Seminario nº 34: Taquiarritmias fetales · Taquiarritmias fetales Drs. Josefina Lería Guarda,...
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Seminario nº 34: Taquiarritmias fetales
Drs. Josefina Lería Guarda, Daniela Cisternas Olguín, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Sergio De La Fuente
CERPO
Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Sistema • El corazón humano comienza a
latir al inicio de la 5ª semana EG • Inicialmente actividad
marcapasos se produce en miocitos no diferenciados (primarios)
• Se conduce por despolarización a otros miocitos
• Inicialmente 40 lpm • Al diferenciarse aurículas y
ventriculos, se diferencia también el sistema de conducción
Carlson B. Embriologia humana y del desarrollo, 5ª edición, 2014
Taquicardia fetal
• FCF mayor a 160 lpm – Sostenida >50% del tiempo – No sostenida o intermitente
• Habitualmente no patológicas ni requieren tratamiento
• Buen pronóstico
Formas de evaluación en el feto
Modo M • Corte 4 cámaras • Haz de US a través de
pared auricular y ventricular, sobre unión AVà aurícula derecha y Ventrículo izquierdo
• Se identifica contracción auricular y ventricular
• No permite identificar intervalos AV y VA
Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5ª Ed.
Formas de evaluación en el feto Doppler pulsado (ondas de flujo) a) Tractos entrada y salida de VI
-Proyección 5 cámaras, sobre velo anterior de mitral -Comienzo de onda A en flujo mitral es inicio de sístole auricular -Comienzo de flujo a través de infundíbulo de salida es inicio de sístole ventricular -Tiempo AV = inicio onda A a inicio sístole ventricular (S) -Normal 120 + 11 mseg
Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5ª Ed.
Formas de evaluación en el feto Doppler pulsado (ondas de flujo) b) VCS y aorta ascendente
-VCS: ondas anterógradas de sístole (S) y diástole (D) ventricular, luego una retrógrada auricular (a) -Comienzo de onda a refleja inicio de sístole auricular -Flujo aórtico tiene onda anterógrada única (S) que refleja inicio de sístole ventricular -Tiempo AV = inicio de onda a en VCS e inicio onda S aórtica -Normal 111 + 17 msrg
Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5ª Ed.
Taquiarritmias
Taquicardia sinusal Taquicardia
supraventri-cular
Flutter auricular
Taquicardia ventricular
Taquicardia ectópica de la unión AV
Extrasístoles auriculares o ventriculares
Extrasístoles auriculares o ventriculares
• 1-2% de todos los embarazos
• Condición benigna • La mayoría de las veces
es de origen auricular (Contracciones auriculares prematuras) – Pueden ser conducidas o
fisiológicamente bloqueadas (periodo refractario ventricular)
Wacker-Gussmann A et al. Am J Perinatol. 2014 Aug; 31(7):617-628 Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.
Extrasístoles auriculares o ventriculares
• 0,5-1% presentan secundariamente taquicardia, habitualmente asociado a circuitos de reentrada
• 2% de extrasístoles tiene adicionalmente prolongación del PR y bloqueos AV, y si son frecuentes también pueden generar bradicardia
Wacker-Gussmann A et al. Am J Perinatol. 2014 Aug; 31(7):617-628 Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.
Clasificación Taquiarritmias
1. Taquiarritmias auriculares a) Taquicardia sinusal b) Taquicardia supraventricular (60-90%)
-Intervalo VA corto -Intervalo VA largo
c) Flutter auricular (10-30%) d) Fibrilación auricular (<1%)
2. Taquiarritmias ventriculares (1-2%)
Taquicardia sinusal • Habitualmente 180-200 lpm • Conducción atrial y ventricular igual a ritmo sinusal (1:1) • Importancia de determinar etiología
– Condiciones maternas: estrés, dolor, fiebre, ejercicio, anemia, infección, betamiméticos
– Condiciones fetales: tirotoxicosis, distrés fetal
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48. Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5ª Ed
Taquicardia supraventricular
1. TSV con intervalo VA corto (90%) – Mecanismo de reentrada o preexitación
2. TSV con intervalo VA largo (10%) – Taquicardia ectópica auricular – Taquicardia recíproca persistente de la
unión
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.
TSV por reentrada
• Inicio y fin abrupto • Relación frecuencia
atrial:ventricular es 1:1 • Frecuencias 220-240 lpm • Presencia de vía de
conducción AV accesoria
• Conducción AV normal y VA rápida
• VA/AV < 1 • Al nacer 10% WPW
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.
Taquicardia ectópica auricular
• Mucho menos frecuentes • Intervalo VA largo • VA/AV >1 • Aumento de automaticidad
auricular, con extrasístoles frecuentes, conducidas
• Pueden tener de forma alternante bradicardia por bloqueo AV, ritmo sinusal y taquicardia
• Asociada a rabdiomiomas • Pueden disminuir con
maniobras vagales
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48. Maeno Y, Hirose A et al. J Obstet Gynaecol Res. 2009 Aug;35(4):623-9
Taquicardia recíproca persistente de la unión
• Raro • Conducción retrógrada por haz
accesorio lento, habitualmente ubicado cerca del seno coronario
• Frecuencias 220-240 lpm • Frecuencia A:V = 1:1 • Intervalo VA largo • A veces onda A superpuesta a
onda V • VA/AV >1 • Frecuentemente refractario a
fármacos
A
V
AV
VA
Oudijk MA, Stoutenbeek P et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003 Mar;13(3):191-6.
Flutter Auricular • Circuitos de reentrada
auricular • Frecuencia auricular
300-550 lpm • Bloqueo AV variable: 2:1
– 3:1 – 4:1 • Mayor asociación a
cardiopatía estructural
• Fibrilación auricular fetal es extremadamente infrecuente
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48. Ortiz-Garrido A, Cuenca-Peiró V et al. Rev Esp Cardiol. 2015;68:817-9
Taquicardia ventricular • Discordancia frecuencia
auricular (normal) de ventricular (180-300 lpm)
• Asociación a cardiomiopatía hipertrófica, tumores cardiacos, disfución canales iónicos
• Tratamiento sólo si FC >200 lpm o asociación a hidrops, por riesgo de inducir fibrilación ventricular
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48. Wacker-Gussmann A et al. Am J Perinatol. 2014 Aug; 31(7):617-628 Simpson JM, Maxwell D et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Oct;34(4):475-80
Manejo
1) TSV por reentrada y flutter auricular – Observación: taquicardia intermitente,
ausencia de cardiomegalia o regurgitación AV
– Tratamiento farmacológico vs interrupción
• Hidrops: mortalidad 27% • Mortalidad baja a 0-5% con tto
farmacológico
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.
Manejo
1) TSV por reentrada y flutter auricular a. Digoxina: bloqueo parcial nodo AV
-Primera línea -Conversión 52-85% (TSV) vs 45-65% (flutter) -Conversión 63% sin hidrops vs 20% con hidrops -Dosis de carga: à0,25-0,5 mg vo o ev cada 8 horas por 2-3 días à0,5-1 mg ev una vez -Concentración terapéutica 0,8 – 2,5 ng/ml Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.
Manejo
1) TSV por reentrada y flutter auricular b. Flecainide -Bloquea la mayoría de vías de conducción -Conversión en 72 horas -Dosis 100 mg cada 8 horas vo -Rango terapéutico 200-1000 ng/ml
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.
Manejo
1) TSV por reentrada y flutter auricular c. Sotalol -Beta bloqueador con propiedades antiarrítmicas -Efectivo en taquicardias refractarias a digoxina -¿primera línea en flutter? -Dosis inicial 80-160 mg vo cada 12 horas -Max 160 mg vo cada 8 horas
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.
Manejo
2) TSV VA largo a. Sotalol -Primera línea dada mayor refractariedad a digoxina
Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48. Hornberger LK, Sahn DJ. Heart. 2007 Oct;93(10)1294-300
Manejo
2) Taquicardia ventricular -Propanolol, lidocaína -En sospecha síndrome de QT prolongado
àEvitar flecainide, sotalol y amiodarona àPrimera línea magnesio ev
Wacker-Gussmann A et al. Am J Perinatol. 2014 Aug; 31(7):617-628