SOCIEDADE EVANGÉLICA BENEFICENTE DE CURITIBA … · Ninguém é tão sábio que não tenha algo...

SOCIEDADE EVANGÉLICA BENEFICENTE DE CURITIBA

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA

FACULDADE EVANGÉLICA DO PARANÁ

INSTITUTO DE PESQUISAS MÉDICAS

PAOLA ZARUR VARELLA

ESTUDO DE TELAS CONTAMINADAS NA CORREÇÃO DE DEFEITO NA

PAREDE ABDOMINAL VENTRAL DE RATOS WISTAR

CURITIBA 2014

PAOLA ZARUR VARELLA



Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná como requisito parcial para obtenção do grau acadêmico de Mestre. Orientador: Prof. Dr. Nicolau Gregori Czeczko Coordenador: Prof. Dr. Osvaldo Malafaia

CURITIBA 2014

Ninguém é tão sábio que não tenha algo pra aprender

nem tão tolo que não tenha algo pra ensinar.

Blaise Pascal

À minha mãe Tânia, exemplo de vida e superação, a quem devo todas as minhas

conquistas!

Ao Cristiano, meu marido, amigo, admirador, companheiro, professor e agora pai!

Ao meu filho Artur, que veio para me trazer mais amor, paciência e sabedoria!

À minha irmã Michele, de quem me orgulho e admiro!

À Geovanna, minha sobrinha do coração!

Amo muito todos vocês!

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Nicolau Gregori Czeczko por seus ensinamentos, confiança,

paciência e amizade;

À Drª. Teresa Cavalcanti pelo empenho na análise histopatológica;

À Drª. Andrea Mendes de Oliveira Naufel pelo apoio e troca de

conhecimentos;

Aos funcionários do IPEM: Érika Gomes da Rosa, Bruno Luiz Ariede e João

Brito de Freitas pela sempre disposição e ajuda;

Aos funcionários da Faculdade Evangélica do Paraná: Rosinei do Vale,

Sonia Rodrigues, Lilo Coradaci, Tiago Henrique Xavier e Maria Luiza Rodrigues;

À ProfªLuciana Marques de Oliveira;

À Profª. Márcia Olandoski pelo estudo e orientação estatística;

Aos acadêmicos de medicina Márcio e Mariana;

Ao Instituto de Pesquisas Médicas (IPEM) e Faculdade Evangélica do

Paraná (FEPAR) pela oportunidade de realizar este trabalho;

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)

pelo incentivo e apoio financeiro;

A todos os que me ajudaram direta ou indiretamente neste trabalho.

RESUMO



Introdução: A hérnia incisional é uma complicação freqüente das cirurgias

abdominais. O tratamento cirúrgico apresenta índices razoáveis de recidiva. O uso

de próteses é consenso na literatura. O que não está definido é qual a melhor

prótese para se utilizar em sítios cirúrgicos contaminados. Objetivo: Determinar se

há diferença entre as telas de Marlex® e Dynamesh PP-light® na correção de

defeito de parede abdominal de ratos Wistar, em sítio cirúrgico contaminado.

Material e Método: 28 ratos Wistar foram divididos em dois grupos de 14 animais e

quatro subgrupos de 7 animais, submetidos à eutanásia no 7º e 14º dia para

avaliação. Todos os subgrupos foram submetidos a procedimento cirúrgico

semelhante, com produção de defeito na parede abdominal ventral, mantendo a

integridade do peritônio parietal. Um subgrupo recebeu a tela de Marlex® e o outro a

tela Dynamesh PP-light® para a correção do defeito. Antes de serem implantadas,

as telas passaram por um processo de contaminação, no qual utilizou-se uma

solução padrão contendo 10⁸ UFC de Escherichia coli. Fragmentos da parede

abdominal dos animais foram submetidos à análise macroscópica, microscópica e

microbiológica. Resultados: em cada um dos subgrupos Marlex-7 e Dynamesh-7,

um animal apresentou necrose de ferida operatória, um abscesso e dois seromas.

No subgrupo Marlex-14 ocorreu um abscesso e no subgrupo Dynamesh-14, uma

deiscência de ferida operatória e um abscesso. Não houve significância estatística

na análise das variáveis macroscópicas. O escore do processo inflamatório foi

acentuado em todos os subgrupos. A reação tipo corpo estranho foi leve em todos

os subgrupos, exceto o Dynamesh-14 que foi moderada, sem significância

estatística. A análise microbiológica das telas também foi semelhante entre os

subgrupos, com p = 1. Conclusão: Não houve diferença entre as telas de Marlex® e

Dynamesh PP-light® na correção de defeito na parede abdominal ventral de ratos

Wistar, em sítio cirúrgico contaminado.

Palavras-Chave: 1.Hérnia incisional; 2. Ratos; 3. Telas cirúrgicas; 4. Cicatrização

ABSTRACT

STUDY OF CONTAMINATED MESHES IN CORRECTION OF VENTRAL ABDOMINAL WALL DEFECT IN WISTAR RATS

Introduction: The incisional hernia is a common complication of abdominal surgery. Surgical treatment has reasonable recurrence rates. The use of prostheses is a consensus. What is not defined is how the best prostheses for use in contaminated surgical sites. Objective: Determine whether there are differences between Marlex® mesh and Dynamesh PP-Light® in the abdominal wall defect correction of rats, in contaminated surgical site. Material and Method: 28 rats divided into two groups of 14 animals anf four groups of 7 animals, euthanized at 7nd and 14nd days for evaluation. All subgroups underwent similar surgical procedure defective production in the ventral abdominal wall while maintaining the integrity of the parietal peritoneum. A subgroup received the Marlex® mesh and the other to Dynamesh PP-Light® to correct the defect. Before being deployed, the meshes passed a contamination process, which used a standard solution containing 108 UFC of Escherichia coli. Fragments of abdominal wall of the animals were submitted to macroscopic, microscopic and microbiological analysis. Results: in Marlex-7 subgroups and Dynamesh-7 there were an animal with wound necrosis, an abscess and two seromas in each subgroup. In Marlex-14 subgroup there was an abscess and Dynamesh-14 subgroup, one dehiscence of the surgical wound and abscess. There was no statistical significance in the analysis of the macroscopic variables. The inflammation score was intense in all subgroups. The foreign body reaction was mild in all subgroups except Dynamesh-14 which was moderate, with no statistical significance. Microbiological testing of the screens was also similar between the groups, with p = 1. Conclusion: in this study there was no difference between the meshes of Marlex® and Dynamesh PP-Light® in the defect correction in the ventral abdominal wall of rats, in contaminated surgical site.

Key-Words: 1. Incisional hernia; 2. Rats; 3. Surgical mesh; 4. Cicatrisation

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 – GAIOLA CONTENDO QUATRO ANIMAIS IDENTIFICADOS ....................................

FIGURA 2 – À ESQUERDA A TELA DE MARLEX® E À DIREITA A TELA DYNAMESH PP-

LIGHT ..........................................................................................................................

FIGURA 3 – PROCESSO DE CONTAMINAÇÃO DAS TELAS NA SOLUÇÃO PADRÃO .............

FIGURA 4– RESSECÇÃO MÚSCULO-APONEURÓTICA NO QUADRANTE SUPERIOR

ESQUERDO DO ANIMAL ...........................................................................................

FIGURA 5 – CONTAMINAÇÃO DAS TELAS COM A SOLUÇÃO PADRÃO ..................................

FIGURA 6 – TELAS FIXADAS NO PLANO MUSCULAR COM PROLENE®4-0. A) TELA

MARLEX® B) TELA DYNAMESH PP-LIGHT .............................................................

FIGURA 7 – INCISÃO EM “C” COM EXPOSIÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO ...................................

FIGURA 8 – A) PEÇA CIRÚRGICA RESSECADA EM BLOCO B) DIVISÃO DA PEÇA

CIRÚRGICA EM FRAGMENTO CRANIAL E CAUDAL ..............................................

FIGURA 9– EVOLUÇÃO NORMAL DO PROCESSO CICATRICIAL. A) MARLEX-14 B)

DYNAMESH-14 ...........................................................................................................

FIGURA 10– PRESENÇA DE NECROSE EM TODA A EXTENSÃO DA FERIDA

OPERATÓRIA DO ANIMAL DO SUBGRUPO MARLEX-7.........................................

FIGURA 11 – PRESENÇA DE NECROSE EM REGIÃO PÉLVICA NO ANIMAL DO

SUBGRUPO DYNAMESH-7 .......................................................................................

FIGURA 12 – PRESENÇA DE DEISCÊNCIA PARCIAL DA FERIDA OPERATÓRIA DO

ANIMAL DO SUBGRUPO DYNAMESH-14 ................................................................

FIGURA 13 – PRESENÇA DE SEROMA EM ANIMAL DO SUBGRUPO MARLEX-7 ......................

FIGURA 14 – PRESENÇA DE SEROMA EM ANIMAL DO SUBGRUPO DYNAMESH-7 ................

FIGURA 15 – PRESENÇA DE ABSCESSO DE PAREDE ABDOMINAL EM ANIMAL DO

SUBGRUPO MARLEX-7 .............................................................................................


SUBGRUPO MARLEX-14 ...........................................................................................

FIGURA 17 – PRESENÇA DE ABSCESSO INTRA-CAVITÁRIO NA REGIÃO PÉLVICA DE

ANIMAL DO SUBGRUPO DYNAMESH-7 ..................................................................

FIGURA 18 – PRESENÇA DE ABSCESSO NA PAREDE ABDOMINAL DE ANIMAL DO

SUBGRUPO DYNAMESH-14 .....................................................................................

FIGURA 19 – PROCESSO INFLAMATÓRIO ACENTUADO COM REAÇÃO DE CORPO

ESTRANHO LEVE NO SUBGRUPO MARLEX-7 .......................................................


ESTRANHO LEVE NO SUBGRUPO DYNAMESH-7 .................................................


ESTRANHO LEVE NO SUBGRUPO MARLEX-14 .....................................................


ESTRANHO MODERADA NO SUBGRUPO DYNAMESH-14....................................

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1 - DISCRIMINA A NECROSE NOS SUBGRUPOS ........................................................

GRÁFICO 2 - DISCRIMINA A DEISCÊNCIA DE FERIDA OPERATÓRIA NOS SUBGRUPOS .......

GRÁFICO 3 - DISCRIMINA O SEROMA NOS SUBGRUPOS ..........................................................

GRÁFICO 4 - DISCRIMINA A INFECÇÃO NOS SUBGRUPOS .......................................................

GRÁFICO 5 - DISCRIMINA A MÉDIA DE CÉLULAS INFLAMATÓRIAS ENCONTRADA NOS

SUBGRUPOS MARLEX-7 E DYNAMESH-7 ..............................................................


SUBGRUPOS MARLEX-14 E DYNAMESH-14 ..........................................................

GRÁFICO 7 - DISCRIMINA A CELULARIDADE EVOLUTIVA NOS SUBGRUPOS MARLEX-7 E

MARLEX-14 ................................................................................................................

GRÁFICO 8 - DISCRIMINA A CELULARIDADE EVOLUTIVA NOS SUBGRUPOS MARLEX-7 E

MARLEX-14 ................................................................................................................

GRÁFICO 9 - DISCRIMINA O RESULTADO DA CULTURA NOS SUBGRUPOS MARLEX-7 E

DYNAMESH-7 .............................................................................................................

GRÁFICO10 - DISCRIMINA O RESULTADO DA CULTURA NOS SUBGRUPOS MARLEX-14 E

DYNAMESH-14 ...........................................................................................................

LISTA DE QUADROS E TABELAS

QUADRO 1 - CLASSIFICAÇÃO DO PROCESSO INFLAMATÓRIO ................................................

QUADRO 2 – CLASSIFICAÇÃO DA REAÇÃO GIGANTOCELULAR ...............................................

TABELA 1 - DISCRIMINA CÉLULAS INFLAMATÓRIAS ENCONTRADAS NOS SUBGRUPOS

MARLEX-7 E DYNAMESH-7 ......................................................................................

TABELA 2 - DISCRIMINA CÉLULAS INFLAMATÓRIAS ENCONTRADAS NOS SUBGRUPOS

MARLEX-14 E DYNAMESH-14 ..................................................................................

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................

1.1 OBJETIVO .........................................................................................................

2. REVISÃO DA LITERATURA ..............................................................................

3. MATERIAL E MÉTODO ......................................................................................

3.1 AMOSTRA .........................................................................................................

3.2 TELAS CIRÚRGICAS........................................................................................

3.3 SOLUÇÃO PADRÃO .........................................................................................

3.4 GRUPOS E SUBGRUPOS DA PESQUISA ......................................................

3.5 PROCEDIMENTO ANESTÉSICO .....................................................................

3.6 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ........................................................................

3.7 PÓS-OPERATÓRIO ..........................................................................................

3.8 EUTANÁSIA ......................................................................................................

3.9 ANÁLISE MACROSCÓPICA .............................................................................

3.10 ANÁLISE MICROSCÓPICA ............................................................................

3.11 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA .........................................................................

3.12 ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................................

4. RESULTADOS ....................................................................................................

4.1 ANÁLISE MACROSCÓPICA .............................................................................

4.1.1 Necrose ..........................................................................................................

4.1.2 Deiscência de ferida operatória ......................................................................

4.1.3 Seroma ...........................................................................................................

4.1.4 Hematoma no sítio cirúrgico ...........................................................................

4.1.5 Infecção do sítio cirúrgico ...............................................................................

4.1.6 Aderências intraperitoneais ............................................................................

4.2 ANÁLISE MICROSCÓPICA ..............................................................................

4.3 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA ...........................................................................

5. DISCUSSÃO .......................................................................................................

5.1 LINHA DE PESQUISA.......................................................................................

5.2 AMOSTRA .........................................................................................................

5.3 TELAS CIRÚRGICAS........................................................................................

5.4 CONTAMINAÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO .......................................................

5.5 PROCEDIMENTO ANESTÉSICO .....................................................................

5.6 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ........................................................................

5.7 ANALGESIA ......................................................................................................

5.8 EUTANÁSIA ......................................................................................................

5.9 AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA ........................................................................

5.10 AVALIAÇÃO MICROSCÓPICA .......................................................................

5.11 AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA ...................................................................

6. CONCLUSÃO .....................................................................................................

REFERÊNCIAS .......................................................................................................

APÊNDICES ...........................................................................................................

ANEXO ...................................................................................................................

1 INTRODUÇÃO

14 INTRODUÇÃO

As hérnias incisionais ou eventrações da parede abdominal são

complicações freqüentes das cirurgias abdominais por laparotomia. Sua

incidência é estimada em 2 a 8% das operações. (CHEVREL e FLAMENT,

1990)

Entre os principais fatores de risco para o surgimento das hérnias

ventrais estão a infecção de ferida operatória e a obesidade, dentre outros, a

idade avançada, anemia, ascite, hipoalbuminemia, gravidez, doença pulmonar

obstrutiva crônica e diabetes (ROHR et al., 2000; SABISTON, 2005).

O tratamento cirúrgico geralmente é trabalhoso e apresenta índices de

recidiva razoáveis, mesmo em mãos experientes. Diversas são as técnicas

descritas para o reparo destas hérnias, que vão desde os reforços

aponeuróticos até as técnicas sem tensão, que utilizam próteses sintéticas

(ANTHONY et al., 2000).

O desenvolvimento das próteses de polipropileno revolucionou a

cirurgia para reparação de hérnias da parede abdominal. As técnicas sem

tensão reduziram drasticamente as taxas de recorrência das hérnias, em

comparação aos reparos primários, além de tornarem possíveis as

reconstruções de grandes defeitos ventrais que antes eram irreparáveis (COBB

et al., 2005).

Apesar das preocupações iniciais sobre a possível rejeição e infecção

resultante do uso de próteses, há evidências que as hernioplastias livres de

tensão utilizando um biomaterial têm uma taxa significativamente diminuída de

recidiva e de complicações, tornando esta conduta completamente aceita em

todo o mundo (BROWN e FINCH, 2010).

As telas de polipropileno têm sido usadas no reparo convencional de

hérnias há mais de 50 anos, com bons resultados. Na realidade, é o tipo de

material mais utilizado no mundo para esta finalidade. As taxas de recorrência

são muito inferiores às relatadas com reparo primário apenas. No entanto, está

associada também a várias complicações como: fístula intestinal, infecção de

ferida operatória, sepse, seroma, erosão em órgãos intra-abdominais e até a

exteriorização da tela.Muitas destas complicações se desenvolvem porque as

telas de polipropileno tendem a produzir uma reação intensa, inflamatória e de

corpo estranho, que culmina com a adesão do intestino ao material. Estas

aderências são irregulares e desorganizadas, tornando a sua remoção

15 INTRODUÇÃO

extremamente difícil. Portanto, seu uso não é recomendado nas herniorrafias

em que a prótese fica em contato com as vísceras, o que freqüentemente é

necessário nas hernioplastias ventrais (BLEICHRODT et al., 1993;

KLOSTERHALFEN et al., 1998; WEYHE et al., 2006; SBARAINI et al., 2013).

A qualidade das telas sintéticas, bem como as técnicas cirúrgicas

utilizadas, vem apresentando um grande desenvolvimento nos últimos anos.

Materiais como polipropileno, poliglactina, politetrafluoretileno, poliéster

trançado, polivinilideno, entre outros, podem fazer parte, única ou em

associação, da composição das telas atualmente usadas (BUTLER et al., 2004;

BURGER et al., 2006).

Além do biomaterial que compõe a tela, a sua densidade também lhe

concede características próprias. Telas de alta densidade ou microporosas

(poros menores que 10µm) podem aumentar a chance de infecção e formação

de fístulas (KLOSTERHALFEN et al., 2005; ARAUJO et al., 2010). Já as telas

de baixa densidade ou macroporosas (poros maiores que 75µm) evitam o

desenvolvimento de infecções (AMID et al., 1994; JUNGE et al., 2002).

Freqüentemente o cirurgião se depara com hérnias ventrais

estranguladas, operadas em caráter de urgência, com quadro de oclusão ou

sub-oclusão intestinal associada, o que favorece o fenômeno da translocação

bacteriana (ZENI NETO, CAMPOS e COELHO, 1996). Considerando ainda

diversas outras situações clínicas de possível contaminação da cavidade

peritoneal, como aquelas que ocorrem diretamente por necrose intestinal com

perfurações, fístulas e peritonites bacterianas, ou em pacientes que

eletivamente são submetidos a cirurgias abdominais com abertura do trato

gastrointestinal, e que necessitam de uma herniorrafia associada, existe

sempre a dúvida quanto ao uso ou não de prótese e qual a prótese mais

apropriada para esta situação.

1.1 OBJETIVO

Determinar se há diferença entre as telas de Marlex® e Dynamesh PP-

light® na correção de defeito na parede abdominal ventral de ratos Wistar, em

sítio cirúrgico contaminado com solução padrão de Escherichia coli.

2 REVISÃO DA LITERATURA

17

REVISÃO DA LITERATURA

A pesquisa no uso de telas em hérnias incisionais, defeitos da parede

abdominal e em outras hérnias, é constante. Ainda não há uma tela ideal e a

experimentação em animais com perguntas adequadas, produz respostas que

induzem a pesquisa clínica.

2.1 DESENVOLVIMENTO DAS TELAS CIRÚRGICAS

Um dos primeiros relatos na literatura sobre o uso de próteses em

herniorrafias menciona Phelps, que em 1894 usou telas com fios de prata no

tratamento de hérnias inguinais. Burke em 1940 introduziu a tela de tântalo. Em

1951 relataram 45 casos de hernioplastias ventrais utilizando telas de tântalo

com somente uma recidiva em quatro anos e meio de seguimento. Em 1952,

Babcock criou próteses de aço inoxidável, que mostraram eficácia e baixo risco

para infecções, mas pela rigidez, baixa aplicabilidade. (DEBORD, 1998)

Em 1959, USHER apresenta uma malha preparada a partir de Marlex,

um polietileno de alta densidade, que provocava pouca reação do tipo corpo

estranho e era inerte na presença de infecção. Após um estudo experimental

em cães, o autor usou a tela de Marlex para reparar defeitos na parede

abdominal de 59 pacientes, com poucas complicações. Em 1962, a tela de

polipropileno foi introduzida na clínica cirúrgica.

Em 1979, USHER apresentou um trabalho em que descreveu 31

pacientes, a maioria com grandes defeitos, submetidos à herniorrafia incisional

utilizando telas de polipropileno, com bons resultados.

AMID, SHULMAN, LICHTENSTEIN e HAKAKHA em 1994 observaram

que materiais com poros menores que 10µm podem aumentar a chance de

infecção e formação de fístulas. Biomateriais com poros maiores que 75µm

evitam o desenvolvimento de infecção, e mesmo na presença dela (incidência

de 0,3%), eles verificaram que uma simples drenagem era suficiente para o seu

tratamento, evitando a remoção da tela que freqüentemente é necessária nas

microporosas.

18


2.2 ESTUDOS EXPERIMENTAIS

Em 1985, BROWN, RICHARDSON, MALANGONI, TOBIN,

ACKERMAN, e POLK JR estudaram os problemas associados com os

materiais protéticos napresença de peritonite e infecção invasiva. Foi criado um

defeito na parede abdominal de 100 cobaias, que foi reparado com o uso de

telas de polipropileno ou PTFE. O experimento incluía a contaminação intra-

operatória com Staphylococcus aureus. Obtiveram com significância estatística

menos organismos aderentes ao PTFE do que ao polipropileno, com o uso ou

não de antibióticos pós-operatórios. O PTFE produziu menos aderências e

estas foram removidas mais facilmente. Na presença de peritonite, não foi

encontrado diferença significativa entre o número de bactérias intra-peritoneais

em ambos os grupos. Os autores concluíram que o PTFE está associado a

menos problemas do que o polipropileno na presença de contaminação e

infecção.

Defeitos contaminados da parede abdominal continuam a ser um

problema desafiador para os pacientes e cirurgiões. Freqüentemente é

necessária a utilização de um material protético, dentre os quais o polipropileno

é o mais utilizado. Como inconveniente temos a propensão ao desenvolvimento

de extensas aderências viscerais e até mesmo a erosão da pele ou do

intestino. O PTFE expandido tem melhores propriedades mecânicas além de

um baixo potencial para infecção. BLEICHRODT, SIMMERMACHER, VAN

DER LEI e SCHAKENRAAD (1993) em um estudo experimental, criaram

defeitos contaminados na parede abdominal de ratos Wistar, que foram

reparados com PTFE em 21 animais e polipropileno em outros 21 animais. 16

ratos do grupo PTFE e 14 ratos do grupo polipropileno desenvolveram infecção

de ferida operatória. Dois ratos de cada grupo morreram. O grupo PTFE

apresentou hérnia incisional (n=13) com freqüência significativamente maior do

que o grupo polipropileno (n=3). Além disso, três animais do grupo

polipropileno desenvolveram fístulas e a formação de aderências foi mais

pronunciada neste grupo. Concluiu-se que o PTFE expandido não é adequado

para a reconstrução de defeitos contaminados da parede abdominal, sendo o

polipropileno mais apropriado, embora também associado a um elevado risco

de complicações.

19


GRECA, PAULA, BIONDO-SIMÕES, COSTA, SILVA, TIME e

MANSUR em 2001 estudaram o tamanho dos poros na biocompatibilidade em

cães utilizando duas telas de polipropileno. A maioria das próteses é

constituída de polipropileno, o qual se mostrou ser o melhor material de fibra

sintética fabricado até o momento. No entanto, variações no diâmetro da fibra,

na configuração do tecido e no tamanho do interstício fazem surgir inúmeras

possibilidades e combinações. Um importante componente da estrutura da tela

é o tamanho e a forma dos poros. Telas com poros grandes, maiores de

100µm, estão menos sujeitas à infecção e facilitam o aporte de vasos,

fibroblastos e macrófagos. Entre outras, os autores concluíram que a

incorporação do colágeno maduro, aos 30 dias de implantação da tela, também

é melhor quando o poro da tela é maior.

KLINGE, KLOSTHERHALFEN, BIRKENHAUER, JUNGE, CONZE e

SCHUMPELICK, em 2002, estudaram duas telas com poros de tamanhos

diferentes implantadas na parede abdominal de ratos: uma de alto peso, com

poros pequenos, e uma de baixo peso, com poros grandes. O experimento

provou que a resposta tecidual inflamatória e fibrótica para o polipropileno

diferem entre as telas avaliadas. Os resultados mostraram que a tela com

poros maiores que dois milímetros é integrada ao tecido receptor do rato em

uma frouxa malha de granulomas preenchida por tecido conjuntivo. Já os

monofilamentos da tela com poros pequenos são envolvidos exclusivamente

com tecido cicatricial, formando pontes de fibrose entre os poros menores que

um milímetro. Os pesquisadores também demonstraram que a permanência da

tela de alto peso causa uma persistente reação inflamatória na interface tela-

tecido por meses e até anos após o implante.

KLINGE, JUNGE, SPELLERBERG, PIROTH, KLOSTERHALFEN e

SCHUMPELICK, em 2002, pesquisaram telas monofilamentares e

multifilamentares implantadas na parede abdominal de ratos, associadas a um

quadro de contaminação e infecção por Staphylococcus aureus. A superfície do

filamento de tela foi calculada com base em um modelo teórico. A aderência da

bactéria S.aureus foi medida in vitro por análise de fluorescência. Foi

demonstrado que a extensão de bactérias aderentes correspondeu à superfície

do filamento estimada in vitro. Ou seja, o aumento da área de superfície das

telas multifilamentares promove a persistência das bactérias no leito do

20


implante, embora isto por si só não seja suficiente para criar uma infecção

clinicamente aparente. Concluíram que as telas monofilamentares, por terem

menos superfície, evoluíram melhor e, portanto, são mais indicadas diante de

um quadro infeccioso.

Em 2006, SEBBEN, ROCHA, VON BAHTEN, BIONDO-SIMÕES,

RAMOS, PILONETTO e ZONATTO executaram um experimento com indução

de peritonite bacteriana em ratos, com a inoculação de solução padronizada de

Escherichia coli 0,5 x 10⁸ UFC intraperitoneal, e avaliaram a incidência de

crescimento bacteriano em telas de polipropileno implantadas na parede

abdominal dos ratos. Concluíram que o modelo experimental utilizado é efetivo

produzindo 100% de peritonites e culturas positivas nos lavados peritoneais

dos ratos submetidos à inoculação de bactérias. A incidência do crescimento

bacteriano nas telas foi de 83% quando o momento das avaliações e culturas

ocorreram com 24h, 33% quando ocorreram em 48h e 17% com 72h.

Em 2006, WEYHE, SCHMITZ, BELYAEV, GRABS, MULLER, UHL e

ZUMTOBEL avaliaram o efeito da gramatura e da estrutura como

determinantes da biocompatibilidade. Foram estudados 36 ratos Wistar. Em 12

animais utilizou-se a tela de polipropileno de alta gramatura (90 g/m² com poros

de 0,82mm), em outros 12 a tela de baixa gramatura (35 g/m² e poros de

0,25mm) e os 12 restantes serviram como grupo controle. A eutanásia foi aos

21 dias em metade dos animais e aos 90 dias na outra metade. A integração

da malha aos tecidos circundantes, a resposta inflamatória, a reação fibrótica e

as mudanças estruturais foram registradas. A quantificação da resposta

inflamatória foi obtida por marcação de macrófagos CD-68 e contando o

número por unidade de superfície. Depois de 21 dias não houve diferença

significativa na espessura do tecido conjuntivo circundante à malha em todos

os grupos estudados. Após 90 dias a espessura do tecido conjuntivo diminuiu

em ambos os grupos e a reação fibrótica no leito da tela era significativamente

menor no grupo de alta gramatura. A quantidade total de macrófagos por

milímetro² diminuiu com o tempo em ambos os grupos, mas foi

significativamente menor no grupo de alta gramatura no dia 21 (43,5%) e no dia

90 (46,7%). Este estudo encontrou pior biocompatibilidade da tela de baixa

gramatura em comparação com a de alta gramatura. Assim, a quantidade de

21


tela implantada não foi o principal determinante da biocompatibilidade, ma sim

o tamanho dos poros.

GODOY, UREÑA, MONCLUS, RUIZ, MONTES e AGURTO publicam

em 2010 um artigo que procura a tela de polipropileno ideal para ser utilizada

em um ambiente com contaminação intestinal. O estudo foi experimental com o

objetivo de avaliar telas de polipropileno com três diferentes gramaturas e

tamanho de poros em um modelo com contaminação. 30 coelhos foram

operados e tiveram o abdômen, a ferida e a tela contaminados com líquido

fecal aspirado do apêndice. As telas utilizadas apresentavam poros muito

grandes, grandes ou médios. Metade dos animais de cada grupo era

sacrificado no 21º dia e a outra metade no 90º dia. Foi avaliada a presença de

infecção do sítio cirúrgico, a cultura microbiológica, a integração dos tecidos, a

retração e as propriedades biomecânicas. Dois coelhos morreram. Foram

observadas seis infecções de sítio cirúrgico (21,4%). Quatro animais tiveram

culturas positivas sem nenhum sinal de infecção macroscópica. Nenhum

coelho que recebeu a tela de grandes poros apresentou infecção clínica ou

cultura positiva. As telas com poros muito grandes retraíram mais no 21º dia,

com valor de p significativo. Não houve diferença na tensiometria. Os autores

concluem que em seu modelo experimental, as telas com poros muito grandes

parecem ser as melhores telas para serem utilizadas em casos de

contaminação intestinal.

PUNDEK, CZECZKO, YAMAMOTO, PIZZATTO, CZECZKO, DIETZ e

MALAFAIA publicaram em 2010 um estudo experimental comparando duas

telas cirúrgicas distintas (Proceed® e Ultrapro®) na cicatrização de defeito

produzido na parede abdominal de ratos Wistar. Avaliaram-se os aspectos

macroscópicos, microscópicos e tensiométricos. 32 ratos foram operados e a

eutanásia foi realizada em metade da amostra aos 15 dias e na outra metade

aos 30 dias. As variáveis macroscópicas foram: presença de hematoma no sítio

cirúrgico, infecção, fístulas, aderências, união entre a tela e a borda da ferida e

presença de hérnia incisional. Na microscopia analisaram-se as fases do

processo inflamatório e na tensiometria a força tênsil necessária para ruptura

do material. A união entre a tela cirúrgica e a borda da ferida foi melhor no

subgrupo Ultrapro 15 em comparação com o Proceed 15. Houve maior escore

de inflamação do Ultrapro 15 em comparação ao Ultrapro 30. Ultrapro 15

22


mostrou força de ruptura maior que o Proceed 15, e Proceed 30 mostrou força

de ruptura maior que Proceed 15. Nos demais aspectos analisados não houve

diferença significativa entre os subgrupos. A autora concluiu que as telas são

semelhantes nas variáveis analisadas.

ORENSTEIN, SABERSKI, KREUTZER e NOVITSKY publicaram em

2012 uma análise comparativa dos efeitos histopatológicos em ratos das

próteses sintéticas baseados no material de composição, densidade e tamanho

dos poros, a curto e longo prazo. O poliéster induziu maior reação de corpo

estranho além de resposta inflamatória crônica duradoura. A fibrose e

encapsulação foram observadas no PTFE expandido. As telas de polipropileno

de alta densidade apresentaram maior fibrose precoce e persistente, enquanto

que as de baixa densidade foram associadas com menor fibrose. O tamanho

dos poros foi inversamente proporcional à fibrose. Além disso, a tela de

polipropileno de baixa densidade demonstrou a menor reação do tipo corpo

estranho ao longo do estudo. No geral, foi demonstrado que telas de baixa

densidade com macroporos apresentaram o maior grau de biocompatibilidade

nos locais de implantação das telas.

UTRABO, CZECZKO, BUSATO, MONTEMOR-NETTO, MALAFAIA e

DIETZ publicaram em 2012 um estudo comparativo entre tela de polipropileno

e Ultrapro® na correção de defeito na parede abdominal ventral de ratos.

Foram criados defeitos na parede abdominal ventral de 32 ratos Wistar,

mantendo o peritônio íntegro. Os defeitos foram corrigidos com a aplicação das

diferentes telas. A análise macroscópica, tensiométrica e histológica foi

realizada em metade dos animais aos 30 dias e na outra metade aos 60

dias.Não houve diferença entre as variáveis macroscópicas. A tensão de tração

para ruptura do tecido foi maior no subgrupo Ultrapro 60, sendo que a

resistência de ambas as telas foi considerada adequada para a correção do

defeito. Foi observada maior concentração de fibrose na superfície da tela de

polipropileno.

ZOGBI, TRINDADE e TRINDADE publicaram em 2013 um estudo

experimental cujo objetivo era comparar as telas de alta (A) e baixa (B)

gramatura quanto ao percentual de retração, resposta inflamatória e fibroplasia

em um modelo animal. Ambas as telas foram aplicadas na parede abdominal

íntegra de 25 ratos Wistar. Os animais foram divididos em três grupos que

23


foram reoperados em 7, 28 e 90 dias para aferição das dimensões das

próteses, quantificação de células inflamatórias e de colágeno tipo I e III. Houve

maior retração na tela B do que na A em 7 dias (p=0,036) e em 90 dias (0,038).

A quantidade de neutrófilos foi significativamente maior na tela B no 7º dia

(p=0,008), diminuindo em ambos os tipos de tela, especialmente na tela B, com

uma diferença de aproximadamente 50% (p<0,001). Houve aumento

progressivo da razão do colágeno I/III, de cerca de 5x aos 90 dias, nos dois

tipos de telas (p<0,001), sem diferença entre elas. Como conclusão, obteve-se

maior retração da tela B tanto precoce como tardiamente, maior resposta

inflamatória precoce e menor reação tardia de corpo estranho do que a tela A,

sem comprometer a adequada formação de colágeno.

Em 2014, SBARAINI publica sua tese de mestrado na qual analisa a

cicatrização de defeitos da parede abdominal de ratos corrigidos por duas telas

cirúrgicas diferentes, Ultrapro® e Proceed®. É feita uma análise macroscópica,

microscópica e tensiométrica. Trinta e quatro ratos Wistar foram divididos em 2

grupos de acordo com a tela utilizada e em quatro subgrupo de acordo com o

período de observação (7 e 28 dias). As variáveis macroscópicas foram:

presença de hematoma, união entre a tela cirúrgica sobreposta e a borda da

ferida, presença de infecção no sítio cirúrgico, fístulas, aderências intra-

peritoneais e presença de hérnia incisional. Na análise microscópica avaliaram-

se as fases do processo inflamatório da cicatrização e quantificação do

colágeno. Na tensiometria verificou-se a força tênsil necessária para deformar

e provocar ruptura do corpo de prova contendo a junção tela-parede. A

infecção apresentou maior incidência no 7º dia em comparação ao 28º no

grupo Ultrapro® (p=0,01). As aderências ocorreram em 100% dos animais,

sem diferença entre os grupos. Não ocorreu nenhum escore de processo

inflamatório agudo, apenas um caso de escore crônico no 7º dia e oito casos

no 28º dia, sem significância. O colágeno apresentou aumento progressivo. A

tensiometria mostrou aumento da resistência do 7º para o 28º dia em ambos os

grupos. Ambas as telas estudadas possuem baixos índices de hematomas,

deiscências, fístulas, e hérnias. O revestimento de celulose oxidada da tela

Proceed® não reduziu a formação de aderências. A tela Proceed® demanda

remodelação mais prolongada com impacto significativo no ganho de

resistência tecidual local precoce e tardio.

24


O implante de telas em um ambiente contaminado pode ser complicado

pela infecção da tela e pela formação de aderências. DEERENBERG, E.B.;

MULDER, GROTENHUIS, DITZEL, JEEKEL e LANGE (2012) utilizaram um

modelo de ligadura e punção cecal para induzir peritonite em 144 ratos. Sete

telas disponíveis comercialmente foram implantadas via peritoneal. Seis

malhas eram sintéticas, não-absorvíveis, das quais três tinham um

revestimento absorvível, e uma malha era biológica. A eutanásia foi realizada

aos 28 e 90 dias e avaliou-se a presença de infecção das telas, abscessos

intra-abdominais, formação de aderências, incorporação e retração da tela. A

avaliação histológica foi realizada com o auxílio das colorações hematoxilina-

eosina e picrossírius. A infecção da tela ocorreu em um animal que recebeu

tela não-absorvível (Parietene®) e em um animal que recebeu a tela composta

(ParieteneComposite®). Mais infecções de tela foram encontradas em C-Qur®

(p<0,006) e Dualmesh® (p<0,035), com significância estatística. O grupo

Sepramesh®, tela composta, mostrou aumento significativo na adesão, sendo

12,5% aos 28 dias e 60% aos 90 dias (p=0,01). Após 90 dias a malha biológica

apresentou adesão de 5% e a incorporação de 13,4%, significativamente mais

pobre em comparação com as outras telas não-infectadas (p<0,009).

Dualmesh® (PTFE) mostrou retração de 63% após 90 dias.

ParieteneComposite® (polipropileno + colágeno) e Omyramesh® (PTFE)

apresentaram um bom desempenho em ambientes contaminados. Strattice®

(biológica) esteve associada a poucas aderências e nenhuma infecção de tela,

no entanto apresentou pobre incorporação. Os autores concluíram que

algumas telas sintéticas podem ser tão resistentes à infecção quanto às malhas

biológicas.

Em 2014, BARBUTO, ARAUJO, BARRAL, ROCHA, BECHARA e

BARBOSA publicam um estudo que diz respeito ao uso de telas inorgânicas

em feridas abdominais de ratos com peritonite induzida. Afirma que o uso de

telas inorgânicas historicamente é contra-indicado em pacientes com infecção.

Seu objetivo foi avaliar o comportamento e a cicatrização de paredes

abdominais com o uso de telas de polipropileno após infecções intra-cavitárias.

Foram estudadas 20 ratas Wistar divididas aleatoriamente em dois grupos, com

e sem peritonite. Um defeito na parede abdominal foi criado em todos os

animais, onde foi aplicada a tela. Foi realizada a tensiometria além da análise

25


histológica da área cicatricial. Observou-se maior adesividade da tela às

paredes dos animais do grupo com peritonite. A análise histopatológica

mostrou prevalência de tecido de granulação de acentuado a moderado em

ambos os grupos, sem diferença significativa. O autor conclui que o uso de

telas inorgânicas nos defeitos de parede abdominal de ratos com peritonite

induzida não mostrou resultado pior do que o obtido nos animais sem infecção.

COLE, BALENT, MASELLA, KAJIURA, MATSUMOTO e PIERCE

publicaram em 2014 um estudo experimental cujo objetivo era determinar se a

malha biológica era mais resistente à colonização bacteriana do que a malha

sintética após a inoculação de patógenos comuns. Foi implantada no

subcutâneo de 48 ratos uma tela biológica (Strattice TM) ou uma tela sintética

macroporosa de baixa gramatura (Progrip TM). O sítio cirúrgico era inoculado

com solução fisiológica ou uma suspensão contendo 106UFC de

Staphylococcus aureus ou Escherichia coli, após o fechamento das feridas. Os

animais foram submetidos à eutanásia em quatro semanas e foi realizada

análise microbiológica e histológica. Os resultados demonstraram que a tela

sintética apresentou um clearance bacteriano superior à tela biológica, com p

significativo para E.coli (p=0,03). No grupo biológico, as telas foram totalmente

degradadas em todos os animais inoculados com E.coli e em nenhum animal

inoculado com S.aureus. Em contraste, as telas permaneceram intactas em

todos os animais que receberam a tela sintética, independente do inóculo. A

neovascularização também foi maior no grupo sintético, independente da

contaminação. Concluíram que as telas biológicas não são mais resistentes à

colonização bacteriana em comparação com as telas sintéticas macroporosas

de baixa gramatura. Além disso, a resistência pode ser diferente em resposta a

diferentes patógenos. O uso rotineiro de próteses biológicas para correção de

hérnia ventral contaminada deve ser questionado, principalmente na presença

de E.coli.

Em 2014, BURY, SMIETANSKI, JUSTYNA, GUMIELA, SMIETANSKA,

OWEZUK, NAUMIUK, SAMET e PARADZIEJ-LUKOWICZ estudam se o tipo de

tela e a técnica cirúrgica adequada podem influenciar o resultado de uma

correção de hérnia em um sítio contaminado. Utilizou-se um modelo de

peritonite bacteriana induzida em ratos com uma mistura composta por

Escherichia coli e Bacteroides fragilis. Dois animais foram utilizados como

26


grupo controle sem peritonite. Nos 20 animais do grupo estudo, foi injetado um

fluido contendo bactérias dentro da cavidade abdominal juntamente com o

implante da tela. Em 10 animais a tela foi fixada de modo plano sobre o

peritônio, e nos outros 10 a tela foi fixada enrolada dentro da cavidade

peritoneal. Após cinco semanas os animais foram submetidos à eutanásia e foi

realizada a cultura das telas e do líquido peritoneal. A cultura foi negativa nos

dois ratos do grupo controle, em nove ratos do grupo da tela plana e em

apenas um animal do grupo da tela enrolada (p=0,01). A conclusão foi que

quando se respeita a técnica cirúrgica com uma fixação adequada das telas, de

modo plano, mesmo em um ambiente contaminado pode-se ter uma

cicatrização adequada e sem influenciar a resolução da peritonite bacteriana,

em um modelo animal. A má técnica cirúrgica, como o posicionamento

inadequado da tela, pode levar à peritonite persistente.

3 MATERIAL E MÉTODO

28 MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo foi realizado nas dependências do Laboratório de Cirurgia

Experimental da Faculdade Evangélica do Paraná após aprovação do Comitê

de Ética em Pesquisa com Animais. (Anexo 1)

Adotaram-se as Normas para Apresentação de Documentos Científicos

da Universidade Federal do Paraná (UFPR, 2007). Foram seguidos os

princípios da experimentação animal segundo a legislação aplicável (Lei 11.794

e Resoluções do Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal

(CONCEA/BRASIL, 2008).

3.1 AMOSTRA

A amostra foi constituída por 28 ratos Wistar (Rattus novergicus albinus)

machos, adultos, com peso variando entre 280 e 358 gramas, procedentes do

biotério da TECPAR.

Os animais foram albergados em gaiolas no biotério da Faculdade

Evangélica do Paraná (FEPAR). Cada gaiola abrigou quatro animais. As

gaiolas foram devidamente identificadas com etiquetas. Os ratos foram

pintados com ácido pícrico da seguinte forma: no rato um – identificação na

cabeça, no rato dois pintou-se a pata dianteira, no rato três pintou-se a pata

trazeira e o rato quatro não foi pintado. (Figura 1).

FIGURA 1 – GAIOLA CONTENDO QUATRO ANIMAIS IDENTIFICADOS


Os animais foram mantidos em ciclo dia e noite de 12 horas e em

temperatura ambiente de 24°C. Durante todo o experimento, receberam ração

própria para a espécie (Presence®) e tiveram livre acesso à água.

3.2 TELAS CIRÚRGICAS

Foram utilizadas as telas de Marlex® e DynaMesh – PP light® (Figura

2).

FIGURA 2 – À ESQUERDA A TELA DE MARLEX® E À DIREITA A TELA DYNAMESH PP-

LIGHT®.

A tela de Marlex® é composta por polipropileno, monofilamentar,

classificada como microporosa (poros de 0,6 mm) e de alta gramatura (95g/m²).

A tela DynaMesh – PP light® é composta por polipropileno,

monofilamentar, classificada como macroporosa (poros de 2,6 mm) e de baixa

gramatura (36 g/m²).

As telas foram recortadas em pedaços de 2,0 x 2,5 cm e contaminadas

com solução padrão de Escherichia coli (Figura 3).


FIGURA 3 – PROCESSO DE CONTAMINAÇÃO DAS TELAS NA SOLUÇÃO PADRÃO

3.3 SOLUÇÃO PADRÃO

Para produzir o meio de contaminação das telas, utilizou-se uma

solução padrão contendo Escherichia coli, proveniente do Laboratório de

Microbiologia da Faculdade Evangélica do Paraná. As cepas foram cultivadas

em caldo de BHI, lote YF209, estéril, a 36° C. A solução foi preparada 24h

antes do experimento e atingiu a concentração final de 10⁸ UFC.

3.4.GRUPOS E SUBGRUPOS DA PESQUISA

Os 28 animais foram divididos de maneira aleatória em dois grupos de

14 ratos. O grupo Marlex recebeu o implante da tela de Marlex® e o grupo

Dynamesh recebeu o implante da tela DynaMesh - PP light®.

O grupo Marlex foi subdividido em dois subgrupos de sete animais. No

subgrupo Marlex-7 a eutanásia foi executada no 7º dia pós-operatório e no

subgrupo Marlex-14 a eutanásia foi executada no 14º dia pós-operatório.

O grupo Dynamesh foi subdividido em dois subgrupos de sete animais.

No subgrupo Dynamesh-7 a eutanásia foi executada no 7º dia pós-operatório e

no subgrupo Dynamesh-14 a eutanásia foi executada no 14ºdia pós-operatório.

3.5.PROCEDIMENTO ANESTÉSICO

Os animais eram pesados em balança digital e em seguida

encaminhados para o procedimento anestésico. Cada rato recebeu uma

mistura de quetamina (90 mg/kg) e xilazina (10 mg/kg) via intra-peritoneal. Os


animais eram considerados anestesiados e prontos para o procedimento

cirúrgico assim que perdiam os reflexos ocular e caudal.

3.6. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

Os procedimentos cirúrgicos foram realizados exclusivamente pelo

pesquisador seguindo os seguintes tópicos:

a) Com o animal anestesiado era feita a tricotomia da região ventral;

b) O rato era posicionado em decúbito dorsal sobre uma prancha de

madeira;

c) Anti-sepsia da parede abdominal utilizando solução tópica de

iodopovidona 10% (PVPI tópico®);

d) Colocação de campo estéril fenestrado delimitando o campo

operatório;

e) Incisão mediana sub-xifóide de aproximadamente três centímetros

de comprimento utilizando uma lâmina de bisturi número 15;

f) Dissecção do subcutâneo do quadrante superior esquerdo;

g) Ressecção músculo-aponeurótica de 1,0 x 1,5 cm no quadrante

superior esquerdo da parede abdominal do animal, sem a abertura do peritônio.

(Figura 4);

FIGURA 4 – RESSECÇÃO MÚSCULO-APONEURÓTICA NO QUADRANTE SUPERIOR

ESQUERDO DO ANIMAL

h) As telas recortadas eram totalmente submersas na solução padrão

de Escherichia coli, armazenada em um copo de Becker (Figura 5);


FIGURA 5 – CONTAMINAÇÃO DAS TELAS COM A SOLUÇÃO PADRÃO

i) Nos animais do grupo Marlex foram implantadas as telas de Marlex®

e nos animais do grupo Dynamesh foram implantadas as telas DynaMesh®;

j) Fixação da tela no plano muscular com quatro pontos separados de

polipropileno 4-0 (Prolene® 4-0). (Figura 6);

FIGURA 6 –TELAS FIXADAS NO PLANO MUSCULAR COM PROLENE®4-0. A) TELA

MARLEX® B) TELA DYNAMESH PP-LIGHT®.

k) Sutura contínua da pele com fio de polipropileno 4-0 (Prolene® 4-0).

3.7. PÓS-OPERATÓRIO

Os animais foram mantidos aquecidos até a recuperação anestésica

completa, sendo então recolocados em suas respectivas gaiolas e

reencaminhados ao biotério.

Todos continuaram tendo livre acesso à água e à ração desde o pós-

operatório imediato.

A B


A analgesia no pós-operatório foi feita com a administração de

tramadol subcutâneo (15mg/kg), em doses diárias, durante os três primeiros

dias (ANDRADE, 2002).

Diariamente os animais eram avaliados clinicamente. Verificava-se a

disposição do animal, aceitação da dieta, atividade motora e possíveis

complicações com a ferida operatória.

3.8. EUTANÁSIA

A eutanásia foi realizada no 7º dia pós-operatório nos subgrupos

Marlex-7 e Dynamesh-7 e no 14º dia pós-operatório nos subgrupos Marlex-14 e

Dynamesh-14.

O método de eutanásia foi pela intoxicação por dióxido de carbono em

câmara fechada. Cada grupo de animais era transportado do biotério até a sala

de eutanásia, onde eram colocados na câmara de gás por cinco minutos. A

morte era confirmada com a parada total dos movimentos respiratórios e dos

batimentos cardíacos.

3.9. ANÁLISE MACROSCÓPICA

Imediatamente após a eutanásia, o rato era posicionado na prancha de

madeira em decúbito dorsal.

Primeiramente era avaliada a ferida operatória quanto à presença ou

não de sinais flogísticos, necrose da pele ou deiscência da ferida operatória.

Em seguida, era realizada a anti-sepsia da parede abdominal com PVPI

tópico®.Os instrumentos utilizados eram estéreis. Era então feita uma incisão

em “C”, desde o hipocôndrio esquerdo até a fossa ilíaca esquerda, rebatendo-

se a pele e o tecido celular subcutâneo da parede ventral, a fim de expor

amplamente o sítio cirúrgico. Este por sua vez era avaliado quanto à presença

de coleções, sinais de infecção e aderências intra-abdominais. (Figura 7).


FIGURA 7– INCISÃO EM “C” COM EXPOSIÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO

Para quantificar a análise macroscópica utilizou-se a seguinte

graduação:

a) Presença de necrose da pele sendo:

- grau 0 = ausente

- grau 1 = presente

b) Presença de deiscência de ferida operatória sendo:

- grau 0 = ausente

- grau 1 = presente

c) Presença de seroma sendo:

- grau 0 = ausente

- grau 1 = presente

d) Presença de hematoma no sítio cirúrgico sendo:

- grau 0 = ausente

- grau 1 = presente

e) Presença de infecção no sítio cirúrgico sendo:

- grau 0 = ausente

- grau 1 = presente

f) Presença de aderências intra-abdominais sendo:

- grau 0 = ausente

- grau 1 = presente


A peça cirúrgica foi ressecada em bloco, envolvendo toda a área

operatória. Com um corte transversal, a peça era dividida em duas partes

iguais. (Figura 8). A metade cranial foi armazenada em frasco estéril com

solução fisiológica 0,9% e enviada para cultura. A metade caudal foi fixada em

molde de papelão para não retrair dentro do frasco de formol (formalina 10%),

e enviada para análise microscópica. Todos os frascos foram devidamente

identificados.

FIGURA 8 – A) PEÇA CIRÚRGICA RESSECADA EM BLOCO B) DIVISÃO DA PEÇA

CIRÚRGICA EM FRAGMENTO CRANIAL E CAUDAL

3.10. ANÁLISE MICROSCÓPICA

Para a confecção das lâminas, as peças anatômicas foram

processadas de maneira habitual. Foram realizados cortes de quatro

micrômetros de espessura que foram fixados em lâminas de vidro. Todas as

lâminas foram coradas com hematoxilina-eosina. A análise das lâminas foi feita

por uma médica patologista com o auxílio de um microscópio Nikon Eclipse 50i.

Avaliaram-se os seguintes aspectos:

Processo inflamatório agudo ou polimorfonuclear

Processo inflamatório crônico ou monomorfonuclear

Reação tipo corpo estranho ou gigantocelular

A contagem celular foi feita por meio de um ensaio do tipo cego, onde a

patologista não tinha conhecimento do animal de qual subgrupo estava sendo

avaliando.

A B


Em uma análise panorâmica da lâmina, a patologista selecionava os

cinco pontos de maior concentração de células inflamatórias. A seguir, em

aumento de 400x era realizada a contagem de polimorfonucleares,

monomorfonucleares e células gigantes de corpo estranho, em cada

campo.Obtinham-se então os valores mínimo e máximo de cada animal

avaliado, utilizados para o cálculo da mediana.

Baseado na média de células nos cinco campos de maior aumento,

classificou-se o processo inflamatório em discreto, moderado ou acentuado em

cada animal. (Quadro1)

Intensidade do processo inflamatório Média de células / campo 400x

Discreto Até 5 neutrófilos ou linfócitos

Moderado 6 – 20 neutrófilos ou linfócitos

Acentuado >20 neutrófilos ou linfócitos

QUADRO 1 – CLASSIFICAÇÃO DO PROCESSO INFLAMATÓRIO

A reação do tipo corpo estranho também foi classificada de acordo com

a intensidade. (Quadro 2)

Intensidade da reação gigantocelular Média de células / campo 400x

Discreta Até 3 células gigantes

Moderada 4 – 7 células gigantes

Acentuada >7 células gigantes

QUADRO 2 – CLASSIFICAÇÃO DA REAÇÃO GIGANTOCELULAR

3.11 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA

A cultura da peça cirúrgica foi realizada no laboratório Bionostic. O

meio de cultura utilizado foi Agar Sangue e Agar Mac Conkey.

Foram consideradas positivas as culturas onde houve o crescimento da

bactéria Escherichia coliem qualquer concentração. A cultura foi considerada

negativa nos casos em que não se observou o crescimento da bactéria

Escherichia coli após 48h em meio de cultura.


3.12 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os resultados obtidos de variáveis quantitativas foram descritos por

medianas, valores mínimos e valores máximos. Variáveis qualitativas foram

descritas por freqüências e percentuais.

Para a comparação de dois grupos em relação a variáveis qualitativas

foi considerado o teste exato de Fisher.

Variáveis quantitativas foram analisadas usando-se o teste não-

paramétrico de Mann-Whitney.

Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram

analisados com o programa computacional IBM SPSS Statistics v.20.

4 RESULTADOS

39 RESULTADOS

Os procedimentos cirúrgicos transcorreram de forma adequada. O

tempo médio cirúrgico foi de dez minutos para cada animal.

Houve abertura acidental do peritônio parietal em um animal do

subgrupo Marlex-7. Neste animal optou-se por realizar o procedimento no

quadrante superior direito.

Os animais tiveram boa evolução pós-operatória. Um animal, do

subgrupo Marlex-7, foi a óbito no pós-operatório imediato.

4.1. ANÁLISE MACROSCÓPICA

As figuras 9A e 9B ilustram o aspecto macroscópico da evolução

normal do processo cicatricial nos subgrupos Marlex-14 e Dynamesh-14.

FIGURA 9 – EVOLUÇÃO NORMAL DO PROCESSO CICATRICIAL. A – MARLEX-14 B – DYNAMESH-14

4.1.1 Necrose

Um animal do subgrupo Marlex-7 evoluiu com necrose de toda

extensão da ferida operatória além de um abscesso subjacente. (Figura 10)

A B

40 RESULTADOS

FIGURA 10– PRESENÇA DE NECROSE EM TODA A EXTENSÃO DA FERIDA OPERATÓRIA DO ANIMAL DO SUBGRUPO MARLEX-7

Um animal do subgrupo Dynamesh-7 apresentou um ponto de necrose

na região pélvica, associado a um abscesso intra-cavitário nesta topografia.

(Figura 11).

FIGURA 11 – PRESENÇA DE NECROSE EM REGIÃO PÉLVICA NO ANIMAL DO

SUBGRUPO DYNAMESH-7

41 RESULTADOS

Não houve significância estatística no subitem necrose em ambos os

subgrupos. (Gráfico 1). A tabela 3 está em Apêndices.

GRÁFICO 1 - DISCRIMINA A NECROSE NOS SUBGRUPOS (p = 1)

4.1.2 Deiscência de ferida operatória

Um animal do subgrupo Dynamesh-14 evoluiu com deiscência parcial

da ferida operatória associada a abscesso no sítio cirúrgico. (Figura 12).

FIGURA 12 – PRESENÇA DE DEISCÊNCIA PARCIAL DA FERIDA OPERATÓRIA DO

ANIMAL DO SUBGRUPO DYNAMESH-14

n=5 n=6

n=7 n=7

n=1 n=1

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Marlex-7 Dynamesh-7 Marlex-14 Dynamesh-14

Ausente

Presente

42 RESULTADOS

Não houve significância estatística no subitem deiscência de ferida

operatória. (Gráfico 2). A tabela 4 está em Apêndices.

GRÁFICO 2 - DISCRIMINA A DEISCÊNCIA DE FERIDA OPERATÓRIA NOS SUBGRUPOS

(p=1)

4.1.3 Seroma

Dois animais do subgrupo Marlex-7 apresentaram seroma no local de

colocação da tela cirúrgica. (Figura 13)

FIGURA 13 – PRESENÇA DE SEROMA EM ANIMAL DO SUBGRUPO MARLEX-7

n=6 n=7 n=7

n=6

n=1

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


Ausente

Presente

DEISCÊNCIA FERIDA OPERATÓRIA

43 RESULTADOS

Dois animais do subgrupo Dynamesh-7 apresentaram seroma. (Figura

14).

FIGURA 14 – PRESENÇA DE SEROMA EM ANIMAL DO SUBGRUPO DYNAMESH-7

Não houve significância estatística no subitem seroma em ambos os

subgrupos. (Gráfico 3). A tabela 5 está em Apêndices.

GRÁFICO 3 - DISCRIMINA O SEROMA NOS SUBGRUPOS (p=1)

n=4 n=5

n=7 n=7

n=2 n=2

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


Ausente

Presente

SEROMA

44 RESULTADOS

4.1.4 Hematoma no sítio cirúrgico

Nenhum animal apresentou hematoma de sítio cirúrgico.

4.1.5 Infecção do sítio cirúrgico

Um animal do subgrupo Marlex-7 evoluiu com abscesso em parede

abdominal. (Figura 15)


SUBGRUPO MARLEX-7

Um animal do subgrupo Marlex-14 evoluiu com abscesso em parede


45 RESULTADOS


SUBGRUPO MARLEX-14

Um animal do subgrupo Dynamesh-7 apresentou um abscesso intra-

cavitário na região pélvica. (Figura 17)

FIGURA 17 – PRESENÇA DE ABSCESSO INTRA-CAVITÁRIO NA REGIÃO PÉLVICA DE

ANIMAL DO SUBGRUPO DYNAMESH-7

Um animal do subgrupo Dynamesh-14 apresentou abscesso na parede


46 RESULTADOS

FIGURA 18 – PRESENÇA DE ABSCESSO NA PAREDE ABDOMINAL DE ANIMAL DO

SUBGRUPO DYNAMESH-14

Não houve significância estatística no subitem infecção do sítio

cirúrgico em ambos os subgrupos. (Gráfico 4). A tabela 6 está em Apêndices.

GRÁFICO 4 - DISCRIMINA A INFECÇÃO NOS SUBGRUPOS (p=1)

4.1.6 Aderências intraperitoneais

Nenhum animal apresentou aderências intraperitoneais.

n=5

n=6 n=6 n=6

n=1

n=1 n=1 n=1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Marlex-7 Marlex-14 Dynamesh-7 Dynamesh-14

Ausente

Discreta

Abscesso

INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO

47 RESULTADOS

4.2. ANÁLISE MICROSCÓPICA

No subgrupo Marlex-7 a média de polimorfonucleares foi 50,83 células

e a mediana foi de 31,8 células. A média de células monomorfonucleares foi

40,09 células e a mediana foi de 39,1 células. A média de células gigantes de

corpo estranho foi 3,23 com mediana de 2,6 células. Foi caracterizado um

processo inflamatório de intensidade acentuada com reação de corpo estranho

leve. (Figura 19)

FIGURA19 – PROCESSO INFLAMATÓRIO ACENTUADO COM REAÇÃO DE CORPO ESTRANHO LEVE NO SUBGRUPO MARLEX-7

No subgrupo Dynamesh-7 a média de polimorfonucleares foi 40,85

células com mediana de 32,8 células. A média de monomorfonucleares foi

53,82 células com mediana de 53,4 células. A média de células gigantes de

corpo estranho foi 1,54 células com mediana de 1,8 células. Foi caracterizado

um processo inflamatório acentuado e com reação de corpo estranho leve.

(Figura 20)

48 RESULTADOS

FIGURA 20 – PROCESSO INFLAMATÓRIO ACENTUADO COM REAÇÃO DE CORPO ESTRANHO LEVE NO SUBGRUPO DYNAMESH-7

A análise das células inflamatórias não mostrou diferença estatística

entre os subgrupos Marlex-7 e Dynamesh-7. (Tabela 1 e Gráfico 5).

TABELA 1 – DISCRIMINA CÉLULAS INFLAMATÓRIAS ENCONTRADAS NOS SUBGRUPOS MARLEX-7 E DYNAMESH-7

Subgrupos Polimorfonucleares Monomorfonucleares Células Gigantes

Marlex-7 (n=6) 31,8 (21,0 - 140,8) 39,1 (15,8 - 64,6) 2,6 (0 - 8,2)

Dynamesh-7 (n=7) 32,8 (22,8 - 80,6) 53,4 (36,6 - 66,8) 1,8 (0,4 - 2,2)

p 0,836 0,138 0,295

Resultados descritos por mediana (mínimo – máximo)

Teste não-paramétrico de Mann-Whitney

49 RESULTADOS


SUBGRUPOS MARLEX-7 E DYNAMESH-7

No subgrupo Marlex-14 a média de polimorfonucleares foi 24,48

células e a mediana foi 24,6 células. A média de monomorfonucleares foi 53,74

células e a mediana foi de 59 células. A média de células gigantes de corpo

estranho foi 3,17 com mediana de 3,0 células. Foi caracterizado um processo

inflamatório acentuado com reação de corpo estranho leve. (Figura 21)

FIGURA 21 – PROCESSO INFLAMATÓRIO ACENTUADO COM REAÇÃO DE CORPO ESTRANHO LEVE NO SUBGRUPO MARLEX-14

50,83

40,85 40,09

53,82

3,23 1,54

0

10

20

30

40

50

60

Marlex-7 Dynamesh-7

Polimorfonucleares Monomorfonucleares Células gigantes

50 RESULTADOS

No subgrupo Dynamesh-14 a média de polimorfonucleares foi 20,88

células e a mediana foi de 21,8 células. A média de monomorfonucleares foi

56,02 células e a mediana foi de 53,4 células. A média de células gigantes de

corpo estranho foi 4,37 com mediana de 3,0. Caracterizou-se um processo

inflamatório acentuado com reação de corpo estranho moderada. (Figura 22)

FIGURA 22 – PROCESSO INFLAMATÓRIO ACENTUADO COM REAÇÃO DE CORPO ESTRANHO MODERADA NO SUBGRUPO DYNAMESH-14

A análise das células inflamatórias não mostrou diferença estatística

entre os subgrupos Marlex-14 e Dynamesh-14 (Tabela 4 e Gráfico 6).

TABELA 2 – DISCRIMINA CÉLULAS INFLAMATÓRIAS ENCONTRADAS NOS SUBGRUPOS MARLEX-14 E DYNAMESH-14

Subgrupos Polimorfonucleares Monomorfonucleares Células Gigantes

Marlex-14 (n=7) 24,6 (8,6 - 42,2) 59 (34,8 - 65,6) 3,0 (0,8 - 5)

Dynamesh-14 (n=7) 21,8 (10,8 - 30) 53,4 (40,8 - 86,4) 3,0 (1,8 - 9,8)

p 0,805 0,902 0,620

Resultados descritos por mediana (mínimo – máximo)

Teste não-paramétrico de Mann-Whitney

51 RESULTADOS


SUBGRUPOS MARLEX-14 E DYNAMESH-14

Quando comparamos os subgrupos Marlex-7 e Marlex-14 percebemos

que o número de polimorfonucleares e células gigantes diminui enquanto que o

número de monomorfonucleares aumenta, caracterizando a cronificação do

processo. (Gráfico 7).

GRÁFICO 7 – DISCRIMINA A CELULARIDADE EVOLUTIVA NOS SUBGRUPOS MARLEX-7

E MARLEX-14

24,48 20,88

53,74 56,02

3,17 1,54

0

10

20

30

40

50

60

Marlex-14 Dynamesh-14

Polimorfonucleares Monomorfonucleares Células gigantes

50,83

24,48

40,09

53,74

3,23 3,17 0

10

20

30

40

50

60

Marlex-7 Marlex-14

PMN

MMN

Células gigantes

52 RESULTADOS

O mesmo comportamento celular se observa quando se compara os

subgrupos Dynamesh-7 com Dynamesh-14. (Gráfico 8).

GRÁFICO 8 – DISCRIMINA A CELULARIDADE EVOLUTIVA NOS SUBGRUPOS MARLEX-7

E MARLEX-14

4.3. ANÁLISE MICROBIOLÓGICA

Três animais do subgrupo Marlex-7 e três animais do subgrupo

Dynamesh-7 tiveram culturas positivas para Escherichia coli. Não houve

diferença estatística entre os subgrupos. (Gráfico 9 e Apêndices – Tabela 7)

GRÁFICO 9 - DISCRIMINA O RESULTADO DA CULTURA NOS SUBGRUPOS MARLEX-7 E

DYNAMESH-7 (p = 1)

40,85

20,88

53,82

56,02

1,54 4,37

0

10

20

30

40

50

60

Dynamesh-7 Dynamesh-14

PMN

MMN

Células gigantes

Marlex-7

Positiva

Negativa

n=3 n=3

Dynamesh-7

Positiva

Negativan=4

n=3

53 RESULTADOS

Três animais do subgrupo Marlex-14 e dois animais do subgrupo

Dynamesh-14 tiveram culturas positivas para Escherichia coli. Não houve

diferença estatística entre os subgrupos. (Gráfico 10 e Apêndices – Tabela 8)

GRÁFICO 10- DISCRIMINA O RESULTADO DA CULTURA NOS SUBGRUPOS MARLEX-14 E

DYNAMESH-14 (p = 1)

Marlex-14

Positiva

Negativan=4

n=3

Dynamesh-14

Positiva

Negativan=5

n=2

5 DISCUSSÃO

55 DISCUSSÃO

5.1 LINHA DE PESQUISA

A linha de pesquisa em cicatrização da parede abdominal tem uma

continuidade no programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia desde

2007. Foram avaliadas telas intra e extra-peritoneais no reparo de defeitos da

parede abdominal (BARONCELLO et al., 2008; SCHULZ et al., 2007; PUNDEK

et al., 2010; UTRABO et al., 2012; NAUFEL et al., 2012).

Esta pesquisa pertence à área de concentração de Reparação de

Tecidos e Órgãos na linha de pesquisa de Cicatrização da Parede Abdominal

do Programa de Pós-graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade

Evangélica do Paraná. É um trabalho experimental e prospectivo, que introduz

o estudo da contaminação do sítio cirúrgico para a comparação entre duas

telas de polipropileno, as mais utilizadas na prática cirúrgica.

5.2 AMOSTRA

O rato foi o animal escolhido para a pesquisa por ser amplamente

utilizado nos estudos que envolvem telas e reparo de defeitos na parede

abdominal. Quase 80% dos pesquisadores utilizam roedores como animais de

experimentação (BIONDO-SIMÕES et al., 2005), sendo o rato o animal mais

utilizado (FAGUNDES e TAHA , 2004; BURGER et al., 2006).

5.3 TELAS CIRÚRGICAS

Diversos são os estudos que dão suporte ao uso de próteses em

cirurgias contaminadas ou potencialmente contaminadas (BIROLINI et al.,

2000; ROHR et al., 2000; CAMPANELLI et al., 2004; ATILA et al., 2010; UEDA

et al., 2012). Os autores garantem uma diminuição significativa na recidiva das

hérnias com índices aceitáveis de complicações.

Ainda não há consenso na literatura sobre qual a prótese ideal para se

utilizar num ambiente contaminado. Os autores concordam que na maioria das

situações, deve-se optar por uma tela de baixa densidade, com grandes poros

e área de superfície mínima. Idealmente, deve ser composta por um

monofilamento. Se a tela for locada no interior da cavidade peritoneal, deve-se

56 DISCUSSÃO

escolher uma malha híbrida com uma das superfícies absorvíveis (WEYHE et

al., 2006; NOVITSKY et al., 2007; BROWN e FINCH, 2010).

O desenvolvimento das próteses de polipropileno revolucionou a

cirurgia para correção de defeitos da parede abdominal. A redução da

densidade do polipropileno, com a criação da tela de baixa gramatura,

teoricamente reduziu a reação do tipo corpo estranho, causando menor

contração da tela e proporcionando uma melhor incorporação da tela na parede

abdominal, resultando numa melhora da fisiologia da parede abdominal

(GRECA, et al., 2001; KLINGE et al., 2002; ZOGBI et al., 2013).

A presente pesquisa centra-se no estudo experimental de telas

contaminadas na correção de defeito na parede abdominal ventral de ratos,

avaliando a incidência de culturas positivas em fragmentos de telas no 7º e 14º

dias após o implante, além de fatores macroscópicos e microscópicos do sítio

cirúrgico. Este cenário simula as situações de urgência, com hérnias

encarceradas e estranguladas, além das situações eletivas onde está prevista

a abertura do trato gastrointestinal, como por exemplo, na correção de uma

hérnia paracolostômica. A tela utilizada no estudo foi a de polipropileno, que foi

escolhida por ser atualmente a mais difundida e utilizada tanto mundialmente

como em nosso meio (SEBBEN, et al., 2006).

5.4 CONTAMINAÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO

A bactéria Escherichia coli foi a mais utilizada nos estudos

experimentais que trabalharam com contaminação. A maioria dos estudos

utilizou soluções padronizadas contendo a bactéria (URIARTE et al., 1991;

WAITZBERG et al., 1991; SEBBEN et al., 2006). TORRES et al., em 1999,

inoculou fezes humanas na cavidade peritoneal de ratos e demonstrou a

presença de Escherichia coli em 100% dos animais. BURY et al., em 2014,

induziu peritonite em ratos com uma mistura de Escherichia coli e Bacteroides

fragilis. COLE et al., em 2014, compara o comportamento das telas

implantadas em ratos e inoculadas com soro fisiológico, Escherichia coli ou

Staphylococcus aureus. KLINGE et al., 2002, também utiliza a bactéria

Staphylococcus aureus em seu estudo.

57 DISCUSSÃO

Em 1989, DEITCH et al. em um estudo clínico com pacientes operados

em situações de urgência, com ou sem oclusão intestinal, observou que 59%

tiveram translocação bacteriana e a bactéria mais envolvida foi a Escherichia

coli.

A opção pela utilização da Escherichia colipara a pesquisa considerou

que nos casos de obstrução intestinal, como pode ocorrer nas hérnias

estranguladas, a possibilidade de translocação bacteriana pode ocorrer; além

de a Escherichia coliser a bactéria mais freqüentemente envolvida nestes

casos (AKCAY et al., 1996; DEITCH et al., 1989) e também nas aberturas

incidentais do trato gastrointestinal humano.

5.5 PROCEDIMENTO ANESTÉSICO

A anestesia utilizada foi a associação de quetamina 90mg/kg com

xilazina 10mg/kg via intraperitoneal. Esta combinação é utilizada como

protocolo pelo Laboratório de Cirurgia Experimental da Faculdade Evangélica

do Paraná. A quetamina é considerada um bom agente anestésico por produzir

estado de sedação, imobilidade, amnésia e analgesia importante segundos

após a sua administração (MARSHALL et al., 1996). Trabalhos que citam

doses menores, em torno de 40mg/kg de quetamina e 7mg/kg de xilazina,

como o de LAMB et al. (1983), faziam manutenção do plano anestésico com

drogas via inalatória. No presente estudo a anestesia inalatória não foi

empregada, pois conseguiu-se um bom plano anestésico apenas com as

drogas injetáveis.

É rotineira a não utilização de antibióticos em estudos experimentais

com ratos. Neste estudo optou-se também por não utilizá-los para não alterar a

resposta do organismo do rato à contaminação.

5.6 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

As cirurgias foram realizadas única e exclusivamente pela

pesquisadora, com procedimento padronizado, evitando o aparecimento de

variáveis indesejadas.

58 DISCUSSÃO

O tempo médio do procedimento foi de aproximadamente dez minutos

por animal. O momento mais delicado do ato operatório foi a dissecção romba

da musculatura da parede abdominal para que não houvesse violação do

peritônio parietal, já que as telas utilizadas não poderiam ficar em contato com

as vísceras intra-abdominais. Essa dissecção romba foi realizada sem

dificuldades com o auxílio de um swab.

5.7 ANALGESIA

Como protocolo do Laboratório de Cirurgia Experimental da Faculdade

Evangélica do Paraná não se utilizou morfina nem anti-inflamatórios, pois

ambos podem interferir no processo de cicatrização. Optou-se por utilizar o

opióide cloridrato de tramadol, na dose 15 mg/kg), via subcutânea,

administrado uma vez ao dia para controle da dor (ANDRADE, 2002).

5.8 EUTANÁSIA

Dos métodos de eutanásia por inalação, o CO2 é o mais utilizado para

pequenos roedores de laboratório, pois é barato, seguro, não-inflamável e não-

explosivo (PUNDEK et al., 2010; NAUFEL et al., 2012; ISA et al., 2013;

SBARAINI et al., 2013). Utiliza-se 70% de CO2, no interior de um equipamento

apropriado, que produz rápida perda de consciência, sem hipóxia, seguida de

morte.

5.9 AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA

A presença de necrose da pele da parede abdominal foi observada em

dois animais, um do subgrupo Marlex-7 e um do subgrupo Dynamesh-7, sem

significância estatística. Estudos semelhantes não utilizaram necrose como

variável macroscópica analisada (PUNDEK et al., 2010; UTRABO et al., 2012;

ISA et al., 2013; SBARAINI et al., 2013).

BARBUTO et al. (2014) estudou o comportamento de telas de

polipropileno em ratos com e sem peritonite induzida. Identificou 50% de

deiscência de ferida operatória nos ratos com peritonite e 60% de deiscência

59 DISCUSSÃO

nos ratos sem peritonite, sem diferença estatística. Em nosso estudo, foi

observada uma incidência de 14,3% de deiscência de ferida operatória, que

ocorreu no subgrupo Dynamesh-14, resultado semelhante ao estudo de

SBARAINI et al. (2013), que encontrou 12,5% de deiscência de ferida

operatória no subgrupo Ultrapro 7 e 12,5% de deiscência de ferida operatória

no subgrupo Proceed 28. ISA et al. (2013) e PUNDEK et al. (2010) não

encontraram nenhum caso de deiscência de ferida operatória em suas

pesquisas.

A ocorrência de seroma no sítio cirúrgico foi uma complicação precoce

presente em nosso estudo, pois esteve presente em 33,4% dos animais do

subgrupo Marlex-7, em 28,6% dos animais do subgrupo Dynamesh-7 e em

nenhum animal dos subgrupos 14 dias.Nossa incidência de seroma foi

semelhante à encontrada por KLINGE et al. (2002), sendo36% no grupo de

telas de alto peso e 20% no grupo de telas de baixo peso. GRECA et al. (2001)

em estudo comparando telas de alto e baixo peso em cães, observou taxa de

20% de seroma em ambas as telas.

Não observamos a formação de hematomas em nenhum animal do

nosso estudo, assim como UTRABO et al. (2012). PUNDEK et al. (2010) teve

12,5% de incidência de hematoma no subgrupo Proceed 15. ISA et al. (2013)

encontrou 11% de hematoma no subgrupo Ultrapro 7 e 12,5% no subgrupo

Proceed 7.

Exatamente um animal de cada um dos quatro subgrupos do nosso

estudo desenvolveu abscesso no sítio cirúrgico. PUNDEK et al. (2010) e

UTRABO et al. (2012) não evidenciaram nenhum caso de infecção de sítio

cirúrgico, já que seus trabalhos não envolviam nenhuma fonte de contaminação

dos sítios cirúrgicos. Em discordância com a literatura, já que o rato é um

animal muito resistente a infecções, ISA et al. (2013) e SBARAINI et al. (2013)

apresentaram índices altos de infecção precoce no sítio cirúrgico, sendo o

primeiro autor com 55,6% de infecção e o segundo autor com 66,7% de

infecção nos subgrupos 7 dias.

Nenhum animal do nosso estudo apresentou aderências intra-

peritoneais. Comparamos este resultado apenas com UTRABO et al. (2012)

pois foi o único a preservar o peritônio, não permitindo que as próteses

entrassem em contato direto com as vísceras intra-abdominais. O autor

60 DISCUSSÃO

encontrou 18,75% de aderências no subgrupo 30 dias e 6,25% de aderências

no subgrupo 60 dias, sem significância estatística.

5.10 AVALIAÇÃO MICROSCÓPICA

Neste estudo não encontramos diferença estatisticamente significativa

na avaliação da resposta inflamatória entre os subgrupos Marlex-7 e

Dynamesh-7, nem entre Marlex-14 e Dynamesh-14; assim como GRECA et al.

em 2001.

Outros estudos com telas de polipropileno concluíram que quanto

maior a gramatura da tela maior a resposta inflamatória e as complicações

cirúrgicas, determinando melhor biocompatibilidade das telas de baixa

gramatura. (KLOSTERHALFEN et al., 1998; KLINGE et al., 2002; ZOGBI et al.,

2013).

Em discordância, WEYHE et al. (2006) em estudo experimental em

ratos encontrou pior biocompatibilidade da tela de baixa densidade em

comparação com a de alta densidade.

5.11 AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA

Este estudo encontrou culturas positivas em 50% dos animais do

subgrupo Marlex-7 e 42,9% dos animais do subgrupo Dynamesh-7. No

subgrupo Marlex-14 a positividade das culturas foi de 42,9% e no Dynamesh-

14 foi de 28,6%.

SEBBEN, et al. (2006) obteve culturas positivas de telas em 83%

quando a reoperação foi em 24 horas, 33% quando a reoperação foi em 48

horas e 17% quando a reoperação foi em 72 horas. Como resultado global, seu

grupo estudo apresentou 44% de culturas de telas positivas.

5.12 PERSPECTIVAS FUTURAS

É de grande relevância clínica protocolar-se um consenso sobre o uso

de próteses em ambientes cirúrgicos contaminados. Sugere-se que este estudo

seja aprofundado utilizando-se outros tipos de telas e outras bactérias

61 DISCUSSÃO

envolvidas nas infecções cirúrgicas. As telas absorvíveis estão sendo cada vez

mais utilizadas nas hernioplastias incisionais além das telas híbridas, com um

dos componentes absorvíveis e o outro não. Como há prevalência de infecções

de ferida operatória por germes de pele, como Staphylococcus aureus e

Staphylococcus epidermidis, isto pode estabelecer um protocolo de estudo

para novas pesquisas. Propõe-se a realização de ensaios clínicos envolvendo

telas e sítio cirúrgico contaminado, na tentativa de elucidar as dúvidas ainda

em questão.

6 CONCLUSÃO

63 CONCLUSÃO

Os resultados obtidos neste estudo permitem concluir que não há

diferença entre as telas de Marlex® e Dynamesh PP-light® na correção de

defeito na parede abdominal ventral de ratos Wistar, em sítio cirúrgico

contaminado com solução padrão de Escherichia coli.

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APÊNDICES

TABELA 3 – DISCRIMINA A NECROSE NOS SUBGRUPOS

Presença de necrose Subgrupo Subgrupo


Grau 0 5 (83,3%) 6 (85,7%) 7 (100%) 7 (100%)

Grau 1 1 (16,7%) 1 (14,3%) 0 (0%) 0 (0%)

Total 6 7 7 7

p 1 1

Teste exato de Fisher, p<0,05

TABELA 4 – DISCRIMINA A DEISCÊNCIA DE FERIDA OPERATÓRIA NOS SUBGRUPOS

Presença de deiscência de ferida

Subgrupo Subgrupo


Grau 0 6 (100%) 7 (100%) 7 (100%) 6 (85,7%)

Grau 1 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (14,3%)

Total 6 7 7 7

p 1 1


TABELA 5 – DISCRIMINA O SEROMA NOS SUBGRUPOS ANIMAIS

Presença de seroma Subgrupo Subgrupo


Grau 0 4 (66,6%) 5 (71,4%) 7 (100%) 7 (100%)

Grau 1 2 (33,4%) 2 (28,6%) 0 (0%) 0 (0%)

Total 6 7 7 7

p 1 1


TABELA 6 – DISCRIMINA A INFECÇÃO NOS SUBGRUPOS ANIMAIS

Presença de infecção Subgrupo Subgrupo


Grau 0 5 (83,3%) 6 (85,7%) 6 (85,7%) 6 (85,7%)

Grau 1 1 (16,7%) 1 (14,3%) 1 (14,3%) 1 (14,3%)

Total 6 7 7 7

p 1 1


70 APÊNDICES

TABELA 7– DISCRIMINA O RESULTADO DA CULTURA NOS SUBGRUPOS MARLEX-7 E DYNAMESH-7

Cultura Marlex-7 Dynamesh-7

Positiva 3 (50%) 3 (42,9%) Negativa 3 (50%) 4 (57,1%)

Total 6 (100%) 7 (100%)

p 1


TABELA 8 – DISCRIMINA O RESULTADO DA CULTURA NOS SUBGRUPOS MARLEX-14 E DYNAMESH-14

Cultura Marlex-14 Dynamesh-14

Positiva 3 (42,9%) 2 (28,6%) Negativa 4 (57,1%) 5 (71,4)

Total 7 (100%) 7 (100%)

p 1


ANEXO

ANEXO 1 – CARTA DE APROVAÇÃO DA COMISSÃO DE ÉTICA NO USO DE ANIMAIS

SOCIEDADE EVANGÉLICA BENEFICENTE DE CURITIBA … · Ninguém é tão sábio que não tenha algo...

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