TCC Rodrigo Vasconcelos. Completo

7/24/2019 TCC Rodrigo Vasconcelos. Completo

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RODRIGO DA SILVEIRA VASCONCELOS

DOENAS NEGLIGENCIADAS:

REVISO DAS INTERVENES PROPOSTAS PARA

SEU CONTROLE E ERRADICAO.

Trabalho apresentado Universidade

Federal de Santa Catarina, como requisito

para a concluso do Curso de Graduao

em Medicina.

Florianpolis

Universidade Federal de Santa Catarina

2015


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RODRIGO DA SILVEIRA VASCONCELOS




Trabalho apresentado Universidade

Federal de Santa Catarina, como requisito

para a concluso do Curso de Graduao

em Medicina.

Presidente do Colegiado: Prof. Dr. Fabrcio de Souza NevesProfessor Orientador: Prof. Dr. Douglas Francisco Kovaleski

Florianpolis

Universidade Federal de Santa Catarina

2015


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DEDICATRIA

Aos que se indignam.

Aos que fazem de sua indignao estmulo para a mudana.

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AGRADECIMENTOS

A Funo da arte/1Diego no conhecia o mar.

O pai, Santiago Kovadloff, levou-o para que descobrisse o mar.

Viajaram para o Sul. Ele, o mar, estava do outro lado das dunas altas, esperando.

Quando o menino e o pai enfim alcanaram aquelas alturas de areia, depois de muito caminhar,

o mar estava na frente de seus olhos.

E foi tanta a imensido do mar, e tanto o seu fulgor, que o menino ficou mudo de beleza.

E quando finalmente conseguiu falar, tremendo, gaguejando, pediu ao pai:

-Me ajuda a olhar!

Eduardo Galeano

Agradeo especialmente minha me e ao meu pai por aguentarem as interminveis conversas

sobre doenas negligenciadas, sade e determinao social. So meus maiores exemplos,

meus amigos e apoiadores. Amo vocs.

s meninas, minhas irms. Crescemos juntos e amadurecemos nosso olhar sobre a vida. So

parte de mim.

minha famlia pelo apoio desde sempre.

Mel por tudo que representa pra mim e pelo apoio na rdua conciliao do curso com o TCC.

Aos grandes amigos e camaradas dos tempos de CALIMED e DENEM. Aprendemos juntos que

sade no pode ser mercadoria e que s a luta muda a vida. Que sigamos a vida em luta.

Aos grandes professores Marco e Cutolo por nutrirem esperanas em um curso to

conservador.

Agradeo muito ao professor orientador Douglas Kovaleski pela disponibilidade, pelos livros

emprestados e por ter me ajudado a concluir um trabalho de concluso de curso a partir de

temas de meu interesse.

Muito obrigado a todos vocs que me ajudam a olhar.

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Rodrigo da Silveira Vasconcelos; Douglas Francisco Kovaleski.

RESUMO

Introduo: Doenas Negligenciadas ou Doenas Tropicais Negligenciadas, segundo a OMS, so ao

todo 17, notoriamente doenas infecciosas que se disseminam e se perpetuam em meios em que h

precria estrutura sanitria, condio de moradia e alimentao alm da dificuldade em se acessar o

sistema de sade. So doenas negligenciadas por sua irrelevncia enquanto nicho econmico rentvel,

no atraindo o interesse de investimentos por instituies financeiras internacionais ou mesmo daindstria de medicamentos, conferindo elevada morbidade s populaes acometidas, as populaes mais

pobres do globo. Objetivos: Analisar o tema das doenas negligenciadas a partir das intervenes

propostas para seu controle e erradicao para refletir sobre possveis alternativas para lidar com esta

realidade na perspectiva da determinao social do processo sade/doena. Mtodos:Foi realizada uma

reviso narrativa no sistemtica de literatura acerca das propostas de interveno em Doenas

Negligenciadas utilizando-se a base de dados do peridico The Lancet. Resultados: As primeiras

iniciativas de interveno em doenas negligenciadas foram propostas pela Fundao Rockefeller no

incio do sculo XX, que sustentava um modelo de sade pblica orientado a preparar regies para

investimentos macios e aumento de produtividade, passando pelos caractersticos programas

internacionais de distribuio de medicamentos no ps II Guerra Mundial, que ainda se mantm, at

iniciativas mais recentes de colaborao interinstitucional sobre o tema. Discusso: As formas de

interveno em doenas negligenciadas se caracterizaram por programas heterogneos em relao s

doenas priorizadas, cobertura geogrfica contemplada, insero nos sistemas de sade local e aos

provedores de fundos. Quando se compreende que programas de interveno em doenas negligenciadas

foram sendo propostos medida em que estas molstias se apresentavam como obstculos ao

desenvolvimento econmico percebe-se que a heterogeneidade desses programas foi consequncia natural

desse processo. Concluso: As Doenas Negligenciadas so consequncia de um processo de

desenvolvimento desigual que determina hoje populaes pobres sujeitas a mecanismos que perpetuam

sua condio de dependncia. A atuao limitada proposta pela comunidade internacional desde o incio

do sculo XX parte de uma perspectiva biomdica/curativa que, se age em prol de populaes s margens

da ordem econmica, o faz de forma a submet-las aos mnimos tolerveis no mbito da

governabilidade. A soluo passa por construir cotidianamente junto a movimentos sociais pautas

correspondentes aos anseios mais imediatos da populao.

Palavras-chave: Neglected; Diseases; Intervention


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INTRODUO

comum que se vincule, no meio acadmico ou de forma casual, o progresso na

rea da sade ao desenvolvimento de novas tecnologias para tratar doenas. O

desenvolvimento da penicilina exemplifica essa constatao. Trata-se do primeiroantimicrobiano desenvolvido para uso humano que em 1942 mudou o destino de um

homem que contrara uma infeco disseminada. No fosse a nova droga seu destino e

de milhes de pessoas beneficiadas que o sucederam seria tragicamente comprometido.1

Nessa perspectiva a humanidade atingiu patamares significativos de sade, uma

vez que inmeras molstias antes incurveis tem agora tratamento eficaz. Entretanto

preciso atentar para o fato de que esta uma compreenso limitada acerca de sade.

Nos pases desenvolvidos o perfil de morbimortalidade principalmenterelacionado s doenas infecciosas se alterou profundamente com o desenvolvimento

econmico e a consequente repercusso em melhores condies de vida, o que se deve

principalmente garantia de direitos conquistados nesses pases (moradia e alimentao

garantidos, acesso ao sistema educacional e de sade de qualidade e outros), ainda que

no sejam plenos e estejam constantemente ameaados.2,3

(R. M. Anjana, M. K. Ali, R. Pradeepa et al., The need for obtaining accurate nationwide estimates of

diabetes prevalence in Indiarationale for a national study on diabetes, Indian Journal of MedicalResearch, vol. 133, no. 4, pp. 369380, 2011.MODIFICADO)


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A mesma mudana de perfil epidemiolgico no observada em todos os pases,

sendo que os situados periferia do sistema capitalista, notoriamente pases da frica,

sia e Amrica Latina, ainda mantm perfil de alta morbimortalidade por doenas

infecciosas endmicas, muito embora j exista tratamento eficaz e inclusive a baixo

custo disponvel. Estas doenas so denominadas negligenciadas.4

(Peter J Hotez, Alan Fenwick, Lorenzo Savioli, David H Molyneux.Rescuing the bottom billionthrough control of neglected tropical diseases. The Lancet. Maio, 2009. Vol. 373, No.9674, p15701575. MODIFICADO)

Doenas Negligenciadas ou Doenas Tropicais Negligenciadas, segundo a

definio da OMS, so ao todo 17, notoriamente doenas infecciosas que se disseminam

e se perpetuam em meios em que h precria estrutura sanitria, condio de moradia e

alimentao alm da dificuldade em se acessar o sistema de sade pelas pessoas. So

doenas negligenciadas por sua irrelevncia enquanto nicho econmico rentvel, no

atraindo o interesse de investimentos por instituies financeiras internacionais ou

mesmo da indstria de medicamentos, embora estudos recentes sobre a viabilidade

econmica das intervenes venham demonstrando o impacto financeiro causado poressa endemia que acomete um tero da populao mundial.4
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)60233-6/abstracthttp://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)60233-6/abstracthttp://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)60233-6/abstracthttp://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)60233-6/abstract


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(Von Philipsborn, Peter et al. Poverty-Related and Neglected Diseases an Economic and

Epidemiological Analysis of Poverty Relatedness and Neglect in Research andDevelopment. Global Health Action 8 (2015). Maio, 2015. 10.3402/gha.v8.25818. PMC.MODIFICADO)

A repercusso mais evidente dessa endemia global a alta morbidade causada

por essas doenas, que so atualmente tratveis, mas persistem em alta prevalncia,

evidenciando que progresso em sade no se resume ao proposto desenvolvimento

tecnolgico to somente.

A relevncia do tema explicita-se na alta prevalncia das doenas

negligenciadas, que embora seja estarrecedora tem nfima relevncia nos projetos de

pesquisa atuais. Ainda que este panorama venha se modificando nos ltimos 10 anos

inmeras lacunas apresentam-se ao se referir ao tema, notoriamente questes

relacionadas determinao do processo sade-doena que evidencie os pontos chave

de interveno.5,6

Em vista das questes previamente apresentadas objetivo deste artigo

interpretar do ponto de vista histrico o processo de determinao das doenas

negligenciadas com foco na Amrica Latina e Brasil, analisar as propostas de


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interveno com base na anlise de conjuntura para refletir sobre possveis alternativas

para lidar com esta realidade catastrfica.

Doenas Negligenciadas: conceituao

Em 2003 o Departamento do Reino Unido para o Desenvolvimento

Internacional afirmou que ainda no existira uma definio padro para doenas

negligenciadas, indefinio que ainda persiste 12 anos aps essa constatao e que

reflete a forma como o tema vem sendo abordado ao longo dos anos: por meio de

iniciativas isoladas, por vezes efmeras, focadas em doenas especficas, desenvolvidas

por entidades estatais ou privadas com sede em pases desenvolvidos, de forma geral.2

Ainda que no haja definio precisa e que cada entidade apresente o tema sua

maneira possvel distinguir duas formas de conceituao de doenas negligenciadas,

assim como observado em artigo de reviso pelo peridico mdico The Lancet.

A primeira definio tem como foco o aspecto da negligncia dessas doenas

pela comunidade internacional, o que se evidencia no trecho 1, em definio da OMS

2007:

(1) Doenas tropicais endmicas que tem impacto negativo significativo na vida

das populaes mais pobres e permanecem criticamente negligenciadas pela

agenda de sade pblica global...7

Ressalta-se assim a condio de negligncia das populaes acometidas, que

pode ser exemplificada pelos dados seguintes, que sero detalhados no decorrer do

artigo:

- Das novas teraputicas desenvolvidas entre 2000-2011, entre vacinas e medicamentos,

4% correspondem s doenas negligenciadas.8

- Do oramento oficial internacional entre 2003-2007 0,6% foram destinados s doenas

negligenciadas.2

- As doenas negligenciadas so as mais prevalentes para os 2,7 bilhes de pessoas quevivem com menos de $2 ao dia.2

De maneira distinta o trecho 2 tem como foco o impacto dessas doenas nas

condies de pobreza e desenvolvimento dos pases acometidos, assim como suas

caractersticas fisiopatolgicas comuns, mas no explicita o significado do termo

negligenciadas:

(2)

Doenas negligenciadas um grupo diverso de infeces causadas por uma

variedade de patgenos como vrus, bactrias, protozorios e helmintos. As 17


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doenas tropicais negligenciadas priorizadas pela OMS afetam mais de 1 bilho

de pessoas pelo mundo e so endmicas em 149 pases. 9

Atualmente a segunda definio apresentada a mais prevalente nos discursos

das entidades envolvidas com o tema, como a Organizao Mundial de Sade, Global

Network for Neglected Tropical Diseases, Public Library of Sciences - Neglected

Tropical Diseases (PLOS).

Essa distino, em aparncia meramente conceitual, importante na medida em

que desconsiderar o aspecto da negligncia pode apontar para uma linha de interveno

que no se vincula s determinaes principais do problema.

Evidencia-se portanto que o termo Doenas Negligenciadas, mais que definir

um grupo limitado de doenas com seus agentes etiolgicos especficos, abrange

processos que ratificam a desigualdade social persistente, a qual mantm as pessoas

mais pobres em sua condio de persistente excluso.

Doenas Negligenciadas: epidemiologia

A tabela abaixo apresenta as doenas mais prevalentes evidenciando o impacto

econmico (DALY - Disability Adjusted Life Years), mortalidade anual estimada por

doena e prevalncia global estimada.10


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O termo Disability Adjusted Life Years (DALY)possui correspondncia com

o termo Anos de Vida Ajustados por Incapacidade (AVAI) e sua mensurao

evidencia o impacto econmico e social relacionado condio estudada, ainda que

seja um parmetro permeado por limitaes. A OMS define AVAIs da seguinte

maneira: OsAnos de Vida Ajustados por Incapacidadede uma doena ou condio

so calculados pela soma dos anos de vida perdida devido morte prematura na

populao e aos anos de vida perdidos por incapacidade pelas pessoas acometidas

por tal doena ou condio e suas consequncias.11

Ascaridase, tricurase, acilostomase/necatoriose, que so helmintases,

apresentam-se como as mais prevalentes, correspondendo aos mais de 2 bilhes de

infectados, sendo todas as outras infeces responsveis por cerca de meio bilho de

infectados.

O mapa abaixo apresenta a distribuio global das doenas negligenciadas

ratificando sua distribuio desigual, estando presentes em praticamente toda a extenso

da Amrica Latina, frica e sia, com algumas poucas excees, notoriamente

Austrlia e Nova Zelndia.

Os pases do hemisfrio norte, notoriamente pases desenvolvidos, so poupados

praticamente em sua totalidade.

Determinao Social do Processo Sade/Doena:

Em seu Epidemiologia Crtica: cincia emancipadora e interculturalidade

Jaime Breilh prope: Na ordem coletiva enrazam-se as determinaes histricas no


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observveis na ordem singular, que, ao moldarem os modos de vida e as condies

essenciais para a sade constituem elementos-chave para se compreender a gnese dos

fenmenos de sade, pois nelas (determinaes histricas) se enraza a compreenso da

estrutura de poder, que base da iniquidade na distribuio dos bens, apoios ou

protees que a promovem.3

O que de mais fundamental se depreende do excerto a compreenso de

sade/doena como processo profundamente influenciado pelo modo de vida das

pessoas em determinado contexto, a denominada ordem coletiva, que indissocivel

da ordem individual.

Uma famlia, por exemplo, em cujo cotidiano surge um caso de infeco aguda

das vias respiratrias, cria respostas e explicaes segundo seu livre arbtrio e de acordo

com as possibilidades materiais e as formas culturais inscritas em seu estilo de vida

pessoal, mas todo esse movimento no se d em um vazio de relaes sociais mais

amplas, mas est inscrito em um modo de vida cujos padres influenciam

poderosamente as construes cotidianas, um modo de vida acumulado pela histria do

grupo (...) A equidade/inequidade de que um grupo desfruta/padece em determinado

momento histrico resulta das relaes de classe, de sua histria etnocultural e das

caractersticas de suas condies de gnero.3

Evidencia-se assim que o que foi historicamente construdo pela humanidade

determinante no modo de vida hoje e, portanto, em toda anlise sobre esse processo

sade/doena que vise promover ou induzir intervenes efetivas necessrio que se

aprofunde na compreenso do processo histrico e a conjuntura determinada.

Assim a seguir parte-se do processo histrico de formao das naes hoje

afetadas diretamente pelas denominadas Doenas Negligenciadas para se

compreender como a dinmica das relaes sociais ao longo do tempo define a

conjuntura presente, com o objetivo de proporcionar uma anlise das intervenespropostas.

O enfoque ser no processo de formao e conjuntura do Brasil/Amrica Latina.

Naes latino-americanas: processo de formao

Na dcada de 1970 Ruy Mauro Marini em seu Dialtica da dependncia

analisa a formao das naes latino-americanas a partir do sculo XVI, sendo

retomado em uma perspectiva crtica por Virgnia Fontes em 2010 em captulo

especfico de seu O Brasil e o capital-imperialismo.12,13


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Marini parte da perspectiva de declarado crtico das anlises da dependncia

latino americana at ento propostas, argumentando que o campo da histria econmica,

ao utilizar-se de uma ortodoxia marxista eurocntrica, no contemplava as

peculiaridades da Amrica Latina e portanto incorria no mais puro empirismo, que no

se fundia s elaboraes tericas. J o campo da sociologia incorria na falta de rigor

conceitual e metodolgico. Ambas as linhas de investigao portanto eram tidas como

incapazes de explicitar a forma como as naes latino-americanas se inseriam na ordem

capitalista internacional.

Assim, para definir o conceito de dependncia Marini retoma o processo de

expanso comercial das naes europeias no sculo XVI, quando a Amrica Latina

passava a se inserir na dinmica internacional. A princpio como colnia produtora de

metais preciosos e gneros exticos, o que permitiu o desenvolvimento do capital

comercial e bancrio nas metrpoles, constituindo-se as bases de sustentao do sistema

manufatureiro europeu.

Entre o final do sculo XVIII e incio do sculo XIX o conjunto de pases latino

americanos inicia o processo de independncia poltica, ao mesmo tempo em que

sustentam relaes comerciais com a metrpole inglesa, exportando bens primrios e

importando manufaturas. Na metade do sculo XIX a balana comercial dos pases

latino-americanos encontrava-se deficitria, iniciando-se assim a constituio da dvida

pblica, que em momentos de balana comercial favorvel apresentava-se como

mecanismo de transferncia metrpole dos excedentes da Amrica Latina. O caso do

Brasil ilustrativo: em 1860 o servio da dvida externa correspondia a 50% do saldo da

balana comercial e uma dcada aps a correspondncia passa a ser de 99%.

a partir desse momento que se configura a dependncia, entendida como uma

relao de subordinao entre naes formalmente independentes, em cujo mbito as

relaes de produo das naes subordinadas so modificadas ou recriadas paraassegurar a reproduo ampliada da dependncia.12

dinmica das relaes entre a Amrica Latina e os centros capitalistas nesse

momento denomina-se Diviso Internacional do Trabalho (DIT), em que as naes

latino americanas garantem o abastecimento das metrpoles com bens primrios, o que

possibilita que o eixo de acumulao capitalista na economia industrial se desloque da

produo da mais valia absoluta (explorao direta do trabalhador) para mais valia

relativa (aumento da capacidade produtiva do trabalho). Essa mudana qualitativa na


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organizao do trabalho nas metrpoles ocorre s custas da maior explorao do

trabalhador da Amrica Latina.

Em outras palavras, mediante sua incorporao ao mercado mundial de bens-

salrio, a Amrica Latina desempenha um papel significativo no aumento da mais-valia

relativa nos pases industriais.12

A teoria da dependncia de Ruy Mauro Marini tem como componente central o

conceito da superexplorao do trabalho, composto por 3 mecanismos que se

concretizam nas naes dependentes: intensificao do trabalho, aumento da jornada de

trabalho e expropriao de parte do trabalho necessrio ao operrio para garantir a sua

prpria reproduo.

O fruto da dependncia s pode assim significar mais dependncia e a sua

liquidao supe necessariamente a supresso das relaes de produo que ela

supe.12

A historiadora Virgnia Fontes retoma a teoria da dependncia de Marini de

forma crtica afirmando que o truncamento estrutural da lei do valor (aumento da mais

valia relativa no centro s custas do aumento da mais valia absoluta nas periferias) no

pode ser tratado como uma exceo, mas deve ser explicado por condies reais e

concretas da existncia da populao (...) nas condies sociais e histricas dadas.

Entretanto ratifica o conceito de superexplorao, propondo que mais do que um centro,

genrico, quem a promove so as classes dominantes: 13

O conceito de superexplorao conserva, todavia, sua importncia, pois indica a

possibilidade efetiva de que classes dominantes, por razes polticas/econmicas, se

apropriem de parcela do trabalho necessrio dos trabalhadores (recursos do fundo de

reposio do trabalho) para convert-lo em capital.13

Em seguida apresenta os mecanismos mais atuais da superexplorao:

As expropriaes de direitos que ocorrem pelo mundo afora, em paralelo oferta de servios industrializados para aliviar as necessidades antes supridas como

direitos, podem ser analisadas como formas de superexplorao do trabalho. A

converso em capital, atravs de fundos de penso, de parte do salrio de variadas

camadas de trabalhadores, como mostrou Graneman (2006), outra de suas formas.

Num caso como no outro, parcela do salrio destina-se seja compra de um bem

expropriado aos trabalhadores, como sade, educao, etc., seja constituio de fundos

para suportar tais despesas no futuro, como planos de sade ou fundos de penses paraas aposentadorias mitigadas ou extintas (...) h ainda uma nova modalidade de


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superexplorao: o uso capitalista da fora de trabalho sem contrato, ou a expropriao

do prprio contrato de trabalho, de tal forma que se instaura uma jornada sem limites,

cuja remunerao explicita uma imposio econmica, social e poltica de patamares

infra-histricos de subsistncia dos trabalhadores.13

Hoje se constata a existncia de uma classe dominante estruturada, articulada

internacionalmente e profundamente integrada ao Estado, concentrada nos pases de

capitalismo desenvolvido, e uma classe explorada, com escassos direitos sociais

constantemente ameaados, situada majoritariamente em pases subdesenvolvidos como

consequncia do movimento histrico precedente.

nesse contexto em que se inserem hoje os mais de 2 bilhes de acometidos

diretamente pelas Doenas Negligenciadas e qualquer forma de interveno que se

proponha eficaz no pode tangenciar esta realidade.

OBJETIVOS

Objetivo geral:Analisar o tema das doenas negligenciadas baseando-se em uma reviso narrativa daliteratura acerca das intervenes historicamente propostas para seu controle e erradicao.

Objetivos especficos:

1.Analisar o termo "doenas negligenciadas".

2.Analisar o processo histrico de constituio das doenas negligenciadas na perspectiva dadeterminao social do processo sade/doena.

3.Revisar a literatura acerca das intervenes historicamente propostas para a erradicao oucontrole das doenas negligenciadas.

4. Identificar os principais atores envolvidos na problemtica das doenas negligenciadas eanalisar seus respectivos papis.

METODOLOGIA

Este artigo uma reviso narrativa no sistemtica de literatura acerca das propostas

de interveno sobre Doenas Negligenciadas.

Realizou-se pesquisa na base de dados do peridico The Lancet, tratando-se de revista

de publicao mdica com reconhecida relevncia acadmica (Impact Factor 39.207

General Medicine2013 Journal Citation Reports, Thomson Reuters 2014) e com publicao

de srie recente de artigos de reviso sobre o tema.


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Realizou-se em 27 de Novembro de 2014 pesquisa na base de dados do peridico com

os termos: Neglected Diseases AND Intervention , encontrando-se 95 resultados, dos

quais os 10 mais relevantes foram selecionados de forma a conduzir a discusso.

Os 3 relatrios da OMS sobre Doenas Tropicais Negligenciadas tambm foram

usados como referncia, por centralizarem dados apresentados de maneira no sistemtica na

literatura.

RESULTADOS

1aParteIncio do sculo XX ao ps II Guerra Mundial

No sculo XX a primeira iniciativa de interveno em doenas negligenciadas

documentada se deu entre 1910-1914, quando os consultores da ento recm criada Fundao

Rockefeller, do magnata do petrleo John D Rockefeller, propuseram que a alta prevalncia

de anemia crnica associada a doenas infecto-parasitrias (ancilostomase/necatoriose) podia

estar relacionada ao atraso econmico e dificuldade de industrializao dos estados ao sul

dos Estados Unidos.14

Organizou-se programa para erradicao da parasitose pela comisso sanitria da

fundao, garantindo-se financiamento para distribuio de medicaes antiparasitrias,

calados e propaganda em sade para prevenir o ciclo de reinfeco. Com o xito do

programa criou-se a Diviso para a Sade Internacional (IHD), articulada em diversos pasese colnias. Atuou at 1951 se inserindo nos sistemas de sade, fundando escolas nacionais de

sade pblica em diversos continentes, como a Universidade de So Paulo (USP) no Brasil, a

Johns Hopkins e Harvard nos EUA e a Escola de Higiene e Medicina Tropical em Londres,

baseando-se em um modelo de sade pblica orientado a preparar regies para investimentos

macios e aumento de produtividade, investindo, nesse perodo, o equivalente a bilhes de

dlares.

As intervenes para erradicao da febre amarela evidenciam a perspectiva deatuao apresentada.Em 1898 o congresso norte americano declarou guerra Espanha,

intervindo militarmente em Cuba, alegando se tratar de medida necessria para conter a

endemia de Febre Amarela que se alastrava pelo sul dos Estados Unidos. No ps guerra e nos

anos seguintes os esforos para o combate febre amarela eram imprescindveis para se

garantir tanto a influncia norte americana sobre territrio cubano quanto outras conquistas

estratgicas importantes, como a construo do Canal do Panam. Este teve sua edificao

iniciada ainda no sculo XIX e sua finalizao se estendeu para alm do planejado devido morte de milhares de trabalhadores franceses e caribenhos acometidos pela doena. 15


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As intervenes para erradicar a Febre Amarela foram portanto cruciais para a

efetivao de conquistas estratgicas pelos EUA e renderam Fundao Rockefeller o prmio

Nobel pelo desenvolvimento da vacina em 1936.

O combate Febre Amarela evidencia que o objetivo primrio das intervenes em

Doenas Negligenciadas mediadas pela Fundao Rockefeller sustentavam-se no plano

geoeconmico, uma vez que para as populaes acometidas poca doenas como malria e

tuberculose eram significativamente mais deletrias, mas no foram colocadas como

prioridades.15

Por meio da Diviso para Sade Internacional (IHD) a Fundao Rockefeller

consolidou sua perspectiva de atuao no cenrio global, sendo referncia para a Organizao

de Sade da Liga das Naes, no ps I Guerra Mundial, e posteriormente para a OrganizaoMundial de Sade (OMS), em 1948, quando se desfaz a IHD.

2aPartePs II Guerra Mundial aos anos 2000

No perodo ps II Guerra Mundial consolidam-se, pelas naes vitoriosas, as

principais organizaes polticas internacionais: Organizao das Naes Unidas (ONU),

Banco Mundial, Fundo Monetrio Internacional (FMI) e outras das quais derivam a

Organizao Mundial do Comrcio (OMC) e a Organizao Mundial de Sade (OMS).

Se aparentemente os Estados Nacionais tm papel central na gesto dessasorganizaes, com o passar dos anos ratifica-se cada vez mais a desigualdade na arena de

governana global, devido assimetria de poder entre as naes e progressiva insero de

capital privado (como corporaes financeiras, fundaes, organizaes da sociedade civil e

indivduos) nos processos decisrios.16

Apesar de quase se quadruplicar o nmero de pases que compem cadeiras na ONU

desde 1945 isso no significa maior poder decisrio em conjunto. A lgica um pas, um

voto presente nas instncias de deliberao da ONU, que pressupe a igualdade de poderdecisrio por Estados soberanos na esfera internacional, mostra-se artificial quando se

constata a influncia que as maiores potncias militares da atualidade tem, por exemplo

podendo definir 5 membros permanentes com poder de veto no Conselho de Segurana da

ONU. O Grupo Banco Mundial, conjunto de cinco instituies financeiras internacionais

vinculadas ONU, possui mecanismo de funcionamento semelhante, reprodutor da mesma

lgica que subordina a maioria dos pases aos interesses das maiores potncias globais, ainda

que anunciem intenes louvveis de combate misria internacional.16

Nesse contexto se inserem tambm os mecanismos de assistncia global, em que

Estados Nacionais e mediadores do capital privado (empresas, organizaes da sociedade


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14

civil, fundaes) fornecem doaes a pases ou organizaes que necessitem. Se primeira

vista esse funcionamento parece legtimo e necessrio uma investigao mais atenta

esclarecedora. Os doadores decidem quais pases ou organizaes recebero financiamento e

quais no, definem em quais setores se deve investir e por quanto tempo e assim orienta

polticas internas de acordo com seus interesses, que podem corresponder aos interesses da

populao que recebe os recursos ou no. Configura-se assim uma relao de dependncia

entre doador e receptor, em que este, grande parte das vezes endividado e sem outras opes,

aceita tanto o financiamento quanto as condies impostas de forma a lidar com problemas

mais imediatos, como a pobreza, podendo se comprometer com determinaes deletrias a

longo prazo. As orientaes provenientes do Consenso de Washington so emblemticas

nesse sentido. A Fundao Bill & Melinda Gates uma das principais entidades privadas queatuam no cenrio global como mediadora dessa assistncia global e suas especificidades so

apresentadas em artigo referenciado.17

Em 2013 as 5 maiores corporaes da indstria do tabaco possuam em conjunto um

valor de mercado de 400 bilhes de dlares e as 5 maiores da indstria farmacutica 800

bilhes de dlares, segundo levantamento realizado pela revista Forbes na base de dados

FactSet Research Systems.Assim quando se constata que 124 pases possuem um PIB menor

que 100 bilhes de dlares cada, do total de 184 pases com dados registrados junto ao BancoMundial, a influncia do capital privado na arena de governana global fica evidente. Seria

portanto ingenuidade compreender que uma nao possui controle sobre as empresas de

capital privado que operam em seu territrio, tanto pelo poder econmico dessas corporaes

quanto pelos mecanismos para se transpassar a legislao local que apresentam.16

As intervenes em Doenas Negligenciadas no perodo ps II Guerra Mundial esto

inseridas nesse contexto internacional complexo e para traar suas caractersticas gerais as

iniciativas mais notrias so apresentadas em seguida.Entre 1968 e 1974 um dos primeiros programas de interveno em doenas

negligenciadas com articulao internacional teve incio, foi denominado Programa para o

Controle da Oncocercose (OCP), coordenado pela OMS, Banco Mundial e duas entidades

vinculadas ONU, a Organizao das Naes Unidas para Alimentao e Agricultura (FAO)

e o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (UNDP). Os objetivos do programa

se resumem em controlar a cegueira dos rios no continente africano de forma a

disponibilizar extensas reas de terra frtil para a agricultura, remetendo importante

morbidade relacionada parasitose e ao consequente impacto econmico que provoca,

evidenciando a perspectiva de sade pblica atrelada dimenso econmica.2


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15

O programa passou por diversas interrupes, sendo retomado em 1987 com a

perspectiva de controle do vetor com a pulverizao de inseticidas em 11 pases africanos; em

seguida essa estratgia deu lugar disponibilizao em massa de Ivermectina (Mectizan) sem

custos pela companhia farmacutica Merck para quimioprofilaxia e tratamento da doena por

quanto tempo fosse necessrio.

O programa se encerrou em 2002 e as estimativas apontam que a cegueira em

decorrncia da doena foi evitada em cerca de 40 milhes de pessoas dos 11 pases africanos

com a distribuio de cerca de 2,7 bilhes de comprimidos de ivermectina. Ainda hoje a

infeco considera uma hiper-endemia em pases da frica Subsaariana, pela prevalncia

maior que 20% em 2011, segundo dados da OMS.18 Em 1991 se iniciou o Programa para

Controle da Oncocercose nas Amricas (OEPA), que se estendeu at 2007 e em 1995 oPrograma Africano para o Controle da Oncocercose (APOC), que se estendeu at 2010.

Ambos se caracterizaram por manter a estratgia de distribuio massiva de medicamentos

para reas endmicas, sendo que a APOC agiu de forma complementar OCP atuando nos

pases no contemplados por essa, mantendo a mesma rede de colaboradores. A OEPA incluiu

colaboraes mais diversas, como a participao de governos nacionais, Fundao Bill &

Melinda Gates, Carter Center, Lions Club International, Centro de Controle e Preveno de

Doenas dos EUA (CDC) entre outros.2

Outros programas desenvolvidos foram o Programa para Erradicao da

Dracunculase (GWEP), Iniciativa do Cone Sul para Controle/Erradicao da Doena de

Chagas (INCOSUR), Aliana Global para Eliminao da Filariose Linftica (GAELF),

International Trachoma Initiative(ITI), Federao Internacional de Associaes Anti-Lepra

(ILEP), Iniciativa para o Controle da Esquistossomose (SCI) e outros.2

De forma geral esses programas surgiram nas dcadas de 1990 e 2000 como

articulao entre diversas entidades: governos, notoriamente de pases desenvolvidos como osEUA e de pases acometidos pelas doenas negligenciadas, e principalmente na esfera

privada, com a participao de fundaes como a Bill & Melinda Gates e de diversas

companhias farmacuticas, como a Merck, Bayer, Pfizer, Novartis, Johnson & Johnson,

GlaxoSmithKline entre outras, estando a OMS e o Banco Mundial quase sempre articulados a

esses programas.2

Os programas tem em comum o foco na distribuio de medicamentos e em poucos se

observam iniciativas para preveno de doenas, como se destaca o Programa para

Erradicao da Dracunculase (GWEP), que se iniciou ainda na dcada de 1980, sendo um

dos poucos que teve como foco a quebra do ciclo de reinfeco, estimulando medidas de


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educao em sade, controle do vetor e fornecimento de gua limpa, j que no h medicao

para se combater a infeco.

A distribuio de medicamentos tem como objetivo tratar doenas, mas comum que

se observe programas de distribuio de medicamentos que tenham como objetivo a

quimioprofilaxia. Esta consiste na distribuio de medicamentos para determinadas doenas

para toda a populao, infectados ou no, de forma a reduzir apresentaes graves das

doenas e de interromper o ciclo de reinfeco, j que o indivduo tratado continua inserido na

mesma dinmica social associada doena.18

3 Parte Doenas Negligenciadas no sculo XXI

Desde o incio dos anos 2000 inmeras iniciativas de interveno em doenas

negligenciadas tem sido criadas, destacando-se a organizao Drugs for Neglected Diseases

initiative (DNDi), fundada em 2003 com a proposta de promover transferncia de tecnologia

no campo da pesquisa e desenvolvimento a para produo de medicamentos em pases

acometidos por essas doenas, tendo entre seus membros a Fundao Oswaldo Cruz

(Fiocruz), fundao pblica ligada ao Ministrio da Sade do Brasil, e a organizao privada

Mdicos Sem Fronteiras (MSF).19

O peridico PLOS Neglected Tropical Diseases outra iniciativa criada em 2007 a

partir do financiamento da Fundao Bill & Melinda Gates e tem como escopo (...) servoltado patologia, epidemiologia, tratamento, controle e preveno das doenas

negligenciadas, assim como s polticas pblicas relevantes a esse tipo de patologia. 20

Em 2012, em Londres (UK), foi criada a Unio para o Combate s Doenas Tropicais

Negligenciadas (Uniting to Combat the Neglected Tropical Diseases), composta por uma lista

extensa de participantes, como inmeras companhias farmacuticas e fundaes privadas (Bill

& Melinda Gates, Carter Center), DNDi, Banco Mundial, UKAID, USAID entre outros. A

Declarao de Londres sobe Doenas Negligenciadas (London Declaration on NeglectedDiseases) o documento de uma pgina que expe as metas da organizao que se prope a

agir de forma complementar OMS para a erradicao de 10 das 17 doenas at 2020.21

Apesar de existirem poucas definies sobre como est se dando esse eixo de

interveno possvel inferir que o foco na distribuio de medicamentos a principal

estratgia, tanto pela extensa lista de companhias farmacuticas participantes quanto pelas

intervenes que j vinham sendo desenvolvidas pelas organizaes de forma isolada, como

fica evidente nos objetivos da USAID: O Programa para Doenas Tropicais Negligenciadas

da USAID se iniciou em 2006, quando o Congresso dos EUA determinou o investimento

anual de 15 milhes de dlares para quimioprofilaxia (distribuio de medicamentos) das 7


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doenas negligenciadas mais prevalentes. Essas doenas podem ser combatidas pelo

tratamento em massa integrado das comunidades acometidas.21

DISCUSSO

De forma geral as primeiras iniciativas de interveno em doenas negligenciadas

foram propostas pela Fundao Rockefeller no incio do sculo XX, passando pelos

caractersticos programas internacionais de distribuio de medicamentos no ps II Guerra

Mundial, que ainda se mantm, at iniciativas mais recentes de colaborao interinstitucional

sobre o tema.

As formas de interveno em doenas negligenciadas se caracterizaram por programas

heterogneos em relao s doenas priorizadas, cobertura geogrfica contemplada, insero nos sistemas de sade local e aos provedores de fundos, ainda que esses sejam

classicamente fruto da parceria de entidades privadas (companhias farmacuticas e fundaes)

com governos nacionais, OMS e Banco Mundial. Tem em comum a perspectiva de

interveno biomdica com foco na distribuio de medicamentos para tratamento/

quimioprofilaxia de doenas, raramente atuando de forma preventiva no combate aos vetores

ou na estruturao de saneamento bsico.2,18

Quando se compreende que programas de interveno em doenas negligenciadasforam sendo propostos medida em que estas molstias se apresentavam como obstculos ao

desenvolvimento econmico percebe-se que a heterogeneidade desses programas foi

consequncia natural desse processo. Fica evidente que as instituies que se destacavam no

cenrio internacional por seu poder econmico eram as mesmas que protagonizavam o

combate s doenas negligenciadas desde o incio do sculo XX.

A conjuntura em que foi criado o Departamento de Controle de Doenas Tropicais

Negligenciadas da OMS em 2005 apresentada a seguir por ser didtica ao evidenciar comoessa mesma lgica ainda persiste hoje.

Em 2005 a Agncia Alem para Cooperao Tcnica (GTZ) e a OMS realizaram

conferncia especfica sobre o tema e apontaram que o impacto sobre a sade, tendo como

referncia o parmetro DALYs (Disability Akdjusted Life Years), de todas essas doenas em

conjunto se mostrava considervel.2 Justificava-se assim maior aporte de recursos pela

comunidade internacional. Alm disso intervenes a baixo custo e custo efetivas j estavam

amplamente disponveis evidenciando que a estratgia de interveno nessas doenas

provavelmente seria de interesse de outras instituies no cenrio global.4O que de fato se

concretizou, uma vez que a maior expanso de investimentos sobre o tema se deu nos ltimos


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18

10 anos, aps se mostrar claramente um investimento custo-efetivo, como ratificado por

relatrio do Banco Mundial: 22

De acordo com a Comisso para o Investimento em Sade -Lancet 2013 a eliminao

de Doenas Tropicais Negligenciadas a custos to baixos representa boa valorizao para o

capital 22

Assim a perspectiva hegemnica de atuao em doenas negligenciadas, restrita

esfera biomdica, se apresenta como estratgia compreensvel uma vez que dessa forma

possvel reduzir a elevada morbimortalidade relacionada a estas doenas, de maneira custo-

efetiva, sem se alterar a correlao de foras que as produz e sustenta.

CONCLUSOAs Doenas Negligenciadas so consequncia de um processo de desenvolvimento

desigual que determina hoje populaes pobres sujeitas a mecanismos que perpetuam sua

condio de dependncia.

Se essas doenas tem impacto importante e devem ser combatidas, no considerar a

determinao social implicada repercute em solues limitadas, que ao mesmo tempo em que

reduzem mortalidade e evitam desfechos mrbidos para muitos refletem os mesmos

mecanismos que as produzem.Essa perspectiva de atuao limitada a que tem sido extensivamente apresentada pela

comunidade internacional desde o incio do sculo XX, uma perspectiva de interveno

biomdica/curativa que, se age em prol de populaes s margens da ordem econmica, o faz

de forma a submet-las aos mnimos tolerveis no mbito da governabilidade, como afirma

Breilh:

A epidemiologia dos mnimos de sobrevivncia (bottom-line epidemiology) um

instrumento necessrio concepo de medidas estratgicas do neoliberalismo. Elacompartilha a lgica dos mnimos tolerveis, a medio de fenmenos que expressem a

mxima resistncia governvel de uma populao ante a pobreza e as privaes, e

compartilha, em suma, a lgica que substitui as aspiraes mximas de sade integral de um

povo pela lgica dos mnimos tolerveis no mbito da governabilidade. 3

Os dois excertos abaixo apresentam a essncia dos mecanismos que perpetuam as

relaes desiguais entre os pases sobre um pretexto de vis humanitrio pela comunidade

internacional. O primeiro:

As Naes Unidas, a Unio Europeia e a justia internacional realmente intervm na

vida de muitos pases africanos. Se essa ao se revela, na maior parte do tempo,


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19

indispensvel para salvar vidas, por meio da ao humanitria ou interferncia nos conflitos,

as populaes observam que, apesar da gravidade dos crimes cometidos por certos Estados no

Oriente Mdio, so os acusados africanos que inauguraram a Corte Penal Internacional (CPI).

Isso tende ao absurdo quando lembramos, por exemplo, que as Naes Unidas apoiaram o

adiamento das eleies marfinenses. Assim, o continente parece ser cada vez mais

administrado pelo estrangeiro, sem que jamais se questione uma das principais causas de sua

instabilidade: a violncia e a iniquidade das relaes mundiais23

O segundo, sobre o contexto de democratizao na frica dos anos 1990:

O advento do pluralismo coincide com a contrao do crculo financeiro

internacional aps a exploso da dvida nos anos 1980. Ao condicionar sua ajuda

instaurao do multipartidarismo e ao respeito dos direitos humanos, as instituiesfinanceiras internacionais e a Unio Europeia impuseram vrias restries econmicas. Isso

resultou em um jogo poltico inspido, onde os partidos dispem de uma nica opo

macroeconmica: a dos Planos de Ajuste Estrutural (PAE) e outros esquemas diretores de

reduo () pobreza.23

Portanto no h dvidas de que a transformao dessa realidade passa necessariamente

por questionar a ordem poltico-econmica estabelecida, o que de interesse exclusivo das

populaes subjugadas a esta estrutura e afronta os princpios j estabelecidos no cenriointernacional.

Entretanto no se trata de esperar passivamente a conformao de uma conjuntura

ideal para se concretizar tais aes, mas de se construir cotidianamente junto a movimentos

sociais pautas correspondentes aos anseios mais imediatos da populao.

No Brasil o movimento de Reforma Sanitria ilustrativo. Iniciando-se na dcada de

1970 em uma conjuntura repressiva por parte de um Estado Ditatorial que vivia seu perodo

mais violento, a articulao progressiva de setores populares, sindicatos e universitriosproporcionou na dcada seguinte a garantia de uma das mais importantes conquistas do povo

brasileiro, o Sistema nico de Sade. Sistema de sade pblico que, embora constantemente

ameaado por iniciativas privatistas e com limitaes financeiras por parte do Estado, prev

uma estrutura de participao popular na forma de conselhos e conferncias de sade e tem

entre seus preceitos a considerao universal e integral sade dos brasileiros. 24Pases como

Cuba, Costa Rica, Estado Indiano Kerala e Chile no perodo de Salvador Allende tiveram

experincias semelhantes.16

O excerto abaixo exemplifica a importante atuao de movimentos sociais africanos

contra os Acordos de Parceria Econmica (APE) que conferem Unio Europia


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possibilidade de importar produtos africanos com iseno de impostos, enquanto de suas

exportaes no so taxadas nas alfndegas africanas:

Os APEs preveem, com efeito, a supresso dos direitos de alfndega sobre trs

quartos das exportaes da Unio Europeia, enquanto esta continuar a importar da frica do

Oeste a totalidade de seus produtos com iseno de impostos. Um mercado de tolos. Como

chegamos a tal desastre? Desde 2008, os Estados da frica do Oeste resistiam s presses de

Bruxelas, incitados por poderosos movimentos sociais reunidos no seio de diversas redes: o

Third World Network Africa, sediado em Acra (Gana); a Plataforma das Organizaes da

Sociedade Civil da frica do Oeste sobre o Acordo de Cotonou (Poscao), em Dacar

(Senegal); e a Rede das Organizaes Camponesas e de Produtores Agrcolas da frica do

Oeste (Roppa), em Uagadugu (Burkina Faso). 25

Em 2011 houve sucesso de manifestaes sociais que expressavam o

descontentamento com a poltica econmica vigente, como o movimento Occupy Wall Street

que sustenta o lema Ns somos os 99%, as manifestaes na Espanha e na Grcia e

movimentos de massa no mundo rabe, como na Tunsia, Lbia, Egito e Yemen. Alguns

obtiveram conquistas, outros expressam a necessidade imperiosa de se consolidar

movimentos sociais organizados que deem conta de materializar os anseios da populao. 16

Rudolf Virchow, renomado mdico patologista alemo, em suas recomendaes sobrea epidemia de Tifo na Alta Silsia em 1848, encomendadas pelo Governo da Prssia, aps

averiguar a repercusso de tal epidemia afirmou que o surto de Tifo no poderia ser

controlado com o tratamento individual dos doentes, mas com garantias democrticas plenas e

ilimitadas, educao, construo de estradas, conselhos de administrao regionalizados e

outras garantias sociais, responsabilizando a aristocracia feudal diretamente pelos

acontecimentos. Foi despedido e algumas semanas aps se associou a mobilizaes populistas

em Berlim, participando das revolues de 1848 na Europa e se tornando uma das figurascentrais para a medicina social.26,27

Passados mais de 100 anos esta ainda parece ser a postura mais coerente a ser tomada.


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REFERNCIAS

1)

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