Acadêmica: Kátia Salazar

SepseSepse

ConceitosConceitosColonização X Infecção

Colonização:presença de microrganismos em tecidos normalmente estéreis sem que haja resposta inflamatória do hospedeiro.

Infecção: resposta inflamatória do hospedeiro à presença de microorganismos ou à invasão de tecidos normalmente estéreis.

ConceitosConceitosBacteremia X Septicemia

Bacteremia: presença de bactérias viáveis no sangue, confirmada por hemocultura. Pode ser transitória.

Septicemia: presença de microrganismos ou suas toxinas no sangue.

OBS: Alguns autores como GA Pereira Júnior et al, 1998, defende o abandono do uso do termo septicemia.

SIRSSIRS

((Síndrome da Resposta Inflamatória SistêmicaSíndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica))

Duas ou mais das seguintes condições:

1. Febre (temperatura >38°C) ou Hipotermia (<36°C);

2. Taquipnéia (>20 incursões/min) ou PaCO2 <32 mmHg ou

necessidade de ventilação mecânica

3. Taquicardia (Fc >90 batimentos/min);

4. Leucocitose (>12.000/ L), Leucopenia (<4.000/ L), ou >10%

bastões.

SIRSSIRS

((Síndrome da Resposta Inflamatória SistêmicaSíndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica))

Agressões que podem desencadear SIRS:

• Queimaduras extensas;• Pancreatite aguda;• Trauma com esmagamento de membro;• Infecções;• Pós- operatório (principalmente de cirurgia cardíaca).

SEPSESEPSE

É uma SIRS com processo infeccioso confirmado ou É uma SIRS com processo infeccioso confirmado ou suspeito de qualquer sítio não sendo necessária suspeito de qualquer sítio não sendo necessária

hemocultura positiva para confirmá-la.hemocultura positiva para confirmá-la. ou seja:

Duas ou mais das seguintes condições:

1. Febre (temperatura >38°C) ou Hipotermia (<36°C);

2. Taquipnéia (>20 incursões/min) ou PaCO2 <32 mmHg ou necessidade de

ventilação mecânica;

3. Taquicardia (Fc >90 batimentos/min);

4. Leucocitose (>12.000/ L), Leucopenia (<4.000/ L), ou >10% bastões.

+ um foco infeccioso confirmado ou suspeito.

Sepse Grave ou Síndrome SépticaSepse Grave ou Síndrome Séptica

Sepse com um ou mais sinais de disfunção orgânica:

1. Cardiovascular: PA sistólica < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg ou queda de

40mmHg da PAS basal, que responde à administração de líquidos

intravenosos;

2. Pulmonar: Hipoxemia (pO2 <72 ou PaO2/FiO2 < 250) ;

3. Renal: Oligúria (<30 ml/h ou < 0,5 ml/Kg/h) com adequada reposição de

líquidos;

4. Acidose metabólica inexplicada: Acidose láctica (pH <7,3 ou aumento

de1,5x do valor normal );

5. Hematológica: Plaquetas < 80.000 µL ou queda de 50% no valor habitual ;

6. Neurológica: Alterações do status mental (delirium, confusão mental).

Choque SépticoChoque Séptico

Sepse com PA sistólica < 90 mmHg ou diminuição em

mais de 40mmHg da PA sistólica por pelo menos 1

hora, a despeito de adequada reposição hídrica

OU

Quando há necessidade de drogas vasopressoras para

manter a PA sistólica > 90mmHg ou PAM > 70 mmHg.

Choque Séptico RefratárioChoque Séptico Refratário

Choque séptico que dura mais de 1 hora e não

responde à administração de líquidos ou

vasopressores.

Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO)(SDMO)

Disfunção de mais de um órgão necessitando de

intervenção para manter a homeostase.

http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/scientiamedica/article/viewFile/4716/4285

Epidemiologia da SepseEpidemiologia da Sepse

• A sepse é a causa mais comum de admissão em unidades

de terapia intensiva (UTI) não coronarianas;• Afeta até 25% dos pacientes em UTI;• Mortalidade pode chegar a 40-50% (desde a década de

70);•16,7 bilhões de dólares/ano – EUA;• No Brasil, estudos epidemiológicos sobre sepse são

escassos.

Etiologia da SepseEtiologia da Sepse

• Bactérias Gram-negativas (40%): E. coli, Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Enterobacter sp, Proteus sp, Serratia sp, Neisseria meningitidis.

• Bactérias Gram-positivas (30%): S. aureus, S. coagulase negativo, Enterococcus, S. pneumoniae

• Leptospira

• Mycubacterium tuberculosis

• Outros - fungos(5-20%): Candida albicans, Candida sp, Malária por Plasmodium falciparum.

Fisiopatologia da SepseFisiopatologia da Sepse•Mecanismo básico consiste na invasão por microrganismos que geram uma reação sistêmica cuja intensidade varia de acordo com o componente genético do organismo infectado.

•A sepse é uma disfunção da expressão gênica, com up regulation dos genes pró-inflamatórios. Como resultado têm-se a ativação de células imunes, a liberação de substâncias como mediadores inflamatórios e anti-inflamatórios, fatores de aderência (selectinas e integrinas), radicais livres de oxigênio (ROS), óxido nítrico (NO) e as alterações da hemostasia (ativação da coagulação e fibrinólise). Há ainda a ativação do eixo neuroendócrino, que libera hormônios e aminas vasoativas.

Mecanismos fisiopatológicos da sepse.LBP: LPS binding protein; LPS: lipopolysaccharide; TLR4: toll-like receptor 4; MyD88: myeloid differentiation protein 88; IRAK: IL-1 receptor-associated kinase; TRAF6: TNFreceptor association factor; Tollip: toll-interacting protein; TIR: toll/IL-1 receptor homology domain; TIRAP/Mal: TIRdomain-containing adapter protein; MSR: macrophage scavenger receptor; NFkB: NFkappabeta; PAI-1: plasminogen activator inhibitor-1.

Principais etapas da patogênese da sepse, levando ao choque séptico e à síndrome da disfunção do múltiplos órgãos.

Patogenia do Choque SépticoPatogenia do Choque Séptico

• Redução da resistência vascular periférica• Débito cardíaco é aumentado ou normal• Consumo de O2 independe da demanda Saturação central venosa de O2

• Lactato normal ou aumentado

Fase hipodinâmica

Óxido nítricoß-endorfinasBradicininas

PAFProstaciclinas

• Depressão miocárdica• Hipovolemia • Comprometimento da oferta de O2• Taquicardia

Fase hiperdinâmica

• Primários

• Febre ou hipotermia;• Calafrios / tremores;• Taquipnéia - hiperventilação - alcalose respiratória.• Alteração mental : desorientação, confusão, letargia, obnubilação e

agitação.• Acrocianose, necrose isquêmica;• Lesões cutâneas (petéquias, equimoses, necrose de extremidades);• Manifestações do trato gastrintestinal (sobretudo diarréia);

Sinais e Sintomas da SepseSinais e Sintomas da Sepse

• Hipotensão;• Hemorragias;• Leucopenia;• Plaquetopenia;

• Disfunção de órgãos:

- Pulmões: cianose, acidose- Rim: oligo-anúria, acidose;- Fígado: icterícia;- Coração: congestão;

Sinais e Sintomas em Evolução para Sinais e Sintomas em Evolução para Disfunção múltipla de órgãosDisfunção múltipla de órgãos

• Hemograma : Leucocitose com desvio à esquerda Trombocitopenia Leucopenia Granulações tóxicas nos neutrófilos

• Hiperbilirrubinemia• Proteinúria • uréia e creatinina• transaminases• Alcalose respiratória – acidose metabólica• Hiperglicemia

DiagnósticoDiagnóstico

• Hemoculturas com TSA;• Uroculturas;• Cultura de líquor ou outro material suspeito;• Exames de imagem.

Diagnóstico EtiológicoDiagnóstico Etiológico

O isolamento e identificação do agente etiológico da sepse não é uma condição indispensável para o diagnóstico, porém, é de suma importância para adequação da antibioticoterapia.

TratamentoTratamento

• Ressusitação volêmica precoce e agressiva, drogas vasoativas e Monitorização Hemodinâmica:

- Hidratação EV; drogas vasoativas (Dopamina, Dobutamina, Noradrenalina) para manter a PAM>65mmHg a fim de manter a perfusão cerebral;

- Ressusitação volêmica: cristalóide ou colóide objetivando manter PVC entre 8 e 12 mmHg;

- Manter hematócrito > 30% e hemoglobina >7mg/dL por meio de transfusões;

- Débito urinário deve ser mantido > 0,5 ml/Kg/h;

- Saturação venosa central acima de 70%

TratamentoTratamento

• Ventilação mecânica

- Manter a saturação arterial de O2 acima de 95%, usando a menor fração inspirada de O2 possível, à custa de PEEP ideal);

• Terapia antimicrobiana:

- Deve ser iniciada o mais precocemente possível (antes da 1ª hora ) devido a maior

possibilidade de remoção do foco infeccioso e mudança do prognóstico.

TratamentoTratamento

• Terapia anti-inflamatória:

- Corticóides (em doses imunomoduladoras);

- Proteína C ativadas

• Controle glicêmico:

- Manter níveis glicêmicos abaixo de 150 mg/dL.

ReferênciasReferências• GOLDMAN, L; AUSIELLO, D. Cecil: Tratado de Medicina Interna,

23a Ed 2009.

• BRAUNWALD, E; KASPER, DL.; FAUCI, AS; HAUSER, SL; et al. Harrison Medicina Interna. 2 Volumes - 17ª Ed. Mcgraw-hill Interamericana, 2008.

• MANDELL - Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. 2005

• HENKIN CS et al. Sepse: uma visão atual. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 19, n. 3, p. 135-145, jul./set. 2009

• PEREIRA JUNIOR GA et al. Fisiopatologia da sepse e suas implicações terapêuticas. Medicina, Ribeirão

• Preto, 31: 349-362, jul./set. 1998.