Síndrome Aderencial

Isaias Vieira Cabral

Residência Médica em Cirurgia Geral

Hospital Universitário Alzira Vellano - 2010

Histórico 1728 – 1793 - Hunter

◦ Relação entre adesões e peritonite

1889 – Danbarski ◦ Relação das adesões com

cirurgias abdominais e sugere como causa a escarificação do intestino, fios e compressas

1911 – Payr ◦ Relação das aderências

com a fibrinólise

1880 – Óleo de Massagem

1886 – 1889 – Soluções salinas

1892 – Fibrinolysin®

1902 – Goma Arábica

1905- Interceed®

Anatomie pathologique du corps humain Cruveilhier - (1849-1864)

Maladies du péritoine – Grossesse péritonéale, morte au bout de dix-huit ans

Anatomia Patológica do corpo humanoMales do Peritôneo – Gravidez Peritoneal, morte ao longo de dezoito anos

“Neste texto o autor descrevendo um caso de gestação peritoneal, apresenta uma imagem verdadeiramente notável do feto retido, durante 18 anos, na cavidade abdominal por gestação extra-uterina. Exibem-se várias aderências nesta estampa de grande rigor destas lesões”

Anatomia do peritônio e cavidade peritoneal

Intraperitoneal

Retroperitoneal

Epidemiologia

Weinbel – prevalência de aderências em revisão post morten em 1973

◦ 51% - pequenas cirurgias◦ 72% - grandes cirurgias◦ 93% - em múltiplas cirurgias

Aderências X Tipo de Cirurgia◦ Mais freqüentes em andar inferior

(ginecológicas, ressecções colorretais e apendicectomias)

Menzies e Ellis – estudo com 80 pacientes submetidos a cirurgia por abdome agudo obstrutivo por brida

25% - cólon esquerdo e reto

15% - apendicectomias

14% - ginecológicas

09% - colectomias totais

Avaliação do local de adesão

29% - intestino delgado e intestino delgado

48% - Intestino delgado e outra superfície abdominal

No restante não foi possível diferenciar o local de aderência predominante

Etiologias ◦Infecciosas – Apendicite, diverticulite,

doença inflamatória pélvica e menos freqüentemente enterite regional, retocolite ulcerativa e tuberculose

◦Irritação química◦Pós-operatória (Cirurgias múltiplas e

complicadas com hematoma, abscesso e perfuração de alça)

◦Endometriose◦Congênitas

Fisiopatologia

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Leve desconforto abdominalDor abdominal/pélvica

◦Associado a náuseas e vômitosInfertilidadeProlongamento do tempo

cirúrgico em relaparotomiasAbdome agudo obstrutivo

ClassificaçãoMACROSCOPIC

CLASSIFICATION ACCORDING TO ZUHLKE - 1990

I Filmy and easy to separate by blunt dissection

II Blunt dissection possible, partly sharp dissection necessary, beginning vascularization

III Lysis possible by sharp dissection only, clear vascularization

IV Lysis possible by sharp dissection only, organs strongly attached with severe adhesions, damage of organs hardly preventable.

HISTOLOGIC CLASSIFICATION ACCORDING TO ZUHLKE –

1990

I Loose connective tissue, cell-rich, old and new fibrin, fine reticulin fibers

II Connective tissue with cells and capillaries, few collagen fibers

III Connective tissue more firm, fewer cells, more vessels, few elastic and smooth muscle fibers

IV Old firm granulation tissue, cell-poor, serosal layers hardly distinguishable

PREVENÇÃO

1. MUDANÇAS NA TÉCNICA CIRÚRGICA

2. USO DE ADJUVANTES

3. VÍDEOCIRURGIA

“as aderências desde sempre fizeram parte da vida de um doente cirúrgico bem como do cirurgião. O cirurgião aceita a formação destas aderências como uma lesão inevitável, assim como algo que pode ser controlado tão facilmente como o tempo que fará amanhã”

2001 - Wolff B G

“as feridas convivem com a humanidade desde o seu início. A evolução na cura não pode ser deixada em paz com a moderna tecnologia. O grau de inflamação e fibrose necessária em tempos pré-históricos pode ser excessiva hoje”

2001 - Robson MC

Controle na introdução de corpo estranho◦ Lavar talco da luva cirúrgica◦ Usar fios absorvíveis quando possível

Prática de hemostasia cuidadosa Redução da exposição e ressecamento

da superfície peritoneal com o emprego de compressas úmidas

Uso de incisões adequadas Emprego de material cirúrgico delicado Cuidado no afastamento e manipulação

das estruturasControle e diminuição da contaminação.

1. MUDANÇAS NA TÉCNICA CIRÚRGICA

2. USO DE ADJUVANTES

3. VÍDEOCIRURGIA

DEXTRAN 40

Modifica a extensão da formação das aderências, mas seus efeitos colaterais superam a sua eficácia.

SEPRAFILM®GENZYME®

Associação de ácido hialurônico e carboximetilcelulose

Redução na incidência, extensão, densidade e vascularização das aderências em pacientes submetidos à cirurgia colorretal em dois tempos, como após a retocolectomia total com anastomose íleo-anal com reservatório ileal e ileostomia de proteção.

Maior incidência de deiscência de anastomose quando o filme foi utilizado nessas áreas específicas.

Redução de 47% na incidência de aderências pós-operatórias em pacientes submetidos à ressecção intestinal; entretanto foram utilizados em média 4,4 unidades do filme, o que resultou em custo elevado do procedimento

SPRAYGEL®, CONFLUENT SURGICAL ®Solução sintética de polietilenoglicol na forma de spray

Produz um filme de hidrogel quando aerossolizada. A barreira formada permanece aderida às alças por um período de sete dias, após os quais é excretada via renal.Os resultados obtidos com o uso do Spraygel® mostraram redução na incidência, gravidade e extensão de aderências pós-operatórias, mas a um custo ainda bastante elevado.

ADEPT®SHIRE PHARMACEUTICALSSolução de icodextrina a 4%

Utilizada inicialmente em diálise peritoneal em concentrações mais elevadas, a solução permanece por tempo prolongado na cavidade peritoneal, fazendo com que os órgãos intrabdominais flutuem na cavidade, afastados entre si, prevenindo a formação de aderências. Ao contrário dos agentes mencionados anteriormente, a utilização de Adept® é tecnicamente fácil em laparoscopias e laparotomias e se mostrou bastante segura, com poucos efeitos deletérios. Além disso, não afeta a cicatrização das áreas anastomóticas.

1. MUDANÇAS NA TÉCNICA CIRÚRGICA

2. USO DE ADJUVANTES

3. VÍDEOCIRURGIA

IMPACTO DA VÍDEOCIRURGIA NA

PREVENÇÃO DEADERÊNCIAS

Sergio Eduardo Alonso Araújo e Cols.Rev bras Coloproct

Abril/Junho, 2006

Laparoscopia X LaparotomiaFormação de aderências em porcos

submetidos a hernioplastia com tela de polipropileno – Gerrad e Col.

Formação de aderências em cachorros submetidos a colecistectomia – Gamal e Col.

Formação de aderências em porcos submetidos à nefrectomia – Moore e Col.

Formação de aderências em ratos submetidos a fundoplicatura – Krahenbuhl e Col.

Tittel e cols. - Formação de aderências em coelhos submetidos à adesiolise

◦Laparotomia: novas aderências em 100%

◦Laparoscopia: novas aderências em 75% sendo significativamente menos intensa

Presença de aderências em mulheres submetidas a cirurgia devido prenhez ectópica – Lindorff e Col.

Presença de aderências em mulheres submetidas a coagulação de ovários policisticos – Taskin e Col.

Presença de aderências em pacientes submetidos a colecistectomia – Polymeneas e Col.

◦Via convencional: todos apresentavam aderências no local operado e na incisão

◦Laparoscopia: 55% não apresentavam aderências

AVALIAÇÃO DO CUSTO-EFETIVIDADE

DE ESTRATÉGIAS DE REDUÇÃO DE

ADERÊNCIAS

Prevalência de até 90% nos pacientes submetidos a cirurgia abdominal

Em 1994 – Gasto de 6 milhões de libras – 2% dos gastos em saúde

Necessário redução em 32,6% nas internações por AAO no primeiro ano e de 16% após 3 anos para justificar gasto de 50 libras por item utilizado

Utilizando-se itens de 200 libras a

redução de 100% em 1 ano nas internações não cobririam os custos

Estudo com o Seprafilm® reduziu em 47% o número de internações por AAO e seu gasto foi estimado em 350 a 400 libras por paciente

ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

Principal causa de obstrução de intestino delgado

Predominante após cirurgias pélvicas (apendicectomias, cirurgias ginecológicas e colorretais)

Manifestações ClínicasDor abdominal em cólicaDistenção abdominalIncapacidade de eliminar

gazes/fezes

Desidratação, hipotensão e taquicardia No início há peristalse hiperativa e

vigorosa e posteriormente a peristalse é mínima ou ausente.

Tratamento ClínicoHidratação venosa

Antibióticos◦Profiláticos para evitar translocação

bacteriana ou quando é possível uma ressecção de alça

Descompressão com sonda

Tratamento Cirúrgico

Indicação:Intratabilidade clínica

◦Tempo de tratamento?Piora do estado clínico

◦Febre, taquicardia, leucocitose e dolorimento local

Distenção progressiva às radiografias durante o tratamento clínico

LISE DAS ADERÊNCIAS AVALIAÇÃO DA VIABILIDADE

Cuidado no manuseio do intestino evitando trauma à serosa, dissecção desnecessária e enterotomias inadiverditas

Alça do intestino delgado atingida, depois da lise de brida única.

Tratamento cirúrgico das aderências

1. Shih SC et al. Conservative treatment for adhesive small bowl obstruction - World J Gastroenterol March 15, 2003 Volume 9 Number 3

2. Michael P. Diamont Clinical implications of postsurgical adhesions – Human reprodution update vol.7 2001

3. Victor Edmond Seid e Cols. A Videolaparoscopia no Diagnóstico e Tratamento da Obstrução Intestinal - Rev bras Coloproct Abril/Junho, 2007

4. Sergio Eduardo Alonso Araújo e Cols. Impacto da Vídeocirurgia na Prevenção de Aderências - Rev bras Coloproct Abril/Junho, 2006

5. Pacheco et al Aderências pós-cirurgia RBGO - v. 25, nº 5, 2003

6. LUIZ CARLOS MATTOS DOS SANTOS ADERÊNCIAS INTESTINAIS PÓS-OPERATÓRIAS EM CRIANÇAS – Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina – 2009

7. Pedro C. Basilio Obstrução Intestinal por Aderências: Utilização de Membrana Bio-reabsorvível(hialuronato de sódio + carboximetilcelulose) Seprafilm® na Profilaxia de Complicações em Reoperações Abdominopélvicaso - Rev bras Coloproct Julho/Setembro, 2003

8. Hernani Luiz e Col. Efeito do Dextran sobre a intensidade das aderências peritoneais intra-abdominais pós-operatórias: Estudo experimental em ratos. Revista do Col[egio Brasileiro de Ciruugiões – Vol. XXVII

9. OSWALDO LOURENÇO DE MOLLA NETO E COLABORADORES INFLUÊNCIA DA IRRIGAÇÃO INTRAPERITONEAL DE SOLUÇÃO SALINA EM DIFERENTES TEMPERATURAS NA FORMAÇÃO DE ADERÊNCIAS E PREVENÇÃO DE HIPOTERMIA APÓS PNEUMOPERITÔNIO EM RATOS - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões — Vol. 27 – no 2

10. Daniel Cartucho Bridas e aderências intestinais Visão histórica de um problema que se mantém actual - Barvalento Médico 2008; 1 (vol.1): 34-39

11. Luijendijk and Others Foreign Material in Postoperative Adhesions - ANNALS OF SURGERY Vol. 223, No. 3, 242-248 1996 Lippincott-Raven Publishers

12. Gray’s – Anatomia Para Estudantes – Richard L. Drake – 2005 3ª tiragem

13. Marshall M. Urist, MD e Seng-jaw Soong, PhD. (2009). In: T. Courtney M, Sabiston Tratado de Cirúrgia .São Paulo: ELSEVIER