SCREENING CÂNCER DE PRÓSTATA/PSA/TOQUE RETAL

RESUMO BASEADO PRINCIPALMENTE NAS INFORMAÇÕES DO ULTIMO CONSENSO DA AUA (ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE UROLOGIA) DE 04/2013

DR. JOSÉ LUÍS VERBISKI CREMESC 17080

O câncer de próstata é o câncer de órgão sólido mais comum em homens e é atualmente a segunda principal causa de morte por câncer em homens atrás apenas do câncer de pulmão. Estudos de autópsia sugerem que esse tipo de câncer é muito mais comum do que o observado clinicamente e, assim, qualquer estratégia de rastreamento deve tomar cuidado para não diagnosticar câncer em pacientes que não sofrem clinicamente da doença. A incidência de câncer de próstata clinicamente diagnosticado e sua mortalidade é maior em negros, intermediária em caucasianos e menor em asiáticos.

QUAL É O RISCO MÉDIO DO CÂNCER DE PRÓSTATA?

Um em cada seis homens será diagnosticado com câncer de próstata. Em média, o risco de morrer de câncer de próstata é de cerca de três em cada 100. Homens de etnia negra têm maior risco. Sua chance é de uma em 3 de ser diagnosticado com câncer de próstata. Cerca de 5% dos homens de etnia negra morrem de câncer de próstata. Homens cujo pai, irmão ou filho tenham tido câncer de próstata também tem maior risco de desenvolver este câncer.

FAZER TESTE DE PSA REDUZ MORTALIDADE POR CÂNCER DE PRÓSTATA?

Apenas um estudo mostrou benefício do teste. Nesse estudo, de cada mil homens testados com PSA e acompanhados por 11 anos, houve somente uma morte a menos por câncer de próstata. Contudo, sabemos que o teste detecta mais casos de câncer de próstata. Alguns destes cânceres de próstata adicionais poderiam causar danos se não fossem tratados. Mas alguns dos cânceres de próstata extras encontrados não teriam causado dano ou morte. Pesquisas atuais sugerem que se o teste de PSA reduz o risco de morrer de câncer de próstata, o faz por uma pequena margem. Mas o teste detecta muitos casos de câncer de próstata e alguns desses pacientes serão prejudicados pelos efeitos colaterais do tratamento.

OPÇÕES DE TRATAMENTO NO CÂNCER DE PRÓSTATA

Três opções de tratamento comuns são as seguintes:

1. Prostatectomia

2. Radioterapia

a. radioterapia externab. braquiterapia

3. Vigilância ativa (acompanhar de perto com testes, possivelmente tratar no futuro).

4. Conduta expectante (prestar atenção para sinais de câncer de próstata, possivelmente tratar no futuro).

PROSTATECTOMIA OU RADIOTERAPIA?

Prostatectomia ou radioterapia tem a finalidade de remover todas as células cancerígenas. Algumas pesquisas demonstraram que a cirurgia ou radioterapia podem tornar menos provável para homens com câncer de próstata morrer desta neoplasia dentro de 10 a 20 anos. Outra pesquisa mostrou que a cirurgia ou radioterapia podem não diminuir as chances que pacientes com câncer de próstata morram deste câncer. No entanto, sabe-se também que estes tratamentos podem causar problemas. Abaixo estão as chances de problemas comuns a partir das duas opções de tratamento.

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EFEITOS COLATERAIS DO TRATAMENTO

Quantos homens em 100 afirmam que estão tendo estes problemas?

CIRURGIA RADIOTERAPIAIncomodado por problemas com a função sexual 43-63% 38-57%Incomodado por problemas com a micção 15-42% 13-52%Incomodado por problemas com a evacuação 5-11% 10-17%

A - Problemas com a função sexual incluem não ser capaz de obter ereção, não ser capaz de ter relações sexuais, ou estar insatisfeito com a qualidade das ereções obtidas.

B - Problemas com a micção incluem ter que usar fraldas (perda de urina), gotejamento freqüente de urina ou não ter controle sobre a bexiga.

C - Problemas intestinais incluem evacuações freqüentes, urgência evacuatória ou dor ou sangramento intestinal com a evacuação.

VIGILÂNCIA ATIVA OU CONDUTA EXPECTANTE (SEM TRATAMENTO IMEDIATO)

Homens com tumores de crescimento lento e homens mais idosos podem optar por não ser tratados imediatamente. Lembre-se, muitos cânceres de próstata, especialmente aqueles com valores de PSA mais baixos, não vão crescer rápido o suficiente para causar danos. Vigilância ativa é quando o paciente é acompanhado de perto com testes regulares de PSA (e outros). Se o câncer começa a crescer rapidamente, pode-se escolher um tratamento mais ativo no futuro.

Na conduta expectante não há nenhum tratamento ativo ou exames. Se o paciente começar a mostrar sinais de câncer de próstata, pode-se escolher um tratamento mais ativo no futuro.

Embora essas escolhas possam parecer 'não fazer nada', alguns estudos têm demonstrado que, a curto prazo (10 anos), os homens que optaram por nenhum tratamento imediato não têm mais probabilidades de morrer de câncer de próstata do que homens que escolheram a cirurgia ou radioterapia. Estes homens podem poupar a si próprios dos efeitos colaterais do tratamento.

Lembre-se que muitos cânceres de próstata crescem lentamente e podem nunca causar danos.Nestes casos, o tratamento ativo pode representar um risco maior para saúde do que a vigilância ativa ou a conduta expectante.

FATORES QUE PODEM AUMENTAR O RISCO DE CÂNCER DE PRÓSTATA INCLUEM:

- História familiar de câncer de próstata (pai, irmão ou outro parente próximo);- Etnia negra;- IMC elevado- Idade- Histórico de saúde anterior.

UMA SÉRIE DE FATORES PODE ALTERAR OS NÍVEIS DE PSA

Altos níveis de PSA podem ter outras causas além do câncer de próstata:

- Prostatite e outros tipos de infecções do trato urinário (ITU);- HPB;- Lesão prostática, ou- Intervenções, tais como biópsias da próstata ou cistoscopia.

RESULTADOS DE PSA PODEM SER INFLUENCIADOS POR FATORES TAIS COMO:

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- Níveis de PSA no sangue tendem a aumentar com a idade.- Próstatas maiores produzem mais PSA.- Mudanças nos níveis de PSA ao longo do tempo (velocidade do PSA) podem ser marcadores tanto do risco de câncer bem como quão rapidamente um câncer está crescendo.

Assim sendo, o PSA interpretado fora do contexto de variáveis específicas do paciente em questão traz consigo um risco significativo do que tem sido chamado “overdiagnosis”: a identificação e tratamento de pacientes que poderiam ter vivido o resto de suas vidas sem experimentar qualquer um dos terríveis sintomas associados ao câncer de próstata avançado.

Uma vez que o tratamento do câncer de próstata está relacionado com um nível significativo de morbidade (incluindo disfunção intestinal, disfunções urinárias e impotência), a utilização de do PSA como uma ferramenta de rastreio tem sido um tema de controvérsia significativa.

*** Overdiagnosis é definido neste documento como detecção de um câncer de próstata que não teria sido detectado durante a vida na ausência de triagem.

POSSÍVEIS BENEFÍCIOS DO TESTE DE PSA:

- Um teste de PSA normal pode tranqüilizar o paciente.- Um teste de PSA pode detectar precocemente um câncer de próstata antes que se espalhe.- O tratamento precoce do câncer de próstata pode ajudar alguns homens a retardar a progressão da doença.- O tratamento precoce do câncer de próstata pode ajudar alguns os homens a ter maior sobrevida.

POSSÍVEIS RISCOS DO TESTE DE PSA:

- O teste de PSA não é perfeito. Um resultado normal de PSA pode não detectar alguns tipos de câncer de próstata (um "falso negativo").- Às vezes, os resultados dos testes sugerem que algo está errado quando não está (um "falso positivo"). Isto pode levar a intervenções e riscos desnecessários.- Um "falso positivo" pode levar a uma biópsia de próstata desnecessária.- Um teste de PSA positivo pode detectar um câncer de próstata de crescimento lento que nunca causaria problemas ao paciente.- Tratamento do câncer da próstata pode causar efeitos colaterais.

TESTE DE PSA E RESULTADOS:

Há quatro resultados possíveis para um teste de PSA:

1. O PSA é normal e o paciente não tem câncer de próstata (um verdadeiro negativo).

2. O PSA é maior do que o valor normal e o paciente tem câncer de próstata (verdadeiro positivo).

3. O PSA é maior do que o valor normal, mas o paciente não tem câncer de próstata (um falso positivo).

4. O PSA é normal, mas o paciente tem câncer de próstata (um falso negativo).

Abaixo está um desenho mostrando a possibilidade de um teste verdadeiro negativo, falso-negativo, falso positivo ou verdadeiro positivo. A maioria dos resultados elevados de PSA são falsos positivos (cerca de 70 por cento). Além disso, há uma pequena chance de que o paciente possa ter câncer de próstata mesmo com um teste de PSA normal (cerca de 1-2 por cento de risco).

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QUESTIONÁRIO PARA AVALIAR ADEQUAÇÃO DO TESTE DE PSA A DADO PACIENTE - ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE UROLOGIA

Você tem sintomas urinários?

É MAIS provável que possa se beneficiar do rastreamento do câncer de próstata:

_____ história familiar de câncer de próstata (pai, irmão, filho). Idade em que o câncer de próstata do membro da família foi encontrado se for conhecida: _______________

______ etnia negra.

______ idade entre 55 - 69 anos.

______ mais de 70 anos e não toma mais do que um medicamento de prescrição [excelente saúde].

Se o paciente respondeu SIM a alguma das perguntas acima e ainda não fez um PSA nos últimos dois anos, recomenda-se avaliar a realização deste.

É MENOS provável que possa se beneficiar de rastreamento do câncer de próstata:

Se o paciente respondeu NÃO a todas as perguntas acima, NÃO se recomenda que se faça de rotina o teste de PSA.

A evidência de mais alta qualidade para benefício (menor mortalidade por câncer de próstata) foi encontrada em homens entre 55-69 de idade, testados em intervalos de dois a quatro anos, e as evidências demonstraram que a triagem com PSA para câncer de próstata evitará a morte de um homem por mil testados ao longo de uma década.

No entanto, ao longo da vida, esse benefício pode ser muito maior. Homens com menos de 55 ou acima de 69 anos que estão preocupados com seus fatores de risco pessoais devem conversar com seus médicos para determinar se o teste de PSA é adequado para eles. É também importante observar que essa diretriz não se aplica a homens sintomáticos ou aqueles com alto risco para a doença. Estes homens são encorajados a discutir seu caso individual com o seu médico, independentemente de sua idade.

Há um consenso geral de que a detecção precoce, incluindo o rastreio do PSA, tem desempenhado um papel fundamental na diminuição da mortalidade por câncer de próstata. No entanto, rastreio “generalizado” baseado em PSA sem visar claramente àqueles que são mais susceptíveis de beneficiar deste teste pode resultar em danos, incluindo excesso de diagnósticos e “overtreatment”. Nós temos que ter uma abordagem mais orientada para minimizar esses danos.

A AUA reconhece que a interpretação dos níveis de PSA de um paciente assintomático é um exercício de nuances que deve ser adaptado ao paciente em questão. Portanto, a AUA já não recomenda um único limiar de PSA para a biópsia. Embora limites anteriores, como 2,5 e 4,0 ng /mL tenham sido utilizados no passado, a AUA recomenda agora que a decisão de biópsia deve levar em conta resultados do TR do paciente, idade, etnia, comorbidades e história anterior de biópsias além de seu nível de PSA sérico.

A fim de aumentar a eficácia da interpretação do PSA, uma série de variáveis de desempenho é utilizada clinicamente. Estas incluem PSA ajustado à idade, densidade, velocidade e a razão PSA livre/total.

a. PSA corrigido para a idade: Como o PSA normalmente aumenta com a idade, limiares ajustadas à idade têm sido descritos. Crescimento benigno da próstata, que normalmente ocorre com a idade, é a causa mais comum de elevação do PSA. Grosseiramente cerca de 70% dos

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pacientes com um nível elevado de PSA (entre 4 e 10) terão uma biópsia negativa da próstata. Por outro lado, não existe um nível de PSA no qual se possa garantir que um paciente não tenha câncer. Além disso, o nível absoluto de PSA não prediz se dado câncer de próstata é ou não agressivo.

b. Densidade do PSA: Outra estratégia utilizada para melhorar os resultados do teste de PSA é o cálculo da densidade de PSA, medindo o volume da próstata e dividindo o nível do PSA absoluto pelo volume da próstata (em mL). As medições de volume da próstata podem ser obtidas por USG trans-retal ou ressonância magnética. Por estes critérios, um limiar de densidade de PSA de 0,15 ou mais é uma indicação para a biópsia da próstata.

c. Velocidade do PSA: Como o câncer de próstata presumivelmente cresce mais rápido do que a próstata normal, a velocidade do PSA (ou mudança nos níveis de PSA ao longo do tempo) é outra estratégia para detectar câncer de próstata em homens com níveis "normais" de PSA. Os valores de PSA variam significativamente ao longo do tempo, devido a variações fisiológicas, assim, a velocidade do PSA é melhor determinada através de pelo menos três medições obtidas ao longo de um período de 2 anos. O valor limite para a velocidade do PSA é dependente do PSA total. O limite é de 0,35 ng/ml/ano para valores de PSA <4 ng/ml e 0,75 ng/ml/ano para pacientes com valores totais de PSA> 4 ng/ml.

d. Razão PSA livre/total: o PSA existe no soro em duas formas, livre e complexado com inibidores de protease. Pacientes com câncer de próstata tendem a ter uma percentagem maior de PSA complexado com inibidores de protease e, assim, a percentagem de PSA livre no soro é utilizada para adicionar informação para a interpretação do PSA total em pacientes com níveis de PSA entre 4 e 10 e ajudar a determinar o grau de suspeita para biópsia. Embora novamente não haja consenso sobre o melhor valor limite para PSA livre, os valores acima de 25% confiavelmente predizem ausência de câncer de próstata clinicamente significativo.

SOBRE A DIRETRIZ DA USPSTF:

A nossa diretriz apóia o uso do PSA de uma forma mais específica, ao passo que o USPSTF não recomenda seu uso em homens de qualquer idade. Nós consideramos que homens com idades entre 55 e 69 anos, que estão em bom estado de saúde, e tem uma expectativa de vida de mais que 10-15 anos devem ter a opção de ser testado e não serem desencorajados a fazê-lo.

RESUMEX

American Urological Association (AUA) Guideline

EARLY DETECTION OF PROSTATE CANCER: AUA GUIDELINE

PROPOSTAS DO GUIDELINE

1. O Painel NÃO recomenda o exame de PSA em homens com idade inferior a 40 anos.(Recomendação; evidência Grau C)

DISCUSSÃO

Nesta faixa etária, há uma baixa prevalência de câncer de próstata clinicamente detectável, NÃO há provas demonstrando o benefício da triagem e provavelmente há os mesmos riscos da triagem existente para outras faixas etárias. (Recomendação; evidência Grau C).

2. O Painel NÃO recomenda exames de rotina em homens entre as idades de 40 a54 anos em situação de risco médio.

DISCUSSÃO

... Enquanto a evidência de benefícios do screening de homens entre 40 a 55 anos indica que o efeito benéfico é pouco significativo na melhor das hipóteses, pelo menos em termos de

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mortalidade específica por câncer de próstata, o peso e qualidade das evidências demonstrando os malefícios do screening permanecem elevados. Efetivamente, o Painel concluiu que os danos do screening nesta população eram pelo menos iguais aos benefícios, se não superiores e, para este fim, recomenda que o rastreio NÃO deve ser uma prática de rotina.

Para os homens com menos de 55 anos com maior risco (por exemplo, história familiar positiva ou etnia negra), decisões sobre triagem para câncer de próstata devem ser individualizadas.

3. Para homens entre 55-69 anos, o Painel reconhece que a decisão de se submeter ao teste de PSA envolve a avaliação dos benefícios de prevenção da mortalidade pelo câncer da próstata de um homem para cada 1.000 homens testados ao longo de uma década contra os potenciais riscos conhecidos associados com a triagem e tratamento. Por esta razão, o Painel recomenda fortemente uma tomada de decisão compartilhada para os homens entre 55 a 69 anos que estão considerando fazer o teste de PSA e proceder com base nos valores e preferências do homem. (Standard ***; Evidência Grau B).

DISCUSSÃO

Qualquer discussão sobre os benefícios e malefícios do rastreio do câncer de próstata em homens entre 55-69 anos, deve considerar a expectativa de vida individual do homem. Estudos prévios documentaram que homens com menos de 10 a 15 anos de expectativa de vida não são susceptíveis de beneficiar-se de um tratamento agressivo para câncer de próstata localizado e, como tal, conclui-se que a detecção precoce associada com o rastreio destes homens provavelmente será menos vantajosa, se é que possa ser benéfica. Para este fim, a tomada de decisão compartilhada deve incluir uma discussão sobre o risco de mortalidade devido a sua doença de base (e outras condições co-mórbidas), o seu risco individual de câncer de próstata, dada a sua raça/etnia e história familiar e o grau no qual o screening possa influenciar a sua expectativa de vida global e chance de experimentar morbidades devido ao câncer de próstata ou de seu tratamento.

*** Standards são afirmações diretivas de que uma ação deve (benefícios superam os riscos/ônus) ou não (riscos/ônus superam os benefícios) ser tomada com base em Grau A ou B de evidência.

O maior benefício do rastreio parece estar para homens nas idades entre 55-69 anos.

4. Para reduzir os danos da triagem, um intervalo no rastreio de rotina de dois anos ou mais pode ser preferível sobre a triagem anual naqueles homens que tenham participado na tomada de decisão compartilhada e decidiram pelo rastreio. Em comparação com o screening anual, espera-se que os intervalos screening de dois anos preservem a maioria dos benefícios e reduzam “overdiagnosis” e falsos positivos. (Opção; evidência Grau C).

Além disso, os intervalos de re-screening podem ser individualizadas pelo nível basal de PSA.

DISCUSSÃO

“Modeling studies” projetaram que a triagem dos homens a cada dois anos preserva a maioria (pelo menos 80%) das vidas salvas em comparação com a triagem anual, enquanto materialmente reduz o número de testes, a chance de um teste falso positivo e “overdiagnosis”.

Evidências sobre a comparação de um intervalo de screening de dois anos com a triagem anual foi fornecida pelo Trial PLCO. Este estudo comparou screening anual com um grupo de controle que tinha taxas de screening semelhantes àqueles na população americana correspondendo a um rastreio em média a cada dois anos.

As taxas de mortalidade por câncer de próstata foram similares nos dois grupos ao longo de 13 anos de follow-up, sugerindo pouco benefício de screening com freqüência maior que a cada dois anos. Além disso, os dados de um estudo randomizado (Goteborg) e um estudo de caso-

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controle sugerem que em um intervalo de quatro anos para re-screening não é provável que se perca um caso de câncer de próstata curável entre os homens com um PSA abaixo 1.0ng/ml.

5. O Painel NÃO recomenda o screening de rotina de PSA em homens com mais de 70 anos ou de qualquer homem com menos de 10 a 15 anos de expectativa de vida. (Recomendação; evidência Grau C).

Alguns homens com mais de 70 anos que estão em excelente saúde podem se beneficiar do rastreio do câncer de próstata.

DISCUSSÃO

O Painel reconhece que homens com idade de 70 ou mais anos podem ter uma expectativa de vida maior que 10 a 15 anos, e que um pequeno subgrupo de homens com idade superior a 70 anos que gozam de excelente saúde podem se beneficiar do teste de PSA, mas a evidência para apoiar a magnitude do benefício nesta faixa etária é extremamente limitada. Homens nesta faixa etária que optam por serem testados devem reconhecer que há é uma forte evidência de que a razão risco/benefício aumenta com a idade e que a probabilidade de “overdiagnosis” é extremamente elevada particularmente entre homens com baixo risco para câncer de próstata.

Evidências para o benefício da triagem neste cenário são incertas e indiretas. Uma redução absoluta de mortalidade é possível, mas provavelmente pequena, com um grau de evidência C. O grau de evidência para risco permanece elevado ou pelo menos maior do que o benefício (A).

A certeza no balanço de riscos e benefícios é moderada justificando uma recomendação CONTRA a triagem baseada no PSA de rotina.

A justificativa para esta recomendação é baseada na ausência de evidência de um benefício de triagem nesta população com evidências claras de risco. No estudo randomizado ERSPC, de triagem, não houve redução na mortalidade entre os homens aos 70 anos ou mais. Embora homens nessa faixa etária tenham uma maior prevalência de câncer de próstata e uma maior incidência de tumores fatais eles também têm uma maior mortalidade concorrente por outras causas em comparação com homens mais jovens e não há evidência convincente de um benefício do tratamento, especialmente em homens com uma expectativa de vida abaixo de 10 a 15 anos.

Por conseguinte, dado a falta de evidências diretas para o benefício do rastreio além da idade de 70 anos e, especialmente, além de 74 anos de idade, bem como de dados de qualidade superior em relação aos riscos, o Painel desencoraja exames de rotina neste grupo etário.

Homens de 70 anos ou mais que desejam ser rastreados devem fazê-lo depois de um entendimento de que a relação de benefício para risco diminui com a idade, embora haja evidências de que homens com alto risco para a doença nesta faixa etária possam se beneficiar do diagnóstico precoce e do tratamento ao longo de uma década ou menos.

A fim de identificar o idoso mais susceptível de se beneficiar de um tratamento se o rastreamento é levado a cabo, o Painel recomenda duas abordagens. Em primeiro lugar, aumentar o limiar no qual se faz a biópsia da próstata com base na evidência de que homens com níveis de PSA acima de 10 ng/ml são mais susceptíveis de se beneficiar do tratamento do câncer de próstata quando comparados com aqueles com um PSA abaixo 10 ng/ml. Em segundo lugar, a interrupção do teste de PSA entre os homens com um PSA abaixo 3 ng/ml, dada à evidência de que estes homens que têm uma probabilidade significativamente menor de ser diagnosticado com um câncer de próstata letal durante os anos restantes de vida, quando comparados a homens com um PSA acima 3 ng/ml.

A probabilidade de “overdiagnosis” aumenta à medida que os homens envelhecem, e é particularmente elevada para os homens mais velhos com baixo risco de doença. Estudos de modelagem de “overdiagnosis” na população americana estimam que entre os homens com idade entre 70 a 79 anos, metade ou mais dos casos detectados pelo teste de PSA com PSA

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menor que 10 e Gleason 6 ou abaixo são “overdiagnosed”. Entre os homens com mais de 80 anos de idade anos, três quartos ou mais dos casos detectados pelo reste de PSA com PSA menor que 10 e Gleason 6 ou abaixo são “overdiagnosed”.

Por causa dos danos da biópsia, “overtreatment” e “overdiagnosis” nesta população, a tomada de decisão compartilhada e considerando valores individuais, preferências e qualidade de vida são objetivos de suma importância.

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