UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

FACULDADE DE MEDICINA

CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

OTITES E SINOSUPATIAS EM PEDIATRIA

GABRIELLA BASTOS DE CASTRO

KARINA IMADA DE OLIVEIRA

MARCUS VÍTOR NUNES LINDOTE

MARIANA GOMES FRANCO

RENAN AZEVEDO BORGES

RENATA ANDRADE MELLO

VALESSA VERZELONI DE OLIVEIRA. FERREIRA

VÍCTOR HUGO DA VEIGA JARDIM

CUIABÁ-MT

2012

GABRIELLA BASTOS DE CASTRO

KARINA IMADA DE OLIVEIRA

MARCUS VÍTOR NUNES LINDOTE

MARIANA GOMES FRANCO

RENAN AZEVEDO BORGES

RENATA ANDRADE MELLO

VALESSA VERZELONI DE OLIVEIRA. FERREIRA

VÍCTOR HUGO DA VEIGA JARDIM

OTITES E SINOSUPATIAS EM PEDIATRIA

Seminário apresentado para

avaliação das disciplinas de Saúde

da Criança IV e Saúde da Mulher

IV do curso de Medicina da

Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Mato

Grosso

Orientadora: Prof. Dra. Maria

Assunta e Campos

CUIABÁ-MT

2012

RESUMO

O trabalho a seguir vem explanar as otites e rinossinusites na infância. É de

suma Importância fazer o diagnostico diferencial dessas afecções a fim de evitar

o uso irracional de antibióticos e prever possíveis complicações que atrapalhem

a vida do paciente. Por se confundir muito com IVAS (Infecções de Vias aéreas

superiores) e muitas vezes serem precedidos pela mesma, o quadro clinico deve

ser bastante conhecido pelos médicos. A anatomia desses aparelhos afetados

deve ser conhecidos, pois as complicações das duas entidades afetam as

estruturas por contiguidade, sendo assim importantes para o tratamento.

Palavras-chave: Otite, rinossinusite, IVAS

ABSTRACT

The following sheet comes to explain about ear infections and sinusitis in

childhood. It is very important to do the differential diagnosis of this affections

to avoid the irrational use of antibiotics and to predict possible complications

that hinder the patients life. Because is very confusion with superior airway

infections (SAI) and many times is preceded by the same, the clinic picture must

be man knowledge by the doctors. The anatomy of this affect system must be

known, because the complications of this two entities affect the structures by

contiguity, it is therefore important to the treatment.

Keywords: Ear infections, sinusitis, SAI

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Crânio de criança de 5 anos evidenciando o seio maxilar ........................................ 20

Figura 2: Seios maxilares ......................................................................................................... 20

Figura 3: Ramificações do Seio Frontal ................................................................................... 21

Figura 4: Seio frontal em radiografia ....................................................................................... 22

Figura 5: Esquematização do Seio Frontal e Esfenoidal .......................................................... 23

Figura 6: Corte frontal ao nível do seio esfenoidal .................................................................. 23

Figura 7: Células etmoidais ...................................................................................................... 24

LISTA DE SIGLAS

COM – Complexo óstio-meatal

ICAM-1 – Intercellular Adhesion Molecule 1 (Molecula de adesão intercelular

1)

IVAS – Infecção de Vias Aéreas Superiores OMA – Otite Média Aguda

OMC – Otite Média Crônica

OMS – Otite Média Secretora

RAST – Radioallergosorbent test (Teste radioalergosorbent)

RSFA – Rinossinusite Fúngica Alérgica

Rx – Raios X

RNM – Ressonância Nuclear Magnética

TC – Tomografia Computadorizada

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 9

2. OTITES ............................................................................................................................ 11

2.1 OTITE MÉDIA SECRETORA ..................................................................................... 11

2.1.1 Etiopatogenia ..................................................................................................... 11

2.1.2 Quadro clínico e diagnóstico ............................................................................. 12

2.1.3 Tratamento ......................................................................................................... 12

2.2 OTITE MÉDIA AGUDA .......................................................................................... 13

2.2.1 Etiologia ............................................................................................................ 13

2.2.2 Quadro Clínico e Diagnóstico ........................................................................... 13

2.2.3 Tratamento ......................................................................................................... 14

2.2.3 Complicações e Sequelas .................................................................................. 14

2.3 OTITE MÉDIA CRÔNICA............................................................................................ 15

2.3.1 Otite Média Crônica Simples ................................................................................ 15

2.3.2 Otite Média Crônica Supurativa ............................................................................ 15

2.3.3 Otite Média Crônica Colesteatomatosa ................................................................. 16

3. RINOSSINUSITES .......................................................................................................... 17

3.1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 17

3.2 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS .......................................................................... 18

3.3 ANATOMIA .............................................................................................................. 19

3.3.1 Seio Maxilar ...................................................................................................... 19

3.3.2 Seio Frontal ....................................................................................................... 20

3.3.3 Seio Esfenoidal .................................................................................................. 22

3.3.4 Seio Etmoidal .................................................................................................... 24

3.4 ETIOPATOGENIA ................................................................................................... 25

3.5 QUADRO CLÍNICO ................................................................................................. 28

3.5.1 Complicações .................................................................................................... 28

3.6 DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ............................................. 29

3.6.1 Diagnóstico clínico ............................................................................................ 29

3.6.2 Diagnóstico Específico ...................................................................................... 29

3.7 TRATAMENTO ........................................................................................................ 31

3.7.1 Tratamento Clínico ............................................................................................ 31

3.7.2 Tratamento Cirúrgico ........................................................................................ 32

4. EXAME CLÍNICO DOS OUVIDOS E SEIOS DA FACE ............................................. 34

4.1 EXAME CLÍNICO DOS OUVIDOS ........................................................................ 34

4.1.1 Anamnese dos ouvidos ...................................................................................... 34

4.1.2 Exame Físico dos ouvidos ................................................................................. 35

4.2 EXAME CLÍNICO DO NARIZ E SEIOS PARANASAIS ...................................... 35

4.2.1 Anamnese do nariz seios paranasais .................................................................. 35

4.2.2 Exame Físico do nariz seios paranasais ............................................................. 36

5. CONCLUSÃO .................................................................................................................. 38

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 39

9

1. INTRODUÇÃO

Segundo o Manual da Saúde da Criança e do Adolescente de 2009 do Ministério da

Saúde, as infecções respiratórias agudas (IRAs) constituem uma das principais causas de

demanda por consultas e internações na faixa etária pediátrica, sobremaneira em crianças

menores que cinco anos. A incidência de tais agravos é inversamente proporcional à idade. A

frequência de IRA na faixa pré-escolar, segundo Botelho et al apud Bricks (2003), é cerca de

seis a dez episódios por ano, enquanto no adulto é de dois a quatro.

As infecções respiratórias das vias aéreas superiores (IVAS) tem grande prevalência

em crianças devido a dois fatores primordiais: sistema imunológico imaturo e peculiaridades

anatômicas destas vias. Uma pesquisa realizada em 2000 no Hospital Universitário Júlio

Müller na cidade de Cuiabá mostrou que 75% das crianças atendidas, com infecção

respiratória aguda, tinha IVAS. As doenças mais comuns são: resfriado comum, rinossinusite,

otite média e amigdalite, primeiro de etiologia viral e depois bacteriana, segundo o Ministério

da Saúde. O Tratado de Pediatria, da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2007, apresenta as

IVAS com uma sazonalidade bem definida, particularmente nas regiões do mundo de clima

temperado. A frequência em creches é um fator que aumenta a frequência de contaminação.

Outros fatores são: susceptibilidade genética (atopias), sexo masculino, idade precoce,

desmame do leite materno precoce, grau de escolaridade da mãe e a prática de esportes de

modo extenuante. A redução da temperatura ambiental e a umidade relativa do ar também

influenciam na estatística quanto ao padecimento por essas enfermidades. De acordo com

Tratado, a transmissão das IVAS ocorre basicamente por três meios:

Contato pelas mãos diretamente no indivíduo contaminado ou indiretamente

por meio de superfícies

Micropartículas por meio de aerossóis

Partículas grandes por meio de aerossóis por contato direto com doente

contaminado.

O exame clínico dos ouvidos propicia um diversidade de informações, que somadas ao

conhecimento médico, permite ao profissional fazer o diagnóstico de várias IVAS. Das

afecções que acometem o aparelho auditivo, destacam-se a otite externa, a otomicose, os

corpos estranhos, a rolha ceruminosa, as otites médias agudas e crônicas, a doença de

10

Ménière, a presbiacusia, o trauma sonoro e a surdez súbita. Dentre estas, as mais destacadas

neste trabalho serão a otite média secretora, a otite média aguda, a otite média crônica

simples, a otite média crônica supurativa e a otite média crônica colesteatomatosa, haja vista

que o objetivo foi explorar as otites médias agudas e crônicas em critério de prevalência

(PORTO, 2005).

O exame clínico do nariz e seios paranasais tem igual importância na definição da

patologia, sendo as afecções comuns as rinites, as adenoides, a epistaxe, a leishmaniose, as

sinusites e as neoplasias. Este documento visava abordar as sinusopatias, e acabou por

englobar também as rinites devido à sua contiguidade anatômica (PORTO, 2005).

Almejando cumprir com as obrigações acadêmicas do sexto semestre de medicina da

Universidade Federal de Mato Grosso, este trabalho abordará os aspectos necessários para que

o futuro profissional médico seja capaz de findar o diagnóstico e proceder da maneira

adequada, estes requisitos são a anatomia, a epidemiologia, a etiologia, a patogenia, os

quadros clínicos e suas complicações, o diagnóstico, e os diagnósticos diferencial e, por fim, o

tratamento.

11

2. OTITES

2.1 OTITE MÉDIA SECRETORA

A otite média secretora (OMS) caracteriza-se pela presença na orelha média de

secreção do tipo serosa ou mucosa, sem perfuração da membrana timpânica, o que causa, em

geral, disacusia condutiva e às vezes disacusia mista ou neurossensorial. Também é

denominada de otite serosa, otite catarral, hidropisia ex-vácuo da orelha média e “glue ear”;

sendo OMS o nome mais correto (MARCONDES, 2005).

Atinge mais frequentemente crianças pré-escolares e escolares (acima de 3 anos) e a

diminuição da acuidade auditiva é o principal sintoma da OMS, o que compromete a

aquisição e o desenvolvimento das linguagens, uma vez que é nessa faixa etária que ocorre o

maior aprendizado e desenvolvimento da linguagem falada escrita. As consequências pode

envolver mau aproveitamento escolar e uma negativa repercussão social (MARCONDES,

2005).

2.1.1 Etiopatogenia

O desenvolvimento da OMS resulta da associação de diversos fatores, como: (1)

disfunções da tuba auditiva que culminem em hipoventilação e/ou distúrbios de drenagem da

orelha média; (2) inflamação pós-infecciosa da mucosa da orelha média; e (3) “patência”

tubária (propriedade de abrir mais do que o comum), gerando passagem de secreções da

nasofaringe para a cavidade timpânica, que por sua vez leva ao acúmulo de secreções, com

microrganismos e subsequentes infecções, o que leva ai círculo otite média aguda (OMA) –

OMS – OMA (MARCONDES, 2005; JENSON, 2005).

12

2.1.2 Quadro clínico e diagnóstico

Como a OMS acomete, comumente, crianças de 3 a 9 anos, a diminuição da acuidade

auditiva, que é o principal sintoma (na maioria das vezes, sem outros sintomas otológicos), é

percebida por pais e professores. Os sinais disso são a desatenção, ter que perguntar várias

vezes, pedir para repetir, falar alto, assistir televisão com som alto, desinteresse nas aulas e

mau aproveitamento escolar. Por isso, a OMS pode permanecer latente por meses, sem ser

diagnosticada. Já as crianças maiores e os adultos referem orelha bloqueada, plenitude

auricular, desconforto otológico e sensação de líquido na orelha e alteração da audição com a

mudança da posição da cabeça (flutuante). Em geral, a secreção se encontra unilateral em

adultos e bilateral em crianças (MARCONDES, 2005).

Normalmente, não produz febre e nem, exceto nos casos agudos de barotrauma. Os

pais podem relatar a apresentação de dificuldade respiratória, roncos e respiração bucal de

suplência; bem como, OMA de repetição, adenotonsilites crônicas, rinossunisopatias alérgicas

e/ou infecciosas (MARCONDES, 2005).

A otoscopia é indispensável para o diagnóstico de OMS. A ela, o tímpano se

apresentará sem sua translucidez, opaca e sem brilho; a rede vascular aumenta-se; e há o

acúmulo de secreções (com nível líquido), que poderá bolhas (devido à mistura com o ar).

Faz-se ainda o exame otorrinolaringológico geral; e ocasionalmente avaliação da audição e da

impedanciometria (MARCONDES, 2005).

2.1.3 Tratamento

O tratamento visa tratar a disacusia, evitar a progressão da OMS (complicações) e

prevenir a instalação de OMA recidivantes. O tratamento clínico pode ser feito com

antibióticos, anti-histamínicos, descongestionantes, gotas nasais e corticoides (em alguns

casos). Os antibióticos de primeira escolha, quando necessários, é a amoxicilina ou

ampicilina. Antes de recorrer ao tratamento cirúrgico, como nos casos de colesteatoma,

devem-se pesquisar e tratar as possíveis etiologias (MARCONDES, 2005).

13

2.2 OTITE MÉDIA AGUDA

A otite média aguda (OMA) é um diagnóstico bastante frequente em crianças.

Caracteriza-se por lesões anatomopatológicas inflamatórias agudas do revestimento

conjuntivo epitelial das cavidades da orelha média. Pode se desenvolver por vírus e micróbios

patogênicos, fatores anatômicos e patológicos locais que facilitem a infecção pelos germes e

fatores exógenos e endógenos (MARCONDES, 2005; JENSON, 2005).

2.2.1 Etiologia

Os vírus são agentes etiológicos da OMA principalmente nos casos de doenças

sazonais e facilitam a infecção bacteriana. Os vírus respiratórios sinciciais (influenza e

adenovírus) e os enterovírus são os mais frequentes, no entanto são de difícil identificação

(MARCONDES, 2005).

Dentre as bactérias, a mais frequente, 34% dos casos, é a Streptococcus pneumoniae;

seguindo pelo Haemophilus influenzae (30%) e pela Moraxella catarrhalis (15%). Dentre os

bacilos entéricos gram-negativos, os mais comuns são Pseudomonas aeruginosa e Proteus

mirabilis, correspondendo 20% dos casos; acometem, com mais frequência, crianças menores

e os pacientes têm alto grau de complicações (MARCONDES, 2005; JENSON, 2005).

2.2.2 Quadro Clínico e Diagnóstico

A história, em geral, é de crianças com quadro de infecção das vias aéreas superiores e

que logo desenvolvem a otalgia. Crianças menores expressam a otalgia por meio de choro

constante, irritação geral ou letargia, diminuição do apetite e até vômitos ou diarreia. A febre

é muito frequente. Pode ocorrer otorréia. À otoscopia o tímpano se apresenta congesto,

hiperemiado, sem brilho e algumas vezes abaulada. Nos casos virais, pode-se apresentar

bolhoso. Em alguns casos é necessária a perfuração (quando já não estiver perfurado) para a

14

drenagem de secreções (otorréia), o que é de grande alívio para a dor. O fechamento tende a

ser espontâneo em 7 a 14 dias. Indica-se a radiografia da mastoide quando se suspeita de

colesteatoma. Quando devidamente tratada a OMA evolui para a cura sem complicações.

Há ainda a OMA necrosante, que ocorre, mais comumente, durante surtos de sarampo

e escarlatina. A sintomatologia é semelhante, com perfuração ampla do tímpano,

acompanhada de otorréia e necrose. A evolução da doença leva a processos de cicatrização

com aderências e fibrose da mucosa, o que leva a sequelas anatômicas e funcionais da orelha

média (MARCONDES, 2005).

2.2.3 Tratamento

Utilizam-se doses terapêuticas de antibióticos por 10 dias, sendo os mais utilizados a

penicilina, amoxicilina, amoxicilina em associação ao clavulanato de potássio, cefalosforinas,

eritromicina e azitromicina. Para o tratamento sintomático deve ser utilizados analgésicos,

antipiréticos e descongestionantes nasais (MARCONDES, 2005).

2.2.3 Complicações e Sequelas

As complicações não se tratam de erro terapêutico, mas sim de fatores. Dentre eles, a

formação anatômica da orelha média, virulência do agente infeccioso, variações

epidemiológicas e fatores predisponentes. Paralisia facial, labirintite aguda e mastoide aguda

são as complicações mais frequentes. Já a principal sequelas é a cronificação, as

possibilidades são: permanência da perfuração da membrana timpânica, descontinuidade

assicular e comprometimento da orelha média (MARCONDES, 2005).

15

2.3 OTITE MÉDIA CRÔNICA

A perfuração timpânica permanente é denominada de otite média crônica (OMC),

podendo estar associada ou não à patologia da orelha média e da mastoide. O principal fator

na patogênese das doenças da orelha média relaciona-se ao mau funcionamento da tuba

auditiva. A OMC é classificada em simples, supurativa e colesteatomatosa (MARCONDES,

2005).

2.3.1 Otite Média Crônica Simples

A OMC simples caracteriza-se pela perfuração timpânica em qualquer localização,

surdez condutiva, sem otalgia, podendo ou não ser acompanhada de otorréia (em geral, não

fétida, amarelada e mucoide). Na maioria das vezes é causada pela evolução da otite média

necrosante. O diagnóstico é pela anamnese e otoscopia (visualização da perfuração

timpânica). O tratamento é a antibioticoterapia e em alguns casos (quando não há o

fechamento espontâneo) a timpanoplastia (MARCONDES, 2005).

2.3.2 Otite Média Crônica Supurativa

Nessa OMC a otorréia é constante, sendo amarelada ou esverdeada com o odor fétido.

É mais frequente em paciente com alterações imunológicas, diabéticas, fatores nutricionais e

hábitos. À otoscopia mostra grandes perfurações marginais e algumas vezes com retração. A

mucosa fica edemaciada, e às vezes com tecidos de granulação e presença de pólipos. A

mastoide, em geral, é ebúrnea e sempre está comprometida pelo processo infeccioso. A OMC

supurativa pode afetar a orelha interna, levando a uma discusia neurossensorial. O tratamento

é feito com antibióticos locais, após cultura para determinação da bactéria. Em alguns casos, o

tratamento é cirúrgico, sendo feita a mastoidectomia com ampla limpeza da mucosa da caixa e

da mastoide (MARCONDES, 2005).

16

2.3.3 Otite Média Crônica Colesteatomatosa

O colesteatoma é considerado um tumor benigno; formado por epitélio escamoso

estratificado com grande quantidade de queratina que segue à arquitetura da orelha média,

ática e mastoide. Atua de forma destrutiva comprimindo ou por meio de enzimas o osso da

mastoide. Pode ser considerado como congênitos ou adquirido (primário e secundário). Os

congênitos é devido à inclusão de epitélio escamoso queratinizante embrionário que cresce no

osso temporal. Para a formação dos colesteatomas adquiridos há a necessidade de uma lesão

prévia da orelha média. Os primários originam-se a partir de uma perfuração da pars flacida

(Shrapnell) do tímpano, já os secundários a partir de uma perfuração marginal do tímpano

(MARCONDES, 2005).

O diagnóstico é feito pela anamnese, com queixa de otorréia amarelada, espessa e

fétida; hipoacusia; e otites de repetição. À otoscopia verifica-se perfuração a descamação

branca nacarada, pode haver formações polipoides. Realiza-se ainda a audiometria e

radiologia. O tratamento é cirúrgico, com remoção total da matriz do colestetoma

(MARCONDES, 2005).

17

3. RINOSSINUSITES

3.1 INTRODUÇÃO

As infecções das vias aéreas superiores (IVAS) são um dos problemas mais comuns

encontrados em serviços de atendimento médico pediátricos, resultando em morbidade

significativa em todo o mundo; elas são a causa mais comum de crianças atendidas por

infecção respiratória aguda (PIETREZ, 2003).

O termo rinossinusite é mais utilizado atualmente já que a rinite e a sinusite são,

frequentemente, uma doença em continuidade. A rinite existe isoladamente, mas a sinusite

sem a rinite é de ocorrência rara. Entretanto, muitos autores sugerem manter o termo sinusite

por ser uma terminologia amplamente reconhecida pelos clínicos (SAKANO, 2001).

As rinossinusites constituem, dentro das doenças da via aérea superior, um grupo de

complicada comprovação, avaliação fisiopatológica e etiológica. Diferentemente das doenças

da cavidade oral e da orelha média, as cavidades paranasais não podem ser observadas

diretamente ao exame físico e a coleta de material local para exame, recomendada para

comprovação de infecções (como as faríngeas), também não é rotina na prática (MANNING,

2007).

A avaliação causal é difícil porque diferentes agentes químicos (partículas de

combustão, gases, pólen) e infecciosos podem originar inflamação sinusal. Muitas vezes esses

podem ser simultâneos ou sequenciais (ex.: infecções bacterianas que se seguem a

inflamações alérgicas ou virais) (MANNING, 2007).

A rinossinusite pode ser clinicamente definida como uma resposta inflamatória da

membrana mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais, podendo em ocasiões

estender-se para o neuroepitélio e osso subjacente (SAKANO, 2001).

18

3.2 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Dentre as doenças respiratórias, as sinusites passaram a ter um papel progressivamente

mais reconhecido na população pediátrica. Nas últimas três a quatro décadas, o diagnóstico da

sinusite aguda, nos atendimentos de urgência, elevou-se em mais de dez vezes. Há três

décadas a frequência de diagnósticos de sinusite era de 0,2% nos atendimentos pediátricos de

urgência, incidência que hoje está estimada entre 0,5 e 5%. Porém, o acometimento das

cavidades paranasais é muito mais frequente do que o reportado pelos índices acima citados.

O diagnóstico de sinusite crônica também tem sido mais frequentemente estabelecido,

particularmente entre os alérgicos, mucoviscidóticos e portadores de discinesia ciliar primária

(MANNING, 2007).

A sinusite é uma complicação decorrente de 0,5 a 5% das infecções de vias aéreas

superiores. As infecções de vias aéreas superiores (IVAS) precedem os quadros de

rinossinusite bacteriana em 90% dos casos. De todas as IVAS, 0,5 a 2% evoluem para

episódio bacteriano (MANNING, 2007; EJZENBER, 1999; MELO PÁDUA, 2007).

O aumento da incidência de doenças respiratórias na criança nas últimas décadas está

relacionado às mudanças no estilo e condições de vida e ao aumento da intensidade e/ou

frequência de fatores agressivos à que é exposta a mucosa sinusal, sejam infecciosos,

químicos ou alérgicos. Desse modo, temos convivido com a progressiva urbanização, piora da

qualidade do ar inalado, fumaça de cigarro, escassa insolação, que promove a umidade e o

aumento dos alérgenos inalados (ácaros e fungos), contato com resíduos de combustão de

automóveis, extensas queimadas, etc. (MANNING, 2007).

Quanto ao estilo de vida, o trabalho feminino determinou que a maior frequência às

creches e a escolarização precoce passassem a ser habituais. Nesses locais, a transmissão de

agentes virais é facilitada, determinando uma prevalência cinco ou mais vezes superior ao que

se verifica entre as crianças no domicílio. O trabalho externo das mães também tem como

implicação o desmame precoce, a alimentação com leite de vaca e a utilização de alimentos

industrializados (com aditivos químicos) que propiciam a ocorrência de alergia alimentar,

com possível impacto nos quadros respiratórios. Outro hábito que se acentuou em uma

parcela da população urbana é o da natação que está relacionada ao aumento da irritação da

mucosa rinossinusal e à ocorrência de sinusites (MANNING, 2007).

19

3.3 ANATOMIA

3.3.1 Seio Maxilar

Os seios maxilares, são os maiores dos seios paranasais, estão localizados no interior

do osso maxilar. Normalmente são segmentados por septos ósseos e apresentam-se como

cavidades preenchidas por ar, que se comunica com a cavidade nasal através de um óstio no

meato nasal médio (UNIFESP, 2007, Disponível em:

http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm, Acesso em 19 de abril de

2012, 17h30).

O seio maxilar aparece como uma pequena canaleta no quarto mês de vida fetal; ao

nascimento é pequeno e limitado à porção medial do osso maxilar, com o crescimento,

expande-se e ocupa maior extensão na maxila, alcançando seu máximo desenvolvimento após

a segunda dentição. (UNIFESP, 2007, Disponível em:

http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm, Acesso em 19 de abril de

2012, 17h30).

Ao nascimento o seio maxilar apresenta em média as dimensões 2x1x1 centímetros.

Por volta dos 12 anos o pavimento do seio maxilar está ao nível do pavimento nasal. A

capacidade do seio maxilar é em média de 30 ml no adulto. Com o avançar da idade, o

pavimento nasal vai se colocando cada vez mais baixo, dificultando a drenagem do muco

produzido no interior do seio através do óstio sinusal. (UNIFESP, 2007, Disponível em:

http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19 de abril de

2012, 17h30)

20

Figura 1: Crânio de criança de 5 anos evidenciando o seio maxilar1

Figura 2: Seios maxilares2

3.3.2 Seio Frontal

Os seios frontais estão no osso frontal, atrás dos arcos superciliares, raramente são

simétricos, quase sempre o septo entre eles está desviado para um ou outro lado da linha

mediana. Estão ausentes ao nascimento e começam a se desenvolver após os dois anos. A

pneumatização do seio frontal ocorre com maior intensidade entre os sete e doze anos, o que

aumenta a suscetibilidade da região frontal às fraturas, de tal modo que só começam a ser

visualizados em radiografias a partir dos 7 anos de idade. Cessam seu crescimento aos 20

anos, permanecendo inalterados durante toda a vida adulta (UNIFESP, 2007, Disponível em:

1 Disponível em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de abril de

2012, 17h30 2 Disponível em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de abril de

2012, 17h30

21

http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19 de abril de

2012, 17h30).

A formação dos seios frontais esta intimamente ligada à formação do osso frontal. Ao

nascimento, as faces (lâminas) interna e externa do osso frontal são paralelas e não existe o

seio frontal. Posteriormente a lâmina externa da região supraorbitária cresce mais rapidamente

que a lâmina interna, pela aposição de osso na superfície externa. A lâmina externa parece

afastar-se progressivamente da lâmina interna, formando uma crista acima do bordo superior

da entrada da órbita (UNIFESP, 2007, Disponível em:

http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19 de abril de

2012, 17h30).

No início o espaço entre as duas lâminas do osso frontal é ocupado por osso esponjoso

e depois pelo seio frontal. É provável que a lâmina externa nesta região seja uma resposta às

crescentes forças mastigatórias, que são transmitidas para a parte mais anterior da base do

crânio pela apófise frontal do maxilar e pelo osso zigomático (UNIFESP, 2007, Disponível

em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm, Acesso em 19 de

abril de 2012, 17h30).

Figura 3: Ramificações do Seio Frontal3

3 Disponível em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de abril de

2012, 17h30

22

Figura 4: Seio frontal em radiografia4

3.3.3 Seio Esfenoidal

Os seios esfenoidais, são de número variado, estão contidos dentro do corpo do

esfenoide, variam em forma e tamanho e geralmente não são simétricos. Quando

excepcionalmente grandes podem estender-se pelos tetos dos processos pterigoides ou pelas

asas maiores, podendo inclusive invadir a porção basilar do osso occipital (UNIFESP, 2007,

Disponível em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso

em 19 de abril de 2012, 17h30).

Rudimentares ao nascimento, os seios esfenoidais aparecem como pequenas

evaginações das cavidades nasais. A partir dos dois anos de vida são bem visíveis, ampliam-

se para trás e parecem ser formados a partir das células etmoidais mais posteriores. Alcançam

seu tamanho definitivo na adolescência e podem aumentar na velhice. Cada seio esfenoidal

drena para o interior do recesso esfenoetmoidal por um óstio geralmente localizado na parte

superior de sua parede anterior (UNIFESP, 2007, Disponível em:

http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19 de abril de

2012, 17h30).

4 Disponível em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de abril de

2012, 17h30

23

Figura 5: Esquematização do Seio Frontal e Esfenoidal5

Figura 6: Corte frontal ao nível do seio esfenoidal6

5 Disponível em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de abril de

2012, 17h30 6 Disponível em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de abril de

2012, 17h30

24

3.3.4 Seio Etmoidal

Os seios etmoidais (células ou vesículas etmoidais) já existem ao nascimento como

pequenas cavidades cujo conjunto formam um labirinto. Aparecem como escavações em

forma de vesículas na porção lateral do osso etmoide e abrem-se nos meatos médio e superior.

Seu número é variável, de 5 a 16 (média de 7 a 9) (UNIFESP, 2007, Disponível em:

http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19 de abril de

2012, 17h30).

São pequenos antes dos dois anos de idade, e apresentam desenvolvimento rápido

entre o sexto e oitavo ano. As células etmoidais estão entre as partes superiores das cavidades

nasais e orbitárias, separadas delas por fina lâmina óssea. De cada lado estão distribuídas em

três grupos, os grupos anterior e médio abrem-se no meato médio do nariz através do

infundíbulo, o grupo posterior abre-se no meato superior (UNIFESP, 2007, Disponível em:

http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19 de abril de

2012, 17h30).

Figura 7: Células etmoidais7

A anatomia desses seios pode estar- como será esclarecido adiante- envolvida na

etiopatogenia da rinossinusite, é preciso compreender que as características fisiológicas dessas

7 Disponível em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de

abril de 2012, 17h30

25

cavidades e de seus desenvolvimentos propiciam nessa faixa etária uma maior

susceptibilidade à inflamação sinusal. O próprio tamanho reduzido dos seios, óstios e meatos

infantis facilitam a obstrução e estagnação de secreções intrassinusais (WALD, 2005).

A cavidade maxilar, as etmoidais anteriores e a frontal drenam num só meato, o meato

médio, tornando essa estrutura importante fisiopatologicamente, a posição desse óstio no

meato médio impede a drenagem gravitacional exigindo um aparelho mucociliar competente.

Outra característica é que existe maior acometimento de um ou outro seio paranasal

dependendo da idade da criança relacionado aos períodos de desenvolvimento específicos de

cada seio. (WALD, 2005)

3.4 ETIOPATOGENIA

O que é consenso atualmente é que a etiopatogênese da rinossinusite é multifatorial,

além disso, envolve uma complexa interação entre mecanismos de defesa do hospedeiro e o

agente agressor (MELO PÁDUA, 2007).

A fisiopatologia das sinusites é determinada por fatores da criança (sistêmicos e

locais) e por fatores do meio ambiente. Existem três pontos chave na fisiologia normal do

indivíduo que, quando estão alterados, podem promover a ação dos agentes ambientais e

predispor a criança a uma rinossinusite: qualidade e quantidade das secreções produzidas,

função ciliar efetiva e a patência dos óstios sinusoidais (EJZENBER, 1999; MELO PÁDUA,

2007).

Os seios mais frequentemente comprometidos são o maxilar e etmoidal. A etmoidite

costuma aparecer após os seis meses de idade, a infecção maxilar produz manifestações

clínicas após o primeiro ano de vida e a sinusite frontal é rara antes dos 10 anos de idade. Isso

decorre do tamanho e desenvolvimento específico de cada seio paranasal (PIETREZ, 2003;

MELO PÁDUA, 2007).

Um dos fatores que determina a integridade anatômica e funcional das cavidades

paranasais é o funcionamento do sistema mucociliar. Os processos inflamatórios estimulam a

transformação das células ciliadas em globet cells, isso torna o muco mais espesso e dificulta

sua remoção, consequentemente facilitando o crescimento bacteriano (isso porque ele agrega

partículas e microrganismos que deixam de ser transportados para cavidade nasal pelos

movimentos ciliares, através de orifícios nos cornetos). Assim a viscosidade do muco se altera

26

em diversas doenças como IVAS, fibrose cística, por ação de determinadas medicações

(EJZENBER, 1999; MELO PÁDUA, 2007).

A drenagem adequada do muco pelas células ciliadas depende não só das condições e

da quantidade de muco produzido, depende também da coordenação dos batimentos ciliares

que, em condições normais, têm frequência de 700 batimentos/minuto. Nas inflamações (além

do muco mais espesso) o ritmo dos batimentos ciliares cai para menos de 300 por minuto

(MANNING, 2007).

É necessário para o bom funcionamento dos cílios condições ideais de pH e

temperatura nasal e sinusal, por isso alterações bruscas de temperatura, irritantes inalatórios

ambientais, alergias, e doenças sistêmicas podem alterar o transporte mucociliar e assim

predispor a infecções bacterianas e levar aos quadros de rinossinusites. Em relação ao

paciente, diabetes, mucoviscidose (em que as secreções são mais espessas), alergia

respiratória, discinesia ciliar primária são algumas patologias que predispõe ao

desenvolvimento de rinossinusite (EJZENBER, 1999; MANNING, 2007).

Dentro dos fatores ambientais que podem deflagrar inflamações nos seios paranasais

estão incluídos os vírus, as bactérias, os alérgenos, os poluentes inalados e tabagismo (ativo

ou passivo), que, por desencadear inflamação local, alterar a qualidade do muco e o ritmo de

movimento ciliar, prejudicam a capacidade de defesa local, conduzindo à cronificação do

processo inflamatório. Assim repetidas exposições aos desencadeantes acima citados e/ou a

presença de outros fatores predisponentes na criança concorrem para o aparecimento da

rinossinusite (EJZENBER, 1999; MELO PÁDUA, 2007).

Os vírus, que precedem a maioria dos casos de rinossinusite, tem a característica de

lesar as células epiteliais de modo a deixa-las susceptíveis a infecção por bactérias. O

rinovírus, por exemplo, ataca os receptores ICAM-1 na rinofaringe, levando a uma up-

regulação da produção de histamina, bradicinina e outras citocinas (promovendo assim a

inflamação local e alteração dos pontos chave de defesa) (MANNING, 2007).

Os vírus também podem suprimir as funções dos neutrófilos, macrófagos e linfócitos,

aumentando mais ainda a susceptibilidade ao crescimento de bactérias da rinofaringe (H.

influenzae, S. pneumoniae, etc.). Já o vírus do resfriado comum aumenta essa susceptibilidade

pela sua capacidade de romper os microtúbulos das células ciliadas (aumentando a

viscosidade do muco e dificultando seu transporte) (MELO PÁDUA, 2007).

Outro fator envolvido na fisiopatologia da rinossinusite, intimamente relacionado ao

transporte mucociliar, é a patência dos óstios. Quando há obstrução parcial ou completa

dessas estruturas ocorre interrupção da drenagem, estagnação das secreções intrassinusais,

27

queda do pH e da tensão de oxigênio dentro do seio (EJZENBER, 1999; MELO PÁDUA,

2007).

Os microrganismos comensais da rinofaringe, particularmente as bactérias,

multiplicam-se na coleção líquida e promovem a inflamação da parede sinusal. As principais

bactérias envolvidas são as aeróbias com maior poder patogênico- Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Nos casos de obstrução ostial prolongada,

outros microrganismos como o Staphylococcus aureus e diversas bactérias anaeróbias podem

desenvolver-se. Em imunodeficientes e diabéticos ocorrem algumas vezes infecções por

fungos - Aspergillus sp, Nocardia sp. (EJZENBER, 1999, 1999; MELO PÁDUA, 2007).

Um fator fundamental para a defesa das cavidades paranasais é o sistema imunitário,

pois continuamente gases irritantes, partículas em suspensão no ar e microrganismos têm

acesso a essas cavidades. As imunoglobulinas presentes na secreção da mucosa de

revestimento permitem a neutralização das bactérias e dos vírus que atingem a cavidade nasal

e sinusal. Sendo assim, favorecem as inflamações uma menor competência imunológica

(como ocorre na AIDS) (EJZENBER, 1999).

Existem também os fatores relacionados às características dos seios paranasais como

as deformações anatômicas: da parede nasal lateral, do septo, das estruturas justa ostiais e,

principalmente, do complexo óstio-meatal (COM). Esse está localizado abaixo do corneto

médio e recebe as secreções das cavidades paranasais anteriores. A alteração no COM guarda

grande relação com as sinusites recorrentes e crônicas (EJZENBER, 1999)

Outras alterações anatômicas, como hipertrofia adenoideana, a obstrução mecânica por

corpo estranho, tumores e traumas nasais e os edemas também podem promover acúmulo de

secreções na fossa nasal, obstruções ostiais e sinusopatia (EJZENBER, 1999; PIETREZ,

2003; MELO PÁDUA, 2007).

Resumindo, crianças expostas precocemente à escola ou creches (infecções virais

repetidas) ou a ar frio e seco, que fazem natação ou atividades de mergulho (bactérias), que

têm alergia ou alterações anatômicas locais, portadoras de imunodeficiências, asma, fibrose

cística mucoviscidose, diabetes, síndrome do cílio imóvel e discinesia ciliar primária, devem

ser alvos de atenção por sua maior susceptibilidade a rinossinusite (EJZENBER, 1999;

PIETREZ, 2003; MELO PÁDUA, 2007).

28

3.5 QUADRO CLÍNICO

Nas crianças, a rinossinusite aguda frequentemente simula quadro de IVAS e a

diferenciação primária se faz pela cronicidade da infecção. Sintomas gripais geralmente

melhoram em 5-7 dias e quando persistem por mais de 10 dias provavelmente traduzem

rinossinusite. A tosse é o principal sintoma da rinossinusite na infância e ocorre durante o dia

e piora quando a criança encontra-se em posição supina. Os sintomas na criança variam com a

idade. Crianças menores comumente apresentam congestão nasal e rinorréia purulenta e a

febre é muito mais frequente. Edema discreto periorbitário pode estar presente. Nas crianças

maiores, as queixas são mais sofisticadas: obstrução nasal, hiposmia, gosto metálico, além da

dor que geralmente consegue localizar (MARCONDES, 2005).

Rinossinusite crônica e subaguda em crianças geralmente se manifesta com rinorréia

purulenta anterior com ou sem rinorréia posterior. Tosse pode ser encontrada em 50% das

crianças com rinossinusite crônica podendo estar associada com otite crônica ou otite média

recorrente e a rinossinusite crônica é frequentemente diagnosticada em crianças com asma ou

rinite alérgica (CAMPOS, 2007).

Na rinossinusite fúngica alérgica (RSFA) os pacientes têm queixas comuns às outras

rinossinusites Em aproximadamente 75% dos casos há queixas de rinorréia purulenta

escurecida, quase marrom, que é a mucina alérgena. O quadro clínico caracteriza-se por

rinossinusite crônica, atopia, polipose nasal, deformidade facial progressiva sem invasão

fúngica da mucosa nasal. Por ter sido recentemente descrita, os critérios diagnósticos ainda

não estão bem estabelecidos (CAMPOS, 2007).

3.5.1 Complicações

Entre as complicações da sinusite, as que envolvem a região orbitária são as mais

frequentes, geralmente associada ao comprometimento dos seios etmoidais em pacientes mais

jovens. Isto se deve principalmente às íntimas relações anatômicas entre a cavidade orbitária e

o seio etmoidal assim como à fragilidade da parede etmóido-orbitária principalmente nas

crianças (NETO, 2007).

29

Uma complicação mais comum é a celulite orbitária, visto que, a drenagem venosa

periorbitária é realizada por veias avalvulares que interconectam os seios paranasais com a

órbita, o seio cavernoso e os tecidos faciais. Este livre sistema de anastomose permite que a

tromboflebite e flebite progridam a estas estruturas adjacentes (NETO, 2007).

Em pacientes que desenvolvem celulite orbitária, 10% mostram uma perda visual

temporária da acuidade visual no olho afetado. Outras complicações podem ocorrer com

menos frequência e inclui meningite, osteomielite frontal, abscesso intracraniano, trombose

do seio cavernoso (NETO, 2007).

3.6 DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

3.6.1 Diagnóstico clínico

O diagnóstico clínico de rinossinusite é habitualmente baseado nas evidências clínicas

e na duração de sintomas. Em relação aos quadros agudos, é sempre muito difícil diferenciar

uma simples IVAS de uma rinossinusite, principalmente nos primeiros dias de instalação da

doença, quando é muito comum as crianças apresentarem febre, tosse, obstrução nasal e

rinorréia. O diagnóstico de rinossinusite aguda é baseado no tempo de evolução ou na

intensidade dos sintomas respiratórios. Um quadro gripal persistente, ou seja, que ultrapassa

os 7 a 10 dias, que habitualmente é o tempo de evolução natural; ou um quadro severo já nos

dias iniciais, com febre alta, rinorréia purulenta abundante, às vezes acompanhado de sinais

meníngeos, são altamente sugestivos de infecção bacteriana nasossinusal (CAMPOS, 2007).

3.6.2 Diagnóstico Específico

Pode-se realizar a transiluminacão, na qual, uma fonte de luz é colocada sobre o ponto

médio da borda orbitária inferior e avalia-se a transmissão de luz através do palato duro

enquanto o paciente mantém sua boca aberta, porém esse método não é muito confiável em

30

crianças abaixo de 10 anos devido à espessura dos tecidos moles e das estruturas ósseas. Além

disso, é limitada, pois permite exploração dos seios maxilar e frontal. Assimetria e /ou

hipoplasia dos seios podem levar a conclusões errôneas (NETO, 2007).

Constam da avaliação por imagem os seguintes exames: a radiografia simples dos

seios da face, a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética. O estudo

radiológico dos seios da face compreende as incidências de Caldwell (fronto-placa) para os

seios frontais e etmoidais, de Waters (mento-placa) para os seios maxilares, de Hirtz (axial)

para os seios etmoidais e esfenoidais e de perfil (lateral) para os seios esfenoidais, frontais e

etmoidais. A radiografia simples (Rx) dos seios da face está indicada no diagnóstico de

sinusite aguda não complicada. O seu baixo custo, a ampla disponibilidade e a não

necessidade de sedação apontam-na como de grande valia (NETO, 2007).

O valor do Rx simples cresce com o teor da qualidade técnica e pela sua realização em

posição ortostática. Por outro lado, existem limitações quanto à sua interpretação em crianças,

pelo tamanho reduzido dos seios em menores de três anos de idade e por ser pobre para

mostrar a presença ou extensão da sinusite etmoidal. Daí comparando-se o Rx dos seios da

face com os achados de endoscopia sinusal e da tomografia computadorizada, os estudos

mostram discrepâncias em 35 a 75% dos casos (CAMPOS, 2007).

No entanto, há boa concordância entre a presença de nível hidroaéreo ao Rx e a de

secreção purulenta no interior do seio, de imagens císticas e a presença de cistos nos seios;

espessamento leve de mucosa sinusal não representa, na grande maioria das crianças, infecção

sinusal, enquanto que o velamento total do seio representa infecção em 65% dos casos.

Sabedores, também, que a resolução radiológica de uma sinusite pode levar semanas após a

resolução clínica, recomenda-se tratar o doente e não o Rx. A associação de Rx alterado com

rinorréia purulenta anterior e/ou posterior reforça a presença de sinusopatia com infecção e,

portanto, a necessidade de tratamento com antibióticos. Quando a evolução clínica do

paciente for satisfatória, a realização de Rx de controle não é recomendável, pois expõe a

criança à carga elevada de radiação (CAMPOS, 2007).

A tomografia computadorizada (TC) é um excelente meio para avaliar os seios da

face. É realizada nas incidências axial e coronal, com cortes de 1,5 a 4 mm e com sedação em

crianças; apenas ocasionalmente emprega-se contraste iodado endovenoso para aumentar a

diferenciação dos tecidos moles. Alguns empregam o uso concomitante de vasoconstritores

nasais tópicos. A TC, além de detalhar melhor as alterações sinusais, em especial ao mostrar

bem as células aéreas do etmóide e o esfenóide, pode, também, em certos pacientes, revelar

alguma anormalidade anatômica no complexo ósteo-meatal, área crítica na etiopatogenia da

31

sinusite, por ser estreita e local de drenagem da maioria dos seios da face. A TC de seio da

face está indicada, principalmente, em três situações: na sinusite aguda que não responde ao

tratamento com antibióticos na avaliação pré-operatória dos pacientes com indicação

cirúrgica; e na presença de possíveis complicações da sinusite, sejam orbitárias, sejam

intracranianas (ARAÚJO, 1999).

A ressonância nuclear magnética (RNM) emprega campo magnético de alta energia e

ondas de rádio-freqüência, ou seja, não utiliza radiação ionizante. Tem como vantagens

contrastar melhor tecidos moles e permitir obter planos axial, coronal e sagital sem mobilizar

o paciente. Por ser um método caro e que requer cooperação prolongada do paciente, o que é

particularmente difícil em crianças, está indicada quando da suspeita de uma sinusite fúngica

ou de uma neoplasia dos seios da face (ARAÚJO, 1999).

Para o diagnóstico da RSFA admite-se, a necessidade de 5 achados clínicos,

laboratoriais e anátomo–patológicos. São eles:

1-Hipersensibilidade tipo I, detectado em teste cutâneo ou RAST

2-Muco eosinofilico e histologia sem invasão tecidual

3-Exame direto ou cultura positiva para fungos

4-Polipose nasal

5-Imagem tomográfica sugestiva (hiperatenuação de formato serpigionoso no seio

paranasal) (ARAÚJO, 1999).

3.7 TRATAMENTO

3.7.1 Tratamento Clínico

Os antibióticos utilizados no tratamento da rinossinusite aguda na criança devem ser

referencialmente eficazes contra S. pneumoniae, H. influenzae e Moraxella catarrhalis. De

uma forma geral, as rinossinusites podem ser tratadas inicialmente com amoxicilina; é efetiva

e segura na maioria dos casos. É importante lembrar que a rinossinusite aguda na criança

apresenta uma resolução espontânea em 40-50% dos casos. Em algumas situações, como a

não resposta à amoxicilina, apresentação mais grave da doença, casos recidivantes e em

32

regiões altamente prevalentes em germes produtores de beta lactamase, antibióticos de maior

espectro devem ser utilizados. Entre eles incluem-se amoxicilina-clavulanato, as

cefalosporinas de segunda e terceira gerações. Em relação à sinusite crônica, o tratamento

com antibióticos por um período mais prolongado (3-4 semanas) parece apresentar um índice

de cura mais satisfatório do que quando utilizado pelo tempo regular. habitualmente utilizados

nos primeiros dias de tratamento para alívio dos sintomas obstrutivos. Os antihistamínicos e

corticosteroides geralmente são reservados para os pacientes que apresentam uma alergia de

base, sendo administrados por via oral em curto período de tempo (CAMPOS, 2007).

3.7.2 Tratamento Cirúrgico

O desenvolvimento da sinusite crônica na criança, diferentemente da do adulto, onde

os processos localizados, particularmente os do complexo óstio-meatal, exercem um papel

importante, parece estar muito mais relacionado às alterações inflamatórias da mucosa

respiratória como um todo. Por essa razão, o tratamento cirúrgico da sinusite, que nos adultos

tem se mostrado bastante efetivo, na criança, é empregado com bastante cautela, e o mais

conservador e funcional possível. As cirurgias são realizadas de preferência utilizando-se os

endoscópios/microscópios cirúrgicos, restringindo-se na maioria das vezes à etmoidectomia

anterior com ressecção parcial do processo unciforme com ou sem antrostomia maxilar.

Raramente as sinusectomias amplas e radicais são indicadas (ARAÚJO, 1999).

As indicações para o tratamento cirúrgico da sinusite na criança são consideradas

absolutas nas seguintes situações: presença de polipose massiva, quando é associada ao pólipo

antrocoanal, nas complicações orbitárias e intracranianas, na sinusite relacionada à

dacriocisto-rinite recidivante ou resistente ao tratamento clínico e nas sinusites fúngicas. Nas

indicações relativas, é importante enfatizar, que estas representam apenas uma pequena

porcentagem das crianças portadoras de sinusite. O tratamento cirúrgico pode ser considerado

quando a criança apresenta rinossinusite crônica resistente ao tratamento das doenças

concomitantes e ao tratamento clínico adequado. Entre as doenças concomitantes mais

importantes estão as doenças mucociliares, mucoviscidose, asma grave, imunodeficiências,

alergia e hipertrofia de adenoide (CAMPOS, 2007).

A adenoidectomia é indicada nas crianças que apresentam grau de obstrução

significativo, e no mesmo tempo cirúrgico pode ser realizada punção no meato inferior e

33

lavagem da cavidade sinusal, assim como colheita do material para cultura. Se a criança

apresenta, concomitantemente, hipertrofia importante de conchas nasais, cauterização

submucosa ou mesmo ressecção parcial devem ser consideradas (CAMPOS, 2007).

34

4. EXAME CLÍNICO DOS OUVIDOS E SEIOS DA FACE

O exame clínico é indispensável no diagnóstico das sinunosopatias e das otopatias,

sendo portanto, digno de nota.

4.1 EXAME CLÍNICO DOS OUVIDOS

4.1.1 Anamnese dos ouvidos

Na história clínica dos pacientes com doenças nos ouvidos, há uma série de elementos

principais, dos quais destacam-se a idade, o sexo, a profissão, os antecedentes familiares e as

condições socioeconômicas. A idade é devido a afinidade das patologias por faixas etárias

diferentes, o que torna o diagnóstico mais simples. O sexo deve-se a maior prevalência de

certas doenças pelo sexo masculino ou feminino, além das gestantes. Ao questionar a

profissão, descobre-se locais de trabalho extremamente ruidosos com intensidade acima de

80-85 decibéis, limite tolerável da audição humana. Questiona-se os antecedentes familiares

pelo caráter congênito de algumas patologias que geram surdez. E por fim, as condições

socioeconômicas estão relacionadas a maior frequência de complicações, que envolve desde

menor higiene e valor aos sintomas até a maior dificuldade em obter auxílio médico.

Ainda na anamnese, deve-se questionar os principais sinais e sintomas relacionados às

patologias dos ouvidos, a otalgia, a otorréia, a otorragia, as disacusias, os zumbidos e as

vertigens.

A otalgia, ainda que possa ser decorrente de um estímulo referido de uma região

distante como o dente, em uma cárie dentária, na maioria das vezes são provenientes de lesões

próprias do ouvido externo e do ouvido médio. Otorréia significa saída de líquidos pelos

ouvidos, podem ser claros, serosos, mucosos, purulentos ou sanguinolentos dependendo da

etiologia. A otorragia é o sanguimento resultante de um evento traumático, podendo ser no

tímpano ou por fraturas no crânio. Disacusia significa perda da capacidade auditiva, que é

graduada entre hipoacusia, surdez e anacusia ou cofose, de acordo com a intensidade. Ainda

sobre disacusia, a localização de sua etiologia gera quadros clínicos diferenciados, caso os

35

fatores etiológicos estejam nos ouvidos externos e médios, há disacusia de transmissão,

enquanto se a lesão estiver nos ouvidos internos haverá disacusia neurossensorial. Os

zumbidos são irritações de células do órgão de Corti, manifestam-se como ruídos de jato de

vapor, água corrente, campainha, cachoeira, apito, chiado e dentre suas causas óticas estão o

cerume, corpo estranho, inflamações e diversas patologias. Por fim, ainda existe a vertigem é

que a sensação de rotação dos objetos adjacentes ou de sí próprio.

4.1.2 Exame Físico dos ouvidos

O exame físico do aparelho auditivo consiste na inspeção externa, palpação e na

otoscopia.

A inspeção visa reconhecer os processos inflamatórios, neoplásicos, cistos, fístulas

congênitas, reações edematosas, rolhas ceruminosas e má formações congênitas. Limitando-

se, entretanto, ao pavilhão externo.

A palpação fornece elementos relacionados à sensação dolorosa, como dor à

compressão no antro mastoideo ou no pavilhão auricular. Pode também revelar a presença de

reações linfonodais periauriculares.

A otoscopia consiste no exame do meato acústico externo e da membrana do tímpano

pelo otoscópico. Ao fim da limpeza do meato acústico, se necessário, observa-se três achado

principais, a membrana de Shrapnell, o cabo do martelo e o triângulo luminoso.

4.2 EXAME CLÍNICO DO NARIZ E SEIOS PARANASAIS

4.2.1 Anamnese do nariz seios paranasais

Na anamnese, as principais correlações devem ser feitas com a idade, sexo, profissão,

antecedentes familiares e condições sócio econômicas. A idade é importante porque alguns

seios começam sua formação a partir da idade escolar. O sexo pela prevalência de algumas

36

patologias em sexos distintos. A profissão pela inalação de produtos tóxicos e poeiras.

Antecedentes familiares pela frequência com que encontram familiares com o mesmo

problema e condições sócio econômicas pela dificuldade em obter auxílio médio e condições

de moradia inferior, rua não pavimentada, etc.

Os principais sinais e sintomas que devem ser analisados são a dor, o espirro, a

obstrução nasal, os corrimentos nasais, a dispneia e as alterações de fonação.

A dor está frequentemente presente, principalmente em processos inflamatórios ou em

neoplasias. Os espirros podem surgir na fase inicial da rinite ou decorrerem de episódios

alérgicos. A obstrução nasal pode ser resultado de infecção, alterações anatômicas ou rinites

alérgicas, além da combinação destes. O corrimento nasal pode ser sanguinolento, seroso,

seromucoso, purulento e mucopurulento. A dispneia pode ser ocasionada pela diminuição da

passagem de ar por obstrução, ou devido à apneia do sono, por exemplo. As alterações de

fonação são questionadas devido a seu suposto papel de caixa de ressonância, que devido a

algumas infecções podem alterar sua acústica.

4.2.2 Exame Físico do nariz seios paranasais

O exame físico compreende a inspeção e palpação do nariz, e rinoscopia anterior e

posterior.

A inspeção permite reconhecer os tipos de nariz, curvaturas, presença de traumas,

fraturas, bem como avaliar a presença de algumas patologias típicas que afetaram o seu

crescimento, como a sífilis, leishmaniose e hanseníase.

A palpação reconhece as crepitações e desnivelamentos ósseos, volume e consistência

de tumores e pontos dolorosos encontrados nas modalidades de sinusites e neuralgias faciais.

Os exames mais simples e, comumente, utilizados para a inspeção das fossas nasais

são as rinoscopias anterior e posterior, auxiliados pelo sistema de iluminação indireta, o

espelho frontal ou iluminação direta, o fotóforo.

A rinoscopia anterior deve ser feita em duas posições, a primeira com a cabeça em

posição ortostática, permite observar o assoalho da fossa nasal, o septo nasal, a cabeça do

corneto nasal inferior e a entrada, no meato inferior. A segunda, com a cabeça em extensão,

observa-se a cabeça do corneto médio, a porção alta do septo nasal e uma pequena fenda entre

as duas onde está a lâmina crivosa. Através da rinoscopia anterior, comprova-se a existência

37

de exsudatos, pólipos, neoplasias, hipertrofias de cornetos, desvios de septo e corpos

estranhos.

A rinoscopia posterior é o exame da rinofaringe através de um espelho

introduzido na cavidade bucal. Observa-se a cauda dos cornetos, a borda posterior do septo

nasal, o teto do cavum com o tecido linfoide adenoideano, a tuba auditiva na parede lateral, a

presença de pólipo, exsudatos ou degenerações

38

5. CONCLUSÃO

Ao término desse seminário concluímos que é grande a importância das otites e

sinusopatias na saúde na criança, principalmente no que se refere a repercussão que essas

patologias tem na aquisição da habilidade da fala e posteriormente no bom rendimento

escolar. As especificidades anatômicas da criança também colaboram para a correta

compreensão da fisiopatologia das diversas doenças, além de contribuir com o diagnóstico

diferencial das mesmas.

Além de compreender os fatores etiológicos e patogênicos das otites e sinusites,

verificamos que durante a abordagem clínica outros fatores de grande importância devem ser

levados em conta. Entre eles a idade, condições de higiene e moradia, doenças crônicas,

possível quadro de desnutrição e a frequência precoce em creches. O clínico deve estar

habilitado para reconhecer esses fatores epidemiológicos e associá-los às manifestações

clínicas específicas de cada doença, bem como realizar as manobras no exame físico, que o

conduzem para um correto diagnóstico e tratamento eficaz.

39

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ANSELMO-LIMA W.T.; OLIVEIRA. JAA. Semiologia otorrinolaringológica.

Medicina, Ribeirão Preto, Vol. 29, p. 61-66, jan./mar. 1996. Disponível em:

http://www.fmrp.usp.br/revista/1996/vol29n1/semiologia_otorrinolaringologica.pd

f. Acesso em 20 de abril de 2012.

2. ARAÚJO, E.; SAKANO, E.; WECKX, L.L.L.M. I Consenso Brasileiro sobre

Rinossinusite. Rev Bras Otorrinolaringol. Vol. 65, nº 3, parte 2, p. 5-23,

mai./jun., 1999.

3. CAMPOS, C.A.H.; COSTA, H.O.O. Tratado de Otorrinolaringologia. São

Paulo, Roca, 2002.

4. CASTAGNO, L.A Minicurso: Sinusites. Disponível em:

http://www.sociedadeclementeferreira.org.br/images/Mini_Curso_Sinusite.pdf.

Acesso em 20 de abril de 2012.

5. EJZENBERG, B.; SIH, T.; HAETINGER, R.G. Conduta diagnóstica e terapêutica

na sinusite da criança. Jornal de Pediatria. Vol. 75, nº6, p.419-431, 1999.

Disponível em:

http://www.orlandopereira.com.br/portfolio/Conduta%20diagn%F3stica%20e%20t

erap%EAutica%20na%20sinusite%20da%20crian%E7a.pdf. Acesso em 20 de

abril de 2012.

6. JENSON, H.B. et.al. Fundamentos de Nelson: Tratado de Pediatria. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2005

7. MANNING, S.C; NETO, L.B. Sinusite em Pediatria. In: CHINSKI, A.; SIH, T.;

EAVEV, R. VI Manual de Otorrinolaringologia Pediátrica da IAPO. São

Paulo: IAPO/BR, 2007. 300p.

8. MELO PÁDUA, F.G; PILAN, R.; VOEGELS, R.L. Rinossinusite Aguda. Prática

hospitalar. Ano IX, nº54, nov./dez., 2007. Disponível em:

http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2054/pdfs/mat%2013.pdf. Acesso

em 20 de abril de 2012.

9. NETO, L.M.; PIGNATARI, S.S.N; MITSUDA, S.; FAVA, A.S; STAMM, A.

Sinusite aguda em crianças: estudo retrospectivo de complicações orbitárias. Rev

Bras Otorrinolaringol Vol. 73, nº1, p 81-85, 2007. Disponível em:

http://www.scielo.br/pdf/rboto/v73n1/a13v73n1.pdf. Acesso em 20 de abril de

2012.

10. PIGNATARY, S.S.N; WEEKX, L.L.L.M; SOLÉ, D. Rinossinusite na criança.

Jornal de Pediatria. Vol. 74, Supl. 1, 1998. Disponível em:

http://www.jped.com.br/conteudo/98-74-S31/port.pdf. Acesso em 20 de abril de

2012.

40

11. PITREZ, P.M.C; PITREZ, J.L.B. Infecções agudas das vias aéreas superiores –

diagnostico e tratamento ambulatorial. Jornal de Pediatria. Vol. 79, Supl. 1,

2003. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jped/v79s1/v79s1a09.pdf. Acesso

em 20 de abril de 2012.

12. PORTO, C.C. Semiologia Médica. 5ªEd. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

2005. p. 250-275

13. SAKANO, E.; WECKX, L.L.L.M; SENNES, L.U. Projeto Diretrizes: Diagnóstico

e Tratamento da Rinossinusite. Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia

Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina. Rio de Janeiro:

AMB, 2001. Disponível em:

http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/086.pdf. Acesso em 20 de

abril de 2012.

14. UNIFESP, 2007, Disponível em:

http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19

de abril de 2012, 17h30.

15. WALD, E. Sinusite Bacteriana Aguda – WALD, 2005 da Academia Americana de

Pediatria. In: CHINSKI, A.; SIH, T.; EAVEY, R. IV Manual de

Otorrinolaringologia Pediátrica da IAPO. São Paulo: IABO/BR, 2005. 300p.