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Seminário ANS: as mudanças demográficas e seus impactos sobre a Saúde Suplementar

CENÁRIO INTERNACIONAL -

ENVELHECIMENTO NOS SISTEMAS DE SAÚDE

Autores (ordem alfabética)

Cássio Turra

Departamento de Demografia

Kenya Noronha

Departamento de Economia

Rio de Janeiro Agosto 2013

Motivação

Transição demográfica ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO

Redução da taxa de mortalidade infantil a partir dos anos 30

Redução da taxa de fecundidade a partir dos anos 60

Motivação

• Aumento da expectativa de vida: 45,5 (1940) para 72,8 (2008) e 81,3 (2050)

• Aumento da proporção de indivíduos acima de 65 anos: 3% (1950) para 6% (2005) e 20% (2050)

• Mudanças no perfil de morbidade da população

• Impactos sobre gastos com saúde

Objetivo

Analisar desenhos de sistemas de saúde em países selecionados com foco no pacto intergeracional observado nas OPS

Apresentar subsídios para a discussão sobre os mecanismos de precificação do mercado brasileiro de OPS

Países Analisados

1. Austrália, Alemanha, Holanda, Irlanda, Bélgica, Suíça Mecanismos de ajuste com foco na equidade

2. Singapura e Estados Unidos Medical Savings Accounts

3. Países Latino-Americanos: Colômbia, Chile, Uruguai, Argentina, México e Costa Rica

Mercado de Saúde: Características Particulares

1) Incerteza

2) Assimetria informacional

3) Bens meritórios

4) Externalidades

5) Economias de escala

6) Barreiras à entrada

Assimetria Informacional

• Risco Moral

• Seleção Adversa e Seleção de Risco

Seleção Adversa

• Prêmios definidos de acordo com o risco médio

community rating

• Subsídio cruzado baixo risco financiando os de alto risco

• Saída dos indivíduos de baixo risco do mercado aumento valor dos prêmios

• Em situações extremas mercado para indivíduos de menor risco pode desaparecer

Soluções de mercado para minimizar Seleção Adversa

• Prêmios ajustados de acordo com o histórico de gastos de cada segurado ou características observáveis experience rating

• Dificuldades:

– Muitos grupos populacionais impossibilitados de comprar seguro para algumas condições de saúde problemas de equidade

– Fatores de risco utilizados podem não refletir as diferenças de saúde entre subgrupos populacionais não elimina o problema de seleção adversa

Soluções de mercado para minimizar Seleção Adversa

• Seleção de risco (cream-skimming) seguradoras selecionam favoravelmente indivíduos de menor risco

– Diferentes desenhos de contratos com prêmios de

seguro que variam de acordo com o grau de cobertura – Impor limites de cobertura ou não aceitar em sua

carteira de segurados indivíduos com doenças pré-existentes

Prática bastante combatida através de leis regulatórias

Preocupações com equidade

• Questões sobre eficiência são importantes

• Natureza meritória de muitos bens e serviços de saúde importante considerar aspectos associados à equidade

• Objeto de política de saúde organizar a oferta e o financiamento de alguns destes bens e serviços de forma a garantir acesso equitativo a todos que precisam desses cuidados

Desenhos dos Sistemas de Saúde

• Não implica na necessidade de financiamento e ou provimento público

• Acesso pode ser garantido através de diferentes mecanismos

• Presença do governo é observada em quase todas as sociedades: – Financiamento dos serviços para alguns setores da

sociedade: EUA

– Organização da sua oferta: Brasil (SUS) e Inglaterra (NHS)

Experiência Internacional

I. Austrália, Alemanha, Holanda, Irlanda, Bélgica, Suíça

Alemanha Austrália Bélgica Holanda Irlanda Suíça

Oferta Mix Mix Mix Mix Mix Mix

Sistema Nacional de Saúde

Seguridade Social

Sistema Público

Sistema Público

não Sistema Público

não

Adesão (privado) Voluntária Voluntária Compulsória Compulsória Voluntária Compulsória

Papel OPS Voluntária

Supl/ Substitutivo

Dup/Supl/Compl

Supl/Compl Complemen. Dup/Supl/

Comp Supl

Mobilidade entre OPS

Sim (SPr) Sim Sim Sim (mas estímulo

baixo) Sim Sim

Benefícios Básicos Mesmo que

SS Sim (H) Sim Sim Sim Sim

Tarifação CRm (Spr)* CR Puro CR Puro CR Puro CR Puro CRm*

Fatores para ajuste prêmio

Sexo, idade simples e condição

física

- - - -

Região Grupos de

idade: 0-18, 19-25 e 26+

H: Cuidado Hospitalar CR: Community Rating CRm: CR modificado SS: Seguridade Social SPr: Setor Privado

* Prêmios ajustados apenas no momento da adesão

Setor Privado

• Seguro privado de saúde regulação dos prêmios de seguro e no desenho dos benefícios

• Medidas regulatórias garantir acesso equitativo independentemente do nível de risco e das condições socioeconômicas – Exemplo: Community Rating

• Problema: Seleção adversa

• Adoção de mecanismos ou formas alternativas de financiamento para garantir equidade e diminuir problemas associados à seleção adversa

Experiência Internacional

I. Austrália, Alemanha, Holanda, Irlanda, Bélgica, Suíça

Mecanismos Utilizados para reduzir problema de seleção adversa e seleção de risco:

1. Ajustamento de risco

2. Compartilhamento de risco

3. Fundo de Envelhecimento (FE)

4. Life-time Health Cover (LHC)

I.1. Ajustamento de Risco

• Transferência de recursos entre OPS para minimizar riscos ao se admitir indivíduos com gastos esperados mais elevados

• Ajuste de risco definido ex-ante a realização dos gastos

• Gastos esperados calculados com base no perfil de risco de cada seguradora

• Regulador central efetua as transferências

• Recursos contribuição dos segurados ou impostos


• Fatores de risco selecionados de acordo com os seguintes critérios: – solidariedade é desejável

– Disponibilidade das informações

– Possibilidade de serem atualizados com certa periodicidade

– Imunes à manipulação por parte das OPS e regulador central

– Informações livres de conflitos associados aos direitos de privacidade


• Principal Dificuldade fatores de risco podem não refletir as diferenças de necessidades em saúde entre as carteiras das OPS

• Incentivos para seleção de risco por parte das OPS

I.2. Compartilhamento de Risco e Resseguro

• Em geral utilizado quando ajustamento de risco não consegue reduzir incentivos para seleção de risco

• Ajuste realizado ex-post

• Transferências ocorrem quando gastos realizados > gastos esperados

• Limitado a um subgrupo populacional de alto risco

• Compensa perdas não esperadas


• Risco da seguradora é compartilhado com o regulador central

• Princípio similar ao do resseguro contração de seguros pelas OPS para cobrir custos acima de um valor pré-determinado

• Compartilhamento de risco é mais eficaz que o ajustamento de risco para garantir equidade mas gera incentivos para operar de forma menos eficiente


• Tipos de compartilhamento de risco

– Proporcional: reembolso de um percentual fixo de todos os custos das OPS.

– Outliers: reembolso de um percentual dos gastos por segurado acima de um limite anual pré-estabelecido.

– Alto risco: OPS determina ex-ante um percentual de seus segurados (1%-4%) para os quais os gastos serão reembolsados.

– Condições específicas: reembolsos de determinados pagamentos definidos de acordo com a ocorrência de certas condições clínicas.

I.3. Fundo de Envelhecimento

• Adotado na Alemanha no setor de planos privados

• Cobrança anual de 10% sobre valor total do prêmio

• Esse valor é adicionado ao FE • Taxa pode ser cobrada entre 21 e 60 anos de

idade. • FE utilizado quando os indivíduos completam 65

anos de idade reduzir valor dos prêmios cobrados

I.4. Life Time Health Cover (LTHC)

• Ajuste no valor do prêmio dependendo da idade de adesão do segurado a uma OPS

• Adotado na Austrália desde 2000

• Se adesão ocorre antes dos 30 anos (e permanece coberto) prêmio de seguro baseado no community-rating

• Adesão após 30 anos taxa de 2% ao ano sobre o valor do prêmio

Alemanha Austrália Bélgica Holanda Irlanda Suíça

Ajuste Risco Sim (SS) Sim Sim Sim Sim Sim

Fatores de Risco Idade Sexo

Incapacidade

Idade: 0-54, 55-59, 60-64, 65-69, 70-74, 75-79, 80-84, 85+.

Idade, sexo, região,

incapacidade, desemprego e mortalidade

Idade Sexo

Saúde Conta-própria

Idade Sexo

Internação

Idade (15 grupos)

Sexo Internação

Comp. Risco Sim (SS) Sim Sim Sim Não Não

LHC/ FE SPr: FE

Sim Não Não Não Não

Incentivos Fiscais Não Sim Não Não Não Não

Tempo Carência Não Sim Não Não Sim Não

Exclusões Não Sim Não Não Sim Sim (Plano Voluntário)

SS: Seguridade Social SPr: Setor Privado FE: Fundo de Envelhecimento LHC: Life-Time Health Cover

II. Medical Savings Accounts

• Singapura (1984), Estados Unidos (2004), China e África do Sul

• Poupanças individuais ou familiares utilizadas para financiar gastos com saúde

• Ofertados conjuntamente com seguros de saúde para gastos catastróficos: com prêmios baixos mas dedutíveis bastante elevados.


Fonte: , 2002


• Principal crítica: problemas associados à equidade

– Indivíduos com problemas crônicos de saúde ou constantemente desempregados menor capacidade de poupança

• Utilizam mais os serviços de saúde.

• Têm menor capacidade de geração de rendimentos

III. Países Latino-Americanos

• Colômbia

• Chile

• Uruguai

• Argentina

• México

• Costa Rica

III. Países Latino-Americanos: Desenho do sistema de saúde

• Presença de um sistema de seguridade social (SSS), setor privado e setor público

• SSS cobre trabalhadores no setor formal do mercado de trabalho

• Setor privado papel suplementar ao SSS e em geral com adesão voluntária

• Sistema público cobre o restante da população

III. Países Latino-Americanos: Mecanismos de ajuste

• Mecanismos de ajuste de risco Colômbia e Uruguai.

• Argentina mecanismo de ajuste transfere recursos de carteiras de segurados mais ricas para mais pobres. Não considera fatores associados ao risco dos segurados. Não tem sido exitoso em alcançar seu objetivo.

Colômbia Acesso através do SSS

• adesão obrigatória

• Pode ser público ou privado com 2 regimes de afiliação: – contributivo trabalhadores formais e seus

familiares

– subsidiado população de renda mais baixa e trabalhadores informais.

• Solidariedade entre grupos de renda e de risco prêmios proporcionais à renda sem ajuste pelo risco dos segurados.

Colômbia

• Parte dos recursos das contribuições: destinada ao fundo de redistribuição - Fondo de Solidaridad y Garantia.

• Este fundo faz parte de um mecanismo de ajustamento de risco entre seguradoras.

• Fatores de risco utilizados: sexo e idade

• Há ainda incentivos para seleção de risco

Uruguai • SSS + Sistema público + Setor privado. • SSS

– trabalhadores do setor formal acesso através das Instituições de Assistências Médicas Coletivas (IAMAC).

– Adesão obrigatória – Financiamento contribuições dos empregadores e trabalhadores/

aposentados proporcionais à renda salarial/ aposentadoria. – Fundo Único Público redistribui recursos entre as operadoras do sistema de

seguridade social com base no perfil de sexo e idade de seus segurados.

• Sistema público – Ministério da Saúde Pública (MSP) e Administração dos Serviços de Saúde do

Estado (ASSE). – Oferta destinada à população excluída do mercado de trabalho formal – Acesso ocorre mediante pagamento de tarifas que são progressivas com a

renda. – Indigentes acesso gratuito.

• Fondo Nacional de Recursos (FNR) para cobertura de gastos catastróficos.

Chile • Sistema de seguridade social obrigatório combinando os setores

público e privado. – Seguro público social Fondo Nacional de Salud (FONASA) Adesão

obrigatória. Não pode recusar adesão e tem que cobrir serviços do pacote básico

– Seguro privado Instituición de Salud Previsional (ISAPREs). Adesão Voluntária. Pode recusar adesão e negar cobertura a doenças pré-existentes

– Adesão aos dois sistemas realizada por trabalhadores do setor formal. – Quem adere ao ISAPRE não contribui para o FONASA – Fonasa: Prêmio definido de acordo com a renda – ISAPRE: Prêmio definido de acordo com a renda e risco dos segurados.

• Sistema público de saúde – indivíduos que não estão no mercado de trabalho formal e não podem

comprar um seguro privado de saúde. – Sistema público apresenta cobertura de serviços muito limitada

Chile • Desenho atual do sistema de saúde Incentivos à

seleção de risco por parte das ISAPREs : – Podem recusar adesão de indivíduos – Utilizam estruturação dos pacotes de benefícios para

selecionar favoravelmente indivíduos de menor risco.

• Segmentação por risco e renda evidente: – Sustentabilidade financeira da FONASA comprometida

atuação do governo aportando recursos para o FONASA.

• Reforma recente êxito em instituir um Fundo de Compensação de Riscos apenas entre ISAPREs. – Na prática esse sistema não tem tido impactos

significativos – Necessidade de fundos de compensação entre ISAPREs e

FONASA

Argentina • SSS obrigatório Obras sociais financiadas por

contribuições dos trabalhadores e empregadores. – Definição de um pacote mínimo de benefícios sem

imposição de carências e exclusões.

• Descontado dos trabalhadores um percentual sobre a folha de pagamento para o Programa de Assistência Médica Integral (PAMI). – PAMI população idosa e indivíduos com incapacidade.

Sistema de financiamento é de repartição simples pacto intergeracional

• Sistema público de saúde população excluída do mercado de trabalho formal e o setor privado.

• Setor privado: adesão voluntária e tem papel suplementar

Argentina • Obras sociais vinculadas aos diferentes setores

econômicos Financiamento depende das contribuições dos trabalhadores

• Possibilidade de escolher a qual Obra Social aderir migração de indivíduos com maior renda de Obras Sociais mais pobres para mais ricas com serviços de melhor qualidade.

• Segmentação de renda e de risco entre as obras sociais.

• Para minimizar impacto dessa segmentação sobre o financiamento dos serviços das obras criou-se em 1989 o Fundo de Redistribuição na Argentina. – Redistribuir recursos de obras sociais superavitárias para

obras sociais deficitárias

México • Oferta bastante fragmentada. • Problemas de acesso • Trabalhadores do setor formal SSS – Instituto Mexicano de

Seguridade Social (IMSS) • Servidores do estado Instituto de Seguridad y Servicios Sociales

de los Trabajadores del Estado ISSSTE. • Indivíduos excluídos do mercado de trabalho formal Seguro

Popular de saúde • Sistema privado prêmios bastante elevados. Adesão é voluntária • Seguro privado para gastos catastróficos • Sistema mexicano segmentado por risco e renda:

– Setor público (população excluída do mercado de trabalho formal) indivíduos com menor renda e riscos mais elevados.

– SSS possibilidade de sair do IMSS e aderir a uma OPS aumenta as chances das IMSS selecionarem adversamente os indivíduos de maior risco e menor renda incentivos para a prática de seleção de risco entre as OPS comprometendo capacidade de financiamento das IMSS

Costa Rica • SSS com adesão compulsória através do mercado

de trabalho formal. • Setor público e setor privado. • Alta taxa de cobertura (em torno de 90% da

população) e melhores indicadores de saúde. • Adesão ao setor privado voluntária mas

mantém contribuição para o SSS garante solidariedade de renda

• Definição de pacote de benefícios básicos • Acesso aos serviços ocorre primordialmente

através do SSS independente do nível de renda dos indivíduos.

Brasil

• Sistema público (SUS) e o sistema Privado • Sistema Privado: desembolso direto e OPS • Importância das OPS crescendo paulatinamente

tanto no provimento quanto no financiamento desses serviços

• Cobertura privada em torno de 25% . • Entre 2002 a 2012 aumento de mais de 50%

no número de beneficiários. • Maioria dos beneficiários vinculada a planos

coletivos (77% dos beneficiários)

Brasil

• Regulamentação do setor privado: – Lei 9.656 de 1998

• estabelece algumas medidas sobre a operação dos planos para proteger os consumidores.

• estabelece a diferenciação dos preços segundo faixas de idade. Critérios variam segundo a data de contratação dos planos: preocupação com os efeitos da transição demográfica, especialmente em razão da redução na oferta de beneficiários mais jovens, de baixo risco

– Lei 9.961 de 2000 Criação da ANS, vinculada ao Ministério da Saúde

Agenda de Pesquisa

• Pacto Intergeracional no Brasil: necessidade de se mensurar a dimensão deste pacto e entender suas implicações nesse contexto de envelhecimento

• Discutir esses mecanismos no contexto brasileiro considerando especificidades do desenho do sistema de saúde

• Fragilidades dos mecanismos de ajuste de risco e compartilhamento de risco

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