Secretos de EMERGENCIAS - …€¦ · • vocalización • anorexia • ansiedad La obstrucción...

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INDICE

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Capítulo 1: “El gato obstruido”.

Conferencista: Luis Tello.

Tiempo aproximado de lectura: 15 minutos.

• Resumen

• Las 8 etapas de la intervención terapéutica en gatos

obstruidos

• Introducción

• Caso “KITE”

• Epidemiología de la obstrucción

• Manejo inicial de la patología según el especialista

• Etiología

• Signos clínicos

• Profundización de cada una de las etapas de la

intervención terapéutica

• El mito de la hiperkalemia

• La desobstrucción: el procedimiento

• Cateterización uretral

• La post obstrucción

• Conclusiones

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Capítulo 2: “Terapia de fluidos en gatos”.

Conferencista: Christopher Byers.


• Resumen

• Objetivos de la terapia con fluidos

• Introducción

• TBW

• Claves de la fluidoterapia

• Los tipos de fluidos

Cristaloides

Coloides

Transportadores de oxígenos basados en

hemoglobina

• El buffer del cristaloide

Ringer Lactato

Cloruro de sodio 0,9%

Normosol-R

Hipertónica de cloruro de sodio 7%

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• Reemplazo intra-operatorio con cristaloides

• Coloides: más grande, más lento

Dosis y tasa de infusión de los coloides sintéticos

Coloides naturales

• Glucocálix endotelial

• Rutas de administración

• Consejos finales

• Casos clínicos

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Capítulo 3: “Manejo del animal con abdomen agudo”.

Conferencista: Theresa Fossum.


• Resumen

• Introducción

• Caso de Goliath

• Los 4 pasos hacia el diagnóstico

• La técnica y los hallazgos quirúrgicos

Hallazgos intraoperatorios

• El error más común

• Consejos finales

Antobiótico, ¿antes o después?

• Apéndice 1: “Procedimiento anestésico en pacientes

con abdomen agudo”.

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Capítulo 4: “Emergencias gastrointestinales”.

Conferencista: Dra. Mónica Gaeta.


• Resumen• Introducción• Caso 1• Caso 2• Los vómitos• La diarrea• El abdomen agudo y sus causas• Examen del paciente• Diagnóstico• Imágenes diagnósticas• Estudio de las efusiones• Características de los líquidos• Hemoabdomen• Terapia de la emergencia gastrointestinal• El dolor• Las 8 indicaciones de la laparotomía exploratoria• Mantenimiento del paciente post resucitación con fluidos

• Palabras finales

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Capítulo 5: “Convulsiones en perros: cómo evaluar y

tratar al perro con actividad convulsiva”.

Conferencista: Joanne Parent.


• Resumen• Introducción• Clasificación de epilepsia 2012• Razas caninas y su relación con los desórdenes epilépticos• ¿Cuál es el origen de las convulsiones?• Clasificación de las convulsiones Convulsiones generalizadas Convulsiones focales• Patrón epiléptico• Características de las convulsiones en la epilepsia genética• Tratamiento• Casos clínicos• Ficha técnica del Fenobarbital• Ficha técnica de la Zonisamida• Ficha técnica del Levetiracetam

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• Ficha técnica del Bromuro de Potasio• Conceptos finales de Joanne Parent• Apéndice 1: ¿Cómo tratar la epilepsia refractaria?• Apéndice 2: Convulsiones y razas según Fernando Pellegrino• Preguntas y respuestas de Joanne Parent.

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QUÉ ES UN VETE-BOOK O VETE-LIBRO?

Un veteBook es un libro electrónico veterinario, también

conocido como ecolibro o libro digital veterinario. En otras

palabras, es la versión electrónica o digital de un libro de

veterinaria.

Esta creciente tecnología permite al lector disponer de una

verdadera librería móvil y una gran variedad de títulos y con-

tenidos de descarga, sin moverse de su casa, lugar de traba-

jo, estudio o vacaciones.

Ocho razones para elegir un veteBook

1. Portátil: Puedes cargar tu biblioteca entera en un eReader,

dispositivo móvil o en tu computadora personal.

2. Rápido: descarga libros en segundos y comienza a leer sin

esperas.

3. Accesible: los veteBooks son gratuitos.

4. Económico: no hay gastos de entrega o embalaje.

5. Ecológico: no se necesita papel para escribir un veteBook.

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6. Funcional: busca palabras, haz comentarios al pié de la

página y comparte tus notas con otros Readers.

7. Disponible: descarga tus libros cuando quieras y dónde

quieras.

8. Duradero: tus documentos y archivos no sufrirán el paso

del tiempo.

Descarga tu próximo libro en apenas segundos desde

www.vetebooks.comUna PC, Mac, tablet o dispositivo de lectura

portátil (eReader) son suficientes para acceder al infinito mundo de los veteBooks.

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PROLOGO Luis H Tello “Estimados colegas, estudiantes y amigos: Para quienes tra-bajamos en medicina veterinaria de mascotas, los casos de emergencias representan un desafío desde muchos puntos de vista: son situaciones inesperadas y desagradables, los propie-tarios están nerviosos y estresados, las mascotas se presen-tan con dolor y ansiosas, nuestro equipo medico ve alterado su ritmo normal de trabajo.....y todo sucede frecuentemente en el peor momento del día, en los días mas ocupados o en las fechas mas complejas.

Aun así algunos profesionales encontramos en estos pacientes y casos nuestra vocación de trabajo. Esta publicación ofrece en forma gratuita información generada por destacados profe-sionales del área.Disfrútenla, compártanla y úsenla en su trabajo clínico.....para beneficio de sus pacientes.”

Luis Tello presentó su libro de emergencias en León 2015.

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CAPITULO I

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RESUMEN CAPITULO IProcedente del sur del Continente Americano, el chileno Luis

Tello es uno de los colegas más esperados en cada uno de

los congresos en los cuales participa. Su trayectoria avala tal

expectativa y su presencia en la cuidad mexicana de León

se vio reflejada en una sala completamente llena.

En esta ocasión, la conferencia del especialista giró en torno

a una patología felina que, bajo varios seudónimos, tiene una

frecuente presencia en nuestros consultorios: el síndrome

urológico del gato, también llamado FUS o FLUTD.

Consecuentemente, este primer capítulo contendrá los prin-

cipales conceptos que Luís profundizó durante su exposición.

Desarrollando las ocho etapas constituyentes de la interven-

ción terapéutica en gatos obstruidos, el colega marcará de

forma sencilla cada uno de los procedimientos que se deben

realizar a la hora de dar una solución al problema. Además,

las siguientes lineas contendrán los principales signos clí-

nicos que caracterizan a la patología y un caso clínico que

ayudará a reflejar lo expuesto por Luis.

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EL GATO OBSTRUIDO

Conferencista: Luis Tello

Día: 4 de Septiembre de 2015.

Lugar y hora: Sala 8 del Poliforum de León (Programa

académico Royal), de 18:30 a 19:30hs.

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Las 8 etapas de la intervención terapéutica en gatos

obstruidos.

Descomprima la presión post-renal.1.

Mida la producción de orina.2.

Corrija la deshidratación.3.

Trate la azotemia post-renal.4.

Trate la hiperkalemia (si existe). 5.

Corrija la acidosis. 6.

Resuelva la obstrucción.7.

Use analgesia y sedantes. 8.

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Su primera diapositiva.

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Introducción.

Es una estrella del Congreso Veterinario de León y sus salas

están repletas durante todas sus intervenciones. Este caso

no fue la excepción. A su vez, Luis vino a presentar su nuevo

libro, editado por la misma organización del evento.

Luis Tello nació en Chile, enseñó en la Universidad y se des-

empeñó como director médico de la Clínica Veterinaria Las

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Condes de dicho país. Luego trabajó en el consejo de la WS-

AVA y, posteriormente, en la red de clínicas Banfield de los

Estados Unidos. Ha dado conferencias en todos los rincones

del mundo, con una particularidad: aprendió inglés de forma

autodidacta.

“Muchos dueños piensan que sus gatos están obstruidos y

no lo están”, dijo Tello.

Y preguntó a los colegas presentes:

¿A cuántos de ustedes les gustan los gatos? Muchos veteri-

narios levantaron sus manos.

Ahora bien, ¿a cuántos les gustan los propietarios de los ga-

tos? Nadie elevó su mano (risas).

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El humor es un gran invitado en las exposiciones de Luis Tello.

“En un futuro cercano, los gatos se revelarán”, bromeó el

chileno. E insistió en que nunca podemos estresar al gato.

“Hagan lo que hagan no pueden estresar al gato, nunca”.

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Caso de “Kite”.

Casi muerto…

Felino, macho, castrado.

Peso: 7,5 kilos.

Edad: 8 años.

Estilo de vida: Indoor permanente (no sale de casa nunca).

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Se presenta a emergencia por:

vómitos•

decaimiento •

intentos de orinar sin éxito •

vocalización •

anorexia •

ansiedad•

La obstrucción uretral felina tiene muchos nombres: FUS,

FLUTD, síndrome urológico del gato, etc. Pero todos sabe-

mos que es una emergencia de presentación frecuente e im-

predecible. Puede evolucionar rápida y positivamente como

también agravarse y matar de inmediato.

El doctor lo recibe y lo diagnostica por “bloqueo urinario”.

Paso siguiente, conversa con los propietarios y decide des-

bloquearlo.

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¿Cómo?

Usa tiletamina/ Solazepam, coloca un catéter Tom Cat

intrauretral y comienza el vaciamiento de la vejiga.

Un minuto más tarde, Kite tiene un paro cardiorrespiratorio y

fallece pese a las maniobras de resucitación.

¿Qué mata al gato obstruido?, se preguntó el colega.

“Lo que mata al gato son las complicaciones de la obstrucción”.

REQUIERE TRATAMIENTO URGENTE Y MONITOREO CONSTANTE.

Además, tiene una epidemiología interesante

Casi la mitad de los gatos obstruidos son anémicos. El 1.

48% de los gatos presentan anemia al momento del in-

greso.

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Un tercio (1/3) tienen un riñón de mayor tamaño.2.

El 83% llega con azotemia.3.

Hiperfosfatemia 55%, Hiperkalemia 33% e Hipocalcemia 4.

en 22% de los casos.

Se encuentran cultivos bacterianos positivos en sólo el 5.

30% de los casos.

Cristaluria de amorfos y oxalato de calcio en 29% de los 6.

gatos.

Factores de riesgo: machos castrados, inactividad, sobre-7.

peso, cistitis intersticial, estrés.

“Si el fósforo está elevado es muy probable que muera”, agregó Luis.

Y algunos consejitos de manejo inicial que nos dejó el espe-

cialista:

Midan el calcio 8. funcional, aquel que se eleva en proce-

sos crónicos.

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No a todos los gatos hay que administrarles antibióticos •

ya que sólo en el 50% de los casos tendremos un culti-

vo urinario positivo. De hecho, el 70% de las orinas son

estériles.

El problema del gato obeso no es la obesidad como pato-•

logía sino la inactividad.

El factor que se encuentra como común denominador de •

las patologías felinas es el estrés.

“Tuve gatos orinando sangre sólo porque le cambiaron el lu-

gar del plato de comida”, dijo Luis Tello. Otro se enojó porque

su dueña dejó colgado un abrigo en la entrada de su casa.

Deben interrogar al dueño del gato. •

En general, los animales llegan bastante enfermos. •

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EtiologíaNo está completamente claro. Se observan anomalías es-

tructurales o funcionales de la uretra.

“Esta patología aún no se entiende completamente”.

Las causas más comunes de obstrucción urinaria en el gato son:

Tapones uretrales mucoproteináceos.1.

Uretritis.2.

Componente mineral: estruvita u oxalato de calcio.3.

Mucoproteína de Tamm- Horsfall.4.

Espasmo uretral o estenosis.5.

Urolitos: 15 a 22% de los gatos.6.

Neoplasias:7. rara vez.

Lo que si se sabe es que un gato que fue sondeado tiene

mayores probabilidades de volver a bloquearse.

Un gato que fue sondeado tiene mayores probabilidades de

volver a obstruirse.

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Signos clínicos

Estranguria.•

Hematuria.•

Polaquiuria. •

Molestias e incomodidad al orinar.•

Vocalización.•

Eliminación inadecuada• (accidentes).

Lamido constante de los genitales.•

“Se la pasan lamiendo la zona genital todo el día”, explicó

Luis.

¿Saben por qué? Por dolor.

La hematuria no se ve en el animal, pero su signo más claro

se produce cuando el gato orina fuera de la caja.

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El cuadro se complicará si pasan 12 a 48 horas. En esta si-

tuación, veremos:

Signos clínicos de uremia. •

Anorexia.•

Letargia.•

Depresión.•

Deshidratación.•

Vómitos.•

Hipotermia.•

Colapso.•

Si tardamos entre 3 a 6 días en intervenir, observaremos un ani-

mal estuporoso y en coma. La muerte deviene rápidamente.

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¿Qué hacer si el gato es agresivo y está obstruido?

Pueden usar butorfanol, midazolam, ketamina, dexdomi-

tor o propofol. No todos requieren sedación, eso depende

del paciente. Algunos sólo precisan analgesia.

Al utilizar dexmedetomidina (un mililitro) presten atención

porque disminuye la presión arterial y baja la frecuencia

cardíaca. La dexmedetomidina se mezcla con ketamina

(1 ml) y butorfanol (1 ml). Serán 3 ml y se aplica 0,1 ml/

kg por vía intramuscular.

Dexmedetomidina (1 ml) + ketamina (1 ml) + butorfanol (1 ml). De los 3 ml. de la mezcla dar 0,1 ml/kg IM.

Luego pondremos el catéter endovenoso cómodamente.

La dexmedetomidina se puede revertir.

¿Se podría utilizar ketamina y diazepam? “Puede ser”,

respondió Luis Tello.

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Manejo adentro de la sala de procedimientos.

¿Cuál sería la aproximación diagnóstica al paciente obstrui-

do? ¿Y las intervenciones terapéuticas para hacer?

Deberemos realizar el examen físico y de laboratorio (hemo-

grama, bioquímica, electrolitos, electrocardiograma, urianá-

lisis y sedimento).

La base de datos de laboratorio debería tener un urianálisis y sedimento, hemograma, bioquímica y glucemia, electrolitos (sodio, potasio y calcio) y gases sanguíneos.

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“Lo que podemos hacer para aliviar la situación es dar fluidos endovenosos y aditivos, cistocentesis, cateterización uretral y analgesia/ sedación del gato”, dijo Tello.

Las 8 etapas de la intervención terapéutica.

Descomprima la presión post-renal 1.

Mida la producción de orina2.

Corrija la deshidratación3.

Trate la azotemia post renal4.

Trate la hiperkalemia 5. (si existe)

Corrija la acidosis6.

Resuelva la obstrucción7.

Use analgesia y sedantes8.

Nota del editor: a continuación se desarrollará cada uno de los puntos de la misma manera en que los fue presentando el disertante.

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Electrolitos

¡Tienen que hacer electrolitos!, gritó Tello. No se les ocurra

administrar potasio endovenoso sin saber los valores sanguí-

neos del mismo.

“Si administran potasio y el gato no lo necesitaba, lo

matarán”.

Cistocentesis

Siempre me preguntan si debemos o no realizar la punción

vesical. La verdad…es un tema muy cuestionado.

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Trabajo del Dr. Cooper exhibido por Luis acerca de las controversias en el manejo de la obstrucción uretral felina.

En el examen físico, la condición general denotará depresión, deshidratación, estupor, estado de coma y aumento de la urea. Tendremos bradicardia y arritmias. El animal estará hiperventilando. Palpemos el tamaño y la simetría de los riñones. Observemos los genitales y el periné.

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“No se olviden de examinar el color de las mucosas, la presencia de detritus, sangre, arena e irritación”, dijo Luis Tello.

Allí deberemos preguntarnos si la vejiga es palpable.

¿Se palpa la vejiga?

NO, está vacía o rota. ¿Uroperitoneo? ¿Dolor en el abdomen?

Si está distendida y firme, es muy probable que se trate de una obstrucción. Si está blanda y fluctuante es poco probable la obstrucción.

¿Lavar la vejiga? No está demostrado que funcione.

¿Cuánto tiempo dejo el catéter colocado? Hay un grupo de

especialistas que dice: no debemos sondear al gato, sólo

vaciar la vejiga por cistocentesis. Ellos tuvieron mejores

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resultados sin sondear. Es una terapia no intervencionista

para evitar que el gato se estrese.

¿Se puede romper la vejiga?

No es infrecuente que la vejiga se rompa a la palpación.

“Del 20% al 23% de los casos de uroperitoneo se originan por palpación”, afirmó Tello.

Hay grados de uroperitoneo y no siempre es tan evidente

su detección. La vejiga es como si traspirara orina y esta se

vuelca al abdomen.

No obstante, un trabajo publicado en Febrero de 2015 dijo lo

contrario; la cistocentesis salva vidas.

“La cistocentesis salva vidas”.

¡Puncen!, dijo Tello. Y no lo hagan con mariposas. Entrarán

a poca distancia en el abdomen y, al achicarse la vejiga, es

probable que la punta de la aguja quede en el abdomen.

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Usen la aguja en dirección al cuello vesical, lo más cerca a la salida de la uretra.

Analizar siempre la orina extraída por cistocentesis: pH, presencia y cantidad de células, cristales, cilindros y enviar una muestra para cultivo.

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¿Lo cateterizo luego de la punción? No hay evidencia de que

sirva pero siempre que lo hagan deben compensar al gato

para evitar los problemas post obstructivos.

“Primero deberemos corregir los desbalances de electrolíti-

cos y cardíacos”, exclamó Tello.

Resolver la obstrucción: cistocentesis… ¿si o no?

Ventajas de la cistocentesis Desventajas de la cistocentesis.

Descompresión rápida de una

vejiga sobre distendida

La sobre distensión vesical

predispone a:

- Necrosis epitelial.

- Hemorragias submucosas.

- Ruptura vesical.

Alivio rápido del dolorRiesgo elevado de aumentar el

compromiso de la pared vesical

Disminución temporal de la

compresión renal

Extravasado de la orina a la

cavidad peritoneal.

Facilita el lavado uretral y las

maniobras de retropulsiónSegún el Dr. Cooper (JVECCS

2015), la cistocentesis es un

manejo seguro.Las muestras obtenidas pueden ser

utilizadas para urocultivo.

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¡Estado de Coma

“Si el gato entra en coma, sólo el 15% tiene probabilidades

de sobrevivir. Deben avisarle a los dueños”, mencionó Luis.

Antiespasmódicos

¿Sirven?. No hay evidencia científica que avale el uso de los

antiespasmódicos en los gatos obstruidos. No sabemos si

hacen alguna diferencia, entre darlos y no.

Fluidos

“No deben usar el cloruro de sodio al 0,9%”, exclamó Tello.

El cloruro de sodio al 0,9% eleva el cloro y acidifica el medio

interno.

Los fluidos corrigen la deshidratación y optimizan el flujo uri-

nario. También ayudan a resolver la azotemia.

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Usar solución Ringer Lactato o Plasmalyte- Normosol de esta

forma:

Administrar un bolo endovenoso inicial de 20 ml/kg en 30 •

minutos.

Calcular el déficit y su reemplazo en las siguientes 6 •

horas.

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Considerar poliuria post obstructiva.•

Fijarse metas, marcadores y tiempos. •

Algunos objetivos de la fluidoterapia pueden expresarse •

con preguntas:

¿Baja de azotemia?

¿Reducción del potasio?

¿Producción de orina?

¿Regularización del electrocardiograma?

Nota del editor: podrán ampliar el tema de fluidoterapia en gatos en este mismo vetebook. Es una disertación del especialista Christopher Byers.

Orina

¿Cuánta orina produce un gato por hora?, preguntó el con-

ferencista.

1 ml por kilo de peso por hora.

“Midan siempre la producción de orina hasta que los valores

de las pruebas se normalicen”, recomendó Luis

Un consejo: no hagan el urianálisis de la orina que cayó al suelo.

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El mito de la hiperkalemia.

Mito: “Todos los pacientes obstruidos son hiperkalémicos”. FALSO.

Sólo el 30% de los gatos obstruidos tiene aumento de potasio.

“Como dije anteriormente, midan el potasio antes de suple-

mentar. No es cierto que todos los gatos que no orinan tengan

aumentado el potasio. Es un mito”, agregó el colega del sur.

Si existe, debemos tratar la hiperkalemia.

Hay que medir el potasio, no debemos inferir o “suponer” que

está elevado. Las arritmias por lo general son bradiarritmias.

Efectos de la hiperkalemia en el electrocardiograma: Onda T espigada y estrecha, intervalo QT corto, PR prolongado, disminución de la frecuencia cardíaca.

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¡Variaciones del ECG según el nivel sanguíneo del

potasio.

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Aproximación al nivel de potasio sérico (mmol/L)

Cambios en el electrocardiograma

<4 Normal

6- 7 Onda T espigada

7- 8Onda P achatada, prolongado PR, segmento ST deprimido y T en pico.

8- 9Paro atrial, se prolonga la duración QRS, las ondas T son más espigadas.

>9Alteración completa de patrones.

Tratamiento de la hiperkalemia: ¡fluidoterapia endovenosa!

“Prefiero los fluidos isotónicos balanceados”, sentenció Tello.

Estos fluidos corrigen el déficit de volumen, promueven la

diuresis del potasio y urea, poseen sustancias alcalinizantes,

promueven la diuresis, mejoran la perfusión tisular y tratan

la acidosis.

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Atención con la hipokalemia POST obstructiva.

“El gluconato de calcio antagoniza los efectos adversos de la

hiperkalemia sobre el potencial de membrana. Su efecto es

inmediato y dura desde 20 a 30 minutos. La dosis de gluco-

nato de calcio es de 50 a 100 mg/ kilo”, dijo Luis Tello.

La dosis de gluconato de calcio es de 50- 100 mg/ kg.

También podremos utilizar la insulina o el bicarbonato de

calcio para bajar el potasio.

Insulina regular.

Estimula la bomba sodio, potasio, ATPasa.•

Debe ir • seguido de glucosa.

Efecto máximo en 1 hora.•

Dosis: 0,1- 0,25 UI/kg endovenosa.•

Bicarbonato de sodio.•

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Disminuye el potasio plasmático al elevar el pH. •

Demora 30 a 60 minutos en actuar. •

Efecto duradero. •

Atención• : evitar la administración rápida ya que puede

provocar acidosis paradojal y/o edema cerebral.

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La desobstrucción: el procedimiento.

Aplicar una compresa caliente en el pene y en el periné. •

Limpiar el área. Esto disminuirá los espasmos y el dolor.

Masajear la uretra distal y comprimir suavemente la veji-•

ga. Permite eliminar material mucoproteíco y puede des-

obstruir la uretra.

Elegir un catéter estéril y firme. Tom-Cat con extremo •

abierto o catéter uretral Minnesota con punta redondeada

o catéter de teflón endovenoso.

Lubricar con gel estéril o lidocaína ungüento.•

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CATETERIZACIÓN URETRAL

Calentar solución salina, llenar una jeringa de 10 ml.•

Extender la flexura uretral:•

Sujetar el prepucio suavemente con pinzas o con los dedos.

NO tomar el pene con pinzas.

Mantener el pene estirado y recto en dirección caudal a la

vez que se masajea.

Comprobar la luz uretral:•

Aplicar pulsaciones cortas con la solución de lavaje, esto

permite propulsar el obstáculo.

Ayudarnos con ultrasonido.

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Si el lavado a presión retrógrada no es suficiente:•

Ocluir el orificio uretral externo alrededor del catéter y agre-

gar lidocaína a la solución de lavado.

Mediante palpación rectal ocluir la uretra pélvica para redu-

cir la presión de la uretra externa.

Nunca fuerce el catéter:•

Induce trauma uretral y complicaciones como estenosis y

extravasación de orina.

Si resulta inefectiva:•

Realizar cistocentesis.

Intentar nuevamente la retropulsión.

Considerar la cirugía.

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Otro chiste de Lucho Tello: antes de mostrar las fotografías que ejemplificaron el procedimiento, aclaró que eran no aptas para el público sensible.

“Recuerden no tocar el pene, solo el prepucio. Es de utilidad

acompañar la maniobra con un masaje en el tacto rectal. De-

ben tener dedos finos y hacerlo mientras introducen fluidos.

La mayoría de las obstrucciones está en la uretra pelviana”

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La post obstrucción.

No hay evidencia que el lavado vesical sirva, está cuestiona-

da su utilidad y el tipo de soluciones a usar.

El lavado vesical se realiza con solución salina tibia, unos

200 a 300 ml hasta que salga el líquido claro. Elimina restos

de precipitados mucoides y “arena”.

Atención: la hidrodistensión salina y el lavado pueden inducir la liberación de mediadores de la inflamación que predisponen al FLUTD.

¿Agregamos antibióticos? ¿Otros medicamentos? ¿Por cuán-

to tiempo? Son todas preguntas sin respuestas.

“El uso de antibióticos o de los glucocorticoides no tienen

ciencia por detrás”, dijo Luis.

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Analgesia con meloxicam.

Uso meloxicam 0,05 mg/ kg día por medio. No dar en casos

de azotemia persistente y el gato debe estar siempre bien

hidratado.

Fluidoterapia en la post obstrucción.

“Tendremos una diuresis post obstructiva durante 2 a 5 días”, dijo Tello.

Esta permite eliminar los desechos acumulados y es produc-

to de la presión hidrostática sobre la función tubular.

“Tendremos poliuria y, por ello, deberemos evitar la deshidra-

tación e hipokalemia. Por eso hay que monitorear el potasio

sérico y suplementar según lo indican las tablas (ver abajo)”,

agregó el colega que trabaja en los Estados Unidos.

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Pérdidas estimadas de potasio

Nivel sérico en mEq/L

Cantidad sugerida de potasio en mEq/L

Mantenimiento 3,5- 5,0 20

Leve 3,0- 3,4 30

Moderado 2,5- 2,9 40

Severo 2,0- 2,4 50

Riesgo vital <2 60

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Intervenciones terapéuticas con BUENA EVIDENCIA.

“La única medida definitiva para solucionar el problema es la cirugía, la uretrostomía”, afirmó Luis Tello.

Hay otras medidas de agresividad controlada que tienen

evidencia científica, a saber:

Analgésicos • (opioides).

Sedantes.•

Antiinflamatorios no esteroides • (piroxicam y meloxicam).

Terapia ambiental.•

Incremento en el consumo de agua. •

Dieta • (SO de Royal Canin).

Reducción del estrés.•

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ConclusionesSea lo que sea, no aumenten el estrés del gato.•

Casi la mitad se volverá a obstruir.•

Las intervenciones cuestionadas por la evidencia son: •

antibióticos, antiespasmódicos, corticoides y relajantes

musculares.

Deberán pensar en la cirugía ya que la derivación de la •

vejiga no es una solución permanente; sólo nos permite

ganar tiempo.

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Por los pasillos

Stephen Ettinger con Luis Tello.

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CAPITULO II

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RESUMEN CAPITULO IILa cuidad de León, ubicada geográficamente en el corazón

de México, constituyó el sitio elegido para la realización de

un prestigioso Congreso Veterinario. Bajo este marco, el en-

cuentro de grandes especialistas motivó la redacción de este

nuevo libro digital, dedicado, exclusivamente, al conocimien-

to y profundización del cuidado a nuestros pacientes felinos.

En este segundo capítulo, el colega Christopher Byers, pone

en juego toda su experiencia acerca de las distintas tera-

pias de fluidos que podemos poner en práctica a la hora de

atender a un felino: “El 60% del cuerpo es agua. Deberemos

trazar un plan de fluidoterapia. A través de la historia clínica

y la anamnesis, determinaremos las necesidades de realizar

tests adicionales y conoceremos los cambios en volumen,

solutos y distribución”, afirmaba el especialista en la sala 6

del Poliforum de León.

Los distintos tipos de fluidos -cristaloides y coloides-, su

utilización y caracterización, las distintas rutas de adminis-

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tración y sus respectivas dosis, constituirán las temáticas

principales en las próximas lineas. Sobre el final, a modo

de cierre, se ubicarán las experiencias clínicas que el espe-

cialista compartió con los presentes y los consejos que este

ofreció.

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Terapia de fluidos en gatos.

Conferencista: Christopher Byers

Fuente: Congreso Veterinario de León.

Día y hora de la disertación: 3 de septiembre de 2015 de

18:30 a 19:30hs.

Sala 6 (Felinos) del Poliforum de León.

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Primera diapositiva con todos los medios para contactarse con Christopher.

Objetivos de la terapia con fluidos.

1.- Reemplazar las pérdidas

2.- Mantener fluidos & balance de electrolitos

3.- Incrementar la perfusión tisular

4.- Permitir el normal funcionamiento de las células y de los

órganos

5.- Diuresis

6.- Administración de fluidos intra- operatorio

7.- Soporte nutricional

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Introducción

Las primeras letras de la disertación del estadounidense fue-

ron TBW.

¿Qué es eso? Nos preguntamos todos los veterinarios pre-

sentes en la sala 6 del Poliforum. Era tarde, la última charla

de la jornada, y pensábamos que se trataba de un delirio.

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Compartimientos de fluídos. ECF es el líquido extracelular, ICF es el intracelular. Capillary wall es la pared capilar y cell membrane, la membrana celular.

TBW= Fluido extracelular + fluido intracelular.

TBW= 0,6 x Peso Corporal (kg).

El fluido extracelular constituye la 2/3 parte del agua corpo-

ral total; el tercio restante es el intracelular.

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“Los compartimientos de fluidos son iso-osmolares producto

de la ósmosis”, dijo Byers.

¿TBW?

“El 60% del cuerpo es agua”, dijo Christopher, un colega re-

comendado por Luis Tello

(nos contó que Chris es uno de los referentes en el tema y,

dentro de sus atributos, una gran persona).

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Si pensamos en un paciente de 50 kilos de peso, 30 serán

de agua. Deberemos multiplicar 0,6 x Kg de peso corporal

y tendremos el TBW, es decir, el agua corporal total (total

body water).

A su vez, el fluido extracelular se compone del plasma y del

fluido intersticial.

“Esto es clave: recordar que el fluido extracelular está di-

vido en dos compartimientos y no es uno sólo como se

pensaba anteriormente”.

Y no olvidemos que los fluidos tienen una función que no

siempre está presente en nuestra mente: nutrir. “Si, los flui-

dos pueden ser utilizados para nutrir”, explicó Byers.

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Claves de la fluidoterapia.

“Deberemos trazar un plan de la fluidoterapia. A través de

la historia clínica y la anamnesis, determinaremos las ne-

cesidades de realizar tests adicionales y conoceremos los

cambios en volumen, solutos y distribución”.

La información obtenida nos permitirá responder estas tres

preguntas.

“Cada vez que hagan una terapia de sustitución con fluidos

háganse tres preguntas”, enfatizó Christopher.

1.- ¿Qué tipo de fluido debo utilizar?2.- ¿Por qué vía debo administrar los líquidos?, 3.- ¿Qué volumen deberé infundir?

“Son preguntas simples pero de difícil respuesta. No pode-

mos dar una recomendación general porque cada caso es

distinto”.

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Los tipos de fluidos.

Cristaloides

Es agua con sodio o glucosa, bufferada y con electrolitos.•

Hay tipos de reemplazo • (acidificantes o alcalinizantes), de

mantenimiento e hipertónicos.

Coloides•

Naturales, •

Sintéticos.•

Transportadores de oxígenos basados en hemoglobina•

(HBOCs).

Nutrición parenteral•

Total•

Parcial.•

“Tengan una tabla con los distintos tipos de fluidos en la pa-

red de sus consultorios. A pesar de estar en el tema por años,

sigo consultado la tabla para no cometer errores por exceso

de confianza”, dijo Byers.

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Tipo de fluido Ejemplos

Cristaloides isotónicos

(REEMPLAZO)

0,9% Cloruro de sodio

Normosol- R

Plasmalyte 148

Plasmalyte A

Solución de Ringer Lactato.

Cristaloides

hipotónicos

(MANTENIMIENTO)

0,45% Cloruro de sodio/

Glucosa.

Dextrosa en agua al 5% (DSW)

Normosol- M

Plasmalyte 96

Salina hipertónica 2% HTS

Coloides

Plasma

Dextranos

Albúmina sérica humana

Gelatinas

Transportadores de

oxígenos basados en

hemoglobina (HBOCs).

Oxiglobin®

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Los fluidos de reemplazo son muy útiles y siempre elegire-

mos la solución fisiológica de cloruro de sodio 0,9%.

“Hay tres tipos de cristaloides y el más utilizado es el isotóni-

co. ¿Queremos que se achiquen o que agranden los glóbulos

rojos? Si queremos que los eritrocitos se reduzcan de tamaño

usaremos una solución hipertónica mientras que con una hi-

potónica lograremos lo contrario, agrandar el glóbulo rojo”.

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CristaloidesTonicidad Definición

Isotónico

Se aproxima a la osmolaridad de la

sangre y del líquido extracelular.

No causa hinchazón o contracción

del glóbulo rojo.

Hipertónico

La osmolaridad es mayor que la

sangre y del líquido extracelular

Puede causar el achicamiento de los

eritrocitos.

Puede deshidratar los fluidos intra-

celular e intersticial.

Hipotónico

La osmolaridad es más baja que la

sangre y del líquido extracelular

Puede causar hinchazón de los gló-

bulos rojos.

Puede ocasionar edema.

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El buffer del cristaloide.

Otro punto a tener en cuenta es el tipo de buffer que contiene

cada cristaloide. Por ejemplo, la solución de Ringer Lactato

tiene lactato, valga la redundancia.

“Si dan cristaloides por mucho tiempo deben suplementarlos

con potasio. Al saber lo que no contienen, también estare-

mos mejorando nuestra práctica diaria”.

Su elección: el Ringer Lactato.

Ficha técnica del Ringer Lactato.

Isotónica, •

Alcalinizante, •

Sodio menor al del plasma (130 mEq/L),•

Bajo potasio (4 mEq/L), •

Sin magnesio, •

Relativamente alto cloro (119 mEq/L) y•

Contiene calcio 3 mEq/L.•

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“Me encanta el Ringer Lactato”, dijo Christopher Byers. Si no

quiero acidificar el medio interno, lo mejor es esta solución.

Es importante porque el cloruro de sodio es acidificante, algo

que no genera el Ringer Lactato.

“El Ringer Lactato se puede emplear en pacientes con tras-

tornos hepáticos. La recomendación de NO DAR RINGER

LACTATO A LOS GATOS CON HEPATOPATÍAS es antigua,

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casi un mito urbano. No hay contraindicación del uso de

esta solución en los gatos”, enfatizó el emergentólogo.

Entonces, para resumir, podemos decir que el Ringer lactato

se metaboliza en el hígado (aunque lo podemos usar en en-

fermedad hepática) y que el calcio puede precipitar con algu-

nas drogas, anticoagulantes o bicarbonato de sodio; requiere

potasio adicional si se utiliza como fluido de mantenimiento

y, en dichos casos, en una fuente de agua libre.

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Las otras…

Cloruro de sodio 0,9%

Ficha técnica del cloruro de sodio.

Isotónica, •

acidificante, •

sodio 154 mEq/L,•

Ssn magnesio, •

cloro 154 mEq/L,•

útil para tratar alcalosis.•

La solución de cloruro de sodio 0,9%, como mencionamos

anteriormente, acidifica el medio interno. Por lo tanto, no es

una buena elección en los gatos con acidosis. Se utiliza en

hipercalcemia e hipercalemia.

El cloruro de sodio debe suplementarse con potasio y no

darlo en animales con:

Hipertensión, •

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Hepatopatía con retención de sodio y •

Falla cardíaca crónica.•

“Si no tienen ningún otro fluido, la podrán utilizar pero les re-

comiendo monitorear el medio interno. En especial, si man-

tendrán la misma solución de cloruro de sodio por mucho

tiempo”.

Normosol-R y el aporte de magnesio.

Ficha técnica del Normosol- R.

Isotónica, •

tiene acetato como buffer,•

sodio 140 mEq/L,•

potasio 5 mEq/L,•

cloro 98 mEq/L,•

magnesio 3 mEq/L.•

“Me gusta y la utilizo porque contiene magnesio. Son 3 mEq/

litro de magnesio. Igual no sirve para tratar casos de hipo-

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magnesemia, no alcanzará. Debe ser utilizado con precau-

ción en pacientes nefrópatas y se le puede agregar bicarbo-

nato, PO4 y algunas drogas alcalinizantes”, explicó Byers.

Hipertónica de cloruro de sodio 7%

“La solución hipertónica genera una rápida expansión vas-

cular que tiene corta duración. Disminuye el hinchazón en-

dotelial y puede disminuir los daños por reperfusión ya que

reduce el ingreso de calcio en las células”, dijo Byers.

Luego pueden continuar con un cristaloide.

¿La dosis de la hipertónica de cloruro de sodio 7%?

2 a 4 ml/ kilo. No superen velocidades de infusión mayo-

res de 1 ml/kg/ minuto.

La hipertónica está contraindicada en:

Deshidratación, •

enfermedad cardíaca, •

hepatopatías y•

hemorragia no controlada. •

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Reemplazo intra operatorio con cristaloides.

“Me decían que, durante una cirugía, debíamos infundir 10

ml/ kilo/ hora pero hoy damos menos cantidad, sólo 3 ml/

kg/hora. Al principio no les creí, no respeté lo que decía el

trabajo, pero hemos aceptado esa recomendación y nos va

mucho mejor. Esta es una de las tantas cosas que tuvimos

que re-aprender”, confesó Christopher Byers.

Deberemos evitar velocidades superiores a 10 ml/kg/hora. Siempre comenzar con 3 ml/kg/hora.

La velocidad deberá reducirse si la cirugía dura más de una

hora. Se bajará un 25% por cada hora de anestesia adicional

para que el paciente permanezca estable.

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CristaloidesReemplazo Ejemplos

Concentración de sodio similar al plasma Cloruro de sodio 0,9%

Contiene un buffer para mantener el pH fisiológico-El lactato se metaboliza en el hígado.-El acetato en el músculo.-El gluconato en la mayoría de los tejidos del cuerpo

Solución de Ringer Lactato.

Normosol- R

Plasmalyte 148

Debe ser suplementado con potasio. Plasmalyte A

“Les haré algunas preguntas”, dijo el estadounidense.

¿Qué soluciones usarían para el mantenimiento de un pa-

ciente?

Cloruro de sodio 0,45% con o sin dextrosa, dextrosa al 5% en

agua, Normosol- M y Plasmalyte 56.

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¿Por qué?

Porque dichas soluciones reemplazan el sodio utilizado en el

día, sirven para ser infundidas por largo tiempo, y no deben

ser utilizadas como fluidos de resucitación.

¿Por qué no usar soluciones de mantenimiento para resucitar un gato?Porque no quedan en el espacio vascular por mucho tiempo y porque no expanden el volumen.

¿Para qué utilizarían dextrosa en agua?, preguntó el disertante.

Es hipotónica, una fuente de agua libre. No tiene buffers, sólo

sirve como vehículo de medicamentos.

¿Cómo calcularían el déficit de agua libre?

Necesitan conocer el peso del gato en kilos y los niveles

séricos de sodio.

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La fórmula es: 0,6 x PESO (kg) x ( sodio medido del paciente / sodio normal)-1)

Mantenimiento de la fluidoterapia.

“El mantenimiento es para los gatos que no están deshidra-

tados y comen bien. Es la única ocasión que hablaremos de

mantenimiento y, para tal fin, usamos dextrosa 5%”.

“Yo uso dextrosa 5% en mi hospital para mantenimiento”.

En gatos con exceso de sodio deberemos entregar solucio-

nes con agua libre de solutos. La denominamos en inglés

free water o agua libre.

“No elegimos la solución salina hipertónica para todos los ca-

sos. Pero cuando la usamos es para expandir rápidamente el

volumen como en la dilatación vólvulo gástrico (DTVG) o en

una lesión del Sistema Nervioso Central. La hipertónica sólo en

pacientes muy puntuales, en casos específicos”, dijo Chris.

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Los coloides: más grande, más lento.

“La clave para entender el uso de los coloides es saber el

tamaño de las moléculas ya que las más grandes tardan

más en salir de la circulación. Por eso digo que cuanto más

grande es el tamaño de la molécula del coloide, más len-

to se retiran de la circulación”.

El peso molecular de los coloides sintéticos es:

Hetastarches 450 kDa, •

Pentastarches 260 kDa y•

Tetrastarches 130 kDa.•

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Los coloides contienen partículas de alto peso molecular. Au-

menta la presión osmótica con la albúmina como principal

representante del grupo de los coloides. Los coloides son de-

gradados por la alfa- amilasa sérica. Están contraindicados

en falla cardíaca crónica y falla renal oligúrica/ anúrica.

Coloides sintéticos.

Nombraremos los dextranos y los hidroxietilstarches (Hetas-

tarches, Pentastarches, Tetrastarches). Viene en distintas

concentraciones y al 6% es iso- oncótico in vivo.

Los coloides sintéticos deben ser analizados según el con-

cepto de sustitución molar (SM). Son las modificaciones

que le han sido realizadas a la molécula original por el

agregado de grupos hidroxietilos. Cuanto mayor es la sus-

titución molar, mayor es la resistencia a la degradación

del coloide.

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Veamos el índice de sustitución molar de cada coloide:

Heta 0,7*

Hexa 0,6

Penta 0,5

Tetra 0,4

*0,7 indica 7 residuos hidroxietilos por cada 10 subunidades de glucosa.

A nivel molecular es muy importante la relación C2: C6. Es

el sitio dónde se realizó la sustitución sobre la molécula de

glucosa originaria. El tiempo de vida media del coloide es

mayor con una relación C2:C6 elevada.

Dosis y tasa de infusión de los coloides sintéticos.

De 2 a 5 ml/kg en bolos durante 20 a 30 minutos. Se puede

dar hasta 10 ml/kg. Hay que chequear los parámetros hemo-

dinámicos antes de dar un nuevo bolo de coloides para evitar

la sobrecarga de volumen, anormalidades en la coagulación

(¿tienen importancia clínica real?) y daño renal agudo.

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“Hay controversia en la actualidad con el uso de los coloides

en los pacientes con shock séptico. En nuestra especie se

utilizan coloides sintéticos que están trayendo muchos pro-

blemas. Veremos que pasa”, dijo Christopher.

Y agregó: “Hay coloides naturales, por supuesto. Deben co-

nocerlos y saber su composición”, agregó el colega. Pode-

mos usar albúmina humana en los gatos. “La albúmina

humana es genial y no tan cara. Por 50 dólares tienen una

botella”.

Coloides naturales.

“Antes de dar plasma deberemos determinar el grupo san-

guíneo correspondiente al animal en cuestión”, recomendó

Byers.

La dosis del coloide natural es 10 a 20 ml/kg en 4 a 24 horas.

22,5 ml/kg de plasma eleva 0,5 gm/dl de albúmina sérica (5 g/L).

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Plasma congelado fresco

Se debe administrar dentro de las 6 horas de su recolección

y se puede guardar refrigerado (-70°C) por más de un año.

¿Qué contiene el plasma congelado fresco?

Factores de coagulación estables II, VII, IX y X

Factor de Von Willebrand

Fibrinógeno

Albúmina

A propósito de la albúmina, veamos brevemente sus carac-

terísticas principales

La albúmina es la mayor responsable de la presión osmótica:

1 gramo de albúmina retiene 18 ml de fluido en el espa-

cio intravascular.

La albúmina tiene su síntesis en el hígado por la estimulación

de osmoreceptores intersticiales.

La albúmina transporta drogas y sustancias endógenas.

La albúmina atrapa radicales libres.

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La dosis de albúmina humana sérica es de 2 a 4 ml/kg o

0,1- 1,7 ml/kg/ hora en infusión continua.

Según un estudio realizado por Vigano y sus colaboradores (J

Vet Emerg Crit Care, 2010), la albúmina es segura en un ex-

tenso grupo de gatos severamente enfermos e hipoalbumi-

némicos. Un estudio anterior, realizado por Matthews (J Vet

Emerg Crit Care, 2005), confirmó la seguridad de la albúmina

en animales críticos y observaron un aumento de la presión

arterial luego de la suplementación con el coloide natural.

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La Ley de Starling en revisión. Cuando la presión intravascular es alta habrá un gradiente de presión osmótica hacia el interior y un aumento de la resistencia al flujo en zonas estrechas del endotelio. Por el contrario, si la presión intravascular es baja,

los constituyentes del plasma migrarán al parénquima fácil y libremente; el intercambio de nutrientes y de productos de desecho es altamente efectivo y, si el glucocálix está

íntegro, no hay intercambio de fluidos en la membrana.

“Tenemos en mente que hay un portero que controla la per-

meabilidad vascular y que lo hace gracias al óxido nítrico.

La ley de Starling dio paso al glucocálix endotelial, un com-

plejo que regula el intercambio de la célula, como dijimos,

el portero”.

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Jacob et al. Cardiovascular Research, 2007.

El glucocálix es:

1.- El portero que determina la permeabilidad vascular.

2.- Es un mecano- transductor que protege mecánicamente

al endotelio del estrés produciendo óxido nítrico.

3.- Creador de un microambiente vasculoprotector (uniones

a receptores, crecimiento local y reparación de daños).

¿Qué es el glucocálix?, se preguntó el emergentólogo.

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Son proteoglicanos unidos a la membrana. Se denominan

syndecanos. También participan del glucocálix la menciona-

da albúmina y los glicosaminoglicanos (GAGs) tan conocidos

por todos los veterinarios cuando estudiamos la fisiopatolo-

gía de la enfermedad articular degenerativa. Dentro de los

GAGs encontraremos:

sulfato de heparina,•

condroitín sulfato, •

hialuronato y •

las moléculas de adhesión celular (CAMs). •

El espesor del glucocálix es de 2 micras. Es semipermeable a las macromoléculas aniónicas e impermeable a las > 70 kDa.

Y aquí viene lo nuevo: no puede reabsorber el exceso de líqui-

do que pasa. “No es una doble vía, de entrada y de salida.

Hay sólo un camino, una única dirección. Antes creíamos, por

le ley de Starling, que se compensaban de un lado y del otro

de la membrana. Pero no es más así”, afirmó Christopher.

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No hay reabsorción a nivel venular.

Todo dependerá si la presión es alta o baja. Cuando la pre-

sión intravascular es alta habrá un gradiente de presión os-

mótica hacia el interior y un aumento de la resistencia al

flujo en zonas estrechas del endotelio. Por el contrario, si la

presión intravascular es baja, los constituyentes del plasma

migrarán al parénquima fácil y libremente; el intercambio de

nutrientes y de productos de desecho es altamente efectivo

y, si el glucocálix está íntegro, no hay intercambio de fluidos

en la membrana.

Un glóbulo rojo circulante en contacto con el glucocálix. El glucocálix, ocupa prácticamente todo el espacio del volumen intravascular. Las diferencias de presión en

ambos lados de la membrana existen pero no hay una tasa de filtración reversa.

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¡Conozcan lo que daña el glucocálix endotelial!, recomendó Byers.

Lo que aumenta el recambio y la disrupción del glucocálix es:

TNF- alfa, •

reducción- oxidación por estrés, •

lipopolisacáridos, •

trombina, •

isquemia/ problemas de perfusión, •

hiperglucemia, •

hipervolemia, •

hipernatremia, •

trauma, •

cirugía y•

coloides sintéticos. •

¿Qué fenómenos acontecen cuando el glucocálix se dañó?

Hay derrame a nivel capilar, edema, hipercoagulabilidad, in-

flamación, pérdida de la respuesta vascular, agregación pla-

quetaria.

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“La mayoría de las causas son problemas que vemos todos

los días en nuestros consultorios. Todos los días. No piensen

que son noxas de libro. A su vez, deberemos pensar qué dro-

gas dañan el glucocálix.

Rutas de administración

Tendremos las vías:

Endovenosa, •

Subcutánea, •

Intraósea, •

Enteral e•

Intraperitoneal.•

Si utilizan la vía endovenosa deberán tener en cuenta:

a) Siempre usen catéteres, guías y bolsas nuevas. No reuti-

licen nada.

b) Asegúrense que no hay aire en las guías.

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c) En caso de usar un sistema de goteo por gravedad (y no

por bomba infusota) tengan en cuenta que la posición del

catéter puede afectar la velocidad de infusión y que deberán

seleccionar las herramientas según el tamaño del paciente.

d) Limpien la guía cada 4 horas con un bolo de salina. Es tan

efectiva como la heparina.

e) Destapen el sitio de colocación del catéter y reevalúenlo

varias veces al día. Aspiren y chequeen su permeabilidad.

“Doy agua por un tubo nasogástrico, todo el tiempo. En es-

pecial si son animales con problemas cardíacos. Es fácil y

barato”.

Usen la sonda nasogástrica para hidratar.

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Consejos finales.

1.- “No necesitan heparinizar catéteres para su limpieza:

sólo con cloruro de sodio”.

2.- “Deben monitorear la posición del catéter endovenoso

todo el tiempo, varias veces al día”.

3.- Diferenciar hipovolemia de la deshidratación.

“En casos de hipovolemia deberemos aplicar bolos de flui-

dos*. Si está deshidratado, las infusiones constantes de flui-

dos son lo recomendado”.

*En el primer caso, doy 50 a 55 ml/kg dividido en bolos de

1/3 o ¼ del volumen total calculado. La hipovolemia debe

corregirse dentro de la hora o las 2 horas de presentación.

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HIPOVOLEMIA vs. DESHIDRATACIONHIPOVOLEMIA DESHIDRATACION

Perfusión tisular Contenido en el fluido intersticial

Frecuencia cardíaca Prueba del pliegue cutáneoTiempo de llenado capilar y color de las mucosas Humedad de las mucosas

Presión arterial Enoftalmos

Requiere de bolos Requiere infusión continua de líquidos.

4.- Tengan a mano siempre el cuadro con los grados de des-

hidratación. Es muy bueno.

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DESHIDRATACION

Grado de deshidratación Hallazgos en la explora-ción clínica

Euhidratado Normal

Leve deshidratación (< 5%)

Mínima fijación del plie-gue cutáneoMembrana mucosas semi secasOjos normales.

Moderada (8%)

Moderada fijación del pliegue cutáneoMembrana mucosas secasEnoftalmos.Pulso débil y rápido

Severa deshidratación (> 10%)

Considerable pérdida de la flexibilidad de la pielEnoftalmos severoTaquicardiaMembranas mucosas extremadamente secasPulso débil, saltón.HipotensiónAlteración del estado mental de conciencia.

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5.- Las preguntas que se deben precisar:

a) ¿Está hipovolémico? Hago una resucitación.

b) ¿Está deshidratado? ¿Hay alguna pérdida concurrente?

Fluidos de reemplazo.

c) ¿Cuáles son las necesidades de mantenimiento diario de

mi paciente? Mantenimiento.

6.- Resucitación: recordar que sólo el 20% al 25% de lo in-

fundido quedará en el sistema a la hora de su aplicación.

Deberán usar sólo la vía endovenosa y el volumen de fluidos

dependerá de la etapa del shock (compensado, descompen-

sado temprano y descompensado tardío).

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Objetivos a lograr en una resucitación.

Restaurar la normalidad de los signos clínicos vitales

Normalización el estado de concienciaPresión arterial sistólica >80- 90 mmHgLactato <2,5 mmoles/LScvO2 >70%Hematocrito > 25%Producción urinaria >1 ml/kg/hora.SpO2 >93%FiO2 21%Presión venosa central 5 a 10 cm. de agua.

Guía para una resucitación adecuada.

Deberemos dar cristaloides isotónicos a velocidad de •

shock.

50 a 55 ml/kg con aumentos de 1/3 a ¼ de la dosis y en •

15 minutos con reevaluación antes de repetir.

Considerar el uso de coloides sintéticos en caso de hi-•

poalbuminemia concurrente: Hetastarch 2 a 5 ml/kg en

20 a 30 minutos. También evaluar el uso de coloides si

no mejora con el 50% del volumen de resucitación en-

tregado.

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Luego de la resucitación, realizar un plan para tratar • des-

hidratación, requerimientos diarios para el manteni-

miento y pérdidas corrientes.

¿Cómo calcular los fluidos de reemplazo y de mantenimiento?

Reemplazo

Usar cristaloides isotónicos para casos de deshidratación •

y pérdidas corrientes.

% de deshidratación x PESO (kg) x 1000= mililitros •

de la solución.

Estimar las pérdidas corrientes pesando el vómito/ dia-•

rrea o pesando al animal periódicamente.

Entregar el volumen en 6 a 24 horas.•

Reevaluar el plan de fluidoterapia luego de corregir la •

deshidratación.

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Mantenimiento

- Dar los requerimientos fisiológicos diarios que son:

30 x PESO (kg) + 70= ml/ DÍA o

80 x PESO0,75 = ml/ DÍA.

- Se pueden utilizar para el mantenimiento fluidos isotónicos

o hipotónicos: la elección dependerá del estatus de volumen

y la concentración de electrolitos séricos.

- Medir la respuesta a efecto.

- Recordemos que los cristaloides reponen las pérdidas de

los fluidos corporales y de electrolitos. Su uso breve no altera

el balance de electrolitos. Por el contrario, su utilización por

tiempos prolongados provoca hipokalemia e hipernatremia.

“También podremos dar fluidos de mantenimiento en un ani-

mal que no está comiendo o bebiendo adecuadamente pero

que no tiene repleción del volumen, hipotensión ni pérdidas

corrientes (vómitos, diarrea, etc.).

7.- Es muy útil, luego de la resucitación, colocar un catéter

central PICC.

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“Saludo a todos los lectores de www.vetebooks.com en Latinoamérica”. Firmado: Christopher Byers.

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Caso “FRED”.Christopher Byers presentó un caso en la parte final de su

conferencia para fijar conceptos y responder las dudas de

todos los colegas presentes.

“Fred es un gato macho castrado de 15 años de edad y

se presentó con hiporexia, poliuria y polidipsia, hace 5

días”, dijo Chris.

Exámen físico de FRED.

Temperatura corporal 38,2°C (100,8°F).•

Frecuencia cardíaca 192 latidos por minuto, •

Frecuencia respiratoria 30 por minuto, •

Peso 4,1 kilos.•

Mínima pérdida de la flexibilidad cutánea.•

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Laboratorio.

Hemograma Anemia normocítica normocrómicaHematocrito 23%Linfopenia (970 linfocitos/ uL)

Bioquímica Urea 96 mg/dl elevada. Creatinina 5,4 mg/dl elevada. Fósforo 8,5 mg/dl elevado Potasio 3,2 mmol/L bajo.Urianálisis Densidad 1.012

Sin proteinuriaSedimento inactivo

Presión arterial 142 mmHg sistólica vía Doppler.

El diagnóstico fue enfermedad renal crónica grado IV, sin proteinuria ni hipertensión.

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La pregunta n°1 que apunta hacia la resucitación.

¿Está FRED hipovolémico?, preguntó Christopher.

¿Necesita de un bolo de fluidos endovenosos?

No.

Ahora deberemos preguntar por los fluidos de reemplazo.

¿Está el paciente deshidratado?

Si, 5%.

¿Tiene pérdidas corrientes?

Si.

El mantenimiento de FRED…

¿Cuáles son los requerimientos de mantenimiento diarios del

gato?

Ahora tomaremos la calculadora para determinar los valores.

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1.- Déficit por la deshidratación del 5% (0,05) y un peso

de 4,1kg.

0,05x 4,1kg x 1000= 205 mls.

Dar en 24 horas, entonces serán 8,5 mls/ hora.

2.- Estimar las pérdidas corrientes.

50 mls/ días son 2 mls/hora.

3.- Calcular los requerimientos fisiológicos.

80 x 4,10,75= 230 mls/día que son 9,6 mls/ hora.

4.- La tasa de fluidos de FRED en las primeras 24 horas será

de 20,1 mls/hora.

5.- ¿Por qué vía administraremos los fluidos a FRED?

Por la vía endovenosa (evaluar si será por venas perifé-

ricas, centrales o PICC). También podremos hacerlo por la

vía enteral pero no será la de elección.

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6.- ¿Qué cristaloides utilizar?

Serán de reemplazo/ isotónicos. ¿Cuál?

Deberemos optar por solución de Ringer Lactato, Normosol-

R, Plasmalyte A o 148 y cloruro de sodio 0,9%.

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Caso “Clyde”.Es un gato macho castrado de pelo corto y 3 años de edad.

El propietario llegó a su casa y lo observó decúbito lateral y

vocalizando.

Exámen físico de FRED.

Temperatura corporal 37,5°C (99,5°F)•

Frecuencia cardíaca 160 latidos por minuto •

Frecuencia respiratoria 36 por minuto •

Peso 5,7 kilos (Score corporal 5/7)•

Membranas mucosas pegajosas •

Pérdida de la flexibilidad de la piel •

Dolor a la palpación de la vejiga urinaria •

Pene eritematoso•

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El diagnóstico es….

Nota del editor: PARTICIPÁ. Envíanos tu diagnóstico posible y cuál sería tu plan de fluidos para Clyde.

Email: [email protected] (Asunto: CLYDE)Facebooks: www.facebook.com/HOLAvetebooksTwitter : @HOLAvetebooks o @vetebooks

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Por los pasillos.

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CAPITULO III

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RESUMEN CAPITULO IIIProfesora titular de cirugía en la Universidad de Midwestern,

ubicada en la región centro-norte de los Estados Unidos, y

autora del prestigioso libro “Cirugía en Pequeños Animales”

(1997), la colega Theresa Fossum fue una de las principales

invitadas al Congreso Veterinario desarrollado en la Cuidad

de León, México.

A sala llena, la estadounidense de 58 años dedicó su con-

ferencia exclusivamente al manejo del animal con abdomen

agudo y las técnicas quirúrgicas que de esta patología deri-

van. Ofreciendo un esclarecedor caso clínico, la colega logra

reducir en solo 4 pasos el camino hacia el diagnóstico y re-

afirma los errores más comunes con los que se ha topado.

Por su parte, la sección final del capítulo hará mención al

procedimiento anestésico a seguir en pacientes con abdo-

men agudo destinados a cirugía.

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MANEJO DEL ANIMAL CON ABDOMEN AGUDO.

Conferencista: Dra. Theresa Fossum.

Fecha y hora: viernes 4 de septiembre de 2015

de 12:00 a 13:00hs.

Lugar: Salón 2 (Cirugía) del Poliforum de León.

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IntroducciónLa profesora de cirugía de la Universidad de Midwestern es-

taba nerviosa aunque no lo expresaba. Algún problema en la

presentación dificultaba el inicio de su plática. Pudimos ver

en la pantalla todo el trabajo que estaban realizando los téc-

nicos de la organización, pero una de las claves lo constituía

el peso de los archivos: 56, 8 megabits. Como dijo un colega

sentado de lado del cronista veterinario: “Tuvimos un tutorial

de PowerPoint en vivo”.

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Theresa Fossum se presentó brevemente y agradeció a los

presentes por llenar el salón número 2 del Poliforum. Vestida

de azul y pantalones rojos, la especialista expresó: “Me pue-

den llamar Terri, en confianza. Estoy muy contenta de estar en

este prestigioso Congreso. Durante mi plática haré preguntas

constantemente y no tengan miedo de responderlas. Soy pro-

fesora y estoy acostumbrada a trabajar así. Anímense”.

Mostró en su primera diapositiva la tapa de su libro de cirugía.

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Fotografía desde el lugar de Theresa Fossum. A la izquierda el proyector y la sala completa con gente de pie.

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Caso de “Goliath” (#125085)

Historia clínica.

Doberman de 5 años de edad, macho castrado.•

NO PODÍA ORINAR.•

Se punzó el abdomen y recuperaron orina.•

Cálculos en la uretra.•

Se realiza cirugía exploratoria: se remueven las piedras y •

flushing de la vejiga.

Estuvo bien hasta el día de hoy que NO PUEDE ORINAR •

NUEVAMENTE.

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La profesora Fossum nos comentó que Goliath era el perro

de un colega que lo operó por cálculos urinarios hace un

tiempo. El animal no podía orinar y tuvo uroabdomen. Lo

abrieron y retiraron múltiples cálculos de la vejiga. Limpiaron

y cerraron. Anduvo muy bien pero volvió con la misma sin-

tomatología. Decidieron consultarme. El colega expresó su

deseo de no gastar mucho dinero en el diagnóstico y terapia

de su animal.

Examen físico de Goliath

Temperatura corporal 97,5 °F•

Pulso: 110 latidos por minuto, •

Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones por minuto.•

Deshidratado.•

Muy deprimido, no puede sentarse.•

Abdomen muy tenso y parece haber dolor.•

Onda de fluido a la percusión y abdomen • distendido.

Herida muy cerca del prepucio.•

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“Los problemas del perro eran varios: no orinaba, estaba azo-

témico, hiperkalémico y depresivo. No es una buena combi-

nación, ¿verdad?”, dijo la titular de cirugía en la Universidad

de Midwestern.

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Resultados de laboratorio de Goliath

Estudio Valor hallado Unidades Valores de referencia

Hematocrito 62,3 % 37- 55Proteínas totales 10,0 g/dl 6- 8Urea 179 mg/dl 8- 29Creatinina 14,3 mg/dl 0,3- 2Potasio 6,7 mEq/L 3,5- 5, 0

Primera pregunta de Terri al auditorio.

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¿Qué pueden medir en una muestra de líquido abdominal?

Un colega respondió: …urea.

Theresa Fossum: No, no solemos medir urea en el líquido

abdominal por ser una molécula pequeña y no ser una herra-

mienta noble para diagnosticar uroabdomen.

Otro veterinario dijo: …potasio y creatinina.

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“¡Correcto!”, dijo Terri. Las mediciones de potasio y creati-

nina en el fluido se deberán correlacionar con las del suero.

Son anormales cuando están en niveles más altos que las

sanguíneas. Para decirlo con otras palabras: si la creatinina

es mayor en el líquido abdominal que en la sangre, estamos

en problemas.

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Los resultados de la punción abdominal de Goliath fueron:

Creatinina 24,5 mg/dl, •

Múltiples bacterias • (posible Nocardia o Actinomyces),

Se medica con Amikacina y Ampicilina durante 6 •

semanas.

Ahora bien, ¿Pueden operar un animal en este estado?, pre-

guntó Fossum. No, ciertamente. ¿Qué harían entonces?

Nota del editor: pueden ir al final de este capítulo para ampliar el tema de la anestesia en estos pacientes (Apéndice 1). Hallarán todos los detalles del protocolo utilizado por la Dra. Fossum.

¿Fluídos? ¿Qué les parece infundir fluidos y luego rechequear?

¡NO! Sería un error dar fluidos. Ellos irían al abdomen y empeorarían al paciente. Se reabsorben. Por eso eviten dar fluidoterapia en estos casos.

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¿Qué hacer?

Un colega sugirió hacer diálisis peritoneal. Y Theresa Fos-

sum respondió: “Es correcto. La diálisis peritoneal sirve para

quitar urea de la sangre, para retirarla en casos de insufi-

ciencia renal. Pero…en este caso no creo que sea de gran

utilidad”.

¿Anestesiamos fácilmente este paciente?

La anestesia de este perro, en estas condiciones, es una pesa-

dilla. Antes de operar deberé poner su laboratorio en orden.

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Un colega comentó la idea de hacer retropropulsión en caso

de cálculos urinarios que obstruyan la uretra. El procedimien-

to consiste en introducir el cálculo en la vejiga para luego

operarla. La vejiga cicatriza muy bien y es el mejor lugar del

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aparato urinario para abrir. “El problema es que la uretra no

cicatriza y podemos dañarla con la retropropulsión. Por eso,

no lo recomiendo en este caso”, dijo Theresa Fossum.

Los 4 pasos hacia el diagnóstico.

1.- “Una forma fácil de saber si hay o no uroabdomen es la

medición de potasio y creatinina”.

Un estudio realizado por Schmiedt en 2001 y publicado en la

revista JVECC* determinó las relaciones entre la creatinina

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y el potasio entre el líquido abdominal y los valores sanguí-

neos.

“Tenemos uroperitoneo si la relación entre la creatinina del

fluido abdominal y la sérica es > 2: 1. Con relación a los va-

lores de potasio, esta relación deberá ser mayor de 1,4. Te-

nemos que encontrar más del doble de creatinina y más del

40% de potasio en el líquido en comparación a los valores

encontrados en sangre para que sea uroabdomen”, explicó

Theressa Fossum.

*Evaluation of abdominal fluid: peripheral blood creatinine and potassium ratios for diagnosis of uroperitoneum in dogs.

2.- “Me gusta el sistema cerrado de drenaje pero, si no lo

consiguen, usen cualquiera. Lo importante es normalizar la

sangre antes de la cirugía”.

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Tipos de drenajes.

Y agregó: “no me gustan los tubos rojos. No drenan adecua-

damente y son irritantes. El Pennrose es aceptable. El ángulo

de colocación es caudo- dorsal. Tienen múltiples fenestra-

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ciones para evitar que el omento cubra el lugar de absorción

e impida la aspiración.

¿Cuánto tiempo deberá dejar el tubo en el abdomen, en ca-

sos de uroperitoneo (no en peritonitis)? ¿Un día? ¿2 días? ¿3

días? ¿5?, ¿7?

Un estudio nos recomienda dejar el tubo durante 3 días

en el uroabdomen. Se fija con una sutura en dedo chino.

Hago la evacuación y el líquido queda en una bolsa esté-

ril para que sea un sistema cerrado.

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Colocación del drenaje en 5 pasos (sistema cerrado).

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3.- Sino mejora en 24 horas, el problema de base es renal.

Los riñones no están funcionando.

4.- Tendrán la vejiga agrandada. Recuerden hacer el cultivo

de la orina y también del líquido abdominal.

¿Qué olvidó hacer el colega con su perro?Olvidó limpiar los cálculos en la uretra.

El perro fue operado correctamente por cálculos urinarios

pero nuestro colega olvidó palpar y limpiar los remanentes

en la uretra.

Dijo Fossum: “Nunca olviden evacuar completamente la uretra cuando tengan un paciente con cálculos en la vejiga. Pocos perros tendrán una segunda oportunidad. Debe seguir una secuencia durante la cirugía para no olvidar nada y que no quede ninguna piedra escondida”.

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La técnica y los hallazgos quirúrgicos.

Hallazgos intraoperatorios.

Exploratoria caudo- abdominal•

Orificio de 3 centímetros en la vejiga cerca de la incisión •

anterior

Se observan múltiples cálculos en la uretra •

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La vejiga está engrosada y se toman muestras para cul-•

tivo/ antibiograma

Se cultiva el líquido abdominal suelto. •

Se envían las piedras para análisis• (estruvita).

La especialista exhibió un video con el procedimiento.

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Colocación de una sonda que ingresa desde el pene para guiar el procedimiento.

Requiere de una buena preparación del paciente. Siempre en

condiciones de esterilidad.

“Pueden usar la incisión anterior. No necesitan abrir por otro

lado”, afirmó Terri.

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¿Cómo hacer la limpieza de la uretra?

Por retropropulsión intraoperatoria. Y deben repetirla cientos

de veces: “si no lo hacen dejarán piedrecillas dentro de la

uretra. Requerirán grandes volúmenes de líquidos y no de-

berán preocuparse si estos caen en el abdomen. No pasa

nada. Yo mismo lo repito 30 a 40 veces. Como dijimos ante-

riormente, deben tomar muestras para cultivo. En este caso,

un trozo de tejido es enviado a histopatología”.

¿Cómo cierran la vejiga?, preguntó Theresa Fossum. ¿Patrón

de sutura simple? ¿Doble? ¿Cuáles eligen?

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Me gusta la sutura simple y continua para la vejiga. No

deben revertir la mucosa al suturar. Las paredes son de 3 a 4

milímetros y no deben tocar el lúmen. “Siempre uso la sutura

simple y nunca tuve problemas”, dijo la experta.

Trabajo publicado sobre 144 casos (1993 a 2010) con la evidencia que la sutura simple es segura y efectiva con una tasa de complicaciones a corto plazo de 37%. El patrón de sutura aposicional de una capa simple para el cierre de la vejiga puede ser recomendado y el patrón doble invertido no ofrece una ventaja ostensible (J Am Vet

Med Assoc 2012; 240: 65- 68).

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El error más común

¿Adivinen cuál es el error más frecuente al operar una vejiga?

La incisión correcta.

Que la incisión esté muy cerca del prepucio. No lo hagan

así, es muy común ver heridas en dicha ubicación.

“Además, corten la piel y el tejido subcutáneo en el mismo

plano”, dijo la cirujana.

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Consejos finalesNunca no absorbible.

“Nunca usen un hilo no absorbible en la vejiga. Promueven la formación de cálculos”, explicó Theresa Fossum.

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Los absorbibles pueden ser:

PDS •

Maxon •

Dexon •

Vicryl•

Monocryl•

“A mí me gusta el Dexon o Vicryl. Recuerden que la mayoría

de las suturas pierden tensión rápidamente en un medio

alcalino, como el que generan bacterias como Proteus sp. El

Dexon o Vicryl pueden perder la tensión aún más velozmente

en algunas infecciones”, afirmó Terri.

Antibiótico, ¿antes o después?.

El manejo de los antibióticos en pacientes con infecciones

urinarias suele ser un desafío para todos los colegas. Usual-

mente son indicados en el preoperatorio, aún con cultivos

de orina negativos. Deberemos hacer un cultivo de la mu-

cosa vesical para estar más tranquilos.

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Dijo Theresa Fossum: “El 20% de los perros con urolitiasis

tienen cultivos de orina negativos. Pero si cultivamos la mu-

cosa de la vejiga, el resultado del estudio nos dará positivo”.

La Escherichia Coli es la bacteria más frecuente, pero

también hallamos infecciones mixtas.

“Da lo mismo dar el antibiótico previo a la cirugía o después

de la misma. Recuerden evitar los antibióticos potencialmen-

te nefrotóxicos”, finalizó Terri.

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Apéndice 1Procedimiento anestésico en pacientes con abdomen

agudo.

¿Cuáles fueron los 9 pasos de la anestesia de Goliath?

1.- Analizar las condiciones asociadas.

Deshidratación•

Anormalidades electrolíticas.•

Hipotensión•

Arritmias.•

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2.- Previo a toda anestesia en pacientes comprometidos, de-

beremos realizar una rutina de sangre.

Hematocrito •

Electrolitos•

Urea•

Creatinina•

Proteínas totales •

También podremos medir la presión arterial y realizar un

electrocardiograma.

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3.- El examen físico.

El animal puede estar:

Deshidratado•

Con taquicardia o bradicardia •

Hipotensivo•

Hipotérmico•

4.- PREMEDICACIÓN del paciente obstruido.

Si el paciente está estable y ansioso, podremos dar MIDA-•

ZOLAM (0,2 mg/kg IM, EV), o DIAZEPAM (0,2 mg/kg EV).

Si el paciente • no está deprimido, entonces daremos:

HIDROMORFONA (0,1- 0,2 mg/kg EV o IM en perros y •

0,05- 0,1 mg/kg EV o IM en gatos),

MORFINA (0,1- 0,2 mg/kg EV o 0,2- 0,4 mg/kg IM) o•

BUPRENORFINA (0,005- 0,02 mg/kgEV o IM). •

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5.- INDUCCIÓN del paciente obstruido.

Si está deshidratado daremos:•

ETOMIDATO (0,5- 1,5 mg/kg EV) o•

PROPOFOL (1- MG/KG ev) lento.•

Si está bien hidratado dar:•

PROPOFOL (4- 8 mg/kg EV) o•

KETAMINA (5,5 mg/kg EV) con MIDAZOLAM (0,22 mg/kg EV).•

6.- MANTENIMIENTO del paciente obstruido.

ISOFLURANO O SEVOFLURANO más:•

FENTANILO (2 a 5 microgramos/kg EV en perros y 1 a 4 •

ugr/kg en gatos) para analgesia corta MÁS

HIDROMORFONA ( 0,1- 0,2 mg/kg EV en perros y 0,05- •

0,1 mg/kg EV en gatos) o

BUPRENORFINA (0,005- 0,02 mg/kg EV) MÁS•

KETAMINA (baja dosis 0,5- 1 mg/kg EV).•

Para hipotensión (mantener la presión arterial media en-•

tre 60 a 80 mmHg) dar fenilefrina, efedrina o dopamina

a efecto.

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7.- FLUIDOS del paciente obstruido.

10 ml/kg/hora si no hay otras pérdidas.

8.- ANESTESIA EPIDURAL del paciente obstruido.

Podremos aplicar MORFINA (0,1 mg/kg sin preservantes) o BU-

PRENORFINA (0,003- 0,005 mg/kg diluído en solución salina).

EVITAR anestésicos locales en pacientes hipotensivos como drogas de aplicación epidural o espinal.

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9.- ANALGESIA POST- OPERATORIA.

Evitar antiinflamatorios no esteroides.

Sin hipotensión:

MORFINA (0,1- 1 mg/kg EV o 0,1- 2mg/kg IM cada 1 a 4 •

horas en perros o 0,05- 0,2 mg/kg EV o 0,1- 0,5 mg/kg

IM cada 1 a 4 horas en gatos).

Con hipotensión:•

HIDROMORFONA ( 0,1- 0,2 mg/kg EV o IM cada 3 a 4 ho-•

ras en perros y 0,05- 0,1 mg/kg EV, IM cada 3 a 4 horas

en gatos) o

BUPRENORFINA ( 0,005- 0,02 mg/kg EV, IM cada 4 a 8 •

horas o 0,01- 0,02 mg/kg cada 6 a 12 horas en gatos).

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Por los pasillos

En la sala de conferencistas. Dr. Jesús Chucho Paredes y Theresa Fossum.

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Recorrido por la muestra comercial.

Foto panorámica de la feria.


























































































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CAPITULO IV

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RESUMEN CAPITULO IVLas emergencias intestinales, constituirán el tema principal

del cuarto capítulo de este nuevo libro digital. La argentina

Mónica Gaeta, será la encargada de dar tratamiento a las

distintas patologías que pueden causar un problema gas-

trointestinal en nuestros pacientes. En consecuencia, las

siguientes líneas constituirán una guía básica y completa,

con gran variedad de recursos fotográficos y exposición de

casos clínicos, para comprender los problemas abdominales

más frecuentes y los distintos tratamientos a nuestra dispo-

nibilidad.

Cabe destacar que la colega realiza una gran profundización

en las cuestiones referidas al diagnóstico de las patologías (y

las estudios complementarios para llegar a este), el estudio

de las efusiones y las características de los líquidos eviden-

ciados, para luego dar lugar a los principales puntos que se

deberán tener en cuenta a la hora de mantener a un paciente

post resucitación mediante la utilización de fluidos.

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EMERGENCIAS GASTROINTESTINALES

Intérprete: Dra. Mónica Gaeta.

Email: [email protected]

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INTRODUCCIÓN“Las emergencias gastrointestinales no debemos verlas por

separado sino en su conjunto. No sólo pensar en el tracto

gastrointestinal sino en todo el animal”, dijo la veterinaria

recibida en la Universidad de Buenos Aires en el año 1993.

“Nuestro objetivos serán: estabilizar al paciente, llegar al diagnóstico y mantenerlo estable.”

DATOEl dolor por sí mismo puede desencadenar vómitos.

La pregunta sería: ¿Por qué una simple gastroenteritis

puede desencadenar una emergencia?

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Porque podemos tener:

Paro cardíaco, •

Obstrucción de vía aérea superior.•

Neumonía por aspiración, •

Hemorragia gastrointestinal, •

Deshidratación, •

Shock hipovolémico y séptico, •

Isquemia de órganos gastrointestinales, •

Dolor abdominal y•

Alteraciones del sodio y del potasio.•

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INICIO CON CASOS

La Dra. Mónica Gaeta preguntó a los colegas presentes que

harían con los casos que a continuación se presentan

Caso 1

“Bronco”

Canino, macho de 3 años de edad con vómitos, diarrea y do-

lor moderado en el epigastrio de 4 días de evolución.

Bronco.

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Diarrea con sangre del mismo paciente.

La frecuencia cardíaca de 160 latidos por minuto y la respi-

ratoria de 60. El pulso estaba

débil. La temperatura 35, 6°C y el tiempo de llenado capilar

mayor de 2 segundos.

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Signo del pliegue en los carrillos.

La deshidratación fue del 9% y el hematocrito de 63%.

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Hematocrito de 63%.

Las proteínas totales de 10,1 gramos/dl.

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CASO 2

“Diux”

Diux.

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No se siente bien, tiene vómitos.

Y también diarrea.

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Acercamiento de la materia fecal diarreica.

“De los dos primeros casos deberemos rescatar la importan-

cia de la anamnesis”, dijo Mónica.

¿Qué debemos saber de la historia de “Bronco” y “Diux”?

Hábitos alimenticios, •

Vacunas, •

Desparasitaciones, •

Edad, •

Enfermedades concomitantes (insuficiencia renal cróni-•

ca, insuficiencia cardiaca, etc.)

Medicaciones recibidas, •

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Comienzo y duración de los signos, •

Características y •

Signos asociados, por ejemplo, diarrea, dolor abdominal, •

úlceras en la boca, fiebre, ictericia, etc.

LOS VOMITOS.

“Con el simple hecho de ver el vómito puedo saber de qué se trata”.

Luego de escuchar a la doctora Gaeta queda claro los distin-

tos tipos de vómitos y cómo sus características nos pueden

ayudar con el diagnóstico.

Las causas que provocan el vómito pueden ser asociadas o

no al tracto gastrointestinal.

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CAUSAS DE VOMITO GASTROINTESTINALES

CAUSAS DE VOMITO NO GASTROINTESTINALES

Obstrucciones Enfermedades sistémicas

Isquemia del tracto gastrointestinal Endocrinopatías

Enfermedades virales Enfermedades neurológicas

Infecciones bacterianas Drogas y toxinas

Parásitos Anafilaxias

Gastritis, ulceraciones gastrointestinales, enfermedades inflamatorias crónicas.

Mareos de movimiento

Dolor

Sobrecarga alimentaria, alergia alimentaria

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Los distintos tipos de vómitos.

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Veamos cada tipo de vómito y su posible etiología.

Si son próximos a la ingesta y de tipo alimenticio/ gleroso…

puede ser una sobrecarga o intolerancia alimentaria.

También una alteración esofágica o hiatal.

Hasta las 6 horas post ingesta y de tipo alimenticio o eyectivo

puede ser una obstrucción pilórica o duodenal alta. Tam-

bién una alteración de la motilidad intestinal.

Si es no productivo, reiterativo puede ser un DTVG. “La dila-

tación- torsión- vólvulo gástrico tiene un vómito no produc-

tivo, reiterativo”, dijo Mónica.

Si el vómito es gleroso, con saliva, podemos tener una infla-

mación gástrica o una alteración esofágica o hiatal.

Si el vómito es bilioso puede ser amarillo o verde.

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Si es amarillo puede ser por reflujo de bilis digerida del

estómago. Además pancreatitis, una enfermedad meta-

bólica o gástrica inflamatoria.

Si el vómito es verde será bilis sin digerir proximal del

duodeno o cuerpo extraño intestinal.

La Hematemesis se diagnostica por un vómito de sangre fresca o color café. Es por una erosión de la mucosa gástrica, una coagulopatia o tumor.

Si el vómito es fecal el color será marrón oscuro y fétido. Son

casos de obstrucción intestinal o isquemia. Podemos encon-

trar íleo por sobrecrecimiento bacteriano.

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LA DIARREA

La diarrea y sus características fueron la siguiente explica-

ción de Mónica Gaeta.

“Las diarreas del intestino delgado son voluminosas, eyectivas, líquidas que acarrean desbalances de electrolitos, pérdida de proteínas y de fluidos”.

La diarrea del intestino grueso son de consistencia cremosa,

con mucus y/o sangre fresca.

ATENCIÓNLa presencia de sangre fresca indica que a barrera gastrointestinal ha sido dañada. Tendremos pérdida de proteínas por vía digestiva y traslocación bacteriana.

EL COMBO: VOMITO, DIARREA Y ABDOMEN AGUDO.

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“Lo primero es hacer hincapié en lo que me puede matar rápido a mi paciente”.

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Deberemos tener un criterio distinto para abordar al paciente

en una emergencia y saber que lo primero es lo primero: hacer

hincapié en lo que me puede matar rápido a mi paciente.

Antes de proseguir deberemos definir al abdomen agudo.

¿es dolor abdominal?, ¿asociado a shock? En realidad todos

lo conocemos pero no recordamos que es específicamente.

El abdomen agudo es un síndrome multietiológico de

aparición brusca caracterizado por un severo dolor ab-

dominal y trastornos de la perfusión sistémica que pue-

den conducir a un estado de shock.

Las palabras claves son síndrome, súbito, dolor abdominal,

circulación y shock.

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Animal con abdomen agudo.

A su vez, en medicina veterinaria se asocia con signos ines-

pecíficos:

Anorexia, •

Vómitos, •

Diarrea, •

Cambios en el peristaltismo gastrointestinal, •

Fiebre y •

Distress respiratorio.•

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“Cualquier órgano abdominal, incluido el peritoneo y los

músculos abdominales, pueden originar un cuadro de

abdomen agudo”, dijo la especialista en emergencias

Dra. Gaeta.

Distintas etiologías de abdomen agudo: intususcepciones, tumores, cuerpos extraños, etc.

¿Cuáles pueden ser las causas del abdomen agudo?

Describió cada órgano abdominal y la patología asociada

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que puede ocasionar un cuadro de dolor severo, súbito y con

trastornos hemodinámicas.

Nota de los editores de vetebooks.comLos resumiremos en una tabla para simplificar su lectura

Causas de abdomen agudo en medicina veterinaria.ÓRGANO CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO

Estómago DTVG, úlcera gástrica, perforación gástrica, gastritis.

Intestino Cuerpos extraños, intususcepción, neoplasia, vólvulo, perforación, enteritis.

Bazo Neoplasia, ruptura, torsión, hematoma.

Hígado Neoplasia, colangiohepatitis, ruptura hepática, ruptura/ obstrucción biliar.

Páncreas Pancreatitis, neoplasia.

Riñón Pielonefritis, hidronefrosis, falla renal aguda, neoplasia renal

Uréter Obstrucción, ruptura.

Vejiga Ruptura, neoplasia

Uretra Ruptura, obstrucción, neoplasia.

Aparato genital Piómetra, distocia, torsión uterina/ testicular, neoplasia, orquitis.

Peritoneo Peritonitis, hemoabdomen.

Otros Hernia diafragmática, discoespondilitis, ruptura muscular y trauma abdominal.

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EXAMEN DEL PACIENTE

A revisar el paciente…

“Debemos examinar y asistir en forma prioritaria los siste-

mas cardiovasculares, respiratorio y sistema nervioso cen-

tral”, dijo Mónica.

Evaluaremos:

Temperatura•

Frecuencia cardíaca•

Sonidos y ritmo cardíaco.•

Pulso central y perisférico•

Frecuencia respiratoria.•

Patrón y sonido respiratorio•

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Color de las membranas mucosas•

Tiempo de llenado capilar•

Sensorio•

Tamaño pupilar.•

¿Qué nos puede dar el exámen abdominal?

Mónica compartió otro cuadro con todas las características

de la exploración del abdomen.

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DIAGNÓSTICO

Podemos realizar un adecuado diagnóstico con los análisis

de sangre, imágenes, líquido abdominal y laparotomía ex-

ploratoria.

En los casos oscuros la laparotomía exploratoria es muy útil.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

LABORATORIO

“Lo primero que hago es tomar una muestra de sangre basal, antes de comenzar con la fluidoterapia”, dijo Gaeta.

¿Qué pedir? Las determinaciones rápidas como:

Hematocrito•

Proteínas totales•

Glucemia, •

Bioquímica con Urea, creatinina, Potasio, GGT, GPT, amili-•

sa, bilirrubinas, etc.

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Gases en sangre•

Lactato•

Orina•

Además podremos solicitar un hemograma, coagulograma,

bioquímica completa y electrolitos.

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IMÁGENES

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“Las radiografías son de apoyo y cuando el paciente sea capaz de ser trasladado. Primero debe estabilizarse y luego todo lo demás”.

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Antes de los estudios de imágenes deberemos estabilizar a nuestro querido paciente.

Normalmente se solicitan dos posiciones: latero- lateral y

ventrodorsal/ dorsoventral.

Las ecografías son útiles para determinar obstrucciones o

neoplasias intestinales.

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Uso de la ecografía para los casos de abdomen agudo.

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CASO

Un cachorro de 2 meses de edad con buen estado general

pero con dilatación persistente del abdomen.

Radiografía simple

La contrastada confirmó el pasaje de órganos abdominales al tórax.

En ese caso se determinó la presencia visceras en el tórax

por medio de las imágenes y los signos clínicos.

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ESTUDIO DE LAS EFUSIONES.

El estudio de los líquidos abdominales es de gran utilidad.

Realizaremos evaluaciones físico, químicas y citológicas.

También comparamos los valores en sangre periférica y del

lÍquido.

“En los casos que lo requiera, el cultivo y antibiograma de la muestra del liquido obtenida por abdominocentesis aportará más datos para conocer la etiología de la enfermedad”, dijo Mónica Gaeta.

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“Cuando tenemos líquido suelto en el abdomen todo se sim-

plifica porque es fácil tomar una muestra”, dijo la especialis-

ta en emergencias.

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Cuando tenemos líquido suelto en el abdomen todo se simplifica porque es fácil tomar una muestra.

Sólo precisamos rasurar el pelo, higienizar y una aguja mon-

tada en la jeringa.

“Esto debe ser de rutina”, dijo Mónica.

Los casos de gran utilidad son, por ejemplo, las rupturas de

uréteres o de la vejiga. Deberemos medir la concentración

de las sustancias en dicha efusión y compararlas con las

sanguíneas. Así, si los valores en el líquido son mayores sa-

bremos que hay una pérdida de fluidos al abdomen. Se mide

la creatinina del líquido para descartar que tengamos orina

suelta en abdomen.

“La punción no sólo es para el diagnóstico. También puede ser evacuatoria y podremos reutilizar lo recolectado para reinfundir, como por ejemplo, en una hemorragia”.

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CARACTERÍSTICAS DE LOS LÍQUIDOS.

Luego describió las características de los fluidos, tanto sean exu-

dados o trasudados. De la caracterización viene el diagnóstico.

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Trasudado Exudado

PuroModifi-cado

Hemorrá-gico

Aséptico Séptico Bilioso Quiloso

ColorClaro acuoso

Seroso sang.

Sanguí-neo

Serosanguino-lento

PurulentoSerosang.

MarrónVerdeamarillo

LechosoRosado

Sólidos totales

<2.5 2,5-5 >3 >3 >3 >3 >2,5

Densidad <10171017-1025

>1025 >1025 >1025 >1025 >1018

Células/ulitro

<1000500-10.000

>1000 >5000 >5000 >5000 variable

Bacterias No no no No Si No No

Lípidos No no no no no No Si

Células

Mesote-lialesLinfocitosmacrófa-gos

Mesote-lialesLinfocitosMacrófa-gosNeutrófiloseritrocitos

LinfocitosMacrófa-gosNeutró-filoseritrocitos

Macrófa-gosNeutró-filosEritrocitosMesote-liales +/-neoplási-cas

MacrófagosNeutrófilosEritrocitosMesote-liales Bacterias libres o fagocitadas

LinfocitosMacrófa-gosNeutró-filos

Mesote-lialesLinfocitosNetrófilos

Pero ¿qué deberemos hacer con un derrame abdominal?

¿Cómo interpretar los líquidos?

Hay 8 parámetros que van desde el color hasta el contenido

de fibras vegetales. Veamos…

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Interpretación de un derrame abdominal

Turbidez

ClaraAusencia de en-fermedad o lesión abdominal

Sanguinolento Hemorragia / iatro-genia

Sangre oscuro Hemorragia activa/ evaluar hematocrito

Turbio Indicar citología

Hematocrito<5 Hemorragia leve

>10 Hemorragia signifi-cativa

Glóbulos blancos

<500 Normal

>1000 Inflamación leve

>2000 Peritonitis. Indicar citología

Enzimas pancreáti-cas/ amilasa/ lipasa

Si es > que en suero

Inflamación, lesión, necrosis pancreá-tica.

Bilirrubina total Si es > que en suero

Derrame biliar o ruptura entérica

Creatinina Si es > que en suero

Ruptura de vías urinarias

Fibras vegetales Ruptura entérica

Flora bacteriana mixta

Ruptura entérica/ absceso

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HEMOABDOMEN

La sangre libre en el abdomen por una hemorragia es más oscura y no coagula.

Cuando tenemos sangre libre en el abdomen deberemos sa-

ber cómo diferenciar una hemorragia de la punción accidental

de un órgano. La sangre libre en el abdomen por una hemo-

rragia es más oscura y no coagula. Es lo que habitualmente

encontramos en la práctica diaria de la emergentología.

¿Por qué no coagula?

Porque ya se agotaron los factores de la coagulación del lí-

quido. Por el contrario, si punzamos el bazo la sangre coagu-

lará en unos minutos.

Como dijimos para los líquidos de las efusiones deberemos

realizar un hematocrito del hemoabdomen y compararlo con

el venoso.

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TERAPIA DE LA EMERGENCIA GASTROINTESTINAL

ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA.

“Es fundamental medir la presión arterial media”.

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¿Cuáles son los objetivos de la estabilización hemodinámica?

Status de perfusión del paciente, •

Frecuencia cardiaca, •

Presión arterial, •

Presión venosa central, •

Tiempo de llenado capilar, •

Olor de las membranas mucosas e•

Intensidad del pulso.•

La especialista Gaeta mencionó dos tipos de resucitación

con fluidos: los que tienen sus parámetros supranormales y

los hipotensivos. Esto dependerá de las patologías causantes

del problema. El SIRS (Síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica) genera parámetros supranormales mientras que

el edema de pulmón o una hemorragia activa dará un cua-

dro hipotensivo. El uso de grandes o pequeños volúmenes

de suero dependerá de la especie, con notables diferencias

entre caninos y felinos.

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Los niveles serán supranormales:

La presión arterial sistólica es de 90 a 120 mmHg.•

La presión arterial media es de 80- 90 mmHg.•

La frecuencia cardiaca es menor a 140 latidos por minu-•

to en el perro y entre 160- 200 latidos por minuto en el

gato.

El tiempo de llenado capital de 1 a 2 segundos y •

El pulso femoral es fuerte. •

La técnica de resucitación requiere de alto volumen en •

perros y bajo volumen en los gatos.

La principal indicación es • SIRS (Síndrome de Respuesta

Inflamatoria Sistémica).

Los parámetros serán hipotensivos si:

La presión arterial sistólica es de 80 a 90 mmHg.•

La presión arterial media es de 60-80 mmHg.•

La frecuencia cardiaca es menor a 140 latidos por minu-•

to en el perro y entre 160- 200 latidos por minuto en el

gato.

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El tiempo de llenado capital de 1 a 2 segundos y •

El pulso femoral es fuerte. •

La técnica de resucitación requiere • siempre de bajo volu-

men en perros y gatos.

Las principales indicaciones son • Insuficiencia cardíaca,

hemorragia en cavidad cerrada, hemorragia activa, ede-

ma de pulmón y falla renal oligúrica.

La presión arterial media debe ser mayor de 60 mm de mer-

curio. Luego deberemos estabilizar al paciente sin importar la

forma que elijan para trabajar. A los gatos siempre deberemos

estabilizarlos con volúmenes bajos de fluídos. En los casos

de SIRS deberemos dar grandes volúmenes en sólo 2 horas.

¿Coloides o cristaloides? AMBOS.

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Utilizo cristaloides y coloides. Enfatizó la letra Y. De los co-

loides selecciona las gelatinas que duran sólo 2 horas en

circulación y los almidones, que duran más tiempo por ser

moléculas más grandes. A los almidones los prefiere en pa-

cientes desestabilizados por problemas inflamatorios.

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¿Cuánto líquido dar en cada caso?

Cuando tenemos un cuadro supranormal (SIRS) doy 20 a

50 ml por kilo de cristaloides en los perros y 5 a 15 ml/

kg de coloides.

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Cuando tenemos un cuadro hipotensivo doy 10 a 15 ml de

cristaloides por kilo en los perros y 5 a 10 ml/kg en gato.

Los coloides 5 ml/kg en perros y la mitad en los gatos.

Para el mantenimiento en el SIRS, reducir 30 a 40% el vo-

lumen de cristaloides y dar coloides en infusión continua

a una velocidad de 0,5 a 1 ml/kilo por hora y en gatos,

0,25 a 1 ml por kg/h.

LA ALBUMINA

“Recuerden que la albúmina es muy importante”.

Si medimos la albúmina y está baja deberemos reponer en

menos de 2 horas. Recuerden que la albúmina es muy im-

portante. No se pueden reemplazar por los coloides y debe-

remos utilizar plasma fresco concentrado.

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EL DOLOR

“No nos olvidemos del dolor”.

Uno de nuestros olvidados es el dolor. La medicación analgé-

sica debe ser por infusión continua, preferentemente.

Compartió generosamente sus tablas de dosificación de dro-

gas, por el peso, y otras variables.

“Debemos inyectar una dosis inicial de carga y luego hacer

el mantenimiento en infusión continua. No se asusten si ven

la dosis en microgramos por kilo por minuto porque hay una

fórmula que nos permite saber los miligramos de droga que

deberemos agregar a 250 cc de suero. Es fácil”, explicó Mó-

nica Gaeta.

La fórmula para calcular los mg de droga a agregar a un volumen para infusión continua es:

Dosis (ugr/kg/minuto) x PESO= mg de droga a agregar a 250 cc de solución. La velocidad de infusión debe ser de 15 ml por hora.

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Ejemplo

La dosis de la ketamina para IC es 2- 20 ur/kg/min.

La cantidad de ketamina para adicionar a un frasco con 250

cc de suero para un perro de 10 kilos de peso es 10kgx2ugr/

kg/min= 20 miligramos de ketamina en 250cc de suero que

debe ser pasado a una velocidad de 15 ml/hr.

DOSIS PARA LAS INFUSIONES CONTINUAS

Droga Dosis carga MantenimientoKetamina 0,25- 0,05 mg/kg EV 2-10 ug/kilo/minuto.Morfina 0,25- 0,05 mg/kg EV 1,7-8 ug/kilo/minuto.Lidocaína 0,25- 3 mg/kg EV 15-30 ug/kilo/minuto.Meperidina 0,5- 1 mg/kg EV 10-25 ug/kilo/minuto.Butorfanol 0,1- 0,3 mg/kg EV 1,6- 2,5 ug/kilo/minuto.Xilacina 0,05 mg/kg EV 0,8- 1,7 ug/kilo/minuto.Fentanilo 10 ug/kg EV 0,3-0,6 ug/kilo/minuto.

Se combinan tres drogas siempre, por ejemplo, morfina, ke-

tamina y lidocaína.

Otra combinación es xilacina, meperidina y butorfanol.

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Nota del cronista veterinario:En las tablas que tiene “a mano” la especialista pudimos ver que para un perro de 10 kilos necesitaremos, como mínimo, 10 mg de morfina, 10 mg de ketamina y 75 mg de lidocaína para ser diluídos y pasados a una velocidad de 30 gotas por minuto durante 8 horas. La velocidad es la clave siendo de 15 gotas por minuto y durante 10 horas para los animales menores de 10 kilos y de 30 gotas por 4 a 8 horas para los mayores.

Entre 10 a 35 kilos y de 35 a 70 kilos no varían los miligra-

mos de cada droga diluída sino que la velocidad es el doble

de rápida. Los más pesados reciben las drogas en 4 horas y

los de peso medio en 8 horas. Sólo se regula el tiempo y no

se corrigen los miligramos.

EjemploPerro de 35 kg recibe 35 mg de ketamina, 35 mg de morfina y 260 mg de lidocaína en 8 horas.Perro de 70 kg recibe 35 mg de ketamina, 35 mg de morfina y 260 mg de lidocaína en 4 horas.

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ANTIBIÓTICOS

“Deberemos cubrir todos los cuadrantes”.

Su fórmula antibiótica es:

Ampicilina 25 mg/kilo cada 8 horas.

Enrofloxacina 5 mg/kg cada 12 horas y

Metronidazol 5 mg/kg cada 12 horas.

El manejo de los antibióticos es clave y debe incluir el espec-

tro contra gram positivos, gram negativos y anaerobios. Por

lo menos, hasta que nos remitan los resultados del cultivo y

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antibiograma deberemos dar una medicación que nos cubra

de los gérmenes.

GLUCEMIA

“El valor de la glucosa en sangre debe ser mayor de 100 a 120 mg/dl.”

Ni más ni menos. Estable. Hay colegas que quieren que la glu-

cemia llegue a 300. No es necesario. A la analgesia, los coloi-

des y los antibióticos deberemos adicionar Dextrosa al 5%

hasta el 25%. Por vía endovenosa y en infusión contínua.

Estos pacientes deben tener la energía suficiente para superar la enfermedad.

POTASIO

Luego de la fluidoterapia hay una disminución del potasio y

por eso, debe adicionarse a los fluídos.

En general tendremos valores basales de sodio de 139 mEq/L de

4 mEq/L potasio. Luego de la fluidoterapia serán de 139 mEq/L y

de 2 mEq/L, respectivamente. El potasio se redujo a la mitad.

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La caída del potasio luego de la fluidoterapia.

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¿Cómo suplementaremos el potasio?

Dependerá de los niveles sanguíneos del mismo. Desde pér-

dida mínimas hasta incompatibles con la vida.

Pérdidas de potasio estimadas

Suplementación en mEg/L

Velocidad de infusión en ml/kg/hs.

Mantenimiento(nivel de K de 3,6 a 5) 20 25

Leve(nivel de K de 3,1 a 3,5)

30 17

Moderado(nivel de K de 2,6 a 3) 40 12

Severo(nivel de K de 2,1 a 2,5)

60 8

Amenaza de vida(nivel de K de <2) 80 6

La infusión de potasio nunca debe superar la velocidad de 0,5 mEq/L por kilo y por hora.

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TERAPIA SINTOMÁTICA

Hay medicamentos que se deberán agregar según el pacien-

te lo requiera, como los antieméticos o los protectores de

mucosa.

Aquí veremos los nombres de las drogas y sus dosis.

Antieméticos

Metoclopramida 0,2- 0,4 mg/kilo SC cada 8 horas. Infu-•

sión continua: 0,7-1,4 ug/kg/hora.

Ondasentron 0,1-0,2 mg/kg EV cada 8 a 12 horas.•

Clorpromacina 0,05 mg/kg EV cada 8 horas.•

maropitant 2 mg/kg cada 24 horas SC.•

Protectores de mucosa

Ranitidina 2 mg/kg EV cada 12 horas y•

Omeprazol 1 mg/kg EV cada 24 horas. •

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RECUERDEN

Si el caso aún no les cierra, la cirugía exploratoria es un mé-

todo diagnóstico.

LAS 8 INDICACIONES DE LA LAPAROTOMIA EXPLORATORIA

Gas libre en cavidad abdominal.

DTVG

Obstrucción intestinal o cuerpos extraños.

Presencia de bacterias intracelulares y neutrófilos tóxi-

cos en el líquido del lavaje peritoneal.

Niveles de bilirrubina o creatinina en líquido peritoneal

superiores a los plasmáticos.

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Hemorragia abdominal persistente.

Torsión esplénica o mesentérica.

Injuria penetrante abdominal.

¿Cuándo si y cuándo no operar?

Hacer una intervención en un paciente sin estabilizar es una eutanasia de lujo.

Al equipo quirúrgico le debemos entregar un paciente esta-

bilizado. Ese es nuestro desafío.

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MONITOREO Y MANTENIMIENTO DEL PACIENTE POST RESU-

CITACIÓN CON FLUIDOS.

Deberemos conocer la cantidad de fluidos para el manteni-

miento de nuestro paciente. Sus requerimientos, déficit de

fluidos intersticiales, pérdidas de líquidos ocasionados por

los vómitos y las diarreas.

“El reemplazo se realiza con cristaloides”, dijo Mónica

Recuerden que el volumen de fluídos de mantenimiento es

de 50 a 100 ml por kilo por día y el agua puede ser reempla-

zada por cristaloides.

En los casos que el paciente manifieste SIRS o pérdidas de

proteínas por vía digestiva los coloides están indicados

para sostener la presión oncótica intravascular y mantener

una buena perfusión sistémica.

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Estos pacientes deben monitorearse cada 4 horas como mí-

nimo. Deben evaluarse los parámetros físicos como la pre-

sión arterial, estado de hidratación, balance de fluídos, diu-

resis, temperatura, hematocrito, proteínas totales, glucemia

y electrolitos para determinar la evolución del paciente.

Para evitar omisiones en el control del paciente crítico podemos aplicar la regla de los 20.

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REGLA DE LOS 20

Es una guía práctica para no olvidar nada en el monitoreo de

un paciente critico.

Balance de fluidos.1.

Pull oncótico.2.

Glucosa.3.

Electrolitos séricos y ácido base.4.

Oxigenación y ventilación.5.

Estado mental.6.

Presion arterial.7.

Función cardiaca.8.

Albúmina sérica.9.

Coagulación.10.

Hematocrito.11.

Función renal.12.

Infecciones.13.

Motilidad intestinal e integridad de las mucosas.14.

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Drogas. Dosis y metabolismo.15.

Control del dolor.16.

Nutrición.17.

Cuidados de enfermería en general.18.

Cuidados de heridas.19.

Tratar a los pacientes con cuidado, respeto y cariño.20.

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PALABRAS FINALES

“Todo paciente crítico que ingresa al quirófano sale con un tubo de yeyunostomía”, dijo Mónica Gaeta.

Esofagostomía.

Con una buena nutrición la velocidad de recuperación au-

menta y en 24 horas mejoran.

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Por todas las formas debe ser alimentado. Tubo nasogástrico fijado a la piel.

Los requerimientos de energía metabolizable se calculan así:REB=30 x peso + 70(Para los menores de 2 kilos es REB=70 x (peso) elevado 0,75)

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“La energía que requiere un paciente enfermo es mucho

mayor que se nivel basal”.

Reposo en jaula: REB x 1,25Post quirúrgica: REB x1,25- 1,35Trauma y cáncer: REB x1,35- 1,5Sepsis: REB x 1,5- 1,7Quemado: REB x 1,7- 2

Además de la energía, los requerimientos proteicos son de

4 gramos cada 100 Kilocalorías en los perros y de 6 gramos

cada 100 Kilocalorías en los gatos.

¿QUÉ VITAMINAS Y MINERALES REQUIEREN?

Todos los días hay que suplementar con vitamina B. También

ácido fólico, Zinc, calcio y complejo AEDK.

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Nutrición parenteral.

“Recuerden que los aminoácidos al 8,5% aportan 8,5 gramos de aminoácidos cada 100 ml. La dextrosa al 50% aporta 1,7 kilocalorías por mililitro”, dijo la emergentóloga.

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Tabla de nutrición paenteral en gatos.

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ÚLTIMA DIAPOSITIVA

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CAPITULO V

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RESUMEN CAPITULO V“Las convulsiones son un tema difícil. Hablaré del problema

en perros porque, este, no tiene nada que ver a los gatos.

Son patologías con el mismo nombre pero en cada especie

son completamente diferentes”, mediante estas declaracio-

nes Joanne Parent se encargaba de dar inicio a su conferen-

cia, la cual se evocó al tratamiento y evaluación del perro con

actividad convulsiva. La colega recibida en la Universidad de

Montreal (Canadá), se encargaría no solo de dar una de las

últimas exposiciones del Congreso de León, sino también de

dar finalización a este nuevo vetebook que, como cada mes,

compartimos en cada rincón de América.

Epilepsia y convulsión, serán palabras comunes en esta úl-

tima sección, en la cual se trabaja una posible clasificación

de las convulsiones, un patrón epiléptico y su relación con

las distintas razas caninas. Además, la especialista brinda

una completa ficha técnica de cada una de las drogas que

pueden ser utilizadas a la hora de buscar un tratamiento a

estas patologías, reafirmando las ventajas y desventajas de

cada tratamiento.

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CONVULSIONES EN PERROS: CÓMO EVALUAR Y TRATAR AL PERRO CON ACTIVIDAD CONVULSIVA.

Conferencista: Joanne Parent (Canadá).

Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de

Montreal (Canadá).

Día: 5 de septiembre de 2015.

Lugar y hora: Poliforum de León, Salón 3 (Neurología); 9:00

a 10:00 AM.

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Primera diapositiva.

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Introducción“Trataré de hablar lento y pausado para que me puedan tra-

ducir”, dijo Joanne Parent a los colegas presentes en la sala.

Era la primera plática del día sábado, el último de la intensa

semana del Congreso Veterinario de León. Las caras de los

veterinarios presentes denunciaban el ajetreo de los días an-

teriores pero la propuesta de neurología valía la pena.

Definición de epilepsia según Parent: “Convulsiones recurrentes de origen primario cerebral”.

Dijo la canadiense: “Las convulsiones son un tema difícil. Ha-

blaré del problema en los perros porque, este, no tiene nada

que ver a los gatos. Son patologías con el mismo nombre

pero en cada especie son completamente diferentes”.

Las convulsiones en perros son completamente diferentes a

los gatos.

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Y agregó: “Quiero aclarar un punto terminológico. Si decimos

epilepsia el problema se ubica en el cerebro. Si las convulsio-

nes son de origen hepático, por ejemplo, no es epilepsia”.

Los objetivos de la plática de la doctora Parent fueron:

Explicar la terminología desarrollada por la • ILAE (Interna-

cional League Against Epilepsy o Liga Internacional con-

tra la Epilepsia).

Dar información pertinente sobre la influencia de las ra-•

zas y su relación con la epilepsia genética canina.

Acompañado de videos, poder ayudar al clínico a diag-•

nosticar y tratar correctamente a los perros con actividad

convulsiva.

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El trabajo publicado la semana pasada.

La Dra. Parent refirió, durante su conferencia, a un trabajo de

revisión con 20 neurólogos sobre las convulsiones publicado

en 2015, unas semanas antes del Congreso Veterinario de

León. La nueva publicación modificó la clasificación standard

de las convulsiones que era de 1963.

Clasificación de epilepsia 2012 por ILAE

(Internacional League Against Epilepsy).Epilepsia genéticaEpilepsia estructuralEpilepsia de causa de origen desconocido.

“La palabra epilepsia idiopática ya no debe utilizarse más”,

dijo Parent. Hoy la epilepsia de origen desconocido, antes lla-

mada idiopática, se llama epilepsia genética. Están probando

las bases genéticas de la patología.

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En ese mismo instante, exhibió un video con un animal con-

vulsionando. El mismo estaba cada vez más tónico, salivan-

do. “La salivación es el signo autonómico más frecuente. El

siguiente es la micción”, dijo Joanne.

¿Qué es el aura?

El aura es una aparición focal de actividad nerviosa. Puede

ser generalizada pero nunca pierde la conciencia. Es un sub-

tipo de la epilepsia genética.

¿Las razas tienen algo que ver con la epilepsia genética?

Muchas razas tienen epilepsia genética debido a la endoga-

mia. “Es muy frecuente”, exclamó Joane.

La edad de presentación varía de los 10 meses a los 3 años

de edad. En promedio, la aparición de los signos es, aproxi-

madamente, a los 2 años de edad, siempre y cuando presen-

ten signos a temprana edad.

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Signos clínicos de la epilepsia genética

Aparición de las convulsiones entre los 5 meses y los 5 •

años de edad. Lo más frecuente: 10 meses y menos de

3 años.

Los perros que tienen convulsiones antes de los 2 años de •

edad tendrán episodios severos. El pronóstico es grave

si aparecen entre los 6 y 10 meses de edad. Es un tipo

de epilepsia refractaria*.

Machos y hembras sin distinción. •

*Ver apéndice 1 Cómo tratar la epilepsia refractaria.

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Pastor Australiano.

“Los Pastores Australianos y los Border Collies tienen severas convulsiones”, dijo la neuróloga.

Algunas razas como los Australian Shephers o los Borders

Collies tienen convulsiones graves y cuanto antes apare-

cen, es decir, cuantos más jóvenes las padecen peor es la

epilepsia.

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Boyero de Berna.

Listado de razas caninas con desórdenes epilépticos re-

conocidos de base genética.

Pastor Australiano • (Australian Shepherd)

Beagle•

Ovejero Belga • (Belgian Shepherd/Tervueren Groenen-

dael); focal

Boyero de Berna • (Bernese mountain dog)

Border Collies•

Boxer•

English Springer Spaniel•

Finnish Spitz • (epilepsia focal)

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Ovejero Alemán•

Golden Retriever•

Irish Wolfhound•

Keeshond • (ver fotografía abajo).

Labrador Retriever•

Poodle Standard• (epilepsia focal)

Viszla•

Etc.•

Ovejero belga.

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La raza Keeshond es una de las nombradas por Joanne por tener epilepsia genética.

A diferencia de las razas nombradas, los Cockers pueden

presentar episodios de epilepsia suave.

“Veinte años atrás, si me preguntaban cuál era la peor raza

para las convulsiones les hubiera respondido los Pastores

Alemanes y los Golden Retriever. Tuvimos una evolución y

este patrón se ha visto modificado. Les recomiendo que se

actualicen permanentemente acerca de las razas predis-

puestas a padecer epilepsia”, explicó la canadiense.

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Nota del editor: al final del capítulo publicamos la opinión del colega argentino Fernando Pellegrino sobre las convulsiones y las razas. Para el neurólogo sudamericano la incidencia de las mismas en las razas no es tan marcada y depende del porcentaje de animales mestizos en la población general.

¿Cuál es el origen de las convulsiones?

Todas las convulsiones, se cree, comienzan en un solo foco.

Aunque, la llamada epilepsia focal sólo se observó en tres

razas.

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Normalmente, las convulsiones comienzan cuando el animal está durmiendo. Si éstas son observadas durante el ejercicio, lo más probable es que se trate de un insulinoma.

“La epilepsia aparece cuando el animal está descansando o

durmiendo”, dijo Joanne Parent.

Clasificación de las convulsiones (ILAE Commission

Report Epilepsy 2010)

Se clasifican en generalizadas o focales.

Generalizadas.

Las convulsiones generalizadas rápidamente comprometen

ambos hemisferios a través de las redes neuronales, lo que

no implica siempre la inconciencia y, aunque sea bilateral, no

necesariamente afecta toda la corteza.

Focales

Las convulsiones focales se concentran dentro de la red

neuronal de un solo hemisferio. Pueden ser discretamente

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localizadas o ampliamente distribuidas y secundariamente

pueden generalizarse.

CLASIFICACIÓN DE LAS CONVULSIONES

GENERALIZADAS FOCALES

APARICIÓN FOCAL PERO CON GENERALIZACIÓN SECUNDARIA.

Inconsciencia Conciencia deteriorada Unilateral

Movimientos motores tónico- clónicos (convulsiones)

Compromiso bilateral +/- severo.

Conciencia preservada pero a menudo afectada

Sin movimientos motores tónico- clónicos (sin convulsiones)

El reflejo de parpadeo es bilateral.

Fotografías (series) tomadas del video presentado por la

Dra. Parent.

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Convulsiones generalizadas.

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Convulsiones focales del lado derecho.

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¿Qué sería lo más relevante para el diagnóstico diferen-

cial de la epilepsia?

“El patrón de epilepsia es el factor más importante para el

diagnóstico diferencial”, dijo Parent.

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Patrón epiléptico.

Raza•

Edad al inicio de las convulsiones•

Tipo de convulsión•

Frecuencia•

El patrón convulsivo es el factor más importante para establecer el diagnóstico diferencial.

Veamos las características propias de las convulsiones en

la epilepsia genética, antiguamente llamada idiopática.

Convulsiones generalizadas o con un aura corto con ge-•

neralización secundaria de súbita aparición.

Epilepsia focal en algunas razas como • Belgian Tervue-

ren y Groenendale, Poodle Standard y Finnish Spitz.

En la mayoría de los casos estaban descansando o dur-•

miendo al inicio de las convulsiones.

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La etapa post ictal se caracteriza por tropiezo con obje-•

tos, polifagia, polidipsia y caminar sin rumbo fijo.

Salivación.•

La frecuencia de las convulsiones en la epilepsia genética

depende de las razas. Hay razas con ligera epilepsia gené-

tica y hay otras, como el Pastor Australiano, el Border Collie o

el Pastor de Shetland, que presentan una condición severa.

“Un número igual o mayor a 3 convulsiones en la primera

semana de aparición es propio de la epilepsia genética.

La frecuencia de episodios aumenta rápidamente en los ani-

males jóvenes y más lentamente en los adultos. Como dije

anteriormente, los menores de 2 años de edad pueden tener

epilepsia refractaria. Las convulsiones tienden a presentarse

en ciclos; los clusters y el status epiléptico son frecuentes.

A medida que la epilepsia empeora, las convulsiones focales

se hacen cotidianas (múltiples veces en el día)”, afirmó

Joane Parent.

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Un trabajo de V. Hulsmeyer, publicado en 2010 (J Vet Int Med

24: 171- 178), sobre la epilepsia genética en 19 perros de

raza Border Collie demostró que:

El 33% tuvo más de una convulsión cluster,•

el 49% más de un status epiléptico.

Es un gen autonómico recesivo, frecuentes convulsiones •

clusters y sobrevida reducida si las convulsiones se ini-

ciaron antes de los 2 años de edad o la frecuencia de las

mismas era elevada.

El 71% tuvo resistencia a más de 2 drogas antiepi-•

lépticas.

La tasa de remisión fue del 18% si:•

Eran mayores de 2 años al inicio.•

Si era baja la frecuencia de las convulsiones.•

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Tratamiento

Los objetivos de la terapia antiepiléptica son:

Brindar calidad de vida al animal y su familia•

Controlar las convulsiones.•

“No siempre es necesario tratar a todos los epilépticos (ver

abajo Qué convulsiones deben ser tratadas). Si la polifar-

macia no da sus frutos conviene ir quitando las drogas in-

dividualmente para disminuir los efectos colaterales. Y re-

cuerde que para suspender la terapia deberemos tener un

animal sin convulsiones por 6 meses a 2 años”, agregó la

canadiense.

Qué convulsiones deben ser tratadas

Toda actividad convulsiva amenazante del animal debe ser

tratada.

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¿Qué es una actividad amenazante?

Movimientos motores tónico- clónicos generalizados •

(convulsiones).

Eventos únicos frecuentes, clusters o status epiléptico.•

Efecto de leña: • las convulsiones generan más convulsiones.

Status convulsivo: es una emergencia médica con riesgo •

de vida.

Las convulsiones que alteran la calidad de vida del animal.•

Algunas convulsiones (locales o generalizadas) son pre-•

ocupantes: no por su frecuencia o severidad sino porque

posibilitan el desarrollo de una enfermedad progresiva

estructural.

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Se debe buscar un equilibrio entre la eficacia y los

efectos colaterales de las drogas antiepilépticas.

“No pueden hacer que los propietarios mediquen a sus mas-

cotas 4 (cuatro) veces al día”, exclamó Joanne. La calidad de

vida también debe ser para toda la familia.

Al momento de elegir una o varias drogas contra las convul-

siones deberemos conocer SIEMPRE:

El tipo y la frecuencia de las convulsiones.1.

Los efectos colaterales como la polifagia, poliuria o polidipsia. 2.

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El metabolismo de los fármacos antiepilépticos. 3.

La forma de administración deberá ser lo más sencilla 4.

posible

Que los veterinarios estemos familiarizados con su ma-5.

nejo.

El costo accesible.6.

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Algunos consejos:

La disminución de las dosis debe ser muy gradual, míni-•

mo cada 2 semanas.

El Fenobarbital tiene un acostumbramiento muy fuerte y •

debe ser reducida su dosis muy lentamente si nuestro

paciente supera los 6 (seis) meses sin convulsiones.

El tratamiento de las convulsiones generales es distinto •

al de las convulsiones focales.

Deben hacer un • calendario de la epilepsia consignando:

Fecha

Momento del día

Severidad

Duración•

Efectos colaterales secundarios a la droga antiepiléptica•

Copia de los resultados de exámenes sanguíneos de fosfata-•

sa alcalina, ALT, albúmina y niveles séricos de las drogas.

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“La evaluación de las convulsiones debe ser objetiva”.

La dieta no influye en nada a la terapia.•

El electroencefalograma inalámbrico es de gran utilidad •

para el monitoreo de los pacientes epilépticos.

Siempre recuerden que el tratamiento debe ser mejor •

que la enfermedad.

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Un caso para ejemplificar la terapia de la epilepsia.

Convulsiones generalizadas más o menos severas.

“Es una Labradora de 4 años de edad con un convulsión y

una repetición a los 6 meses de la primera”.

¿La medican?, preguntó la especialista radicada en Montreal

a los colegas presentes.

“Le doy drogas sólo si se acorta el tiempo entre convulsiones,

si el periodo interictal se reduce. Recomiendo las drogas

nuevas porque tienen menos efectos colaterales”, respondió

Joane.

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Otro caso…

Un animal de 15 meses de edad, con una convulsión a los 6

meses y con recurrentes repeticiones.

¿Lo tratan?

“Inmediatamente, porque es un animal joven. Recuerden

que la edad es un factor muy importante: cuanto más joven

peores las convulsiones. Por el sólo hecho de ver la edad en

la historia médica deberá ser tratado para que no repita una

nueva convulsión. Ese es nuestro principal objetivo, que no

tenga un nuevo episodio”, dijo Parent.

La edad del animal es muy importante para decidir si medico o no las convulsiones.

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Caso de Rocky

Rocky era un Siberian Husky macho castrado y con 7 meses de edad.

“Pobre Rocky, su cabeza caía al piso permanentemente”,

dijo la colega.

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Historia de Rocky

Inicio de las convulsiones: 5 meses.•

Las mismas aumentaron su frecuencia de forma rápida.•

Tipo de convulsiones:•

Pérdida corta de la conciencia sin movimientos: • convul-

sión generalizada.

Intercaladas con convulsiones.•

Conducta normal entre episodios.•

Dos camadas de cachorros • con los mismos signos.

El exámen físico, neurológico y oftalmológico de Rocky fueron normales, sin hallazgos significativos.

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¿Cómo arribar al diagnóstico? ¿Cuáles son los pasos a seguir

para saber qué sucede con Rocky?

Patrón convulsivo: EPILEPSIA ESTRUCTURAL ó EPILEPSIA

DE CAUSA DESCONOCIDA posiblemente genética.

Inicio: 5 meses de edad.•

Tipo: generalizada (convulsivo y no convulsivo).•

Frecuencia: múltiples veces en el día.•

Diagnósticos diferenciales.

Epilepsia genética (no del tipo idiopático): 3 perros de la •

camada.

Malformación congénita.•

¿Enfermedad inflamatoria? Dos meses de evolución.•

Neoplasia: perro de 7 meses de edad.•

Estudios complementarios.

Hemograma, perfil bioquímico y urianálisis.•

Resonancia magnética nuclear (RMN).•

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¿Cuáles fueron los resultados?

La Resonancia magnética nuclear (RMN) dio una asimetría

cortical de desconocido significado. El problema podría ser

de origen genético, al tener tres cachorros de la misma ca-

mada con epilepsia.

¿Cuál fue la primera línea de tratamiento?

El objetivo fue cortar las convulsiones. “Es algo objetivo:

no más convulsiones”, dijo Joane Parent. Utilizamos Feno-

barbital como 1° línea de terapia.

5 - 15 mg/kg de Fenobarbital EV.•

Dosificación oral: 6 a 8 mg/kg, por dos tratamientos. •

Luego 8 mg/kg cada 12 horas por 2 días.•

Sedantes. •

Medir los niveles séricos de Fenobarbital a las 2 semanas.•

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Rocky recibió una dosis de entre 5 a 15 mg/kg de Fenobarbi-

tal por vía endovenosa seguido de la dosificación oral (6 a 8

mg/kg) por dos tratamientos. Luego 8 mg/kg cada 12 horas

por 2 días asociado con sedantes.

En el término de 2 semanas (2 a 4) medir los niveles sé-

ricos de Fenobarbital para saber si están entre 100 a 120

micromoles/L. Los niveles de la droga pueden ser medidos

en la mayoría de los laboratorios comerciales de medicina

veterinaria.

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Ficha técnica del Fenobarbital.

Los PROs.

Potente droga antiepiléptica.•

Usada desde 1932 y la de mayor utilización en medicina •

veterinaria.

Los niveles terapéuticos pueden alcanzarse rápidamente.•

El rango terapéutico óptimo es de 100 a 120 micromoles/L •

(> 70).

Mayor dosis por kilo en razas Toy y pequeñas para alcan-•

zar el nivel deseado por el alto metabolismo.

Es efectivo contra las convulsiones focales y generalizadas.•

Si hay una urgente necesidad de controlar las convulsiones, el Fenobarbital es una excelente alternativa.

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Los CONTRAs.

Sedación: para evitar que el perro esté sedado comenzar •con una dosis de 2 a 3 mg/kg cada 24 horas e ir subiendo hasta que se controlen las mismas. Aumento del apetito y el peso corporal.•Poliuria y polidipsia.•Aumento de la fosfatasa alcalina que • no implica un daño hepático.Hepatopatía.•Hiperexcitabilidad paradojal.•Ocasionalmente supresión idiosincrásica de la médula •ósea. Hacer un hemograma a las 4 semanas junto con la

medición de los niveles séricos de Fenobarbital.

¿Cuál fue el seguimiento de Rocky durante su tratamiento

con Fenobarbital?

Se estudiaron enzimas hepáticas, ácidos biliares y el nivel

sérico de la droga.

“Los controles deben realizarse cada 6 a 8 meses si es que los niveles séricos de Fenobarbital están entre 100 y 120 micromoles por litro”, afirmó Parent.

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Pero las convulsiones de Rocky continuaron y agregaron Zonisamida.

¿Qué tipo de droga es la Zonisamida?

Es una droga probada en ratones, conejos y perros aproba-

da para el control de las convulsiones generalizadas, focales

y focales con tendencia a la generalización. Puede usarse

como monodroga o asociada.

La dosis de Zonisamida (como monodroga) es de 5 mg/kg cada 12 horas.

Si se utiliza junto al Fenobarbital se deberá subir la dosis a 10

mg/kilo cada 12 horas. Debe ser introducida gradualmente

para evitar sedación.

“La Zonisamida tiene un metabolismo hepático y su excre-

ción es renal. El tiempo hasta alcanzar su efecto es de 3

días y deben ser medidos sus niveles séricos. Nosotros lo

hacemos y está disponible en la Universidad de Montreal/

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Auburn University. El rango terapéutico de la Zonisamida en

humanos es 15 a 40 microgramos/ml”, dijo Joane.

¿Tiene efectos adversos?

La sedación y la pérdida del apetito son los efectos adversos

reportados. Se reportó un caso de necrosis hepática aguda

(JVIM 2012) y otro de acidosis tubular renal (JVIM 2011).

“El problema es que la Zonisamida no se consigue en Cana-

dá. Sólo tenemos dos lugares para encontrar la droga y les

paso sus nombres para que los localicen por internet*”.

*Nota del editor: estas son los links de las farmacias mencionadas por la Dra. Parent. 1.- Chiron Veterinary Compounding Pharmacy, Guelph (Ontario) http://www.chironcompounding.com/ Email: [email protected] 2.- Diamond Back Pharmacy (Arizona). http://www.diamondbackdrugs.com/

Pero las convulsiones de Rocky continuaron a pesar del Fenobarbital y la Zonisamida.

¿Y ahora qué? Levetiracetam.

Es una droga utilizada, en un principio, para convulsiones

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focales. No obstante, su uso se extendió también en aquellas

generalizadas y en status epiléptico.

“Un trabajo publicado en 2012* dio buenos resultados a una

dosis de 20 a 60 mg/kg. El 56% de los pacientes tratados

con levetiracetam controlaron sus convulsiones versus el

10% de los placebo”, explicó Parent.

* Fuente: Double- masked placebo- controlled study of IV levetiracetam for the treatment of status epilepticus and acute repetitive seizures in dogs, J Vet Intern Med.

¿Cómo viene formulado el levetiracetam?

En inyecciones de 100 mg/ml. No está disponible en

Canadá.

Existe también una formulación de larga acción, no pre-

sente en el mercado canadiense.

¿La dosis?

Levetiracetam 20 a 60 mg/kg cada 8 horas.

Alcanza su nivel en 24 a 48 horas.

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Los niveles séricos (humanos) son 10 a 40 mmoles/L y tiene

un amplio margen de seguridad.

“El problema es que otro trabajo publicado en el mismo año

demostró que no hay diferencias entre usar levetiracetam y

un placebo cuando la dosis utilizada fue de 20 mg/kilo cada

8 horas*”.

* Fuente: Munana KR et al.Evaluation of levetiracetam as adjunctive treatment for refractary canine epilepsia: a randomized, placebo- controlled, crossover trial. J Vet Intern Med 2012: 26(2) 341- 8.

Rocky continuó a pesar del Fenobarbital, la Zonisamida y el Levetiracetam. ¿Cómo seguimos?

Joane Parent: ¡Con bromuro de potasio!

“Es nuestra última opción”, dijo Joanne Parent. Se usa en

perros con convulsiones generalizadas o refractarias, como

el caso de Rocky.

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“La vida media del bromuro de potasio es de 15 a 25 días, y

alcanza su nivel en 3 a 5 meses. La dosis es de 30 a 40 mg/

kg cada 24 horas o se puede dividir la dosis cada 12 horas. No

requiere una dosis de carga en la mayoría de los casos y, si es

necesario, podremos dar 40 mg/kg cada 12 horas por 2 sema-

nas. No dar más de 600 mg/kg”, agregó la canadiense.

Nunca dar una dosis mayor de 600 mg/ kg de bromu-

ro de potasio.

Los efectos colaterales del bromuro de potasio* son:

Pancreatitis secundaria al aumento del apetito. •

Indiscreciones alimentarias • (no como un efecto directo

sobre el páncreas).

La sedación y la ataxia son frecuentes.•

Agresión. •

*Para mayor información, la Dra. Parent recomendó leer el siguiente trabajo: Baird – Heinz HE et al. A systematic review of the safety of bromide in dogs. J Am Vet Med Assoc 2012: 240(6), 705- 15.

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Rocky fue eutanasiado a los 9 meses por actividad convulsiva sin control.

“La necropsia confirmó la asimetría cortical de significado desconocido con relación a su epilepsia”, finalizó Joanne.

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Conceptos finales de Joanne Parent

Los ojos son el espejo del alma.

“No olviden hacer un fondo de ojo para descartar enferme-

dades infecciosas”, afirmó la doctora Parent. Además, al

evaluar un ojo están observando el cerebro en forma directa.

No pierdan la oportunidad.

Fenobarbital porque no tengo nada que perder.

“Junto al bromuro de potasio, el Fenobarbital es un trata-

miento paraguas. Son drogas de amplio espectro para las

convulsiones ya que no tienen un blanco específico como

otras drogas más modernas. Utilicen el Fenobarbital porque

no tendrán nada que perder”.

Si tienen una crisis convulsiva utilicen Fenobarbital y no las nuevas drogas antiepilépticas.

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En caso de que no resulte con el Fenobarbital pueden me-

dicar con zonisamida. Recuerden duplicar la dosis de zoni-

samida si la dan junto al Fenobarbital. Y midan los niveles

sanguíneos del fenobarbital.

No me gusta el bromuro de potasio.

“Si me dan a elegir, nunca el bromuro de potasio como pri-

mera opción. No me gusta mucho y la utilizo solo en última

instancia”.

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Apéndice 1 ¿Cómo tratar la epilepsia refractaria?.

Mencionó dos frases célebres:

“Hemos intentado todo, hemos alabado todo y nos sentimos

denigrados por todo”. Herpin, 1852.

“No hubo nada en el mundo que haya pasado por la boca de

las personas, que en algún momento haya sido mencionado

como remedio para la epilepsia”. Sieveking, 1858

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Terapias alternativas para la epilepsia refractaria.

Acupuntura.•

Estimulación del nervio vagal ($$$$)•

Dieta cetogénica: • ¡NO SIRVE!

“La dieta alta en grasa (57% de lípidos), baja en carbohidratos y con 28% de proteínas no mejoró el control de las convulsiones”, explicó Parent.

Cirugía.•

Resección de la lesión•

Sección del • cuerpo calloso para frenar la diseminación

de las convulsiones.

Electroencefalograma sin cables (wireless) para el moni-•

toreo.

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Apéndice 2.

Convulsiones y razas

según Fernando Pellegrino.

Dr. Fernando Pellegrino.

La prevalencia de la Epilepsia Idiopática (EI) canina, basada

en una población de perros no referenciada, es del 0.5 al

5%, lo que determina que sea una de las especies domésti-

cas con más alta prevalencia de epilepsia de manifestación

espontánea. Esta prevalencia puede ser mucho más alta en

razas específicas; por ejemplo, en las variedades de Pastor

belga Tervueren y Groenendael se ha estimado una preva-

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lencia del 9.5%, y en una familia extensa de Pastores belgas

se ha comunicado una prevalencia tan alta como del 33%.

Existe una cantidad creciente de literatura que sustenta las

bases hereditarias de la EI en muchas razas, con una va-

riedad de propuestas de modelos de herencia genética. Se

piensa que la mayoría de las EIs tienen una base genética, y

la EI se ha comunicado en casi todas las razas de perros, así

como también en los mestizos.

Muchas razas con una alta prevalencia de EI han sido

estudiadas en profundidad. Las posibles bases genéticas o

hereditarias familiares se han investigado en Beagle, Pastor

alemán Alsaciano británico, Pastor belga, Boyero de Berna,

Collie del límite, Dálmata, Springer spaniel inglés, Retriever

dorado, Lobero irlandés, Keeshond, Labrador, Caniche están-

dar y Vizsla. Los estudios se han hecho en base a la descrip-

ción del fenotipo clínico, el examen del pedigrí y la sugeren-

cia de un potencial modo de heredabilidad.

El Lagotto Romagnolo es el primer modelo de Epilepsia Ge-

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nética comprobado y publicado y, con algunas reservas, el

Boerbol sudafricano.

Otras razas como el Pastor australiano, el Terrier de Norwich

y el Gran Boyero suizo, por nombrar algunas, también han

sido objeto de investigación en EI, pero la descripción clínica

y los posibles modos de herencia no han sido publicados to-

davía. Posiblemente no haya información suficiente en otras

razas que padecen EI para establecer en forma definitiva una

posible predisposición genética; tal es el caso del Boxer, del

Spitz finlandés o del Pastor de Shetland.

Entre los estudios de EI utilizando análisis de segregación

de pedigrí, se ha encontrado evidencia de una herencia auto-

sómica recesiva o un gen de mayor efecto, y en ambos casos

podría ser debido al efecto fundador. Sin embargo, muchos

estudios no han podido descartar la herencia poligénica.

En mi experiencia, las razas más afectadas son el Cani-

che, Cocker spaniel inglés, Labrador, Beagle, Pastor alemán

y sus mestizos, Retriever dorado, Schnauzer miniatura y sus

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mestizos, Husky siberiano, Setter irlandés, Fox terrier de pelo

duro, y Collie y sus mestizos. Sin embargo, los perros de

raza indefinida presentaron la prevalencia más alta (28%).

Este hecho, probablemente, se deba a que también son los

que acudieron en forma mayoritaria a la consulta neurológi-

ca, del mismo modo que los perros de raza Caniche y Cocker

spaniel. En este sentido, una investigación desarrollada en la

Escuela de Veterinaria de la Universidad de Pennsylvania no

encontró evidencia alguna de incremento en la incidencia de

epilepsia canina en ninguna raza en particular. Los autores

concluyeron que ella está estrechamente relacionada con la

frecuencia de admisión en los distintos hospitales.

En el reciente Informe de Consenso del Grupo de Tra-

bajo Veterinario Internacional de Epilepsia en Animales de

Compañía (2015), en relación a la clasificación de Epilepsia,

la Epilepsia Idiopática se ha subdividido en EI Genética, EI

Genética sospechada y EI de causa desconocida.

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En relación a la EI Genética Sospechada el grupo de traba-

jo establece que debe considerarse cuando existe evidencia

de una influencia genética, apoyada por una alta prevalencia

racial (más del 2%), análisis genealógicos y/o acumulación

de individuos epilépticos familiares. Sin embargo, enfatiza

que se debe tener en cuenta que el estado de epilepsia entre

razas puede fluctuar a lo largo del tiempo y, además, puede

estar influenciado por diferencias entre países (por ej., debi-

do a preferencias con respecto a las líneas raciales actual-

mente populares).

Las influencias genéticas en la EI probablemente sean

complejas e involucren múltiples genes, interacciones en-

tre genes (genes epistáticos) e interacciones entre genes y

el medio ambiente (epigenética). Además, la popularidad de

cada raza y la preferencia de los criadores por determinadas

líneas genéticas en cada sitio geográfico es un factor crítico

a tener en cuenta.

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Preguntas & Respuestas de Joanne Parent

La doctora Parent escuchando las preguntas gracias a la traducción simultánea español- inglés.

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1.- ¿ES IGUAL EL TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES POR

TUMORES CEREBRALES?

Joanne Parent: No, hay que agregar 0,03- 0,05 mg/kilo por

día de dexametasona. La dosis se puede elevar hasta 0,75

mg/ día para un perro grande. Darla junto a las drogas anti-

convulsivantes. Realizar esto si no podemos hacer radiote-

rapia. Las convulsiones ocasionadas por tumores cerebrales

son diferentes porque el problema se localiza en el espacio

entre el tumor y el tejido cerebral (inflamación peri tumoral).

2.- SINO PUEDO CONSEGUIR FENOBARBITAL O BROMURO

DE POTASIO: ¿ES LO MISMO LA CARBAMAZEPINA?

JP: ¡No!

3.- ¿PODEMOS TRATAR EL EDEMA CEREBRAL CON DIAZE-

PAM?

JP: Lo primero que les debo responder es que nadie matará

un perro con diazepam. Aunque le den kilos de diazepam no

muere. No así en los gatos.

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Si dan el diazepam por vena, la droga llegará a los 4 minutos,

mientras que el Fenobarbital tarda 17 minutos.

Si utilizan el diazepam por vía rectal o nasal pueden dar una

dosis elevada: 0,5 a 1 mg. por kilo de peso. Hasta 3 dosis

rectales de 0,5 mg/kg son correctamente toleradas.

Mi esquema es el siguiente:

Doy la primera dosis y espero 20 minutos. Si las convulsio-

nes siguen, doy otra dosis y espero otros 20 minutos. Luego

duplico la espera (40 minutos) para decidir si doy la tercera.

No más de tres dosis y luego podrán repetir a las 24 horas.

Si ven que con 3 dosis no pueden controlar las convulsio-

nes, no den más diazepam porque son animales refractarios.

Hay que hospitalizarlos y cambiar por Fenobarbital o propofol

como anestesia.

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4.- ¿EL FENOBARBITAL DA PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS?

JP: Si, tienes razón. Puede ocasionar dermatitis necrolítica.

Se deberá suspender la medicación y, por eso, deben hacer

una biopsia cutánea para estar seguros del diagnóstico. Re-

pito, antes de suspender esta droga de elección y perder un

arma terapéutica sensacional deben confirmar la dermatitis

necrolítica con la biopsia.

5.- ¿PODEMOS DARLE EL FENOBARBITAL A LOS PROPIETA-

RIOS PARA QUE LO UTILICEN COMO EL DIAZEPAM?

JP: No, por favor no lo hagan. El Fenobarbital no es una dro-

ga segura. No deben usarlo en casa. Además tiene una larga

vida media y, si hay un error, tardará mucho tiempo en rees-

tablecerse el equilibrio.

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Fotografía tomada al final de su plática.

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(Acceso Abierto)

La principal motivación del movimiento del Acceso Abierto

es el libre acceso al saber creado recientemente y su libre

circulación.

El periódico para veterinarios El Cronista Veterinario y el sitio

de descargas de libros digitales vetebooks.com se unieron al

movimiento que propone “allanar los obstáculos innecesa-

rios para la circulación del saber científico y la información

técnica”.

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ceso Abierto) y las declaraciones de Bethesda y de Berlín, que son

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El Acceso Abierto está ligado al entorno digital: es el nuevo

espacio de publicación y de intercambio del saber y de la

información. Sean todos bienvenidos.

1.- Para una definición y un análisis del Acceso Abierto léase

su Open Access Overview.

http://www.earlham.edu/~peters/fos/overview.htm

2.- La iniciativa ha sido objeto de dos adaptaciones (Bethesda

y Berlín) y aquí están sus textos en español:

http://www.scribd.com/doc/5808893/Bethesda-Statement-on-

Open-Access-Publishing-ESPANOL

http://www.oca.usal.es/documentos/declaracion_berlin.pdf

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