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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
UNIDAD CURRICULAR DE TITULACIÓN FORMULARIO DE REGISTRO DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
FECHA: Día: 08 Mes: AGOSTO Año: 2017
Fecha Inicio Programa: Día: 29 Mes: 09 Año: 2015
DATOS DEL POSGRADISTA
NOMBRES: JOHANNA VERONICA APELLIDOS: MORENO ARTEAGA
Cédula No: 1310096993 Dirección: 42 y Vacas Galindo
E-mail Institucional: [email protected] E-mail personal. [email protected]
Teléfono convencional:
Teléfono móvil: 0985956575
TRABAJO DE TITULACIÓN
TÍTULO: CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES, COMPARATIVO DEL RIESGO DE RECURRENCIA ESTÁTICA Y RESPUESTA TERAPÉUTICA INICIAL
MODALIDAD/OPCIÓN DE TITULACIÓN:
1. TRABAJO DE INVESTIGACION ( X ) 2. EXAMEN COMPLEXIVO ( ) 3. ARTICULO CIENTIFICO ( )
LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN.
UNIDAD DE POSGRADO, INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO – UG.
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: SALUD HUMANA, ANIMAL Y DEL AMBIENTE
SUBLÍNEA: METODOLOGIAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS, BIOLOGICAS, BIOQUIMICAS Y MOLECULARES
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA.
ÁREA/LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: NEOPLASIAS ENDOCRINO
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN INSTITUCIONAL
SUBLÍNEA PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
PALABRAS CLAVE: Cáncer diferenciado de tiroides, estadificación, recurrencia, respuesta terapéutica.
TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN:
Diseño observacional no experimental, de tipo analítica, de corte transversal.
TUTOR: DR. CAMILO LOPEZ ESTRELLA
REVISOR METODOLÓGICO:
COORDINADOR DEL PROGRAMA: DR. PATRICIO SALAZAR LOPEZ
No. DE REGISTRO: No. CLASIFICACIÓN:
VALIDACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN. DIRECTOR / COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN.
F)
F)
F)
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN UNIDAD ASISTENCIAL DOCENTE (UAD)
ENDOCRINOLOGIA HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO
Fecha Culminación Programa: Día: 29 Mes: 09 Año: 2018
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGÍA
TEMA
CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES, COMPARATIVO
DEL RIESGO DE RECURRENCIA ESTÁTICA Y RESPUESTA
TERAPÉUTICA INICIAL
AUTOR
MD. JOHANNA VERÓNICA MORENO ARTEAGA
TUTOR
DR. JOSÉ CAMILO LÓPEZ ESTRELLA
AÑO:
2019
GUAYAQUIL – ECUADOR
iii
DEDICATORIA
A Dios por darme la vida y estar siempre conmigo, guiándome en todo momento.
A mi esposo, en el camino encuentras personas que iluminan tu vida, que con su
apoyo alcanzas de mejor manera tus metas, a través de sus consejos, de su amor, y paciencia.
A mis hijos, que con su alegría llenan de color mi vida y son mi inspiración para
seguir adelante.
Johanna
iv
AGRADECIMIENTO
A mi madre Inés por ser mi ángel que me cuida desde el cielo.
A mis padres Alfredo y Letty, que a pesar de la distancia siempre están pendientes de
mí, gracias por los valores inculcados y lo que ahora soy es por ustedes.
Al servicio de Endocrinología del hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, que se
convirtió en mi segundo hogar en estos tres años de carrera, mi agradecimiento a cada uno de
ellos por ser parte de mi formación como especialista.
A todos los docentes de la Universidad de Guayaquil que con su sabiduría,
conocimiento y apoyo, motivaron a desarrollarme como persona y profesional.
v
TABLA DE CONTENIDO
DEDICATORIA ....................................................................................................................... III
AGRADECIMIENTO .............................................................................................................. IV
RESUMEN ............................................................................................................................ VIII
SUMMARY ............................................................................................................................. IX
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1
CAPÍTULO I .............................................................................................................................. 3
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA........................................................................... 3
1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ......................................................................... 3
1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................................ 4
1.3. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................ 4
1.4. VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................................... 5
1.5 OBJETO DE ESTUDIO ................................................................................................... 5
1.6 CAMPO DE ACCIÓN ...................................................................................................... 5
1.7. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS ................................................................................ 6
1.7.1. OBJETIVO GENERAL ........................................................................................... 6
1.7.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................... 6
1.8. HIPÓTESIS. .................................................................................................................... 6
1.9. VARIABLES ................................................................................................................... 6
CAPÍTULO II ............................................................................................................................ 8
2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 8
2.1. TEORÍAS GENERALES ................................................................................................ 8
2.1.1. CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES: EPIDEMIOLOGÍA ................ 8
vi
2.1.2. CLASIFICACIÓN DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES ......... 9
2.1.3. DIAGNÓSTICO....................................................................................................... 9
2.1.4. TRATAMIENTO ................................................................................................... 10
2.2. TEORÍAS SUSTANTIVAS .......................................................................................... 12
2.2.1. ESTADIFICACIÓN POSTOPERATORIA ........................................................... 12
2.2.2. TERAPIA CON YODO RADIOACTIVO ............................................................ 15
2.2.3. TERAPIA SUPRESIVA CON LEVOTIROXINA ................................................ 19
2.2.4. SEGUIMIENTO INICIAL POSTERIOR AL TRATAMIENTO PRIMARIO ..... 20
2.2.5. SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO .................................................................... 22
2.2.6. DEFINICIÓN DE ESTADO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD ........................ 23
2.3. REFERENTES EMPÍRICOS ........................................................................................ 24
CAPÍTULO III ......................................................................................................................... 29
3. MARCO METODOLÓGICO .............................................................................................. 29
3.1. MATERIALES .............................................................................................................. 29
3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................................... 29
3.1.2. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................ 29
3.1.3. RECURSOS UTILIZADOS .................................................................................. 29
3.1.4. UNIVERSO ............................................................................................................ 30
3.1.5 MUESTRA .............................................................................................................. 30
3.1.6. CRITERIOS DE INCLUSIÓN .............................................................................. 30
3.1.7. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................. 30
3.1.8. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ............................................. 31
3.2. MÉTODOS .................................................................................................................... 32
3.2.1. TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ....................................................... 32
vii
3.2.2. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN .................................................. 32
3.2.3. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS .................... 33
3.2.4. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ..................................................................... 34
CAPÍTULO IV ......................................................................................................................... 35
IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ....................................................................................... 35
4.1. RESULTADOS ............................................................................................................. 35
4.2. DISCUSIÓN .................................................................................................................. 41
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................................................... 44
CONCLUSIONES................................................................................................................ 44
RECOMENDACIONES ...................................................................................................... 45
LIMITACIONES.................................................................................................................. 46
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 47
ANEXOS .................................................................................................................................. 51
ANEXO 1. CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DE ATA Y TIRADS. ....................... 51
ANEXO 2. SISTEMA BETHESDA 2017 ............................................................................ 52
ANEXO 3. CLASIFICACIÓN TNM PARA CDT ............................................................... 53
ANEXO 4. RIESGO DE RECURRENCIA ESTÁTICA ATA 2015 .................................... 54
ANEXO 6. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ........................................................ 55
ANEXO 7. AUTORIZACIÓN DE REALIZACIÓN DE ESTUDIO ................................... 57
ANEXO 8. ANTIPLAGIO ................................................................................................... 58
viii
RESUMEN
Introducción El cáncer diferenciado de tiroides (CDT) es una de las neoplasias que tienen un
incremento importante en los últimos años y cuyo manejo ha cambiado en la última década.
El establecer el riesgo de recurrencia se ha convertido en uno de los pilares fundamentales
para completar el tratamiento inicial y establecer la posibilidad de remisión o
recurrencia/persistencia de la enfermedad. Objetivo Comparar el riesgo de recurrencia
estático con la respuesta terapéutica inicial de los pacientes con cáncer diferenciado de
tiroides del hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, durante los años 2015-2016. Metodología
Es un estudio de diseño observacional, analítico. Se analizaron 111 pacientes atendidos en la
Unidad Técnica de Endocrinología del hospital “Teodoro Maldonado Carbo”. Resultados Se
clasificaron a los 111 pacientes de acuerdo al riesgo de recurrencia estático teniendo como
resultado los de bajo riesgo con 21.6%, riesgo intermedio que corresponden 50.5% y alto
riesgo que corresponde al 27.9% de los casos. Presentaron remisión 64% y
persistencia/recurrencia un 36%. Al hacer el análisis comparativo del riesgo de recurrencia y
la respuesta se obtiene una significancia estadística con un p-valor de 0.008. La tasa de
remisión de acuerdo al riesgo de recurrencia estático fue de 79.2% para el riesgo bajo, 69%
para el riesgo intermedio y 41.9% para el riesgo alto. HR 2.581 y un valor p <0.001
altamente significativo. La supervivencia global fue del 98%. Conclusión La estratificación
del riesgo de recurrencia es una herramienta válida para determinar la respuesta terapéutica
que tendrán los pacientes que han sido sometidos al tratamiento inicial. La tasa de remisión es
más alta que la recurrencia/persistencia.
Palabras clave: Cáncer diferenciado de tiroides, estadificación, recurrencia, respuesta
terapéutica.
ix
SUMMARY
Introduction Differentiated thyroid cancer (CDT) is one of the neoplasms that has increased
significantly in recent years and whose management has changed in the last decade.
Establishing the risk of recurrence has become one of the fundamental pillars to complete its
initial treatment and establish the possibility of remission or recurrence/persistence of this
disease. Objective To compare the risk of static recurrence alongside with the initial
therapeutic response of patients with differentiated thyroid cancer at the "Teodoro Maldonado
Carbo" hospital, during the years 2015-2016. Methodology It is an observational, analytical,
design study. This study analyzed 111 patients who attended the Endocrinology Technical
Unit of the "Teodoro Maldonado Carbo" hospital. Results The 111 patients were classified
according to the risk of static recurrence, resulting: 21.6% in low risk, 50.5% in intermediate
risk and 27.9% in high risk. Of these cases, 64% presented remission and 36%
persistence/recurrence. When making the comparative analysis of the risk of recurrence and
the initial therapeutic response, a statistical significance was obtained with a p-value of 0.008.
The remission rate according to the risk of static recurrence was 79.2% for low risk, 69% for
intermediate risk and 41.9% for high risk. HR 2,581 and a P-value <0.001 highly significant.
The overall survival was 98%. Conclusion The stratification of recurrence risk is a valid tool
to determine the therapeutic response that patients who have undergone initial treatment will
have. The remission rate is higher than the recurrence/persistence.
Keywords: Differentiated thyroid cancer, staging, recurrence, therapeutic response.
1
INTRODUCCIÓN
El Carcinoma Diferenciado de Tiroides tiene un incremento importante en los últimos
años en nuestro país, por lo que el propósito de esta investigación es establecer una línea de base
que aporte conocimientos sobre el manejo de este tipo de cáncer en el Ecuador, y que sirva
también para mejorar el enfoque terapéutico de esta enfermedad.
La problemática que se presenta en nuestro medio es que no contamos con estadística que
indique el riesgo de recurrencia que presentan los pacientes con cáncer de tiroides, ni tampoco
cual ha sido la respuesta terapéutica una vez culminado el tratamiento, estos dos pasos son
importantes para determinar la evolución de la enfermedad. La comparación entre estos dos
parámetros nos permitirá clasificar a los pacientes y tener mayor énfasis en los que tienen más
riesgo y que han tenido una respuesta no favorable.
En estudios a nivel mundial la mayoría de los pacientes con Carcinoma Diferenciado de
Tiroides tienen bajo riesgo de mortalidad con un pronóstico de vida excelente que representa una
sobrevida del 97% a 10 años, por lo que se ha dado más importancia a determinar el riesgo de
recurrencia que el riesgo de mortalidad.
Durante la última década los estudios relacionados a esta patología se han encaminado a
diseñar sistemas de estratificación del riesgo de recurrencia que ayuden a tomar las mejores
decisiones en cuanto a la agresividad o intensidad del tratamiento de estos pacientes.
Se han publicado diversas guías de estratificación del riesgo de recurrencia, tanto por la
American Thyroid Association, European Thyroid Association y Sociedad Latinoamericana de
Tiroides las cuales se utilizan para evaluar las recidivas de la enfermedad y también para decidir
2
la forma y la frecuencia en la cual se hará el seguimiento a estos pacientes, pero estos sistemas
dan una visión estática del paciente y se utilizan para complementar el tratamiento a seguir.
Varios estudios a nivel mundial se han realizado para validar estos sistemas de
estratificación. En nuestro país no hay estudios en relación a este tema, ya que esta es una
práctica que se ha venido realizando desde hace pocos años. De ahí la importancia de conocer
nuestra realidad en cuanto al cáncer de tiroides.
Este estudio de tipo observacional, analítico y de corte transversal, consistió en determinar
el riesgo de recurrencia estático y respuesta terapéutica inicial de los pacientes con diagnóstico
de cáncer diferenciado de tiroides en el hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, se realizó un
comparativo entre ellos y se validó la estratificación del riesgo realizada que concuerda con lo
propuesto por guías internacionales.
Con los resultados obtenidos se tiene una visión organizada de cómo se encuentran
distribuidos los pacientes de cáncer de tiroides de acuerdo al riesgo estático y respuesta
terapéutica después del tratamiento primario.
3
CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
El Carcinoma Diferenciado de Tiroides es una de las patologías de mayor afluencia en la
consulta externa del hospital “Teodoro Maldonado Carbo” con 9057 atenciones en las diferentes
especialidades en el periodo comprendido entre 2015-2017 y específicamente de la Unidad
Técnica de Endocrinología con 3278 atenciones entre primeras veces y subsecuentes del mismo
periodo, cabe indicar que este hospital es referencia a nivel nacional y se atienden pacientes de
las diferentes provincias del Ecuador en especial de la región Costa.
En el seguimiento de esta patología es fundamental determinar el riesgo de recurrencia
estático y poder decidir qué medidas terapéuticas se deben considerar como dosis ablativa con
yodo radioactivo. Esta estratificación se la ha venido realizando desde hace aproximadamente 3
años, ya que en años anteriores a ese periodo el sistema informático de la institución no
recopilaba todos los datos necesarios para realizar una buena estratificación, tal es el caso de los
hallazgos operatorios, histopatológico detallado, ni datos de laboratorio solicitados.
Al tener esta problemática donde no se dispone de datos estadísticos organizados que
indiquen cual fue la respuesta al tratamiento que obtuvieron estos pacientes, a los cuales
inicialmente se clasificó de acuerdo a varios parámetros, se realizó este estudio para determinar
riesgo de recurrencia, respuesta terapéutica inicial y poder comparar lo esperado con lo
observado en cuanto a riesgo y respuesta.
Los parámetros que se tomaron en cuenta son el tipo de cirugía si fue completa o
incompleta, la pieza quirúrgica y su reporte histopatológico, la extensión del tumor y por último
4
el rastreo corporal post Iodo también es fundamental para determinar si hay metástasis a
distancia.
El estudio estuvo dirigido a pacientes con diagnóstico de carcinoma diferenciado de
tiroides que fueron sometidos a tiroidectomía total en este hospital y que posteriormente
recibieron ablación con Iodo 131, durante los años 2015 y 2016. Se determinó inicialmente cual
fue el riesgo de recurrencia estático previa a la ablación con iodo radioactivo, luego se clasificó
según la respuesta terapéutica de los mismos pacientes con seguimiento hasta el 2018.
1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son las características basales y clínico-patológicas asociadas al cáncer
diferenciando de tiroides?
¿Es comparable el riesgo de recurrencia estático con la respuesta terapéutica inicial que
presentan los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides?
¿Cuál es la tasa de remisión de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides de
acuerdo a la estratificación de riesgo estático?
1.3. JUSTIFICACIÓN
Esta investigación es conveniente primero porque dará una visión general del cáncer
diferenciado de tiroides en nuestro país, a qué grupo de riesgo y respuesta pertenece la mayoría
de nuestros pacientes y en base a eso tomar decisiones en cuanto el seguimiento.
Al dar a conocer el tema de estratificación del riesgo al personal médico que trabaja
directamente con el paciente se ayuda a mejorar el protocolo de atención de estos pacientes.
5
Tiene un valor teórico importante ya que no hay estudios relacionados a este tema en
nuestro país, y sirve de base para realizar otros estudios a largo plazo.
1.4. VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
Recursos Humanos: el hospital “Teodoro Maldonado Carbo” es un centro de
especialidades y de referencia a nivel de la región Costa del Ecuador, por lo que se cuenta con
gran afluencia de pacientes con esta patología; además se cuenta con personal multidisciplinario
encargado del seguimiento de la enfermedad como Endocrinólogos, Patólogos, Imagenólogos,
Cirujanos, y Médico Nuclear.
Recursos Financieros: el hospital cubre el costo de todos los procedimientos y exámenes
realizados durante el diagnóstico y tratamiento del paciente con cáncer diferenciado de tiroides.
Recursos Materiales: El hospital cuenta con todos los exámenes complementarios y demás
materiales necesarios para realizar el estudio.
La Unidad Técnica de Endocrinología y el Departamento de Docencia del hospital
“Teodoro Maldonado Carbo” aprobaron esta investigación y el departamento de estadística
facilitó la base de datos de esta patología.
1.5 OBJETO DE ESTUDIO
El objeto de estudio fue el cáncer de tiroides
1.6 CAMPO DE ACCIÓN
El campo de acción fue el Cáncer diferenciado de Tiroides tratados con tiroidectomía total
y posterior tratamiento con yodo radioactivo.
6
1.7. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.7.1. OBJETIVO GENERAL
Comparar el riesgo de recurrencia estático con la respuesta terapéutica inicial de los
pacientes con cáncer diferenciado de tiroides del hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, durante
los años 2015-2016.
1.7.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Establecer las características basales y clínico patológicas asociadas al carcinoma
diferenciado de tiroides de la población en estudio.
Relacionar el riesgo de recurrencia estático y la respuesta terapéutica inicial de los
pacientes con cáncer diferenciado de tiroides.
Establecer la tasa de remisión en relación al riesgo de recurrencia estático en pacientes
con cáncer diferenciado de tiroides.
1.8. HIPÓTESIS.
La respuesta terapéutica inicial del cáncer de tiroides es comparable al riesgo de
recurrencia estático.
1.9. VARIABLES
VARIABLES INDEPENDIENTES
Riesgo de recurrencia estática
7
VARIABLE DEPENDIENTE
Respuesta a la terapéutica inicial
VARIABLES INTERVINIENTES
Edad
Sexo
8
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. TEORÍAS GENERALES
2.1.1. CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES: EPIDEMIOLOGÍA
El carcinoma de tiroides constituye la neoplasia endocrina más frecuente y representa el
95% de los casos, siendo más predominante en mujeres que en varones con una relación (2.5 –
1). (Gomez, 2014) En países asiáticos como Japón y Corea del Sur esta relación es más alta y
puede llegar a una proporción de 13:1, y se llegó a la conclusión que el aumento relevante de
esta patología se puede deber a una detección temprana por medio de la ultrasonografía.
(Kweon, Shin, Chung, Kim, & Choi, 2013)
La American Cancer Society en su publicación del 2018 estima 53990 nuevos casos en los
Estados Unidos de los cuales 13090 son varones y 40900 son mujeres, y 2060 muertes por esta
patología de los cuales estima 960 casos para varones y 1100 para mujeres.(Street, 2018)
La tasa de supervivencia relativa a 5 años es del 98% y varía según la edad, el estadio al
diagnóstico y el subtipo histológico. Siendo esta mayor al 99% si es local, 98% si es regional y
del 56% si hay invasión a distancia.(Street, 2018)
Se considera que una de las causas del incremento de este tipo de cáncer es el sobre
diagnóstico y en países como Australia, Francia, Italia y Estados Unidos se han realizado
estudios sobre el tema teniendo como resultado que en mujeres este oscila entre el 70 y 80%
mientras que en Japón y países como Inglaterra y Escocia es del 50%, estas cifras disminuyen en
varones. (Vaccarella et al., 2016)
9
En un estudio reciente el Ecuador tiene una de las tasas más altas de cáncer de tiroides en
América Latina siendo la incidencia anual de 3 en 2001 a 22 en 2016 por cada 100,000
habitantes siendo en el sexo femenino 5 veces más frecuente. (Salazar-Vega et al., 2019)
La Sociedad de Lucha contra el Cancer (SOLCA) publica en 2014 el registro
epidemiológico del cáncer a nivel de Quito ciudad capital del Ecuador y reporta al cáncer de
tiroides como la segunda neoplasia después del cáncer de mama en la mujer ecuatoriana.
(Cueva,P, 2014)
2.1.2. CLASIFICACIÓN DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES
El cáncer diferenciado de tiroides proviene de las células epiteliales foliculares y se
dividen en dos grandes grupos: el carcinoma papilar de tiroides que tiene una prevalencia
aproximada del 80-90%, y el carcinoma folicular de tiroides que presenta una prevalencia del 5
– 10%, y cada grupo presenta subtipos histológicos. (Jameson, 2017)
Papilar: variante papilar clásico, variante folicular, esclerosante difusa, células altas,
células columnares.
Folicular: mínimamente invasivo, extensamente invasivo, carcinoma de células de
Hurthle, carcinoma Insular, carcinoma Indiferenciado. (Gomez, 2014) (Jameson, 2017)
2.1.3. DIAGNÓSTICO
Para llegar al diagnóstico de Carcinoma Diferenciado de Tiroides es necesario tener claro
el abordaje del Nódulo tiroideo. Los nódulos tiroideos palpables se encuentran en alrededor del
5% de los adultos, si su detección se hace por ecografía la prevalencia aumenta a un 19 - 68%.
(Gómez, 2014) (Pellegriti G, et al, 2013)
10
La ecografía de tiroides es de utilidad para determinar las características morfológicas de
los nódulos, y es por esto que las diferentes asociaciones han realizado la estratificación del
riesgo (Sistema TIRADS, clasificación ATA) (Haugen et al., 2016; Russ, 2016) para determinar
que nódulos son susceptibles de realizar estudio citológico. (Anexo 1)
Para estandarizar los informes cito-patológicos tiroideos se crea el Sistema Bethesda desde
el cual estableció una categoría estandarizada basado en muestras de aspiración con aguja fina
tiroidea. Y se determinaron seis categorías las cuales nos indican el riesgo de malignidad de
acuerdo a cada categoría y el manejo ya sea quirúrgico o conservador. (Cibas & Ali, 2017)
(Anexo 2)
2.1.4. TRATAMIENTO
El tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides es multidisciplinario ya que incluye
varias especialidades en cuanto a su manejo, empezando por la cirugía, el tratamiento ablativo
con yodo radioactivo, la terapia supresiva con levotiroxina y otras modalidades terapéuticas en
casos más avanzados como la radioterapia externa o los inhibidores de multikinasas.
CIRUGÍA
La cirugía es la piedra angular en el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides y es
por ello que todas las sociedades a nivel mundial enfatizan en la experticia del equipo de
cirujanos que la realicen, incluso mencionan un mínimo de 20 tiroidectomías al año.(Mitchell,
et.al., 2016)
Los estudios preoperatorios son citados en la mayoría de las guías ya que permiten
determinar la extensión del procedimiento quirúrgico, entre ellos se cuenta con la citología
obtenida por medio de punción aspiración con aguja fina y guiada por ultrasonido cuyo reporte
se clasifica por medio del sistema BETHESDA, estudios de imagen como la Tomografía
11
Computarizada y la Resonancia Magnética que brindan una visión del tamaño y alcance de la
lesión inicial y si existiera la invasión metastásica locorregional o a distancia.(Haugen et al.,
2016; Mitchell et al., 2016; Pitoia F, et al, 2014)
Se recomienda la tiroidectomía total en todos los casos de carcinoma papilar y folicular de
tiroides, ya que con este procedimiento se intenta eliminar la enfermedad y disminuir la tasa de
recurrencias, debido a que muchos de los carcinomas de estirpe papilar son multifocales, además
facilita la posterior ablación del remanente con iodo 131.(Williams, 2016)
La extensión de la cirugía se recomienda de acuerdo a varios parámetros. Y es así que la
tiroidectomía total se recomienda para pacientes con tumores mayores de 4 cm de diámetro o
tumores de cualquier tamaño en asociación con cualquiera de las siguientes características:
enfermedad multifocal, enfermedad bilateral, diseminación extratiroidea (pT3 y pT4a),
enfermedad familiar y aquellos con clínica o radiología de nódulos implicados o metástasis a
distancia. La tiroidectomía subtotal no debe usarse en el tratamiento del cáncer de tiroides.
(Haugen et al., 2016; Mitchell et al., 2016; Pacini et al., 2018)
La disección del compartimento central del cuello no se recomienda rutinariamente para
pacientes con cáncer papilar de tiroides sin evidencia clínica o radiológica de afectación
ganglionar. Si cumple con estos criterios no debe realizarse dicho procedimiento y debe
limitarse únicamente a la tiroidectomía: cáncer papilar de tiroides tipo clásico, paciente menor
de 45 años, tumor unifocal, menos de 4 cm, sin extensión extratiroidea en la ecografía. (Haugen
et al., 2016; Mitchell et al., 2016)
Los pacientes con metástasis en el compartimento lateral deben someterse a una disección
terapéutica del cuello del compartimiento lateral y central. (Haugen et al., 2016; Mitchell et al.,
2016)
12
Los pacientes con cáncer folicular con tumores de más de 4 cm deben tratarse con
tiroidectomía total. La mayoría de los pacientes sometidos a cirugía por cáncer de tiroides
folicular no serán diagnosticados en el momento de la cirugía inicial. La histología por
congelación durante la cirugía actualmente no puede diferenciar de manera confiable las lesiones
foliculares benignas del cáncer de tiroides folicular y, por lo tanto, no se recomienda. Los
pacientes de bajo riesgo con un diagnóstico de tumor mínimamente invasivo de menos de 4 cm
después de la hemitiroidectomía no requieren tratamiento adicional.(Haugen et al., 2016)
(Mitchell et al., 2016) (Pacini et al., 2018)
En pacientes que presentan un bajo riesgo la hemitiroidectomía está indicada, siempre y
cuando sean tumores menores a 1 cm o también llamados microcarcinomas, su localización sea
intratiroidea, sin compromiso capsular o evidencia macroscópica en la congelación, sin
patología contralateral, sin antecedentes familiares de carcinoma de tiroides, o exposición a
radiaciones. (Pitoia F, et al, 2014)
Se recomienda completar la tiroidectomía en caso de que se haya realizado una
hemitiroidectomía inicialmente en casos donde el tumor sea más de 2 cm, microcarcinomas solo
en caso de antecedentes de irradiación, lesiones contralaterales, adenopatías, antecedentes
familiares, citología con variantes agresivas o poco diferenciadas, extensión extracapsular y
multifocalidad. (Gómez, 2014; Pitoia F, et al, 2014)
2.2. TEORÍAS SUSTANTIVAS
2.2.1. ESTADIFICACIÓN POSTOPERATORIA
La importancia de la estadificación postoperatoria radica en determinar el pronóstico de la
enfermedad y conocer el riesgo de recurrencia o recidiva de los pacientes con Cáncer de
13
Tiroides y en base a ello tomar decisiones en cuanto a la terapéutica con levotiroxina y ablación
con yodo radioactivo 131.
SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN DE MORTALIDAD
Para determinar la mortalidad y supervivencia existen varias clasificaciones que
mencionan diferentes factores pronósticos entre ellas tenemos: CAEORTC, AGES, AMES,
MACIS, OSU, MSKCC, NTCTCS. (Gómez, 2014) Pero el sistema de estadificación utilizado
por la mayoría de las guías clínicas es el del American Joint Committee on Cancer, AJCC/UICC
TNM, en la actualidad se han publicado hasta la 8va edición con algunas modificaciones
publicada a inicios del 2018 (American Join Committee on Cancer, 2018) (Anexo 3)
La estadificación AJCC / UICC se recomienda para todos los pacientes con carcinoma
diferenciado de tiroides, en función de su utilidad en la predicción de la mortalidad por
enfermedad y su requisito para los registros de cáncer. La estadificación inicial precisa requiere
una comprensión detallada de todos los datos de estratificación de riesgo pertinentes, y que se
hayan obtenido como parte de las pruebas preoperatorias, durante la operación o como parte del
seguimiento postoperatorio. En muchos casos, el informe de patología escrita de los
especímenes quirúrgicos no muestra factores de riesgo críticos como la parálisis preoperatoria de
las cuerdas vocales, el grado de invasión extratiroidea macroscópica, la integridad de la
resección o el resto de la enfermedad residual macroscópica. Sin estos datos críticos, es probable
que la estratificación inicial del riesgo sea inexacta y potencialmente engañosa. (Haugen et al.,
2016)
Estos sistemas utilizan varios factores pronósticos como: edad al momento del
diagnóstico, tamaño del tumor primario, histología específica del tumor y diseminación
extratiroidea del tumor (extensión directa del tumor fuera de la glándula tiroides, metástasis
loco-regionales y / metástasis ordinarias) para estratificar a los pacientes en una sola varias
14
categorías con diferentes riesgos de muerte por cáncer de tiroides. (Compton & American Joint
Committee on Cancer, 2012)
Si bien ninguno de los sistemas de estadificación ha demostrado ser claramente superior a
los otros sistemas, varios estudios han demostrado que el sistema AJCC / UICC TNM y el
sistema MACIS proporcionan consistentemente la mayor proporción de investigaciones y se han
validado en estudios retrospectivos y prospectivamente en la práctica clínica.
Desafortunadamente, ninguno de los sistemas de estadificación diseñados para predecir la
mortalidad por cáncer de tiroides puede representar más que una pequeña proporción (5% -
30%) (Haugen et al., 2016)
Ninguno de los sistemas de riesgo de mortalidad incorpora resultados de pruebas
moleculares. Por lo que se continúan evaluando estas estadificaciones incorporando nuevos
factores pronósticos, y es posible que sea necesario volver a evaluarlo a medida que surgen
estudios utilizando pruebas moleculares que incluyen BRAF V600E, TERT y TP53 o
combinaciones de marcadores. Por ejemplo, en un estudio que analizó más de 400 pacientes con
CDT (cáncer diferenciado de tiroides), se descubrió que la presencia de una mutación TERT es
un predictor independiente de mortalidad para todos los cánceres diferenciados y para
carcinomas papilares. Este estudio tuvo como conclusión que las mutaciones del promotor
TERT son un indicador de tumores clínicamente agresivos, que se correlacionan con un peor
resultado y mortalidad específica de la enfermedad en CDT.(Melo et al., 2014) Estos marcadores
pronósticos potenciales son prometedores, pero requieren más estudios.
SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN DE RECURRENCIAS – RECIDIVAS
Las estadificaciones propuestas para establecer el riesgo de mortalidad entre ellas la
AJCC/TNM no predicen el riesgo de recurrencia/recidiva en pacientes con cáncer diferenciado
de tiroides y es por esto que las diferentes sociedades entre ellas la European Thyroid
15
Association (ETA) (Pacini, 2006), la American Thyroid Association (ATA) (Haugen et al.,
2016), y la Sociedad Latinoamericana de Tiroides (SLAT) (Pitoia et al., 2009), desde el 2009
han publicado distintas clasificaciones para evaluar el riesgo de recurrencia, considerando
algunas características de la histopatología y de la clínica posquirúrgica, de todas ellas la más
aceptada es la guía ATA y la que se aplicará en este estudio.
Las guías de cáncer de tiroides ATA propuso un sistema de estratificación de riesgo
clínico-patológico de tres niveles que clasificaba a los pacientes como tener bajo, intermedio o
alto riesgo de recurrencia. (Anexo 4)
Los pacientes de BAJO RIESGO tenían CDT intratiroidea sin evidencia de extensión extra
tiroidea, invasión vascular o metástasis.
Los pacientes con RIESGO INTERMEDIO demostraron extensión microscópica
extratiroidea, metástasis ganglionares cervicales, gammagrafía con yodo radioactivo con
captación fuera del lecho tiroideo, invasión vascular o histología tumoral agresiva.
Los pacientes de ALTO RIESGO presentaron una extensión extra tiroidea macroscópica,
resección tumoral incompleta, metástasis a distancia o valores inapropiados de Tiroglobulina
sérica postoperatoria. (Haugen et al., 2016)
2.2.2. TERAPIA CON YODO RADIOACTIVO
La terapia con I 131-Yoduro-sódico es utilizada como complemento después de la
tiroidectomía total en el CDT, y tiene como finalidad tres objetivos principales que son:
Tratar la enfermedad persistente
Eliminar los remanentes tiroideos que quedan posterior a la cirugía
Eliminar cualquier micrometástasis que pudieran existir. (Pitoia F, et al, 2014)
16
La Tiroglobulina sérica posoperatoria ya sea estimulada o suprimida por la toma de
hormonas tiroideas, puede ayudar a evaluar la persistencia de la enfermedad o el remanente de
la tiroides y predecir la potencial recurrencia futura de la enfermedad, ya que al realizar la
ablación aumenta la sensibilidad y especificidad de este marcador en el seguimiento. La
Tiroglobulina debe alcanzar su punto más bajo en 3-4 semanas después de la operación en la
mayoría de los pacientes.(Haugen et al., 2016)
Para realizar la terapia con yodo radioactivo las diferentes asociaciones y sociedades
proponen ciertas características de los pacientes a quienes se les indica este procedimiento
enfocándose sobre todo en la estratificación del riesgo de recurrencia que tienen cada uno de
ellos.
RIESGO BAJO
No se recomienda rutinariamente después de la lobectomía o tiroidectomía total para
pacientes con CDT de bajo riesgo de la clasificación de ATA. Incluye T1a, Nx o N0, Mx o M0.
En donde el tamaño tumoral es menor a 1 cm y puede ser uni o miltifocal, esta descripción es
considerada de muy bajo riesgo para la Sociedad Latinoamericana de Tiroides y concuerda que
no se debe dar terapia con iodo 131.
En los casos en los cuales la estadificación TNM fue de T1b o T2, Nx o N0, Mx o M0, con
tamaño tumoral de 1-4 cm, tampoco se considera el uso del iodo radioactivo a menos que el
paciente presente histología agresiva o invasión vascular y en ese caso puede usarse 30 (mCi)
considerándose este un estadio intermedio bajo.
Otra característica catalogada como intermedia baja para ATA es el T3, Nx o N0, Mx o
M0, con tamaño tumoral más de 4 cm. Considerar el uso de radioyodo 30 mCi, y observar las
17
características histopatológicas, el ultrasonido de cuello y los niveles de Tiroglobulina. (Haugen
et al., 2016; Pacini et al., 2018; Pitoia F, et al, 2014)
RIESGO INTERMEDIO
La terapia adyuvante debe considerarse después de la tiroidectomía total en pacientes con
CDT de nivel intermedio de ATA el rango de dosis de Iodo Radioactivo va desde 30 a 150 mCi
e incluyen:
T1- 3, N1a, Mx o M0, se encuentran metástasis a nivel central del cuello lo que
generalmente favorece a un riesgo algo mayor de enfermedad persistente o
recurrente, especialmente con un número creciente de ganglios linfáticos grandes
(> 2-3 cm) o clínicamente evidentes o presencia de extensión extraganglionar. La
edad avanzada también puede favorecer el uso de radioyodo, sin embargo, no hay
datos suficientes para exigir su uso en pacientes con pocas metástasis ganglionares
(<5) microscópicas en el compartimento central en ausencia de otras características
adversas, lo que podría catalogarse como un riesgo bajo.
T1-3, N1b, M0 o Mx, se encuentran metástasis de los ganglios linfáticos
mediastinales o laterales del cuello. Si está indicado la ablación con iodo 131 por
mayor riesgo de enfermedad persistente o recurrente, especialmente con el
aumento del número de ganglios linfáticos macroscópicos o clínicamente evidentes
o la presencia de extensión extraganglionar (en ausencia de metástasis a distancia
conocidas) (Haugen et al., 2016; Mitchell et al., 2016; Pacini et al., 2018; Pitoia F,
et al, 2014)
18
RIESGO ALTO
En este grupo de riesgo está plenamente documentado el uso de iodo radioactivo con dosis
de 150 a 200 mCi e incluyen:
T4 cualquier N o M, cualquier tamaño tumoral con extensión extratiroidea.
M1 con cualquier T o N, con metástasis a distancia.
En ambos casos los estudios han demostrado que existe una mejoría significativa en la
mortalidad general y específica de la enfermedad, así como en la supervivencia libre de
enfermedad en estos pacientes. (Haugen et al., 2016; Mitchell et al., 2016; Pacini et al., 2018;
Pitoia F, et al, 2014)
La preparación para la ablación con yodo radioactivo debe ser indicada al paciente por
parte del personal de salud encargado, y requiere dos condiciones previas, la estimulación de las
células tiroideas con hormona TSH recombinante humana (TSHrh) o suspender la terapia
supresiva con levotiroxina para obtener niveles de TSH superiores a 30 mUI/L, y disminuir el
aporte de yodo endógeno con lo que se indica al paciente evitar alimentos y medicamentos que
contengan yodo o contrastes yodados. (Gómez, 2014)
En pacientes con riesgo bajo e intermedio la preparación con TSHrh es igualmente
efectiva en comparación con la abstinencia de levotiroxina pero con la ventaja de preservar la
calidad de vida. Pero en pacientes clasificados como alto riesgo de recurrencia y alto riesgo de
morbimortalidad relacionada con la enfermedad, se necesitan más estudios de resultado a largo
plazo para recomendar el uso rutinario de TSHrh. En pacientes de cualquier riesgo que presenten
comorbilidad médica o psiquiátrica significativa que no puede tolerar el hipotiroidismo o que no
puede obtener una elevación de TSH por suspensión de hormonas tiroideas, se debe considerar
la preparación de TSHrh. (Pacini et al., 2018)
19
2.2.3. TERAPIA SUPRESIVA CON LEVOTIROXINA
El tratamiento con levotiroxina (LT4) después de la cirugía tiene dos principales
fundamentos: a) Compensar el hipotiroidismo que sucede después de la tiroidectomía, b)
Suprimir la producción endógena de hormona estimulante del tiroides (TSH) y así detener la
progresión de restos tumorales que hubieran podido quedar tras el tratamiento inicial. (Gómez,
2014)
Las guías de práctica clínica recomiendan indicar el tratamiento supresor con levotiroxina
de acuerdo al riesgo de recurrencia:
ALTO RIESGO: Se recomienda una supresión inicial de TSH por debajo de
0.1mU/L.
RIESGO INTERMEDIO: Se recomienda una supresión inicial de TSH de 0.1 a
0.5mU / L. aunque otras guías como el consenso intersocietario Argentino
recomiendan supresión < 0,1 mU/L. (Pitoia F, et al, 2014)
BAJO RIESGO: En pacientes que han recibido yodo radioactivo y tienen niveles
de Tiroglobulina sérica indetectables, la TSH puede mantenerse en el extremo
inferior del rango de referencia (0,5-2mU/L) mientras se continúa con la vigilancia
de la recurrencia.
Para pacientes de bajo riesgo que han sido sometidos a ablación del remanente y tienen
niveles séricos de Tiroglobulina bajos, la TSH puede mantenerse a un nivel ligeramente inferior
al normal (0.1-0.5mU/L) mientras continúa la vigilancia de la recidiva. Se aplican
recomendaciones similares para los pacientes de bajo riesgo que no se han sometido a una
ablación remanente, aunque los niveles de Tiroglobulina sérica pueden ser considerablemente
más altos y se aplica una vigilancia continua para la recurrencia.
20
Para pacientes de bajo riesgo que se han sometido a lobectomía, la TSH puede mantenerse
en el rango de referencia medio a inferior (0.5-2mU / L) mientras se continúa con la vigilancia
de la recidiva. La terapia con hormona tiroidea puede no ser necesaria si los pacientes pueden
mantener su TSH sérica en este rango objetivo. (Haugen et al., 2016)
2.2.4. SEGUIMIENTO INICIAL POSTERIOR AL TRATAMIENTO PRIMARIO
El tratamiento primario lo comprenden la cirugía y la ablación con yodo radioactivo,
posterior a ello el seguimiento inicial debe realizarse a los 6-12 meses incluso otros grupos hasta
los dos años. Teniendo como objetivo en los pacientes de bajo riesgo confirmar la ausencia de
enfermedad luego del tratamiento inicial a los 12-24 meses, mientras que en los pacientes de
riesgo intermedio y alto, el objetivo es detectar tempranamente la presencia de persistencia o
recidiva de enfermedad a los 6 meses. (Pacini et al., 2018; Pitoia F, et al, 2014)
Las herramientas de rutina para evaluar la respuesta al tratamiento inicial deberían ser:
Medición de la Tiroglobulina (Tg) sérica con terapia con levotiroxina con un
ensayo de Tiroglobulina sensible o después de la estimulación de TSH (con
suspensión de levotiroxina o TSHrh) que no aplica a paciente que no han sido
ablacionados.
Medición de anticuerpos antiTiroglobulina séricos
Y ultrasonido del cuello. (Pacini et al., 2018)
En pacientes con alto riesgo de enfermedad persistente cuando la respuesta a la terapia no
se puede clasificar correctamente con las herramientas antes mencionadas, se pueden considerar
otros estudios funcionales (tomografía de emisión de positrones, tomografía con 18-fluoro-2-
desoxiglucosa) o transversales (tomografía computarizada, resonancia magnética). En pacientes
21
con lesiones en el cuello sospechosas ecográficamente por malignidad, se recomienda la
citología por punción por aspiración con aguja fina (PAAF) con análisis de Tg en el líquido de
lavado con aguja. (Haugen et al., 2016)
La estratificación inicial o riesgo estático que nos indica ATA proporciona información
importante sobre el riesgo de recurrencia y la mortalidad específica de cada paciente, y puede
determinar la necesidad de terapia con yodo radiactivo, Pero hay que tomar en cuenta que solo
incluyen las características personales y patológicas disponibles en el momento de la terapia
inicial, y no mencionan la respuesta a la terapia inicial o las nuevas características descubiertas
durante el seguimiento. Por tal motivo se pregona en los últimos años una estratificación
dinámica del riesgo que puede cambiar con el tiempo de acuerdo con el curso clínico de la
enfermedad y evita el tratamiento agresivo para los pacientes que después del tratamiento inicial
se vuelven libres de enfermedad (bajo riesgo) independientemente del riesgo inicial atribuido en
base a datos personales e histopatológicos. (Haugen et al., 2016; Mitchell et al., 2016; Pacini
et al., 2018)
La terminología propuesta para clasificar la respuesta al tratamiento y los hallazgos
clínicos, bioquímicos, de imágenes (estructurales y funcionales) y citopatológicos obtenidos
durante el seguimiento deben utilizarse para redefinir el estado clínico del paciente y evaluar su
respuesta individual al tratamiento. Y son los siguientes:
EXCELENTE RESPUESTA: En la que no hay evidencia clínica, bioquímica o estructural
de la enfermedad. Tg estimulada con TSH de <1 ng/ml o Tg suprimida Tg <0.2 ng/ml en
ausencia de factores estructurales o evidencia funcional de la enfermedad (y en ausencia de
anticuerpos anti-Tg).
22
RESPUESTA BIOQUÍMICA INCOMPLETA: corresponde a aquellos pacientes con Tg
suprimida ≥ 1 ng/ml o Tg estimulada ≥10 ng/ml o niveles de anticuerpos anti-Tg en aumento en
ausencia de enfermedad localizada
RESPUESTA ESTRUCTURAL INCOMPLETA: existen metástasis locorregionales o
distantes persistentes o recientemente identificadas. Evidencia de enfermedad, con cualquier
nivel de Tg Con o sin anticuerpos anti-Tg.
RESPUESTA INDETERMINADA: Estos pacientes presentan hallazgos no específicos en
estudios de imagen. La gammagrafía tiroidea con absorción débil en la topografía tiroidea, Tg no
estimulada detectable pero <1 ng/ml, Tg estimulada detectable pero <10 ng/ml o Anticuerpos
anti-Tg estables o disminuyendo en ausencia de enfermedad estructural o funcional. (Anexo 5)
2.2.5. SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
Después de realizado el seguimiento a corto plazo anteriormente descrito el seguimiento
posterior tiene el objetivo de detectar precozmente las recurrencias de forma segura en los
pacientes que lo ameriten. El seguimiento de los pacientes debe realizarse cada 12-24 meses.
Después de 5 años, la frecuencia de la visita de seguimiento puede alargarse. Como la
recurrencia tumoral puede ocurrir también varios años después de la cirugía/ablación del
remanente, el seguimiento debe continuarse durante toda la vida.(Durante et al., 2013)
Seguimiento de pacientes con excelente respuesta a la terapia inicial.
En pacientes con una excelente respuesta al tratamiento inicial, el seguimiento debe
realizarse cada 12-24 meses, independientemente del tratamiento inicial, el seguimiento debe
basarse en la medición de los niveles basales de Tg (con ensayos ultrasensibles <0,2 ng / ml)
bajo levotiroxina, anticuerpos anti Tiroglobulina y ecografía del cuello. En estos pacientes, la
23
terapia con levotiroxina debe tener como objetivo mantener los niveles de TSH en el rango bajo
normal (0.5-2 mUI / L).
Seguimiento de pacientes con enfermedad bioquímica persistente.
Los pacientes con enfermedad bioquímica persistente deben someterse a mediciones
periódicas de Tg y anticuerpos anti-Tg y ultrasonido del cuello en el tratamiento con
levotiroxina, aproximadamente cada 6-12 meses. Un aumento progresivo del nivel de Tg con un
período de tiempo de duplicación inferior a 12 meses indica una progresión rápida y requiere
exámenes morfológicos adicionales para evaluar la presencia de enfermedad estructural. En
estos pacientes, recomendamos una supresión de TSH moderada (TSH 0.1-0.5 mUI/l) o
completa (TSH <0.1 mUI / ml) que debe individualizarse según los valores de Tg o anticuerpos
anti-Tg y su tendencia de aumento.
Seguimiento de pacientes con enfermedad estructural persistente.
Los pacientes con enfermedad estructural persistente necesitan una vigilancia activa y
deben someterse a exámenes morfológicos periódicos para evaluar el estado de la enfermedad y
evaluar la necesidad y la idoneidad del tratamiento. Se debe planificar un programa de
seguimiento individualizado según el sitio y la carga de metástasis, la captación de yodo 131 y la
captación de FDG-PET. El nivel de supresión de TSH debe ser <0.1 mU/l. (Haugen et al., 2016;
Pacini et al., 2018; Pitoia F, et al, 2014)
2.2.6. DEFINICIÓN DE ESTADO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD
El estado clínico de la enfermedad se define por varios parámetros por lo general pasados
los dos años posteriores al tratamiento inicial y se clasifican en:
24
Remisión de la enfermedad: (paciente libre de enfermedad): Es aquel paciente que no
presenta manifestaciones clínicas o de laboratorio de la enfermedad. Por medio de: a) Ecografía
del lecho tiroideo sin evidencia estructural de enfermedad, b) Tg indetectable (< 1 ng/ml) bajo
terapia hormonal y en suspensión de la misma en ausencia de anticuerpos anti-Tg.
Persistencia estructural: Enfermedad persistente demostrable clínicamente, o por estudios
por imágenes (RCT, ecografía, TAC, etc.), en general asociadas a niveles estimulados o bajo
terapia de Tg > 1 ng /ml con aTg negativos.
Persistencia bioquímica: Niveles de Tg > 1 ng/ml bajo terapia hormonal o luego de la
estimulación, con ausencia de correlación estructural.
Recurrencia: Enfermedad con Tg estimulada o suprimida: > 1 ng/mL, e Imágenes (RCT,
ecografía cervical o tomografías) compatibles con metástasis, después de un periodo de no
evidencia clínica de enfermedad.
Mortalidad: Todos aquellos fallecidos por CDT. (Pitoia F, et al, 2014; Tuttle et al., 2010)
2.3. REFERENTES EMPÍRICOS
En el año 2010 Tutlle et al, realiza una revisión retrospectiva identificando a 588 pacientes
con cáncer diferenciado de tiroides a los cuales se les realizó tiroidectomía total y ablación del
remanente con yodo radioactivo. Estos pacientes fueron estratificados según las categorías de
riesgo de ATA (bajo, intermedio o alto) como parte de la estadificación inicial, y de esta
estadificación inicial se obtuvieron los siguientes datos bajo riesgo 23%, riesgo intermedio
(50%) y alto riesgo de recurrencia en un 27%.
25
Se obtuvieron datos clínicos para valorar la respuesta durante los dos primeros años como
son los niveles de Tiroglobulina estimulada y suprimida, estudios de imagen (ecografía y
gammagrafía).
Entre los resultados a dos años no presentaron evidencia de la enfermedad 86% de
pacientes de bajo riesgo, 57% en pacientes catalogados como riesgo intermedio y 14% en los de
alto riesgo. Presentaron evidencia de enfermedad bioquímica 11% de pacientes de bajo riesgo,
22% de los pacientes de riesgo intermedio y 18% de alto riesgo. Y por último evidencia de
enfermedad estructural o recurrente 3% de bajo riesgo, 21% de riesgo intermedio y 68% en alto
riesgo.
Posteriormente se realizó un seguimiento promedio de 7 años después de la Tiroidectomía
total y I131, se excluyeron a los pacientes con Anticuerpos anti-Tg y a los microcarcinomas. Se
hizo este seguimiento a largo plazo con la finalidad de redefinir el riesgo inicial realizando una
evaluación dinámica para realizar un manejo efectivo en el tiempo. (Tuttle et al., 2010)
Castagna et al, en el año 2011 propone un estudio similar al anteriormente expuesto, en
donde se evaluaron 512 pacientes en Siena – Italia con cáncer diferenciado de tiroides. Se hizo
un seguimiento promedio de 5.6 años, no se incluyeron a los pacientes con Anticuerpos anti-Tg.
Se realizó la estratificación estática de ATA y ETA y a los 8-12 meses después del tratamiento
inicial (tiroidectomía total y ablación del remanente con radioyodo) se midieron otras variables
que se basaron en el examen físico, ultrasonido del cuello y medición de Tg sérica estimulada o
basal, y rastreo corporal total de diagnóstico.
En los resultados se obtuvieron los siguientes datos de acuerdo con la ATA 244/512
(47,6%) pacientes resultaron en bajo riesgo y 268/512 pacientes (52.4%) a nivel intermedio /
alto riesgo. En el primer control, realizado 8-12 meses después de la cirugía y la ablación
tiroidea, evaluó cuántos pacientes en el de bajo y alto riesgo los grupos estaban en remisión
26
completa o tenían persistencia enfermedad. En pacientes de bajo riesgo la remisión fue de 87.2%
y la persistencia de la enfermedad en 12.8%, y en los pacientes de riesgo intermedio/alto la
remisión fue de 52.2% y la persistencia fue de 47.8%.
Como una de las conclusiones encontraron que ambas clasificaciones estáticas (ATA y
ETA) son de utilidad para toma de decisiones iniciales, y posteriormente a largo plazo es
necesario utilizar variables clínicas que conforman el riesgo dinámico sobre todo en pacientes de
riesgo intermedio/alto.(Castagna et al., 2011)
Vaisman et. Al realizo un estudio con el objetivo de validar la estratificación propuesta por
la American Thyroid Association (ATA) del riesgo inicial de recurrencia y la estratificación
dinámica del Centro del cáncer del Memorial Sloan Kettering (MSKCC). Se evaluaron 506
pacientes durante una mediana de 10 años después de la tiroidectomía total y el remanente de
RAI ablación en un importante centro de cáncer en Brasil.
El objetivo de este estudio fue determinar la porcentaje de pacientes dentro de cada una de
las respuestas a la terapia en categorías (excelente, aceptable, bioquímico incompleto y
estructural incompleto) que eventualmente fueron reclasificados en el tiempo teniendo no
evidencia de la enfermedad (NED) en el seguimiento final sin haber recibido terapia adicional
más allá de la terapia supresiva con levotiroxina.
Se obtuvo como resultado según el riesgo inicial de ATA el 33.2% de pacientes con bajo
riesgo, riesgo Intermedio en un 46.4% y Alto riesgo en un 20.4%. Y luego la respuesta a la
terapia inicial se clasificó como excelente respuesta en 42.1%, respuesta aceptable en 8.1%,
respuesta bioquímica incompleto en 19.6% y estructural incompleta en 30.2%.
27
Se llegó a la conclusión que sus datos validan la clasificación de riesgo de ATA como un
excelente predictor inicial de enfermedad recurrente / persistente y confirmar la utilidad clínica
de la evaluación de riesgo dinámico MSKCC.(Vaisman, Tala, Grewal, & Tuttle, 2011)
En 2013 Pitoia et al, realiza un estudio que tiene por objetivo validar el riesgo de
recurrencia propuesto de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides (LATS) y comparar los
resultados con los de la American Thyroid Association (ATA). Consiste en una revisión
retrospectiva de pacientes con cáncer papilar de tiroides tratados con tiroidectomía total y yodo
radiactivo. Los puntos finales primarios fueron (a) la mejor respuesta a la terapia inicial definida
como remisión (tiroglobulina estimulada [Tg] <1 ng/ml, ecografía negativa) o enfermedad
persistente (bioquímica y/o estructural), y (b) estado clínico en el seguimiento final definido
como no evidencia de enfermedad (Tg suprimida <1 ng / ml, ecografía negativa), enfermedad
bioquímica persistente (Tg suprimida> 1 ng/ml en ausencia de enfermedad), enfermedad
estructural persistente (metástasis locorregional o distante) recurrencia (bioquímica o estructural
enfermedad identificada después de un período sin evidencia de enfermedad).
Entre los resultados obtenidos de 171 pacientes que se siguieron con una media de 4 años,
la mejor respuesta obtenida a la terapia inicial o remisión (que fue evaluada en el primer año)
fue en un 90% en pacientes de bajo riesgo, 76% en el riesgo intermedio y 41% en el riesgo alto.
Y se concluyó que los sistemas de riesgo de recurrencia de ATA y LATS corren el riesgo de
estratificar a los pacientes con respecto a múltiples resultados clínicos importantes. Cuando se
usa junto con un sistema de estadificación que predice enfermedades específicas mortalidad, se
puede utilizar para guiar la gestión inicial individualizada con cada paciente. (Pitoia et al., 2013)
Jeon et al, realizaron un estudio en Seúl-Corea en el año 2014, en el cual utilizan la
respuesta inicial al tratamiento en pacientes con CDT para predecir el riesgo de recurrencia
utilizando parámetros clínicos (riesgo dinámico) y donde incluyen dentro de estos parámetros a
28
los anticuerpos anti-Tg y consideran la necesidad de tomarlos en cuenta dado que el 10-25% de
los pacientes son positivos a éstos.
Evaluaron 715 pacientes con diagnóstico de CDT, realizan estratificación de riesgo
estática según ATA y TNM, se estadio entre los 6-24 meses posteriores al inicio de terapia,
considerando la concentración de anti-Tg; realizando un seguimiento promedio de 8 años.
De acuerdo con la clasificación de riesgo de ATA se obtuvieron los siguientes datos, 88
pacientes (12%) pertenecían al grupo de bajo riesgo, 578 pacientes (81%) pertenecían al grupo
intermedio, y 49 pacientes (7%) pertenecían al grupo de alto riesgo. El riesgo de recurrencia /
persistencia fue significativamente mayor en el riesgo intermedio (HR=15.34, P=0.007) y grupos
de alto riesgo (HR=106.16, P< 0.001) que en el grupo de bajo riesgo.
La clasificación del riesgo ATA predijo claramente la riesgo de recurrencia / persistencia
de DTC en los sujetos de este estudio, especialmente en el grupo de bajo riesgo.(Jeon et al.,
2014)
Estos estudios sirvieron para sustentar las guías de manejo de cáncer de tiroides en cuanto
a la predicción de riesgo de recurrencia/persistencia, en nuestro país no contamos con estudios
de este tipo que validen las estratificaciones antes mencionadas.
29
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1. MATERIALES
3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizó en el hospital "Teodoro Maldonado Carbo" que se encuentra ubicado en la
Avenida 25 de Julio, Parroquia Ximena de la ciudad de Guayaquil – Ecuador
3.1.2. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN
Enero 2015 a Diciembre 2016
3.1.3. RECURSOS UTILIZADOS
a) Recursos humanos
El investigador
El tutor
b) Recursos físicos:
Computadora
Programa estadístico
Sistema Informático de datos IESS (AS400)
Impresora
Cartuchos de tinta negra y a colores
Hojas de papel blanco
30
Lápices, plumas
Servicio de Internet
3.1.4. UNIVERSO
El universo está conformado por 143 pacientes con diagnóstico de Carcinoma
Diferenciado de Tiroides, atendidos en el hospital “Teodoro Maldonado Carbo” en el periodo
comprendido entre enero 2015 y diciembre 2016, periodo en el cual se sometieron a
Tiroidectomía Total y posteriormente se realizó ablación con Iodo 131.
3.1.5 MUESTRA
La muestra establecida fue de 111 pacientes con diagnóstico de cáncer diferenciado de
tiroides que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión.
3.1.6. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes a quienes se realizó tiroidectomía total en el hospital “Teodoro Maldonado
Carbo” en el período 2015 a 2016.
Pacientes a quienes se les administro Yodo radioactivo 131.
Pacientes que continuaron su seguimiento por consulta externa posterior a la ablación por
Yodo 131.
3.1.7. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes que no fueron intervenidos quirúrgicamente en el hospital “Teodoro
Maldonado Carbo”.
Pacientes que no recibieron terapia con Yodo Radioactivo 131.
31
Ausencia de histopatología, exámenes de laboratorio y de imágenes registradas en la
historia clínica, para estratificación inicial o para el seguimiento.
3.1.8. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE
DEFINICION
DIMENSIÓN
(categorías-
clasificación)
INDICADOR
(%- numero)
ESCALA
FUENTE
VARIABLES INTERVINIENTES
EDAD
Tiempo
transcurrido
que una
persona ha
vivido, a
partir del
nacimiento
Grupo etario
Años
cumplidos Cuantitativa
continua
Historia
Clínica
SEXO Distinción
según género Hombre
Mujer
Número de
personas
según sexo.
Cualitativa
Nominal
Historia
Clínica
VARIABLES INDEPENDIENTES
RIESGO DE
RECURRENCIA
ESTÁTICA
Escala de
clasificación
del Riesgo de
Recurrencia
según ATA,
posterior al
tratamiento
inicial.
Alto
Intermedio
Bajo
Porcentaje
de personas
según riesgo
de
recurrencia.
Cualitativa
Ordinal
Formulario
de
recolección
de datos
VARIABLE DEPENDIENTE
32
RESPUESTA
TERAPÉUTICA
Condición del
paciente
posterior al
tratamiento
inicial
Remisión o Ausencia
Persistencia
Bioquímica/estructural
Recurrencia o
Persistencia
Bioquímica/estructural
Porcentaje
de pacientes
con cada
estado de
enfermedad
Cualitativa
Nominal
Laboratorio
Ecografía
Otras
imágenes
Formulario
de
recolección
de datos.
3.2. MÉTODOS
3.2.1. TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
La investigación es de diseño observacional no experimental, de tipo analítica, de corte
transversal.
3.2.2. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Para realizar este estudio, una vez que se aprobó el tema por parte del departamento de
docencia del hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, se tomaron en consideración los pacientes
con diagnóstico de Carcinoma Diferenciado de Tiroides de los años 2015 a 2016, se excluyeron
pacientes con otros tipos de cáncer de tiroides como medular y anaplásico.
Se revisaron las historias clínicas electrónicas de la institución por medio del programa
AS400, y se recopilo la información por medio de una ficha de recolección de datos (Anexo 6)
en la cual se describe el tratamiento quirúrgico realizado, el resultado anatomo-patológico, cada
paciente se clasificó de acuerdo a la estadificación TNM (AJCC VIII edición) y con estos datos
se estratificó el riesgo de recurrencia según el sistema de ATA (bajo, intermedio, alto riesgo). Se
verificó la dosis de yodo radioactivo administrada a cada paciente.
33
Se hizo un seguimiento de estos pacientes hasta el 2018 y se clasificaron a los pacientes
según la respuesta después del tratamiento primario, documentando los niveles de Tiroglobulina
ya sea suprimida o estimulada, los niveles de anticuerpos anti-Tg, la ecografía del cuello y otros
tipos de estudio de haberse realizado como punción con aspiración por aguja fina del lecho
tiroideo o ganglios, Rastreo corporal diagnóstico, TAC y RMN, como nos indica la guía de la
Asociación Americana de Tiroides. Y con estos datos se determinó la respuesta del paciente en
los dos años de seguimiento que es donde se observan la mayoría de las recurrencias en este tipo
de patología.
La medición de la Tiroglobulina sérica que se emplea en el hospital es por medio del test
“INMUNOLITE 2000 Thyroglobulin”, este es un ensayo inmunometrico quimioluminiscente en
fase sólida, que presenta una sensibilidad analítica de 0.2 ng/mL y una sensibilidad funcional de
0.9 ng/mL, y su rango de calibración es por encima de 300 ng/mL.
Para la medición del Anticuerpo anti-Tiroglobulina el hospital emplea el test de
“INMUNOLITE 2000 Anti-TG Ab”, ensayo que presenta una sensibilidad analítica de 2.2
UI/mL y un rango de 20-3000 UI/mL.
3.2.3. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Las variables cuantitativas son descritas en media (desviación estándar) o mediana (rango
mínimo – máximo), según corresponda su distribución estadística (prueba de Kolmógorov-
Smirnov). Las variables cualitativas serán descritas en frecuencia (%).
Para evaluar la diferencia significativa en los datos de frecuencia, se realizó una tabla
cruzada utilizando el test de Chi cuadrado.
34
Se considerará un valor p <0.05 como estadísticamente significativo. Se utiliza la curva
cumulativa interna para evaluar la respuesta terapéutica según la estratificación de riesgo. Y la
curva de Kaplan Meier para determinar la supervivencia. Se utilizó el programa estadístico R v.
3.4.2 (R Foundation for Statistical Computing; Viena, Austria).
3.2.4. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
Se solicitó autorización al departamento de docencia del hospital “Teodoro Maldonado
Carbo” para aprobación de propuesta de tesis y para utilización de datos de los pacientes con
diagnóstico de Carcinoma Papilar de Tiroides. (Anexo 7)
Se mantendrá la información en absoluta reserva. Los resultados tienen finalidad
únicamente científica y por ningún motivo personas ajenas a la investigación podrán utilizarla.
35
CAPÍTULO IV
IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1. RESULTADOS
Tabla 1. Características socio-demográficas y clínico-patológicas de la población de
estudio.
(n = 111)
Edad (años), media ± DE 45.84 ± 13.4
<55 años 81 (73.0)
≥55 años 30 (27.0)
Sexo (femenino), n (%) 93 (83.8)
Extensión Cirugía, n (%)
Tiroidectomía 47 (42.3)
Tiroidectomía + disección central de ganglios 38 (34.2)
Tiroidectomía + disección lateral de ganglios 26 (23.4)
Histología, n (%)
Papilar 109 (98.2)
Folicular 2 (1.8)
Multifocalidad, n (%) 69 (62.2)
Invasión, n (%)
Vascular 41/111 (36.9)
Linfática 50/111 (45.0)
Tejidos blandos 46/111 (41.4)
Extraganglionar 11/111 (9.9)
Tamaño (cm), mediana (rango) 2.5 (0.4 – 9.0)
≤1.0 cm 17 (15.3)
1.1 – 2.0 35 (31.6)
2.1 – 4.0 cm 41 (36.9)
>4.0 cm 18 (16.2)
Invasión ganglionar, n (%)
Ninguna 30 (41.1)
Unilateral 40 (54.8)
Bilateral 3 (4.1)
Invasión a órganos distantes, n (%) 1 (0.9)
Pulmón 1/1
Tiroglobulina Pre-ablación, mediana (rango) 5.95 ng/dl (0.2 – 6651.0)
Tiroglobulina ultimo control, mediana (rango) 0.41 ng/dl (0.004 -13518)
Mediana de dosis de I131 mediana (rango) 100 (30 – 200)
Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Johanna Verónica Moreno Arteaga
Interpretación: De los 111 pacientes con cáncer diferenciado de tiroides, la media de
edad fue de 45.84 años con Desviación Estándar de ± 13.4 años, siendo del sexo femenino
93/111 (83.8%) de los casos. Se realizó tiroidectomía total sin disección ganglionar en 47
36
(42.3%) casos, tiroidectomía con disección de ganglios centrales en 38 (34.2%) y tiroidectomía
con disección lateral de ganglios en 26 (23.4%) casos. El tipo de cáncer de tiroides más
frecuente fue el papilar con 109 (98.2%) y el folicular en 2 (1.8%) casos. La multifocalidad se
presentó en 69 (62.2%) casos. La invasión del cáncer reportado a nivel vascular fue del
41(36.9%), linfática 50 (45.0%), tejidos blandos 46 (41.4%), y extraganglionar 11 (9.9%) casos.
El tamaño tumoral tuvo una mediana de 2.5 cm con un rango que va de 0.4 a 9 cm de diámetro.
Tumores menores de 1 cm o microcarcinomas se presentaron en 17 (15.3%), tumores de 1.1
hasta 2 cm en 35 (31.6 %), tumores de 2.1 a 4 cm en 41 (36.9%), y tumores más de 4 cm se
presentaron en 18 (16.2%) de los casos. La invasión a ganglios fue mayormente unilateral en 40
(54.8%) casos. Mientras que la invasión a órganos distantes se presentó en 1 caso que
corresponde al 0.9%. La mediana de dosis de I131 fue de 100 (30 – 200) mCi. La mediana de Tg
pre-ablación fue de 5.95 ng/dL (0.2 – 6651.0), mientras que hacia el último control fue de 0.41
ng/dL (0.004 13518.0) (p<0.001). Tras un seguimiento de aproximadamente dos años, se
observó remisión completa en 71/111 (64%) de los casos, persistencia bioquímica y estructural
en 25/111 (22.5%) y 15/111 (13.5%), respectivamente.
37
Tabla 2. Estadio clínico según el TNM (Estadificación de la American Joint Committee on
Cancer -AJCC- 8va edición)
Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Johanna Verónica Moreno Arteaga
Interpretación: Se clasifico a los 111 pacientes por el tamaño tumoral, invasión ganglionar y
metástasis a distancia. El estadio I con 87 (78.4%), estadio II con 17 (15.3%), estadio III 6
(5.4%), estadio IV b 1 (0.9%) casos.
(n=111)
Tamaño Tumoral (T), n (%)
T1a 13 (11.7)
T1b 11 (9.9)
T2 22 (19.8)
T3a 12 (10.8)
T3b 30 (27.0)
T4a 19 (17.1)
T4b 4 (3.6)
Invasión a Ganglios (N), n (%)
NX 34 (30.6)
N0 34 (30.6)
N1a 28 (25.2)
N1b 15 (13.5)
Metástasis (M), n (%)
M0 110 (99.1)
M1 1 (0.9)
Estadio clínico, n (%)
I 87 (78.4)
II 17 (15.3)
III 6 (5.4)
IV a 0 (0)
IV b 1 (0.9)
38
Tabla 3. Comparativo de la estratificación del riesgo de recurrencia estático según ATA
2015 y respuesta terapéutica inicial.
RESPUESTA TERAPEUTICA INICIAL TOTAL
n (%)
X 2
(p – valor) REMISION
n (%)
RECURRENCIA
/PERSISTENCIA
n (%)
RIESGO DE
RECURRENCIA
ATA 2015
BAJO 19 (17.1) 5 (4.5) 24 (21.6) 9,716
(0.008) INTERMEDIO 39 (35.2) 17 (15.3) 56 (50.5)
ALTO 13 (11.7) 18 (16.2) 31 (27.9)
Total 71 (64) 40 (36) 111(100)
X2: Chi-cuadrado de Pearson
Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Johanna Verónica Moreno Arteaga
17,1
4,5
35,2
15,3
11,7
16,2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
BAJO INTERMEDIO ALTO
REMISION
RECURRENCIA/PERSISTENCIA
Gráfico 1. Distribución porcentual de pacientes de acuerdo al riesgo de recurrencia
estático y respuesta terapéutica inicial.
Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Johanna Verónica Moreno Arteaga
Interpretación: Se clasificaron a los 111 pacientes de acuerdo al riesgo de recurrencia estático
teniendo como resultado los de bajo riesgo con 24 (21.6%), de los cuales presentaron remisión
19 (17.1%) y 5 persistencia/recurrencia de la enfermedad. Del grupo de riesgo intermedio que
39
corresponden 56 (50.5%) casos de los cuales 39 (35.2%) presentaron remisión y 17 (15.3%)
presentaron recurrencia/persistencia de la enfermedad. Y del grupo de alto riesgo que
corresponde a 31 (27.9%) de los casos, presentaron remisión 13 (11.7%) y
recurrencia/persistencia 40 (36%) de los casos.
Tabla 4. Evaluación de la respuesta terapéutica en relación a la remisión según el riesgo de
recurrencia estático.
Tasa [n/T (%)] HR (95% IC; valor p)
Remisión
Riesgo de recurrencia estático, n (%) 2.581 (1.531 - 4.350; <0.001)
Bajo 19/24 (79.2)
Medio 39/56 (69.6)
Alto 13/31 (41.9)
Supervivencia global 98.2%
Riesgo de recurrencia estático, n (%) p=0.02
Bajo 24/24 (100.0)
Medio 56/56 (100.0)
Alto 29/31 (94.0)
Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Johanna Verónica Moreno Arteaga
Gráfico 2. Curva cumulativa-interna respecto a la evaluación de la respuesta terapéutica
(evento: recurrencia/persistencia) estratificado según el riesgo de recurrencia estático
(azul: bajo; negro: medio; verde: alto) (p<0.001).
Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Johanna Verónica Moreno Arteaga
40
Gráfico 3. Curva de Kaplan-Meier respecto a la evaluación de la supervivencia global
(evento: deceso) estratificado según el riesgo de recurrencia estático (azul: bajo; negro:
medio; verde: alto) (p=0.02).
Fuente: Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo.
Autor: Johanna Verónica Moreno Arteaga
Interpretación: La tasa de remisión de acuerdo al riesgo de recurrencia estático fue de 79.2%
para el riesgo bajo, 69% para el riesgo intermedio y 41.9% para el riesgo alto. Y la
supervivencia global del 98% y estratificada al 100% en riesgo bajo e intermedio y 94% en
riesgo alto. La curva cumulativa representa gráficamente los eventos de recurrencia/persistencia
de la enfermedad durante su tiempo de evaluación y la curva de Kaplan-Meier representa
gráficamente la evaluación de la supervivencia ambas con un valor de p en <0.001 y 0.02 que
son estadísticamente significativos.
41
4.2. DISCUSIÓN
La evaluación del riesgo de recurrencia en el cáncer diferenciado de tiroides tiene un valor
importante en el manejo de esta patología ya que guía al médico en el tratamiento y posterior
seguimiento, por este motivo se ha realizado este estudio para determinar cuál ha sido la
respuesta terapéutica obtenida durante el seguimiento de estos pacientes una vez estratificados
después de su tratamiento inicial, los pacientes fueron diagnosticados entre el 2015 y 2016 en el
hospital “Teodoro Maldonado Carbo “de la ciudad de Guayaquil.
En este estudio se analizaron 111 pacientes con diagnóstico de cáncer diferenciado de
tiroides, en su mayoría de sexo femenino que corresponde al 83.8% con una edad promedio de
45.8 años, población similar a otros estudios 83.5% (Kweon et al., 2013) con una edad promedio
de 48.6 años, 85% (Pitoia et al., 2013) con edad promedio de 45 años, y 87% (Jeon et al., 2014)
con edad promedio de 46.2 años. En cuanto a la histología del cáncer se encontró la variante
papilar en el 98.2% y la folicular en el 1.8% que se correlaciona a lo que se presenta por la
bibliografía internacional en lo que se menciona 89% para el carcinoma papilar y 11% para el
folicular (Castagna et al., 2011), en otro estudio 90% para el papilar y 2% para el folicular (Jeon
et al., 2014), y en un 95.3% de carcinoma papilar y 1.9% del folicular (Domínguez et al., 2018).
Al analizar la extensión de la cirugía si encontramos diferencias entre los resultados de
este estudio y los obtenidos en otras casuísticas, se realizaron tiroidectomías totales en un
42.3%, tiroidectomía total + disección central de ganglios en un 34.2% y tiroidectomía total +
disección lateral de ganglios en un 23.4%. (Castagna et al., 2011) reporta tiroidectomía total en
un 77.8%, tiroidectomía + disección central de ganglios en 7.4%, y tiroidectomía total +
disección lateral de ganglios en un 14.8%. En otra serie se realizaron en mayor porcentaje
tiroidectomías totales con disección de ganglios centrales en un 70% (Jeon et al., 2014) que
difiere a lo obtenido en otras revisiones.
42
Los estadios según la AJCC 8va edición también fueron comparables a otras series
teniendo en nuestro estudio 78.4%, 15.3%, 5.4% y 0.9% en los estadios I, II, III Y IV b
respectivamente y no se encontró ningún caso en estadio IV a. (Shaha et al., 2019) categorizo
sus casos de la siguiente manera 84%, 13%, 2%, 1% para los estadios I, II, III Y IV
respectivamente, en otra serie chilena (Domínguez et al., 2018) se obtuvo como resultado para
los estadios I. II, III y IV b valores de 92.3%, 6.9%, 0.3%, y 0.6% respectivamente.
Según la clasificación de riesgo estático de la ATA, el riesgo de recurrencia/persistencia
fue significativamente mayor en el grupo de riesgo alto, que en los grupo de riesgo intermedio y
bajo, con una significancia estadística de (p=0.008) obtenido por método de Chi cuadrado de
Pearson que nos indica que no hay diferencia entre lo observado y lo esperado al clasificar a los
pacientes. La cohorte de este estudio tiene relación porcentual en cuanto a la estratificación de
riesgo realizado por otras series en las cuales se ha observado riesgo bajo de 12% al 35%, riesgo
intermedio desde 48 – 81%, para el riesgo alto desde el 7% hasta el 27%, (Jeon et al., 2014),
(Pitoia et al., 2013), (Vaisman et al., 2011), (Castagna et al., 2011).
Al evaluar la tasa de remisión en relación a la estratificación de riesgo de recurrencia
observamos que está en relación a la clasificación realizada teniendo porcentajes mayores de
remisión en el riesgo bajo e intermedio mayor al 50% y menor remisión en el riesgo alto, con
41.9% teniendo un HR 2.581 y un valor p <0.001 altamente significativo. Los estudios de
referencia para la realización de las guías ATA sobre manejo de cáncer de tiroides indican las
mismas tasas de remisión para el riesgo bajo del 78 al 86%, para el riesgo intermedio del 52 al
63%, y para el riesgo alto del 14 al 31%. (Tuttle et al., 2010) (Castagna et al., 2011), (Vaisman
et al., 2011), (Pitoia et al., 2013).
La supervivencia global de los pacientes con cáncer de tiroides fue del 98.2% y al
analizarlo por riesgos encontramos supervivencia del 100% en los estratos bajo e intermedio,
43
con un valor de p significativo de 0.02, lo que nos indica la baja mortalidad de este tipo de
cáncer en comparación con otras neoplasias malignas en donde la sobrevida es baja. Un estudio
español de 308 pacientes (Sastre Marcos et al., 2011) encontró una supervivencia de 92.7%con
un seguimiento de más de 5 años, cabe indicar que el seguimiento de los pacientes en este
estudio fue corto de 1 a 4 años desde el momento del diagnóstico.
44
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
Las características basales y clínico – patológicas de este tipo de cáncer no difieren de lo
encontrado en la literatura.
La estratificación del riesgo de recurrencia es una herramienta válida para determinar la
respuesta terapéutica que tendrán los pacientes que han sido sometidos al tratamiento inicial y
concuerda con lo presentado en otros estudios.
En esta población la mayoría de los pacientes tiene una respuesta favorable después del
tratamiento inicial que supera el 50% de los casos, y la probabilidad de remisión es 1.38 veces
mayor y de acuerdo al riesgo que presente cada paciente.
La sobrevida es alta alcanzando más del 90% en los 4 años de seguimiento, cabe indicar
que las recurrencias/persistencias son más frecuentes en los dos primeros años posteriores al
tratamiento.
45
RECOMENDACIONES
Se recomienda estratificar a los pacientes de acuerdo al riesgo de recurrencia estático
como protocolo para el manejo inicial de los pacientes con cáncer de tiroides.
En el seguimiento determinar los niveles de Tiroglobulina, anticuerpos anti-Tiroglobulina
y ecografía del cuello como estudios básicos cada 6 meses durante los primeros dos años de
tratamiento y seguimiento más estricto en los pacientes de alto riesgo.
Al servicio de Cirugía detallar los hallazgos encontrados durante la cirugía ya que son de
gran importancia para complementar la histopatología y determinar el riesgo de recurrencia
estática.
Continuar con el estudio a largo plazo para determinar tasas de recidiva, remisión a largo
plazo y establecer una estadística del manejo del cáncer de tiroides en la institución.
46
LIMITACIONES
Las limitaciones del estudio consistieron en la falta de datos en las historias clínicas como
niveles de tiroglobulina, anticuerpos y ecografías u otros estudios de imagen para la correcta
determinación de la respuesta terapéutica, por lo que se excluyeron estos casos.
La falta de hallazgos en el record operatorio durante la cirugía limita también la
estratificación del riesgo por lo que también se suprimieron dichos casos.
47
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51
ANEXOS
ANEXO 1. CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DE ATA Y TIRADS.
PATRON
ECOGRAFICO
CARACTERISTICAS
ECOGRAFICAS
RIESGO
ESTIMADO
DE
MALIGNIDAD
CONSIDERAR
BIOPSIA TIRADS
ALTA
SOSPECHA
NÓDULO SOLIDO
HIPOECOGENICO O SOLIDO
HIPOECOICO CON UN
COMPONENTE DE UN NÓDULO
PARCIALMENTE QUÍSTICO CON
UNA O MÁS DE LAS SIGUIENTES
CARACTERÍSTICAS:
MÁRGENES IRREGULARES,
MICROCALCIFICACIONES Y MÁS ALTO QUE ANCHO,
CALCIFICACIONES DEL BORDE
CON TEJIDO FINO, EVIDENCIA DE
EXTENSIÓN EXTRATIROIDEA.
> 70 – 90% ≥ 1 CM 4B – 5
INTERMEDIA
SOSPECHA
NÓDULO SOLIDO HIPOECOICO
CON MÁRGENES SUAVES SIN MICROCALCIFICACIONES,
EXTENSIÓN EXTRATIROIDEA O
MÁS ALTO QUE ANCHO EN LA
FORMA.
10 – 20 % ≥ 1 CM 4ª
BAJA
SOSPECHA
NÓDULO SOLIDO ISOECOICO Y
HIPERECOICO O PARCIALMENTE QUÍSTICO CON ÁREAS SOLIDAS
EXCÉNTRICAS, SIN
MICROCALCIFICACIONES,
MÁRGENES IRREGULARES O EXTENSIÓN EXTRATIROIDEA O
MÁS ALTO QUE ANCHO.
5 – 10% ≥ 1.5 CM 3
MUY BAJA
SOSPECHA
NÓDULOS ESPONGIFORMES O
PARCIALMENTE QUÍSTICOS SIN
LAS CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DESCRITAS EN
LOS PATRONES ECOGRÁFICOS
ANTERIORES.
< 3% > 2 CM 3 – 2
BENIGNA
NÓDULOS PURAMENTE
QUÍSTICOS (SIN COMPONENTE
SÓLIDO)
< 1% NO BIOPSIA 3 – 2
FUENTE: Adaptado de Risk stratification of thyroid nodules on ultrasonography with the
French TIRADS: description and reflections, ultrasonography 2016. (Russ, 2016)
52
ANEXO 2. SISTEMA BETHESDA 2017
CATEGORIA DIAGNOSTICA
RIESGO DE MALIGNIDAD SI NIFTP NO ES IGUAL A CA (%)
RIESGO DE MALIGNIDAD SI NIFTP
ES IGUAL A CA (%) TRATAMIENTO USUAL
SIN DIAGNOSTICO O INSATISFACTORIO
5 – 10 5 – 10 REPETIR PAAF CON ULTRASONIDO GUIADO
BENIGNO 0 – 3 0 – 3 SEGUIMINETO CLINICO
Y ECOGRAFICO
ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO/ O
LESION FOLICULAR DE SIGNIFICADO
INDETERMINADO
6 – 18 10 – 30 REPETIR PAAF, TEST MOLECULARES O LOBECTOMIA.
NEOPLASIA FOLICULAR O SOSPECHA DE
NEOPLASIA FOLICULAR
10 – 40 25 – 40 TEST MOLECULARES, LOBECTOMIA
SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD
45 – 60 50 – 75 TIROIDECTOMIA CASI TOTAL O LOBECTOMIA
MALIGNO 94 – 96 97 – 99 TIROIDECTOMIA CASI
TOTAL O LOBECTOMIA
FUENTE: Adaptado: The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. (Cibas
& Ali, 2017)
53
ANEXO 3. CLASIFICACIÓN TNM PARA CDT
TUMOR PRIMARIO (T)
TX Tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1a Tumor de 1 cm o menos, limitado a la tiroides
T1b Tumor de más de 1 cm pero no más de 2 cm en la dimensión más grande, limitado a
la tiroides
T2 Tumor de más de 2 cm pero no más de 4 cm en la dimensión más grande limitada a
la tiroides
T3 a Tumor de más de 4 cm en la dimensión más grande limitado a la tiroides.
T3 b Tumor de cualquier tamaño con extensión extratiroidea mínima (por ejemplo,
extensión al músculo esternotiroideo o tejidos blandos peritiroideos)
T4a Enfermedad moderadamente avanzada. Tumor de cualquier tamaño que se extiende
más allá de la cápsula tiroidea para invadir los tejidos blandos subcutáneos, la
laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recurrente
T4b Enfermedad muy avanzada El tumor invade la fascia prevertebral o recubre la
arteria carótida o los vasos mediastínicos
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)
Los ganglios linfáticos regionales son el compartimento central, lateral del cuello y los
ganglios linfáticos mediastínicos superiores.
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse
N0 No hay metástasis a ganglios linfáticos
N1a Metástasis al Nivel VI (ganglios linfáticos pretraqueales, paratraqueales y
prelaríngeos o delfianos)
N1b Metástasis a los ganglios linfáticos mediastínicos (superiores a los Niveles I, II, III,
IV o V), unilaterales, bilaterales o contralaterales (nivel VII) o retrofaríngeos o
superiores
METASTASIS A DISTANCIA (M)
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
ESTADIOS:
< 55 AÑOS > 55 AÑOS
I Cualquier T, Cualquier N, M0 T1 o 2 ,N0, M0
II Cualquier T, Cualquier N, M1 T1 o 2,N1 a/b, M0
T3 a/b, Cualquier N, M0
III T4 a, Cualquier N,M0
IV A T4 b, Cualquier N, M0
IV B Cualquier T,N,M1
Fuente: AJCC Cancer Staging Manual, Eigth Edition. (American Join Committee on Cancer, 2018)
54
ANEXO 4. RIESGO DE RECURRENCIA ESTÁTICA ATA 2015
RIESGO BAJO RIESGO INTERMEDIO RIESGO ALTO
Cáncer papilar con todas estas
condiciones:
Resección tumoral
completa
Ausencia de metástasis
locales o a distancia,
invasión loco-regional,
histología agresiva o
invasión vascular,
ausencia de captación
fuera del lecho tiroideo en
la exploración sistémica si
recibe I 131
Compromiso ganglionar
ausente o hasta 5 ganglios
con micrometástasis
Cáncer papilar variedad
folicular encapsulado,
intratiroideo
Cáncer folicular intratiroideo,
con hasta 4 focos de invasión
vascular
Microcarcinoma papilar
intratiroideo, uni o multifocal
Presencia de cualquiera de las
siguientes:
Extensión extra-tiroidea
microscópica
Captación de I131 cervical
en la
exploración sistémica
Histología agresiva (células
altas, variante hobnail,
células columnares, etc.)
Cáncer papilar con invasión
vascular
Compromiso ganglionar
clínico o más de 5 ganglios
de hasta 3 cm
Microcarcinoma papilar
con ex-
tensión extratiroidea y
BrAFv600e mutado (si se
sabe)
Presencia de cualquiera de las
siguientes:
Invasión extratiroidea
macroscópica
Resección tumoral
incompleta
Metástasis a distancia
Tiroglobulina sérica post
operatoria sugerente de
metástasis a distancia
Compromiso ganglionar
con nódulos > 3 cm
Cáncer folicular con más de
4 focos de invasión
vascular
FUENTE: Adaptado de Haugen et al. Thyroid 2016. (Haugen et al., 2016)
55
ANEXO 6. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
HC: EDAD: SEXO: M…….. F………..
LUGAR DE NACIMIENTO: __________________LUGAR DE PROCEDENCIA_____________
TRATAMIENTO QUIRURGICO INICIAL: FECHA_______________ TIEMPOS QX ____________
DISECCION A GANGLIOS:
a) NINGUNA______ b) CENTRAL _____
c) RADICAL: IPSILATERAL________ BILATERAL_______ d) SELECTIVO ______ NIVEL_______
EXTENSION:
a) NINGUNA_______ c) TCS, TRAQUEA, ESOFAGO, NLR__________
b) M. PRETIROIDEOS _______ d) CAROTIDA, MEDIASTINO FASCIA_________
ANATOMIA PATOLOGICA: TAMAÑO TUMORAL________CM
PAPILAR____________ FOLICULAR____________
SUBTIPO:____________ UNIFOCAL____________ MULTIFOCAL__________
INVASION A:
A: LINFATICA ______ B: VASCULAR_____ C: TEJIDOS BLANDOS_____
D: NINGUNA_______ E: COMPROMISO EXTRAGANGLIONAR________
INVASION A GANGLIOS: A CENTRAL______ B: LATERALES_______
C: NINGUNO______ D: AMBOS__________
IODO 131 DOSIS ABLATIVA: ________ FECHA__________________
RCT POST YODO_________ FECHA__________________
A: RESTOS TIROIDEOS_____ B: CAPTACION CERVICAL METS GANGLIONARES______
C: CAPTACION PULMONAR_____ D: OTROS______
METASTASIS SI __________ NO___________
ESTADIAJE TNM:
T______ N________ M_____ ESTADIO _________
ESTADIFICACION ESTATICA SEGÚN ATA
BAJO_____ INTERMEDIO_________ ALTO________
TIROGLOBULINA PRE ABLACION_________
SEGUIMIENTO POST TRATAMIENTO PRIMARIO
MES 6 MESES 12 MESES 24 MESES
TG ESTIMULADA
TG NO ESTIMULADA
AC ANTI-TG
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ECOGRAFIA
LECHO/GANGLIOS
PAAF GANGLIO/LECHO
TAC/CERVICAL/ABD/TORAX
RMN/CERVICAL/ABD/TORAX
RCT DIAGNOSTICO
FECHA DE ÚLTIMA CONSULTA: ________________________
ESTADO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD:
PERSISTENCIA BIOQUIMICA____________ PERSISTENCIA ESTRUCTURAL___________
RECURRENCIA: _______ REMISION__________
FALLECIDO:_________CAUSA____________
57
ANEXO 7. AUTORIZACIÓN DE REALIZACIÓN DE ESTUDIO
58
ANEXO 8. ANTIPLAGIO
59
R E P OS IT O R IO N A C ION A L E N C IE N C IA Y T EC N OL O G IA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES, COMPARATIVO DEL RIESGO DE
RECURRENCIA ESTÁTICA Y RESPUESTA TERAPÉUTICA INICIAL.
AUTOR: Md. Johanna Verónica Moreno Arteaga TUTOR: Dr. José Camilo López Estrella
REVISOR: Dr. Jhony Real Cotto, MSc, PhD.
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
ESPECIALIDAD: Endocrinología
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 58
ÁREAS TEMÁTICAS: Cáncer Diferenciado de Tiroides
PALABRAS CLAVE: Cáncer diferenciado de tiroides, estadificación, recurrencia, respuesta terapéutica.
RESUMEN: Introducción El cáncer diferenciado de tiroides (CDT) es una de las neoplasias que tienen un
incremento importante en los últimos años y cuyo manejo ha cambiado en la última década. El establecer el
riesgo de recurrencia se ha convertido en uno de los pilares fundamentales para completar el tratamiento
inicial y establecer la posibilidad de remisión o recurrencia/persistencia de la enfermedad. Objetivo
Comparar el riesgo de recurrencia estático con la respuesta terapéutica inicial de los pacientes con cáncer
diferenciado de tiroides del hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, durante los años 2015-2016.
Metodología Es un estudio de diseño observacional, analítico. Se analizaron 111 pacientes atendidos en la
Unidad Técnica de Endocrinología del hospital “Teodoro Maldonado Carbo”. Resultados Se clasificaron a
los 111 pacientes de acuerdo al riesgo de recurrencia estático teniendo como resultado los de bajo riesgo con
21.6%, riesgo intermedio que corresponden 50.5% y alto riesgo que corresponde al 27.9% de los casos.
Presentaron remisión 64% y persistencia/recurrencia un 36%. Al hacer el análisis comparativo del riesgo de
recurrencia y la respuesta se obtiene una significancia estadística con un p-valor de 0.008. La tasa de
remisión de acuerdo al riesgo de recurrencia estático fue de 79.2% para el riesgo bajo, 69% para el riesgo
intermedio y 41.9% para el riesgo alto. HR 2.581 y un valor p <0.001 altamente significativo. La
supervivencia global fue del 98%. Conclusión La estratificación del riesgo de recurrencia es una
herramienta válida para determinar la respuesta terapéutica que tendrán los pacientes que han sido sometidos
al tratamiento inicial. La tasa de remisión es más alta que la recurrencia/persistencia.
No. DE REGISTRO (en base de datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: (x) SI NO
CONTACTO CON AUTOR: Teléfono: 0985956575 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: SECRETARIA COORDINACIÓN DE POSGRADO
Teléfono: 2288086
E-mail: [email protected]
: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión,
edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054
P r e s i d e n c i a
d e l a R e p ú b l i c a
d e l E c u a d o r
