SCA non sus-ST Mise en pratique des...
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1 SCA non sus-ST Mise en pratique des recommandations Eric Bonnefoy Soins intensifs de Cardiologie Hôpital Cardiologique Lyon
Transcript of SCA non sus-ST Mise en pratique des...
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SCA non sus-ST
Mise en pratique des recommandations
Eric Bonnefoy Soins intensifs de Cardiologie
Hôpital Cardiologique Lyon
2
Suspicion de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST, de type1*
! Acide acétylsalicylique (ASPIRINE®)
500 mg
! Ticagrelor (BRILIQUE®)
2cp de 90mg = 180mg
Si non disponible Clopidogrel (PLAVIX®)
8 cp de 75 mg = 600 mg
! Fondaparinux (ARIXTRA®) 2.5mg SC
Admission en salle de Coronarographie
puis USIC interventionnelle
Risque Vital
□ Douleur réfractaire et/ou □ OAP ou état de choc et/ou □ Trouble du rythme ventriculaire
Risque intermédiaire à élevé
□ Modification dynamique de ST ou de l’onde T
et/ou □ Elévation de troponine et/ou □ Diabète et/ou □ Insuffisance rénale et/ou □ FEVG < 40% et/ou □ ATCD coronaire ou □ Score de GRACE
intermédiaire à élevé (≥109)
Risque faible
□ Troponine normale H0 et
H3 et □ Pas d'ischémie récurrente et □ Stabilité hémodynamique et □ ECG normal et □ Score de GRACE <109
! Acide acétylsalicylique
(ASPIRINE®) 500 mg
Hospitalisation en USIC d'un CCI ou CCNI
Coronarographie secondaire
PEC ambulatoire possible
Investigation non invasive :
CoroScanner ou épreuve
d effort
Aspirine® 75mg
Natispray fort ®
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* Le plus souvent : Douleur d'allure coronarienne sans sus-décalage du segment ST sur l'ECG et en l'absence d'hypoxie, de tachycardie, d'hypotension, d'anémie
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Suspicion de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST, de type1*
! Acide acétylsalicylique (ASPIRINE®)
500 mg
! Ticagrelor (BRILIQUE®)
2cp de 90mg = 180mg
Si non disponible Clopidogrel (PLAVIX®)
8 cp de 75 mg = 600 mg
! Fondaparinux (ARIXTRA®) 2.5mg SC
Admission en salle de Coronarographie
puis USIC interventionnelle
Risque Vital
□ Douleur réfractaire et/ou □ OAP ou état de choc et/ou □ Trouble du rythme ventriculaire
Risque intermédiaire à élevé
□ Modification dynamique de ST ou de l’onde T
et/ou □ Elévation de troponine et/ou □ Diabète et/ou □ Insuffisance rénale et/ou □ FEVG < 40% et/ou □ ATCD coronaire ou □ Score de GRACE
intermédiaire à élevé (≥109)
Risque faible
□ Troponine normale H0 et
H3 et □ Pas d'ischémie récurrente et □ Stabilité hémodynamique et □ ECG normal et □ Score de GRACE <109
! Acide acétylsalicylique
(ASPIRINE®) 500 mg
Hospitalisation en USIC d'un CCI ou CCNI
Coronarographie secondaire
PEC ambulatoire possible
Investigation non invasive :
CoroScanner ou épreuve
d effort
Aspirine® 75mg
Natispray fort ®
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Non
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Oui
Oui
* Le plus souvent : Douleur d'allure coronarienne sans sus-décalage du segment ST sur l'ECG et en l'absence d'hypoxie, de tachycardie, d'hypotension, d'anémie
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Réserver l’application des recommandations aux syndromes coronariens
aigus sans sus-décalage du segment ST de type 1
Suspicion de SCA
Syndrome coronarien aigu SANS
sus décalage du segment ST
TYPE 1
TYPE 2
Hypo/hypertension Anémie Hypoxie Troubles du rythme « Hyper-demande »
Diagnostics
différentiels - Péricardite
- Dissection
- …..
Recommandations ESC 2011 En pratique
ESC GUIDELINES
ESC Guidelines for the management of acute
coronary syndromes in pat ients present ing
without persistent ST-segment elevat ion
The Task Force for the management of acute coronary syndromes
(ACS) in pat ients present ing without persistent ST-segment
elevat ion of the European Society of Cardiology (ESC)
Authors/Task Force Members: Chr ist ian W . Hamm (Chairperson) (Germany)*,
Jean-Pierre Bassand (Co-Chairperson) *, (France), Stefan Agewall (Norway),
Jeroen Bax (The Nether lands), Er ic Boersma (The Nether lands), Hector Bueno
(Spain), Pio Caso (Italy), Dar iusz Dudek (Poland), Stephan Gielen (Germany),
Kur t Huber (Aust r ia), Magnus Ohman (USA), Mark C. Pet r ie (UK), Frank Sonntag
(Germany), Miguel Sousa Uva (Por tugal), Rober t F. Storey (UK), W illiam W ijns
(Belgium), Doron Zahger (Israel).
ESC Commit tee for Pract ice Guidel ines: Jeroen J. Bax (Chairperson) (The Nether lands), Angelo Aur icchio
(Switzer land), Helmut Baumgartner (Germany), Claudio Ceconi (Italy), Veronica Dean (France), Chr ist i Deaton
(UK), Rober t Fagard (Belgium), Chr ist ian Funck-Brentano (France), David Hasdai (Israel ), Arno Hoes (The
Nether lands), Juhani Knuut i (Finland), Philippe Kolh (Belgium), Theresa McDonagh (UK), Cyr il Moulin (France),
Don Poldermans (The Nether lands), Bogdan A. Popescu (Romania), Zeljko Reiner (Croat ia), Udo Sechtem
(Germany), Per Anton Sirnes (Norway), Adam Torbicki (Poland), Alec Vahanian (France), Stephan W indecker
(Switzer land).
Document Reviewers: Stephan W indecker (CPG Review Coordinator) (Switzer land), Stephan Achenbach
(Germany), Lina Badimon (Spain), Michel Bert rand (France), Hans Er ik Bøtker (Denmark), Jean-Phi lippe Collet
(France), Filippo Crea, (Italy), N icolas Danchin (France), Er ling Falk (Denmar k), John Goudevenos (Greece),
Diet r ich Gulba (Germany), Rainer Hambrecht (Germany), Joerg Herrmann (USA), Adnan Kast rat i (Germany),
Keld Kjeldsen (Denmark), Steen Dalby Kr istensen (Denmark), Pat r izio Lancellot t i (Belgium), Julinda Mehil li
(Germany), Bela Merkely (Hungary), Gilles Montalescot (France), Franz-Josef Neumann (Germany), Ludwig Neyses
(UK), Joep Perk (Sweden), Marco Roffi (Switzer land), Francesco Romeo (Italy), Mikhail Ruda (Russia), Eva Swahn
(Sweden), Marco Valgimigli (Italy), Chr ist iaan JM Vrints (Belgium), Pet r W idimsky (Czech Republic).
ESC entities having participated in the development of this document :
Associations: Heart Failure Association, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions, European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation.
WorkingGroups:WorkingGroup onCardiovascular PharmacologyandDrugTherapy,WorkingGroup onThrombosis, WorkingGroup onCardiovascular Surgery,WorkingGroup on
Acute Cardiac Care, Working Group on Atherosclerosis and Vascular Biology, Working Group on Coronary Pathophysiology and Microcirculation.
Councils: Council on Cardiovascular Imaging, Council for Cardiology Practice.
The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines hasbeen published for personal and educational use only.No commercial use isauthorized.No part of the ESC
Guidelinesmaybetranslatedor reproduced inanyformwithout writtenpermission fromtheESC.Permission canbeobtaineduponsubmissionof awrittenrequest to OxfordUniversity
Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC.
* Corresponding authors. Christian W. Hamm, Kerckhoff Heart and Thorax Center, Benekestr. 2–8, 61231 Bad Nauheim, Germany. Tel: + 49 6032 996 2202, Fax: + 49 6032 996
2298, E-mail: [email protected]. Jean-Pierre Bassand, Department of Cardiology, University Hospital Jean Minjoz, Boulevard Fleming, 25000 Besancon, France. Tel: + 33
381 668 539, Fax: + 33 381 668 582, E-mail: [email protected]
Disclaimer . The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were arrived at after careful consideration of the available evidence at the time they were written. Health
professionals are encouraged to take them fully into account when exercising their clinical judgement. The guidelinesdo not, however, override the individual responsibility of health
professionals to make appropriate decisions in the circumstances of the individual patients, in consultation with that patient, and, where appropr iate and necessary, the patient’s
guardian or carer. It is also the health professional’s responsibility to verify the rules and regulations applicable to drugs and devices at the time of prescription.
& The European Society of Cardiology 2011. All rights reserved. For permissions please email: [email protected].
European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehr236
« Diagnostic de travail »
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Suspicion de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST, de type1*
! Acide acétylsalicylique (ASPIRINE®)
500 mg
! Ticagrelor (BRILIQUE®)
2cp de 90mg = 180mg
Si non disponible Clopidogrel (PLAVIX®)
8 cp de 75 mg = 600 mg
! Fondaparinux (ARIXTRA®) 2.5mg SC
Admission en salle de Coronarographie
puis USIC interventionnelle
Risque Vital
□ Douleur réfractaire et/ou □ OAP ou état de choc et/ou □ Trouble du rythme ventriculaire
Risque intermédiaire à élevé
□ Modification dynamique de ST ou de l’onde T
et/ou □ Elévation de troponine et/ou □ Diabète et/ou □ Insuffisance rénale et/ou □ FEVG < 40% et/ou □ ATCD coronaire ou □ Score de GRACE
intermédiaire à élevé (≥109)
Risque faible
□ Troponine normale H0 et
H3 et □ Pas d'ischémie récurrente et □ Stabilité hémodynamique et □ ECG normal et □ Score de GRACE <109
! Acide acétylsalicylique
(ASPIRINE®) 500 mg
Hospitalisation en USIC d'un CCI ou CCNI
Coronarographie secondaire
PEC ambulatoire possible
Investigation non invasive :
CoroScanner ou épreuve
d effort
Aspirine® 75mg
Natispray fort ®
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* Le plus souvent : Douleur d'allure coronarienne sans sus-décalage du segment ST sur l'ECG et en l'absence d'hypoxie, de tachycardie, d'hypotension, d'anémie
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La stratification du risque conditionne
le délai de la coronarographie
URGENTE
<2H
• Douleur thoracique persistante
• Insuffisance cardiaque
• Troubles du rythme ventriculaires
• Etat de choc, hypotension
PRECOCE <24H
• Score GRACE >140
• Cinétique troponine ischémique
• Evolutions dynamiques du segment ST
• Monitoring
• ECG itératifs
DIFFEREE <72H
• Récidive d’angor
• GRACE 109-140
• Troponine +
• Diabète
• Insuffisance rénale (ClCr<60 ml/min)
• FE<40%
• ATCD coronariens • Angioplastie,
pontages, infarctus
Pas de stratégie invasive
GRACE <109
Pas de critère de
haut risque
Recommandations ESC 2011 En pratique
7
8
« A rapid rule-out
protocol (0 and 3 h) is recommended
when highly sensitive troponin tests are
available »
9
Ce que disent les recommandations sur :
Agé > 75 ans Diabétique Insuffisant rénal
NE PAS SE CENSURER : SUIVRE LES MÊMES STRATEGIES QUE POUR LES AUTRES
1. Stratégie
interventionnelle
précoce
2. Choix des associations
antithrombotiques les
moins hémorragiques
et adapter la dose des
traitements
3. S’adapter au contexte
et aux souhaits du
patient
1. Stratégie
interventionnelle
précoce
2. Choix des
associations
antithrombotiques
les plus agressives
3. MAIS adapter les
doses à la fonction
rénale
1. Stratégie
interventionnelle précoce
2. Adaptation des doses à la
clairance de la créatinine
- Inutile pour clopidogrel, prasugrel,
ticagrelor, fondaparinux
- Indispensable pour
. Enoxaparine 1mg/kg x1/j
. Bivalirudine
• De façon générale, ClCreat
<30ml/min HNF ajustée au
TCA
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Suspicion de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST, de type1*
! Acide acétylsalicylique (ASPIRINE®)
500 mg
! Ticagrelor (BRILIQUE®)
2cp de 90mg = 180mg
Si non disponible Clopidogrel (PLAVIX®)
8 cp de 75 mg = 600 mg
! Fondaparinux (ARIXTRA®) 2.5mg SC
Admission en salle de Coronarographie
puis USIC interventionnelle
Risque Vital
□ Douleur réfractaire et/ou □ OAP ou état de choc et/ou □ Trouble du rythme ventriculaire
Risque intermédiaire à élevé
□ Modification dynamique de ST ou de l’onde T
et/ou □ Elévation de troponine et/ou □ Diabète et/ou □ Insuffisance rénale et/ou □ FEVG < 40% et/ou □ ATCD coronaire ou □ Score de GRACE
intermédiaire à élevé (≥109)
Risque faible
□ Troponine normale H0 et
H3 et □ Pas d'ischémie récurrente et □ Stabilité hémodynamique et □ ECG normal et □ Score de GRACE <109
! Acide acétylsalicylique
(ASPIRINE®) 500 mg
Hospitalisation en USIC d'un CCI ou CCNI
Coronarographie secondaire
PEC ambulatoire possible
Investigation non invasive :
CoroScanner ou épreuve
d effort
Aspirine® 75mg
Natispray fort ®
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) : I20
.9 –
I20
.0+
Non
Non
Oui
Oui
Oui
* Le plus souvent : Douleur d'allure coronarienne sans sus-décalage du segment ST sur l'ECG et en l'absence d'hypoxie, de tachycardie, d'hypotension, d'anémie
11
Traitement de base le plus simple possible
PRASUGREL TICAGRELOR CLOPIDOGREL Anti-GPIIbIIIa
1B
TRITON-TIMI38
1B
PLATO/PLATO.PCI
1A
CURRENT-OASIS 7
1B
ACUITY/EARLY ACS
DC 6x10 mg
puis 10 mg/j
- Sans clopidogrel
- Après la
coronarographie
si angioplastie
prévue
- Diabétiques ++
- <75 ans, >60kg,
pas d’atcd d’AVC
DC 2x90 mg
puis 2x90 mg/j
• Tous les patients à
risque intermédiaire
ou élevé
• Relai clopidogrel
possible
• Quelque soit la
stratégie
DC 300 mg (IA) ou
600 mg (IB)
puis 75 mg/j (150
mg/J pendant 1
semaine (IIa))
Le prétraitement n’est
pas recommandé
Au cas par cas, après
la coronarographie
et angioplastie prévue
Selon le risque
ischémique
et hémorragique
SI NON DISPONIBLES
ATTENTION TYPE 1
Recommandations ESC 2011 En pratique
12
Antiagrégants plaquettaires
le protocole suit le schéma le plus simple
PRASUGREL TICAGRELOR CLOPIDOGREL Anti-GPIIbIIIa
1B
TRITON-TIMI38
1B
PLATO/PLATO.PCI
1A
CURRENT-OASIS 7
1B
ACUITY/EARLY ACS
DC 6x10 mg
puis 10 mg/j
- Sans clopidogrel
- Après la
coronarographie
si angioplastie
prévue
- Diabétiques ++
- <75 ans, >60kg,
pas d’atcd d’AVC
DC 2x90 mg
puis 2x90 mg/j
• Tous les patients à
risque intermédiaire
ou élevé
• Relai clopidogrel
possible
• Quelque soit la
stratégie
DC 300 mg (IA) ou
600 mg (IB)
puis 75 mg/j (150
mg/J pendant 1
semaine (IIa))
Le prétraitement n’est
pas recommandé
Au cas par cas, après
la coronarographie
et angioplastie prévue
Selon le risque
ischémique
et hémorragique
SI NON DISPONIBLES
Recommandations ESC 2011 En pratique
13
Pourquoi plutôt le ticagrelor ? Recommandations ESC 2011 En pratique
14
Fondaparinux
simplicité et faible risque hémorragique
FONDAPARINUX ENOXAPARINE
HNF (ou
HBPM non
enox
BIVALIRUDINE
1A
OASIS 5 / OASIS 8
1B
SYNERGY 1B
1B
ACUITY
2,5 mg/j en sous-
cutané, dose unique
Pour tous les patients
à risque intermédiaire
à élevé
1 mg/kg x2/j
• Pour les patients à
risque intermédiaire
à élevé
• Ajuster la dose,
- si ClCr<30 ml/min
1 mg/Kg/j
- si >75a
1 mg/Kg/j (?)
Bolus
60-70 UI/kg
puis
12-15 UI/kg/H
DC IV 0,1 mg/kg puis PSE
0,25mg/kg/H
Posologie adaptée en
salle de KT
Si stratégie
interventionnelle ET
. Surtout si haut risque
hémorragique
. Surtout si antiGPIIbIIIa
envisagé
. Surtout si voie fémorale
SI NON DISPONIBLE SI NON DISPONIBLE
Cross-over interdit IIIb
Et en salle de cathétérisme,
85 UI/kg d’HNF
Recommandations ESC 2011 En pratique
15
Scénario ESC 2007, non recommandé en 2012
Aspirine
150-300 mg puis
75 mg/j
Enoxaparine
1mg/kg x 2/j
Ajusté à l’âge et la fonction rénale
Clopidogrel
DC 300 ou 600 mg
puis 75 mg/j
Stratégie interventionnelle
Recommandations ESC 2011 En pratique
16
Scénario fondaparinux -ticagrelor
Aspirine
150-300 mg puis
75 mg/j
Fondaparinux
2,5 mg/j SC
aucun ajustement,
aucune surveillance
Ticagrelor
DC 2x90mg puis
2x90mg/j si non disponible
Clopidogrel 600 mg
Stratégie invasive
En salle de cathétérisme bolus HNF ….
Recommandations ESC 2011 En pratique
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Suspicion de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST, de type1*
! Acide acétylsalicylique (ASPIRINE®)
500 mg
! Ticagrelor (BRILIQUE®)
2cp de 90mg = 180mg
Si non disponible Clopidogrel (PLAVIX®)
8 cp de 75 mg = 600 mg
! Fondaparinux (ARIXTRA®) 2.5mg SC
Admission en salle de Coronarographie
puis USIC interventionnelle
Risque Vital
□ Douleur réfractaire et/ou □ OAP ou état de choc et/ou □ Trouble du rythme ventriculaire
Risque intermédiaire à élevé
□ Modification dynamique de ST ou de l’onde T
et/ou □ Elévation de troponine et/ou □ Diabète et/ou □ Insuffisance rénale et/ou □ FEVG < 40% et/ou □ ATCD coronaire ou □ Score de GRACE
intermédiaire à élevé (≥109)
Risque faible
□ Troponine normale H0 et
H3 et □ Pas d'ischémie récurrente et □ Stabilité hémodynamique et □ ECG normal et □ Score de GRACE <109
! Acide acétylsalicylique
(ASPIRINE®) 500 mg
Hospitalisation en USIC d'un CCI ou CCNI
Coronarographie secondaire
PEC ambulatoire possible
Investigation non invasive :
CoroScanner ou épreuve
d effort
Aspirine® 75mg
Natispray fort ®
11
Co
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Non
Non
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Oui
* Le plus souvent : Douleur d'allure coronarienne sans sus-décalage du segment ST sur l'ECG et en l'absence d'hypoxie, de tachycardie, d'hypotension, d'anémie
Carlos ElKhoury Charlie Djeumen Didier Champagnac Eric Roussel Guillaume Ranchon Olivier Capel Olivier Matas Patrice Serre Raphael Arnaudon Thibault Perret Sonia Cieslak et tous ceux qui ont participé à la réalisation des protocoles
18
19
Scénario prasugrel
Aspirine
150-300 mg puis
75 mg/j
Fondaparinux
2,5 mg/j SC
aucun ajustement,
aucune surveillance
Prasugrel
DC 6x10 mg puis 10 mg/j
Stratégie invasive
Coronaro réalisée
Angioplastie prévue
En salle de cathétérisme bolus HNF ….
<75 ans >60 kg
≠ atcd AVC
Recommandations ESC 2011 En pratique
20
Scénario bivalirudine, le très faible risque hémorragique
Aspirine
150-300 mg puis
75 mg/j
Bivalirudine
SAU/SMUR bolus 0,1ml/kg
puis 0,25 mg/kg/H
Clopidogrel
DC 300 mg puis 75 mg/j
Stratégie invasive
urgente
Aspirine
150- 300 mg
puis 75 mg/j
HNF ou fondaparinux
Clopidogrel
DC 300 mg puis 75 mg/j
Stratégie invasive
Bivalirudine
Bolus 0,5mg/kg
puis
1,75 mg/kg/H
En salle de KT
Recommandations ESC 2011 En pratique
