TABELA DE PREÇOSADESÃO

GRUPO NOTREDAME INTERMÉDICA

SÃO PAULOTabela válida para vendas

a partir 10/Outubro

Documentação obrigatória adesão / compra de carências

A. Documentação que comprova vínculo com a entidade de classe - conforme especificado;

B. Carteira de Identidade - titular + todos os dependentes maiores de 18 anos. Menores = Certidão de nascimento;

C. Sentença de Adoção - dependentes adotivos;

D. CPF - titular e todos os dependentes maiores de 18 anos (basta preencher o número na proposta de adesão);

E. Comprovante de endereço atualizado;

F. Certidão de casamento ou comprovação de união estável - titular;

Declaração de união estável de próprio punho, contendo o Nº de RG e CPF do(a) companheiro(a), endereço,

tempo de convício, Nº de RG e assinatura de 02 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do compa-

nheiro(a). Cópia do RG do Companheiro(a).

G. Cópia do cartão nacional de saúde;

H. Laudo médico obrigatório para proponentes com idade superior a 59 anos (inclusive);

I. Para aproveitamento de carências (redução de carências): Proponentes oriundos de planos individuais /

familiares – contrato de pessoa física ou cartão de identificação com a data de início do plano anterior e padrão

de acomodação, mais os comprovantes dos 03 (três) últimos pagamentos quitados. Na ausência de algum

documento acima, será aceita declaração da congênere anterior, atestando o tipo de plano e padrão de aco-

modação, a relação de beneficiários (titular e dependentes) e a data de início e fim da cobertura.

Proponentes oriundos de planos empresariais ou por adesão – declaração da pessoa jurídica contratante, em

papel timbrado com o carimbo de CNPJ, informando: Operadora contratada, tipo de plano e padrão de acomo-

dação, e relação de beneficiários (titular e dependentes) com as respectivas datas de início e fim de cobertura. Na

ausência de algum documento acima, será aceita declaração da congênere anterior, atestando o tipo de plano e

padrão de acomodação, a relação de beneficiários (titular e dependentes) e a data de início e fim da cobertura.

Reajuste da mensalidade

Independentemente da data de adesão individual de cada beneficiário, a mensalidade poderá sofrer reajuste de forma cumulativa ou isolada, nas seguintes situações:

A. Reajuste financeiro - Maio;B. Faixa etária - no mês subsequente, sempre que houver a alteração na faixa etária – vide tabela comercial;C. Outras hipóteses - desde que em conformidade com as normas e legislação em vigor.

O mês de reajuste poderá ser alterado mediante negociação com as operadoras, todavia o reajuste nunca será infe-rior ao prazo de 12 (doze) meses do reajuste anterior informado no quadro acima (último reajuste aplicado).

Área de comercialização

Smart 200 Santamália: Diadema, Mauá, Santo André, São Bernardo e São Caetano do Sul.Smart 200 São Paulo: São Paulo (capital), ABCD, Grande São Paulo, Cubatão, Guarujá, Santos e São Vicente.Smart 200 Campinas: Campinas.Smart 200 Jundiaí: Cajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo.Smart 200 Sorocaba: Sorocaba, Itú e Votorantim.

Smart 300 Santamália: Diadema, Mauá, Santo André, São Bernardo, São Caetano do Sul e Ribeirão Pires.Planos Smart 300, Smart 400, Smart 500 e Basic Referência:

SP – REGIÃO METROPOLITANA + ABC: Arujá, Barueri, Caieiras, Carapicuíba, Cotia, Diadema, Embu das Artes, Embu Guacú, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guararema, Guarulhos, Itapecerica da Serra, Itapevi, Itaquaquecetuba, Jandira, Mairiporã, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Poá, Ribeirão Pires, Rio Grande da Serra, Santa Isabel, Santana de Parnaíba, Santo Andre, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Paulo, Suzano, Taboão da Serra e Vargem Grande Paulista.

SP – INTERIOR + BAIXADA SANTISTA + REGIÃO DE JUNDIAÍ + REGIÃO DE SOROCABA + REGIÃO DE CAMPINAS: Cabreúva, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista, Jarinú, Atibaia, Bragança Paulista, Cajamar, Itapetininga, Mogi Guaçú, Mogi Mirim, Americana, Amparo, Itapira, Artur Nogueira, Campinas, Cosmópolis, Holambra, Hortolândia, Indaiatuba, Itatiba, Jaguariúna, Monte Mor, Paulínia, Pedreira, Sumaré, Valinhos, Vinhedo, Araçoiaba da Serra, Boituva, Ibiúna, Iperó, Itu, Piedade, Porto Feliz, Salto, Salto de Pirapora, Sao Roque, Sorocaba, Tatuí, Votorantim, Jacareí, Lorena, Pindamonhangaba, São Jose dos Campos, Taubaté, Mairinque, Bertioga, Cubatão, Guarujá, Itanhaém, Mongaguá, Peruíbe, Praia Grande, Santos e São Vicente.

RJ – REGIÃO METROPOLITANA: Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Itaguaí, Magé, Maricá, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Paracambi, Queimados, Rio De Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti, Petrópolis e Teresópolis.

IMPORTANTE: Para comercialização observar a abrangência geográfica de cada plano.

Vigência Fechamento** Vencimento do boleto

Dia 01 Dia 15 Vencimento dia 01

Dia 10 Dia 25 Vencimento dia 10

Dia 20 Dia 05 Vencimento dia 20

**Caso a data de fechamento ocorra em finais de semanas ou feriados, o fechamento ocorrerá no último dia útil de cada fechamento. Não considerar emendas de feriados.

Dependentes Cônjuge - cópias: cpf, rg, certidão de casamento.

Companheiro (a) - declaração marital com reconhecimento de firma do titular e do companheiro(a); e assinatura de 02 (duas) testemunhas.

Filhos solteiros (natural ou adotivos)até 39 anos, cópias: cpf, rg ou certi-dão de nascimento.

Filhos adotivos - cópias: certidão de nascimento mais documento de adoção.

Menor sob guarda ou tutelado - até 18 anos, cópias: rg ou certidão de nas-cimento mais termo de tutelar ou guarda.

* Confira os demais valores das Franquias no site do corretor.

Plano odonto - franquia* Radiografia oclusal R$ 2,50

Rest. de amálgama 1 face R$ 10,00

Coroa provisória com pino R$ 21,00

Abrangência Smart 200 SantamáliaGrupo de Municípios

Smart 200Municipal

Smart 300 SantamáliaGrupo de Municípios

Smart 300, 400 e 500Grupo de Municípios

Basic ReferênciaNacional

O beneficiário pode escolher o dentista de sua preferência na rede credenciada Interodonto em www.gndi.com.br ou pelo aplicativo InterodontoApp. Para o atendimento, o beneficiário deverá apresentar a sua carteirinha do plano e um documento de identidade com foto ou via mobile com a carteirinha virtual disponibilizada no aplicativo Interodonto. Sem a carteirinha do plano e o RG, o beneficiário não será atendido.

Interodonto

Carência plano de saúde Contratual Promocional Redução 1 Redução 2

Grupo Prazo Prazo Prazo Prazo

1 Urgência ou emergência. 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas

2 Consultas médicas – rede própria. 30 dias 24 horas 24 horas 24 horas

3 Consultas médicas – rede credenciada. 30 dias 30 dias 15 dias 24 horas

4 Exames simples – rede própria. 30 dias 30 dias 15 dias 24 horas

5 Exames simples – rede credenciada. 180 dias 30 dias 15 dias 24 horas

6 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero – rede própria. 180 dias 60 dias 30 dias 24 horas

7 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero – rede credenciada. 180 dias 60 dias 30 dias 24 horas

8 Demais procedimentos, exceto os grupo 6 e 7 - rede própria. 180 dias 180 dias 90 dias 24 horas

9 Demais procedimentos, exceto os grupo 6 e 7 - rede credenciada. 180 dias 180 dias 90 dias 24 horas

10Transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem fi-nalidade estética; Internações psiquiátricas, diálise/hemodiálise, cirrose hepática, cirurgias refrativa e obesidade mórbida.

180 dias 180 dias 180 dias 120 dias

11 Partos a termo. 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias

12 Cobertura parcial temporária. 720 dias 720 dias 720 dias 720 dias

13 Procedimentos odontológicos. 90 dias 90 dias 90 dias 90 dias

Carências do plano odontológico

Urgência e emergência, diagnóstico, curativo, intervenção clínica e extração simples. 24 horas

Radiologia, prevenção em saúde bucal, dentística e cirurgia. 60 dias

Periodontia e endodontia. 90 dias

Exemplo de coparticipação

Procedimentos Smart 200 até 500

Consulta eletivas R$ 12,00

Consulta em PS R$ 20,00

Exames simples* R$ 5,00

Exames especiais* R$ 12,00

Terapias simples R$ 3,50

Terapias complexas Isento

Internação R$ 200,00

Regras de aceitação da entidade

Quem pode aderir Documentos do títular Valor da filiação¹Área de co-

mercialização

FCDL - Todos os empregadores (sócios pessoas-físicas), de empresa do ramo do comércio representada por um sindicato filiado à FCDL.

- Documentos comprobatórios do vinculo entre o beneficiário titular e o FCDL-ESP ou a ficha de inscrição da entidade;- Cópia do contrato social ou última alteração que comprove vínculo societário.

R$ 7,00 mês SP / RJ

ABRACEM - Administradores, Arqui-tetos, Assistente Social, Atuário, Contabilista, Economista, Educação Física, Engenheiro, Farmacêutico, Fisio-terapeuta, Fonoaudiólogo, Nutricionista, Odontólogo e Psicólogo.

- Cópia autenticada do diploma ou registro no conselho de classe ou compro-vante de contribuição sindical da categoria;- Ficha de filiação ou cópia da carteira de associado ABRACEM.

R$ 3,50 mês SP / RJ

¹ - Essas Condições são para os Profissionais que contratarem o Plano de Saúde Coletivo por Adesão com a Divicom. Valores Sujeitos a alterações por parte da Entidade. O profissional deverá consultar sua entidade de classe.

*A classificação dos exames pode ser consultada no portal ou na central de atendimento da Notre Dame Intermédica.

Faixa etária 200 Santamalia QC 475.360/16-7

200**** QC300 Santamalia QC

474.468/15-3300 QC

474.468/15-3400 QC

474.454/15-3400 QP

474.465/15-9500 QC

474.453/15-5500 QP

474.452/15-7Basic

408.050/99-5

0 a 18 anos R$ 121,10 R$ 137,59 R$ 140,72 R$ 152,90 R$ 171,20 R$ 212,27 R$ 195,39 R$ 242,26 R$ 447,11

19 a 23 anos R$ 148,60 R$ 168,83 R$ 172,67 R$ 187,62 R$ 210,08 R$ 260,47 R$ 239,77 R$ 297,28 R$ 564,97

24 a 28 anos R$ 193,18 R$ 219,48 R$ 224,48 R$ 243,90 R$ 273,10 R$ 338,62 R$ 311,70 R$ 386,46 R$ 655,88

29 a 33 anos R$ 201,83 R$ 229,31 R$ 234,53 R$ 254,83 R$ 285,33 R$ 353,79 R$ 325,66 R$ 403,78 R$ 888,58

34 a 38 anos R$ 208,57 R$ 236,97 R$ 242,37 R$ 263,34 R$ 294,86 R$ 365,61 R$ 336,54 R$ 417,26 R$ 912,31

39 a 43 anos R$ 229,43 R$ 260,66 R$ 266,60 R$ 289,68 R$ 324,34 R$ 402,17 R$ 370,19 R$ 458,98 R$ 966,13

44 a 48 anos R$ 298,26 R$ 338,85 R$ 346,58 R$ 376,58 R$ 421,64 R$ 522,81 R$ 481,25 R$ 596,68 R$ 1.095,49

49 a 53 anos R$ 387,74 R$ 440,51 R$ 450,56 R$ 489,55 R$ 548,13 R$ 679,65 R$ 625,63 R$ 775,68 R$ 1.213,91

54 a 58 anos R$ 504,07 R$ 572,66 R$ 585,72 R$ 636,42 R$ 712,58 R$ 883,55 R$ 813,31 R$ 1.008,37 R$ 1.771,46

59 anos ou + R$ 726,60 R$ 825,50 R$ 844,30 R$ 917,39 R$ 1.027,18 R$ 1.273,61 R$ 1.172,36 R$ 1.453,56 R$ 2.678,45

Linha Smart Referência

SEM

CO

PAR

TIC

IPA

ÇÃ

OFaixa etária 200 Santamalia QC

475.361/16-5200*** QC

300 Santamalia QC474.370/15-9

300 QC 474.370/15-9

400 QC474.464/15-1

400 QP474.463/15-2

500 QC474.451/15-9

500 QP474.450/15-1

0 a 18 anos R$ 96,90 R$ 110,08 R$ 112,57 R$ 122,31 R$ 143,27 R$ 182,60 R$ 165,11 R$ 209,87

19 a 23 anos R$ 118,90 R$ 135,07 R$ 138,13 R$ 150,08 R$ 175,80 R$ 224,06 R$ 202,60 R$ 257,53

24 a 28 anos R$ 154,58 R$ 175,59 R$ 179,57 R$ 195,10 R$ 228,54 R$ 291,28 R$ 263,39 R$ 334,79

29 a 33 anos R$ 161,50 R$ 183,46 R$ 187,62 R$ 203,84 R$ 238,77 R$ 304,32 R$ 275,19 R$ 349,78

34 a 38 anos R$ 166,89 R$ 189,59 R$ 193,88 R$ 210,65 R$ 246,75 R$ 314,49 R$ 284,39 R$ 361,47

39 a 43 anos R$ 183,58 R$ 208,55 R$ 213,27 R$ 231,72 R$ 271,42 R$ 345,93 R$ 312,83 R$ 397,62

44 a 48 anos R$ 238,66 R$ 271,11 R$ 277,25 R$ 301,24 R$ 352,86 R$ 449,71 R$ 406,67 R$ 516,90

49 a 53 anos R$ 310,26 R$ 352,44 R$ 360,43 R$ 391,62 R$ 458,71 R$ 584,64 R$ 528,66 R$ 671,97

54 a 58 anos R$ 403,34 R$ 458,17 R$ 468,56 R$ 509,09 R$ 596,32 R$ 760,01 R$ 687,24 R$ 873,56

59 anos ou + R$ 581,40 R$ 660,45 R$ 675,41 R$ 733,84 R$ 859,59 R$ 1.095,55 R$ 990,64 R$ 1.259,22

Linha SmartC

OM

CO

PAR

TIC

IPA

ÇÃ

O

**** Preços válidos para todos os planos da família Smart 200: Smart 200 São Paulo: ANS - 474.360/15-1 / Smart 200 Jundiaí: ANS - 474.328/15-8 / SMART 200 Campinas: ANS - 474.361/15-0 / Smart 200 Sorocaba: ANS - 474.409/15-8.

Incluso odonto - plano Premium Plus F com franquia pela Interodonto, exceto o plano Infinity 1000.1.

*** Preços válidos para todos os planos da família Smart 200: Smart 200 São Paulo: ANS - 474.400/15-4 / Smart 200 Jundiaí: ANS - 474.403/15-9 / SMART 200 Campinas: ANS - 474.408/15-0 / Smart 200 Sorocaba: ANS - 474.329/15-6.

Linha Smart

Linha de planos de saúde para quem busca assistência médica de alta qualidade com custo acessível. Disponibiliza am-pla gama de opções para contratação regionalizada em planos com ou sem coparticipação. Possui ampla rede própria (hospitais e centros clínicos) certificada e credenciada em todas as especialidades médicas, garantindo excelência na prestação dos serviços com a melhor relação custo/benefício.

Taxa de cadastramento

A Taxa de Cadastramento e Implantação, cujo valor deverá ser idêntico da 1ª mensalidade, deverá ser cobrada no ato da contratação do plano, obedecendo apenas à tabela comercial vigente. Todavia, a mesma não se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da 1ª (primeira) mensalidade através de ficha de compensação (boleto bancário), que dará direito às coberturas decorrentes do plano de saúde contratado.É terminantemente proibido cobrar do proponente qualquer outro valor além desta Taxa de Cadastramento, podendo inclusive acarretar no cancelamento do código comercial, e ainda responder civil e criminalmente pela infração.Na ausência de alguma documentação exigida em nosso material, e consequentemente a não aceitação da Proposta de Adesão, a Taxa de Cadastramento bem como o valor da Primeira Parcela deverá ser devolvida imediato e integralmente ao Proponente Titular pelo próprio corretor que a recebeu.

Dicas para evitar a devolução de propostas

Preencha o check list presente na proposta de adesão;Preencha corretamente todos os campos sem rasura;Informe o nome da mãe de todos os beneficiários;Informe o CPF do titular e dos dependentes quando maiores de 18 anos;Informe o Número do Cartão Nacional de Saúde;Anexo as cópias de todos os documentos obrigatórios;Confira a quantidade de vidas e valores da contratação;

Verifique se os planos foram assinalados corretamente;Preencha sempre os telefones de contato e endereço pessoal dos beneficiários;A declaração de saúde não pode ter rasuras;Informe a existência de doenças e lesões preexistentes;Informe corretamente o peso e altura dos beneficiários;Anexo todos os documentos necessários para a redução de carências;A assinatura de beneficiário deve ser igual em todos os formulários.

www.divicom.com.br/corretorCaso a data de fechamento ocorra em finais de semanas ou feriados, o fechamento ocorrerá no último dia útil de cada fechamento. Não considerar emendas de feriados.

Anotações

Whatsapp (11) 99225-7780

Apoio ao corretor

4003-6222

www.divicom.com.br/corretor

apoioaocorretor@divicom.com.br

Divicom Adm. Benefícios Grupo Notredame Intermédica Interodonto

ANS nº 41.528-6 ANS - nº 35901-7 ANS - nº 31750-1

10/1

0/17