st rfV 4»' - repositorio-aberto.up.pt · vidimos em três partes. Na i.« parte tractamos de...
Transcript of st rfV 4»' - repositorio-aberto.up.pt · vidimos em três partes. Na i.« parte tractamos de...
4»' rfV st (Stfieí ÉBat-teto De Gatt>aíR,o
^ \
i m n Any ÃO MENSTRUAL
DISSERTAÇÃO INAUGURAL
Al'KESKHTADA A
escola uKedico-(àvvu/taiea cio Sinto
P O R T O [MPI^ENSA JVIODEI\NA
95, II. ili' Passos Manoel, 57
1 8 8 9
híji E ^
D I R E C T O R ,
C O N S E L H E I R O V I S C O N D E DE P L I V E I R A
S K C R E T A R I O
f l l C A R D O D ' ^ A L M E I D A T J O I R G E
C O R P O C A T H E D R A T I C O LENTES CATHEDRATICOS
I." Cadeira—Anatomia descriptiva e , a £ e j a 1 - ' 'nu ■',•■ João Pereira Dias Lebre. 2. Cadeira-Physiologia . . . . Vicente Urbino de Freitas. ; . ' Cadeira —Historia natural dos
medicamentos Materia medica . Dr. José Carlos Lopes. 4." Cadeira — Pathologla externa e
therapeutica externa. . . . . Antonio Joaquim de Moraes Caldas. 5. Cadeira-Medicina operatória. . Pedro Augusto Dias. ó.* Cadeira—Partos, doenças das
mulheres de parto e dos recem-
- • 5 Ï ' " P„,1,V ■ • • • / • ■ D r - gost inho Antonio do Souto. / . macieira — fatnologia interna e therapeutica interna. \ntonio d'Oliveira Monteiro.
o. Cadeira-C inica medica". . . Antonio d'Azevedo Maia. <)■* Cadeira-Chmca cirúrgica. . . Eduardo Pereira Pimenta.
io.- Cade.ra-Anatomia pathologica. Augusto Henrique d'Almeida Bran-11.* Cadeira—Medicina legal, hygie- dào.
ne privada e publica c toxicolo-i3 • ^ ' . l n ' p'. i" 1 ' ■' " '1 " ' M a n o c I Rodrigues da Silva Pinto. 12. Cadeira—Pathologla geral, se-
mciologia e historia medica. . Illidio Ayres Pereiía do Valle 1 'harmaca I s i d o r o / a F o n s c c a Mom.^
LENTES JUBILADOS
Secção medica I João Xavier d'Oliveira Barros. (José d'Andrade Gramaxo.
Secção cirúrgica j Antonio Bernardino d'Almeida.
■j Conselheiro Visconde de Oliveira.
LENTES SUBSTITUTOS
Secção medica ! Antonio Placido da Costa. ' [ Maximiano Lemos Junior.
Secção cirúrgica I Ricardo d'Almeida Jorge. "I Cândido Augusto Correia de Pinho.
LENTE DEMONSTRADOR Secção cirúrgica Roberto Frias.
A Eschola não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação enunciadas nas proposições.
CReguliimento da KschoLi, de 2; d'Abril de 1840, art. l-jj.")
QAO Sx.mo e Rev.mo Snr.
% jtymet J|psii«f(í §mút Meretissimo Bispo do Funchal
off.
sovtànno teconnecido.
Como satisfação á nossa ultima prova académica offerecemos o presente trabalho que dividimos em três partes .
Na i.« parte tractamos de determinar a natureza do obstáculo que provoca a retenção menstrual e as consequências anatomo-patholo-gicas d'esta.
Na 2." occupamo-nos do diagnostico e na 3." e ultima esboçamos os meios de tractamento.
O assumpto é sem duvida tractado d u m modo deficiente, part icularmente na parte relativa ao t rac tamento; a escassez de tempo porém não nos permittiu dar-lhe desenvolvimento maior.
NATUREZA DO OBSTÁCULO
CONSEQUÊNCIAS ANATOMO-PATHOLOGIfAS DA RETENÇÃO
A retenção menstrual é devida a atresias diversas, que tem por caracter commum — o determinar a impermeabilidade das vias genitaes.
Reuniremos em dois grupos estas différentes atresias — congenitaes e adquiridas.
(Atresias congenitaes classificamos estas em — simples quando são d 'um ponto único do canal genital ; complexas' quando havendo um canal genital duplo, uma das suas metades é im-perforada ; complicadas no caso de muitos obstáculos sobre-postos e distinctos.
(Atresia simples. — P o d e ser do orifício vulvar; d 'um ponto ou de toda a extensão da vagina e do collo uterino.
A entrada da vulva a impermeabilidade é devida á imperforação do hymen ; das atresias congenitaes é esta a variedade mais frequente.
2 2
As atresias vaginaes são determinadas por uma suspensão de desenvolvimento : a porção do canal de Muller que tem de constituir a vagina falta por vezes d 'um modo completo ; n'estas circumstancias entre o recto e bexiga ha apenas uma ligeira camada de tecido cellular. Geralmente esta parte do órgão de Muller existe, mas o seu desenvolvimento em canal vaginal não se effectuou em parte ou em toda a sua extensão.
E m tal caso a vagina é representada por um cordão fibroso, solido mais ou menos extenso conforme a extensão do segmento imper-forado.
Este segmento, quando a atresia não é total, occupa quasi exclusivamente a extremidade inferior cia vagina.
Ao nivel do collo, duas disposições se observam : ou o collo é imperforado em toda a sua extensão, ou o focinho de tença é coberto por a mucosa vaginal que se estende d 'um ao outro lábio do orifício externo.
cAtresias complexas. — A obliteração é quasi sempre unilateral.
Aqui ha uma dupla suspensão de desenvolvimento : por um lado os canaes de Muller no momento em que se reúnem de baixo para cima na linha media não se lundem n 'um canal único ; por outro lado um d'elles, geralmente o
2 3
direito, não soffre o trabalho de reabsorpção descendente, que deve converlel-o n 'um canal aberto.
'Muitos casos se podem offerecer, dependentes da extensão d'esta dupla suspensão de desenvolvimento.
Agrupal-os-emos em duas classes : A i.» comprehenderá todos aquelles em que
existem dois úteros e duas vaginas ou antes um desdobramento do canal utero-vaginal em consequência da persistência do septo longitudinal intermédio.
Do lado imperforado a atresia observa-se ás vezes proximo da vulva, geralmente porem a sua sede é mais acima, no meio da vagina ou proximo do collo uterino.
Na 2.a classe incluiremos todos os casos em que a atresia é d 'uma das metades d 'um utero duplo.
Então existe uma só vagina, a do lado permeável.
oAtresias complicadas.— As variedades de atresias que ficam expostas, podem combinar-se de modo a dar logar a muitos septos sobrepostos.
Char r ie r 1 menciona um caso d'esta o rdem:
Gaz. des hop. 1866 n.° 7 1 .
24
Operando uma atresia á entrada da vagina, observou que só uma pequena porção de liquido mucoso se evacuava ; fez uma segunda incisão mais acima e então foi grande a quantidade de sangue sahida.
Steiner tem observado que os segmentos do canal genital comprehendidos entre dous septos são de ordinário distendidos por líquidos, ora sanguineus ora mucosos.
Atresias adquiridas.—As atresias d'esté grupo susceptíveis de produzir a retenção catame-nial só se encontram no collo ou vagina.
As da entrada da vulva, provocam apenas a soldadura dos grandes ou pequenos lábios, embaraçam a micção, mas não constituem senão excepcionalmente um obstáculo absoluto ao corrimento menstrual .
As obliterações da entrada da vagina e do canal vaginal resultam grande numero de vezes d 'um trabalho cicatricial—como em casos de ulcerações ou gangrenas d'estas partes. A gangrena desenvolve-se espontaneamente na scarlatina, variola, cholera, febre typhoide e muitas vezes como complicação d 'um parto. Caute-risações imprudentes e lesões traumáticas podem conduzir ao mesmo resultado.
Quando a obliteração tem a sua sede no collo do utero — esta poderá ser do orifício interno, externo ou ainda de todo o canal cervical.
25
A obliteração do orifício interno é frequente nas mulheres edosas, como consequência d 'uma endometrite catarrhal. A agglutinação é n'este caso favorecida peladescamação epithelial e pela presença de flexões que põem as paredes em contacto intimo.
A atresia do orifício externo reconhece as mesmas causas que a atresia da vagina. Pôde manifestar-se também após a amputação do collo. A obliteração pôde por ult imo, ser devida á hy-pertrophia dos ramos da arvore da vida que formam válvula, l ou á presença de tumores que obstruam o calibre do canal cervical.
Qualquer que seja a sede e natureza da atresia, se a mucosa uterina é dotada da sua actividade íunccional, os productos da exhala-ção menstrual accumulam-se nas vias genitaes que são distendidas. Esta distensão dos órgãos sexuaes é o phenomeno primordial da retenção catamenial ; produz-se, em virtude da periodicidade das regras, d u m modo intermittente e successive
Vae augmentando a cada nova menstruação e em breve dá logar a um tumor que se eleva na cavidade abdominal, simulando um utero gravido e por vezes excedendo o seu volume.
1 Roustan. Montpellier med. 1882, pag. 339.
26
De ordinário o volume d'esté tumor está em relação com o numero de menstruações passadas; por vezes porém succède que mulheres não menstruadas apparentemente, apresentam um utero, no fim de dous ou três annos, que pouco excede a symphise púbica, ao passo que outras no fim de poucos mezes são portadoras d 'um utero das dimensões que apresenta quando gravido.
Estas differenças como é fácil prevêr-se, estão sob a dependência da maior ou menor abundância menstrual , bem como da rcabsorpção mais ou menos completa dos productos ret idos.
O tumor tem uma configuração e relações diversas, dependentes da sede do obstáculo e do numero de segmentos do canal genital que concorrem para a sua formação.
Quando a retenção é devida á imperforação do hymen ou a uma atresia da extremidade inferior da vagina, toda a porção d'esté canal situada acima, torna-se o reservatório do sangue exhalado. Esta parte presta-se bem á distensão; pôde adquirir um volume notável e chegar mesmo até ao nivel do umbigo sem que o utero seja dilatado. *
O kysto sanguíneo assim constituído (he-
1 Scgond—Revue de Chirurgie 1884.
3 7
matocolpito) occupa toda a excavação pélvica, chega a fazer saliência entre os grandes lábios quando o hymen se acha fortemente repellido para diante sob a pressão liquida.
E m geral quando o tumor menstrual é um pouco volumoso o utero participa da dilatação; ha ao mesmo tempo—hematocolpito e hemato-metro.
O collo é o primeiro que cede; os seus lábios adelgaçados continuam-se com as paredes vaginaes, de modo que por vezes não é possível distinguil-os d'estas.
Mais tarde sendo forçado o isthmo a cavidade do corpo é a seu turno distendida.
A bolsa sanguinea é então formada superiormente pelas paredes uterinas e inferiormente pelas paredes vaginaes. Estas duas porções commu-nicam largamente embora se encontre ao nivel do isthmo ou do orifício externo um estrangulamento, que dá á bolsa a forma de uma ampulheta. Se o obstáculo é do oriíicio externo, ou se ha ausência completa de vagina, o sangue accumul a t e a principio no canal cervical que pôde at-tingir as dimenções d 'uma cabeça de adulto, e em seguida na cavidade do corpo.
O sacco formado pela retenção das regras é mais uniformemente arredondado ou ovóide do que nos outros casos e faz salliencia na região hypogastrica d u m modo mais rápido.
28
Se os phenomenos de retenção persistem desde um certo tempo, poderemos perceber após a dilatação do utero, uma accumulação de sangue nas»trompas.
A hemato-salpingite é rara. Puech considera esta complicação como
tanto mais frequente, quanto mais elevado fôr o obstáculo.
E m 220 observações de hymen imperforado só observou quatro vezes a passagem do sangue para as trompas, emquanto que em 300 casos relativos a atresias accidentaes da vagina e do collo, observou-a 30 vezes. *
A hemato-salpingite é quasi sempre dupla: dois pequenos tumores alongados, parallelos á crista iliaca, situados aos lados do tumor uterino a constituem.
Estes hematomas são devidos á accumulação de sangue exhalado á superfície da tunica interna das t rompas. Isto é demonstrado pela sede d'estas bolsas sanguíneas, que residem regularmente na proximidade do orifício abdominal ; pelo retrahimento e por vezes obliteração cios oviductos proximo ao utero, se exclue a possibilidade da passagem do sangue d'esté ultimo órgão para as t rompas.
1 Puech. Annaes de Gynecol 1874.
2 9
Schroeder observou n'uma autopsia as extremidades dos oviductos muito retrahidas, do utero até 4 centímetros além ; só a uma finíssima sonda eram permeáveis ; ao contrario as extremidades oppostas eram transformadas em largas bolsas sanguineas.
De resto a exhalação da mucosa dos oviductos, sendo physiologica, comprehende-se que em virtude da difficuldade experimentada pelo sangue menstrual em se derramar no interior do utero, se exagere, constituindo assim uma hemorrhagia complementar.
Durante este trabalho de distensão as paredes do canal genital, soffrem transformações ou conservam- se inalteráveis ?
Puech diz que as paredes vaginaes se conservam normaes sob o ponto de vista de espessura.
Relativamente ao utero pretendem uns que as suas paredes podem chegar a ganhar a te-nuidade d'uma folha de papel ; outros affirmam que ellas se hypertrophiam como na gravidez.
Scanzoni assevera que a espessura está dependente da rapidez do desenvolvimento e do volume do hematometro—se a accumulação de sangue se faz muito depressa a cavidade uterina é dilatada mecanicamente e com força ; os vasos sanguineus e fibras musculares não tem tempo de se organisar ; idêntico phenomeno se
3°
dá quando o derrame embora lento attinge proporções consideráveis.
Esta opinião é apoiada em dois factos apresentados por este auctor.
Uma rapariga de 17 annos que o foi consultar, t inha um utero que no espaço de sete me-zcs havia attingido o volume da cabeça d 'um homem e encerrava 4 kilos de sangue ; as paredes uterinas eram da finura d 'uma folha de papel.
N'um outro caso os accidentes datavam de 5 annos ; o utero eleva-se até 5 centímetros abaixo do umbigo e as suas paredes t inham 8 a 9 millimetres de espessura.
Puech considera o adelgaçamento como forçado, mas affirma que nunca é muito pronunciado, attendendo a que só muito excepcionalmente se dá a ruptura do órgão.
Parece-nos, tendo em consideração a ampliação do órgão, que elle é mais ou menos hypertrophiado.
E m que as trompas são notavelmente adelgaçadas na sua porção dilatada todos concordam.
Es ta disposição dá a explicação da ruptura frequente do sacco tubario e da péritonite por derrame que é a sua consequência.
A retenção menstrual pôde ainda dar lo-gar a outros phenomenos: a principio as vias
3i
genitaes moderadamente distendidas pelo sangue, supportam-lhe bem o contacto, mas pelaad-dição periodica e successiva, o reservatório violentado pela massa crescente do seu contheudo lata por se desembaraçar d'elle e inflamma-se.
Esta inflammação é tanto mais fatal, quanto é certo que o sangue retido desde muito tempo perde os seus caracteres inoffensivos ; encontra-se sempre com aspecto e consistência anormaes que o fazem comparar — ao alcatrão, borra de vinho, chocolate, etc.
No momento da puncção offerece por vezes um cheiro extremamente fétido.
E ' perfeitamente admissível, em virtude de crystaes de cholesterina, de granulações de phosphates de cal e magnesia, de glóbulos brancos e placas epitheliaes, que o microscópio tem revelado existirem no sangue retido, consi-deral-o como um corpo irritante que determina no órgão e órgãos visinhos um trabalho mórbido mais ou menos extenso.
As autopsias, tendo mostrado a existência de metrites, salpingites, ovarites, e péritonites vem em apoio do que acabamos de expor.
A péritonite pôde também produzir-se, quando a trompa dilatada se rompa, ou quando o sangue se derrame no abdomen pela sua extremidade ovarica aberta. Nos casos mais fa-
32
voraveis accumula-se e enkysta-se na préga de Douglas.
Resumindo diremos que as consequências anatomo-pathologicas da retensão menstrual são : dilatação das paredes dos diversos segmentos do canal genital — vagina, utero e t rompas, inflammação dos órgãos profundos da geração, péritonite, hematocele retro-uterino.
Estas alterações secundarias, quando não são uma causa de morte immediata accentuam-se cada vez mais em cada período menstrual e tornam grave o prognostico cirúrgico.
Í
DIAGNOSTICO
Quando a atresia é congenital passa geralmente despercebida até a installação menstrual; depois o estudo dos antecedentes conduz facilmente ao diagnostico.
Quando a atresia é accidental, os antecedentes nos prestam ainda valioso auxilio.
Pela exploração bimanual colheremos indicações preciosas. No caso de vagina normal far-se-ha o exame por esta via ; quando falte ou seja impermeável faz-se pela via rectal.
Se a atresia é da vagina, torna-se desde logo conhecida a origem do tumor da pequena bacia. Em casos de obliteração da vagina, raras vezes nos illudiremos tomando o pequeno tumor, situado no alto da vagina pelo utero.
O corpo do utero mesmo em casos de atre-3
34
sia da parte superior da vagina, acha-se sob a forma d 'um tumor circumscripto ; a cavidade cervical distendida é então englobada no tumor vaginal.
Os oviductos cheios de sangue são menos tensos e estão situados mais para traz; não se encontram tão facilmente pela palpação.
O utero distendido por sangue é espherico, similhante a u m balão de caoutchouc injectado de liquido.
Quando o orifício externo é obliterado, o collo e parte vaginal faltam ; n'este caso a cavidade cervical forma com o corpo do utero uma cavidade única.
Poderia confundir-se o tumor assim formado com um fibroma sub-mucoso, porem os sym-ptomas, antecedentes e differença de consistência nos illucidarão no diagnostico.
Uma sonda que nos diga da permeabilidade do canal genital virá cortar qualquer duvida que por ventura ainda possamos ter no diagnostico. E m casos de imperforação do hymen ou da parte inferior da vagina vè-se um tumor avermelhado ou azulado fazer hernia entre os lábios. Quando a obliteração é do orifício interno, o effacement do collo falta.
A hematometria sendo, só excepcionalmente, devida á obliteração do orifício interno não se confunde com a prenhez.
35
Demais a consistência é différente—na prenhez o utero é muito menos consistente, e menos tenso do que em caso de hematometria.
TRACTAMENTO
A abertura natural da bolsa é tão rara, a expectação expõe a mulher a tantos soffrimentos e perigos que a indicação de operar e operar promptamente é hoje quasi unanimamente seguida pelos cirurgiões.
No modo de intervir ha divergências : Uns querem que a evacuação total do re-
tento seja feita n u m a única sessão, immediata-' mente após a abertura da bolsa sanguínea.
Chamam em abono da sua opinião os perigos procedentes da permanência nas vias geni-taes de matérias susceptíveis de decomposição, após a operação, e de produzir phenomenos de reabsorpção pútr ida.
A pressão sobre o abdomen, e as lavagens no interior do sacco são os meios empregados, para obter a sahida completa dos liquidos..
38
A sahida muito rápida dos líquidos, dizem os adversários de tal practica, pôde provocar uma contracção súbita da madre e o refluxo do sangue atravez dos oviductos.
Por outro lado a retracção brusca do utero pôde determinar a ruptura de adherencias que são frequentes entre as t rompas e os órgãos visinhos e provocar a laceração d'estes canaes.
Para evitar estes accidentes recommendam proceder á evacuação do retento d 'uma maneira lenta.
Consegue-se isto fazendo uma pequena abertura, com um bisturi ou trocarter e no fim de alguns dias, quando a bolsa haja voltado sobre si mesma alarga-se o orifício.
Outros propõem para o mesmo fim esva-siar a collecção sanguínea por meio d 'uma ou muitas puncções aspiradoras, antes de restabelecer a permeabilidade do canal genital.
Estes condemnam as lavagens do sacco, porque na sua opinião provocam o refluxo para o peritoneo do sangue ou do liquido injectado; incriminam também as pressões sobre o abdomen de que determinam a ruptura das adherencias.
Gomo vemos do que fica exposto preoccu-pam-se com os perigos mecânicos que possam resultar da sahida brusca dos líquidos, e collo-
39
cam em segundo plano os perigos de ordem septicemica.
Apreciando os dois methodos que ficam mencionados d i remos: os que condemnam as lavagens, a compressão do tumor hypogastrico, a evacuação rápida emfim, receiam um derrame intra-peritoneal.
Esta eventualidade é para temer só no caso de distensão das t rompas, caso que podemos antecipadamente reconhecer.
Quando a dilatação fôr só da vagina ou do utero o perigo é de natureza septicemica, e deverá prevenir-se procedendo-se a uma lavagem do perineo vulva e vagina com uma solução phenicada forte.
E m seguida faremos a divisão dos tecidos oblitérantes e a abertura do hematoma.
Es ta operação pôde ser feita por meio d 'um bisturi, trocarter ou qualquer outro instrumento apropriado.
Sendo possível usaremos do thermo-caute-rio ou galvano-caiiterio, segundo aconselham Le For t e Verneuil.
A ferida feita por estes agentes de dierese tem menos tendência a fechar-se immediata-mente, e é menos exposta á infecção.
Será preciso fazer desde logo uma larga abertura?
Parece-nos que não.
40
A sahida1 muito súbita do sangue, que seria a sua consequência, poderia determinar uma syncope, pertubações nervosas e talvez mesmo uma violenta inflammação de todo o apparelho genital da mesma forma que vemos desenvol-ver-se uma cystite aguda nos prostaticos cuja bexiga desde muito tempo distendida è esva-siada subitamente.
Durante todo o tempo que se fizer o corrimento é preciso oppormo-nos á entrada do ar na ferida cavitaria.
Es te accidente é para temer sobretudo quando as adherencias ou pouca elasticidade dos tecidos não permittem ás paredes o voltar sobre si mesmas.
Afim de favorecer a retracção do utero e impedir a producção do vasio no seu interior exerceremos uma compressão moderada, continua e progressiva por intermédio d 'uma faxa que apertaremos gradualmente á medida que as vias genitaes se forem esvasiando.
Quando o corrimento houver cessado definitivamente, sendo preciso, faremos uma injecção na cavidade uterina.
Esta injecção tem em vista actuar como agente anti-septico, e não, arrastar mecanicamente os coágulos sanguineus.
Por tan to será feita docemente, procurando-
4i
se que o liquido injectado saia d 'um modo fácil.
Pa ra prevenir a entrada do ar na bolsa, collocaremos adiante da vulva uma espessa camada de algodão hydrophilo e phenicado.
Feito isto o cirurgião empenhar-se-ha em conseguir um duplo fim : em que o corrimento se faça livremente e d 'um modo continuo e em evitar a fermentação das matérias que possam encontrar-se ainda no interior do sacco. Para tal fim deverá conservar aberto o caminho que cortou. Este resultado é fácil de obter quando se tracta d 'um septo membranoso ; basta dar ao orifício dimensões convenientes e au-gmental-o ulteriormente por novos desbrida-mentos.
Mas quando a atresia é extensa torna-se quasi sempre necessário deixar cânulas ou tubos de vidro. Quando empregarmos estes inst rumentos é preciso fazer-lhes a occlusão. quer envolvendo a sua extremidade externa d 'um tampão de algodão phenicado, quer ligando-a por intermédio d 'um tubo de caoutchouc a um vaso cheio d 'uma solução anti-septica.
Se a occlusão fôr perfeita dizem Hegar e Kaltenbach não é preciso fazer injecções desin- , fectantes.
Estes mesmos auctores aconselham a recorrer a estas ultimas só quando a natureza dos
4 2
productos segregados e a marcha da temperatura indiquem um começo de infecção. Como porem é mais fácil prevenir os phenomenos infecciosos do que combatel-os pensamos ser preferível utilisar desde logo os meios próprios a evital-os.
Para conseguir tal fim usaremos pois injecções anti-septicas que frequentes a principio iremos depois espaçando á medida que nos afastarmos do dia da operaçãb.
E ' prudente condemnar a doente ao leito até ao fim das primeiras regras consecutivas á operação. Vigiaremos depois durante mezes a via que criámos, afim de evitar que se feche, o que pôde facilmente acontecer.
Tal é o modo de obrar em casos de distensão de utero ou vagina.
Quando as t rompas participem da dilatação como procederemos ?
E ' o que vamos expor: O cirurgião deverá então pensar nos peri
gos de ordem séptica e nos perigos mecânicos da intervenção.
Ora a septicemia é mais para temer do que a péritonite por derrame sanguíneo na serosa abdominal . A primeira é que communica a sua gravidade á segunda em consequência da decomposição dos liquidos.
E ' ainda a septicemia que arrastando alte-
4?
rações inflammatorias ás paredes dos saccos tu-barios augmenta as probabilidades de ruptura d'estes.
Os perigos de ordem mecânica deverão pois na preoccupação do operador ceder o lo-gar aos provenientes da septicemia.
Para prevenir estes será preciso não desprezar nenhuma das indicações apropriadas.
As lavagens uterinas são accusadas de favorecer o refluxo intra-peritoneal do sangue ou dos líquidos injectados. Pôde effectivamente dar-se este accidente ; porém é excepcional, porque as trompas quando distendidas tem em geral a sua extremidade uterina obli terada; em muitos casos a sua extremidade ovarica é por assim dizer obturada pelas pseudo-membranas e adherencias que se formam a este nivel sob a influencia da irritação chronica causada pela distensão.
Além d'isso os oviductos não constituem então ama cavidade única estendendo-se do utero ao pavilhão, apresentam uma serie de dois a três compart imentos communicantes ou não entre si.
A separação d'estes compartimentos é devida ora á existência de diaphragmas que fazem uma salliencia mais ou menos considerável no interior d'estes canaes, ora á presença de bridas peritoneaes que exercem á sua superfície
•Il
uma constricção bastante forte para determinar estrangulamentos. N'estas condições não parece provável que as injecções possam fazer penetrar liquido no peritoneo.
O emprego de irrigações uterinas não nos impedirá de recorrer concorrentemente ás precauções que tenham em vista evitar os perigos mecânicos da evacuação e prevenir a ruptura das trompas. Estes perigos como dissemos, procedem das contracções uterinas, dos esforços da doente, da depressão intra-abdominal consecutiva á depleção do tumor, e sobretudo das tracções que a bolsa voltando sobre si mesma exerce sobre as adherencias que unem os saccos tu-barios aos órgãos visinhos.
Afim de prevenir as contracções do musculo uterino, evitaremos practicar as lavagens forçadas que os antigos recommendavam com o fim de diluir e arrastar mecanicamente as matérias contidas no sacco.
Será administrado ópio largamente afim de assegurar o repouso intestinal e uterino.
Para obviar aos perigos, resultantes dos esforços, a doente deverá guardar a immobilida-de mais completa.
Combater-se-ha a tosse e vómitos d 'um modo activo. M. Berger em uma discussão na sociedade de cirurgia em Paris mostrou-se mui-
45
to reservado no emprego da anesthesia por consideração para com os vómitos consecutivos.
Infelizmente a chloroformisação não pode sempre ser repellida, porque a operação é muito dolorosa sobretudo quando se tracta d 'uma atresia extensa.
Immobihsaremos as visceras abdominaes por meio d 'uma faxa convenientemente apertada e almofadada com algodão ; evitaremos assim ou pelo menos reduziremos ao mínimo os augmentas de pressão que se produzem bruscamente durante as contracções spasmodicas do diaphragma ou dos músculos abdominaes que actuam d'um modo desfavorável sobre os saccos tubarios.
A compressão exercida pela faxa, terá além d'isso por effeito compensar a depressão intraabdominal devida ao corrimento dos líquidos.
Quanto aos perigos creados pela retracção do utero que tem como consequência a tracção das adherencias e das trompas não parecem fáceis de evitar.
Alguns cirurgiões pensam aniquilal-os es-vasiando a bolsa sanguínea lentamente ou por muitas vezes.
Esta bolsa dizem elles, voltando assim pouco e pouco sobre si mesma faz com que as adherencias se relaxem, se allonguam gradualmente prestando-se pouco e pouco á regressão
4 6
completa dos órgãos genitaes. Durante este tempo, as trompas esvasiar-se-iam para o lado do utero e todo o perigo desappareceria.
E ' certo que a evacuação súbita do retento expõe mais que qualquer outro methodo á ruptura das adherencias e á dilaceração dos ovidu-ctos, mas é certo também que os processos lentos não evitam d 'um modo perfeitamente seguro esta eventualidade. Isto concebe-se, se pensarmos que as trompas distendidas, adelgaçadas se tornaram por isso extremamente friáveis.
E m presença de casos similhantes a intervenção será sempre de gravidade.
E m taes condições devemos mirar a tornar a ruptura tubaria tão rara e tão pouco grave quanto possível.
Ora o modo de evacuação e o conjuncto de cuidados consecutivos que exposemos mais acima parece-nos que devem attingir este duplc fim.
Por uma parte e pelos motivos expostos a sahida dos líquidos e portanto a regressão do tumor nunca se farão muito subitamente ; por outra parte se apezar de todas estas precauções se produzir um derrame de sangue no perito-neo, este derrame far-se-ha nas mesmas condições que o que constitue um hematocele retrouter ine.
A congestão catamenial provocando sem-
47
pre um augmente de volume do sacco tubario, favorece-lhe a ruptura .
E ' pois preciso não fazer coincidir a operação e os perigos inhérentes a ella, com os que resultam d'esté trabalho physiologico.
Por isso dá-se o conselho de intervir im-mediatamente no fim d 'uma epocha menstrual , isto é o mais tempo possível antes d 'um novo período catamenial, afim de permitt ir ás trompas nos casos em que os seus ostia-uterina são permeáveis, de se esvasiar no utero antes da volta do molimen menstrual .
Infelizmente não é possível saber com antecipação se a disposição anatómica do ostium uter inum auctorisa ou não a contar com a queda do contheudo do hemato-salpingite na cavidade uterina.
Alguns cirurgiões, opinam n'estes casos de duvida, porque se proceda como se o orifício uterino dos canaes de Fallopia estivesse fechado.
Kaltenbach propoz punccionar isoladamente a bolsa tubaria pelo recto, ou pela vagina.
Haussmann recommenda esvasiar o sacco tubario pela parede abdominal depois de o fazer adherir a esta parede por meio de cáusticos, se ainda não estiver adhérente ; quer que a pun-cção se faça antes da abertura do hematometro .
Não é fácil fazer uma apreciação definitiva
48
sobre os methodos indicados, porque são pouco numerosos os factos.
Comtudo a invasão pelo recto ou vagina não parece possível quando as trompas distendidas sobem a uma certa altura acima do pubis.
N'estes casos o único applicavel parece-nos ser o methodo do Haussmann.
Mas aqui, parece apresentar um grave inconveniente.
Admitíamos que as adherencias procuradas por este auetor, sejam obtidas e que se tenha esvasiado completamente o sacco tubario.
Estas adherencias fixando as trompas n u m a situação tão elevada impedirão o utero de voltar á pequena bacia; serão repuxadas tanto mais fortemente quanto a massa intestinal pesar com mais efficacia sobre o fundo do utero que não será mais sustentado por baixo, hão-de resistir ou ceder e em qualquer dos casos a mulher correrá perigo.
Por isso julgamos ser preferível em taes circumstancias punecionnar logo o kisto tubario sem procurar fazel-o adherir ás paredes do ab domen.
PROPOSIÇÕES
Anatomia — O musculo cardíaco representa a transição entre os músculos estriados e lisos.
Physiologia — A respiração cutanea é indispensável á vida.
Anatomia Pathologica — O tubérculo não tem elemento anatómico característico.
Materia Medica — A ergotina é contra-indi-cada em casos de hemorrhagias devidas a hyper-tensão arterial.
Pathologia Geral — Nas doenças estomacaes é importante a analyse chimica dos contentos do estômago.
Pathologia Externa — E m casos de retenção menstrual é urgente a intervenção operatória.
Pathologia Interna — O cancro do estômago não tem symptomas pathognomonicos.
Medicina Operatória — Na amputação do braço é preferível a qualquer outro o methodo circular.
Partos — O emprego dos anesthesicos durante o parto é um bom meio prophylatico das rupturas do perineo.
Medicina legal — Ha mulheres que tendo practicado o coito frequentes vezes, conservam o hymen.
''isto Pôde imprimir-se O PRESIDENTE, 0 DIRECTOR,
'Pedro cÁ. T)ias Visconde d'Oliveira