Seminário de CirurgiaInternos:

Ana Luiza Telles LealBruna Suzarte CampeloDaniel Rangel Barrocas

Obstrução intestinal

• Definição: conteúdo luminal do intestino é impedido de progredir distalmente de maneira habitual.

• Divididas em:– Obstruções Mecânicas– Obstruções Funcionais

Obstruções Mecânicas

• Existência de barreira física impedindo ou dificultando a passagem do conteúdo luminal do intestino.

Classificação

1) Completas e incompletas;

2) Simples e estranguladas

3) Em alça fechada

Localização

• Intraluminal

• Intrínseca

• Extrínseca

Obstruções intraluminais

• Neoplasias– Principal causa de obstrução do I.G.: adenocarcinoma de

cólon;• Íleo biliar– Fístula colecistoentérica;– Pontos mais comuns: ângulo de Treitz e válvula ileocecal;

• Infestação por Ascaris• Bezoares e outros corpos estranhos• Mecônio• Enterolitos

Obstruções intrínsecas

• Intussuscepção– Causada por tumores, pólipos, divertículo de

Meckel;• Lesões congênitas– Atresia intestinal;– Duplicações;– Estenoses

• Doença de Crohn• Enterocolite actínica

Obstruções extrínsecas• Bridas– Principal causa de obstrução intestinal do adulto!– Fatores de risco no pós-operatório: infecções intra-

abdominais, isquemia tissular e corpos estranhos intra-abdominais;

• Hérnias externas– Inguinais, femorais, incisionais e umbilicais;– Prevenir a obstrução é a principal indicação de reparo

eletivo das hérnias;– Principal causa de obstruções intestinais completas;– Obstruções com estrangulamento são comumente

associadas a hérnias (principalmente a femoral);

Obstruções extrínsecas

• Volvos– Obstrução em alça fechada;– Comum a ocorrência de estrangulamento;

• Abscessos intra-abdominais

Obstruções extrínsecas

• Neoplásicas– Raramente primárias no I.D.; mais comumente

causadas por invasão local de neoplasias intra-abdominais adjacentes ou metástases hematogênicas de melanoma ou câncer de mama;

– Neoplasias malignas: principal causa de obstrução colônica (>50%) - adenocarcinoma;

Causas de obstrução por faixa etária

• Lactentes e crianças: intussuscepção, hérnias externas e bolo de Ascaris;

• Adultos: bridas, hérnias e neoplasia maligna do cólon.

Principais Causas

Principais Causas

Patogênese

• Líquido produzido + Gás -> Distensão do abdome e vômitos;

• Supercrescimento bacteriano -> Hipersecreção de líquidos para lúmen -> Desidratação e hipovolemia;

• Aumento de tensão da parede -> Estrangulamento, Necrose de alça, Peritonite e Sepse.

Manifestações clínicas

Obstrução Mecânica de Delgado• Dor abdominal

– Em cólica, reg. média, reincidente– Tende a reduzir de intensidade

• Borborigmos audíveis• Vômitos

– Obst. alta: precoces, com bile e muco– Obst. baixa: tardios, fecaloides

• Soluços• Constipação e dificuldade de eliminação de flatos• Diarreia paradoxal• Sangramento – na intussuscepção

Manifestações clínicas

Obstrução Mecânica de Delgado• Estrangulamento– Dor localizada e contínua– Taquicardia e taquipneia– Alt. do nível de consciência– Oligúria– Febre– Leucocitose

Manifestações clínicas

Obstrução Mecânica de Cólon• Dor abdominal• Distensão• Vômitos ausentes ou tardios• Constipação progressiva e dificuldade de eliminar

flatos• Sintomas associados ao câncer: hiporexia, perda

ponderal, anemia, hematoquezia e alterações dos hábitos intestinais

• Vôlvulo de sigmoide: agudo!

Manifestações clínicas

Exame Físico• Febre, hipotensão, taquicardia, descompressão dolorosa,

defesa estrangulamento, desidratação, peritonite• Distensão abdominal• Cicatrizes antigas Bridas!• Peristalse de luta / ausente• Massa palpável• Toque retal:

– Fecaloma– Sinal de Hochemberg– Sangue

Exames ComplementaresRotina Radiológica para Abdome Agudo (RRAA)• Torax PA + abd. ortostático AP + abd. decúbito dorsal AP +

abd. decúbito lateral com raios horizontais• Delgado– Alças distendidas em posição central– Empilhamento de moedas– Alças em prateleira, em “U” invertido– Sinal de contas de rosário– Múltiplos níveis hidroaéreos (em degrau)– Gás ausente ou em pouca qtd em cólon e reto– Mudança em RX repetidos– Íleo biliar

Obstrução de Delgado

Íleo Biliar

Transito de delgado / enteróclise

Exames Complementares

RRAA• Cólon– Dilatação na periferia (emoldurando)– Haustrações bem evidentes– Ausência de gás no reto (ausência do sinal da

“orelha de cão”)– Volvo: “grão de café”/“U” invertido, linhas

convergentes

Volvo

Clister opacoSinal da “maçã mordida”

Clister opacoImagem em “bico de pássaro” ou “chama de vela”

Exames complementares

Tomografia computadorizada• Determinar o local exato e a causa da obstrução, pp

de delgado• Alta sensibilidade para obst. completas; obst.

parciais trânsito de delgado• Causas extrínsecas• Estrangulamento (sinais tardios, como a pneumatose

intestinal)• Delgado: distensão central no abd., níveis

hidroaéreos, cólon descomprimido

Obstrução de delgadoBrida

TC contrastadaAbscesso

Volvo de sigmoideTorção do mesentério

Resumo...

• RX simples de abdome Dx em > 60%• 20 a 30% necessitam de complementação

com TC e/ou exames baritados

Exames Endoscópicos

• Colonoscopia CONTRAINDICADA!!!– Insuflação perfuração

• Proctossigmoidoscopia na obstrução colônica

Tratamento• Existem 3 perguntas principaiso Obstrução do intestino delgado ou do grosso? Avaliar

presença de vômitos, distensão abdominal, e gases no Rx Abdome

o Obstrução parcial ou total?Total- ausência de flatos e de evacuações, ausência de gases na

ampola retal, lembrar da diarréia pode ser distal, ou paradoxal.

Parcial- presença de flatos ou fezes com mais de 6-12h do início da dor

o Obstrução simples ou estrangulamento? Taquicardia,taquipnéia, alteração de consciência, oligúria, febre, leucocitose e/ou dor persistente e intensa, mesmo com sonda ou hidratação venosa- estrangulamento, ver sinais radiológicos de sofrimento- pneumatose intestinal, perda das haustrações, edema de parede

Tratamento Clínico de Obstrução Mecânica

• Geralmente o tratamento é cirúrgico mas é necessário clínico prévio

• Muitos pacientes depletados de volume, e com distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, hipocloremia)- necessitam de reposição IV de sol salina hipertônica- Ringer lactato

• Medida do débito urinário por sonda de Foley- em presença de débito urinário- iniciar cloreto depotássio

• Dosagens periódicas de eletrólitos, Hto, leuco• Idosos- cateter central, Swan-Ganz• Uso profilático de ATB- cobrir Gram – e Anaeróbios, cirurgia

potencialmente contaminada

Tratamento Clínico de Obstrução Mecânica

• Nas obstruções de delgado- principalmente com vômitos repetidos, é feita sondagem nasogástrica com sonda de Levin para reduzir danos pulmonares pelo vômito e reduz a distensão abdominal

• Mas em alguns casos de obstrução parcial o tratamento clínico pode ser resolutivo

• A enteróclise pode ajudar a determinar o grau de obstrução• Aparecimento aumentado de gases pode ser um sinal de

alerta para iniciar um tratamento cirúrgico• Em alguns casos o suporte clínico( dieta zero, SNG, HV) é feito

inicialmente, e o cirúrgico em um segundo tempo- Brida

Tratamento Clínico de Obstrução Mecânica

• Obstruções intestinais no pós-op de cirurgia abdominal, oclusões intestinais decorrentes de Crohn,obstruções por malignidade- respondem a terapêutica clínica

• Intussepção em crianças- responde a redução hidrostática com contraste baritado

• Enterite aguda por radiação- Corticóide• Volvo sigmóide- pode ser aliviada com passagem de um tubo

retal por sigmoidoscopia e colonoscopia, para realizar cirurgia eletivamente

• Quando há hérnia estrangulada ou sinais de estrangulamento de alça-dor, febre, taquicardia, leucocitose- operar de imediato

Tratamento Cirúrgico de Obstrução• Hérnia encarcerada- reparo da hérnia• Intussepção no adulto é cirúrgica• Aderências- lise de aderências• Bridas- propelir conteúdo abdominal manualmente até o ceco para

verificar se há outros sítios de oclusão• Obstrução por Crohn- estrituroplastia, ressecção intestinal• Verificar viabilidade das alças- colocar compressas aquecidas por

15-20 min e verificar batimento arterial, peristalse,coloração, doopler e fluoresceína possível “second look”

• Diferenciar de abscesso intra-abdominal• Enteropatia por radiação- corticóides e cirurgia

Tratamento Cirúrgico de Obstrução• Tratamento laparoscópico pode ser feito,se: distensão

abdominal leve, obstrução proximal, obstrução parcial, suspeita de obstrução parcial

• Nos pacientes que permanecem distendidos após intubação nasogástrica deve ser feita laparotomia convencional

• Nas obstruções do colo esquerdo- colostomia, com reconstrução posterior

• Nas obstruções do colo direito e ceco- colectomia direita e íleo transverso anastomose.

Obstruções Funcionais• Íleo paralítico- parada da eliminação de fezes e gases sem

obstrução mecânicao Náuseas, vômitos.distensão abdominalo Dor imprecisa sem cólicao Redução dos ruídos hidroaéreoso Constipação, sem flatoso Fazer estudo contrastado do TGIo Causas: drogas(opióides, fenotiazídicos, diltiazem, clozapina),

dist hidroeletrolítico, isquemia,infecção, inflamação, dça torácica

o Tto: Dieta zero, HV, SNG, correção hidroeletrolítica, suspender medicações correlatas

o Fisiológico pós-op- até 24ho Após 5 dias- avaliar causas subjacentes

Obstruções Funcionais• Pseudo-obstrução intestinalo Dismotilidade de todo TGIo Parece decorrer de hiperatividade simpáticao Secundária- esclerodermia, mixedema, DM,Parkinson, AVEso Sintomas crônicos com dor abdominal, casos graves vômitos,

diarréia x constipaçãoo Excluir alterações mecânicas com TC, estudo baritadoo Estudos manométricoso Terapêutica: alt eletrolítica, manter nutrição, suspender

agravantes(anti-depressivos, opiáceos)o ATBo Cirurgia

Obstruções Funcionais• Pseudo-obstrução colônica aguda ou Sd de Ogilvieo Dilatação marcante do cólono VM,IAM,Sepseo Descompressão com SNG, correção hidroeletrolítica,

suspensão das drogaso Colonoscopia descompressiva, neosfigmina(2,5 mg 1x dia)• Pseudo- obstrução idiopática – episódios recorrentes de dor,

sem alteração nas imagens, mau prognóstico