SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA É FRRAMENTA ÚTIL PARA A...
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i ADRIANA CAROLINA MARQUES FERREIRA SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA É FRRAMENTA ÚTIL PARA A IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA EM CULTURAS DAS VIAS AERÍFERAS NA FIBROSE CÍSTICA? CAMPINAS 2014
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ADRIANA CAROLINA MARQUES FERREIRA
SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA É FRRAMENTA ÚTIL PARA A
IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA EM CULTURAS DAS VIAS
AERÍFERAS NA FIBROSE CÍSTICA?
CAMPINAS
2014
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iii
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Ciências Médicas
ADRIANA CAROLINA MARQUES FERREIRA
SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA É FERRAMENTA ÚTIL PARA A IDENTIFICAÇÃO
MICROBIOLÓGICA EM CULTURAS DAS VIAS AERÍFERAS NA FIBROSE CÍSTICA?
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos
exigidos para obtenção do título de Mestra em Ciências, na
área de concentração Saúde da Criança e do Adolescente.
Orientador: José Dirceu Ribeiro
Co-orientador: Carlos Emílio Levy
CAMPINAS
2014
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA
DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA ADRIANA
CAROLINA MARQUES FERREIRA E ORIENTADA PELO
PROF. DR. JOSÉ DIRCEU RIBEIRO
__________________________
Assinatura do Orientador
iv
v
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RESUMO
Introdução: A eficiente detecção de microrganismos nas vias aeríferas de pacientes
com fibrose cística (FC) possibilita antibioticoterapia dirigida, melhor manejo
ambulatorial e promove maior preservação da função pulmonar. Métodos para melhorar
a identificação bacteriana estão em estudo, porém, não fica claro na literatura o papel
da solução salina hipertônica (SSH) no auxílio da detecção desses microrganismos.
Objetivo: Verificar a eficácia da SSH a 7% na identificação de microorganismos nas
secreções das vias aeríferas em pacientes com FC e comparar com variáveis clinicas e
laboratoriais.
Método: Incluídos 64 pacientes com FC, com coleta de escarro ou swab de secreção
de orofaringe pré e após inalação com SSH-7%. A identificação bacteriana foi realizada
pelas técnicas de rotina no laboratório de Microbiologia.
Resultados: Dos pacientes, 34(53,1%) eram do sexo feminino, com idade média de
12,11(±5,12). Do total de culturas microbiológicas realizadas (704 antes e após a SSH-
7%), não houve diferença estatisticamente significante entre os resultados positivos,
sendo 101 antes e 118 depois (OR=0,8319, IC=0,622-1,111). O mesmo foi observado
para o número de espécies identificadas, sendo inicialmente identificados 7
microrganismos diferentes, e após a SSH-7% 11(p=0,1895), contudo houve aumento na
identificação de 4(36,36%) espécies diferentes. Na análise semi-quantitativa e tipo de
material (escarro ou swab) não houve diferença (p>0,05). No total foram obtidos após a
SSH-7%, 25 resultados positivos que eram negativos e o contrário ocorreu para 9
pacientes. Não houve efeitos colaterais devido a SSH-7%.Conclusão: Apesar de não
ocorrer diferença estatisticamente significativa, pode-se observar maior número de
resultados positivos,detecção de maior número de patógenos e de espécies diferentes
de microrganismos e aumento de amostras de escarro no lugar do swab após o uso da
SSH-7%.
viii
Palavras chaves: Fibrose Cística. Microorganismos. Solução Salina
Hipertônica. Diagnóstico.
ix
ABSTRACT
Introduction: The efficient detection of microorganisms in airways of cystic fibrosis (CF)
patients allows targeted antibiotic therapy, better outpatient care and, consecutively,
lung function preservation. Methods to improve bacteria identification have been
studied. The role of hypertonic saline solution (HSS) in sputum collection, for bacteria
identification, is not clear yet.
Aim: Verify the effectiveness of HSS in the identification of microorganisms in airway
secretions in patients and compare with clinical and laboratory variables.
Methods: The study enrolled 64 CF patients, with a sputum sample or swab before and
after inhalation with HSS 7%. Bacterial identification was performed by routine
laboratory techniques in microbiology.
Results: Of the 64 patients, female: 34 (53.1%); mean age: 12.11 (±5.12) years. Of the
total microbiological analysis performed (704 before and after of 7% HSS), there was no
difference between positive results between the positive results, being, 101 before and
118 after (OR= 0.832, CI= 0.622-1.111). The same was observed for the number of
microorganisms species, being initially identified 7 species and after, 11 species (p=
0.1895), an increase of four different species (36.36%). In semi-quantitative analysis,
there was no difference (p> 0.05). After of 7% HSS, 25 new positive results were
observed and the opposite occurred in nine patients. No collateral effects were observed
due to 7% HSS. Conclusion: Although statistically significant difference does not occur,
the 7% HSS allowed a greater number of microbiological identification in sputum from
airways, as in absolute number and as different microorganisms’ species.
x
Key words: Cystic Fibrosis. Microorganisms. Hypertonic Saline. Diagnosis.
xi
SUMÁRIO
Resumo ................................................................................................... vii
Abstract .................................................................................................... ix
Dedicatória .............................................................................................. xv
Agradecimentos.....................................................................................xvii
Epígrafe................................................................................................. ..xix
Lista de Figuras ..................................................................................... xxi
Lista de Tabelas....................................................................................xxiii
Lista de Abreviaturas, Siglas e Notações..........................................xxv
Introdução..................................................................................................1
1. Fibrose Cística ................................................................................ 1
1.2 Epidemiologia ................................................................................ 2
1.3 Bases Genéticas da Doença ......................................................... 2
1.4 Manifestações Clínicas .................................................................. 7
1.5 Fisiopatologia da doença pulmonar ............................................ 8
1.6 Infecção Pulmonar em Pacientes com Fibrose Cística ............. 12
1.7 Correlação entre a microbiologia das vias aeríferas superiores e
inferiores...................................................................................................16
2. Solução Salina Hipertônica .......................................................... 17
2.1 Segurança do uso da SSH ............................................................ 17
2.2 Indução de escarro e Higiene Brônquica .................................... 20
2.3 Importância da SSH no diagnóstico microbiológico na FC ...... 22
2.4 SSH auxiliando na diminuição dos marcadores inflamatórios ... 24
xii
2.5 SSH na melhora da função pulmonar ......................................... 25
2.6 SSH auxiliando na redução das exacerbações pulmonares ........ 26
Objetivos ................................................................................................. 29
3. OBJETIVOS GERAIS ..................................................................... 29
3.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................ 29
Casuísticas e Métodos ........................................................................... 31
4 Delineamento do Estudo............................................................... 31
4.1 População do Estudo ................................................................. 32
4.2 Critérios de Inclusão .................................................................. 33
4.3 Critérios de Exclusão ................................................................. 33
5 Processo de Diagnóstico da Fibrose Cística .............................. 33
5.1 Análise Genética ......................................................................... 33
5.2 Teste de sódio-cloro no suor.....................................................34
6 Avaliação microbiológica do trato respiratório .......................... 34
6.1 Coleta de amostras .................................................................... 34
6.2 Escarro ........................................................................................ 35
6.3 Secreção de Orofaringe ............................................................. 35
7 Cultura ............................................................................................ 35
7.1 Incubação e avaliação do crescimento .................................... 36
7.2 Identificação dos microorganismos ........................................ 37
7.2.1 Identificação fenotípica ........................................................... 37
7.2.2 Identificação fenotípica – Sistema Automatizado Vitek2 ..... 40
7.2.2.1 Preparação do inoculo ......................................................... 41
8 Aspectos éticos da pesquisa ....................................................... 45
xiii
9 Resultados ..................................................................................... 47
10 Discussão ....................................................................................... 59
11 Conclusão ...................................................................................... 65
12 Referências Bibliográficas ........................................................... 67
13 Anexos.............................................................................................77
xiv
xv
Dedico este trabalho aos meus
pais Sônia e Aparecido, por terem
me incentivado e acreditado em
mim em todos os instantes.
Ao meu esposo Jonathan, pela
compreensão das minhas
ausências e por toda a
colaboração desprendida.
xvi
xvii
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. José Dirceu Ribeiro por permitir o meu ingresso no Programa de
Pós Graduação, pelo seu profissionalismo, por todos os momentos que trilhou comigo
esse caminho não me deixando desistir, por sua participação, pela sua humildade e
desprendimento em passar todo seu conhecimento sobre a Fibrose Cística, além de
estar sempre à disposição para ensinar, coloco meu eterno agradecimento.
Ao Prof. Dr. Carlos Emílio Levy, por todo o seu desprendimento em ajudar,
por todo o conhecimento, paciência, auxílio e companheirismo durante toda a pesquisa,
por ajudar-me a conciliar os momentos difíceis com muita calma e ternura, além de todo
seu profissionalismo e humildade, meu profundo agradecimento.
À Milena Antonelli Cohen, que coletou os dados iniciais do trabalho e na sua
profunda humildade os cedeu para que concluísse a pesquisa.
Ao Fernando Marson, por toda a sua perseverança, auxílio, ensinamentos,
por me ensinar a importância da pesquisa, por me fazer crer nos benefícios que
podemos trazer aos pacientes com a pesquisa, por sua amizade, meu agradecimento.
À Maria Angela Gonçalves Ribeiro, por estar presente em todos os
momentos incentivando, ensinando, não se importando em dividir o conhecimento, meu
muito obrigada.
À Denise da Silva Abonício, por repassar seu conhecimento, por permitir
minha entrada no Laboratório de Microbiologia todas as vezes que tive dúvidas, por
realizar as análises com toda atenção e cuidado.
A todos que me incentivaram, apoiaram e estiveram presentes durante esse
período acadêmico e acreditaram em mim, em especial à Celize Cruz Bresciane
Almeida e ao Dr. Armando Almeida Junior.
xviii
xix
“Que os vossos esforços desafiem
as impossibilidades, lembrai-vos
de que as grandes coisas do
homem foram conquistadas do
que parecia impossível.”
Charles Chaplin
xx
xxi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Perspectiva de sobrevida dos pacientes com FC de 1987 a 2011...............1
Figura 2: Alteração no Cromossomo 7...................................................................3
Figura 3: Classes de mutações da Fibrose Cística..................................................6
Figura 4: Apresentação epitélio normal, com Fibrose Cística e com Fibrose Cística e
uso de Solução Salina Hipertônica.........................................................................9
Figura 5: Epitélio pulmonar com e sem o uso da SSH...........................................10
Figura 6: Prevalência dos patógenos de acordo com a idade...................................15
Figura 7. Método semi-quantitativo. Fonte: Baron 1996.........................................34
xxii
xxiii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Mutações no gene CFTR dos pacientes com Fibrose Cística...................44
Tabela 2. Bactérias isoladas na cultura de escarro e swab pré e após o uso de salina
hipertônica a 7% em pacientes com fibrose cística................................................48
Tabela 3. Comparação semi-quantitativa para as bactérias isoladas na cultura de
escarro e swab pré e pós o uso de salina hipertônica a 7% em pacientes com fibrose
cística..................................................................................................................50
Tabela 4. Pacientes com fibrose cística com resultado positivo antes e após o uso da
salina hipertônica a 7%, e aumento em número de pacientes, bem como em
porcentagem após o uso da salina.......................................................................52
Tabela 5. Associação das variáveis: sexo, etnia e mutações no gene CFTR, com os
valores do numero de isolados para as bactérias analisadas perante os diferentes
grupos possíveis: mesmo resultado, positividade e negatividade...........................53
Tabela 6. Associação das variáveis: escores, espirometria, índice de massa corpórea e
idade, com os valores do numero de isolados para as bactérias analisadas perante os
diferentes grupos possíveis: mesmo resultado, positividade e
negatividade........................................................................................................54
xxiv
xxv
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
FC = Fibrose Cística
CFTR = cystic fibrosis transmembrane regulator
cAMP = Adenosina monofosfato cíclico
DNA = ácido desoxirribonucleico
RNA = ácido ribonucleico
ATP = adenosina trifosfato
ORCC = canal de cloro
ENaC- = canal de sódio
NA+ = sódio
O2 = oxigênio
% = porcentagem
S.aureus = Staphylococcus aureus
H. influenzae = Haemophylus influenzae
P.aeruginosa = Pseudomonas aeruginosa
Complexo B. cepacia = Complexo Burkholderia cepacia
NO = óxido nítrico
NOS-2 = nitric oxide synthase
xxvi
PO2 = Pressão de oxigênio
SSH = Solução Salina Hipertônica
IL-6 = Interleucina 6
IL-8 = Interleucina 8
IL- 10 = Interleucina 10
NaCL= cloreto de sódio
Log = logarítimo
FEV1 = volume expiratório forçado em 1 segundo
IMC = Índice de Massa Corpórea
ml = mililitro
mg = miligrama
mEq/L = miliequivalente por litro
min = minutos
kg = quilograma
L/min = litros por minuto
HC = Hospital de Clínicas
AS = Ágar Sangue
ACHOC = Ágar Chocolate
MC = Ágar MacConkey
xxvii
BCSA = Burkholderia Cepacia Seletive Agar
MAN = Ágar Manitol
Cl- = cloro
CO2 = Gás carbônico
pH = potencial hidrogeniônico
F508del = deleção do aminoácido fenilalanina na posição 508
N1303K = mutação no gene da proteína CFTR
W1282X = mutação no gene da proteína CFTR
G85E = mutação no gene da proteína CFTR
G91R = mutação no gene da proteína CFTR
FCM = Faculdade de Ciências Médicas
Unicamp = Universidade Estadual de Campinas
SK = Shwachman & Kulczycki
EB= Escore de Bhalla
FEF25-75% = fluxo expiratório forçado entre 25% e 75%
VEF1 = volume expiratório em 1 segundo
IC = Intervalo de confiança
OR = odds ratio
CVF = capacidade vital forçada
xxviii
MI = mutação identificada no gene CFTR
MNI = mutação não identificada no gene CFTR
1
INTRODUÇÃO
1. Fibrose Cística
A Fibrose Cística (FC) foi descrita pela primeira vez na década de 1930 por
afetar crianças e levá-las à morte nos primeiros anos de vida. [Maya,2003;
Ribeiro,2002] Devido aos avanços nos estudos em genética, imunologia, biologia
molecular, desenvolvimento dos antibióticos e dos processos nutricionais a sobrevida
desses indivíduos tem se tornado cada vez maior. [Maya, 2003]
Figura 1: Perspectiva de sobrevida dos pacientes com FC de 1987 a 2011. Fonte: US CFF
Registry.
Fibrose Cística é uma doença genética complexa, autossômica recessiva
que apresenta ampla variabilidade clínica principalmente na doença pulmonar,
resultante de alterações do fator genético CFTR (cystic fibrosis transmembrane
condutance) genes modificadores e ao ambiente. A alteração do fator genético afetará
a função da CFTR proteína, que é a proteína responsável pela absorção de sódio
através do canal, e pela cAMP, canal responsável pela excreção de cloro. [,Schwiebert,
1999; Zielenski,2000; Drumm, 2012; Knowles, 2012; Dorfman, 2012; Lima, 2012;
Marson-ADRB2,2012; Marson-ACE,2012; Marson-TCFL, 2012; Marson-COX-2,2013;
24
28
32
36
40
24
28
32
36
40
1987-1991 1992-1996 1997-2001 2002-2006 2007-2011
2
Mason-ADRA2A, 2013; Gould, 2010] Esta alteração iônica trará complicações
pulmonares incluindo infecções, inflamações, obstruções e danos pulmonares severos;
sendo o maior risco o paciente apresentar falência respiratória. [Rosenfeld, 2012;
Morales, 1999] Também poderão apresentar insuficiência hepática com má digestão e
absorção, levando a uma desnutrição, infertilidade masculina, diminuição da fertilidade
feminina, obstrução intestinal e sinusite crônica. Seus sintomas aparecerão logo na
primeira infância. [Morales, 1999]
1.2 Epidemiologia
Fibrose Cística é uma das desordens autossômicas mais comumente
encontrada entre os caucasianos e descendentes de europeus, encontrada também,
porém em menor quantidade em africanos e asiáticos, apresentando uma taxa de 1
para cada 2.500 nascidos vivos na Europa, no Brasil estima-se cerca de 1 para cada
10.000 nascidos vivos Hoje, estima-se que exista no mundo cerca de 80.000 pessoas
portadoras da doença. [Cohen-Cymberknoh, 2011] [Lyczak,2002; Gibson, 2003;
Dentice, 2012; Michon, 2014]
1.3 Bases Genéticas da Doença
Trata-se de uma doença genética autossômica recessiva a qual o gene da
FC encontra-se no braço longo do cromossomo 7 no lócus q31, formada por 250
quilobases de DNA com 27 exons e codifica um RNA mensageiro de 6,5 quilobases
que transcreve a proteína CFTR possuidora de 1.480 aminoácidos. [Rowe,2005;
Ribeiro,2002; Gibson,2003] Essa proteína é sintetizada no núcleo da célula onde
3
sofrerá fosforização e glicosilação pelas organelas citoplasmáticas. [Rowe,2005;
Ribeiro,2002; Schwiebert, 1999]
Figura 2: Cromossomo 7, CFTR e suas relações com a membrana. Fonte: Rowe, 2005
Hoje já foram descritas 2.000 mutações sendo uma doença que leva a uma
alteração da proteína CFTR que além de ser um regulador dos canais de cloro é
também uma inibidora do transporte de sódio através do canal respectivo, responsável
pelos canais de ATP, transporte intracelular de vesícula e inibição endógena dos canais
de cloro e cálcio ativo; também está envolvida com a troca de bicarbonato-cloro.
A primeira mutação encontrada e mais comumente diagnosticada é a
F508del. [Rowe,2005] Nesta mutação há a exclusão de três pares de bases que
4
codificam a fenilalanina da posição 508 da proteína CFTR. Outras mutações causando
alterações clínicas severas também podem ser encontradas, como a N1303K, W1282X,
G85E e G91R são alguns exemplos. (Rowe,2005; Gibson,2003)
A mutação F508del é responsável por 70% dos alelos da FC em pessoas da
raça branca. Alguns estudos sugerem que, devem-se ao fato desses indivíduos terem
tido uma maior resistência à diarréia causada pela cólera, ou até mesmo apresentarem
uma maior proteção contra a asma brônquica, porém nada com grande comprovação
cientifica. [Gibson,2003; Zielenski, 2000]
Para facilitar a categorização, as alterações foram divididas em 6 classes de
desregulação da secreção de cloro. [Reeves, 2012; Zielenski, 2000]
Classe I A - há uma ausência total da CFTR devido a uma terminação
precoce do RNA (códon), devido a uma falta da biossíntese. [Reeves, 2012; Zielenski,
2000]
Classe I B- há uma ausência total da CFTR devido a um erro na fase de
leitura por uma falha na biossíntese, levando a uma adição, instabilidade, truncamento
ou deleção ( não expressão da proteína) de um ou até dois pares de base. [Reeves,
2012; Zielenski, 2000]
Classe II- a proteína CFTR é sintetizada, porém sofre uma degradação
prematura por não passar pelo processo de maturação e migração para a membrana, é
normalmente uma mutação missense. [Reeves, 2012; Zielenski, 2000]
Classe III- a proteína CFTR é mal regulada por não responder a estimulação
do cAMP pelo ATP, levando a uma alteração na regulação. [Reeves, 2012; Zielenski,
2000]
Classe IV- a condução e a seletividade iônica através do canal de cloro são
alteradas. [Reeves, 2012; Zielenski, 2000]
5
Classe V – devido ao erro na síntese da proteína CFTR, há uma diminuição
na quantidade de canais de cloro. [Reeves, 2012; Zielenski, 2000]
Classe VI - a síntese da proteína CFTR é reduzida afetando a sua
estabilidade. [Reeves, 2012; Zielenski, 2000]
6
Figura 3: Classes de Mutações da FC. Fonte: Rowe, 2005
7
1.4 Manifestações Clínicas
Por se tratar de uma doença sistêmica, vários órgãos poderão ser afetados
pela alteração da CFTR. No pâncreas poderá ocorrer obstrução dos ductos por um
espessamento da secreção pancreática impedindo a liberação de enzimas no duodeno
gerando insuficiência, o que resultará em fibrose crônica e até mesmo uma substituição
gordurosa da glândula pancreática e consequentemente a um quadro de mal
nutrição.[Zielenski,2000,Cohen-Cymberknoh, 2011,Ribeiro,2002, Morales, 1999] A
insuficiência pancreática está presente em 75% dos pacientes ao nascer, de 80 a 85%
dos pacientes no final do primeiro ano de vida e 90% dos pacientes adultos. [Ribeiro,
2002]
Uma das manifestações que também pode ser encontrada em pacientes com
FC é a diabetes. Cerca de 40% dos pacientes adultos, 25% dos adolescentes e 9% das
crianças podem apresentar diabetes e está relacionada com o rápido declínio da função
pulmonar. Assim como o refluxo gastroesofágico que está presente em 6,4 a 20% dos
casos, pode ser agravado em caso de tosse crônica, hiperinsuflação pulmonar entre
outros fatores. [Ribeiro, 2002]
Pode-se encontrar em 10% dos pacientes com FC uma obstrução intestinal
na porção terminal do íleo por um espessamento do mecônio, o iíleo meconial, presente
de 15 a 20% dos casos de fibrose cística. [Rowe, 2005; Zielenski, 2000; Ribeiro, 2002]
Em alguns pacientes podemos encontrar uma obstrução das vias biliares diminuindo o
seu fluxo normal devido a um aumento da espessura dos sais biliares levando a danos
hepáticos severos, chegando até mesmo a uma cirrose hepática. [Rowe, 2005;
Zielenski,2000]
Homens nascidos com FC frequentemente são inférteis devido a obstrução
dos canais deferentes, levando a uma involução dos ductos de wolffian e outras
estruturas associadas causando azoospermia, porém apresentam potencia sexual e
8
espermatogênese preservadas . [Rowe,2005] Também podemos encontrar pacientes
do sexo feminino com diminuição da fertilidade. [Morales, 1999]
Uma das mais severas manifestações na FC é a pulmonar, a qual caracteriza-
se pela retenção de muco, favorecendo assim processos inflamatórios e infecciosos,
consequentemente danos pulmonares e como ultimo estágio falência respiratória.
[Subbarao, 2007]
1.5 Fisiopatologia da doença pulmonar
Para um bom funcionamento das vias aeríferas é necessário um adequado
volume de líquido na superfície periciliar, para que assim uma boa higiene brônquica
possa ser realizada. O volume deste líquido é regulado pelo transporte de íons
realizado através do epitélio pela proteína CFTR, modulador da absorção de sódio e
secreção de cloro. (Elkins 2006,Ekins, 2006; Rowe, 2005]
A CFTR dos pacientes com FC não realiza uma perfeita secreção de cloro e
inibição de sódio, causando uma alteração dos íons, e consequentemente, de água.
[Elkins, 2006; Rosenfeld, 2012; Elkins, 2006]
Ocorrerá uma limitação em secretar Cl- através do canal de cloro (ORCC)
regulado pela cAMP e ao mesmo tempo um excesso de absorção de Na+ através do
ENaC-, levando a uma diminuição da água existente ao redor dos cílios por um excesso
de absorção de água pelas células, e como consequência uma queda do transporte do
muco pelos mesmos devido a uma desidratação da superfície aérea. [Henke 2007;
Elkins,2006, 5,Dentice, 2012; Elkins, 2006; Barboza, 2010; Reeves, 2012; Rowe, 2005;
Boucher, 2007] Uma das mais importantes variáveis para um eficiente clearance
mucociliar é a perfeita hidratação da secreção. [Boucher,2007]
9
Figura 4: Modelo de infecção pela Pseudomonas aeruginosa. a-) epitélio normal, com
batimento periciliar e presença de muco normais. b-) epitélio de paciente com FC apresentando ausência
de transporte de muco e consequentemente seu acumulo sobre os cílios; influxo de Na+ e Cl
- com
consequente influxo de água para equilíbrio hidroeletrolítico, gerando desidratação no muco. c-) acúmulo
de muco e diminuição dos valores de PO2. d-) Infecção pela P. aeruginosa através de sua atividade
flagelar. e-) P.aeruginosa adaptada a hipóxia vai criando colônias. f-) Macrocôlonias resistentes aos
sistemas de defesas, incluindo os neutrófilos, formando massas mucopurulentas. Fonte: Boucher, 2004.
O muco possui uma consistência de 98% de água e somente 1% de sal e 1%
de macromoléculas. Quando há uma diminuição na quantidade de água do muco, este
10
se tornará um material adesivo e com muita viscoelasticidade e consequentemente uma
maior aderência à parede das vias aeríferas. [Boucher,2007] Este muco também torna-
se mais adesivo devido a um enriquecimento do muco dos pacientes com FC de
polieletrólitos aniônicos incluindo DNA produzidos pela colonização de bactérias e pela
lise de células inflamatórias. [Reeves,2012]
A diminuição do transporte do muco para as vias aeríferas superiores leva a
uma pré-disposição ao acúmulo de secreção em vias aeríferas inferiores, formando
placas aderidas às paredes gerando obstrução das vias aeríferas, além de um meio
propício ao desenvolvimento de processos inflamatórios recorrentes e infecções
bacterianas, aumentando ainda mais a produção de secreção formando um ciclo-
vicioso. [Henke,2010; Rosenfeld, 2011; Elkins, 2006, 11, Barboza, 2011;Boucher, 2007]
Figura 5: a-) epitélio sem alteração; b-) alteração dos canais de cloro causando retenção de
muco e “achatamento” dos cílios; c-) uso da solução salina hipertônica promovendo uma hidratação do
liquido periciliar. Fonte: Reeves, 2012
A colonização por agentes oportunistas, dentre eles, bactérias e fungos, é
marcador evolutivo da doença. Hoje cerca de 80 a 95% dos pacientes com FC
apresentam doença pulmonar causada por infecções bacterianas crônicas e processos
inflamatórios nas vias aeríferas. [ Scheicher, 2003; Ho, 2004, Maya, 2004; Bilton, 2011;
Hansen, 2012] Neste contexto, quanto mais precoce e precisa for a identificação do
11
microorganismo, melhor será o tratamento e o ganho de qualidade e expectativa de
vida.
Cerca de 90% das causas de morte em pacientes com Fibrose Cística estão
relacionadas com a colonização bacteriana, infecção pulmonar crônica, gerando uma
sequência de episódios de pneumonias, atelectasias, bronquiectasias,
bronquioloectasias, hipertensão pulmonar, hipertrofia de ventrículo direito, falência
cardiorrespiratória e morte. [Boucher, 2007, Pezzulo, 2011; Morales, 1999; Gibson,
2003]
A infecção das vias aeríferas resulta em migração de grande quantidade de
neutrófilos, que quando degenerados uma grande quantidade de proteases, elastases e
outras enzimas proteolíticas são liberadas, levando a um dano no epitélio, e
consequentemente resulta em um clearance mucociliar anormal. (Henke,2007; Elkins,
2006; Rosenfeld, 2012; Barboza, 2010; Boucher, 2007] Os neutrófilos também possuem
uma grande quantidade de DNA nuclear e actina do citoesqueleto, e ambos aumentam
a viscosidade do muco. [Elkins, 2006] Também são encontrados nas vias aeríferas
desses pacientes, grande quantidade de interleucina-8, interleucina-6, fator de necrose
tumoral alfa, leucotrina B4. [Rowe, 2005]
O muco do paciente com fibrose cística é muito rico em elementos essenciais
para a sobrevivência da bactéria, fazendo com que ocorra uma rápida proliferação por
todo o campo pulmonar. [Boucher. 2007]
Novos estudos realizados investigaram a hipótese de que a combinação da
baixa quantidade de O2 no epitélio de um paciente com FC, com a longa distância
existente para a difusão de O2 causada pelas placas de muco formadas nas superfícies
aeríferas, geraria hipóxia e até mesmo anóxia do muco dos espaços interluminais. Esse
meio favoreceria o crescimento de bactérias anaeróbias, principalmente a
Pseudomonas aeruginosa, que cresce com muita facilidade em meios com baixa
quantidade de O2, o que poderia explicar a discrepância da baixa resposta clínica
desses pacientes à antibioticoterapia. [Boucher, 2007]
12
1.6 Infecção Pulmonar em Pacientes com Fibrose Cística
Hoje, cerca de 80 a 95% dos pacientes com FC resultam em falência
respiratória causada por infecções bacterianas crônicas e processos inflamatórios nas
vias aeríferas. [Lyczak, 2002]
Todos os bebês com FC nascem com os pulmões estéreis, porém com os
passar do tempo com acúmulo de muco, inalação frequente de microorganismos e a
deficiência de higiene brônquica, faz com que frequentemente esses pacientes sejam
colonizados e/ou infectados logo na primeira infância com microorganismos como
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, que tratam-se de microorganismos
benignos quando encontrados em vias aeríferas superiores ou no próprio nariz, porém
quando encontram-se em vias aeríferas inferiores podem levar a um dano epitelial e
criar ambientes propícios a uma infecção com P. aeruginosa. [Lyczak, 2002; Boucher,
2007; Taylor, 2006; Logan, 2010] Portanto quanto mais cedo for feita a identificação do
microorganismo, mais rápido pode ser feito o tratamento adequado. [Ho,2004]
Normalmente os pacientes com FC adquirem o S. aureus ( 42%) e o H.
influenzae (19%) como já dito logo na primeira infância, já a P. aeruginosa é adquirida
mais tardiamente , quando esses pacientes encontram-se adultos jovens, com uma
prevalência de 80%. [Barth, 2005; Gibson,2003; Lyczak,2002; Logan, 2010] A idade da
aquisição da P. aeruginosa vai determinar o prognóstico de vida desse paciente, que
normalmente adquire a forma não mucóide e depois a mucóide. Longos períodos de
colonização com a P.aeruginosa geralmente resultam em infecções com 1 ou 2
genótipos. As infecções crônicas estão sempre associadas com declínio da função
pulmonar e aumento da morbidade e mortalidade do indivíduo [Logan, 2010; Aanaes,
2013]
Infecções crônicas com P. aeruginosa podem resultar em dificuldade no
tratamento com antibióticos causados por aumento da resistência aos mesmos, assim
13
como uma queda da função pulmonar e aumento das hospitalizações. [Ho, 2004]
Estudos mostram que os valores de PO2 do muco dos pacientes com FC apresentam
valores sempre muito baixos. A P. aeruginosa possui uma enorme capacidade de
crescimento em ambientes com valores de O2 baixos por se tratar de uma bactéria
anaeróbica, o que dificulta e muito a resposta clínica dos pacientes com FC aos
antibióticos, por possuírem um ambiente propicio ao seu desenvolvimento. [Boucher,
2007; Rogers,2009]
Algumas hipóteses foram levantadas por GIBSON, 2003 para auxiliar na
explicação da associação da P. aeruginosa com os pulmões de pacientes com FC. A
primeira hipótese diz respeito a uma afinidade da bactéria com os receptores nas vias
aeríferas dos pacientes com FC. Um estudo mostrou que as células epiteliais desses
pacientes possuem uma maior aderência à bactéria P. aeruginosa do que em células
do grupo controle, sendo o grau de aderência muito maior em raspados nasais de
pacientes F508del homozigotos, comparados com os pacientes heterozigotos ou com
outras mutações.
Uma segunda hipótese se deve a CFTR servir como um receptor para a P.
aeruginosa, fazendo uma pseudo -ligação nas vias aeríferas para posteriormente
realizar uma fagocitose e liberação por descamação, acreditando assim que este seja o
mecanismo inicial para a infecção endobronquial. [Gibson,2003]
Uma terceira hipótese seria imunidade nata do indivíduo as respostas de
defesa com uma persistência de infecções bacterianas. Células epiteliais secretam
peptídeos e proteínas que matam um largo espectro de bactérias e podem até mesmo
modular a resposta inflamatória do hospedeiro. Não existe nenhuma evidencia clara de
que em pacientes com FC haja um defeito na produção desses peptídeos e dessas
proteínas, porém alguns relatos sugerem a diminuição da concentração de proteína
mannose-binding lectin que trata-se de uma proteína responsável pela auto-imunidade
do individuo, e os pacientes que possuem diminuição da concentração dessa proteína
com FC podem apresentar queda da função pulmonar e consequentemente da
14
sobrevida, desde que sejam colonizados por P. aeruginosa e Complexo B.
cepacia.[Gibson, 2003]
Sabe-se hoje que o oxido nítrico (NO) possui uma ação antibacteriana
inespecífica nas vias aeríferas. O fato da produção do NO encontrar-se diminuído nos
pacientes com FC, devido a uma atividade reduzida da NOS-2 (nitric oxide synthase),
enzima responsável pela sua produção, compromete assim a habilidade do individuo de
eliminar bactérias, promovendo assim um meio propício a infecções. [Barth, 2005]
Sabemos que nas ultimas décadas, a antibioticoterapia tem avançado muito,
melhorando assim o prognóstico dos pacientes com FC. S. aureus e H. influenza são
bactérias consideradas patogênicas que aparecem normalmente na primeira infância. O
S. aureus gera um processo inflamatório crônico facilitando assim o aparecimento da
P.aeruginosa. Este aparecimento também pode estar relacionado com o uso de
antibióticos para combater o S. aureus, porém estudos ainda precisam ser realizados
para comprovar este dado. [Lyczak,2002, Saiman, 2003]
A P. aeruginosa é comumente encontrada em ambientes domésticos
incluindo as plantas, na água ou superfícies úmida, especialmente mornas, contendo
material orgânico. As contaminações cruzadas entre pacientes colonizados
cronicamente também podem ocorrer durante um evento social, provavelmente ocorrem
durante a tosse através de aerosóis. [Cohen-Cymberknh, 2011]
O Complexo B. cepacia também afeta cerca de 3-4% dos pacientes com FC
e possui uma alta habilidade em realizar infecções cruzadas e causar a Síndrome
Cepacia, caracterizada por um repentino declínio clínico, deterioração da pulmonar,
bacteremia, pneumonia necrotizante, leucocitose e alta mortalidade. [Hansen, 2010]
Recentemente o aparecimento de novos patógenos em pacientes com FC
tem chamado a atenção da Microbiologia como a Stenotrophomonas maltophilia, que
trata-se de uma bactéria gram-negativa não fermentadora e tem sido isolada mais
frequentemente em infecções nosocomiais em pacientes sem a FC. Acromobacter
15
xylosidans, bactéria gram-negativa, também tem sido encontrada em cerca de 7% dos
pacientes com FC, porém é mais frequente em pacientes imunodeprimidos sem FC.
Estudos recentes tem mostrado que paciente com A. xylosidans apresentam um mais
rápido declínio da função pulmonar comparados com pacientes sem essa bactéria,
inclusive a comparando com o declínio causado pela P.aeruginosa [Barth, 2005,
Cohen-Cymberknh, 2011, Hansen, 2010]
Aspergillus fumigatus trata-se de um fungo frequentemente encontrado nas
vias respiratórias de pacientes com FC, podendo levar a uma grande variedade clínica
desde uma asma alérgica a uma aspergilose broncopulmoar., porém ainda somente as
infecções por P. aeruginosa e B. cepacia ainda estão relacionadas ao mau prognóstico
devido a um acelerado declínio da função pulmonar. [Barth, 2005, Cohen-Cymberknh,
2011, Hansen, 2010]
16
Figura 6: Prevalência dos patógenos de acordo com a idade. Fonte: Simmonds NJ. Cystic
fibrosis in the 21st century. Respiratory Medicine 2010;24:85-962
1.7 Correlação entre a microbiologia das vias aeríferas
superiores e inferiores
A coleta de amostra de escarro tem sido muito usada como diagnóstico
microbiológico de vias aeríferas inferiores em pacientes com a FC mais avançada e/ou
capazes de expectorarem, o que diversos estudos já vêm mostrando a correlação
bacteriológica entre o escarro e as vias aeríferas inferiores. [Taylor, 2006]
Também muito frequentemente tem-se usado a cultura de orofaringe para
realização de diagnósticos microbiológicos em crianças muito novas ou até mesmo em
crianças de mais idade, porém, não expectoradoras. Este tipo de coleta microbiológica
realizada de forma não invasiva, faz com que coletas de maior complexidade e custo
sejam evitadas, como a broncoscopia, que trata-se de um procedimento invasivo
levando o paciente a certos riscos. [Elkins, 2006; Taylor, 2006]
Ramsey et al em 2001 comparou a cultura de orofaringe de 26 crianças não
expectorantes ao seu próprio lavado broncoalveolar. Demonstrou-se que a cultura de
orofaringe apresentou uma especificidade de 90% para S. aureus e P. aeruginosa e
uma sensibilidade de 46% para P. aeruginosa e 77% para S. aureus
Assim também Rosenfeld et al em 1999 realizou em estudo prospectivo onde
avaliou a cultura de orofaringe em relação ao lavado broncoalveolar de 141 crianças
menores de 5 anos. Neste estudo percebeu-se que quando a cultura de orofaringe é
negativo, o isolamento de nas vias aeríferas inferiores é pouco provável, porém quando
17
essa for positiva, não se pode afirmar com tanta certeza que a P.aeruginosa estará
presente nas vias aeríferas inferiores.
Taylor em 2006 realizou uma comparação entre amostras de aspiração de
nasofaringe com swab de orofaringe em 47 pacientes entre 6 meses e 10 anos
incapazes de expectorarem espontaneamente. Concluiu-se que a aspiração de
nasofaringe não é garantia de melhor detecção de patógenos quando comparado com
o swab de orofaringe.
2. Solução Salina Hipertônica
Os primeiros estudos com SSH nas vias aeríferas surgiram em 1981 com
indução de escarro em pacientes infectados pelo vírus HIV para diagnóstico de
pneumonia causada pela bactéria Pneumocystis carinii, e desde então diversos estudos
tem sido realizados para verificar os seus benefícios que vão desde a higiene
brônquica, melhora da função pulmonar, entre outros que serão descritos abaixo.
[Scheicher, 2003 ;Kussek, 2006]
2.1 Segurança do uso da SSH
Salina Hipertônica é uma solução estéril oriunda de sal e água, administrada
em forma de inalação normalmente em volumes que variam de 3 a 10 ml. [Sand, 2012]
As concentrações de solução que podem ser usadas na inalação variam de 0,9% a 7%.
Para concentrações hipertônicas que são definidas como aquelas que possuem uma
concentração osmótica maior que a concentração fisiológica (0,9% NaCl), os valores
podem alterar de 3% a 7% de concentração, podendo muitas vezes iniciar a inalação
18
com valores baixos e finalizar com valores altos.[Reeves, 2012, Heijerman, 2009;
Williams, 2010]
Os consensos padronizam as inalações por um período de 15 a 20 minutos.
[Subbarao,2007; Ho, 2004] Inalações acima de 10% podem causar broncoespasmo,
principalmente naqueles pacientes que apresentam hiperresponsividade brônquica.
[Kussek,2006; Aitken,2003]
Possui a vantagem de não necessitar de colaboração do paciente, pois a
inalação é realizada com o volume corrente habitual e não com volumes pulmonares
maiores. [Kussek, 2006] A administração da SSH é feita em crianças menores através
de máscaras faciais, entretanto quando a criança for maior ou intolerante ao uso da
máscara facial, e possuir habilidade e entendimento poderá ser feita através de um
bocal com uso de um clipe nasal. [Rand, 2012]
A SSH pode causar broncoconstrição em alguns pacientes, por motivos
ainda desconhecidos, porém acredita-se que estejam envolvidos com a ativação de
mastócitos das vias aeríferas. Sendo assim, os consensos recomendam o uso de
broncodilatadores através de β2 agonistas para prevenir episódios de broncoconstrição,
principalmente porque o quanto uma inalação com SSH pode causar de
broncoconstrição é inestimável. A broncoconstrição execessiva, quando ocorre,
normalmente apresenta-se após poucos minutos de inalação. Normalmente o
Salbutamol é o broncodilatador escolhido em 200-400 µg em 2-4 puffs dosimetrados.
Estudos mostraram que o uso de doses maiores de broncodilatadores não apresentam
maior efetividade contra a broncoconstrição que pode ser causada pela SSH.
[Paggiaro,2002]
Trata-se de uma técnica comprovadamente segura, não invasiva e com
custos hospitalares baixos, principalmente se comparados com a broncoscopia.
[Ho,2004; Suri, 2003]
19
No que diz respeito à segurança da técnica, alguns estudos realizados
mostraram não haver riscos aos pacientes com FC quando esses realizavam inalação
com SSH, demonstrando assim ser uma técnica aceitável e segura. [Rosenfeld, 2011;
De Boeck, 2000] Segundo Rosenfeld et al a inalação com 7% de SSH é um método
seguro para crianças com FC com idade muito baixa, o que comprovou através de seu
estudo multicêntrico.
A tosse é um sintoma muito comum apresentado pelos pacientes que
realizam a inalação. Porém esse mecanismo também pode facilitar a retirada de
secreção, pois promove um estresse no muco fazendo com que as suas placas se
desloquem das paredes brônquicas, e assim sua saída se torna facilitada. [Elkins,2006;
Reeves,2012]
Estudos de meta-análise mostraram que o uso regular da inalação com SSH
pode provocar intolerância através da tosse em 3% dos pacientes e outros sintomas de
intolerância em 8% dos pacientes. [Bye, 2007]
No estudo de Ho et al de 2004, onde 43 crianças realizaram inalação a 6%
de SSH para verificação microbiológica, 2 crianças tiveram que ser excluídas da
pesquisa por apresentarem vômito intenso após a inalação.
Alguns pacientes podem apresentar broncoconstrição após o uso de SSH,
um dos sintomas mais comum a ser encontrado, mesmo naqueles pacientes que não
apresentam junto com a FC histórico de asma, assim como opressão no tórax e
desconforto faríngeo, porém apenas 8% dos pacientes apresentam intolerância à
inalação. [Elkins, 2006Dentice, 2012, Rand, 2012; Furnari,2012]
Mesmo sabendo da sua segurança há um risco de causar broncoconstrição.
Para minimizar esse risco aconselha-se um pré-tratamento com o uso de um
medicamento beta 2 agonista (broncodilatador) . [Scheicher,2003,Elkins,2006,Ho, 2004]
20
2.2 Indução de escarro e Higiene Brônquica
Outra empregabilidade da SSH está relacionada à indução do escarro. A
indução do escarro com SSH é um método seguro, barato, com o mínimo desconforto
ao paciente, principalmente àqueles que não possuem habilidade para expectoração,
trazendo secreções de vias aeríferas centrais, apresentando assim diversas vantagens
em relação a outras técnica como a broncoscopia que trata-se de um método invasivo,
desconfortável, caro e necessário sedação, onde muitas vezes a secreção colhida pode
misturar-se com o sangue de algum sangramento que possa ter ocorrido durante o
procedimento, e assim contaminar a amostra. [Scheicher,2003; Elkins,2006,De
Boeck,2000,Subbarao,2007]
O escarro é uma amostra muito utilizada para diagnóstico microbiológico e
marcadores inflamatórios em pacientes com FC. Porém sabe-se que muitos desses são
incapazes de escarrarem uma quantidade de secreção suficiente para a realização da
análise. Um estudo comparou em 10 pacientes com FC as técnicas de escarro
espontâneo, escarro induzido e lavado brônquico. A indução do escarro foi preferida por
causar menos desconforto nos pacientes em relação ao lavado, e rendeu uma amostra
com a mesma quantidade de células inflamatórias e patógenos. [Scheicher,2003] Em
outro estudo com 41 crianças feito por Ho et al, apenas 4 eram capazes de escarrarem
antes da inalação com SSH, após a inalação 19 conseguiram colher a amostra.
O aumento na quantidade de escarro produzida por esses pacientes após o
uso da SSH, deve-se ao fato de a inalação alterar a osmolaridade do trato respiratório,
causando uma hiperosmolaridade do fluido que reveste este trato, levando a uma
liberação de mediadores que de forma direta ou indireta provocam a contração da
musculatura lisa e consequentemente uma maior saída de secreção pulmonar.
[Scheicher,2003;Elkins, 2006; De Boeck, 2000;Aitken, 2003; Suri, 2003]
21
A eficiência do clearance mucociliar está relacionada com uma boa
hidratação da superfície da via aérea, a sua deficiência leva a um baixo clearance
mucociliar promovendo a formação de placas de muco, criando um meio propicio a
infecções bacterianas. [Elkins, 2006,24;Scheicher, 2003; Donaldson, 2006) Estudos
também mostraram que o uso da SSH hidrata a superfície das vias aeríferas durante
um certo período,porém em um período mais prolongado em pacientes com FC do que
em pacientes saudáveis, o que pode ser mantido por várias horas. [Donaldson,2006,
Rand, 2012]) Um deles realizado com inalação a 7% mostrou um aumento em cerca de
quatro vezes a altura do liquido da superfície das vias aeríferas em pessoas sem
doença pulmonar prévia, porém este aumento ocorre por um curto período de tempo,
retornando aos valores normais em no máximo 10 minutos. Nos pacientes com FC o
efeito é muito maior e mais duradouro, pois o efeito osmótico do sal adicionado pela
inalação trará os mesmos benefícios, devido a água atravessar livremente o epitélio
pelos estímulos osmóticos, porém como a CFTR não tem seu funcionamento normal, o
transporte ativo de íons para a regularização osmótica será muito mais demorado do
que nos pacientes sem FC. Este aumento na hidratação do muco torna suas
propriedades reológicas muito mais favoráveis a depuração mucociliar, que ocorrerá
mais rapidamente em vias aeríferas maiores do que em vias aeríferas menores.[Elkins,
2006,Bye, 2007; Rogers, 2007; Williams, 2010]
A solução salina hipertônica apresenta melhora do clearance mucociliar não
somente por promover uma hidratação das vias aeríferas, mas também do muco
deixando – o mais fluido e assim facilitando sua saída, alterando sua reologia e
estimulando a tosse, [Rand,2012; Levin, 2006] além de promover uma elevação do
volume de liquido da superfície da via aérea de forma sustentada. [Levin, 2006]
A SSH possui a capacidade de dissociar o DNA da proteína do muco, e essa
dissociação aumenta de acordo com a concentração da salina. Em um estudo
realizado com radioerosol demonstrou-se que a SSH a 7 % acelerou o clearance
mucociliar comparado com o grupo controle que realizou inalação com solução salina a
0,9%. Em outro estudo onde 10 adultos com FC inalaram SSH a 3%, 7% e 12% e foram
22
comparados com sujeitos que realizaram inalação com salina a 0,9%, o clearance foi
muito maior após a inalação com SSH e proporcionalmente a concentração da
hipertônica. [Elkins, 2006]
No estudo de De Boeck et al, com 19 pacientes com média de idade de 8,6
anos não produtores de escarro inalaram solução salina em diversas concentrações
comprovou-se o mesmo que a pesquisa anterior que quanto maior a concentração da
SSH, maior a saída de escarro do paciente com FC.
Riedler em 1996 realizou um estudo com 10 adolescentes com FC, através
da inalação de SSH a 6% por 10 minutos, porém seguido de uma sessão de
Fisioterapia. Demonstrou-se que a média da quantidade de escarro expectorado após o
uso da SSH comparada com a isotônica, foi significantemente maior ( p= 0,006).
Em contrapartida no estudo de Laube de 2011 com 12 crianças com FC que
inalaram SSH a 3% e 7% comparadas com crianças sem a FC, encontrou uma melhora
do clearance mucociliar nas crianças com FC em relação as outras crianças, porém não
em todas, o que sugere que a SSH somente traz benefícios aquelas crianças com
baixos valores de clearance mucociliar.
2.3 SSH auxiliando na diminuição dos marcadores
inflamatórios
Em 1992 foi realizado o primeiro estudo com SSH para avaliar a resposta
inflamatória de pacientes com asma. Hoje esse procedimento é definido como seguro
por ser não invasivo, além de fornecer informações inflamatórias de vias aeríferas
baixas. [Scheicher,2003] Em um trabalho de Suri et al de 2003, os pacientes realizaram
a coleta do escarro antes e após a inalação com SSH, e os marcadores inflamatórios
apresentaram uma queda nas amostras nas amostras após a inalação com SSH.
23
Estudos realizados para verificar no escarro de pacientes com FC após 48
semanas de uso contínuo de SSH, se os níveis de Interleucinas, IL-6, IL-8, IL-10 e fator
de necrose tumoral estariam aumentado após esse período, demonstrando assim se o
uso prolongado de SSH provocaria algum processo inflamatório pulmonar. Nenhuma
diferença foi encontrada, porém neste estudo realizado por Elkins et al em 2006 não
comparou os valores pré administração da nebulização, com os valores encontrados
pós nebulização. Já um trabalho realizado por Aitken et al em 2003, verificou valores
de IL-8 e neutrófilos após a nebulização durante 20 minutos de SSH. Neste estudo, os
valores de neutrófilos caíram (89+-5% para 86+-4%; p=0,03), já as concentrações de
IL-8 não apresentaram alterações. [Reeves,2012]
Elkins et al também nos mostrou que mesmo com o uso prolongado de SSH
a 7% durante 48 semanas, a hipertônica não aumentou os valores dos marcadores
inflamatórios com IL-8 e citocinas demonstrando não induzir a um processo infamatório
nas vias aeríferas dos pacientes com FC.
Reeves em 2011 investigou os efeitos antiinflamatorios da SSH no
tratamento de pacientes com FC com foco nos valores de IL-8 mensurados através de
lavado broncoalveolar. Concluiu que os glicosaminoglicanos possuem habilidade de
influenciar o perfil das quimiocinas pulmonares dos pacientes com FC e estabilizarem
os valores de IL-8, que possuem a função de promover a ativação e a quimiotaxia dos
neutrófilos. Os pacientes que realizam inalação com SSH desestabilizam essa
interação entre os glicosaminoglicanos e a IL-8, deixando-a suscetível a degradação
realizada pelos agentes proteolíticos e consequentemente facilitando a resolução da
inflamação.
24
2.4 SSH na melhora da função pulmonar
Alguns estudos nos últimos anos tem procurado mostrar os benefícios do
uso continuo ou por alguns períodos da SSH, para a função pulmonar de pacientes com
FC. Em um estudo recente, porém realizado com pacientes adultos com idade média de
32, e associado com Fisioterapia Respiratória, realizou inalação com 6% de SSH
durante 3 dias 3 vezes ao dia, sendo que em um dos dias realizava-se inalação antes
da terapia respiratória, em outro dia durante e por ultimo após a terapia.Encontrou-se
uma diferença, porém não estatisticamente significante em relação ao FEV1 e
capacidade vital forçada, aumentando-as após duas horas da terapia. Sendo assim
nenhuma diferença foi encontrado no que diz respeito em qual momento da terapia a
inalação deverá ser realizada. [Dentice, 2012]
Em um estudo realizado por Eng et al, o qual randomizaram 52 pacientes
adultos e crianças com FC que realizaram 2 inalações com SSH a 6% duas vezes ao
dia durante 2 semanas. Ao final do período os valores de FEV1 nos pacientes que
realizaram SSH melhoraram 15+-16%, enquanto no grupo controle, o valor foi de 3+-
13% apenas.
Grupta et al em 2012 realizou um estudo duplo cego com 31 crianças, onde
inalaram 3% e 7% de SSH durante 28 dias. Realizou-se espirometria no 14º e 28º dias,
onde concluiu-se que os valores de FEV1 foram maiores nos pacientes que realizaram
inalação com 3% do que com os que inalaram 7%. Mostrando assim o benefício da
SSH na função pulmonar de pacientes com FC.
Em contrapartida Suri et al em 2003, realizou inalação a 7% de SSH em
crianças de 5 a 18 anos, e encontraram queda dos valores de FEV1 em 64% dos
pacientes, e surpreendentemente em 2 pacientes a queda ultrapassou os 15% devido a
severas broncoconstrições.
25
Resultados parecidos foram encontrados no estudo realizado por Elkins et al
em 2006 com 164 pacientes com no máximo 6 anos de idade, realizou-se inalação com
solução isotônica 0,9% e um grupo e no outro 7% de SSH por 48 semanas, ao final não
percebeu-se um aumento significativo nos valores preditivos para melhora da função
pulmonar, porém uma diminuição das exacerbações, do uso de antibióticos para as
exacerbações no grupo que fez uso da SSH, o que já leva a uma melhora, ou melhor, a
uma prevenção da função pulmonar.
2.5 SSH auxiliando na redução das exacerbações pulmonares
As pesquisas tem mostrado uma diminuição na quantidade e duração das
exacerbações pulmonares em pacientes que utilizaram SSH por um longo período,
observados claramente pela diminuição de sinais e sintomas de exacerbações e pela
quantidade de antibióticos utilizados no período. [Elkins, 2006] O mesmo afirma Dmello,
2011, após estudo retrospectivo com 424 pacientes, onde demonstrou que as
exacerbações pulmonares permaneceram bem reduzidas em pacientes com FC
durante o uso da SSH, independente da gravidade pulmonar.
Rosenfeld et al desenvolveu um estudo para verificar se o uso prolongado de
SSH a 7% comparado com SS a 0,9% diminuiria os quadros de exacerbações
pulmonares em pacientes com FC de 4 a 29 meses de idade. Porém nenhuma
diferença foi encontrada entre os grupos no que diz respeito à exacerbação do quadro
respiratório durante essas 48 semanas. Assim como no estudo de Elkins et al que
randomizou um grupo de 164 pacientes, onde também comparou os efeitos da SSH a
7% com o grupo controle que realizou a inalação com SS a 0,9% durante igualmente 48
semanas. Do grupo que realizou a inalação com SSH o absenteísmo a escola ou ao
trabalho foi de 7 dias comparado com 24 dias do grupo da solução salina (p<0.001).
26
2.6 Importância da SSH no diagnóstico microbiológico na FC
A inalação com SSH melhora a quantidade e qualidade da amostra do
escarro, porém para Elkins e Bye não existem evidências no que diz respeito a
melhorar a detecção de patógenos. Assim como Subbarao et al em 2007 também não
encontrou diferenças microbiológicas entre antes e após a inalação de 7% de SSH em
crianças acima de 3 meses que não se encontravam em exacerbação respiratória.
Em um estudo realizado em 2004 por Ho et al com 41 pacientes com FC pré
e pós inalação com SSH a 6%, encontrou-se em 25 pacientes a mesma cultura
independente da inalação, sendo que em 16 nenhum crescimento microbiológico
ocorreu nem antes nem após a inalação. Em contrapartida, em 16 pacientes, culturas
diferentes foram observadas nas amostras. Desses, em 9 pacientes 1 patógeno foi
acrescido após a inalação com SSH, em 3 pacientes 2 patógenos foram adicionados.
Em 1 dos pacientes foram isolados patógenos diferentes antes e após a
inalação com SSH, e em 3 pacientes o patógeno foi encontrado somente antes da
inalação. Mostrando dessa forma, que salina pode sim promover informações
adicionais na identificação microbiológica de pacientes com FC.
No estudo de Boeck et al também foi verificado a microbiologia das amostras
de aspiração de nasofaringe que apresentaram uma certa quantidade de secreção
possibilitando a aspiração após a inalação com SS dos 19 pacientes com FC
participantes. Em 7 pacientes foi isolado P. aeruginosa, em 9 pacientes S. aureus e em
3 pacientes H. influenzae. O que nos mostra uma certa importância da inalação da SSH
para diagnóstico microbiológico em pacientes que não são capazes de escarrar, por
nos fornecer amostra microbiológica na qual os pacientes incapazes de escarrarem não
poderiam fornecer, e assim não ser capaz de se administrar a antibioticoterapia
adequada.
27
Em contrapartida Subbarao (2007) não encontrou diferença na microbiologia
em seus 13 pacientes que realizaram swab pré e pós inalação com SSH a 7%.
No que diz respeito a aquisição de bactérias durante o uso prolongado da
SSH, Elkins et al mostrou em seu estudo realizado por 48 semanas que não houve
diferença na aquisição de P. aeruginosa, S. aureus, B. cepacia, S. mantophilia, Candida
albicans, espécies de aspergilus e H. influenzae, entre o grupo estudo que inalou SSH
a 7% e o grupo controle que inalou solução salina a 0,9%.
Entretanto, no estudo de Suri et al, 2 bactérias foram isoladas nos pacientes
somente após a inalação com SSH a 7%, que não haviam sido identificadas na coleta
de amostra com escarro espontâneo, sendo elas P. aeruginosa e S. aureus.
Já no que diz respeito a quanto tempo após a inalação com SSH deve-se
realizar a coleta da amostra, Aitken et al em 2003, realizou inalação com 3% de SSH e
coletou amostras de escarro nos minutos 0, 4,8, 16 e 20 após a inalação, e a média
quantitativa da contagem microbiológica de P. aeruginosa não mucoide e S. aureus
diminuiu ao longo dos 20 minutos por meio de log.
Um estudo realizado in vitro para avaliar a atividade da SSH em colônias de
P.aeruginosas, mostrou que em 85 amostras de 34 pacientes 6% de SSH já é capaz de
inibir o crescimento bacteriano quando isolado. A morte bacteriana já foi observada em
uso de 4% de SSH; além de possuir um efeito bactericida em 90% das amostras
isoladas. A SSH teve efeitos sobre o biofilme bacteriano, onde foi capaz de alterar a
formação do biofilme de biomassa. [ Michon, 2014]
Sendo assim, entendemos a necessidade de verificar se o uso de 7% de
SSH auxiliaria na identificação microbiológica, pois como pudemos verificar a literatura
ainda é muito controversa, e dessa forma estabelecermos um padrão de coleta de
amostras de secreção em nosso Ambulatório.
28
29
OBJETIVOS
3. OBJETIVOS GERAIS
Verificar a eficácia da SSH a 7% na identificação de microorganismos nas
secreções das vias aeríferas em pacientes com FC e comparar com variáveis clinicas e
laboratoriais.
3.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Verificar se a coleta de secreção, das vias aeríferas, de pacientes com FC,
por swab ou escarro espontâneo, é modificada após a inalação com SSH a 7%
2. Verificar se a inalação com SSH é capaz de aumentar qualitativamente
microoganismos nas secreções das vias aeríferas de pacientes com FC.
3. Verificar se a inalação com SSH é capaz de aumentar semi-
quantitativamente microoganismos nas secreções das vias aeríferas de pacientes com
FC.
4. Avaliar os aspectos microbiológicos de coleta de secreção das vias
respiratórias e comparar com as seguintes variáveis: Idade, IMC, variáveis de
espirometria, escore de Schwachman e escore de Bhalla.
30
31
CASUÍSTICA E MÉTODOS
4. Delineamento do Estudo
Foi realizado um estudo prospectivo de corte transversal, não controlado e
não randomizado com 64 pacientes em acompanhamento no Ambulatório de Fibrose
Cística do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Todos os pacientes incluídos no estudo possuíam diagnóstico de FC por dois testes de
cloro no suor com valores superiores a 60 mEq/L [Gibson, 1959] e/ou duas mutações
identificadas no gene CFTR. Nenhum dos pacientes estava em processo de
exacerbação pulmonar e fazendo uso de antibioticoterapia.
O estudo baseou-se na coleta de escarro e/ou secreção de orofaringe antes
e após a inalação com SSH a 7% de concentração. Para que fosse obtido 7% de
concentração foi utilizado 3,5 ml de soro fisiológico a 10% de concentração e 1,5 ml de
água destilada, totalizando 5 ml de SSH a 7%
Os pacientes vinham para a consulta de rotina no Ambulatório, realizavam a
coleta de secreção de trato respiratório. Os que possuíam habilidade de emissão
espontânea de escarro o faziam em frasco seco, estéril e de rosca (J. Prolab®, Paraná,
Brasil); já os pacientes que não conseguiam lhes eram solicitada tosse espontânea, e
as amostras de secreção de orofaringe eram coletadas pelo “swab” estéril (Copan,
Itália).
Logo após esta primeira coleta o paciente realizava inalação com
Broncodilatador prescrito pelo médico participante do estudo, utilizando –se de 1 gota
(0,25 mg) de bromidrato de fenoterol para cada 3kg de peso corporal até o máximo de 5
gotas (1,25 mg), e em menores de 5 anos, 10 gotas (0,125 mg) de brometo de
ipratrópio ou 20 gotas (0,250 mg)para maiores de 5 anos.
32
Em seguida o paciente realizava inalação do SSH 7% durante três minutos.
Todas as inalações foram realizadas com uso de oxigênio de fluxo continuo a 3L/min
com os pacientes sentados e incentivados a respirarem em volume corrente, de forma
tranquila, pela boca [Suri, 2003]. As inalações foram feitas com máscara (NS®, São
Paulo, Brasil) e as coletas realizadas pela pesquisadora com formação em Fisioterapia.
Novamente se o paciente apresentasse tosse produtiva e capacidade de
emissão de escarro lhe era solicitado que o fizesse no frasco estéril; caso contrário era
realizada a coleta de secreção de orofaringe por meio do “swab” após tosse solicitada.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Ciências Médicas da UNICAMP pelo protocolo (067/2006).
4.1 População do Estudo
Participaram do estudo pacientes frequentadores do Ambulatório de Fibrose
Cística do HC/Unicamp que tinham entre 2 e 26 anos de idade com diagnóstico
comprovado de FC.
Todos os pacientes menores de 18 anos foram autorizados a participar da
pesquisa pelos pais através de assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, já os maiores de idade liam o Termo e decidiam sobre a participação,
estando a pesquisadora o tempo todo disponível para esclarecer as dúvidas.
33
4.2 Critérios de Inclusão
Foram incluídos no estudo, pacientes frequentadores do Ambulatório de
Fibrose Cística do HC/Unicamp, que tivessem entre 2 e 26 anos de idade, com
diagnóstico comprovado de Fibrose Cística pela identificação de duas mutações para o
gene que codifica a proteína CFTR e/ou no mínimo dois testes de suor (sódio-cloro)
positivos (60 mEq/L). [Gibson, 1959] A coleta de secreção já é de rotina em nosso
serviço em todas as consultas dos pacientes.
4.3 Critérios de Exclusão
Foram excluídos do estudo pacientes que não preenchessem os critérios de
inclusão ou que estivessem com processo de exacerbação clínica dos sinais e sintomas
respiratórios, identificados através de diagnóstico médico.
5. Processo de Diagnóstico da Fibrose Cística
5.1 Análise Genética
O diagnóstico da Fibrose Cística foi realizado pelo Laboratório de Genética
Molecular da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Para a confirmação do
diagnóstico foram pesquisadas as seis mutações mais frequentes que são: F508del,
G542X, N1303K,G551D,R553X e R1162X. A detecção da mutação F508del foi
realizada através do método PCR e análise em gel de poliacrilamida 8%, modificada por
34
Rommens e col. (1990). Para as demais mutações foi utilizada a técnica de PCR
associada à digestão enzimático-específica.
5.2 Teste de sódio-cloro no suor
O teste de suor é feito pelo Laboratório de Gastropediatria da Faculdade de
Ciências Médicas da Unicamp, através do método de análise iônica quantitativa de
suor, conhecido como iontoforese, estimulado pela pilocarpina, com análise de Na+ por
fotometria de chama e de CL- por titulometria. O resultado do teste era considerado
positivo quando a concentração de cloro era maior do que 60 mEq/l. A diferença entre a
concentração de cloro e sódio não poderia ultrapassar 20 mEq/l e a relação NA+/CL-
maior que 1. Para que o teste fosse validado como positivo e o diagnóstico confirmado,
foram necessários no mínimo dois testes positivos.
6. Avaliação microbiológica do trato respiratório
A avaliação microbiológica do trato respiratório foi realizada através de
amostras de escarro e/ou secreção de orofaringe dos pacientes. Cada um dos
pacientes apresentaram duas amostras: uma antes e outra após a inalação com a SSH.
6.1 Coleta das amostras
As amostras foram coletadas pela própria pesquisadora no Ambulatório de
Fibrose Cística durante as consultas de rotina dos pacientes.
35
6.2 Escarro
Quando os pacientes apresentavam capacidade de realizar expectoração, o
escarro era coletado em frasco seco, estéril e de rosca. Logo após as coletas as
amostras foram mantidas refrigeradas por um período máximo de 4 horas em
temperaturas entre 2 º e -8º, até o processamento pelo Laboratório de Microbiologia do
Hospital de Clínicas –Unicamp.
6.3 Secreção de Orofaringe
Quando os pacientes não apresentavam habilidades para escarrar, era
solicitado que tossissem espontaneamente e a secreção era “pescada” com a utilização
de um swab estéril. Logo após a coleta o swab era colocado em um meio de transporte
(Stuart) para que houvesse a preservação da amostra e assim garantir a viabilidade de
microorganismos. As amostras eram mantidas refrigeradas em temperaturas entre 2 º e
-8º por um período máximo de 4 horas até o processamento pelo Laboratório de
Microbiologia do Hospital de Clínicas -Unicamp.
7. Cultura
Uma alçada de escarro foi semeada com o auxílio de uma alça calibrada de
níquel-cromo (10ul) por método semi-quantitativo (técnica de esgotamento) nos
seguintes meios de cultura: Ágar Sangue (AS), Ágar Chocolate (ACHOC), Ágar
MacConkey (MC), Burkholderia Cepacia Seletive Agar (BCSA) e Ágar Manitol (MAN).
36
Para as amostras de secreção de orofaringe, a semeadura foi realizada
através de método semi-quantitativo rolando-se o “swab” em um dos quadrantes da
placa e em seguida com auxílio de uma alça de níquel-cromo.
Figura 7: método semi-quantitativo. Fonte: Baron, 1996
7.1 Incubação e avaliação do crescimento
Todas as culturas foram incubadas em uma estufa bacteriológica a uma
temperatura de 36 +- 1 C por um período de 24 a 72 horas. Ágar Sangue e Ágar
Chocolate foram incubadas com CO2 e Ágar MacConkey, Ágar Manitol e Burkholderia
Cepacia Seletive Agar sem o CO2. Se durante o período de 24 a 72 horas não houvese
crescimento bacteriano, as placas de BCSA e MC foram mantidas na estufa por até 7
dias.
37
7.2 Identificação dos microorganismos
A identificação dos micoorganismos foi realizada através do método de
identificação fenotípica por meio de testes bioquímicos convencionais.
7.2.1 Identificação fenotípica
Primeiramente foram realizadas avaliações macroscópicas das colônias
isoladas a partir de uma colônia pura com 24 a 48 horas de incubação. Para as
avaliações microscópicas foram realizados esfregaços com coloração de Gram, onde
foram visualizadas características morfológicas e tintoriais. Além dessas avaliações,
foram também identificadas características do metabolismo bacteriano como proteólise,
metabolização de carboidratos, aminoácidos e outros nutrientes do meio de cultura e
modificações de pH que auxiliaram na identificação preliminar.
Para realização de uma triagem inicial dos microorganismos isolados, todos
os bacilos Gram Negativos foram submetidos a uma avaliação de citocromo-oxidase.
Esta prova utiliza alguns corantes, como um exemplo o que substitui o oxigênio como
aceptor artificial de elétrons. Quando encontra-se reduzido, o corante é incolor, porém
quando há citocromo-oxidase e oxigênio atmosférico a fenilenodiamina é oxidada e
forma azul-de-indofenol.
Para testar a atividade da oxidase utilizou-se a solução N-N-N-
Tetrametylparaphenilenediamine dihydrochloride em papel de filtro. Para controle
positivo, utilizou-se a cepa ATCC 27853 –Pseudomonas aeruginosa. Foram
consideradas positivas quando ocorreram até 10 segundos, fracamento positivas
38
quando ocorreram entre 10 e 30 segundos, ou negativas quando não ocorreu qualquer
reação após 30 segundos.
Os citocromos são hemoproteínas que possuem ferro em sua forma e atuam
como último elemento de ligação na cadeia respiratória aeróbia, transferindo elétrons
ao oxigênio, formando água. Já o sistema citocromo é encontrado em microorganismos
microaerófilos, anaeróbios facultativos e aeróbios.
Logo em seguida todos os bacilos Gram Negativos foram submetidos à prova
de oxidação-fermentação de Hugh e Leifson para que fosse feita a seleção de
microorganismos não fermentadores de glicose. Todos os microorganismos
sacarolíticos degradam a glicose através de via fermentativa ou oxidativa, sendo o
produto final da fermentação os ácidos mistos que podem ser detectados por provas de
fermentação convencionais, e são relativamente fortes. Todavia os ácidos formados na
degradação oxidativa da glicose são fracos, e para fazer a sua detecção é necessário
um meio mais sensível como o de oxidação-fermentação de Hugh e Leifson, chamado
de meio OF; e que difere dos utilizados para fermentação nos seguintes aspectos:
- a concentração de peptona está reduzida de 1% para 0,2%.
- a concentração de carboidrato está aumentada de 0,5% para 1%.
- a concentração de Agar está reduzida de 1,5% para 0,3% formando o meio
semi-sólido.
No caso, uma baixa relação proteína/carboidrato e a formação de aminas
alcalinas que neutralizam as pequenas quantidades de ácidos fracos que podem ser
formados a partir do metabolismo oxidativo diminuem. A quantidade relativamente
elevada de carboidratos serve para aumentar a quantidade de ácido que pode ser
formado. Já a consistência semi-sólida do Agar permite que os ácidos formados na
superfície difundam-se através do meio, o que facilita a visualização da viragem do
39
indicador de ph (azul de bromotimol), que em meio alcalino fica com coloração azul e
em meio ácido com coloração amarela.
Para que o teste fosse realizado, selecionou-se as colônias com auxílio de
uma agulha bacteriológica, e inoculou-as através de uma picada em profundidade nos
tubos de OF glicose sem o uso e com o uso de vaselina. Todas as culturas foram
incubadas em estufa bacteriológica sem CO2 à uma temperatura de 36 +- 1 C, durante
um período de 24 a 72 horas. A cada 24 horas a leitura era realizada e as culturas que
apresentavam resultados negativos em 72 horas, eram mantidas por 7 dias na estufa.
Quando não houve reação no tubo contendo vaselina, o microorganismo foi
considerado um não-fermentador de glicose. Foram considerados OF-Glicose positivos,
quando houve reação no tubo sem vaselina com alteração do ph e consequente
alteração da coloração do meio para amarelo. Quando após 7 dias de incubação não
houve reação no tubo sem vaselina ou alcalinização do meio, com consequente
alteração da coloração para azul, forma considerados negativos. Como controle positivo
foram utilizadas cepas ATCC 27853 de Pseudomonas aeruginosa e, como controle
negativo, foram utilizadas cepas ATCC 25922 de Escherichia coli.
A avaliação da motilidade foi realizada através de exame direto sem
coloração. Eventualmente foi utilizado TSB para cultura, para que fosse assegurada a
obtenção de bactérias viáveis, aplicando 1 a 2 gotas de caldo de crescimento
bacteriano por 16 a 24 horas a 30 C, sobre uma lâmina de vidro e coberta com uma
lamínula, e assim os microorganismos foram visualizados ao microscópio. Quando
houve a presença de bactérias cruzando o campo em diferentes direções ou girando
em torno dela mesma, foram considerados com motilidade positiva. Com motilidade
negativa foram considerados quando houve a presença de movimentos vibratórios
fracos, ou movimento browniano (movimento em uma única direção, devido ao
movimento do líquido entre a lâmina e a lamínula). Para controle negativo foram
utilizadas cepas ATCC17978 de Acinetobacter baumannil; já para controle positivo
foram utilizadas cepas ATCC27853 de Pseudomonas aeruginosa.
40
Para a triagem inicial, foi fundamental a prova de sensibilidade à polimixina B
ou colistina. Foram preparadas suspensões na escala 0,50 do padrão de McFarland,
em cerca de 3,0 ml de solução salina estéril, a 0,85%. Os inóculos foram semeados em
ágar Muller Hinton, e foi colocado o disco de Polimixina B (300 u) ou e-Teste r. As
culturas foram incubadas em estufa bacteriológica, à uma temperatura de 36+-1C, sem
CO2, por um período de 24 horas. Logo após este período era realizada a leitura e
medição dos halos de inibição de crescimento e os resultados foram comparados com
os padrões estabelecidos pelo CSLI vigente. Para controle de qualidade foi utilizada
cepa ATCC 24516 de Burkholderia cepacia.
Logo os bacilos gram negativos não fermentadores de glicose e resistentes à
polimixina foram submetidos aos demais testes, conforme quadro abaixo. Todas as
técnicas e os resultados foram realizados e interpretados, conforme descrito
anteriormente. Utilizou-se cepas ATCC para controles positivos e negativos.
7.2.2 Identificação fenotípica – Sistema Automatizado Vitek2
Através deste sistema, a identificação de microorganismos é feita baseado
nas características bioquímicas, o que permite a diferenciação entre as espécies,
anteriormente armazenadas no banco de dados do software. Quando não é encontrado
algum padrão único de identificação, o software fornece uma lista de possíveis
microorganismos, além de uma sugestão de testes suplementares para completar a
identificação. Entretanto, quando é conhecido um padrão único de identificação, o
sistema emitirá um laudo com os resultados dos testes realizados, além do nome do
microorganismo.
41
7.2.2.1 Preparação do inóculo
Primeiramente foram transferidos 3,0 ml de solução salina estéril (NaCl –
0,45% a 0,50% a um ph de 4,5 a 7,0) para um tubo de ensaio de plástico transparente
(poliestireno). Foram transferidas 2 a 3 colônias, com auxílio de um “swab” estéril, a
partir de uma cultura pura com menos de 24 horas para o tubo com solução salina,
conforme descrito anteriormente, para preparar uma suspensão de microorganismo
homogênea, com densidade de 0,50 – 0,63 no padrão de McFarland, que foi
confirmada através do calibrador Densichek ™ - Vitek2, BioMeréux.
Logo em seguida os tubos foram colocados em um suporte chamado de
cassete. Em cada uma das suspensões foram acoplados os cartões GN de
identificação que contém as provas bioquímicas.
POÇO TESTE MNEMÔNICA QUANTIDADE/POÇO
2 Ala-Fe-pro-Arilamidase APPA 0,0384 mg
3 Adonitol ADO 0,1875 mg
4 L-Pirrolidonil- Arilamidase PyrA 0,018 mg
5 L-Arabitol IARL 0,3 mg
7 D-Celobiose dCEL
0,3 mg
9 Beta-Galactosidase BGAL 0,036 mg
42
10 Produção de H2S H2S 0,0024 mg
11 Beta-N-Acetil-
Glucosaminidase BNAG
0,0408 mg
12 Glutamil Arilamidase pNA AGLTp 0,0324 mg
13 D-Glucose dGLU
0,3 mg
14 Gama-Glutamil-Transferase GGT 0,0228 mg
15 Fermentação / Glicose OFF O,45 mg
17 Beta-Glucosidase BGLU 0,36 mg
18 D-Maltose dMAL
0,3 mg
19 D-Manitol dMAN
0,1875 mg
20 D-Manose dMNE
0,3 mg
21 Beta-xilosidase BXYL
0,0324 mg
22 Beta-Alanina
Arilamidase Pna BAlap
0,0174 mg
23 L-Prolina Arilamidase ProA 0,0234 mg
26 Lipase LIP 0,0192 mg
27 Palatinose PLE 0,3 mg
29 Tirosina Arilamidase TyrA 0,0276 mg
31 Urease URE 0,15 mg
32 D-Sorbitol dSOR
0,1875 mg
43
33 Sacarose / Sucrose SAC 0,3 mg
34 D-Tagatose dTAG
0,3 mg
35 D-Trialose dTRE
0,3 mg
36 Citrato (sódio) CIT 0,054 mg
37 Malonato MNT 0,15 mg
39 5-Queto-D-Gluconato 5KG 0,3 mg
40 Alcalinisação L-Lactato ILATk 0,15 mg
41 Alfa-Glucosidase AGLU
0,036 mg
42 Alcalinisação Sucinato SUCT 0,15 mg
43 Beta-N-Acetil-
Glucosaminidase NAGA
0,0306 mg
44 Alfa-Galactosidase AGAL 0,036 mg
45 Fosfatase PHOS
0,0504 mg
46
Assimilação
Glicina Arilamidase GlyA 0,012 mg
47 Ornitina descarboxilase ODC 0,3 mg
48 Lisina descarboxilase LDC 0,15 mg
52 Base descarboxilase ODEC NA
53 Assimilação L-histidina IHISa 0,087 mg
56 Cumarato CMT 0,126 mg
44
57 Beta-Glucoronidase BGUR 0,0378 mg
58 Resistência O/129 (comp.
vibrio) O129R
0,0105 mg
59 Glu-Gli-Arg-Arilamidase GGAA 0,0576 mg
61 Assimilação L-Malato IMLTa 0,042 mg
62 ELLMAN ELLM
0,03 mg
64 Assimilação L-Lactato ILATa 0,186 mg
Quadro 1: Conteúdo dos cartões GN de identificação bioquímica para bacilos Gram-
negativos - Vitek®2 Compact
Cada um dos cartões de identificação contém um condutor que fica imerso
na suspensão bacteriana e permite sua transferência para o interior dos poços. Cada
um dos cassetes possuem espaços numerados de 1 a 10 que permitem a manipulação
de 10 amostras.
45
8. Aspectos éticos da pesquisa
Este projeto foi submetido e aprovado pela comissão de Ética em pesquisa
da FCM/ Unicamp (067/2006).
Foram respeitadas as condições éticas pertinentes ao protocolo e seguidos
rigorosamente os princípios enunciados na Declaração de Helsink II de 20/08/1947 e do
Ministério da Saúde do Brasil para a pesquisa em seres humanos.
Os sujeitos foram incluídos nesse estudo somente após a assinatura do
termo de consentimento por escrito (Anexo I) por um dos pais ou responsável legal,
mantendo o anonimato dos mesmos bem como os dados colhidos.
Todos os sujeitos tiveram a liberdade de desistir da participação na pesquisa
a qualquer momento sem que houvesse qualquer interferência em seu tratamento
habitual.
Os resultados das amostras coletadas foram anexadas às pastas dos
pacientes para que pudessem ser visualizadas pelo próprio paciente e toda a equipe
envolvida em seu tratamento.
46
47
9. RESULTADOS
No estudo foram incluídos 64 pacientes com FC, sendo 34 (53,1%) do sexo
feminino e 30 (46,9%) do sexo masculino, desses 54 (88,5%) eram caucasóides. Os
pacientes participantes da pesquisa apresentavam idades entre 2 e 26 anos com
média de 12,11 (± 5,12, n= 64) EB em média 15,13 (± 9,43, n= 32, 2-33), SK em média
67,41 (14,27, n=54, 35-95), IMC em média 16,60 (±3,19, n=61, 10,60-27,21), VEF1 em
média 67,98 (±23,86, n= 57, 21-118) e FEF25-75% em média 56,44 (±33,49, n=57, 7-
137). A completa descrição das mutações no gene CFTR na tabela 1.
Tabela 1. Mutações no gene CFTR nos pacientes com fibrose cística.
Mutação Frequência (Número de pacientes) Porcentual (%)
-/- 6 9,4
1507V/- 1 1,6
3120+1G>T/- 1 1,6
622-2A>T/- 1 1,6
F508del/- 16 25
F508del/1717-1GT 1 1,6
F508del/2184insA 1 1,6
F508del/F508del 1 1,6
F508del/F508del 19 29,7
F508del/G542X 6 9,4
F508del/N1303K 1 1,6
F508del/R1162X 4 6.3
F508del/R553X 1 1,6
G542X/- 2 3,1
G542X/I618T 1 1,6
R1162X/R1162X 1 1,6
R1162X/- 1 1,6
Total 64 100
CFTR= cystic fibrosis transmembrane regulator, %= porcentagem, (-) alelo sem a identificação para as mutações analisadas no estudo.
48
Em nossa casuística nenhum dos sujeitos de pesquisa encontrava-se em
processo de exacerbação clínica respiratória, além de nenhum ter apresentado efeitos
colaterais que são previstos pelo uso da SSH-7% como, desconforto faríngeo, tosse,
broncoespasmo ou vômitos.
Em todas as culturas foram verificadas a presença ou a ausência das
seguintes bactérias: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa não mucoide,
Pseudomonas aeruginosa mucóide, Burkholderia cepacea, Acromobacter xylosoxidans,
Ochrobactrum anthropi, Elizabethkingia meningosepticum, Stenotrophomonas
maltophilia , Aspergillus fumigatus, Moraxhella catarrhalis e Haemophilus influenzae.
Dos 64 pacientes analisados, 4 (6,25%) tiveram amostras negativas tanto
antes da inalação com SSH quanto após a mesma.
A bactéria S. aureus, foi encontrada em 44/64 ( 68,75%) dos pacientes, em
79 análises microbiológicas, sendo 38 vezes antes da inalação com SSH e 41 vezes
após a inalação. Dessas 41 amostras isoladas após a inalação, 4 foram de pacientes
que a cultura antes da inalação apresentava microbiota normal e após a inalação foi
encontrada somente o S. aureus. Em 2 análises ela somente foi encontrada após a
inalação porém junto com P. aeruginosa não mucóide, P. aeruginosa mucóide,
Burkholderia cepacea, Stenotrophomonas maltophilia, Acromobacter xylosidans,
Moraxella catarrhalis, e Aspergillus fumigatus. Em 16 pacientes, o S. aureus foi
encontrado isoladamente, tanto antes como após a inalação. Em contrapartida em 3
pacientes ele foi encontrado somente antes da inalação com SSH.
Em relação à P. aeruginosa não mucóide, esta bactéria foi encontrada em
30/64 (46,87%) pacientes e em 54 amostras, sendo 25 antes da inalação e 29
amostras após a inalação com SSH . Em apenas 1 dos pacientes ela foi a única
bactéria isolada nas amostras tanto pré quanto pós SSH. Em dois casos, os pacientes
apresentaram na coleta pré-SSH bactérias da microbiota e isolada a P.aeruginosa não
49
mucóide na amostra pós SSH. Em apenas um dos casos a P. aeruginosa não mucoide
foi encontrada apenas anteriormente a inalação.
No que diz respeito à P. aeruginosa mucóide, essa bactéria foi isolada em
25/64 pacientes (39,06%) sendo em 47 amostras, 25 após inalação com a SSH. Em 22
amostras foi encontrada tanto antes da inalação quanto depois e em 3 amostras ela
somente foi encontrada após uso da SSH.
Em 8/64 (12,5%) dos pacientes o Complexo B. cepacea foi isolado em 12
amostras, sendo em 4 pacientes antes e após a inalação, e em 3 vezes ela foi
encontrada somente após a inalação, e em 1 paciente essa bactéria apareceu antes da
inalação e não foi mais isolada após a SSH.
Em 7/64 (10,9%) dos pacientes a Stenotrophomonas maltophilia foi isolada
em 9 amostras, sendo que em 3 pacientes somente após a inalação, em 2 pacientes
antes e após a inalação e em 2 pacientes somente antes da inalação com SSH.
Em 6/64 (9,37%) dos pacientes o Aspergillus fumigatus foi encontrado em 9
amostras, sendo em 3 pacientes antes e após a inalação, em 2 pacientes apenas após
a inalação e em 1 paciente foi encontrado apenas antes da inalação com a SSH.
A Moraxella catarrhalis, foi isolada em 3/64 (4,68%) pacientes em um total de
4 amostras, sendo encontrada em 1 paciente antes e após a inalação, em 1 paciente
apenas antes da SSH e em 1 paciente isolada apenas após a inalação com SSH.
O Haemophilus influenzae, foi isolado em 1 único paciente, tanto antes
como depois da inalação com SSH.
O Acromobacter xylosidans foi isolado em apenas 1 paciente após a inalação
com a SSH porém junto com outras bactérias: Moraxella catarrhalis, Aspergillus
fumigatus, Stenotrophomonas maltophilia, Complexo B. cepacea e P. aeruginosa não
mucóide.
50
As bactérias Ochrobactrum anthropi e Elizabethkingia meningosepticum,
foram encontradas apenas uma única vez cada, sempre após a inalação com SSH no
mesmo paciente.
Não foi observada diferença significativa, no número de culturas positivas
para as bactérias analisadas antes e após a inalação com SSH. (p> 0.05).
Nas tabelas 2 e 3 estão as descrições completas dos microrganismos
identificados pela cultura qualitativa e semi-quantitativa. Não houve diferença
estatisticamente significante antes e após o uso da SSH-7%, sendo 101 antes e 118
depois do uso da SSH-7% (p= 0,2393, OR= 0,8319, IC= 0,622-1,111). O mesmo foi
observado para o número de espécies identificadas antes e após o uso da SSH-7%.
Inicialmente foram relatados a presença de 7 microrganismos diferentes, e após a
indução 11 microrganismos foram isolados (p= 0,1895), sendo assim observado
aumento na identificação de 4 (36,36%) espécies.
51
SSH= salina hipertônica 7%, OR= odds ratio, IC= intervalo de confiança, %= porcentagem.
Para todas as análises foi utilizado o teste Exato de Fisher, com α= 0,05. Para nenhuma bactéria
analisada houve diferença entre a frequência dos isolados pré e pós o uso da salina hipertônica.
As bactérias mais prevalentes, tanto nas amostras obtidas com o uso da
SSH como antes foram o S. aureus, P. aeruginosa não mucóide e mucóide. O S.
aureus foi isolado em 38 amostras (antes da SSH) e 41 (após a SSH);a P. aeruginosa
Tabela 2. Bactérias isoladas na cultura de escarro e swab pré e após o uso de salina hipertônica a 7% em pacientes com fibrose
cística
Bactéria Isolado SSH-7%
Total p-value OR IC 5-95% Antes Após
Staphylococcus aureus ausente 26 (53,1%) 23 (46,9%) 49 (100%)
0.716 1 -
presente 38 (48,1%) 41(51,9%) 79 (100%) 0,821 0,399-1,685
Pseudomonas aeruginosa não
mucóide
ausente 39 (52,7%) 35 (47,3%) 74 (100%) 0,592
1 -
presente 25 (46,3%) 29 (53,7%) 54 (100%) 0,775 0,381-1,572
Pseudomonas aeruginosa
mucóide
ausente 42 (51,9%) 39 (48,1%) 81 (100%) 0,714
1 -
presente 22 (46,8%) 25 (53,2%) 47 (100%) 0,818 0,395-1,689
Burkholderia cepacia ausente 59 (50,9%) 57 (49,1%) 116 (100%)
0,763 1 -
presente 5 (41,7%) 7 (58,3%) 12 (100%) 0,692 0,191-2,366
Stenotrophomonas maltophilia ausente 60 (50,4%) 59 (49,6%) 119(100%)
1 1 -
presente 4 (44,4%) 5 (55,6%) 9(100%) 0,788 0,18-3,259
Aspergillus fumigatus ausente 60 (50,4%) 59 (49,6%) 119 (100%)
1 1 -
presente 4 (44,4%) 5 (55,6%) 9 (100%) 0,788 0,18-3,259
Achromobacter xylosoxosidans ausente 64 (50,4%) 63 (49,6%) 127(100%)
1 - -
presente 0 (0%) 1 (100%) 1 (100%)
Branhamella catarralis ausente 62 (50%) 62 (50%) 124 (100%)
1 1 -
presente 2 (50%) 2 (50%) 4 (100%) 1 0,101-9,858
Haemophilus influenzae ausente 63 (50%) 63 (50%) 126 (100%)
1 1 -
presente 1 (50%) 1 (50%) 2 (100%) 1 0,025
Onchrobactrum anthropi ausente 64 (50,4%) 63 (49,6%) 127(100%)
1 - -
presente 0 (0%) 1 (100%) 1 (100%) - -
Elizabethkingia
meningosepticum
ausente 64 (50,4%) 63 (49,6%) 127(100%) 1
- -
presente 0 (0%) 1 (100%) 1(100%) - -
52
não mucóide em 25 amostras (antes da SSH) e 29 (após a SSH); a P. aeruginosa
mucóide em 22 amostras (antes da SSH) e 25 (após a SSH).
Para a Complexo. B. cepacia foi possível detecta-lo em dois pacientes a mais
após uso de SSH (de 5 para 7), enquanto para a Stenotrophomonas maltophilia e
Aspergillus fumigatus uma cultura positiva a mais (de 4 para 5, em ambos os casos).
Para a Moraxella catarrhalis (2 pacientes com cultura positiva) e
Haemophilus influenzae (1 paciente com cultura positiva) não houve alteração na
positividade das amostras antes e após o uso da SSH.
Após o uso da SSH, foi possível o isolamento de bactérias com
patogenicidade não comprovada, não identificadas previamente no exame de CRD ,
sendo uma amostra de cada de: (i) Achromobacter xylosoxidans (ii), Ochrobactrum
anthropi e (iii) Elizabethkingia meningosepticum.
Comparando-se a positividade geral das amostras observou-se um total de
28 culturas positivas a mais após a indução pela SSH, sendo destes 19 potenciais
patógenos (P. aeruginosa Mucóide[4], P. aeruginosa não mucóide [6], Complexo B.
cepácea [3], S.aureus [6]), e 9 não potenciais patógenos (Stenotrophomonas
maltophilia [3] , Aspergillus fumigatus [2], Moraxella catarrhalis [1], Achromobacter
xylosoxidans [1], Ochrobactrum anthropi [1] e Elizabethkingia meningosepticum [1]).
Na tabela 2 estão resumidos os dados obtidos para as diferentes bactérias
antes e após o uso da SSH-7%, sendo demonstrando o valor total de análises
realizadas, o número total de microrganismos positivos e negativos, antes e após a
indução pela SSH-7%, e finalmente, o número de pacientes que tiveram o resultado
confirmado para o microrganismo após o uso da SSH-7%, e os casos, no qual o
contrário foi observado.
Realizou-se também a análise semi-quantitativa das bactérias isoladas nas
amostras dos 64 pacientes. No total de todas as bactérias que na análise semi-
quantitativa apresentaram uma pequena quantidade bacteriana (+), 10 passaram a
53
apresentar (++) após a inalação com SSH, que representa uma moderada quantidade
de bactérias. Da mesma forma, em 20 amostras passaram de (++) para (+++), ou seja,
grande quantidade de bactérias após a indução, e em nenhuma amostra passou-se de
(+) para (+++). Um total de 49 amostras não apresentaram alterações semi-
quantitativas após a inalação com SSH, mantendo os valores apresentados
previamente à inalação. De todas as análises10 bactérias apresentaram redução dos
valores semi-quantitativos após a inalação com SSH.
Tabela 3. Comparação semi-quantitativa para as bactérias isoladas na cultura de escarro e swab pré e pós o uso de salina hipertônica a 7%
em pacientes com fibrose cística
Bactéria Status de crescimento SSH-7%
Total p-value OR IC (5-95%) Antes Após
Staphylococcus aureus
Ausente 26 (53,1%) 23 (46,9%) 49 (100%)
0,959
- -
Pouca quantidade 9 (47,4%) 10 (52,6%) 19 (100%) 0,963 0,333-2,761
Média quantidade 15 (48,4%) 16 (51,6%) 31 (100%) 1,019 0,407-2,547
Grande quantidade 14 (48,3%) 15 (51,7%) 29 (100%) 1,011 0,399-2,559
Pseudomonas aeruginosa
não mucóide
Ausente 39 (52,7%) 35 (47,3%) 74 (100%)
0,475
- -
Pouca quantidade 4 (57,1%) 3 (42,9%) 7 (100%) 1,635 0,306-9,636
Média quantidade 12 (54,5%) 10 (45,5%) 22 (100%) 1,735 0,573-5,367
Grande quantidade 9 (36%) 16 (64%) 25 (100%) 0,464 0,149-1,395
Pseudomonas aeruginosa
mucóide
Ausente 42 (51,9%) 39 (48,1%) 81 (100%)
0,276
- -
Pouca quantidade 3 (60%) 2 (40%) 5 (100%) 1,793 0,243-16,4
Média quantidade 11 (61,1%) 7 (38,9%) 18 (100%) 2,518 0,748-8,909
Grande quantidade 8 (33,3%) 16 (66,7%) 24 (100%) 0,330 0,093-1,086
Burkholderia cepacia
Ausente 59 (50,9%) 57 (49,1%) 116 (100%)
0,873
- -
Pouca quantidade 2 (33,3%) 4 (66,7%) 6 (100%) 0,530 0,039-5,979
Média quantidade 1 (50%) 1 (50%) 2 (100%) 1,449 0,031-67,71
Grande quantidade 2 (50%) 2 (50%) 4 (100%) 1,596 0,113-23,11
Stenotrophomonas
maltophila
Ausente 60 (50,4%) 59 (49,6%) 119 (100%)
0,542
- -
Pouca quantidade 3 (42,9%) 4 (57,1%) 7 (100%) 0,775 0,016-3,861
Média quantidade 0 (0%) 1 (100,0%) 1 (100%) - -
Grande quantidade 1 (100%) 0 (0,0%) 1 (100%) - -
Aspergillus fumigatus
Ausente 60 (50,4%) 59 (49,6%) 119 (100%)
0,927
- -
Pequena quantidade 3 (42,9%) 4 (57,1%) 7 (100%) 0,775 0,016-38,61
Média quantidade 1 (50%) 1 (50%) 2 (100%) 1 -
54
SSH= salina hipertônica 7%, OR= odds ratio, IC= intervalo de confiança, %= porcentagem.
Para todas as análises foi utilizado o χ2, com α= 0,05. Para nenhuma bactéria analisada houve diferença
entre a frequência dos isolados pré e pós o uso da salina hipertônica para a avaliação semi-quantitativa.
Para o calculo do OR não foi realizada a comparação com o parâmetro ausente para as bactérias, sendo
que o intuito era avaliar o fator de risco para a análise semi-quantitativa. O (-) indica a não possibilidade
de comparação devido a ausência de isolado pré salina hipertônica, bem como, para a não comparação
com o parâmetro ausente.
Das bactérias potencialmente patogênicas, a P. aeruginosa mucóide foi a
que mais apresentou alterações semi-quantitativas após a inalação com SSH (10), na
grande maioria de (++) para (+++) [8], a P. aeruginosa não mucóide apresentou 8
alterações, sendo 5 de (++) para (+++). O S. aureus apresentou 9 alterações semi-
quantitativas, sendo 6 de (++) para (+++). Para o Complexo B. cepacea 1 única
alteração foi encontrada passando após a inalação com SSH de (++) para (+++). A
bactéria Haemophilus influenzae não apresentou alterações na única amostra onde foi
encontrada, mantendo (+++).
O S. aureus apresentou 19 amostras sem alterações semi-quantitativas, a P.
aeruginosa não mucóide [14] e a P. aeruginosa mucóide [9].
Analisando isoladamente alguns pacientes, em um caso a cultura pré SSH-
7% apresentou as seguintes bactérias: S. aureus (++), P. aeruginosa não mucoide
(+++), P. aeruginosa mucoide (+++) e B. cepacia (+), e após a inalação, S. aureus
(+++), P. aeruginosa não mucoide (+++) e P.aeruginosa mucoide (+++), com ausência
da B. cepacia após a inalação. Em segundo caso se encontrou cultura pré SSH-7%
com P.aeruginosa não mucoide (+++) e após SSH-7%, microbiota normal.
Do total de bactérias isoladas, a análise semi-quantitativa revelou valores
positivos em 101 microrganismos antes do uso de SSH-7%, e 118 após o uso, assim,
houve aumento relativo de 17 casos. Para o valor de pouca quantidade (+), houve 25
casos antes e 28 após o uso de SSH-7% (OR= 1,057; IC= 0,56-1,97), para média
55
quantidade (++) houve 41 e depois 40 (OR= 1,331; IC= 0,77-2,32), e finalmente, para o
de grande quantidade (+++) 35 para 50 (OR= 0,722; IC= 0,41-1,25). Os dados para
essa variável estão na tabela 3, onde constam os detalhes para os microrganismos
com maior frequência, com a possibilidade do calculo do OR.
Na tabela 4, está descrita a porcentagem de pacientes com cultura positiva
antes e após o uso da SSH-7%, bem como, a diferença de positividade e o número de
pacientes correspondente. A comparação entre o número de pacientes com isolado
positivo após o uso da SSH-7% e os pacientes sem alteração, bem como, resultado
positivo está completamente descrita na tabela 5, para as variáveis com distribuição
categórica e na tabela 6, para as de distribuição numérica.
SSH= salina hipertônica 7%, %= porcentagem.
Tabela 4. Pacientes com fibrose cística com resultado positivo antes e após o uso da salina
hipertônica a 7%, e aumento em número de pacientes, bem como em porcentagem após o uso da
salina.
Bactéria SSH-7% Pacientes com resultado
positivo após salina (%) Antes Após
Staphylococcus aureus 38 41 3 (4,69%)
Pseudomonas aeruginosa não mucóide 25 29 4 (6,25%)
Pseudomonas aeruginosa mucóide 22 25 3(4,69%)
Burkholderia cepacia 5 7 2 (3,13%)
Stenotrophomonas maltophilia 4 5 1 (1,56%)
Aspergillus fumigatus 4 5 1 (1,56%)
Achromobacter xylosoxosidans 0 1 1 (1,56%)
Branhamella catarralis 2 2 0
Haemophilus influenzae 1 1 0
Onchrobactrum anthropi 0 1 1 (1,56%)
Elizabethkingia meningosepticum 0 1 1 (1,56%)
56
Tabela 5. Associação das variáveis: sexo, etnia e mutações no gene CFTR, com os valores do numero de isolados para as bactérias
analisadas perante os diferentes grupos possíveis: mesmo resultado, positividade e negatividade.
Variáveis
Grupos de pacientes após o uso de SSH-7%
Total p-value Sem alteração Positividade Negatividade
N OR (IC5-95%) N OR (IC5-95%) N OR (IC5-95%)
Sexo Feminino 22 0,55 (0,19-1,58) 9 2,22 (0,62-9,21) 5 1,09 (0,25-4,97) 36
0,429* Masculino 23 1 (-) 4 1 (-) 4 1 (-) 31
Total 45 13 9 67
Etnia Caucasoide 37 0,31 (0,01-2,32) 11 1,43 (0,18-36,09) 9 - 57
0,452* Não caucasoide 6 1 (-) 1 1 (-) 0 - 7
Total 43 12 9 64
Mutação no
gene CFTR
MI/MI 29 2,58 (0,90-7,63) 5 0,40 (0,11-1,42) 4 0,57 (1,12-2,47) 38
0,467#
MI/MNI 13 0,49 (0,17-1,45) 6 1,89 (0,51-6,57) 4 1,63 (0,35 – 7,16) 23
MNI/MNI 3 0,46 (0,07-2,89) 2 2,24 (0,26-14,3) 1 1,32 (0,05-11,23) 6
Total 45 13 9 67
CFTR= cystic fibrosis transmembrane regulator, N= número de pacientes, SSH= salina
hipertônica 7%, OR= odds ratio, IC= intervalo de confiança, %= porcentagem, MI= mutação identificada
no gene CFTR, MNI= mutação não identificada no gene CFTR, (-) Não foi possível o cálculo do OR
devido a presença de valor nulo. * O p-value foi obtido pelo teste Exato de Fisher. # O p-value foi obtido
pelo teste χ2. Para todas as análises o α= 0,05 foi considerado. Para nenhuma bactéria analisada houve
diferença para os marcadores sexo, etnia e mutações no gene CFTR em relação ao resultado após o uso
do SSH.
57
N= número de pacientes, IC= intervalo de confiança, %= porcentagem, VEF1= volume
expiratório forçado, CVF= capacidade vital forçada, FEF25-75%= fluxo expiratório forçado entre 25 e 75%
Tabela 6. Associação das variáveis: escores, espirometria, índice de massa corpórea e idade, com os valores do numero de isolados
para as bactérias analisadas perante os diferentes grupos possíveis: mesmo resultado, positividade e negatividade.
Variáveis N Média Desvio padrão IC
Mínimo Máximo p-value 5% 95%
Shwachman
-Kulczycki
Sem alteração 38 69,08 13,89 64,51 73,65 35 95
0,120 Positividade 10 65,50 10,66 57,88 73,12 50 80
Negatividade 9 58,33 16,77 45,44 71,22 40 85
Total 57 66,75 14,19 62,99 70,52 35 95
Bhalla
Sem alteração 23 15,83 9,73 11,62 20,03 2 33
0,849 Positividade 6 12,83 8,93 3,46 22,21 6 27
Negatividade 5 15,20 10,71 1,90 28,50 2 27
Total 34 15,21 9,51 11,89 18,52 2 33
VEF1
Sem alteração 40 67,58 24,56 59,72 75,43 21,00 118,00
0,928 Positividade 11 68,82 21,41 54,43 83,20 39,00 111,00
Negatividade 9 70,22 22,85 52,66 87,78 36,00 101,00
Total 60 68,20 23,41 62,15 74,25 21,00 118,00
CVF
Sem alteração 40 1,99 1,14 1,63 2,35 0,28 4,43
0,868 Positividade 11 1,82 0,62 1,40 2,24 0,79 3,08
Negatividade 9 2,09 0,98 1,33 2,85 0,42 3,69
Total 60 1,97 1,03 1,71 2,24 0,28 4,43
FEF25-75%
Sem alteração 40 57,65 33,24 47,02 68,28 7,00 136,00
0,524 Positividade 11 49,00 31,46 27,86 70,14 20,00 119,00
Negatividade 9 50,56 37,66 21,61 79,50 25,00 137,00
Total 60 55,00 33,24 46,41 63,59 7,00 137,00
IMC
Sem alteração 44 16,06 2,68 15,24 16,87 10,00 21,34
0,089 Positividade 11 17,61 3,54 15,23 19,98 13,46 23,62
Negatividade 9 19,23 4,58 15,71 22,76 14,21 27,21
Total 64 16,77 3,30 15,95 17,59 10,00 27,21
Idade
Sem alteração 45 11,96 5,00 10,45 13,46 2 26
0,848 Positividade 13 12,54 5,71 9,09 15,99 5 23
Negatividade 9 12,78 5,45 8,59 16,97 3 21
Total 67 12,18 5,13 10,93 13,43 2 26
58
da CVF, IMC= índice de massa corpórea. Na análise estatística foi utilizado o teste de Kruskall-Wallis
considerando α= 0,05. Não houve associação positiva para qualquer variável considerada. Nenhuma relação foi observada entre as variáveis de KS, Bhalla, VEF1, FEF25-75%, CVF, IMC
e idade com os valores de positividade após as inalações com SSH 7%.
Quanto à técnica para a coleta, das 64 amostras, antes e após a inalação
com a SSH-7%, observou-se que a coleta do escarro ocorreu em 23 pacientes antes e
em 33 após a SSH-7%, enquanto o swab foi utilizado em 41 pacientes antes e em 31
depois (p= 0,108; para o escarro antes versus após o SSH-7%, o OR foi de 0,5297;
IC= 0,258-1,076).
59
10. DISCUSSÃO
O presente estudo mostrou que o uso da SSH-7%, em crianças e
adolescentes com FC, para a investigação de microrganismos nas vias aeríferas destes
pacientes, aumentou o número de bactérias isoladas em valores absolutos e também
permitiu o isolamento de novas bactérias. Em contrapartida, quando analisado em
conjunto, os dados, não apresentaram diferença significativa, qualitativa e semi-
quantitativa, pré e após a inalação com a SSH-7%.
Um aspecto de beneficio e importância clínica, é que a SSH-7% permitiu o
aparecimento de 18 novos agentes, patógenos potenciais, não vistos na fase pré SSH-
7%. Isto demonstra que a avaliação das vias aeríferas nos pacientes com FC, necessita
monitoração e busca constante dos numerosos patógenos que colonizam e infectam as
vias aeríferas deste tipo de paciente. Nesse contexto, pacientes com FC, que
receberiam resultados negativos das amostras de secreção pulmonar obtiveram
resultados positivos e assim puderam receber o tratamento medicamentoso adequado.
Entretanto, caso a inalação não fosse realizada, esses pacientes retornariam sem o
diagnóstico microbiológico, podendo apresentar evolução pulmonar com maior
gravidade. A instalação do quadro pulmonar deteriora a função pulmonar desses
pacientes, prejudicando ainda mais o seu prognóstico. O falso diagnóstico pode levar
ao aumento dos custos hospitalares, muitas vezes, devido à necessidade de internação
dos pacientes, além da retirada dos mesmos da sociedade alterando completamente
sua rotina, principalmente ao absenteísmo a escola, causando frustrações e ociosidade.
A inalação com SSH melhora a quantidade e qualidade da amostra do
escarro, porém ainda é controversa a melhora na detecção de patógenos [Ho, 2004;
Elkins, 2006; Elkins, 2006; Bye, 2007; Subbarao, 2007]. No estudo de Ho et al. (2004)
com 41 pacientes com FC pré e após inalação com SSH-6%, foi encontrada a mesma
cultura em 25 pacientes independente do uso da inalação, sendo que em 16 não
ocorreu nenhum crescimento microbiológico tanto antes como após a SSH-6%. Em
60
contrapartida, em 16 pacientes, agentes diferentes foram observados nas amostras.
Desses, em 9 pacientes 1 patógeno foi acrescido após a inalação, em 3 casos, 2
patógenos. Em 1 dos pacientes foram isolados patógenos diferentes antes e após a
inalação com SSH-6%, e em 3 pacientes o patógeno foi encontrado somente antes da
inalação. Dessa forma mostrou que salina pode promover informações adicionais na
identificação microbiológica de pacientes com FC, mesmo havendo controvérsias.
No estudo de Boeck et al. (2000) foi analisada a microbiologia de aspirado de
nasofaringe de 19 pacientes com FC participantes após SSH . Em 7 pacientes foi
isolada P. aeruginosa, em 9 S. aureus e em 3 H. influenzae. Os resultados sugerem
importância da inalação da SSH para diagnóstico microbiológico em pacientes que não
são capazes de escarrar, por permitir a obtenção de amostra para análise laboratorial.
Em nossa casuística, foi possível identificar a P. aeruginosa não mucóide pré
SSH-7% em 1 dos casos, mas não após a inalação. Atualmente, tem sido sugerido que
os seios paranasais constituem um nicho adaptado e protegido para a P. aeruginosa,
podendo ser a origem da colonização nos pacientes com FC. Nesse contexto, nos
casos em que a P. aeruginosa não foi mais identificada após a inalação com SSH-7%,
a hipótese de essa bactéria ser oriunda de seios da face e não de secreção pulmonar
pode ser considerada [Cioufu, 2013]. A mesma característica, em nossa amostra, foi
observada para o complexo B. cepacia. A não identificação após o uso do SSH-7% por
ser relacionada ao crescimento de outros microrganismos em maior quantidade. O uso
de meio seletivo BCSA produz colônias pequenas e de difícil detecção para os técnicos,
principalmente quando crescem junto com colônias de outras bactérias. Assim, mesmo
o meio seletivo não viabiliza a identificação em detrimento de outros crescimentos
bacterianos.
A técnica mesmo não tendo apresentado resultados estatisticamente
significantes demonstrou aumento de 10 pacientes com escarro, em detrimento ao
swab. A secreção do escarro é mais confiável a nível microbiológico do que a amostra
via swab de orofaringe. O escarro é a amostra padrão áureo utilizado no diagnóstico
61
microbiológico e na análise de marcadores inflamatórios na FC. Porém é conhecida a
incapacidade de se escarrar por alguns pacientes. Em um estudo, a comparação de 10
pacientes com FC para as técnicas de escarro espontâneo, escarro induzido e lavado
brônquico foi realizada, e a indução do escarro foi considerada a melhor técnica por
causar menor desconforto nos pacientes em relação ao lavado, com amostra tendo
mesma quantidade de células inflamatórias e patógenas. O mesmo foi observado por
Ho et al. (2004), sendo que em 41 pacientes com FC, 4 conseguiram escarrar antes da
inalação com SSH, e 19 após. O aumento na quantidade de escarro após a SSH ocorre
pela hiperosmolaridade causada pelo SSH no fluido que reveste as vias aeríferas,
causando liberação de mediadores que de forma direta ou indireta provocam a
contração da musculatura lisa e consequentemente maior saída de secreção pulmonar.
Além, deve ser salientado que a eficiência do clearance mucociliar está relacionada
com a melhor hidratação da superfície da via aerífera, e que sua deficiência leva ao
baixo clearance mucociliar, promovendo a formação de placas de muco, propicias para
a colonização [Donaldson, 2006]. A SSH hidrata a superfície das via aerífera, sendo o
tempo maior nos pacientes com FC do que em indivíduos saudáveis. Com a inalação a
7% houve aumento em cerca de quatro vezes da hidratação do liquido da superfície da
via aerífera em indivíduos sem doença pulmonar prévia, porém este aumento ocorre por
curto período de tempo, retornando aos valores normais em no máximo 10 minutos.
Nos pacientes com FC o efeito é maior e mais duradouro, já que nesse caso, a CFTR
não tem seu funcionamento normal e existe a prévia desidratação do epitélio e muco. O
aumento na hidratação do muco nos pacientes com FC torna suas propriedades
reológicas mais favoráveis à depuração mucociliar, que ocorrerá mais rapidamente em
vias aeríferas maiores do que em menores.
A SSH possui a capacidade de dissociar o DNA da proteína do muco, e essa
dissociação aumenta de acordo com a concentração da salina. Foi demonstrado que a
SSH-7% acelera o clearance mucociliar quando comparada com o grupo controle que
inalou solução salina a 0,9%. Outro estudo com 10 adultos com FC a inalação foi
realizada com SSH a 3%, 7% e 12% e comparada com a inalação por salina a 0,9%.
62
Nesse caso, o clearance foi maior após a inalação com SSH e proporcionalmente a
concentração da hipertônica.
No estudo de De Boeck et al. (2000), os 19 pacientes (média de idade de 8,6
anos) não foram capazes de produzir escarro quando solicitado. Quando inalaram SSH
foi possível à aspiração da secreção na nasofaringe. Uma criança apresentou secreção
inalando 0,9%, 6 após 3% de SSH, 1 após 4,5% e 11 após 6%. Assim, quanto maior a
concentração da SSH, maior a saída de escarro.
A técnica é segura, e em nossa casuística nenhum paciente apresentou
efeito colateral. Alguns relatos de efeitos podem ser encontrados na literatura. Um
estudo multicêntrico com 20 pacientes (idade média de 20,3 meses), realizou a inalação
com 4mL de SSH-7% durante 15 minutos inicialmente em dose única para realização
de teste de tolerância. Desses 20 pacientes, um foi retirado do estudo por preocupação
do cuidador, e outro por intolerância (aumento da frequência respiratória e queda de
saturação acima de 5% do valor basal). Assim, 18 pacientes realizaram a inalação duas
vezes ao dia, durante 14 dias. Dos 18 participantes, 39% apresentaram aumento da
tosse na hora seguinte à inalação no primeiro dia, chegando a 8% no décimo terceiro
dia de inalação, sendo assim a inalação com SSH-7% considerada método seguro para
crianças com FC com idade baixa [Rosenfeld, 2011].
Vale ressaltar que nosso estudo apresenta algumas limitações
metodológicas. A primeira pode ser devida a utilização de menor quantidade de SSH
pelo uso de nebulizador com máscara ao invés de peça bucal. A segunda pode
decorrer de tamanho amostral e a não repetição do procedimento, em um mesmo
individuo antes a após exacerbação pulmonar aguda. Em contrapartida acreditamos
que estes fatos possam constituir questionamentos para estudos futuros. Também
abrimos possibilidades para estudos futuros verificarem se existirá alteração dos
resultados de o estudo for com uma quantidade de pacientes maior, se
randomizássemos o estudo, se aplicássemos técnicas de Fisioterapia Respiratória e
63
assim tentarmos otimizar os resultados, além de separarmos em grupos os pacientes
que coletaram através de escarro dos pacientes que coletaram através de swab.
64
65
11. CONCLUSÃO
A partir dos resultados encontrados pode-se concluir que não há diferença
estatisticamente significativa de microorganismos na cultura de secreção orotraqueal de
pacientes com FC coletada antes e após a inalação com SSH-7%. Porém, parece haver
diferença qualitativa e semi-quantitativa nos microorganismos.
Também pudemos notar para alguns casos a eficiência da SSH no auxílio da
produção do escarro, quando antes somente era possível a coleta através de swab de
orofaringe.
Pudemos verificar também, porém não de forma estatisticamente
significativa, que a SSH é capaz de aumentar semi-quantitativamente microorganismos
nas secreções das vias aeríferas de pacientes com FC.
Com esse estudo constatamos que não há correlação dos aspectos
microbiológicos dos pacientes com as variáveis clínicas e ambulatoriais.
Futuros estudos comparando o uso da SSH-7% são necessários para a
recomendação da melhor técnica de coleta de secreção orotraqueal para diagnóstico
microbiológico em pacientes com FC.
66
67
12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Maiya, S.; Desai, M.; Baruah, A.; Weller, P.; Clarke, J.R.; Gray, J. Cough
plate versus cough swab in patients with cystic fibrosis; a pilot study. Arch Dis Child.
2004 Jun; 89(6): 577-579.
2. Ribeiro, J.D.; Ribeiro, M.A.G.O; Ribeiro, A.F. Controvérsias na fibrose
cística- do pediatra ao especialista. J Pediatr .2002 78 (Supl. 2): S171-S186.
3. Cystic Fibrosis Foundation. Disponível em http:// WWW.cff.org/. Acessado
em 04/2014
4. Schwiebert, E.M.; Benos, D.J.; Egan, M.E.; Stutts, M.J.; Guggino W.B.
CFTR Is a Condutance Regulator as well as a Chloride Channel. Physiol Rev. 1999 Jan;
79 (Suppl 1): S145-S165.
5. Zielenski J. Genotype and Phenotype in Cystic Fibrosis.Respiration.
Thematic Reviews Series 2000; 67: 117-133.
6. Drumm, ML; Ziady, AG; Davis, P.B. Genetic variation and clinical
heterogeneity in cystic fibrosis. Annu Rev Pathol. 2012; 7:267-282.
7. Knowles, M.R.; Drumm, M. The influence of genetics on cystic fibrosis
phenotypes. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012; 2(12):a009548.
8. Dorfman R. Modifier gene studies to identify new therapeutic targets in
cystic fibrosis. Curr Pharm Des. 2012; 18(5):674-682.
68
9. Lima, C.S; Ortega, M.M; Marson, F.A.; Zulli, R; Ribeiro, A.F.; Bertuzzo,
C.S. (2012) Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene mutations and
glutathione S-transferase null genotypes in cystic fibrosis patients in Brazil. J Bras
Pneumol 38(1):50-56.
10. Marson, F.A.; Bertuzzo, C.S.; Ribeiro, A.F.; Ribeiro, J.D. (2012)
Polymorphisms in ADRB2 gene can modulate the response to bronchodilators and the
severity of cystic fibrosis. BMC Pulm Med. 12(1):50.
11. Marson, F.A.; Bertuzzo, C.S.; Hortencio, T.D.; Ribeiro, J.D.; Bonadia, L.C.;
Ribeiro, A.F. (2012) The ACE gene D/I polymorphism as a modulator of severity of
cystic fibrosis. BMC Pulm Med.12:41
12. Marson, F.A.; Bertuzzo, C.S.; Hortencio, T.D.; Ribeiro, J.D.; Bonadia, L.C.;
Ribeiro AF (2012) The ACE gene D/I polymorphism as a modulator of severity of cystic
fibrosis. BMC Pulm Med.12:41.
13. Marson; F.A.L.; Marcelino, A.R.B.; Ribeiro, A.F.; Ribeiro, J.D.; Bertuzzo,
C.S. (2013) COX-2 Gene Polymorphisms: Genetic Determinants of Cystic Fibrosis
Comorbidities. International Journal of Genetics 5(1):132-138.
14. Marson, F.A.L.; Rezende, L.M.; Furgeri, D.T.; Ribeiro, A.F.; Ribeiro, J.D.;
Bertuzzo, C.S. (2013) ADRA2A is a Cystic Fibrosis Modifier Gene. International Journal
of Genetics 5(1)1:125-131.
15. Faria, E.J.; Faria, I.C.; Ribeiro, J.D.; Ribeiro, A.F.; Hessel, G., Bertuzzo,
C.S. (2009) Association of MBL2, TGF-beta1 and CD14 gene polymorphisms with lung
disease severity in cystic fibrosis. J Bras Pneumol. 35(4):334-42.
69
16. Furgeri DT, Marson FA, Ribeiro AF, Bertuzzo CS (2012) Association
between the IVS4G>T mutation in the TCF7L2 gene and susceptibility to diabetes in
cystic fibrosis patients. BMC Res Notes. 5:561.
17. Gould, N.S.; Gauthier ,C.; Kariya, C.T.; Min, E.; Huang, J.; Day, B.J.
Hypertonic saline increase lung epithelial lining fuid glutathione and thiocyanate: two
protective CFTR-dependent thiols against oxidative injury. Respir Res 2010. 11:119.
18. Rosenfeld, M. ; Ratjen, F.; Brumback, L.; Daniel, S.; Rowbotham, R.;
McNamara, S.; Johnson, R.; Kronmal, R.; Davis, S.D.Inhaled Hypertonic Saline in
Infants and Children Younger Than 6 Years With Cystic Fibrosis. JAMA. 2012 Jun 6;
307 (21): 2269-2277.
19. Morales, M.M.; Capella, M.A.M.; Lopes, A.G. Structure and function of the
cystic fibrosis transmembrane conductance regulator. Braz J Med Biol Res 1999; 32:
1021-1028.
20. Cohen-Cymberknoh M.; Shoseyov D.; Kerem, E. Managing Cystic
Fibrosis: Strategies that increase life expectancy and improve quality of life. Am J Respir
Care Med. 2011 Jun 1; 183 (11): 1463-1471
21. Lyczak ,J.B; Cannon, C.L.; Pier, G.B. Lung Infections associated with
cystic fibrosis. Clin Microbiol Rev 2002 Apr; 194-222.
22. Dentice, R.L.; Elkins, M.R.; Bye, P.T.P. Adults with cystic fibrosis prefer
hypertonic saline before or during airway clearance techniques: a randomized crossover
trial. Aust J Physiother 2012; 58 : 33-40.
23. Michon, A.L.; Jumas-Bilak, E.; Chiron, R.; Lamy, B.; Marchandin, H.;
Advances toward the Elucidation of Hypertonic Saline Effects on Pseudomonas
70
aeruginosa from Cystic Fibrosis Patients. PLos one 2014, 9 (2): e: 90164 .doi:
10.1371/journal.pone 0090164.
24. Rowe, S.M.; Miller, S.; Sorscher, E.J. Cystic Fibrosis. N Engal J Med. 2005
May;352: 1992-2001.
25. Gibson, R.L.; Burns, J.L.; Ramsey, B.W. Pathopsysiology and
Management of Pulmonary Infections in Cystic Fibrosis. Am J Respir Care Med. 2003
Aug; 168: 918-951.
26. Reeves, E.P.; Molloy, K.; Pohl, K.; McElvaney, N.G. Hipertonic Saline in
Treatment of Pulmonary Disease in Cystic Fibrosis. The Scientific World Journal 2012
Feb; 465230.
27. Subbarao, P; Balkovec, S; Solomon, M; Ratjen, F. Pilot study of safety and
tolerability of inhaled hypertonic saline in infants with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol.
2007 apr; 42:471-476
28. Elkins, M.R.; Robinson, M.; Rose, B.R.; Harbour, C.; Moriarty, C.P.; Marks,
G.B.; Belousova, E.G.; Xuan, W.; Bye, P.T.P. A controlled trial of long-term inhaled
hypertonic saline in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med. 2006 Jan; 354(3): 229-
240.
29. Elkins, M.R.; Bye, T.P. Inhaled hypertonic saline as a therapy for cystic
fibrosis. Curr Opin Pulm Med. 2006; 12: 445-452.
30. Rosenfeld, M.; Davis, S.; Brumback, L.; Daniel, S.; Rowbotham, R.;
Johnson, R.; McNamara, S.; Jensen, R.; Barlow, C.; Ratjen, F. Inhaled Hypertonic
Saline in Infants and Toddlers with Cystic Fibrosis: Short-Term Tolerability, Adherence
and Safety. Pediatr Pulmonol. 2011; 46: 666-671.
71
31. Henke, M.O.; Ratjen F. Mucolytics in cystic fibrosis. Paediatr Respir Rev.
2007 Mar; 8(1): 24-29.
32. Barboza, M.A.I.; Matos, C.C.B.; Ferreira, A.I.C.; Barja, P.R.; Faria Junior,
N.S.; Oliveira, L.V.F.; Mattos, L.C. Hypertonic saline solutions do not influence the
solubility of sptum from secretor and not-secretor cystic fibrosis patients. Arch Med Sci.
2010 7; 2: 326-331.
33. Boucher, R.C. Airway Surface Dehydration in Cystic Fibrosis:
Pathogenesis and Therapy. Annu. Rev. Med. 2007; 58: 157-70.
34. Scheicher, M.E.; Terra Filho, J.; Vianna E.O. Sputum induction review of
literature and proposal for a protocol. São Paulo Med J 2003; 121(5): 213-219.
35. Ho, S.A.; Ball, R.; Morrison, L.J.; Brownlee, K,G. Conway S.P. Clinical
value of obtaining sputum and cough swab samples following inhaled hypertonic saline
in children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2004 Jul; 38(1):82-87.
36. Bilton, D.; Canny ,G.; Conway, S.; Dumcius, S.; Hjelte, L.; Proesmans, M.;
Tummler, B.; Vavrova, V.; De Boeck, K. Pulmonary exacerbation: Towards a definition
for use in clinical trials: Report from Eurocare CF Working Group on outcome
parameters in clinical trials. Journal of Cystic Fibrosis. 2011 Jun; 20 (2): S79-S81.
37. Pezzulo, A.A.; Stoltz, D.A.; Hornick, D.B.; Durairaj L. Inhaled hypertonic
saline in adults hospitalized for exacerbation of cystic fibrosis lung disease: a
retrospective study. BMJ Open. 2012; 2 : e000407.
38. Taylor, L.; Corey, M.; Matlow, A.; Sweezey, N.B.; Ratjen, F. Comparasion
of Throat Swabs and Nasopharyngeal Suction Specimens in Non-Sputum-Producing
Patients With Cystic Fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2006; 41: 839-843.
72
39. Logan, C.; Habington, A.; Lennon, G.; Cronin, F.; O’Sullivan N. Evaluation
of the efficacy of real-time polymerase chain reaction for the routine early detection of
Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis sputum and throat swab specimens. Diagn
Microbiol Infec Dis. 2010; 68: 358-365.
40. Barth, L. Perfil Microbiológico e indicadores de gravidade em pacientes
com fibrose cística. [Tese Doutorado]. Universidade Estadual de Campinas. (2005).
41. Aanaes, K.; Johansen, H.K.; Poulsen, S.S.; Pressler, T.; Buchwald, C.;
Hoiby, N. Secretory IgA as a diagnostic tool for Pseudomonas aeruginosa respiratory
colonization. Journal of Cystic Fibrosis. 2012; 12: 81-87.
42. Rogers, G.B.; Skelton, S.; Serisier, D.J;.,Van der Gast, C.; Bruce, K.D.
Determining Cystic Fibrosis-Affected Lung Microbiology: Comparasion of Spontaneous
and Serially Induced Sputum Samples by Use of Terminal Restriction Fragment Length
Polymorphism Profiling. J Clin Microbiol. 2010 Jan; 48 (1): 78-86.
43. Saiman, L; Segel, J. Infection control recommendations for patients with
cystic fibrosis: microbiology, important pathogens, and infection control practices to
prevent patient to patient transmission. Infect control hosp epidemiol. 2003; 24 (suppl 5):
6s-52s.
44. Hansen, C.R.; Pressler T.; Nielsen K.G.; Jensen, P.O.; Bjarnsholt, T.;
Hoiby, N. Inflamation in Achromobacter xylosidans infected cystic fibrosis patients.
Jounal of Cystic Fibrosis. 2010; 9: 51-58.
45. Simmonds, N.J. Cystic fibrosis in the 21st century. Respir Med 2010;24:85-
962
73
46. Kussek P., Rosario-Filho N.A., Cat M. Avaliação da hiperresponsividade
brônquica à solução salina hipertônica em crianças e adolescentes. J. Bras Pneumol,
2006 My/Jun; 32(3): 195-201.
47. Heijerman,H.; Westerman, E.; Conway,S.; Touw, D.; Doring,G. Inhaled
medication and inhalation devices for lung disease in patients with cystic fibrosis: A
European consensus. Journal of Cystic Fibrosis. 2009; 8: 295-315.
48. Williams, H.D.; Behrends V.; Bundy, J.G.; Ryall, B.; Zlosnik ,J.E.A.
Hypertonic saline therapy in cystic fibrosis: do population shifts caused by the osmotic
sensitivity in infecting bacteria expain the effectiveness of this treatment? Hypotesis and
Theory Article. 2010 nov; 10;3389: 120.
49. Kussek,P.; Rosario Filho, N.A.; Cat, M. Avaliação da hiperresponsividade
brônquica à solução salina hipertônica em crianças e adolescentes. J Bras Pneumol.
2006; 32 (2):195-201.
50. Aitken M.L., Greene K.E., Tonelli M.R., Burns J.L., Emerson J.C., Goss
C.H., Gibson R.L. Analysis of sequential aliquots of hypertonic saline solution-induced
sputum from clinically stable patients with cystic fibrosis. Chest. 2003 Mar; 123 (3): 792-
799.
51. Rand, S.; Hill, L.; Prasad, S.A. Physioterapy in cystic fibrosis: optimizing
techniques to improve outcomes. Paediatr Resp Rev 2012. Article in press.
52. Paggiaro, P.L.; Chanez, P.; Holz, O.; Ind, P.W.; Djukanovic R.; Maestrelli,
P.; Sterk, P.J. Sputum induction. Eur Respir J 2002; Suppl 37: 3s-8s.
74
53. Suri R., Marshall L.J., Wallis C., Metcalfe C. Shute J.K., Bush A. Safety
and use of sputum induction in children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2003 Ap;
35 (4):309-313.
54. Rosenfeld, M.; Davis, S.; Brumback, L.; Daniel, S.; Rowbotham, R.;
Johnson, R.; McNamara, S.; Jensen, R.; Barlow, C.; Ratjen, F. Inhaled Hypertonic
Saline in Infants and Toddlers with Cystic Fibrosis. Pediatr Pulmonol 2011; 46: 666-671.
55. De Boeck, K.; Alifier M.; Vandeputte, S. Sputum induction in young cystic
fibrosis patients. Eur Respir J 2000; 16: 91-94.
56. Bye P.T.P, Elkins M.R., Other mucoative agents for cystic fibrosis. Paediatr
Respir Rev. 2007 Mar;8 (1): 30-39.
57. Furnari, M.L.; Termini, L.; Traverso, G.; Barrale, S.; Bonaccorso, M.R.;
Damini, G.; Lo Piparo, C.; Collura, M. Nebulized hypertonic saline containing hyaluronic
acid improves tolerability in patients with cystic fibrosis and lung disease compared with
nebulized hypertonic saline alone: a prospctive, randomized, Double-blind, controlled
study. Ther Adv Dis 2012 sept; 6: 315-322.
58. Donaldson S.H.; Benett W.D.; Zeman K.L., Knowels M.R., Tarran R.,
Boucher R.C. Mucus clearance and lung function in cystic fibrosis with hypertonic saline.
N Engl Med. 2006 Jan 19; 354(3): 241-250.
59. Rogers, D.F. Mucoactive Agents for Airway Mucus Hypersecretory
Disease. Respiratory Care 2007; 52 (9): 1176-1197.
60. Levin, M.H.; Sullivan, S.; Nielson, D.; Yang, B.; Finkbeiner, W.E.
Hypertonic Saline Therapy in Cystic Fibrosis. The Journal of Biological Chemistry 2006
sept; 281 (35): 25803-25812.
75
61. Riedler, J.; Reade, T.; Button, B.; Robertson, C.F. Inhaled hypertonic
saline increases sputum expectoration in cystic fibrosis. J Paediatr. Child Healt 1996;
32: 48-50.
62. Laube, B.L.; Sharpless G.; Carson,K. A.; Kelly, A.; Mogayzel Jr, P.J. Acute
inhalation of hypertonic saline does not improve mucociliary clearance in all children with
cystic fibrosis. BMC Pulmonary Medicine 2011; 11:45.
63. Reeves, E.P.; Williamson, M.; O’Neill S.J.; Greally, P.; McElvaney.
Nebulized Hypertonic Saline Decreases IL-8 in Sputum of Patients with Cystic Fibrosis.
Am J Crit Care Med 2011; 183: 1517-1523.
64. Eng, P.A.; Morton, J.; Douglass, J.A. Short –term efficacy of ultrasonically
nebulized hypertonic saline in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1996; 21: 282-289.
65. Gupta, S.; Ahmed, F.; Lodha, R.; Gupta, Y.K.; Kabra, S.K. Comparasion of
effects of 3 and 7% hypertonic saline nebulization on lung function in children with cystic
fibrosis : a double –blind randomized, controlled trial. J. Trop. Pedriatr,2012 oct: 58 (5):
375-81.
66. Dmello, D.; Nayak R.P.; Matuschak, G.M. Stratified assessment of the role
of inhaled hypertonic saline in reducing cystic fibrosis pulmonary exacerbations: a
retrospective analysis. BMJ Open 2011; e000019.
67. Washington, J.A. Principles of Diagnosis. In: Baron S, editor. Medical
Microbiology. 4th edition. Galveston (TX): University of Texas Medical Branch at
Galveston; 1996.
68. Cioufu O., Johansen H.K., Aanaes K., Wassermann T., Alhede M., Von
Buchwald C., Hoiby N. P. aeruginosa in the paranasal sinuses and transplanted lungs
76
have similar adaptive mutations as isolates from chronically infected CF lungs. J. Cyst
Fibros. 2013 Mar; 8 (in press)
77
13. ANEXOS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, __________________________________, declaro por livre espontânea
vontade permitir a participação de ________________________________(nome da
criança), com idade de _______ anos que se encontra sobre a responsabilidade
de__________________________ (pai ou responsável), com ____ anos, portador do
RG______________, telefone____________ residente na rua
_______________________ bairro ___________ cidade de ____________________,
na pesquisa “EFICÁCIA DA SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA NA IDENTIFICAÇÃO
DE PATÓGENOS MICROBIANOS NO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR DE
PACIENTES COM FIBROSE CÍSTICA”, sendo este projeto para dissertação de
mestrado da aluna Adriana Carolina Marques Ferreira da Faculdade de ciências
médicas FCM / Unicamp.
Este projeto investiga a eficiência da solução salina hipertônica na
identificação de bactérias e outros microorganismos nas vias respiratórias dos
pacientes fibrocísticos, ajudando assim, no tratamento dessas crianças.
A fibrose cística é uma doença grave. Antigamente os primeiros pacientes
com Fibrose Cística faleciam ainda no primeiro ano de vida e atualmente com os
avanços da ciência é possível realizar um tratamento mais completo, o que tem
aumentado à sobrevida desses pacientes.
A solução hipertônica faz parte do tratamento contínuo desses pacientes,
pois possibilita a retirada de secreções pulmonares ajudando também a identificar quais
bactérias estão presentes nos pulmões, e com isso, promover um tratamento mais
78
preciso, atrasando o estágio final da doença, pois esses pacientes apresentam uma
secreção bastante espessa que leva a infecções pulmonares frequentes.
Será feito, coleta de secreções através da tosse (escarro) ou do swab
(esfregões na garganta), antes e após a realização da inalação com solução hipertônica
(solução salina 7 %), não oferecendo nenhum risco a integridade física da criança. Os
dados serão coletados dentro do ambulatório de fisioterapia pediátrica que se localiza
no terceiro andar do HC (hospital da Unicamp), as terças feiras, no horário das 13:00 as
17:00, onde acontece o Ambulatório de fibrose cística FCM / Unicamp. Os resultados
ficarão em absoluto sigilo, estando somente disponível para pesquisa. Vale esclarecer
que a criança poderá abandonar a pesquisa a qualquer momento, mesmo após a
assinatura deste termo.
Qualquer dúvida ligar para:
Pesquisadora: Adriana – (19) 98195-4440
Orientador: Prof. Dr. José Dirceu Ribeiro (19) 37887646/ 37888970
Comitê de Ética em Pesquisa: (19) 37888936
79
80
81
