma1996,pag.449-451;20.Rippmann ET.-The significance of EPH Gestosis.PerinatalPerspectives- Caring for High-R isk Fetus andMother,Szeged,1990,pag.156;21.Sibai B.M.-Eclampsia.Maternal perinatal outcome in 256Consecutive cases.Am. J. Obst-Gynec 1990,163( 3)pag 1049-1054;22. . Sibai B.M., Sarinoglu C., Mercer B.M.- Pregnancyoutcome after eclampsia and long-term prognosis. Am. J.Obst-Gynec,1990,166 pag 1957-1967;23.Wallenburg H.C.S.-Low-dose aspirin in obstretics .CurrOpin : Obst Gynecol 1995,7 pag 135-139;24.Wallenburg H.C.S.-Is prevention of preeclampsiapossible?in : Maternal-Fetal risk in gestosis, Munteanu I. sialtii, Ed. Cic Edizioni Internationali pag 174-176;25.Rajšek J.,Pajntar M.-Personality Characteristics of womenwith EPH Gestosis Psychoterapeutic Approach in PerinatalPerspectives in :Caring for High Risk-Fetus andMother,Ed.Albert Szent Gyorgyi Medical University ,Szeged1990,pag.565-569;26.Chitulea P.- Aspecte psihosomatice şi culturale aleparturientei în P.Chitulea-Orizontul psihosomatic şi social almedicinii perinatale, EdituraDuran´s, Oradea 2001,pag.18-26;27.Chitulea P.-Actualităţi şi Tendinţe în psihosomaticafeminină în P.Chitulea-Orizontul psihosomatic şi social almedicinii perinatale, EdituraDuran s, Oradea 2001,pag.4-18.

M. Craina



CORESPONDEN[~: Claudiu Mãrginean, Clinica Obstetricã-Ginecologie I Tîrgu Mure}

CUVINTE CHEIE: coniza]ie, rezultat anatomo-patologic, displazie

INDICAŢIA DE CONIZAŢIE ŞI REZULTATULANATOMOPATOLOGIC DIN PIESA OPERATORIE

Mărginean C*,***, Rozsnyai F.*,***, Puşcaşiu L.*,***, Molnar V.C.*,***, Căpîlnă M.*,***,Nicolau C. R.*,***, Bereczky K.*,***, Kiss Sz.*,***, Turos J.*,***, Petruţ M.*, Stolnicu S.**,***, Chira

L.**,***, Szabo B*,***

*Clinica Obstetrică-Ginecologie I Tîrgu Mureş, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tîrgu Mureş, România**Laboratorul de Anatomie Patologică , Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tîrgu Mureş, România***Universitatea de Medicină şi Farmacie Tîrgu Mureş, România

Rezumat

Lucrarea îşi propune să studieze corelaŢia dintre diagnosticul citologic/colposcopic /anatomopatologicpreoperator şi rezultatul anatomopatologic din piesa de conizaŢie, pe un lot de paciente operate în ClinicaObstetrică-Ginecologie I Tîrgu Mureş; precum şi compararea datelor rezultate, cu literatura de specialitate. Un lotde 157 paciente au fost operate, tehnica conizaŢiei utilizată fiind excizia cu bisturiul sau cu ansa diatermică.Vârsta medie a pacientelor a fost de 39,5 ani, cuprinsă între 22 şi 67 de ani. IndicaŢia operatorie s-a bazat pecitologia exfoliativă, sau colposcopie/biopsie colpoghidată sau biopsia din zona iod negativă/4 cadrane. Din cele24 paciente cu citologie exfoliativă şi rezultat LSIL, HSIL, AGC, sau ASC-H, în 11 cazuri (45,8% ) rezultatulanatomopatologic din piesa de conizaŢie, a fost de NIC II sau NIC III. ConizaŢia efectuată după o biopsie curezultat de displazie cervicală ( 129 de cazuri ) a avut concordanŢă anatomopatologică de peste 75 %, iar unnumăr de circa 24 % dintre biopsii sunt supraestimate şi 16 % subestimate, la comparaŢia cu piesa operatorie.

Abstract: The indication of conization and the histopathological result in the surgical specimen

This paper aims to study the correlation between cytological / colposcopic / pathological preoperativediagnosis and histopathological results of conization pieces on a group of patients operated in The Clinic ofObstetrics and Gynecology Tirgu Mures; as well as the comparison of the resulting data with the literature. A groupof 157 patients were operated , the conization technique used was excision with a knife or diathermy loop. The meanage of the patients was 39.5 years, ranging from 22 to 67. The surgical indication was based on exfoliative cytologyor colposcopy /colposcopic guided biopsy or biopsy of the negative iodine / 4 quadrants. Out of the 24 patients withexfoliative cytology and the results LSIL, HSIL, AGC or ASC-H, in 11 cases (45.8%) the histopathological result wasthe NIC II or NIC III. The performed conization after a biopsy result of cervical dysplasia (129 cases) had ahistopatological concordance of over 75%, and about 24% of biopsies are overestimated and 16% underestimatedin comparison with postoperative results.

Keywords: conization, histopathological results, dysplasia

OBIECTIVE

Lucrarea îşi propune să studieze corelaţiadintre diagnosticul citologic/colposcopic/anatomopatologic preoperator şi rezultatulanatomopatologic din piesa de conizaţie, pe un lot de

paciente operate în Clinica Obstetrică-Ginecologie ITîrgu Mureş; şi compararea datelor rezultate culiteratura de specialitate.


MATERIAL ŞI METODĂ.

Toate pacientele conizate în perioada01.01.2013 – 30.06.2014, au alcătuit un lot de 157paciente, tehnica conizaţiei utilizată fiind excizia cubisturiul sau cu ansa diatermică. Vârsta medie apacientelor a fost de 39,5 ani (cuprinsă între 22 şi 67de ani). Indicaţia operatorie s-a bazat pe citologiaexfoliativă, sau colposcopie/biopsie colpoghidată saubiopsia din zona iod negativă/4 cadrane. Rezultatelepentru citologia exfoliativă şi anatomopatologice dinpiesele de biopsie au fost furnizate de mai multelaboratoare, cu experienţă diferită . Datele au fostpreluate din registrul de operaţii al Clinicii deObstetrică şi Ginecologie I şi din buletineleanatomopatologice ale pieselor operatorii, furnizatede Laboratorul de Anatomie Patologică al SpitaluluiClinic JudeŢean de Urgenţă Tg Mureş. S-a luat încalcul doar leziunea cea mai gravă, descrisă pebuletinul anatomopatologic al piesei de conizaţie.Indicaţia preoperatorie a fost :

1. Col lezional – 1 caz2. Tumoră de col uterin – 1 caz3. Col lezional cu rezultat la citologia

exfoliativă L SIL persistent - 4 cazuri4. Col lezional cu rezultat la citologia

exfoliativă H SIL – 14 cazuri5. Col lezional cu rezultat la citologia

exfoliativă AGC- 1 caz6. Col lezional cu rezultat la citologia

exfoliativă ASC-H- 5 cazuri7. Cervicită cronică cu koilocite, repetat la

citologic exfoliativă- 1 caz8. Displazia uşoară, persistentă, a colului

uterin NIC I, rezultat bioptic- 16 cazuri9. Displazia moderată a colului uterin NIC

II, rezultat bioptic- 48 cazuri10. Displazia agravată a colului uterin NIC

III, rezultat bioptic- 65 cazuri11. Carcinom scuamos ,,in situ” de col

uterin, rezultat bioptic- 1 cazÎn funcţie de prezenţa sau absenţa rezultatului

anatomopatologic preoperator, lotul de 157 de pacientea fost împărţit în A – indicaţie operatori fără biopsiepreliminară şi B - indicaţie operatorie cu biopsie şirezultat anatomopatologic preliminar.

A. La indicaţia operatorie fără biopsiepreliminară (27 paciente, din care 24 cu citologieexfoliativă LSIL,HSIL,AGC,ASC-H, sintetizate întabelul I), rezultatul anatomo-patologic din piesa debiopsie a fost:

a. Col lezional – 1/1 cu cervicită cronică, cumetaplazie scuamoasă

b. Tumoră de col uterin – 1/1 col cu aspectnormal

c. Col lezional cu rezultat la citologiaexfoliativă L SIL persistent - 4 din 4 fără displazie, 1caz cu cervicită ulcerativă, unul cu endo şi exocervicităcronică cu metaplazie scuamoasă

d. Col lezional cu rezultat la citologiaexfoliativă H SIL –1/ 14 cazuri fără semne dedisplazie, 1/14 cervicită acută ulcerativă, 5/14 cu NICII, 6/14 cu NIC III, 1 caz fără rezultat din motivetehnice, practic 9 din 13 piese de conizaŢie prelucrateau prezentat cel puŢin NIC II

e. Col lezional cu rezultat la citologiaexfoliativă AGC- 1 din 1 cu endocervicită acutăulcerativă

f. Col lezional cu rezultat la citologiaexfoliativă ASC-H- 2/5 cu cervicită acută ulcerativăcu metaplazie tubară a epiteliului endocervical saucervicită cronică, 2/5 cu NIC II, 1/5 cu NIC III

g. Cervicită cronică cu koilocite, repetat lacitologic exfoliativă - 1/1 cu cervicită cronică fărăsemne de displazie

A. La indicaţiile operatorii cu biopsie şirezultat anatomopatologic preliminar (130paciente, sintetizate în tabelul II), corespondenţa afost:

a. Displazia uşoară, persistentă, a coluluiuterin NIC I, rezultat bioptic- 5/16 cazuri cu afecţiuniinflamatorii - cervicită acută cu microabcese, cervicităacută cu metaplazie scuamoasă, endocervicită cronicăcu fenomene de acutizare, cervicită cronică erozivă,cervicită acută ulcerativă, 2/16 fără displazii, 4/16 cuNIC I, 5/16 cu NIC II. În total 9/16 cu displazii(56,25%) şi 5/16 (31,25%) cu un grad superior dedisplazie faţă de biopsie.

b. Displazia moderată a colului uterin NICII, rezultat bioptic - 11/48 cazuri cu afecŢiuniinflamatorii - endocervicită, cervicită acută cu

Indica]ia de coniza]ie }i rezultatul anatomopatologic din piesa operatorie


metaplazie scuamoasă, endocervicită papilară,cervicită cronică, cervicită cronică cu metaplaziescuamoasă, cervicită acută ulcerativă, papilomcervical, 3/48 cu NIC I; 22 /48 cu NIC II, 10/48 cuNIC III; 2/48 carcinom microinvaziv. Nu au existatrezultate anatomopatologice fără semne inflamatoriisau displazii. In total 37/48 cel puţin cu displazie (77%)şi 12/48 (25%) cu un grad superior de gravitate faţăde biopsie.

c. Displazia agravată a colului uterin NICIII, rezultat bioptic - 2/65 cazuri fără semne dedisplazie, 11/65 cazuri cu afecţiuni inflamatorii, 5/65cu NIC I, 19/65 cu NIC II, 23/65 cu NIC III; 4/65 cucarcinom scuamos microinvaziv, 1/65 cuadenocarcinom in situ de col uterin asociat cu NIC I.In total 52/65 cel puţin cu displazie ( 80%) şi 47/65(72,3% ) cel puŢin cu NIC II sau o leziune mai gravă.

d. Carcinom scuamos de col uterin, rezultatbioptic- 1/1 cu NIC II

DISCUŢII

Incidenţa conizaţiilor de 2 la 1000 de femeipe an, a fost descrisă în grupa de vârstă 30-34 de ani,iar peste 34 de ani 2,5 % dintre femei au înantecedente această intervenţie [1]. Pentrupacientele supuse programelor de screening prin

testul Babeş Papanicolau, chiar cu rezultate de tip HSIL, doar 83 % reuşesc să aibă alte investigaţii înurmătoarele 6 luni după primirea rezultatelor şi 88 %în 12 luni [2] , ceea ce indică o posibilă întârziere acolposcopiei/ biopsiei sau a conizaţiei diagnostice şi/sau terapeutice. Două treimi dintre pacientele ce audiscrepanţă între rezultatul testului Babeş Papanicolauşi biopsia cervicală, au un NIC II sau NIC III larezultatul anatomopatologic al piesei de conizaţie [3].

Concordanţa dintre citologia exfoliativă H SILpreoperatorie şi rezultatul anatomopatologic dinbiopsia colpoghidată a fost de 76% în studiul luiAnschau şi colaboratorii [4] .

Concordanţa dintre citologia exfoliativă şirezultatul anatomopatologic al piesei de conizaţie afost de 41,8% , în studiul lui Andersen pe un lot de536 de paciente [5] şi de 52% în studiul lui Matsuurape un lot de 151 paciente [6].

În studiul nostru, dacă luăm în considerarecele 24 paciente cu citologie exfoliativă şi rezultatLSIL, HSIL, AGC, sau ASC-H, în 11 cazuri (45,8%)rezultatul anatomopatologic din piesa de conizaţie, afost de NIC II sau NIC III . Această parte a lotului

Tabel I. Corespondenţa cu citologia exfoliativă , a rezultatului anatomopatologic din piesa de conizaţie(*1 cazfãrã rezultat din motive tehnice)

Tabel II. Corespondenţa cu biopsia preoperatorie a rezultatului anatomopatologic din piesa de conizaţie

C. Mãrginean


nostru (paciente conizate după citologie exfoliativă,fără biopsie) este redusă în comparaţie cu datele dinliteratură - tabel III.

Considerând concordanţă de diagnostic,atunci când piesa de conizaţie conţine oricaredisplazie, concordanţa diagnosticului prin biopsiecolpoghidată, comparativ cu piesa operato-rie(conizaţie sau histerectomie, pe 643 de cazuri) a fostdescrisă ca fiind 93 % [7]. Din 674 de paciente cubiopsie cervicală şi rezultat anatomopatologic NICII sau III, 86 % au avut displazie pe piesa de conizaţie[8]. Un alt studiu [9] indică 67,5%, rata coincidenţeirezultatului antomopatologic al biopsiei cervicale cupiesa de conizaţie, pe 123 de cazuri cu NIC. În altestudii, comparaţia cu biopsia colpoghidată a dus laconcordanţe de 63 % [10] , 66% [6] , 89,6% [11] ,sau 91% [12] cu rezultatul din piesa de conizaţie.

Pentru pacientele din lotul nostru, cu biopsiepreoperatorie şi displazie (129 cazuri cu NIC I , NICII , NIC III ) în 98 de cazuri (75,96%), rezultatulanatomopatologic din piesa de conizaţie a fost celpuţin de displazie a colului uterin, cu 87 de rezultate(67,44 %) cu rezultat cel puţin de NIC II sau maigrav ( tabel IV ).

Pe un lot de 817 conizaŢii, 25 % au fostfără displazii în rezultatul anatomopatologic [13], iarîn alt lot de 739 paciente cu NIC II sau NIC III din

biopsie, 25,7% nu au avut displazie de grad înalt dinpiesa de biopsie [14]. În lotul nostru 43 (27,38%) depiese de conizaţie din 157 de paciente, nu au avutsemne de displazie, iar dintre cele 113 cazuri curezultat bioptic preoperator de NIC II sau NIC III,doar 32 (28,31%) nu au avut cel puţin o displazie degrad înalt pe piesa de conizaţie.

Concordanţa histologică dintre rezultatulbiopsiei şi al conizaţiei a fost descris în 59,5 % dincazuri [5], cu cea mai mare rată de 67,1 % [5] sau66,3% [15] pentru NIC III. Pe lotul nostru, cu biopsiipreoperatorii am avut următoarele corespondenţe curezultatul din piesa de conizaţie :

- NIC I 56,25 % cu displazii, şi 31,25% cuun grad superior de displazie faţă de biopsie.

- NIC II 77 % cu displazii, şi 25% cu ungrad superior de displazie faţă de biopsie.

- NIC III 80 % cu displazii, şi 6,15% cu uncarcinom microinvaziv.

Supraestimarea leziunii prin biopsiecomparativ cu rezultatul histologic din piesa de

Tabel III Comparaţia cu datele din literatură a concordanţei dintre citologia exfoliativă şi rezultatulanatomopatologic din piesa de conizaţie

Tabel IV Comparaţia cu datele din literatură a concordanţei dintre rezultatul anatomopatologic al biopsieicervicale şi rezultatul anatomopatologic din piesa de conizaţie

*doar pentru NIC II şi NIC III



conizaţie a fost prezentă pe un lot de 446 de cazuri într-un procent de 30,6%, iar subestimarea în 15 % [15].Oarecum similar, pe lotul nostru de 129 de paciente cudisplazii cervicale la biopsie, 31 ( 24,03%) au fostsupraestimate (fără displazie pe piesa de conizaţie) şi21 (16,27%) au fost subestimate ( cu rezultatanatomopatologic mai grav din piesa operatorie).

Pe lotul nostru, 6 carcinoame microinvaziveşi 1 adenocarcinom in situ au fost diagnosticate pepiesa operatorie , din cele 113 cazuri cu biopsiipreoperatorii cu rezultat NIC II sau NIC III (6,19%).În studiul lui Andersen pe un lot de 536 de paciente[5] 4,7% dintre paciente au avut diagnostic demalignitate din piesa de conizaţie, iar într-o serie de393 de paciente cu biopsie cu rezultat de displaziecervicală, 4,7% au avut carcinom invaziv [16]. Înlotul nostru de paciente conizate fără biopsiepreoperatorie sau cu rezultatul biopsiei NIC I,diagnosticul anatomopatologic de malignitate din piesade conizaţie nu a apărut. O lipsa de corelare adiagnosticului citologic cu diagnosticul ulterior deŢesut histologic, în patologia de col uterin este cauzatăfie de prelevarea de probe , fie de eror i deinterpretare. Eroarea de prelevare se referă atât laobŢinerea materialului citologic de un eşantioncervical, precum şi obţinerea de probe de ţesut deproceduri chirurgicale, cum ar fi biopsia. Eroarea deinterpretare se referă la lipsa de corelare ca urmarea variabilităţii subiective în evaluarea diagnostică acitologiei, histologie sau constatări colposcopice (aşa-numita variabilitatea interobservatori).

CONCLUZII

În experienţa Clinicii de Obstetrică şiGinecologie I Tîrgu Mureş, asemănător datelor dinliteratură, conizaţia efectuată după o biopsie curezultat de displazie cervicală, are concordanţăanatomopatologică de peste 75 %, iar un număr decirca 24 % dintre biopsii sunt supraestimate şi 16 %subestimate, la comparaţia cu piesa operatorie.

REFERINŢE

1.Arbyn, M., et al., Analysis of 13 million individualpatient records pertaining to Pap smears, colposcopies,biopsies and surgery on the uterine cervix (Belgium,1996–2000). Prev. Med. (2009), doi:10.1016/j.ypmed.2009.02.0212.Jones Bruce A., Novis David A., Follow-up ofAbnormal Gynecologic CytologyA College of AmericanPathologists Q-Probes Study of 16 132 Cases From306 Laboratories , Arch Pathol Lab Med—Vol 124,May 2000, 665-6713.Matthews, Kellie S. MD; Rocconi, Rodney P. MD;Case, Ashley S. MD; Estes, Jacob M. MD; Straughn,J. Michael Jr. MD; Huh, Warner K. MD, DiagnosticLoop Electrosurgical Excisional Procedure forDiscrepancy: Do Preoperative Factors Predict Presenceof Significant Cervical Intraepithelial Neoplasia?,Journal of Lower Genital Tract Disease: April 2007 -Volume 11 - Issue 2 - pp 69-724.Anschau Fernando, Gonçalves Manoel AfonsoGuimarăes , Discordance between Cytology and BiopsyHistology of the Cervix: What to Consider and Whatto Do, Acta Cytologica 2011;55:158–1625.Andersen ES, Nielsen K, Pedersen B, The reliabilityof preconization diagnostic evaluation in patients withcervical intraepithelial neoplasia and microinvasivecarcinoma, Gynecol Oncol. 1995 Oct;59(1):143-7.6.Matsuura Y. · Kawagoe T. · Toki N. · Sugihara K. ·Kashimura M. , Early Cervical Neoplasia Confirmedby Conization- Diagnostic Accuracy of Cytology,Colposcopy and Punch Biopsy, Acta Cytologica1996;40:241–2467.VERIDIANO, NORMA PEREZ ; DELKE, ISAAC ;TANCER, M LEON , Accuracy of ColposcopicallyDirected Biopsy in Patients with Cervical Neoplasia,Obstetrics & Gynecology: 1981, vol 58, no 2, 185-1878.Livasy Chad A., Moore Dominic T. , and Van LeLinda, The Clinical Significance of a NegativeLoopElectrosurgical Cone Biopsy for High-GradeDysplasia, OBSTETRICS & GYNECOLOGY, VOL.104, NO. 2, AUGUST 2004, 250-2549.HU Xiang-rong,WU Qin-li,DIAO Lu-ming,Pathological analysis of Cervical intraepithelial neoplasiaof the loop electrosurgical excision procedure andcolposcopy biopsy[J];Chinese Journal of ClinicalHealthcare;2010-0110.Heatley, M. K. and Bury, J. P. (1998), Thecorrelation between the grade of dyskaryosis oncervical smear, grade of cervical intraepithelial neoplasia(CIN) on punch biopsy and the final histologicaldiagnosis on cone biopsies of the cervix.Cytopathology, 9: 93–99.11.Baldauf Jean- Jacques, Dreyfus Michael, Ritter Jeanand Philippe Emile, An analysis of the factors involvedin the diagnostic accuracy of colposcopically directed

C. Mãrginean


biopsy, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica1997, Vol. 76, No. 5 , Pages 468-47312.Spitzer M, Chernys AE, Shifrin A, RyskinM.Indications for cone biopsy: pathologic correlation.Am J Obstet Gynecol. 1998 Jan;178(1 Pt 1):74-9.13.Diakomanolis E, Haidopoulos D, Chatzipapas I,Rodolakis A, Stefanidis K, Markaki S Negative conebiopsies. A reappraisal. The Journal of ReproductiveMedicine [2003, 48(8):617-621]14.Costa S, Nuzzo MD, Rubino A, Rambelli V, MarinelliM, Santini D, Cristiani P, Bucchi L., Independentdeterminants of inaccuracy of colposcopically directed

punch biopsy of the cervix.,Gynecol Oncol. 2003Jul;90(1):57-63.15.Guerra B, Zanardi C, De Simone P, Corazza F,Martinelli G, Bovicelli L, Discrepancy betweenhistopathological diagnosis based on guided biopsy andcone biopsy of the cervix uteri: analysis of 346 casesof laser conization , Minerva Ginecologica [1994,46(9):455-459]16.KILLACKEY, MAUREEN A. ; JONES, WALTERB. ; LEWIS, JOHN L. Jr , Diagnostic Conization ofthe Cervix: Review of 460 Consecutive Cases. ObstetGynecol. 1986 Jun;67(6):766-70




CORESPONDEN[~: A. Stretean, Tel: 0744 519 249

CUVINTE CHEIE: miomectomie laparoscopicã, experien]ã personalã

MIOMECTOMIILE LAPAROSCOPICEEXPERIENŢĂ PERSONALĂ

A STRETEAN

Clinica Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Rezumat

Studiul prezintă cazuistica rezolvată chirurgical conservator laparoscopic de autor în perioada 1997-2011 şi se referă la un număr de 57 de cazuri, internate şi operate in Clinica de Obstetrică Ginecologie Sibiu.

Au fost utilizate două variante laparoscopice: miomectomia laparoscopică pură şi miomectomia asistatălaparoscopic.

Rezultatele au fost analizate din multiple puncte de vedere.

Abstract: Laproscopic myomectomy personal experience

The study present cazuistry solved laparoscopically in a conservative mode by the author between 1997-2011 and covers a total of 57 cases admitted and operated in the Obstetrics and Gynaecology Clinic Sibiu.

There were two types of surgical laparoscopic approach: full laparoscopic myomectomy and laparoscopicassisted myomectomy.

The results were analized from multiple points of view.Keywords: laparoscopic myomectomy, personal experience

INTRODUCERE ŞI OBIECTIVE

Tumorile uterine benigne, în specialfibromiomul uterin, reprezintă o patologie des întâlnităîn practica ginecologică (20-25% din patologiatumorală ginecologică), constituind cea mai frecventăindicaţie operatorie. Miomectomia reprezintăprototipul intervenţiilor conservatoare la niveluluterului, permiţând conservarea tuturor funcţiilor sale.

Metoda laparoscopică a oferit ginecologiloro avantajoasă variantă terapeutică alternativă laabordul clasic atât pentru bolnave, cât şi pentrusistemul sanitar şi societate (costuri reduse).

Scopul lucrării este analiza cazurilor defibromiom uterin tratate conservator minimal invaziv,prin utilizarea a două metode: miomectomia

laparoscopică (ML) şi miomectomia asistatălaparoscopic (MAL) şi prezentarea experienţeipersonale a autorului.


Studiul s-a efectuat prin analiza retrospectivăa 57 de cazuri internate in Clinica de ObstetricăGinecologie Sibiu, în perioada 1997-2011, diagnosticatecu fibromiom uterin şi supuse intervenţiilorchirurgicale laparoscopice conservatoare.

Analiza cazurilor s-a efectuat din punct devedere al vârstei bolnavelor, IMC, grad de paritate,consum de toxice, antecedente chirurgicale, patologie


ginecologică asociată, localizarea nodulilorfibromatoşi, numărul şi dimensiunile acestora, tipulintervenţiei, durata, complicaţii intra şi postoperatorii,durata medie a spitalizării, procedee chirurgicaleadiţionale efectuate.

REZULTATE

Cazuistica cuprinde un număr de 57 demiomectomii efectuate în Clinica ObstetricăGinecologie Sibiu în perioada 1997-2011.

S-au efectuat un număr de 36 (63,15%)miomectomii laparoscopice pure, ca intervenţiechirurgicală primară, 8 (14,05%) miomectomiilaparoscopice ca şi procedeu adiţional în cadrulintervenţiilor pentru chiste ovariene şi 13 (22,08%)miomectomii asistate laparoscopic.

Dintre principalele caracteristici medicale alepatologiei operate reţinem câteva aspecte maiimportante.

Vâsta medie a pacientelor operate a fost de33 ani, cu un IMC mediu de 21,5 kg/m2(normoponderale), gradul mediu de paritate 0,55naşteri, durata medie a intervenţiilor 90 de minute,durata medie a spitalizării postoperatorii 3,7 zile.

La un număr de 28 de cazuri (49,12%) s-aextirpat un nodul fibromatos unic, iar la 29 de cazuri(50,87%) noduli fibromatoşi multipli.

Localizarea nodulilor a fost: intramurală 27(47,36%), subseroasă 30 (52,63%), din care pediculaţi8 (26,66%) şi sesili 22 (73,33%).

Diametrul mediu al unui nodul fibromatosextirpat a fost de 5,35 cm, iar cel maxim de 12 cm.numărul maxim de noduli extirpaţi a fost de 8 nodulicu o medie de 2,5 noduli.

Antecedente chirurgicale clasice au avut unnumăr de 18 cazuri (31,58%) constând în:apendicectomie 11, operaţie cezariană 4,miomectomie 1, chistectomie 1, sarcină tubară 1 caz.

Patologie ginecologică asociată s-a întâlnitîn 13 cazuri: sindrom aderenţial 7, chist ovarian 2,endometrioză 2, hidrosalpinx 2 cazuri.

Procedee chirurgicale efectuate pentruindicaţia primară au fost pentru cele 44 de cazuri(77,19%) cu ML s-au efectuat enucleerea nedolilorfibromatoşi şi sutura laparoscopică a breşei uterine14 cazuri (24,56%) iar electrosecţionarea pedicululuisau a bazei de implantare în 30 de cazuri (52,63%)cu realizarea hemostazei prin procedeele chirurgicalemenţionate.

Pentru cele 13 cazuri (22,80%) la care s-aefectuat MAL, în 4 cazuri (7,01%) enucleereanodulului unic s-a efectuat laparoscopic, iar la restulde 9 cazuri, enucleerea nodulilor fibromatoşi s-aefectuat în maniera clasică prin breşa deminilaparotomie. Sutura chirurgicală a uterului s-aefectuat clasic la toate cazurile într-unul sau douăstraturi cu fire resorbabile, în maniera clasică prinbreşa de minilaparotomie, realizându-se hemostazaîn acest mod.

Pentru patologia ginecologică asociată au fostnecesare procedee chirurgicale adiionale în 13 cazuri(22,80%), constând în: adezioliză 7, chistectomieovariană conservatoare 2, electrocoagularea focarelorendometriozice 2, salpingoneostomie 2 cazuri.

Complicaţiile intraoperatorii au constat însângerare mai abundentă la un număr de 5 cazuri(8,77%) cu ML cu enucleere laparoscopică a nodulilorşi sutura, cazuri care au constituit şi complicaţiipostoperatorii în sensul unei anemii severe care anecesitat transfuzie sanguină.

Conversia ML în MAL, datorită dificultăţilorintraoperatorii de enucleere a nodulilor şi sângerareimportantâ, a fost necesară în 1 caz.

Din 20 de cazuri aflate încă în evidenţă, în 3cazuri s-au obţinut sarcini.

Aceste rezultate sunt prezentate mai detaliatîn tabelele I-VIII.

TABEL I: Miomectomii efectuate în perioada 1997 – 2011

Miomectomiile laparoscopice- Experien]ã personalã


TABEL III: Numărul, dimensiunile şi localizarea nodulilor fibromatoşi

TABEL IV: Analiza antecedentelor clasice

TABEL V: Analiza a patologiei ginecologice asociate

TABEL II: Analiza caracteristicilor medicale ale cazuisticii operate

TABEL VI: Analiza procedeelor terapeutice chirurgicale efectuate

A. Stretean


DISCUŢII

Miomectomia laparoscopică se efectueazăexclusiv laparoscopic şi constă în extirparea nodulilorfibromatoşi prin electroexcizie în cazul celor pediculaţişi sesili, sau enucleerea acestora pentru ceiintramurali, cu efectuarea hemostazei prinelectrocoagulare de suprafaţă în primul caz, sau suturalaparoscopică a miometrului în cel de-al doilea caz.Extragerea nodulilor din cavitatea abdominală se faceprin canule, după morselare, pe cale vaginală princuldotomie, sau prin minilaparotomie.

Miomectomia asistată laparoscopic seefctuează atunci când enucleerea fibroamelor sau suturaperetelui uterin nu poate fi executată optim laparoscopic.Se efectuează o minilaparotomie cu aducerea uteruluiîn proximitatea peretelui abdominal şi se executăenucleerea mioamelor şi/sau sutura uterului în manieraclasică. Fibroamele vor fi extrase prin aceeaşi incizie.

Pentru intervenţii conservatoarelaparoscopice uterine trebuie puse 3 întrebări: cândse efctuează, de ce şi cum.

Când se efectuează: la femei tinere caredoresc păstrarea capacităţii reproductive sau auterului şi în cazurile cu sterilitate sau infertilitate

De ce se efectuează?Laparoscopia este o avantajoasă alternativă

pentru bolnave, sistemul sanitar şi societate.

Cum se efectuează?În principal eixstă două metode:

miomectomia laparoscopică (ML) şi miomectomiaasistată laparoscopic (MAL).

Alegerea metodei se face în funcţie deurmătoarele caracteristici: dimensiunile, localizarea,numărul şi dorinţa de procreere a pacientei.

Tehnica chirurgicală cuprinde următoriitimpi operatori:

Miomectomia laparoscopica:- T1: abord laparoscopic- T2: enucleere noduli fibromatosi sau

sectionarea pediculului- T3: sutura laparoscopica a miometrului sau

electrocoagulare de suprafata- T4: extragere noduli dupa morselare

Miomectomia asistata laparoscopic:- T1: abord laparoscopic- T2: minilaparotomie- T3: enucleere noduli clasic sau laparoscopic- T4: sutura clasica a miometrului- T5: extragere noduli prin incizia de

minilaparotomie

În tabelele IX şi X sunt prezentate comparativindicaţiile, avantajele, dezavantajele, complicaţiileprecum şi detalii tehnice de realizare a miomectomiilor.

TABEL VII: Analiza procedeelor aditionale chirurgicale efectuate

TABEL VIII: Complicaţii intra şi postoperatorii



CONCLUZII

1. Miomectomia laparoscopică sau cealaparoasistată constituie o bună alternativă la tehnicilechirurgicale clasice laparotomice, în cazul procedeelorchirurgicale conservatoare, prin avantajele oferite delaparoscopie şi printr-o morbiditate şi complicaţii maireduse.

2. Miomectomia laparoscopică se alege caprocedeu de elecţie în cazurile de fibromioame uterinesubseroase pediculate sau sesile, care necesită doarelectrosecţionare şi hemostază fara refacerea uteruluiprin sutură.

3. Miomectomia asistată laparoscopic sepreferă în situaţia nodulilor multipli şi/sau profunziintramural, care necesită enucleere şi sutură uterină,în maniera clasică, mai ales la nulipare sau la femeicare doresc să-şi conserve funcţia reproductivă.

4. Pentru toate cazurile de miomectomie cuenucleerea nodulilor fibromatoşi este necesară şiobligatorie refacerea peretelui uterin prin suturăchirurgicală, pentru asigurarea unei bune cicatrizăriuterine, mai ales dacă se doreşte conservarea funcţieireproductive.

A. Stretean

TABEL IX: Indicaţii, avantaje, dezavantaje şi complicaţii ale celor două procedee de miomectomie

TABEL X: Detalii tehnice de realizare a ML şi MAL


5. Complicaţia intraoperatorie cea mai detemut o constituie sângerarea cu dificultăţi dehemostază uterină care poate duce la conversia dinML în MAL sau laparotomică.

6. Rezultatele studiului confirmă afirmaţiileanterioare, prin numărul redus de incidente, accidentesau complicaţii pe lotul studiat.

7. Rezultatele sunt dependente de tipul,localizarea, numărul, mărimea nodulilor fibromatoşidar şi experienţa operatorului.

BIBLIOGRAFIE

1. Y. Benhaim, G. Ducarme, P. Madelenat, E. Darai, C.Poncelet – Les limites de la myomectomie celioscopique– Gznecologie Obstetrique & Fertilite 33 (2005) 44-492. C.R. Nezhat, R.F. Nezhat – Laparoscopic myomectomy– Int J. Fertil 1991

3.C.R. Nezhat, R.F. Nezhat, O. Bess – Laparoscopicallyassisted myomectomy by laparotomy and laparoscopy –Int J. Fertil 19944.A. Stretean, D. Popescu, Carmen Rusu – Laparoscopicmyomectomy - The First Romanian National Congress ofMinimally Invasive Surgery in Gynecology and The 8th

International Congress of AAGL, Bucuresti 20125.A. Stretean – Dificultati, incidente, accidente sicomplicatii in chirurgia laparoscopica ginecologica –2nd Romanian-Belgian Symposium Endoscopic Surgery,Bucuresti Otopeni, 23.10.19986.A. Stretean – Tratamentul chirurgical conservativ alfibromului uterin, miomectomia laparoscopica – RevistaObstetrica si Ginecologia, Nr. 1/2000, pag. 11-217.M.S. Walid, R.L. Heaton – Laparoscopic myomectomy:an intent to treat study – Gynecol Obstet (2010) 281: 645-649




CORESPONDEN[~: Iuliana Ana Dumitrescu, [email protected],

CUVINTE CHEIE: obezitate morbidã, anestezie obstetricalã, analgezie epiduralã

MANAGEMENTUL ANESTEZIC AL PACIENTELOR OBEZE

Iuliana Ana Dumitrescu*, P.Vârtej**

*Clinica A.T.I. Diakonie-Klikikum, Schwabisch Hall**Clinica Obstetrică-Ginecologie S.U.U.B

Rezumat

Managementul anestezic al pacientelor obeze necesită o cunoaştere fundamentală a modificărilor fiziologicedin sarcină şi a modificărilor adiţionale datorită obezităţii. Obezitatea morbidă corespunde unui indice de masacorporală cu valori peste sau egale cu 40 kg/m2. Alegerea tehnicii anestezice este influenţată la gravida obeză demultipli factori. Pentru pacientele obeze cea mai bună tehnică anestezică este anestezia epidurală.

Abstract: The Management of the obese patients

The anaesthetic management of the obese patients requires a fundamental understanding of the physiologicalchanges in pregnancy and the additional problems of obesity. Morbid obesity corresponds to a body mass indexwith values above or equal to 40 kg/m2. The choice of anaesthetic technique in the morbidly obese patient isinfluenced by multiple factors. For the obese patients, the best anaesthetic technique is epidural analgesia.

Keywords: morbid obesity, obstetrical anesthesia, epidural analgesia

INTRODUCERE

Managementul anestezic al pacientelorobeze necesită o cunoaştere fundamentală amodificărilor fiziologice din sarcină şi a modificăriloradiţionale datorită obezităţii. Obezitatea în sarcinăpresupune riscuri pe termen lung şi scurt atât pentrumamă cât şi pentru făt.

Colegiul American de Obstetrică şiGinecologie recomandă folosirea greutăţii şi a înălţimiicalculate la prima vizită prenatală pentru calculareaBMI-ului (Body Mass Index). Conform OrganizaţieiInternaţionale de Sănătate obezitatea este prezentăcând BMI este mai mare de 30.

Obezitatea morbidă corespunde unui indicede masa corporală (BMI) cu valori peste sau egalecu 40 kg/m2.(14)

Se remarcă în ultima perioadă un procentajcrescut de mortalitate maternă şi fetală la pacientele

obeze. Peste 60% din pacientele cu vârstareproductivă au un BMI mai mare de 25, dintreacestea 8% au un BMI mai pare de 40.

Tabel 1. Gradele de supraponderabilitate şiobezitate la adulţi

Aproximativ 5% din pacientele gravide au oobezitate de gradul II BMI >35 kg/m2 sau gradul III(BMI>40kg/m2). În cadrul unui studiu comparativ alUniversităţii din Basel făcut pe 580 de femei cu BMImai mare de 35 faţă de cele cu BMI mai mic de 35


se constată un risc peripartal crescut la pacienteleobeze atât pentru mamă cât şi pentru copil.(12,2)

La un BMI mai mare de 50 riscul deeclampsie este de 4,4% mai crescut faţă depacientele care au un BMI normal, consecinţa fiindun risc crescut de aproximativ 50% de a face ocezariană de urgenţă. Preventiv trebuie anunţatăechipa de anestezie în condiţiile în care unei pacientecu un BMI mai mare de 40 i se declanşează naşterea.La aceste paciente în timpul fazei active de naşterecervixul se dilată mai încet (datorită infiltrării grasoasea uterului) şi există un risc crescut de oprire a dilatării,în acest caz impunându-se operaţia cezariana deurgenţă.

COMPLICAŢII OBSTETRICALE

Obezitatea în sarcină determină modificărisemnificative la nivelul sistemului cardiorespirator,gatrointestinal şi endocrin, astfel că modificărilefiziopatologice din obezitate se vor suma cu cele dinsarcină. De aceea pacientele obeze gravide carenecesită anestezie pentru naşterea vaginală sau princezariană au un risc semnificativ de complicaţiipostoperatorii: insuficienţă respiratorie, stop cardiacsau cardiorespirator, pneumonie de aspiraţie, embolismpulmonar, infecţii, insuficienţă hepatică sau renală.(1,8,9)

Obezitatea complică managementulobstetrical şi este frecvent asociată cu avort spontan,diabet gestaţional, hipertensiune de sarcină,preeclampsie, apnee de somn, diferite bolicerebrovasculare, tromboză, hernie de disc, variceetc.(9)

La parturientele obeze travaliul este desîntârziat sau oprit, de aceea de multe ori se va inducetravaliul cu ajutorul medicamentelor. Riscul deefectuare a operaţiei cezariane este de 2 ori maicrescut ca la parturientele cu greutate normală.

Pentru cele care nasc prin cezar ianăcomplicaţiile intraoperatorii şi postoperatorii includ odurată mai mare a intervenţiei operatorii, risc marede sângerare, infecţii ale plăgii, infecţii ale tractuluiurinar, pneumonii (restabilirea funcţiei pulmonarenormale după operaţie poate dura mai multe zile şidatorită atelectaziei se poate ajunge la pneumonie)

sau embolie pulmonară, tromboză venoasă profundăşi un timp prelungit de spitalizare.

Noii născuţi ai parturientelor gravide obezeau un risc mare de complicaţii şi de deces, admisiaacestora pe secţia de terapie intensivă neonatală fiindcrescută. La femeile obeze riscul de a da naştere lacopii cu malformaţii este net crescut, comparativ cugravidele normoponderale.(16)Anomaliile prenatalepot fi nediagnosticate datorită faptului că ecografulnu poate vizualiza în mod corect fătul datorităobezităţii. Macrosomia, cea mai mare ameninţare, estecorelată cu trauma la naştere, dislocare de umăr,asfixie.(11) Hipoglicemia neonatală afecteazăfrecvent termoreglarea.

CONSULTUL PREANESTEZIC

Obezitatea are un impact crescut asupramodalităţii de anestezie, de aceea este necesar unconsult preanestezic. Este important să se discute cupacienta avantajele şi dezavantajele anesteziei, să seexplice manevrele, în special anestezia, regională, dartotodată, în caz de risc major, intubaţia la pacienta treazăcu fibră optică (awake fiberoptic intubation). (6)

Momentul ideal pentru consultul preanesteziceste începutul trimestrului al III-lea de sarcină. Dacăun consult preanestezic nu a fost posibil antepartum,se va efectua rapid la începutul naşterii, pentruîntocmirea unui plan anestezic eficient.

Este necesar a se cunoaşte istoricul pacienteişi se va efectua un consult fizic, concentrându-ne înspecial asupra sistemului cardiovascular şi respiratorşi nu în ultimul rând asupra sistemului neurologic şihepatic. Examenul fizic va determina comorbiditatileasociate sarcinii astfel încât, printr-o monitorizareeficientă sa se scadă rata morbidităţii şi mortalităţii.

Un istoric de dispnee, apnee de somn saufumat este important. De aceea este important să seefectueze în aceste condiţii o analiză a gazelorsangvine (BGA), o radiografie pulmonară şi teste alefuncţiei resporatorii (spirometrie, de exemplu). DacăPCO2 este crescut, este posibil ca pacienta să dezvolteîn perioada postoperatorie apnee respiratorie sau stoprespirator.

Parturienta obeză necesită o supravegherepostoperatorie diferită faţă de cea normală, chiar după

Managementul anestezic al pacientelor obeze


anestezia spinală.Important pentru consultul preanestezic sunt

hemoleucograma, factorii de coagulare, EKG şiechocardiograma (în condiţiile unei boli cardiacepreexistente) şi un sumar de urină. O probă de sângetrebuie trimisă, de asemenea, la laborator pentrustabilirea grupului sangvin. Conform recomandărilorprotocolului german, hemoglobina trebuie menţinutăpeste 11,2/dl, iar conform protocoalelor americanepeste 10,5 g/dl.(2) Analiza sangvină completă,creatinina şi EKG sunt obligatorii în sarcină. Douăaborduri venoase sunt esenţiale în a fi plasate laînceputul declanşării naşterii, deoarece în condiţiiurgente, abordul venos este dificil de efectuat lapacientele obeze. Volumul vascular la aceste pacienteeste dificil de apreciat pentru că există posibilitateasechestrării unei cantităţi mari de fluid în spaţiulinterstiţial. De aceea este necesară evaluareanecesarului de fluide şi încărcarea venoasă cât maicurând posibil. În condiţiile de urgenţă majoră care anecesitat plasarea unui cateter venos central,măsurarea PVC (presiunii venoase centrale) esteeficientă în măsurarea deficitului de volum vascular.Monitorizarea maternală constă în monitorizarearitmului cardiac, a tensiunii arteriale şi a saturaţiei deoxigen.

CONSIDERAŢII ANESTEZICE

Trebuie calculat de la început riscul deintubaţie dificilă, de efectuarea cu dificultate a uneianestezii spinale sau de plasarea unui cateter epidural,a măsurării TA, precum şi abord venos dificil. Risculde mortalitate asociat anesteziei generale este de 16ori mai mare faţă de anestezia regională.(6)

Echipamentul în sala de operaţie trebuie săfie adecvat pentru greutatea şi mărimea pacientei.Masa de operaţie standard poate avea o limită degreutate (120-140 de kg), de aceea când greutateapacientei este mai mare de această limită, se solicităo masă de operaţie specială pentru persoanele obeze.Pacienta trebuie fixată bine pe masa de operaţie.

Indiferent de tipul de anestezie efectuat,trebuie respectate câteva reguli:

· Poziţionarea capului şi a umerilor (sniffingposition)(6)

· Asigurarea echipamentului pentru intubaţiedificilă şi prezenţa unui anestezist cu experienţă

· Abord venos precoce· Indiferent de tipul de anestezie care se

efectuează, trebuie respectat protocolul de profilaxiea aspiraţiei. La pacienta cu cezariană programată,cu 6 ore înainte de operaţie nu va mânca şi 2 oreînainte de operaţie nu va bea lichide.

· Atenţie la sindromul de venă cavă!(6)

ANALGEZIA PENTRU NAŞTERE ŞIEXPULZIE

Opţiunile pentru calmarea durerii în sarcinăsunt aceleaşi ca şi pentru parturienta cu greutatenormală. Administrarea de analgezice şi anestezialocală perineală sunt de multe ori ineficiente, iaradministrarea de opioide poate provoca de multe oridepresie respiratorie.

Modificările hemodinamice din sarcină suntinfluenţate de formă de analgezie administrată.Alegerea tehnicii anestezice este influenţată la gravidaobeză de multipli factori.

Anestezia epidurală

Pentru pacientele obeze, cea mai bunătehnică anestezică estea cea epidurală. Avantajulacestei anestezii constă în faptul că se poate titraadministrarea de analgezic (evitându-se astfel un nivelînalt de blocadă), că scade consumul de oxigen şiblocada simpatică debutează mai lent, scăzând astfelriscul de hipotensiune.(7) Plasarea cateterului epiduralla pacientele obeze este o provocare pentru cănecesită un anestezist experiementat şi un timp maiîndelungat de efectuare, deoarece reperele anatomicesunt mai greu de identificat din cauza panicului adiposîn exces. Plasarea cateterului epidural esterecomandată cu pacienta în poziţie scăzândă (bolnavapoziţionată la marginea mesei, picioarele sprijinite peun scaun, capul flectat pe torace, umerii înainte) atâtpentru a menţine pacienta la o funcţie respiratoriemaximală cât şi pentru a obţine o flexie adecvată. Înpoziţie şezândă stratul adipos se îndepărtează de liniade mijloc, pe când în poziţie de decubit (decubit lateralcu flectarea genunchilor pe abdomen, a capului pe

Iuliana Ana Dumitrescu


torace) stratul adipos va cădea peste linia de mijloc,identificarea spaţiului epidural efectuându-se cudificultate. Indiferent de poziţia pacientei, ea trebuiesă aibe obligatoriu o venă cateterizată şi să fiesusţinută şi supravegheată pe tot parcusul puncţieide un cadru mediu de specialitate. La mareamajoritate a pacientelor se foloseşte acul de epiduralăstandard, dar în condiţiile în care stratul adipos estefoarte mare se va folosi un ac lung.

Pe lângă anestezicele locale se vor administraşi opioizi epidural, reducându-se astfel necesarul deanestezice locale.(4) În orice caz, la pacientele obezenecesarul de anestezice locale nu este atât de mareca la pacientele normoponderale, datorită infiltrăriigrasoase a spaţiului epidural. Opioidele epidurale auca efect asupra receptorilor pentru durere din zonaspinală şi până la o doză de 0,001mg/kg nu au efectenegative asupra noului născut. Administrareaepidurală de Fentanil şi Sufentanil poate asigura înprima fază a naşterii o analgezie satisfăcătoare.Combinaţia acestora cu anestezicele locale şi cuEpinefrina prelungeşte efectul analgezic. (4)

Anestezia combinată spinală cu epidurala(CSE)

CSE este mai dificil de efectuat decâtanestezia epidurala sau cea spinală. La pacienteleobeze există riscul de nerecunoaştere a plasăriigreşite a cateterului, acesta constituind o problemăîn cazul unei cezariene de urgenţă. Totuşi, odată ceanestezia spinală este făcută, se va recunoaşte maiuşor unde este localizată linia de mijloc şi plasareacateterului epidural va fi mai uşor de efectuat, dartotuşi aceasta nu asigură o reuşită de 100%. (3)

ANESTEZIA PENTRU OPERAŢIACEZARIANĂ

În ultimii ani, mortalitatea maternă şi fetalăau scăzut, mai mult de 75% din anesteziile cezarienefăcându-se cu anestezie regională, marea majoritatea deceselor materne datorându-se complicaţiilorrespiratorii consecutive anesteziei generale.

Anestezia epidurală

Anestezia epidurală este anestezia de elecţiepentru cezariană. Oferă un control mai bun alhemodinamicii decât anestezia spinală, datorităfaptului că efectul anesteziei se instalează mai încetîn cazul anesteziei epidurale.(17) Avantajul cateteruluiepidural constă în faptul că permite administrarea deopioide şi anestezice locale şi în perioadapostoperatorie. (7)

În condiţiile unei cezariene de urgenţă sepreferă, totuşi, anestezia spinală.

În cazul unei anestezii epidurale efectulanestezic se intalează mai lent, operaţia putând începedupă aproximativ 30 de minute. Bupivacaina 0,5% afost ani la rândul medicamentul de elecţie pentruanestezia epidurală în cezariană. În ultima perioadăse foloseşte Ropivacaina. Ropivacaina produce oblocadă motorie mai scăzută ca Bupivacaina, dartoxicitatea cardiacă în condiţiile injectarii accidentaleintravenoase este mult mai scăzută decât în cazulBupivacainei. Bupivacaina injectată intravenos poatedetermina stop cardiac, manevrele de reanimare fiindfără succes. Pentru anestezia epidurală în sarcină seva injecta o doză de aproximativ 150 mg Ropivacaină0,75%. Atunci când anestezia nu este instalată se vacreşte doza până la 200 mg. (2)

Anestezia spinală şi CSE

Anestezia spinală este, de asemenea, oopţiune pentru pacienta gravidă obeză, dar la fel caşi pentru anestezia epidurală vizualizarea repereloranatomice se face cu dificultate. Depozitele adipoasede la nivelul şoldului pot face dificilă identificareacrestei iliace superioare, existând riscul efectuării uneispinale înalte. Acest lucru se întâmplă atunci cândspinala se face la nivel de L1-L2.(13) O doză obişnuităde anestezic local la pacientele obeze poate determinaun bloc înalt, de aceea se recomandă reducereadozelor şi poziţionarea pacientului în poziţia anti-Trendelenburg.(4) Este metoda de elecţie în cezarianade urgenţă. În cazul în care se anticipează o durată aoperaţiei mai mare, se recomandă folosirea CSE saua tehnicii spinale continue. Avantajul CSE constă în



plasarea cateterului epidural pe care ulterior se potadministra doze suplimentare pentru prelungireaefectului anestezic. Anestezia epidurală continuăasigură un management mai bun al durerilorpostoperative.(3)

Dezavantajul anesteziei spinale esteinstalarea rapidă a hipotensiunii combinată des cucompresiunea aortocavală, determinând astfel odiminuare a fluxului sangvin uterin, scăzând astfelcantitatea de oxigen ce ajunge la copil. Prehidratareacu 500-1000 ml de cristaloid înaintea realizării bloculuiprevine apariţia hipotensiunii. (2)

Anestezia generală

Anestezia generală trebuie evitată pe câtposibil la pacientele obeze. Examenul clinic al feţei,gâtului, orofaringelui (Scorul Mallampati) este esenţialla consultul preanestezic. Intubaţiile dificile suntîntâlnite la aproximativ 33% din pacientele obeze.Dacă se anticipează o intubaţie dificilă esterecomandată intubaţia cu pacienta în poziţiesemişezândă sau intubaţia cu videolaringoscopul.

Pacienta obeză are un risc crescut deaspiraţie pulmonară. Riscurile anestezice la pacientaobeză sunt foarte ridicate, de aceea trebuie să avempregătită o aparatură corespunzătoare, laringoscoapecu diverse lame, cu fibră optică, trusa detraheotomie,(15) bronhoscopul cu fibră optică,mandren. Frecvent, se foloseşte laringoscopul cumâner scurt, pentru că limitează extensia gâtului careeste scurt şi gros. La pacientele obeze se întâlneştefrecvent edem laringean (în special dacă sunt prezenteşi semne de eclampsie), de aceea trebuiesc pregătitetuburi endotraheale cu diametru între 5 şi 7.(5)Anestezia la pacienta obeză necesită un anestezistcu experienţă.

Preoxigenarea este importantă, pacientaobeză se desaturează rapid şi nu tolerează hipoxia şihipercapnia. Preoxigenarea se face în condiţii deurgenţă cu oxigen 100% , cu un flux de 8-10 l/minut,4 respiraţii profunde, masca facială bine ataşată, încondiţii normale 3 minute ventilaţie pe mască cu oxigen100%.

Obezitatea alterează distribuţia şi răspunsulla multe medicamente. Tiopentalul este medicamentulde elecţie, doza de thiopental este de 3.5-4 mg/kgcorp. (10)

Medicamentul trece în placentă înaproximativ 45 de secunde de la injectare.Concentraţia maximă în sângele copilului apare la uninterval de 1,5 – 3 minute de la injectare.Administrarea de maxim 4 mg/kg/corp de Tiopentalnu determină la noul născut modificări ale scoruluiApgar, pe când doze mai mari de 7mg/kg corpdetermină scoruri Apgar scăzute la naştere.

Post partum trebuie apreciată abilitateapacientei de a-şi proteja căile respiratorii.

Trebuie luat în calcul riscul de rebound alsedării. Pacientele obeze au un risc crescut pentruapnee şi insuficienţă respiratorie. Pacienta gravidăare un nivel crescut de progesteron care acţioneazăca stimulant respirator. Post partum, însă, nivelul deprogesteron scade, scăzând astfel şi stimularearespiratorie.

REFERINŢE:

1. D. Alessandrescu, Biologia reproducerii umane,Bucureşti, Editura Medicală, 19762. T. Annecke, Geburtshilfliche Anasthesie, DerAnaesthesist 2013; [2: 961-93]3. J.B Bruckner und B. Bruckner-Schmidt, CSE in dergeburtshilflichen Analgesie\Anasthesie?, RepetitoriumAnasthesiologie, Schmerztherapie und Notfallmedizin2012 Charite-Berlin; [37: 216-227]4. J.B Bruckner und B. Bruckner-Schmidt,Ruckenmarksnahe Blockade vs. Allgemainanaesthesie zurKaiserschnittentbindung, Repetitorium Anasthesiologie,schmerztherapie und Notfallmedizin 2012 Charite-Berlin;[37: 198-210]5. P. Catalano, Management of Obesity in Pregnancy,Obstet Gynecol 2007; [109:419–33]6. F. Constandache, D. Brandabur, Anestezia la gravida cuafecţiuni rare, www.atitimisoara.ro, Actualităţi în anestezie,terapie intensivă şi medicină de urgenţă 2010; [4: 214-215]7. Ghiduri şi protocoale în anestezie, Anestezia spinală şiepidurală; www.atitimisoara.ro 2011; [9:1-60]8. V. Luca, Sarcina cu risc crescut, Viaţa Medicală, 1983,[3: 101-110]9. V. Luca, Diagnostic şi conduită în sarcina cu risc crescut,Bucureşti, Editura Medicală, [7-35]10. D. Menge, D. Owen, Anesthetic Management for theMorbidly Obese, Medically Complicated Parturient,

Iuliana Ana Dumitrescu


www.anestesia.org.ar, 36ş Congreso Argentino deAnesthsiologia –Salta; 2007; [3: 1-7]11. I. Munteanu , Tratat de Obstetrică, Bucureşti, EdituraAcademiei, 200612. National Institute for Health and Clinical Excellence2006. Obesity: guidance on the prevention, identification,assessment and management of overweight and obesityîn adults and children; www.scie-socialcareonline.org.ukLondon; 2006; [4:79]13. Program de cercetare CEEX 90/2006 Pro-Paincontrol,Anestezia spinală\epidurală în Obstetrică, AsociaţiaRomână Pentru Studiul Durerii 2010; www.arsd.ro; [1:1-7]

14. Lucilla Poston, Lucien F Harthoorn and Eline M vander Beek, Obesity în Pregnancy: Implications for theMother and Lifelong Health of the Child. A ConsensusStatement; Pediatric Research (2011) [69: 175–180]15. A.Târnoveanu, Cricotiroidotomia în Urgenţă;www.scribd.com; 2007; [1: 4-6]16. P.Vârtej, Consultaţia prenatală în identificarea şiurmărirea sarcinii cu risc crescut – Luca, V., Bucureşti,Editura Medicală, [1989, 35-58]17.J.Wallenborn, Was gibt es Neues în dergeburtshilflichen Anasthesie?, RepetitoriumAnasthesiologie, schmerztherapie und Notfallmedizin2012 Charite-Berlin ;[ 37: 213-219]




CORESPONDEN[~: Miihaela Camelia Tîrnovanu, Universitatea de Medicina }i Farmacie „Gr T Popa” Ia}i

CUVINTE CHEIE: endometriozã, cancer ovarian, risc

ENDOMETRIOZA LEZIUNE CU RISC PENTRU CANCERULOVARIAN

Mihaela Camelia Tîrnovanu, Mătrescu Angelica Ciucanu *, Ana Maria Cozoreanu *, Andreea Cara*, B.N. Scurtu *, M. Onofriescu

Universitatea de Medicina şi Farmacie „Gr T Popa” Iaşi România*Maternitatea „Cuza Vodă” Iaşi România

Rezumat

Asocierea dintre endometrioză şi cancerul de ovar este frecvent discutată în literatura medicală. Obiectiv:Studiul a evaluat relaţia dintre endometrioză şi aspecte clinice precum vârsta, statusul menopauzal şi stadiulpentru pacientele cu cancer ovarian. Material şi metodă: O analiză retro- şi prospectivă a fost realizată pentru 264paciente tratate chirurgical pentru cancer ovarian, în perioada 2003 - 2011 în clinica nostră. Au fost utilizate foilede observaţie şi buletinele anatomopatologice. Clasificarea histologică pentru cancerul de ovar s-a bazat pesistemul OMS, iar stadializarea s-a făcut conform sistemului FIGO în vigoare. A fost luată în considerare prezenţaendometriozei pe piesele de rezecţie. Rezultate:Vârsta medie a fost de 48,6 ± 7,2 ani şi 56,2 ± 8,2 ani pentru femeilecu endometrioză asociată cancerului ovarian şi respectiv cancer de ovar. Din întreg lotul cu cancer de ovar numai18 cazuri au asociat leziuni de endometrioză: 13 cazuri cancer ovarian epitelial de tip endometrioid (dintre care 4cu cancer sincron de tip endometrioid ovarian şi endometrial), 3 cazuri cu celule clare şi 2 paciente cu tumorăovariană borderline de tip mucinos. Numai la 2 paciente s-a putut dovedi histologic tranziţia de la endometriozabenignă la cea atipică şi cancer. Concluzii: Am constatat o apariţia mai precoce a cancerului de ovar la cazurile cuendometrioză, cu scăderea mediei de vârstă cu 7,6 ani. Femeile cu endometrioză asociată cancerului de ovar suntmajoritatea în premenopauză şi au stadiu precoce de boală. Endometrioza predispune la cancer ovarian invaziv detip endometrioid şi cu celule clare.

Abstract: Endometriosis lesion with risk for ovarian cancer

The association between endometriosis and ovarian cancer has been frequently described in the medicalliterature. Objective: Our study assess the relationship betweem endoemtriosis and clinical features as age,menopausal status, stage for ovarian cancer patients. Method: A retro- and prospective analysis was conducted on264 patients treated by surgery for ovarian cancer (OC) between 2003 - 2011 in our clinic. The observation sheetsand pathology results were used for these cases. Histologic classification of OC was based on WHO system and thestage was according to the current FIGO system. The presence of endometriosis was established on resected specimens.Results: The mean age ± SD was 48.6 ± 7.2 and 56.2 ± 8.2 years for patients having endometriosis-associatedovarian cancer (EAOC) and OC respectively. From all cases with OC only 18 were associated with lesions ofendometriosis: 13 cases with endometrioid epithelial ovarian cancer (from these 4 with synchronous primaryendometrioid cancer of endometrium and ovary), 3 with ovarian cancer clear cell and 2 patients with mucinousborderline ovarian cancer. From these cases only 2 women had a histology-proven transition from benignendometriosis to atypical endometriosis and cancer. Conclusions: There was early onset of ovarian cancer for caseshaving endometriosis of about 7.6years average. Women with endometriosis-associated ovarian cancer are typicallypremenopausal and have early stage disease. Endometriosis lesions may predispose to endometrioid and clear cellinvasive ovarian cancer.

Keywords: endometriosis, ovarian cancer, risk


INTRODUCERE

Endometrioza afectează 10-15% din femeilede vârstă reproductivă. Incidenţa este mai mare, de40-60% la femeile cu dismenoree şi 20-30% la celecu subfertilitate.(1) În ciuda naturii distructive şiinvazive a endometriozei, în cele mai multe cazuripersistă ca afecţiune benignă. Asocierea dintreendometrioză şi cancerul de ovar este discutată încădin 1925.

OBIECTIV

Studiul nostru a evaluat relaţia dintreendometrioză şi parametri precum vârsta, statusulmenopauzal, stadiul şi tipurile histologice pentrupacientele cu cancer ovarian.


Am analizat retro- şi prospectiv 264 pacientetratate chirurgical pentru cancer ovarian, în perioada2003 - 2011 în Clinica I Obstetrică-Ginecologie Iaşi.Au fost utilizate foile de observaţie şi buletineleanatomopatologice. Clasificarea histologică pentrucancerul de ovar s-a bazat pe sistemul OMS, iarstadializarea s-a făcut conform sistemului FIGO învigoare. A fost luată în considerare prezenţaendometriozei pe piesele de rezecţie. Pentru a încadraendometrioza ca origine a cancerului ovarian au fostrespectate din punct de vedere histologic criteriile luiSampson din 1925: 1) evidenţierea clară aendometriozei în apropiere de tumoră, 2) carcinomultrebuie vizualizat în aria de endometrioză, 3) prezenţaţesutului ce aminteşte de stroma endometrială ceînconjoară glandele caracteristice şi cel de-al 4-leacriteriu adăugat de Scott în 1953 ce demonstreazătranziţia de la endometrioza benignă la cancer –existenţa endometriozei cu atipii.

REZULTATE

Vârsta medie a fost de 48,6 ± 7,2 ani (limite26 - 69 ani) şi 56,2 ± 8,2 ani (limite14 – 77 ani) pentrufemeile cu endometrioza asociată cancerului ovarianşi respectiv cancer de ovar. Din întreg lotul cu cancer

de ovar numai 18 cazuri au asociat leziuni deendometrioză ceea ce a reprezentat 6,81%. Dintreacestea au fost 13 cazuri de cancer ovarian epitelialde tip endometrioid (fig.1) (dintre care 4 cu cancersincron de tip endometrioid ovarian şi endometrial), 3cazuri cu celule clare şi 2 paciente cu tumoră ovarianăborderline de tip mucinos. Numai la 2 paciente s-aputut dovedi histologic tranziţia de la endometriozabenignă la cea atipică şi cancer. Glandeleendometrioide, diferenţierea scuamoasă sau ocomponentă de adenofibrom este prezentă la 75%din cancerele endometrioide dezvoltate dinendometrioză.

Fig. 1 Carcinom ovarian tip endometrioiddezvoltat pe endometrioză

Ca şi stadializare au fost încadrate 5 stadiuIII, 4 stadiul II şi 9 stadiu I. Numai 5 femei se aflauîn postmenopauză, iar 10 în premenopauză.

Evaluarea ecografică a ridicat suspiciuneade malignitate pentru toate cazurile (fig.2).

Fig. 2 TM 26 ani tumoră borderline tip mucinosdezvoltat la 10 luni de la chistectomie laparoscopicăbilaterală pentru endometrioză

Endometrioza leziune cu risc pentru cancerul ovarian


Pentru cazurile de cancer ovarian de tipendometrioid din lotul de studiu 13/19 au fost asociatecu endometrioza, iar din cele cu celule clare numai 3/17 au prezentat această asociere.

La pacientele cu diagnosticul de carcinomendometrioid sincron de ovar şi endometru s-apracticat histerectomie totală cu anexectomiebilaterală, omentectomie şi biopsie ganglionarăpelvină. Toate au fost diagnosticate cu stadiu I deboală, atât pentru cancerul de ovar cât şi pentru celde endometru. În postoperator au urmat chimio- şiradioterapie.

DISCUŢII

În ciuda studiilor existente, riscul pentrucancer ovarian la pacientele cu endometrioză a stârnitcontroverse. Endometrioza este de obicei confirmatăprin laparoscopie şi examen histologic, însă multepaciente nu se ştiu cu această boală. Însă chiar şicazurile documentate histologic după tratamentchirurgical nu sunt toate urmărite pentru a depistadacă au dezvoltat ulterior cancer ovarian. Deasemenea identificarea endometriozei ca factorpredecesor cancerului de ovar nu este posibilă înmulte cazuri. Pe de altă parte, istoria naturală acancerului de ovar nu este bine înţeleasă şi origineacelulelor precursoare, mai ales pentru t ipulendometrioid şi cel cu celule clare ridică semne deîntrebare.(2) Şi în studiul nostru numai 4/18 pacienteau avut diagnosticul de endometrioză stabilit înantecedente.

Aris a evaluat incidenţa în Quebec pe operioadă de 10 ani a endometriozei, cancerului deovar şi asocierea celor două entităţi. Numărul decazuri a fost de 292 pentru cancer de ovar, lotoarecum comparabil cu al nostru 264 cazuri. În schimbnumărul de cancere de ovar asociate cu endometriozaa fost de 41. Aşadar în studiul canadian cancerulovarian asociat endometriozei a reprezentat 14.01%,iar în studiul nostru 6,81%.(3) Alte date din literaturăindică o variabilitate cuprinsă între 3,4-52,6%.(4)

Kobayashi şi colab. au documentat numaiendometrioamele ca factor de risc şi au evaluatintervalul de la stabilirea diagnosticului până lamalignizare cu o medie de 12,8 ani.(5) În grupul nostru

însă am avut o pacientă cu tumoră borderline la 10luni de la intervenţia pentru endometrioză. Acelaşistudiu indică o rată de incidenţă standardizată (SIR)de 8,95, riscul crescând cu vârsta, cu o incidenţă de13,2 la femeile peste 50 de ani. Numai 0,72% dinfemeile cu endometrioame au dezvoltat cancer deovar dovedit histologic. Ca şi criterii de risc autoriiestimează dimensiunea tumorală e” 9cm şi statusulpostmenopauzal. În lotul nostru de analiză femeilecare au dezvoltat cancer ovarian asociatendometriozei au fost cele mai multe înpremenopauză.

O serie de articole includ pacientele cuinfertilitate asociată endometriozei, ori estebinecunoscut că infertilitatea creşte riscul de cancerovarian.(6,7,8) În aceste situaţii nu ştim dacă risculde a dezvolta cancer ovarian pe endometrioză esteunul real estimat sau este influenţat şi de infertilitatesau tratamentul efectuat pentru acesta. Femeile cuendometrioză în aproximativ 98,5% din cazuri probabilnu vor dezvolta cancer ovarian invaziv, comparativcu 99% în populaţia generală. A avea endometriozăeste mai puţin riscant decât a urma o procedură deFIV, ce este asociată cu o creştere de 3 ori pentrucancer ovarian invaziv. Luând în considerare acestea,riscul de cancer ovarian în endometrioză ar putea fisupraestimat – Stewart HR = 3,11, Buis HR = 12,4.(9)Noi nu am analizat în studiu ca parametru clinicgestaţia sau paritatea.

Analizând intervalul liber de boală şisupravieţuirea s-a constatat că nu există diferenţeîntre grupul de cancer ovarian şi cel cu cancer ovarianasociat endometriozei, deşi pentru cel din urmă stadiulbolii în momentul disgnosticării a fost I-II şi grading Ide boală.(10) Dintre cele 4 paciente cu tumorisincrone de tip endometrioid supravieţuirea la 5 ani afost de 100%.

Într-un studiu recent raportat în LancetOncology de o echipă de cercetători din OvarianCancer Association Consortium (OCAC) s-aconfirmat că pacientele cu istoric de endometriozaau o creştere semnificativă de cancer cu celule clare(OR 3,05) şi cancer ovarian endometrioid (OR 2,04).Autorii au semnalat pentru prima dată şi asociereacarcinomului seros ovarian low-grade cuendometrioza cu dublarea riscului la femeile cu

Mihaela Camelia Tîrnovanu


endometrioză.(11) Aceleaşi tipuri histologice decancer ovarian au fost asociate cu endometrioza şila pacientele analizate de noi,mai puţin cancerul seroslow-grade, însă au fost şi 2 cazuri cu tumori borderlinede tip mucinos. Aceste consideraţii histologice,împreună cu faptul că de obicei cancerul ovarianasociat endometriozei este diagnosticat la vârste maitinere şi stadii precoce, sugerează că avem de a facecu o entitate clinică distinctă.(12) Toate acestea arputea avea implicaţii clinice considerabile pentrustrategiile de screening şi prevenţie a cancerului deovar. Un asemenea plan ar putea include:

1.Identificarea tuturor femeilor cuendometrioză, atât cele documentate chirurgical, câtşi cele care acuză simptome specifice endometriozei.

2.Urmărirea cu atenţie a presupuselorendometrioame, prin studii imagistice, probabil RMN,pentru orice modificări, cum ar fi apariţia formaţiunilorpe peretele chistului.

3.Rezecţia completă chirurgicală a tuturorfocarelor de endometrioză la toate femeile supuseintervenţiei chirurgicale şi evaluarea ţesutuluiendometrioamelor pentru a exclude malignizarea.

4.Tratament hormonal în scopul reduceriiriscului de cancer ovarian la aceste femei, respectivpilule contraceptive.

Având în vedere că am avut doar 2 pacientela care s-a identificat endometrioza atipică, s-ademonstrat încă odată că aplicarea tuturor celor 4criterii de validare histologică este rară, fapt cesubliniază ideea că transformarea malignă aendometriozei este un eveniment rar. Endometriozaatipică a fost raportată la 2-3% din endometrioameleexcizate.(13) De aceea este nevoie de mai multedovezi înainte de a sugera modificări în managementulactual al endometriozei. Este încă neclar dacăendometrioza este un precursor al cancerului ovariansau dacă este indirect legată de implicarea unor factoride mediu, imunologici, hormonali sau genetici.(14)Endometrioza induce inflamaţie şi produderea auto-şi paracrină de hormoni sexuali steroizi contribuie latumorigeneza ovariană. Aceste modificări dovediteale micromediului sunt necesare pentru a se acumuladestule alterări genetice, ce conduc în final latransformarea endometriozei în leziune malignă.(15)

Sunt necesare mai multe studii prospective,de preferat cu confirmarea prealabilă laparoscopicăa endometriozei, cu stabilirea localizării şi stadializareaacesteia. Totuşi medicul trebuie să discute cu pacientadespre noile descoperiri legate de riscul de malignizareal endometriozei şi să documenteze orice simptomnou cu formularea unui plan de evaluare regulată şitratament.

CONCLUZII

Am constat o apariţia mai precoce acancerului de ovar la cazurile cu endometrioză, oscădere a mediei de vârstă cu 7,6 ani. Femeile cuendometrioză asociată cancerului de ovar sunt înmajoritate în premenopauză şi au stadiu precoce deboală. Studiul histopatologic a demonstrat o strânsălegătură între tipul endometriod de cancer ovarian şiendometrioză. Pacientele cu cancer sincronendometrioid de ovar şi endometru au totuşi unprognostic favorabil.

REFERINŢE

1.Epidemiology and aetiology of endometriosis, AnnualEvidence Update (20099, Women’s Health SpecialistLibrary, 2010, http://www.library.nhs.uk/womenhealth/ViewResource.aspx?resID=3072582.Sayaneh A, Tsivos D, Crawford R Endometriosis andOvarian Cancer: A systematic Review ISRN Obst Gynecol,2011,doi:10.5402/2011/I1403103.Aris A Endometriosis-associated ovarian cancer: a tenyear cohort study of women living in the Estrie Region ofQuebec, Canada. J Ovarian Res, 2010;19:2, doi:10.1186/1757-2215-3-24.Heidemann LN, Hartwell D, Heidemann CH, JochumsenKM The relation between endometriosis and ovariancancer – a review. Acta Obstet Gynecol Scand, 2014Jan;93(1):20-315.Kobayashi H, Sumimoto K, Kitanaka T, Yamada Y et alOvarian endometrioma- Risk factors of ovarian cancerdevelopment. European J Obstet Gynecol Reprod Biol,2008;138(2):187-1936.Stewart LM, Holman CD, Aboagye-Sarfo P, Finn JC, PreenDB, Hart R In vitro fertilization, endometriosis, nulliparityand ovarian cancer risk. Gynecol Oncol, 2013; 128:260-47.Buis CC, van Leewen FE, Mooij TM, Burger CW, OMEGAProject Group. Increased risk of ovarian cancer andborderline tumors in subfertile women with endometriosis.Hum Reprod, 2013;18:3358-698.Zafrakas M, Grimbizis G, Timologou A, Tarlatzis BCEndometriosis and ovarian cancer risk: a systematic review

Endometrioza leziune cu risc pentru cancerul ovarian


of epidemiological studies. Front Surg, 2014, doi:10.3389/fsurg.2014.000149.Vercellini P, Somigliana E, Buggio L, Bolis G, Fedele LEndometriosis and ovarian cancer. Lancet Oncol,2012;13(5):e188-e189, doi:10.1016/S1470-2045(12)70198-510.Kim HS, Kim TH, Chung HH, Song YS Risk andprognosis of ovarian cancer in women with endometriosis:a meta-analysis. Br J Cancer, 2014;110(7):1878-9011.Pearce CL, Templeman C, Rossing MA, Lee A, NearAM and on behalf of the Ovarian Cancer AssociationConsortium Association between endometriosis and riskof histological subtypes of ovarian cancer: a pooledanalysis of case-control studies. Lancet Oncol,2012;1394):385-394

12.Munksgaard PS, Blaakaer J The association betweenendometriosis and gynecological cancers and breastcancer: a review of epidemiologic data. Gynecol Oncol,2011;123:157-16313.Bedaiwy MA, Hussein MR, Biscotti C, Falcone T Pelvicendometriosis is rarely associated with ovarian borderlinetumours, cytological and architectural atypia: aclinicopathologic study. Pathol Oncol Res, 2009;15:81-8814.Nezhat FR, Pejovic T, Reis FM, Guo SW The linkbetween endometriosis and ovarian cancer: clinicalimplications. Int J Gynecol Cancer, 2014;24(4):623-815.Wei JJ, William J, Bulun S Endometriosis and Ovariancancer: a review of Clinical, Pathologic, and MolecularAspects. Int J Gynecol Pathol, 2011;20(6):553-668

Mihaela Camelia Tîrnovanu



CORESPONDEN[~: Cristina Vasiliu, Spitalul Universitar de Urgen]ã Bucure}ti

CUVINTE CHEIE: hipertensiune arterilã, na}tere prematurã, iatrogen

HTA ÎN SARCINA - CAUZĂ DE PREMATURITATE IATROGENĂ

Cristina Vasiliu, Veronica Stanciu, Gabriela Danileţ, Oana Vişan

Clinica de Obstetrică şi Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgenţă BucureştiUniversitatea de Medicină şi Farmacie ,,Carol Davila” Bucureşti

Rezumat

În ultimii ani s-a constatat o creştere a prematurităţii datorată naşterilor premature iatrogene. Una dincauzele de prematuritate iatrogenă o reprezintă preeclampsia ca formă severă a HTA în sarcină. Lucrarea urmăreştesă identifice ponderea naşterilor premature datorate preeclampsiei din totalul naşterilor premature şi să analizezeprognosticul nou-născuţilor proveniţi din aceste naşteri. Este un studiu retrospectiv, pe o durată de 2 ani careanalizează cazurile de prematuritate iatrogenă indusă de HTA în sarcină. Din totalul de 6788 de naşteri înregistrateîn perioada studiată, 676 au fost naşteri premature reprezentând 10%. Au fost analizate caracteristicile lotului denaşteri premature iatrogene prin preeclampsie. Un procent important din nou-născuţi au avut vârste gestaţionaleîntre 34-36 săptămâni şi au cântărit peste 1500g la naştere. Cazurile de prematuritate extremă au fost puţine, sub8% din cazuri. Se constată un procent redus de cazuri cu indice Apgar la 1 minut de la naştere sub 5. Majoritateanou-născuţilor nu au avut patologie. Patologia cea mai frecventă a fost cea respiratorie. S-au înregistrat 2 cazuride deces neonatal. Există încă puţine date în literatură care să ghideze conduita optimă în aceste cazuri deprematuritate indusă iatrogen. De aceea este necesară o evaluare individuală a fiecărui caz pentru a pune înbalanţă riscurile pe care le implică continuarea sarcinii atât pentru mamă cât şi pentru făt, comparativ cu riscurileprematurităţii şi a morbidităţilor asociate.

Abstract: Hypertension in pregnancy- Cause of iatrogen preterm birth

In the recent years the iatrogenic preterm birth increased. One of the causes is preeclampsia. The study triesto asses the rate of preterm birth due to this pathology and the neonatal prognosis in these cases. It is a 2 yearsretrospective study. There were 6788 birth in this period, 676 of them being preterm births (10%). We analised thecaracteristics of the preterm births medically induced for preeclampsia. An important percentage of new-borns werelate preterm gestations (34-36 weeks) and had more than 1500g weight. Early premature cases represented only 8%. Most of the new borns had an Apgar score at birth, above 5. The majority of these infants had no pathology at birth.The dominant pathology registered was respiratory. There were 2 cases of neonatal death. In the literature there arefew data to guide optimal management for medically induced prematur delivery. An individual assessment must bemade in each case to weigh the risks that pregnancy continuation poses for the mother and fetus with the risks ofprematurity and its associated morbidities.

Keywords: hypertension, preterm birth, iatrogen

INTRODUCERE

Naşterea prematură reprezintă principalacauză de mortalitate şi morbiditate neonatală. În ultimiiani, în special în ţările dezvoltate, s-a constatat ocreştere a prematurităţii datorată în principal naşterilorpremature ia trogene. Una din cauzele deprematuritate iatrogenă o reprezintă preeclampsia ca

formă severă a HTA în sarcină. Scopul lucrăriinoastre a fost să identifice ponderea naşterilorpremature datorate preeclampsiei din totalul naşterilorpremature şi să analizeze prognosticul nou-născuţilorproveniţi din aceste naşteri.



Lucrarea este un studiu retrospectiv, pe odurată de 2 ani: 01.08.2013 – 01.08.2014, careanalizează cazurile de prematuritate iatrogenă datorităcomplicaţiilor HTA în sarcină, apărute în Clinica deobstetrică şi ginecologie a S.U.U.B. Au fost folositepentru studiu foile de observaţie ale mamelor şi alenou-născuţilor. Vârsta gestaţională a fost estimată înfuncţie de data ultimei menstruaţii. Au fost excluşicopiii născuţi înainte de 25 de săptămâni de sarcinăşi mai mici de 500g. Naşterea prematură a fostdefinită ca naşterea înainte de 37 de săptîmâni desarcină a unui făt viu. Naşterile premature au fostîmpărţite în naşteri premature spontane sau prinruperea prematură a membranelor – naşteripremature neinduse - şi în naşteri premature induseiatrogen. Moartea neonatală a fost definită camoartea unui copil apărută în primele 28 zile de lanaştere, iar morbiditatea neonatală a fost definită prinuna din următoarele condiţii: prezenţa unei patologiirespiratorii, icter sau hemoragie intraventriculară. Aumai fost luate în calcul: vârsta mamei, paritatea, vârstagestaţională. Au fost excluşi din studiu nou-născuţiicu malformaţii congenitale pentru că mortalitatea şimorbiditatea pot fi influenţate de acest factor.

REZULTATE

Din totalul de 6788 de naşteri înregistrate înperioada studiată, 676 au fost naşteri prematurereprezentând 10%.

Fig. 1: Situaia naşterilor premature înregistrate în Clinicade Obstetrică şi Ginecologie a S.U.U.B. în perioada01.08.2012-01.08.2014

Fig.2:Situaţia naşterilor premature înregistrate înClinica de Obstetrică şi Ginecologie a S.U.U.B. în perioada01.08.2012

Au fost înregistrate 156 de naşteri prematureinduse iatrogen, iar dintre acestea 84 au fostdeterminate de eclampsie. Se poate observa căprematuritatea indusă iatrogen reprezintă aproape opatrime din numărul cazurilor de prematuritate, iarprematuritatea iatrogenă prin preeclampsie reprezintămai mult de jumătate din cazurile de prematuritateiatrogenă.

În continuare au fost analizate caracteristicilelotului de naşteri premature iatrogene prinpreeclampsie. Repartiţia pacientelor pe grupe devârstă arată că ponderea cea mai mare au avut-ofemeile între 31-35 ani – 32 cazuri. (Figura 3).

Fig.3: Repartiţia pacientelor pe grupe de vârstă

HTA în sarcinã - cauzã de prematuritate iatrogenã


Din cele 84 de cazuri de prematuritate indusăde preeclampsie, 76 au fost cazuri de HTA indusă desarcină, iar 8 au fost cazuri de HTA preexistentăsarcinii.

Analizând repartiţia pacientelor în funcţie devârsta gestaţională se observă că majoritatea cazurilor(52 cazuri) s-au situat în intervalul 34-36 de săptămânide gestaţie, prematuritate tardivă, deci cu pronosticmai favorabil.

Fig.4:Reprezentarea grafică a pacientelor înfuncţie de vârsta gestaţională

Studiul cazurilor în funcţie de paritate aratăcă mai mult de jumătate (48 cazuri) au fost primipare,ceea ce se explică prin faptul că HTA în sarcină aparemai frecvent la această categorie de paciente.

Fig. 5: Reprezentarea grafică a pacientelor înfuncţie de paritate

Din cele 84 de cazuri studiate 16 au fostsarcini gemelare reprezentând 19% (fig. 6).

Repartiţia cazurilor în funcţie de greutateala naştere a fost cea din figura 7.

Se observă că un procent important din cazuriau cântărit peste 1500g la naştere, fiind nou-născuţicu vârste gestaţionale între 34-36 săptămâni. Cazurilede prematuritate extremă au fost puţine, sub 8% dincazuri.

Repartiţia cazurilor în funcţie de scorul Apgarla 1 minut de la naştere a fost cea din tabelul de maijos.

Fig. 6: Procentul naşterilor gemelare din totalulnaşterilor premature iatrogene prin preeclampsie

Fig. 7:Repartiţia cazurilor în funcţie de greutateala naştere

Fig. 8:Reprezentarea grafică a Indicelui Apgar la1 minut de la naştere

Se constată un procent redus de cazuri cuindice Apgar la 1 minut de la naştere sub 5.

La 5 minute de la naştere indicele Apgar afost în majoritatea cazurilor (60 cazuri) 9 sau 10(Figura 9).

Din studierea foilor de observaţie ale nou-născuţilor reiese că mai mult de o jumătate din cazurinu au avut patologie (56 cazuri), iar din cazurile cupatologie cea respiratorie a fost cea mai frecventă

Cristina Vasiliu


(28 cazuri). Hemoragia intraventriculară a fostprezentă în 12 cazuri.

Fig. 9:Reprezentarea grafică a indicelui Apgar la5 minute de la naştere

Fig. 10:Patologia neonatală

S-au înregistrat 2 cazuri de deces în perioadaneonatală reprezentând 4,7%.

Fig.11: Mortalitatea neonatală la pacientele cuprematuritate iatrogenă prin preeclempsie

DISCUŢII

Procentul de naşteri premature a crescutsubstanţial în ultimii ani datorită în principalintervenţiilor obstetricale. Se presupune că această

modificare iatrogenă a tabloului prematurităţiiafectează morbiditatea şi mortalitatea neonatală.Aceşti nou-născuţi prematur au un risc de 2 ori maimare comparativ cu cei născuţi spontan prematur.Pe de altă parte, aceste naşteri induse medical auapărut ca urmare a îmbunătăţirii supravegherii fetaleşi s-au însoţit de îmbunătăţiri ale îngrijirilor obstetricaleşi neonatale. Supravegherea obstetricală în acestesarcini cu risc de afectare a fătului a dus la intervenţiipremature în interes fetal care s-au practicat atuncicând s-a apreciat că beneficiile terminării sarciniidepăşesc riscurile unei conduite expectative. Încazurile studiate în lucrarea de faţă, naşterile indusemedical au fost inevitabile şi s-au practicat pentru ocondiţie medicală instabilă, greu de controlat (HTAcu valori mari şi răsunet pe diferite organe) sau pentruîntârzieri mai de creştetre intrauterină asociatepreeclampsiei.

Cu toate că au fost extraşi prematur, aceştinou-născuţi s-au adaptat bine condiţiilor extrauterineşi prognosticul a fost favorabil în majoritateacazurilor. Mortalitatea şi morbiditatea pe lotul studiats-a situat sub valorile mortalităţii şi morbidităţiineonatale prin prematuritate de alte cauze. Oexplicaţie pentru aceasta ar fi faptul că vârstagestaţională la care s-a întrerupt cursul sarcinii a fostîntre 34 – 36 de săptămâni şi doar un procent redusau fost cazuri de prematuritate extremă.

CONCLUZII

Naşterile premature induse pentrupreclampsie reprezintă 23% din totalul naşterilorpremature şi mai mult de jumătate din naşterilepremature iatrogene.

Vârsta maternă la care apare aceastăpatologie este de cele mai multe ori peste 30 de anidatorită pe de o parte deplasării vârstei la care apareprima naştere şi pe de altă parte datorită HTAprexistente sarcinii care este mai frecventă la aceastăcategorie de vârstă.

Primiparele au reprezentat mai mult dejumătate din cazuri, confirmând teoria că HTA indusăde sarcină este mai frecventă la primipare.

În peste jumătate din cazuri naşterea a fostindusă la peste 34 săptămâni de sarcină, iar greutatea

HTA în sarcinã - cauzã de prematuritate iatrogenã


fetală a fost peste 1500g, ceea ce a făcut caprognosticul să fie favorabil în majoritatea cazurilor.

Există încă puţine date în literatură care săne ghideze timing-ul şi conduita optimă în acestecazuri de prematuritate indusă iatrogen. De aceeaeste necesară o evaluare individuală a fiecărui cazpentru a pune în balanţă riscurile pe care continuareasarcinii le implică atât pentru mamă cât şi pentru fătcomparativ cu riscurile prematurităţii şi a morbidităţilorasociate.

RFERINŢE

1. Martin JA, Kirmeyer S, Osterman M, Shepherd RA: Borna Bit Too Early:Recent Trends in Late Preterm Births. NCHSData Brief 2009, 24:1-8.2.2.Joseph KS, Demissie K, Kramer MS: Trends in obstetricintervention, stillbirth and preterm birth. Semin Perinatol2002, 26:250-9.3.Ananth CV, Joseph KS, Oyelese Y, Demissie K, VintzileosAM: Trends in preterm birth and perinatal mortality among

singletons: United States, 1989 through 2000. ObstetGynecol 2005, 105(5):1084-91.4.Barros FC, Velez MP: Temporal trends of preterm birthsubtypes and neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2006,107(5):1035-41.5.Norman JE, Morris C, Chalmers J: The effect of changingpatterns of obstetric care in Scotland (1980-2004) on ratesof preterm birth and its neonatal consequences: perinataldatabase study. PLoS Med 2009, 6(9): e1000153.6.Joseph KS, Barker S, Dale S, Lee L, McMaster R, MiyazakiL: Preterm birth in British Columbia. British ColumbiaPerinatal Health Program. Vancouver;7.Holland MG, Refuerzo JS, Ramin SM, Saade GR,Blackwell SC: Late preterm birth: how often is it avoidable?Am J Obstet Gynecol 2009, 201(4):404.8.Savitz DA, Dole N, Herring AH, Kaczor D, Murphy J,Siega-Riz AM, et al: Should spontaneous and medicallyindicated preterm births be separated for studyingaetiology? Peadiatric and Perinatal Epidemiology 2005,19:97-105.9.Joseph KS, Theory of obstetrics: An epidemiologicframework for justifying medically indicated early delivery.BMC Pregnancy and Childbirth 2007, 7:4.

Cristina Vasiliu



CORESPONDEN[~: Melinda Mátyás, email: [email protected]

CUVINTE CHEIE: ascitã ,infec]ie congenitalã, cromozomopatie

ASCITA FETALĂ LA NOU NĂSCUT CU SINDROM LANGDONDOWN –PREZENTARE DE CAZ

Melinda Mátyás*,Tünde Kovács**,Florin Stamatian**,Monica Hăşmăşanu*,Gabriela Zaharie**

*Universitatea de Medicină şi Farmacie Iuliu Haţieganu Cluj Napoca ,Disciplina Neonatologie**Universitatea de Medicină şi Farmacie Iuliu haţieganu, Cluj Napoca,Disciplina Obstetrică Ginecologie

Rezumat

Prezentăm cazul unui nou născut diagnosticat cu ascită fetală la vârsta gestaţională de 27 de săptămâni.Înperioada precoce de sarcină nu s-au consemnat elemente ecografice sugestive pentru cromozomopatii.Triplul test arelevat un risc crescut pentru trisomie 21 ( 1/87).Datorită progresiei ascitei fetale s-au aplicat puncţii evacuatoriila 27 respectiv la vârsta gestaţională de 31 de săptămâni.Nu au existat colecţii lichidiene cu altă localizare.Sarcina este întreruptă la vârsta gestaţională de 35 săptămâni ca urmare a progresiei ascitei.Având în vedereinvestigaţiile imunologice efectuate la gravidă s-a suspicionat o infecţie cu parvovirus B19 ca posibilă etiologie aascitei.La naştere se validează elemente fenotipice caracteristice sindromului Langdon Down , diagnosticul fiindconfirmat de cariotipul efectuat postnatal.Evoluţia postnatală a sindromului ascitic a fost favorabilă sub tratamentulinstituit cu remisia sa completă .Nou născutul nu a prezentat malformaţii care se pot asocia sindromului LangdonDown.

Abstract: Fetal ascites in newborn with Langdon Down syndrome - case report

We present a case of a female newborn with fetal ascites diagnosed at 27 weeks of gestation.There were nosuggestive elements for chromosomial abnormalities at the fetal ultrasound.The triple test revealed a high risk for21 trisomy (1/87) .Due to the progression of the ascistes were performed two transabdominal punctions of the fetusat 27 weeks and 31 weeks of gestation.Because the recurrence of the ascistes Cesarean section was performed at 35weeks of gestation.As etiology of the ascistes was considered a possible maternal infection with parvovirus B19 (high level of maternal immunoglobulins). At birth the clinical features were typical for Down syndrome.The diagnosiswas confirmed by the karyotyping.The outcome of the ascistes was good after treatment.We did not found anyorganic malformation at ultrasound examination after birth.

Keywords: ascites, congenital infection, cromozome anomaly

INTRODUCERE

Ascita fetală reprezintă prezenţa unei lamede lichid în cavitatea peritoneala fetală.Ea poate aveaetiologie variată. Poate avea cauza imună sau non –imună. Este consecinţa dezechilibrului între presiuneahidrostatică şi presiunea oncotică.Cele mai frecventecauze de ascită fetală sunt cromozomopatiile, infecţiamaternă şi anemia severă.Ea poate fi solitară sauasociată cu alte localizări ale efuziei hidrice constituind

un hidrops fetal( dacă există mai mult de o localizarea efuziei hidrice).Ascita se poate resorbi spontan inutero sau poate necesita tratament în perioada fetală.

PREZENTARE DE CAZ

Prezentăm cazul unui nou născutprematur,sex feminin, greutatea de 1700 g, vârsta


gestaţională de 35 de săptămâni ,cunoscut cu ascităfetală .Din istoricul sarcinii reţinem că este a douasarcină la o gravidă , Rh pozitiv şi grup sanguin A II,gesta II, para II,cu dublu test normal ,triplu test curisc de sindrom Down 1/87.Nu s-a efectuatamniocenteză.La 20 de săptămâni de sarcinăecografia fetală evidenţiază polihidramnios ,iar la 27de săptămâni se evidenţiază o ascită importantă motivpentru care se efectuează două puncţii evacuatorii la27 respectiv 31 de săptămâni de sarcină, la care sauextras 100 ml respectiv 60 ml lichid ascitic .

Fig.1.Imagine ecografica la VG 27 săptămâni

Investigaţiile paraclinice efectuate la mamăevidenţiază un titru crescut de imunglobulină Gantiparvovirus.

Naşterea se produce la 35 săptămâni prinsecţiune cezariană, întrucât lichidul ascitic sereconstituie după ultima puncţie evacuatorie.Lanaştere prezintă scor Apgar 8/9 ,stare generală relativbună, abdomen destins şi facies dismorf cu fenotipcaracteristic sindromului Down:brahicefalie,epicant,fante palpebrale oblice,bazanasului turtită,urechi jos inserate ,limbă proeminentă,gât scurt, pterigium ,plică simiană bilateral,clinodactilie la degetul V şi hipotonie marcată.de

asemenea postnatal se conturează tabloul clinic alunei detrese respiratorii interpretată ca o întarziere aresorbţiei lichidului pulmonar şi augmentată şi decolecţia ascitică .Investigaţiile imagistice postnatalerelevă colecţie ascitică şi hidronefroză de grad I/II.

Investigaţiile paraclinice efectuate la naştere( hemoleucogramă, investigaţii imunologice ) au fostîn limite normale.

Fig. 2.Imagine ecografică –prima zi de viaţă

Fig. 3.Imagine ecografică –ziua a IX-a de viaţă

S-a asigurat confort termic ,alimentaţieparenterală iniţial şi suport respirator tip CPAP.S-aadministrat plasmă proaspătă congelată şi diuretice.Evoluţia este lent favorabilă cu remiterea detresei

Ascita fetalã la nou nãscut cu sindrom Langdon-Down - Prezentare de caz


respiratorii şi a ascitei.Menţionăm că după iniţiereatratamentului pentru ascită prezintă o scăderesemnificativă în greutate de 500 g( 30%).Cariotipulconfirmă trisomia 21.Nu s-au evidenţiat malformaţiiasociate cromozomopatiei. Ascita fetală a fostinterpretată în cadrul cromozopatiei confirmată decariotipul efectuat posnatal.

DISCUŢII

Cazul prezentat a pus probleme de diagnosticetiologic antenatal al ascitei.Etiologia ascitei fetale in11% din cazuri [1,4] este de natura cromozomială.Lacazul prezentat nu s-a efectuat amniocenteza ( refuzulpărinţilor) ,deşi la triplul test a existat suspiciunea unuisindrom Down ( risc 1/87).

Ascita fetală poate fi izolată sau se poateconstitui sub forma unui hidrops fetal –situaţie în careexistă colecţie lichidiană cu cel puţin douălocalizări.Orice colecţie ascitică fetală în vedereadignosticului etiologic trebuie investigată în baza unuiprotocol sistematic.Cauza ascitei fetale poate fielucidată în peste 90% din cazuri[4,5,6].Etapele dediagnostic etiologic trebuie să fie: stabilirea grupuluide sânge şi Rh al mamei, screening pentru infecţiicongenitale,cariotip fetal şi ecografie fetală.

La cazul prezentat s-a diagnosticat unpolihidramnios la 20 de săptămâni de sarcină , iar lavârsta gestaţională de 27 săptămâni se evidenţiazăcolecţia ascitică.Cariotipul fetal nu s- a fost efectuat,dar investigaţiile imunologice au evidenţiat un titru pozitivde Ig G antiparvovirus.Celelalte investigaţii pentruinfecţii congenitale au fost negative(cit omega lovirus , hepa t i t ă ,va r icela ,herpessimplex,rubeolă şi toxoplasmoză).

Infecţia cu parvovirus adesea asociază hidropsfetal non-imun.Procesul inflamator afectează iniţialplacenta apoi are loc pasajul infecţie la făt.ParvovirusulB19 cel mai adesea implicat prezintă un tropism pentruţesuturile endoteliale , de aceea asociazămiocardită,leziuni cutanate,respectiv leziuni endotelialeplacentare.Infecţia maternă tardivă are un prognosticmai bun deoarece placenta umană prezintă un numărmai mare de receptori pentru parvovirus B 19 înperioada precoce de sarcină. Anemia caracteristicăasociată infecţiei este determinată de tropismul virusului

pentru precursorii seriei roşii, în mod specific faţă deantigenul P.[2,5,13,14]

În cazul unui hidrops fetal diagnosticat înaintede vârsta gestaţională de 18 săptămâni se recomandăefectuarea de investigaţii în vederea excluderii uneicromozomopatii sau altor anomalii anatomice.Dacă fătuleste viabil se poate efectua de cordonocenteză saurecoltare percutană la 18 săptămâni, întrucât la aceastăvârsta de sarcină venele ombilicale au diametru decirca 4mm ,care este suficient pentru recoltarepercutană de sânge din cordonulombilical.Hemoleucograma şi determinărileimunologice Ig M antiparvovirus B 19 vor confirmadiagnosticul.În cazul în care există un sindrom anemicse recomandă efectuarea transfuziei fetale pe aculde puncţie.[2,14]Transfuziile fetale se pot repeta întrevârsta de 18 -32 săptămâni de gestaţie . Rata pierderilorfetale în cazul infecţiilor congenitale materne sesituează la 70%[1,9,12].Măsurarea fluxului Dopplerpe artera cerebrală medie poate contribui ladiagnosticul unei anemii fetale,iar creşterea în dinamicăa nivelului alfa –fetoproteinei de la o săptămână la altaeste un marker pentru infecţia fetală şi indicator derisc pentru hidrops fetal.[13]

La cazul prezentat ascita a fost evidenţiatăpentru prima dată la vârsta de 27 de săptămâni desarcină. S-a practicat puncţie transabdominlă şi s-aextras 100 ml de lichid ascitic.Evoluţia ulterioară a fostfavorabilă, nu au existat complicaţii , însă lichidul ascitics-a reconstituit relativ rapid .De aceea s-a efectuat onouă puncţie evacuatorie la 31 de săptămâni,extrăgându-se 60 ml lichid cu acelaşi aspect ca şi laprima puncţie.Infecţia cu parvovirus B 19 a fost luatăîn considerare ca posibil agent etiologic al ascitei ,darla mamă a fost decelat doar un titru crescut de IgG ,fără titru pozitiv de Ig M , ca atare era prezentăimuntatea faţă de parvovirus B19 .[2,14]

Ascita fetală la cazul prezentat a fost izolată,fără alte colecţii hidrice.

În istoricul pacientei nu au fost descriseelemente ecografice sugestive pentru ocromozomopatie ,dar a existat un triplu test cu risccrescut ( 1/87) de sindrom Lagdon Down. Ascita afost evidenţiată la vârsta de 27 săptămâni, moment încare amniocenteza nu mai avea indicaţie . La evaluareaecografică fetală de la 27 săptămâni nu au existat

Melinda Mátyás


semne evidente sugestive pentru sindrom LandonDown.Sarcina a fost dispensarizată în alt centru pânăla momentul apariţiei ascitei.

Ascita fetală izolată poate avea ca etiologieanomalii obstructive ale tubului digestiv , dar poateînsoţi şi un ileus meconial. Acesta poate avea caetiologie fibroza chistică.[3,8] Prognosticul ascitei fetaleeste mai sever dacă colecţia este diagnosticată înaintede 24 de săptămîni de sarcină.[1,7,11]

Imediat postnatal elemente fenotipicecaracteristice trisomiei 21 sindrom au fost evidente.Nou născutul nu a prezentat anemie postnatal, înschimb era prezentă ascita masivă , evidentă clinic(perimetrul abdominal crescut) şi confirmatăparaclinic.Etiologia ascitei la cazul prezentat a fostinterpretată în cadrul cromozomopatiei confirmată decariotipul efectuat postnatal.Cromozomopatiileconstituie factorul etiologic al ascitei fetale la 15% dincazuri.[4,10,13]Evoluţia ascitei a fost favorabilă subtratamentul instituit ( plasmă şi diuretice), cu remitereacompletă a sindromului ascitic .Nou născutul nu aprezentat nici o malformaţie asociată sindromuluiDown.Trisomia 21 poate asocia malformaţii cardiace– defecte de sept atrial sau ventricular, tetralogie Fallotsau persitenţa canalului arterial,malformaţiigastrointestinale, anomalii oftalmologice.La 5% dincazuri se poate asocia hipotiroidism.[13,15]La cazulprezentat s-a asociat hipotriroidismul pentru care s-ainiţiat tratament substitutiv.În evoluţia pe termen lungla pacienţii cu trisomie 21 persistă hipotonia cu retradmotor până la vârsta de 3 ani , întârzierea limbajului.De asemenea prezintă un retard de creştere , de aceease se recomandă folosirea de curbe de creşterespeciale adaptate pentru această categorie depacienţi.Cazul prezentat la evaluarea de la doi aniprezintă un retard de creştere moderat, întârzierealimbajului şi un retard psihomotor moderat faţă devârstă.Până în prezent nu a asociat alte complicaţiidescrise în literatură. [13,15]

CONCLUZII

Sindromul ascitic fetal poate fi cauzat deprobleme de drenaj limfatic ,infecţii materne ,mai alesparvovirus dar poate fi marker de comozomopatie.La cazul prezentat etiologia ascitei nu a putut fi

elucidată antenatal întrucât nu s-au putut efectuainvestigaţii paraclinice pentru diagnosticul uneieventuale cromozomopatii. Diagnosticul etiologic s-a stablit postnatal.Evoluţia ascitei a fost rapidfavorabilă la cazul prezentat.Prognosticul imediatfavorabil a fost corelat cu lipsa malformaţiilor asociatecaracteristice trisomiei 21.Hipotiroidismul diagnosticatla vârsta de sugar este o afecţuine care se poateîntâlni la nou născuţii cu sindrom Langdon Down.

REFERINŢE

1.Favre R, Dreux S, Dommergues M, et al. Nonimmune fetalascites: a series of 79 cases. Am J Obstet Gynecol.2004;190(2):407–12.2. Crane J. et al.Parvovirus B19 infection in pregnancy .JObstet Gynaecol Can 2002;24(9):727-343. Casaccia G, Trucchi A, Nahom A, Aite L, Lucidi V,Giorlandino C, et al. The impact ofcystic fibrosis on neonatal intestinal obstruction: the needfor prenatal/neonatal screening. Pediatr Surg Int 2003;19(1–2):75–8.4. Jauniaux E, Van Maldergem L, De Munter C, Moscoso G,Gille.Nonimmune hydrops fetalis associated with geneticabnormalities.Obstet Gynecol 1990;75:568–72.5.El Bishry G.The outcome of isolated fetal ascites. EuropeanJournal of Obstetrics & Gynecology and ReproductiveBiology 137 (2008) 43–466. Boutall A, Urban M F, Stewart Ch.Diagnosis, etiology,and outcome of fetal ascites in a South African hospital.International Journal of Gynecology and Obstetrics 115(2011) 148–1527. Ben Haroush A, Yogev Y, Levit O, Hod M, Kaplan B.Isolated fetal ascites caused by Wolman disease. UltrasoundObstet Gynecol 2003;21:297–8.8. Juang D, Snyder CL. Neonatal bowel obstruction. SurgClin North Am 2012; 92(3):685–711.9. Papantoniou N, Sifakis S, Antsaklis A. Therapeuticmanagement of fetal anemia:review of standard practice andalternative treatment options. J Perinat Med 2013;41: 71–82.10.Schmider A, Henrich W, Reles A, Kjos S, DudenhausenJW. Etiology and prognosis of fetal ascites. Fetal Diag Ther2003;18:230–611.Eun-Hwan J, Seok-Won K, Jong-Cheol L, Kwang-Hwa A,Chi-Seok A. Spontaneous resolution of isolated fetal ascitesof unknown origin.Korean J Obstet Gynecol 1995;38(12):2242–612. McCoy MC, Katz VL, Gould N, Kuller JA. Non-immunehydrops after 20 weeks ’gestation: review of 10 years’experience with suggestions for management.Obstet Gynecol1995;85(4):57813.C.A.Gleason,S.V.Devasken.Avery’s disease of thenewborn.Ninth edition,2012.(487-489)14.Remmington, Klein.Infectious diseases of fetus andnewborn Infant.Seventh Edition,2011(834-861)15.Jones KL.Jones.MC.Smith’s recognazible patterns ofHuman Malformation.Seventh Edition.2013.(7-14)

Ascita fetalã la nou nãscut cu sindrom Langdon-Down - Prezentare de caz


Obstetrica }i Ginecologia LXI (2014) 199 Simpozioane }i congrese

SIMPOZIOANE ŞI CONGRESE

National Conference on OB-GYN UltrasoundChicago, IL USA, 07 Nov 2014 - 09 Nov 2014Web: https://iame.com/

Blasocyts development and the process of implantationParis, France, 15-16 NovemberWeb: www.comtecmed.com/oc/2014/default.aspx

The joint 3rd World Congress on Twin Pregnancy and The fifthteen Congress of the International Society of TwinStudiesBudapest, Hungary, 16-19 November, 2014Web: www.eiseverywhere.com/ereg/index.php?eventid=77754&eb=114391&

VISUS Advanced Cracow 2013 ( 3D Ultrasound Course )Hilton Garden Inn Krakow; 33 Konopnickiej Street; 30-302 Krakow, POLAND, 20 Nov 2014 - 22 Nov 2014Web: www.visuscracow.com

6th Asia Pacific Congress on Controversies in Gynecology, Infertility & Ultrasound (COGI)Ho Chi Minh City (Saigon), Vietnam, November 20-22, 2014Web:www.cogi.org/vietnam/welcome.aspx

2nd Mediterranean Incontinence and Pelvic Floor Society Annual MeetingNimes – France , 26-29 November, 2014Web:www.mipsnet.org/#!mips-2014/cjyg

Birth Clinical Challenges in Labor and DeliveryFortaleza, Brazil, March 5th-7th 2015Web: www.birth2015brazil.org/

31st edition FETUS as a PATIENTSaint Petersburg, June, 11th - 13th, 2015Web: www.mcascientificevents.eu

Controversies in preconception, preimplantation and prenatal genetic diagnosis: How will genetics technologydrive the future? (CoGEN)Paris, France, 25-27 September 2015Web:www.comtecmed.com/cogen/2015/default.aspx

XXI FIGO World Congress of Gynecology and ObstetricsVancouver, Canada, 4 - 9 October 2015Web: http://figo2015.org/

Revista CNCSIS B+ · 2020. 1. 15. · OBSTETRICA {I GINECOLOGIA Serie nou@, vol.LXII Num@r 3 iulie...

Documents

Transcript of Revista CNCSIS B+ · 2020. 1. 15. · OBSTETRICA {I GINECOLOGIA Serie nou@, vol.LXII Num@r 3 iulie...