Dor em Oncologia

MARCOS SPERB BICCA DA SILVEIRA

COORDENADOR DA CLÍNICA DE DOR DO HOSPITAL

MOINHOS DE VENTO

PORTO ALEGRE - RS

“Dor é uma experiência sensorial e emocional

desagradável, associada com lesão tecidual real

ou potencial, ou descrita em termos desta

lesão, dor é sempre subjetiva”.

IASP

Dor em Oncologia

DOR: 5º SINAL VITAL

– 5º Sinal Vital foi aprovado por:

The American Pain Society

The American Academy of Pain Medicine

The American Society of Addiction Medicine

– Sociedade Americana para Medicina de Emergência reconheceu a importância na reunião anual 2001

Dor em Oncologia

DÉCADA DA DOR

Ao final do ano de 2000, o Congresso aprovou e o presidente dos EUA converteu em lei, a declaração da década que iniciava em 1º de Janeiro de 2001, como a Década do Controle da Dor.

Update from the Psychosocial Research Special Interest Group

APS Bulletin May/June 2001 Contents

ANSIEDADE

INSÔNIA DOR REVOLTA

DEPRESSÃO

Dor em Oncologia

COMPORTAMENTO

DOLOROSO

SOFRIMENTO

DOR

NOCICEPÇÃO

DOR TOTAL

“A dor e outros sintomas podem resultar

intratáveis, se não identificarmos outras

necessidades psico-sociais no enfermo terminal

e se não atuarmos sobre elas (aspectos

emocionais, sociais e econômicos).”

Cicely Saunders

Dor em Oncologia

Sintoma maior em 70% dos pacientes

neoplásicos (Ventafrida)

1/3 dos pacientes em tratamento e 2/3 dos

fora de possibilidade terapêutica (Portenoy)

Dor em Oncologia

Países

Desenvolvidos

30 a 80% não

têm a dor

controlada

Países em

Desenvolvimento

<10% têm

controle da dor

severa

Dor em Oncologia

Pain management strategies: a hierarchy

Psychosocial Modalities

Psysical Modalities

Adjuvant Drugs

Palliative Radiation Therapy

Antineoplastic Therapy

Consultants’ estimates of

prevalence of use of progressively

more invasive therapies

Nerve blocks, palliative surgery

and ablative surgery, 1-5%

Epidural and intrathecal

analgesics, 2-6%

Intravenous and subcutaneous

drugs 5-20%

Oral, transdermal, and retal

drugs, 75-85%

• Dor Somática

• Dor Visceral

• Dor Neuropática

Dor em Oncologia

CAUSAS:

• Neoplasias

• Tratamento

• Outras doenças

Dor em Oncologia

BASE TERAPÊUTICA

Avaliação (Escala Análoga-Visual)

Analgésicos opióides e não opióides

Adjuvantes

Dor em Oncologia

TRATAMENTO INVASIVO DA DOR NO CÂNCER

AINE

ADJUVANTE

AINE

ADJUVANTE

OPIÓIDE FRACO

AINE +

ADJUVANTE

OPIÓIDE FORTE

MÉTODOS

INVASIVOS

RECOMENDAÇÕES:

Pela boca / pelo relógio / pela escada

Para o indivíduo

Atenção ao detalhe

Dor em Oncologia

• ADJUVANTES:

- Antidepressivos

- Anticonvulsivantes

- Corticosteróides

- Anestésicos locais orais

- Neurolépticos

- Benzodiazepínicos

- Outros

Dor em Oncologia

• OPIÓIDE FRACO:

- Codeína

- Oxicodona

Dor em Oncologia

MORFINA

Liberação rápida ou lenta

Várias formas de apresentação

Sol. Oral 1% - comercial

Sol. Oral 2% - distribuição (Porto Alegre)

Dor em Oncologia

Cirurgia:

Diminuição da dor em

fraturas patológicas.

Preservação funcional.

Descompressão

medular.

Dor em Oncologia

Manejo da dor óssea metastática

INDICAÇÕES:

Dor localizada e unilateral

Dificuldade de controle por

outros meios

Dor em Oncologia

Métodos invasivos

TÉCNICAS

Bloqueios na Raqui

Bloqueios de Nervos Cranianos e

Periféricos

Bloqueios do Simpático

Dor em Oncologia

Métodos invasivos

TIPOS DE DOR:

Dor Somática

Dor Visceral

Dor Neuropática

Dor em Oncologia

Métodos invasivos

SEDAÇÃO PALIATIVAA sedação no paciente oncológico nos

últimos dias de vida: indicações e técnica

MARCOS SPERB BICCA DA SILVEIRA

Coordenador da Clínica de Dor

Hospital Moinhos de Vento

Porto Alegre – RS

% Medidaspaliativas

Progressãoda doençaÓbito

Tratamento curativo

Tratamento paliativo

CUIDADOS PALIATIVOSModelo Integrado

Luto

EUTANÁSIA

• BOA MORTE

• MORTE APROPRIADA

• UMA PESSOA CAUSA DELIBERADAMENTE A MORTE DE OUTRA MAIS FRACA OU EM SOFRIMENTO

DISTANÁSIA

• ANTÔNIMO DA EUTANÁSIA

• MORTE LENTA, ANSIOSA E COM MUITO SOFRIMENTO

ORTOTANÁSIA

• ABORDAGEM ADEQUADA DIANTE DE UM PACIENTE QUE ESTÁ MORRENDO

• ADOTADA NOS CUIDADOS PALIATIVOS

MISTANÁSIA

• EUTANÁSIA SOCIAL

• MORTE MISERÁVEL, FORA E ANTES DA HORA

• Declaracão de Madrid, 1987

A Associacão Mundial de Medicina considera a eutanásia como sendo um procedimento eticamente inadequado, assim como a distanásia.

SEDACÃO PALIATIVA

“... diminuir o nível de consciência do

paciente para minimizar a experiência de sofrimento, porém não determinar o fim de sua vida...”

(AAHPM – 2002)

“ Um procedimento médico para paliar sintomas refratários de um paciente a um tratamento padrão; através da diminuição intencional de sua consciência”

Kohara H et al.. J Palliat Med - 2005

REQUISITOS

1. DOENTE TERMINAL

2. SOFRIMENTO REFRATÁRIO

3. OBJETIVO DE CONTROLAR O SOFRIMENTO E NÃO DETERMINAR A MORTE

SINTOMAS FÍSICOS REFRATÁRIOS

1. Dispnéia/Sufocação

2. Agitação/Delírio/Convulsões

3. Hemorragia

4. Náusea/Vômito

5. Dor

PRINCÍPIO DO DUPLO EFEITO(DOUTRINA DO DUPLO EFEITO)

• UMA AÇÃO PODE PRODUZIR EFEITOS DESEJÁVEIS E PARA-EFEITOS INDESEJÁVEIS, DESDE QUE O FIM DOS PRIMEIROS SOBREPONHAM-SE AO DOS DEMAIS.Boyle J. Medical ethics and double effect: the case of terminal

sedation. Theor Med Bioeth 2004; 25: 51–60.

IGREJA CATÓLICA

• NA FIGURA DO PAPA PIO XII, ACATA O PRINCÍPIO DO DUPLO EFEITO E AFIRMA QUE A INTENÇÃO É LÍCITA.

Martin LM. A ética médica diante do paciente terminal. Leitura ética-teológica da relação médico –paciente terminal nos códigos brasileiros em ética médica. Aparecida: Santuário; 1993.

PRINCÍPIOS BIOÉTICOS

NÃO-MALEFICÊNCIA E BENEFICÊNCIA À LUZ

DOS CONHECIMENTOS ATUAIS:

O ato de sedar em si mesmo, do ponto de vista bioético, não é bom nem mau, é necessário em algumas circunstâncias.

BASES ÉTICAS E LEGAIS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

ESPECIFICAMENTE EM ANESTESIA E SEDAÇÃO RESOLUÇÕES DE NÚMEROS 1363/93 E 1670/03 QUE TRATAM DOS EQUIPAMENTOS MÍNIMOS PARA MONITORIZAÇÃO.

PERGUNTAS PRÉVIAS

FORAM IDENTIFICADOS TODOS OS FATORES POTENCIALMENTE

REVERSÍVEIS?

FORAM FEITAS AS INTERCONSULTAS NECESSÁRIAS?

FORAM ENSAIADAS E ESGOTADAS AS TÉCNICAS NÃO-

FARMACOLÓGICAS?

AS METAS DA SEDAÇÃO FORAM DISCUTIDAS COM O ENFERMO E

SUA FAMÍLIA?

HOUVE UM CONSENSO COMO RESULTADO DESTA DISCUSSÃO?

REVISÃO DA LITERATURA MÉDICA (1994-2009)

TRABALHOS DESCRITIVOS COM METODOLOGIA HETEROGÊNEA, NO MANEJO DA SEDAÇÃO DE DIFERENTES GRUPOS MÉDICOS

FREQÜÊNCIA DE 1 A 52% (MÉDIA DE 25%)

DISPNÉIA, DOR E AGITAÇÃO/DELÍRIO

MIDAZOLAM, HALOPERIDOL E OPIÓIDES

REVISÃO DA LITERATURA MÉDICA (1994-2009)

SOBREVIVÊNCIA A PARTIR DA SEDAÇÃO:

8H – 3,9 DIAS ( MÉDIA: 2,4 DIAS)

TRABALHOS QUE COMPARARAM A SOBREVIVÊNCIA ENTRE PACIENTES SEDADOS E NÃO-SEDADOS: NÃO HOUVE DIFERENÇA

EM VÁRIOS TRABALHOS, É RELATADO O CONSENTIMENTO DO PACIENTE E/OU DA FAMÍLIA

REFERÊNCIA NA LITERATURA

SEDAÇÃO TERMINALEnck RE. Drug-induced terminal sedation for symptom control.

Am J Hosp Palliat Care 1991; 8: 3–5.

SEDAÇÃO PALIATIVA Materstvedt LJ, Kaasa S. Is terminal sedation active euthanasia?

Tidsskr Nor Laegeforen 2000; 120: 1763–68 (in Norwegian).

SEDAÇÃO TERMINAL OU SEDAÇÃO PALIATIVA?(IAHPC - 2006)

“TERMINAL SEDATION” DIFFERENT FROM EUTHANASIA. BMJ, 2003

TERMINAL SEDATION: EUTHANASIA IN DISGUISE? KLUWER, DODRECHT, 2004 (ed)

JOSEP PORTA: AMBIGÜIDADE DA EXPRESSÃO “SEDAÇÃO TERMINAL” NA LITERATURA MÉDICA

SECPAL: SEDAÇÃO PALIATIVA E SEDAÇÃO PALIATIVA NA AGONIA

SEDAÇÃO TERMINAL OU SEDAÇÃO PALIATIVA?(IAHPC - 2006)

ASPECTOS IMPORTANTES:

1. INTENÇÃO TERAPÊUTICA

2. “ÚLTIMO RECURSO” NO CONTROLE

ADEQUADO DE SINTOMAS

3. NA MEDIDA NECESSÁRIA

4. APÓS UM PROCESSO DE CONSENTIMENTO INFORMADO ETICAMENTE VÁLIDO

Informação Unidirecional

Comunicação Multidirecional

Deep and continuous palliative sedation (terminal sedation):

clinical-ethical and philosophical aspects

Lars Johan Materstvedt, Georg Bosshard

Lancet Oncol 2009; 10: 622–27

Eutanásia (atividade cerebral destruída após aplicação)

e sedação paliativa (atividade cerebral continuada após

aplicação). Por estas explicações, pessoas sedadas não

podem ser consideradas como “mortas vivendo”.

Jeroen Hasselaar*, Stans Verhagen, Rob Reuzel, Evert van Leeuwen, Kris Vissers

Department of Anesthesia, Pain and Palliative medicine (JH, SV,

KV), Department of Epidemiology, Bio-statistics, and Health

technology assessment (RR), and Section Ethics, Philosophy,

and History of Medicine, Department of IQ health care (EvL)

Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Netherlands

www.thelancet.com/oncology Vol 10 August 2009

Controlled Sedation for Refractory Symptomsin Dying Patients

Sebastiano Mercadante, MD, Giuseppe Intravaia, RN, Patrizia Villari, MD,

Patrizia Ferrera, MD, Fabrizio David, MD, and Alessandra Casuccio, BS

Anesthesia and Intensive Care Unit & Pain Relief and Palliative Care Unit

(S.M., G.I., P.V., P.F.,F.D.), La Maddalena Cancer Center; Department of

Anesthesiology, Intensive Care and Emergency and Department of Palliative

Medicine (S.M.) and Department of Clinical Neuroscience (A.C.),University of

Palermo, Palermo, Italy

Journal of Pain and Symptom Management Vol. 37 771-779 No. 5 May 2009

42 de 77 pacientes terminais foram sedados, e tiveram uma sobrevida maior do que os não sedados (P ¼ 0.003).

Indicações mais prevalentes para sedação foram dispnéia e/ou

delirium.

Duração média de sedação foi de 22 horas

A decisão de sedar, e a eficácia da sedação, foram consideradas apropriadas pela maioria dos familiares

“ Mas, para os íntimos que se vão, um gesto de afeição é talvez a maior ajuda, ao lado do alívio da dor física, que os que ficam podem proporcionar.”

Norbert Elias