Simpósio 3 – Pré-diabetes e Simpósio 3 – Pré-diabetes e DiabetesDiabetes

““Como diagnosticar Como diagnosticar precocemente as precocemente as comorbilidades”comorbilidades”

Luísa Ruas

ComorbilidadeComorbilidade é uma doença ou situação que coexiste com uma doença primária mas é uma doença ou situação que coexiste com uma doença primária mas que também pode existir como uma própria doença.que também pode existir como uma própria doença.

Comorbilidades comuns da diabetesComorbilidades comuns da diabetes : : -HTA-HTA - - hiperlipidemiahiperlipidemia - DCV- DCV - nefropatia- nefropatia - retinopatia- retinopatia - esteato-hepatite não alcoólica (“- esteato-hepatite não alcoólica (“Nonalcoholic steatohepatitis or NASH”) Nonalcoholic steatohepatitis or NASH”) - - obesidadeobesidade

…Complicações da Diabetes

PREVENÇÃO DA DIABETES PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕESRASTREIO DA DIABETES

DIAGNÓSTICO DAS COMORBILIDADES

PREVENÇÃO DA PREVENÇÃO DA DIABETESDIABETES

A DMT2 é uma epidemia moderna em todo o mundo.

As suas complicaçõescomplicações são, presentemente, uma causa significativa da morbilidade morbilidade e mortalidademortalidade em todos os países da Europa e as consequências da sua expansão explosiva constituem um peso intolerável quer a nível individual quer dos sistemas de saúde.

“A elevada prevalência de pré-diabetes na Europa é a consequência de população relativamente idosa – cerca de 30% tem mais de 50 anos e espera-se uma subida para 40% em 2025 (IDF).”

DIABETES CARE, 27, SUPPL 1:S11-S14, 2004Screening for Type 2 DiabetesAMERICAN DIABETES ASSOCIATION

- Há Há intervenções segurasintervenções seguras e potencialmente eficazes que e potencialmente eficazes que podem actuar podem actuar em factores de risco modificáveisem factores de risco modificáveis..

- Intervenções intensivas Intervenções intensivas nono estilo de vidaestilo de vida são eficazes e são eficazes e deviam ser encorajadas, mas pode haver dificuldades na sua deviam ser encorajadas, mas pode haver dificuldades na sua generalização e manutenção.generalização e manutenção.

- Têm sido identificadas Têm sido identificadas terapêuticas farmacológicas válidasterapêuticas farmacológicas válidas e e usadas em combinação com as alterações do estilo de vidausadas em combinação com as alterações do estilo de vida..

Há acordo geral na Europa e nos EUA Há acordo geral na Europa e nos EUA que quer a que quer a glicemia plasmática do glicemia plasmática do jejumjejum, quer a glicemia às , quer a glicemia às 2h na PTGO2h na PTGO podem ser usadas para rastrear a AGJ podem ser usadas para rastrear a AGJ ou a TDG.ou a TDG.

Pré- Diabetes: Testes de Rastreio

DIABETES: diagnóstico precoce

A hiperglicemia não controlada é um risco major das complicações.

Detecção precoce= intervenção precoce= atenuação do risco

Teste da GPJ cada 3 anos em pacientes > 45 anos.

Mais cedo e/ou testes mais frequentes nos grupos de alto risco.

Meltzer et al. CMAJ 1998, 158

BMJ 2006;333;475-480

BMJ 2006;333;475-480

Complicações vasculares da DMComplicações vasculares da DM

C-LDLPartículas Partículas

pequenas e pequenas e densasdensas

Rastreio da doença cardiovascular

Avaliar anualmente ou de 3/3 anos, consuante situação clínica:• Colesterol total

• Colesterol HDL

• Colesterol LDL

• Triglicerídeos

Meltzer et al. CMAJ 1998, 158

“recognition of diabetes as a cardiovascular disease (CVD) equivalent”

Silent myocardial ischemia – DC assintomática

ECG; Holter

Cintigrafia cardíaca

Score de cálcio coronário

TAC cardíaca

RMN

More data addressing this issue will be forthcoming from the BARI 2-D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) trial.

UKPDSUKPDS: Selecção progressiva dos factores de risco* em 2693 : Selecção progressiva dos factores de risco* em 2693

doentes com DM 2 na altura do primeiro evento cardíacodoentes com DM 2 na altura do primeiro evento cardíaco

(LDL)

[Metabolismo glicídico]

Doença Coronária (n=280)

Posição no modelo Variável

Primeiro

Terceiro

Quinto

Col-LDL

HbA1c

Segundo

Quarto

Col-HDL

PA Sistólica

Tabagismo

BMJBMJ 2006;333:475-480 2006;333:475-480

Doença macrovascular na diabetes A doença macrovascular (DMV) é a principal causa da morte na DMT1 e DMT2

O excesso de mortalidade vê-se em todos os grupos todos os grupos etáriosetários,, especialmente nos jovens.

As mulheres pré-menopáusicaspré-menopáusicas perdem a sua natural protecção para DMV.

A doença é difusa, distal e afecta muitos vasosdifusa, distal e afecta muitos vasos.

A taxa de re-oclusõesre-oclusões e de novos enfartes é maior após trombólise.

A taxa de re-estenosesre-estenoses é maior após angioplastia.

A sobrevida a cinco anos após bypass coronáriobypass coronário é menor do que em doentes sem diabetes .

Mortalidade em Doentes com DMT2Mortalidade em Doentes com DMT2

Diabetes e doença Diabetes e doença cardiovascularcardiovascular Maior risco de doença coronária e de AVC. Maior risco de isquémia e de EM. As consequências de EM são muito piores

nos doentes com diabetes. Maior risco de doença vascular periférica

- contribui para gangrena e amputações.

PRÉ- DIABETES E DIABETES

•RISCO DE DOENÇA CARDIO- VASCULAR

WHO Definition of Diabetes Mellitus

A DM é um estado de A DM é um estado de hiperglicemia hiperglicemia

crónicacrónica que pode resultar de vários que pode resultar de vários

factores ambientais e genéticos, factores ambientais e genéticos,

frequentemente agindo juntos.”frequentemente agindo juntos.”

WHO Expert Committee on Diabetes Mellitus 1980

Re-definição de DiabetesRe-definição de Diabetes

““A DM é um estado de A DM é um estado de morte morte

prematuraprematura cardiovascularcardiovascular que se que se

associa a hiperglicemia crónica e associa a hiperglicemia crónica e

pode também associar-se a pode também associar-se a

cegueira e insuficiência renal.”cegueira e insuficiência renal.”

SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Miles Fisher, Dublin 1996

*Professor of Internal Medicine at the University General Hospital in Prague

Prediabetes, the Metabolic Syndrome and Cardiovascular DiseasePrediabetes, the Metabolic Syndrome and Cardiovascular Disease

20072007DiabetesDiabetesDiabetesDiabetesDiabetesDiabetesDiabetesDiabetes

...is a cardiovascular disease (with elevated blood sugar).

Richard Ceska*, Czech Republic  Richard Ceska*, Czech Republic  

0

5

1015

20

25

30

3540

45

50

Fatal and nonfatal MI

%

Nondiabetic, no MIn=1304Nondiabetic, previousMI n=69Diabetic, no MI n=890Diabetic, previous MIn=169

0

5

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45

50

Fatal and nonfatal MI

%

Nondiabetic, no MIn=1304Nondiabetic, previousMI n=69Diabetic, no MI n=890Diabetic, previous MIn=169

Haffner et al. N Engl J Med 1998; 339: 229-34Haffner et al. N Engl J Med 1998; 339: 229-34

Haffner – Incidência de EM (follow-up 7 anos)Haffner – Incidência de EM (follow-up 7 anos)

NormalNormal

EM prévioEM prévio

DMDMs’EMs’EM

DMDMc’EM c’EM

EM-enfarte do miocárdioEM-enfarte do miocárdio

WHO/IDF 2006

Definição e diagnóstico da DM e

Hiperglicemia intermédia (pré-diabetes)

WHO/IDF 2006

Definição e diagnóstico da DM e

Hiperglicemia intermédia (pré-diabetes)

Critérios de diagnóstico da DM

normoglicemia

... apesar das suas insuficiências, o critério corrente distingue um grupo com aumento significativo de mortalidade prematura e aumento de risco de complicações microvasculares e cardiovasculares.

... Níveis de glicose associados a baixo risco de se desenvolver DM ou DCV, níveis abaixo dos usados para definir hiperglicemia intermédia.

Os critérios de diagnóstico da DM da OMS devem ser mantidos: mais do que uma vez, em jejum - glicemia venosa plasmática ≥ 126mg/dl ou às 2h (PTGO ou ao acaso) ≥200mg/dl.

AGJ e DTG

“Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35UKPDS 35): prospective observational study”

UK Prospective Diabetes Study Group

O grau de aumento de risco da doença O grau de aumento de risco da doença microvascular devido à hiperglicemia é microvascular devido à hiperglicemia é maior do que para a doença macrovascular.maior do que para a doença macrovascular.

“reflecte a natureza multifactorial da aterosclerose e da doença coronária.”Dr. HortonJoslin Diabetes Center, Boston (2004)

Heine, R J et al. BMJ 2000;321:405-12

European Heart Journal (2004) 25, 1880–1890

71%71%

29%29%

Em 4961 doentes com doença coronária (DC), de 110 centros, de 21 países, somente:

- 29% de normoglicemia nas situações agudas

- 34% de normoglicemia nas situações crónicas

“ “ nas pessoas que foram ao hospital por doença coronária (DC), era anormal terem tolerância à glicose normal.”

- A - A tolerância anormal à glicosetolerância anormal à glicose é muito comum nas é muito comum nas pessoas com DC.pessoas com DC.

- A avaliação do metabolismo glicídico com a- A avaliação do metabolismo glicídico com a PTGO PTGO deve deve ser uma ser uma rotina na prática clínicarotina na prática clínica, nas pessoas com , nas pessoas com DC.DC.

..

““ESC-EASD Guidelines on Diabetes, Prediabetes and ESC-EASD Guidelines on Diabetes, Prediabetes and Cardiovascular Diseases”Cardiovascular Diseases”

... irão ser apresentadas, na European Heart House, de 29-30 de ... irão ser apresentadas, na European Heart House, de 29-30 de Junho de 2007, pelos autores.Junho de 2007, pelos autores.

Esta é uma oportunidade única de ouvir directamente Esta é uma oportunidade única de ouvir directamente do “committee” relator os detalhes destas do “committee” relator os detalhes destas importantes novas recomendações.importantes novas recomendações.

Diagnóstico principal Diagnóstico principal DMDM

DCDC

Diagnóstico principal DCDiagnóstico principal DC

DMDM

DM desconhecida:PTGO, lipídeos,PTGO, lipídeos,Glicemia, HbA1cGlicemia, HbA1cSe EM ou SCA:Se EM ou SCA:Tentar obter aTentar obter a normoglicemianormoglicemia

DM conhecida:Rastreio da nefropatia

Se mau controlo glicémico:HbA1c >6,5%− Cons. Diabetologia

DM detectada DM detectada de novode novoou TDGou TDG Síndroma MetabólicaSíndroma Metabólica− − Consulta diabetologiaConsulta diabetologia

Doença coronária (DC) e Diabetes mellitus (DM)

DC desconhecida:

ECG, ecocardiograma

Prova de esforço

DC conhecidaDC conhecida::ECG, ecocardiogr.ECG, ecocardiogr.Prova de esforçoProva de esforçoResultados +Resultados +Cons. Cardiologia

Normal

Follow up

AnormalAnormalConsulta CardiologiaConsulta CardiologiaTratamento isquemia:Tratamento isquemia:invasivo ou não invasivoinvasivo ou não invasivo

NormalNormal

Follow upFollow up

Algoritmo de investigaçãoAlgoritmo de investigaçãoNew ESC/EASD GuidelinesNew ESC/EASD Guidelines

Alvos terapêuticosAlvos terapêuticos

VariávelVariável AlvoAlvo

Metas preventivas e terapêuticas orientadoras: Metabolismo da glicose: HbA1c ≤ 6,5 %; Glicose no plasma venoso em jejum <108 mg/dl (6,0 mmol/L). Glicemia no plasma venoso post-prandial: < 135 mg/dl (7,5 mmol/L) na diabetes tipo 2 e 135-160 mg/dl (7,5-9,0 mmol/L) na diabetes tipo 1. Tensão arterial: < 130/80 mm Hg (em caso de insuficiência renal, proteinúria > 1g/24h < 125/75 mm Hg).Lípidos sanguíneos: Colesterol total < 175 mg/dl (4,5 mmol/L); LDL- colesterol ≤ 70 mg/dl (1,8 mmol/L); HDL- colesterol no homem > 40 mg/dl (1,1 mmol/L) e na mulher > 46 mg/dl (1,2 mmol/L); Triglicerideos < 150 mg/dl (1,7 mmol/L), CT/C-HDL < 3.

Cessação tabágica : Obrigatória.Actividade física regular: 30-45 minutos/dia.Controlo de peso: IMC (kg/m2) < 25 (em caso de excesso de peso – redução de 10%). Diâmetro da cintura: Homem < 94 cm e Mulher < 80 cm.

Guidelines on Diabetes,pré-diabetes and cardiovascular diseases; The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Eur Heart J. 2007 Jan; 28 (1): 88-136

Nº:23/DSCS/DPCD

DATA: 14/11/07

Hipertensão

Complicação da diabetesComplicação da diabetes Os doentes com DM 2 frequentemente já são Os doentes com DM 2 frequentemente já são

hipertensos na altura do diagnósticohipertensos na altura do diagnóstico Maior incidência com a idade Maior incidência com a idade Aumenta de forma muito grave a morbilidade Aumenta de forma muito grave a morbilidade

e a mortalidade das pessoas com diabetese a mortalidade das pessoas com diabetes

Meltzer et al. CMAJ 1998, 158

UKPDS 36: efeito do controlo da tensão arterialUKPDS 36: efeito do controlo da tensão arterialControlo rigoroso versus controlo menos rigorosoControlo rigoroso versus controlo menos rigoroso

Doentes com DMT2

Média da TA diminuída para 142/82 mmHg (controlo: 154/87); 9 anos de seguimento

Controlo rigoroso

RR%

UKPDS 36 BMJ 2000; 321:412-419UKPDS 36 BMJ 2000; 321:412-419

Nefropatia A nefropatia diabética é a primeira causa de A nefropatia diabética é a primeira causa de

insuficiência renal terminalinsuficiência renal terminal A presença de microalbuminúria prediz:A presença de microalbuminúria prediz: - HTA- HTA - Progressão da doença renal- Progressão da doença renal - Insuficiência renal- Insuficiência renal - Aumento da morbilidade e de DCV- Aumento da morbilidade e de DCVMeltzer et al. CMAJ 1998, 158

Panaylolou.Int med res 1994,22

Rastreio da Nefropatia Microalbuminúria: 20-200 µg/min ou

30-300 mg/24h Na urina de 24h ou na urina da noite Nefropatia incipiente:

microalbuminúria positiva em 2 de 3 doseamentos em 6 meses

Monitorização da microalbuminúria: 3 vezes/ano

Meltzer et al. CMAJ 1998, 158

Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.

Marshall, S. M et al. BMJ 2006;333:475-480

Fig 1 Development of nephropathy

Neuropatia

Em 40 a 50% dos doentes com diabetes desenvolve-se após 10 anos do seu início.

Alguns doentes com DMT2 têm já neuropatia na altura do diagnóstico.

Há um risco acrescido para úlceras e amputações.

45% das amputações dos membros inferiores ocorre em doentes com diabetes.

Meltzer et al. CMAJ 1998, 158

Rastreio da neuropatia Observar sempre os pés em todas as consultas Rastrear anualmente Rastrear - Perda ou diminuição dos reflexos do

tornozelo- Perda ou diminuição da percepção da

vibração no dedo grande do pé- Perda ou diminuição da sensibilidade ao

monofilamento de 10g no dedo grande e noutros pontos da planta do pé

Meltzer et al. CMAJ 1998, 158

AACE and ACE. Endocrine Practice 2000, Jan/Feb

BMJ 2006;333;475-480

Polineuropatia simétrica distal

Mononeuropatias palpebral, …

Hipotensão postural

Bexiga neurogénica

Diarreia/obstipação

Disfunção eréctil

Retinopatia A OMS calcula que a retinopatia diabética é a A OMS calcula que a retinopatia diabética é a

causa de cegueira em 5% das pessoas cegas no causa de cegueira em 5% das pessoas cegas no mundo.mundo.

Qualquer pessoa com diabetes tem algum grau Qualquer pessoa com diabetes tem algum grau de retinopatia após 20 anos de doença, mas só de retinopatia após 20 anos de doença, mas só 20-50% desenvolve formas com grande risco 20-50% desenvolve formas com grande risco para a visão.para a visão.

Nalguns centros a incidência de casos com Nalguns centros a incidência de casos com perda de visão está a diminuir.perda de visão está a diminuir.

BMJ 2006;333;475-480

Retinopatia A retinopatia diabética é a causa major de A retinopatia diabética é a causa major de

cegueira.cegueira. A diabetes é só por si a causa ou contribui A diabetes é só por si a causa ou contribui

para a cegueira em 33% dos doentes com para a cegueira em 33% dos doentes com DMT2.DMT2.

Aumenta o risco de cataratas.Aumenta o risco de cataratas. A PAD é um factor de risco de edema A PAD é um factor de risco de edema

macular. macular.

Multifactorial Management of Type 2 Diabetes (2002) CMEondiabetes.com

Preventing Microvascular and Macrovascular Complications of Type 2 DiabetesDr. Ehud Ur

Rastreio da retinopatia Rastrear na altura do diagnóstico de DMT2.Rastrear na altura do diagnóstico de DMT2. - Posteriormente cada 2-4 anos em - Posteriormente cada 2-4 anos em

doentes sem ou com lesões mínimas de doentes sem ou com lesões mínimas de retinopatia.retinopatia.

Exame dos FO directamente por Exame dos FO directamente por oftalmoscopia com dilatação pupilar ouoftalmoscopia com dilatação pupilar ou

RetinografiaRetinografiaMultifactorial Management of Type 2 Diabetes (2002) CMEondiabetes.com

Preventing Microvascular and Macrovascular Complications of Type 2 DiabetesDr. Ehud Ur

Serviço de Oftalmologia

Perda súbita da visãoPerda súbita da visão

Descolamento da retinaDescolamento da retina

Formação de neovasosFormação de neovasos

Hemorragia do vítreoHemorragia do vítreo

Rubiose da irisRubiose da iris

BMJ 2006;333;475-480

Conclusões

BMJ 2006;333;475-480

As pessoas com diabetes têm uma média de redução da esperança de vida de 5 a 10 anos, especialmente por causa de DCV prematura.

As complicações microvasculares específicas da diabetes (retinopatia, nefropatia e neuropatias) também contribuem para uma mortalidade prematura e grande morbilidade.

O risco das complicações vasculares pode ser grandemente reduzido com um muito bom controlo das glicemias e da TA e por um tratamento agressivo dos factores de risco CV.

A detecção precoce das complicações, por rastreio sistemático e adequado anualmente, permite uma rápida intervenção que pode impedir ou atrasar a emergência da fase final da doença.

A abordagem multifactorial com bom controlo dos factores de risco reduz a progressão das complicações micro e macrovasculares.

Modificado (2007) PROFILE AND TREATMENT OF PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES: THE DAILY PRACTICE by Alberto Zambon www.CMEondiabetes.com

CCBCCB

DMT2: tratamento multifactorial para uma efectiva DMT2: tratamento multifactorial para uma efectiva prevenção da DCVprevenção da DCV

CCBCCB

Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2

MetforminaMetforminaSulfonilureiasSulfonilureias

InsulinaInsulina

TZDsTZDsOutros Outros fármacosfármacos

Dieta e Actividade física

D. MicrovascularD. Microvascular

D. MacrovascularD. Macrovascular

D. MicrovascularD. Microvascular

D. MacrovascularD. Macrovascular

IECAs ARAs BCC

ESTATINAS

FibratosFibratos ácido nicotínicoácido nicotínico

Terapêutica antiplaquetária