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ATAXIAS CEREBELARES

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ATAXIA

• TERMO GREGO: “Irregularidade”“Desordenadamente”

• DEFINIÇÃO:“Decomposição irregular do ajuste fino da postura e dos movimentos, normalmente controlados pelo cerebelo esuas conexões. O termo aplica-se à função motora dosmembros, tronco, olhos e musculatura bulbar.”

A.E.Harding, 1996

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2 Regiões básicas: Estruturas da linha médiaHemisférios cerebelares

Lesões da linha média:

ataxia de marcha

Lasões dos hemisférios cerebelares:

ataxia ipsilateral de membros

ALTERAÇÃO DA MARCHA E DO EQULIBRIO ESTÁTICO*

Sintoma de apresentação mais comum:- Queixas: incapacidade para deambular em linha reta

dificuldade em alterar a direção da marchadificuldade para iniciar ou interromper a marcha

Exame neurológico:- Marcha rápida, irregular, base alargada, oscilando lateralmente - Desequilíbrio piora mudanças no movimento/repouso, inicio rápido da marcha, levantar-se rapidamente, mudança de direção, parada súbita- Sensibilização: andar calcanhar-ponta do pé- Não há piora significiva com o fechar dos olhos- Fases avançadas: impossibilidade de ficar em pé, com pés juntos,

necessidade de apoio, impossibilidade marcha e ficar em pé

ATAXIA DE TRONCO*

- Incapacidade de sentar ou ficar em pé sem apoio

- Tendência a cair para trás

-Movimentos oscilatórios de cabeça e tronco (titubeação)

- Nas lesões de linha média do cerebelo pode ser a única

manisfestação

- (hipotonia)

ATAXIA DE MEMBROS*

- Queixa inespecifica: “estabanado” ou “desajeitado”

- Queixas especificas: dificuldade para atingir objeto,

abrir fechadura, colocar água no copo, etc

- Tremor cinético ou de intenção

- Tremor postural

- Titubeação

- Efeito de ação em massa

- Disdiadococinesia

- Dismetria

- Decomposição

DISARTRIA E MANIFESTAÇÕES BULBARES

- pronuncia indistinta, “pastosa”

(evidente nos quadros agudos, despercebido nos quadros crônicos)

- Disfagia

Ao exame:

-fala lenta, indistinta (pastosa), monótona, “irregular e explosiva”, escandida

SINTOMAS VISUAIS E OCULOMOTORES

- visão borrada

- percepção do "ambiente se movendo"

- instabilidade de fixação com movimentos sacádicos involuntáros

- movimentos sacádicos “quadrados”

- dismetria, hipo/hipermetria

- apraxia oculomotora

- lentificação movimentos oculares

REFLEXOS

• Reflexos pendulares• Fenômeno do rebote (Sinal de Stewart-Holmes)

TONUS MUSCULAR

- hipotonia

DISTURBIOS DA FUNÇÃO COGNITIVA

Defeitos da função executiva

Dificuldades visuo-espaciais

Distúrbios da linguagem (agramatismo)

Alterações comportamento

OUTROS SINTOMAS

- Cefaléia + Vomito + Ataxia

- Vertigem

- Disfunção Cognitiva

- Urgência Miccional

- Outras Disfunções Autonômicas

- Sintomas Cardíacos

- Deformidades Esqueléticas

- diplopia, perda visual

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ATAXIA(Tipos de ataxia)

Ataxia sensitiva:

- marcha talonante

- piora com ausência da visão

- polineuropatias e lesão coluna posterior


Ataxia do lobo frontal:

- marcha em pequenos passos

- rigidez

- lesões tumorais ou degenerativas dos

lobos frontais


Ataxia vestibular:

- tendência ao desvio para um lado

- marcha em estrela

ASPECTOS DA HISTORIA

Historia Familiar

Ingestão/contato drogas e subst. tóxicas

Classificação das Ataxias Cerebelares

Adquiridas

Hereditárias

casos esporádicos??

AdquiridaMutação de novoPenetrância incompletaRecessivaMitocondrialLigada ao X

Causas mais comuns de ataxia

Ataxia de marcha:AVE e alcoolismo(Hereditárias: raras)

Ataxia apendicular unilateral:AVE, tumor (gg base, cerebelo, tronco encefálico)

Ataxia apendicular bilateral:AVE, tumores, EM, hereditárias


1- Ataxias adquiridas degenerativas

2- Ataxias adquiridas não degenerativas

3- Ataxias cerebelares hereditárias

3.1. Autossomicas recessivas

3.2. Ataxias autossômicas dominantes

3.3. Ataxias ligadas ao X

3.4. Ataxias em desordens mitocondriais

3.5. Ataxias episódicas

ATAXIAS ADQUIRIDAS DEGENERATIVAS

Atrofia de Múltiplos Sistemas

-lesão sistema piramidal-Lesão sistema extrapiramidal-Síndrome cerebelar-Disfunção autonômica

Prevalência: 4 a 5 por 100.000 habitantesIdade de início: 54 anosEvolução rápida (< 10 anos)


Atrofia de Múltiplos Sistemas

Atrofia de múltiplos sistemas com predomínio de ataxia cerebelar

(MSA-C)

Parkinsonismo e s. cerebelar proeminenteRNM: atrofia cerebelopontina importante


Atrofia Cerebelar Idiopática de Início Tardio(idiopathic late-onset cerebellar ataxia (ILOCA)

Dianóstico de exclusão

Idade de início: 40 aos 50 anos

Ataxia cerebelar “pura”


1- Ataxias adquiridas degenerativas

2- Ataxias adquiridas não degenerativas

3- Ataxias cerebelares hereditárias

3.1. Autossomicas recessivas

3.2. Ataxias autossômicas dominantes

3.3. Ataxias ligadas ao X

3.4. Ataxias em desordens mitocondriais

3.5. Ataxias episódicas

2- Ataxias adquiridas não degenerativasdoenças vascularestóxicasimunomediadasinfecciosas ou para-infecciosastraumáticasneoplasiasendócrinasdoenças estruturais

ATAXIAS ADQUIRIDAS NÃO DEGENERATIVAS


Doenças Vasculares

- Ataque Isquêmico transitório

- Infarto

- Hemorragia

- Siderose Superficial O QuickTime™ e um descompressor



Doenças tóxicas

- Álcool (agudo/crônico)

- Quimioterápicos: 5-FU, cytosina arabinosideo,

ciclosporina

- Metais pesados: mercúrio orgânico (fungicida),

manganês, subsalicilato de bismuto

- Solventes: tolueno e tetracloreto de carbono

- Anticonvulsivantes: fenitoina, fenobarbital, CBZ

- Outros: piperazina, carb. de litio, metronidazol


Doenças imunomediadas

- Esclerose múltipla

-Ataxia cerebelar com anticorpos contra descarboxilase

do ácido glutâmico (GAD)

- Ataxia do gluten

- Síndrome de Miller-Fisher

- Lúpus eritematoso sistêmico

- Síndrome de Sjögren

- Tireoidite

- Síndrome cerebelar paraneoplásica



Síndrome cerebelar paraneoplásica

- síndrome cerebelar sub-aguda/rapidamente progressiva- s. cerebelar, disartria, oscilopsia- Outras manifestações: demência, dist. movimento,

perda audição, disfagia, diplopia, vertigem- ataxia pode preceder o tumor por anos- tumores mais freqüentes:

cancer pulmonar de células pequenascancer de mamacancer de ováriolinfoma




- LCR: pleocitose mononuclearbandas oligoclonais

-MRI: atrofia cerebelar difusa(sinais de alta densidade subst. branca)




Anticorpo Particularidade clínica Tumor

Anti-Yo Pulmão, ginecológico

Anti-Hu encefalomielite SCLC, sarcoma, neuroblastoma

encefalite límbica

neuronopatia sensitiva

disfunção autonômica

Anti-Ri opsoclonus-mioclonus Neuroblastoma, mama,

encefalite tronco ginecológico

Anti-Tr Linfoma Hodgkin

Anti-CV2 polineuropatia Timoma, SCLC, testiculo




Anticorpo Particularidade clínica Tumor

Anti-Ma encefalite limbica, mama

encefalite tronco-cerebral,

opsoclonus-mioclonus

Anti-PCA2 encefalite límbica, SCLC

sínd. Lambert-Eaton,

neuropat. motora e auton.



Anti-GAD

- Rara- Ataxia progressiva- Mulheres meia idade- Outras manifestações: neuropatia periférica

síndrome do homem rígido- Melhora parcial com IVIg



Ataxia do Gluten

- ataxia esporádica de instalação insidiosa

- susceptibilidade genética

- presença de anticorpos circulantes contra a gliadina

(Ac contra perimisio)

- pode ocorrer na ausência da enteropatia gluten-sensitiva

- 50% PNSM axonal (90% HLA DQ2 classe II)

- Ataxia de Início Agudo ou Subagudo

- - encefalomielite disseminada pós-infecciosa

- - ataxia cerebelar aguda da infância

- - encefalite de Bickerstaff (encefalite tronco cerebral)

• Doenças Infecciosas

NEOPLASIAS

Tumores fossa posterior

crianças/adultos jovens adultos/idosos

astrocitoma pilocitico metástasesmeduloblastoma hemangioblastomaependimoma papiloma plexo coróidepapiloma plexo coróide


1- Ataxias adquiridas degenerativas2- Ataxias adquiridas não degenerativas3- Ataxias cerebelares hereditárias3.1. Autossomicas recessivas3.1.1. Ataxias congênitas3.1.2. Ataxias degerativas3.1.3. Ataxias ataxias metabólicas3.1.4. Ataxias com defeito no reparo do DNA3.2. Ataxias autossômicas dominantes3.3. Ataxias ligadas ao X3.4. Ataxias em desordens mitocondriais3.5. Ataxias episódicas

Ataxias cerebelares hereditárias autos. recessivas

Ataxias congênitas

-não progressivas

- maioria autossomica recessiva (algumas são esporádicas)

- maioria é inespecifica

- hipotonia

- atraso desenvolvimento motor

- s. cerebelar tardia

- autópsia: hipoplasia pontoneocerebelar/granular


Ataxias degerativas

Ataxia de Friedreich

Prevalência: 2 a 4.5/100.000 habDoença inexoravelmente progressiva- ataxia de marcha e de membros, disartria- perda proprioceptiva, arreflexia - sinais piramidais- cardiomiopatia e diabetes


Ataxias degerativas


Gene: FRDA, X25, FXNMutação: expansão GAA 1o intron (>90%)

mutação ponto e heterozigoto compostoExpansão GAA: instável na meiose/mitose

suprime a expressão FRDAtransmissão paterna: tamanhotransmissão materna: ou


Ataxias degerativas


Variabilidade clínica:- ataxia de inicio tardio- ataxia com espasticidade- ataxia com persistência reflexos profundos- variante rapidamente progressiva- forma benigna


Ataxias degerativas

Ataxia deficiência de coenzima Q10

-Síndrome cerebelar progressiva

- Inicio infância adulto


Ataxias Metabólicas

Deficiência isolada de vitamina E (AVED)

- deficiência importante de vitamina E (< 2.5.mg/L)

- quadro neurológico similar ao da ataxia Friedreich

(cardiomiopatia e diabetes incomuns)

- Tratamento: vitamina E altas doses


Ataxias Metabólicas

Abetalipoproteinemia

- problemas absorção dos alimentos lipossolúveis

- síndrome cerebelar, neuropatia, degeneração

pigmentar

- acantocitose

- Tratamento: vitamina E altas doses


Ataxias com defeito no reparo do DNA



Apraxia oculomotora



Ataxia teleangiectasia

- mais frequente causa ataxia < 5 anos

- ataxia e telangiectasia oculocutânea

- imunodificiência

- anormalidades endócrinas

- anormalidades cutâneas

- sensibilidade à radiação

- predisposiçãp à malignidade



Outras ataxias com apraxia oculomotora

Ataxia com apraxia oculomotora tipo 1:

- hipoalbuminemia

Ataxia com apraxia oculomotora tipo 2:

- alfa-fetoproteina

Ataxias cerebelares hereditárias autos. dominantes

DEFINIÇÃO

“ DESORDENS AD NAS QUAIS HA’ DEGENERAÇÃO

LENTAMENTE PROGRESSIVA DO CEREBELO E DE OUTRAS

PARTES DO SNC (TRATO CORTICO-ESPINHAL, SISTEMA

EXTRA-PIRAMIDAL, TRONCO CEREBRAL, VISÃO, ETC) E, MENOS

FREQUENTEMENTE DO SNP.

ATAXIAS AUTOSSÔMICAS DOMINANTES

- 34 tipos (17 genes já identificados)

- todas tem ataxia cerebelar

- grande sobreposição do quadro clínico

- grande sobreposição aspectos de imagem

DESORDENS DEGENERATIVAS


- ataxia progressiva marcha

- ataxia progressiva membros

- anormalidades movimentação ocular

- disartria, disfagia

- atrofia face, fasciculação lingua

- liberação piramidal

- sinais extrapiramidais

- neuropatia periférica

- surdez, perda visão


3 Categorias genéticas de ACAD

- expansão CAG - traço poliglutaminico

- expansão de repetições que não codificam proteina

- mutações convencionais

Neurodegeneração cerebelo e outras estruturas SN


Variabilidade fenotipica

Mutação dinâmica

- Expansão- Antecipação- Expansões intermediárias


Início adulto jovem : SCA1, SCA2, SCA3

Início meia idade : SCA6

Início criança : SCA7, DRPLA

Antecipação : SCA7, DRPLA

Curso benigno : SCA6

SNMS : SCA1, SCA7, SCA8, SCA3,

Parkinsonismo : SCA3, SCA2, SCA17

Coréia : DRPLA, SCA2, SCA1, SCA3

Tremor ação : SCA12, SCA16

Mov. Sacádico Lento : SCA12, SCA7, SCA1, SCA3

Nistagmo para baixo : SCA6, AE-2

Arreflexia generalizada : SCA2, SCA4, SCA3

Perda visual : SCA7

Crise convulsiva : SCA10, DRPLA, SCA7

DESORDENS DEGENERATIVAS


Ataxia Espinocerebelar tipo 3/ D. Machado-Joseph

- freqüência entre as ACAD: 21% (11 a 36%)

- idade de início: 4a década (10 anos - 70 anos)

- duração: 10 anos (1 a 20 anos)

- manifestações chamativas: s. piramidal, s. extra-piramidal,

retracão palpebral, nistagmo, mov. sacádicos lentos,

amiotrofia, fasciculacões, neuropatia sensitiva

- gene: SCA3, locus 14q21

- proteína: ataxina 3 ou MJD1

- no repetições: 12-40 (55-86)

Ataxias cerebelares episódicas

Episódios recorrentes de ataxia e vertigem

Ataques duram de minutos a horas

Fator desencadeantes

Podem ou não se associar com s. cerebelarprogressiva

Canalopatias

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