TERAPIA COGNITIVA DA DEPRESSO

AARON T. Beck

University of Pennsylvania

A. JOHN RUSH

Southwestern Medical School

BRIAN F. SHAW

University of Western Ontario

GARV EMERY

University of Southern California

Traduo: VERA RIBEIRO

Psicloga Clnica

ZAHAR EDITORES

RIO DE JANEIRO

Prefcio 1

1. Uma Viso Geral 15 O problema da depresso 15 Valor da psicoterapia na depresso 16 Definio da terapia cognitiva 17 Novos aspectos da terapia cognitiva 20 Modelos cognitivos: perspectiva histrica 21 O modelo cognitivo da depresso 24 Revolues cognitivas: paradigmas cientficos e depressivos 33 Pr-requisitos para o exerccio da terapia cognitiva da depresso 35 Limitaes da terapia cognitiva 38 Armadilhas comuns na aprendizagem da terapia cognitiva 39 Maximizando o impacto da terapia cognitiva 43

2. O Papel das Emoes na Terapia Cognitiva 46 Identificao e expresso de emoes 48 O papel das emoes na relao teraputica 51 Descarga emocional 53

3. A Relao Teraputica: Emprego da Terapia Cognitiva 56 Caractersticas desejveis do terapeuta 56 A interaco teraputica 60 A cooperao teraputica 64 Reaces de "transferncia" e "contratransferncia" 68

4. Estrutura da Entrevista Teraputica 71 Reconhecer o "paradigma pessoal" do paciente 71 Estrutura formal da terapia cognitiva 82

5. A Entrevista Inicial 94 Comeando a entrevista inicial 94 Traduzindo a "queixa principal" num "sintoma-alvo" 100 Objectivos teraputicos da entrevista inicial 101 Seleccionando sintomas-alvo 103 Neutralizando os sintomas-alvo 104 Focalizando o processamento inadequado de informaes 105 Feedback na entrevista inicial 106 Resumo 108

6. Tratamento Sesso a Sesso: O Curso Tpico da Terapia 110 Viso geral das sesses 110 Histrico do caso 111

7. Emprego de Tcnicas Comportamentais 122 Mudana cognitiva atravs da mudana comportamental 122 O planejamento de actividades 125 Tcnicas de mestria e prazer 132 Prescrio de tarefas graduadas 136 Ensaio cognitivo 139 Treinamento de auto-afirmao e representao de papis 140 Tcnicas comportamentais: sua lgica e seu momento 142

8. Tcnicas Cognitivas 145 A lgica das tcnicas cognitivas 145 Explicando a lgica ao paciente 146 Tcnicas de reatribuio 159 A anotao dos pensamentos disfuncionais 165 Utilizao do contador de pulso 167

9. O Enfoque dos Sintomas-alvo 169 Seleco de alvos e tcnicas 170 Sintomas afectivos 171 Sintomas motivacionais 184 Sintomas cognitivos 187 Sintomas comportamentais 198 Sintomas fisiolgicos 205

Contexto social dos sintomas 206

10. Tcnicas Especficas Para o Paciente Suicida 208 Avaliando o risco de suicdio 208 A inteno suicida como um continuum 209 Explorando os motivos do suicdio 210 Inclinando a balana contra o suicdio 212 Aumento dos desejos suicidas na terapia 221

11. Entrevista com um Paciente Deprimido Suicida 223 Parte 1: formulando perguntas para extrair informaes vitais 225 Parte 2: ampliando as perspectivas da paciente 225 Parte 3: "terapia alternativa" 226 Parte 4: obtendo dados mais precisos 226 Parte 5: fechamento 226

12. Pressuposies Depressognicas 240 Identificando as pressuposies disfuncionais 242 Modificando pressuposies 247 As pressuposies como "alvos" 248 Modificao dos devos 250 As pressuposies como "contratos pessoais" 251 As suposies como profecias autoconsumatrias 254 Pressuposies subjacentes aos erros cognitivos 256 Relacionar vantagens x desvantagens das pressuposies disfuncionais 256 O papel da aco da mudana das pressuposies 258 Usando o paciente para fornecer contra-argumentos 260 Atacando as pressuposies acerca do valor pessoal 260 Expondo a arbitrariedade das pressuposies 263 Utilidade das pressuposies a longo e a curto prazos 264

13. Integrao do Trabalho de Casa na Terapia 266 Fornecendo a lgica do trabalho de casa 266 A prescrio de trabalhos para casa 269 Facilitando a realizao de tarefas 270 Identificando relaes disfuncionais ao trabalho de casa 273 Montando as programaes de actividade 276 Programando actividades para aumentar o prazer 277 Programando actividades para aumentar o sentimento de mestria 278 Registros escritos e deveres 279 O papel do paciente na concepo de trabalhos de casa 282 Trabalhos de casa especializados 284

Preparando o caminho para as dificuldades previsveis 285 Sugesto de plano de trabalhos para casa 286

14. Problemas Tcnicos 288 Orientaes para o terapeuta 289 Crenas contrateraputicas dos pacientes 291 Comportamentos contrateraputicos do paciente 303

15. Problemas Associados ao Trmino e Recada 309 Preparando o trmino 309 Preocupaes do paciente quanto ao encerramento 311 Encerramento prematuro 314 Recada aps o tratamento 317

16. Terapia Cognitiva de Grupo para Pacientes deprimidos Steven D. Hollon e Brian

F. Shaw 319 Introduo 319 Terapia de grupo para a depresso consideraes gerais 319 Consideraes clnicas especiais 321 Aspectos formais 325 Conduzindo as sesses teraputicas 330 Exemplos de manobras teraputicas caractersticas 336 Experincias empricas com a terapia cognitiva de grupo 339 Concluses 342

17. A Terapia Cognitiva e os Medicamentos Antidepressivos 343 Introduo 343 Avaliando o paciente 347 Aumentando a adeso medicao atravs das tcnicas de mudana cognitiva

359

18. Estudos Sobre os Efeitos da Terapia Cognitiva 372 Estudos sistemticos: voluntrios deprimidos 373 Estudos sistemticos: pacientes clnicos deprimidos 374 Resumo 379

Apndice Materiais 383 Inventrio Beck 385 Escala de ideao suicida 388 Tabela de verificao de competncia para terapeutas cognitivos 393 Razes possveis para o no cumprimento das atribuies de auto-ajuda 399 Protocolo de pesquisa para estudo dos efeitos no centro de terapia cognitiva

401

Outros materiais e recursos tcnicos 404

Referncias bibliogrficas 405

PREFCIO

Uma monografia que introduz uma nova abordagem para a compreenso e

terapia psicolgica da depresso justifica alguns dados sobre seu desenvolvimento

histrico.

Este trabalho representa a combinao de muitos anos de pesquisa e prtica

clnica. Sub muitos aspectos, ele o produto final de contribuies directas de

numerosos indivduos: clnicos, pesquisadores e pacientes, Alm dessas contribuies

especficas, a terapia cognitiva provavelmente reflecte modificaes graduais que vm

ocorrendo nas cincias do comportamento h vrios anos, mas que s recentemente

emergiram como uma tendncia principal, No momento, no possvel determinar

que impacto teve a chamada "revoluo cognitiva nu psicologia" sobre o

desenvolvimento da terapia cognitiva.

A fim de colocar este volume dentro de sua perspectiva particular, gostaria que

o leitor se reportasse evoluo primitiva do modelo cognitivo e da terapia da

depresso e outras neuroses, resumida em meu volume anterior, Depression,

publicado em 1967. Meu trabalho seguinte, Cognitive therapy and the emotional

disorders, publicado em 1976, apresentou uma ampla extenso das aberraes

cognitivas especficas de cada neurose, uma descrio detalhada dos princpios gerais

da terapia cognitiva e um esboo mais abrangente da terapia cognitiva da depresso.

As origens primeiras de minhas formulaes acerca da terapia cognitiva da

depresso no me so muito claras no momento. Tanto quanto posso recordar, os

primeiros movimentos se manifestaram em meu projecto,

11

12

iniciado em 1956, para validar certos conceitos psicanalticos da depresso.

Acreditava que aquelas formulaes psicanalticas estivessem corre tas, e que no

tinham conseguido alcanar maior aceitao devido a certas "resistncias" naturais dos

psiclogos acadmicos e dos psiquiatras, atribuveis, em parte, falta de dados de

suporte emprico. Acreditando que seria possvel desenvolver tcnicas para levar

adiante os estudos controlados necessrios, empenhei-me numa srie de investigaes

destinadas a fornecer dados convincentes. Um segundo e talvez mais forte motivo era

meu desejo de apontar a configurao psicolgica precisa caracterstica da depresso,

com o objectivo de desenvolver uma forma breve de psicoterapia, dirigida

especificamente ao alvio dessa psicopatologia focal.

Conquanto as descobertas iniciais de meus estudos empricos parecessem apoiar

minha crena nos factores psicodinmicos especficos da depresso, a saber, a

hostilidade retroflectida, expressa como uma "necessidade de sofrer", experimentos

posteriores trouxeram um nmero de descobertas inesperadas que pareciam

contradizer essa hiptese. Tais anormalidades levaram-me a uma avaliao crtica da

teoria psicanaltica da depresso e, por fim, avaliao da estrutura completa da

psicanlise. Os dados de pesquisa anmalos levaram finalmente concluso de que os

pacientes deprimidos no tm uma necessidade de sofrer. Na verdade, as

manipulaes experimentais indicaram que o paciente deprimido se inclinava, mais do

que o no deprimido, a evitar comportamentos evocadores de rejeio ou

desaprovao, favorecendo respostas eliciadoras da aceitao e aprovao de outrem.

Essa discrepncia acentuada entre as descobertas de laboratrio e a teoria clnica

levaram a uma "reavaliao agonizante" de meu prprio sistema de crenas.

Ao mesmo tempo, tornei-me algo dolorosamente consciente de que a promessa

anterior da psicanlise, dos primeiros anos de 1950, no se mantivera ao chegar-se

metade ou ao final daquela dcada, na medida em que meus companheiros no estudo

da psicanlise e outros colegas chegavam a seu sexto e stimo anos de anlise, sem

qualquer melhora marcante em seu comportamento ou em seus sentimentos! Mais

ainda, observei que muitos de meus pacientes deprimidos reagiam desfavoravelmente

s intervenes teraputicas baseado na hiptese da "hostilidade retroflectida" ou da

"necessidade de sofrer".

Minha reformulao completa da psicopatologia da depresso, assim como de

outros distrbios neurticos, resultou de novas observaes clnicas, de estudos

experimentais e correlacionais, e de minhas tentativas repetidas de procurar dar

sentido s provas que pareciam contradizer a teoria psicanaltica. A descoberta de

pesquisa, segundo a qual os pacientes deprimidos no tinham uma necessidade de

sofrer, estimulou-me a buscar novas explicaes para seu comportamento, o qual, pelo

menos na superfcie, parecia reflectir uma necessidade de sofrimento. De que outra

13

maneira seria possvel explicar a autocrtica severa dos pacientes, sua m interpretao

de experincias positivas numa perspectiva negativista, e o que parecia ser a expresso

mxima da hostilidade autodirigida, ou seja, seus desejos suicidas?

Voltando a minhas observaes sobre os sonhos "masoquistas" que

constituram a base de meu estudo original, passei a buscar uma variada gama de

explicaes alternativas para os temas persistentes ou frequentes, nos quais o sonhador

depressivo aparecia como um perdedor: obstaculizado numa tentativa de alcanar

algum objectivo importante, ou perdendo algo de valor, ou aparecendo doente,

defeituoso ou feio. Realmente, medida que me concentrei mais nas descries que o

paciente fazia de si mesmo e de suas experincias, pude notar que ele constantemente

adoptava uma construo negativa acerca de si prprio e de suas experincias de vida.

Essas construes, semelhantes ao contedo imagtico de seus sonhos, se afiguravam

como distores da realidade.

A pesquisa sistemtica adicional, compreendendo o desenvolvimento e

testagem de novos instrumentos, validou a noo de que o paciente depressivo

distorce sistematicamente suas experincias de forma negativa. Descobrimos que o

paciente em depresso apresentava uma viso global negativa de si mesmo, do mundo

externo e do futuro, a qual se expressava de modo aparente numa vasta gama de

distores cognitivas negativas. medida que se acumularam provas atestando o

papel proeminente das distores cognitivas negativas, busquei, concomitantemente,

aliviar a sintomatologia depressiva do indivduo, atravs do desenvolvimento de

tcnicas visando corrigir suas distores, pelo emprego da lgica e de normas de

esclarecimento, e ajustar seu sistema de processamento de informaes realidade.

Muitos estudos adicionais ampliaram nosso conhecimento acerca de como um

paciente em depresso avalia seu desempenho e faz previses sobre seu desempenho

futuro. Esses experimentos demonstraram que, em certas condies especficas, uma

sucesso gradativa de sucessos no atingimento de um objectivo tangvel podia ter um

efeito poderoso na reverso do autoconceito e das expectativas negativas e, assim,

melhorar directamente sua sintomatologia depressiva.

Desse modo, esse estudo acrescentou uma poderosa nova forma de abordagem

das tcnicas que eu j descrevera anteriormente para a correco de distores

cognitivas, ou seja, o uso de experimentos factuais para testar as crenas errneas ou

exageradamente negativas do paciente. A ideia de testar hipteses em situaes

verdadeiras de vida cristalizou-se no conceito genrico de "empirismo cooperativo".

Ao tratar as experincias cotidianas do paciente como um campo de testes para

a verificao de suas vrias crenas sobre si mesmo, tornamo-nos capazes de estender

enormemente o processo teraputico: quase toda

14

experincia ou interaco apresentava uma oportunidade potencial de o paciente testar

suas previses e interpretaes negativistas. Assim, o conceito de trabalho de casa, ou,

como o chamamos mais tarde, "autoterapia ampliada", expandiu grandemente o

impacto das sesses teraputicas.

O movimento da terapia comportamental contribuiu substancialmente para o

desenvolvimento da terapia cognitiva. O behaviorismo metodolgico, com sua nfase

na especificao de objectivos isolados, delineando os procedimentos instrumentais

concretos para o atingimento desses objectivos e fornecendo um feedback tangvel e

imediato, acrescentou novas dimenses terapia cognitiva (e, na verdade, levou

alguns autores a reintitular nossa abordagem como "terapia behaviorista cognitiva").

A relao desta monografia consiste largamente no fruto das conferncias

semanas realizadas durante muitos anos no Departamento de Psiquiatra da

Universidade da Pensilvnia. As conferncias consistiam na apresentao de

problemas especficos com pacientes, os participantes manifestavam-se livremente a

partir de sua prpria experincia e colaboravam oferecendo sugestes. Essas sugestes

eram formalizadas numa srie de manuais de tratamento, que culminaram no presente

volume. Tantos participantes daquelas conferncias fizeram contribuies valiosas ao

corpo de conhecimentos que gradualmente acumulvamos, que seria impossvel citar

mesmo os principais colaboradores. Somos gratos aos participantes, e estamos certos

de que eles tm perfeito conhecimento de sua inestimvel ajuda.

Queremos agradecer em especial queles nossos colegas que forneceram

material, sugestes e comentrios relevantes a cada um dos diversos manuais de

tratamento que precederam a esta monografia. Entre os mais activos estiveram Marika

Kovacs, David Burns, Ira Herman e Steven Hollon. Tambm somos extremamente

gratos a Michael Mahoney, que leu todo o manuscrito e fez numerosas sugestes

editoriais. Gostaramos ainda de agradecer a Stirling Moorey por sua prestimosa

assistncia nos estgios finais da preparao deste livro.

A contribuio de Ruth L. Greenberg, do incio ao trmino deste esforo, foi de

tal modo ampla que no encontramos palavras adequadas para expressar nosso

reconhecimento.

Finalmente, os autores oferecem seus agradecimentos sinceros aos dactilgrafos

Lee Fleming, Marilyn Starr e Barbara Marinelli.

Uma observao sobre a linguagem "sexista": ao falarmos, em termos gerais

sobre "0 terapeuta" ou "o paciente", utilizamos pronomes masculinos ("ele", "dele").

Este uso no implica, de modo algum, que nos retiramos apenas a terapeutas e

pacientes do sexo masculino. Mantivemos o uso tradicional em vista da simplicidade e

flexibilidade que ele permite.

Captulo 1

UMA VISO GERAL

O PROBLEMA DA DEPRESSO

Algumas autoridades estimaram que ao menos 12% da populao adulta teve ou ter

um episdio de depresso de suficiente gravidade clnica para justificar um tratamento

(Schuyler e Katz, 1973). Nos ltimos 15 anos, centenas dos estudos sistemticos

relevantes ao substrato biolgico da depresso e da quimioterapia da depresso foram

publicados. Vrias publicaes de rgos governamentais, assim como do sector

privado, tm sugerido que alguns avanos bem definidos foram alcanados na

compreenso da psicobiologia da depresso e no tratamento deste distrbio pela

quimioterapia.

A despeito deste quadro um tanto rseo, o clnico se v diante de uma situao

intrigante. Embora tenha havido avanos na quimioterapia da depresso, no h prova

de que a incidncia da depresso tenha diminudo. De mais a mais, a taxa de suicdios,

que tem sido genericamente considerada como um ndice da incidncia da depresso,

no mostrou decrscimo, mas antes um aumento nos ltimos anos, Alm disso, a

ausncia de resposta de baixa na taxa de suicdios toma-se ainda mais significativa, se

se levar em conta o enorme dispndio de esforos voltados para o estabelecimento e

manuteno de centros de preveno do suicdio em todo o pas.

Um relatrio especial do Instituto Nacional de Sade Mental sobre Os

distrbios depressivos, preparado em 1973 por Secunda, Katz, Friedman e Schuyler,

estabeleceu que a depresso responde por 75% de todas as hospitalizaes

psiquitricas e que, em qualquer uno considerado, 15% de todos os adultos entre 18 e

74 anos podem sofrer de sintomas depressivos significativos. Em termos de custo em

dlares, os autores sugerem

15

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uma faixa entre 0,3 bilhes e 0,9 bilhes de dlares. Estes autores tambm reiteraram

que "O nus da terapia para a grande maioria das enfermidades depressivas (75% de

todas as hospitalizaes psiquitricas) recai pesadamente em modalidades teraputicas

psicossociais".

VALOR DA PSICOTERAPIA NA DEPRESSO

O valor do desenvolvimento de uma psicoterapia eficaz para a depresso,

estabelecendo suas indicaes e contra-indicaes, e ainda seu papel na conduta geral

do paciente, parece bastante evidente. Visto que parece que a psicoterapia praticada,

em vrios graus e formas, no tratamento de quase todos os pacientes depressivos,

toma-se crucial definir formas especficas de psicoterapia e determinar sua eficcia -

para que o usurio possa verificar se este servio dispendioso est levando ao

atingimento de resultados benficos. Ademais, existem outras razes para definir e

testar modalidades teraputicas especficas.

1. Embora as drogas antidepressivas sejam obviamente menos dispendiosas do

que a psicoterapia, nem todos os pacientes deprimidos respondem a essa medicao.

As melhores estimativas, baseadas num exame detido de numerosos estudos

controlados da quimioterapia da depresso, indicam que apenas 60 a 65% dos

pacientes mostram uma ntida melhora como resultado de tratamento com uma droga

tricclica comum (ver Beck, 1973, p. 86). Da, devem-se desenvolver mtodos para

auxiliar os 35% a 40% de pessoas deprimidas que no so ajudadas em sua

experincia inicial com drogas antidepressivas.

2. Muitos pacientes que poderiam responder s drogas, ou se recusam a tomar a

medicao por objeces pessoais, ou desenvolvem efeitos colaterais que os levam a

interromper a ingesto dos medicamentos.

3. possvel que, a longo prazo, a confiana na quimioterapia possa

indirectamente reduzir a utilizao, pelo paciente, de seus prprios recursos

psicolgicos para lidar com a depresso. A vasta bibliografia sobre a "atribuio",

sugere a possibilidade de que pacientes tratados com drogas atribuiro seus problemas

a uma descompensao qumica, e atribuiro sua melhora aos efeitos da droga

(Shapiro e Morris, 1978). Consequentemente, como indica a pesquisa

sociopsicol6gica, esses pacientes se tomam menos inclinados a utilizar ou desenvolver

seus prprios mecanismos de

17

enfrentamento para lidar com a depresso. A taxa relativamente elevada de recada,

em pacientes previamente tratados com drogas (que chega a atingir 50% no ano

seguinte interrupo do tratamento), sugere que o argumento acima seja vlido.

A sabedoria convencional sugere que um processo eficaz de psicoterapia pode

ser mais benfico que a quimioterapia, a longo prazo, visto que o paciente pode

aprender com sua experincia psicoteraputica. Assim, pode-se esperar de tais

pacientes que sejam capazes de lidar mais eficazmente com suas depresses

posteriores, abortar depresses incipientes, e, possivelmente, tomar-se at mesmo

capazes de prevenir novas depresses.

O facto de que o ndice de suicdios no declinou, a despeito do uso

amplamente disseminado de drogas antidepressivas, sugere que, apesar de a

quimioterapia poder resolver temporariamente as crises suicidas, ela no tem um

efeito mantenedor que imunize o paciente contra novas tentativas de suicdio no

futuro. A pesquisa indica que existe um ncleo psicolgico central no paciente suicida

- a desesperana (ou "expectativas negativistas generalizadas"). Resultados positivos

do uso de uma abordagem directa da desesperana em pacientes deprimidos sugerem

que a terapia cognitiva pode ter "efeitos anti-suicidas" mais prolongados que o uso da

quimioterapia.

DEFINIO DA TERAPIA COGNITIVA

A terapia cognitiva uma abordagem activa, directiva, estruturada o de prazo

limitado usada no tratamento de uma variedade de distrbios psiquitricos (ex.:

depresso, ansiedade, fobias, queixas ligadas a dores. etc.). Fundamenta-se numa base

lgica terica subjacente, segundo a qual o afecto e o comportamento de um indivduo

so largamente determinados pelo modo como ele estrutura o mundo (Beck, 1967,

1976). Suas cognies ("eventos" verbais ou pictricos em seu sistema consciente)

baseiam-se em atitudes ou suposies (esquemas) desenvolvidas a partir de

experincia prvias. Por exemplo, se uma pessoa interpreta toda as suas experincias

em termos de ser competente ou adequada, seu pensamento podo estar dominado pelo

esquema "A menos que eu faa tudo com perfeio, sou um fracasso".

Consequentemente, reage s situaes em termos de adequao,

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mesmo quando elas no esto relacionadas a ser o indivduo pessoalmente competente

ou no.

As tcnicas teraputicas especficas empregadas so usadas dentro do quadro do

modelo cognitivista da psicopatologia, e no acreditamos que a terapia possa ser

levada a cabo de modo eficaz sem o conhecimento da teoria. As tcnicas teraputicas

destinam-se a identificar, testar no real e corrigir conceituao distores e as crenas

disfuncionais (esquemas) subjacentes a essas cognies. O paciente aprende a

dominar problemas e situaes anteriormente consideradas insuperveis, atravs da

reavaliao e correco de seu pensamento. O terapeuta cognitivista ajuda o paciente a

pensar e agir mais realstica e adaptativamente com respeito a seus problemas

psicolgicos, dessa forma reduzindo os sintomas.

Uma diversidade de tcnicas cognitivas e comportamentais so empregadas na

terapia cognitiva. As tcnicas cognitivas objectivam delinear e testar, especificamente,

as falsas concepes e suposies inadaptativas do paciente. Esta abordagem insiste

em experincias de aprendizagem altamente especficas, destinadas a ensinar ao

paciente as seguintes operaes: (1) observar e controlar seus pensamentos negativos

automticos (cognies); (2) reconhecer os vnculos entre a cognio, o afecto e o

comportamento; (3) examinar as evidncias a favor e contra seus pensamentos

automticos distorcidos; (4) substituir as cognies tendenciosas por interpretaes

mais orientadas para o real; e (5) aprender a identificar e alterar as crenas

disfuncionais que o predispem a distorcer suas experincias.

Vrias tcnicas verbais so usadas para explorar a lgica subjacente e a base de

cognies e suposies especficas. O paciente recebe, inicialmente, uma explicao

acerca da base lgica da terapia cognitiva. A seguir, aprende a reconhecer, controlar e

anotar seus pensamentos negativistas no Registro Dirio de Pensamentos

Disfuncionais (ver Apndice). As cognies e pressuposies subjacentes so

discutidas e examinadas quanto a sua lgica, validade, adaptabilidade e ampliao de

comportamentos positivos, em oposio manuteno da patologia. Por exemplo, a

tendncia, no paciente deprimido, a sentir-se responsvel por resultados negativos, ao

mesmo tempo que constantemente deixa de reconhecer o prprio xito como mrito

seu, identificada e discutida. A terapia focaliza os "sintomas-alvo" especficos (ex.:

impulsos suicidas). As cognies que sustentam tais sintomas so identificadas (ex.:

"Minha vida no tem nenhum valor e no posso mudar isso") e submetidas

investigao lgica e emprica.

Um dos poderosos componentes do modelo psicoterpico da aprendizagem

que o paciente passa a incorporar muitas das tcnicas teraputicas usadas pelo

terapeuta. Por exemplo, os pacientes se descobrem, com frequncia, assumindo

espontaneamente o papel do terapeuta ao questionar algumas de Suas concluses ou

previses. Eis alguns exemplos de auto-questionamento que pudemos observar: Qual

a prova de minha concluso?

19

Existem outras explicaes? Quo sria a perda? Quando ela realmente retira de

minha vida? Qual o grau de dano para mim, se um estranho pensar mal de mim? O

que tenho a perder se tentar ser mais afirmativo?

Esse tipo de autoquestionamento desempenha um papel relevante na

generalizao de tcnicas cognitivas da entrevista para situaes externas. Sem esse

questionamento, o indivduo deprimido est extremamente preso a padres

automticos estereotipados, fenmenos ao qual poderamos chamar de "pensamento

sem reflexo".

Tcnicas behavioristas so usadas com pacientes mais gravemente deprimidos,

no apenas para modificar o comportamento, mas tambm para () cognies associadas a comportamentos especficos. Visto que o paciente geralmente requer

essas tcnicas mais activas ao incio do tratamento, apresentaremos o material

relacionado s estratgias behavioristas (Captulo 7) antes da exposio das tcnicas

cognitivistas (Captulo 8). Uma amostra das estratgias behavioristas inclui uma

Tabela Semanal de Actividades, na qual o paciente lana suas actividades de hora em

hora; uma Tabela de Mestria e Prazer, na qual classifica as actividades listadas em seu

registro por hora; e Atribuies de Tarefas Graduadas, segundo as quais o paciente

empreende uma sequncia de tarefas para atingir um objectivo que considere difcil ou

impossvel. Alm disso, as tarefas de carcter behaviorista destinam-se a auxiliar o

paciente a testar cognies e suposies inadaptativas.

Um problema importante com o qual se depara o terapeuta a tomada de

decises com respeito escolha e poca adequada para tipos particulares de

intervenes. Como ser possvel observar nos Captulos 7 e 8, tanto as tcnicas

behavioristas como as cognitivas tm suas caractersticas prprias de vantagens e

aplicaes na terapia cognitiva. O paciente bloqueado, preocupado, com uma faixa

estreita de ateno, encontra grande dificuldade em entregar-se introspeco. De

fato, suas preocupaes e sua ideao perseverativa podem agravar-se com esse

procedimento. Ademais, os mtodos behavioristas so relativamente poderosos para

contrapor-se a sua inrcia e mobiliz-lo em direco a actividades construtivas. Alm

disso, uma experincia de sucesso no atingimento de um objectivo comportamental

tende a ser mais poderosa que mtodos cognitivistas para contradizer crenas errneas

do tipo "Sou incapaz de fazer qualquer coisa".

Conquanto as tarefas comportamentais possam ter efeito mais impressionante

na refutao de crenas errneas, as tcnicas cognitivistas podem ser o tipo ptimo de

interveno para corrigir a tendncia do paciente a formular interferncias incorre tas

quanto a acontecimentos especfi-

20

cos. Consideremos uma paciente que concluiu que seus amigos no gostam dela

porque no lhe telefonaram nos ltimos dias. Essa paciente deveria ser instada a

exercitar tcnicas cognitivistas, como a identificao dos processos "lgicos" que

levaram quela concluso, examinando todas as evidncias e considerando

explicaes alternativas. Uma tarefa comportamental seria irrelevante para lidar com

esse tipo de problema cognitivo.

Esses princpios sero da mxima importncia na implementao de uma

terapia coerente. medida que o terapeuta adquire experincia, torna-se capaz de

utilizar uma "rvore de decises" na conduta das entrevistas. Mais do que seleccionar

estratgias num modelo de ensaio e erro, ele ir escolher a tcnica mais aplicvel a

cada sintoma ou problema particular.

A terapia consiste, geralmente, em 15 a 25 sesses com intervalo de uma

semana entre as sesses. Os pacientes moderada a gravemente deprimidos de uma

forma habitual requerem duas entrevistas semanais, por um perodo mnimo de 4 a 5

semanas e, a seguir, entrevistas semanais por 10 a 15 semanas. Geralmente, reduzimos

a frequncia para uma vez a cada duas semanas, por ocasio das ltimas visitas, e

recomendamos uma "terapia de reforo" aps completar-se o cujo normal do

tratamento. As visitas de acompanhamento podem ser marcadas a intervalo regulares

ou deixadas a critrio do paciente. Verificamos que o paciente tpico retoma para trs

ou quatro visitas "de reforo" durante o ano seguinte ao trmino da terapia formal.

NOVOS ASPECTOS DA TERAPIA COGNITIVA

Que existe de novo acerca desse tipo de psicoterapia? A terapia cognitiva difere da

psicoterapia convencional em dois aspectos Importantes: na estrutura formal das

entrevistas e nos tipos de problemas focalizados.

"Empirismo Cooperativo": Em contraste com as psicoterapias mais tradicionais,

como a terapia psicanaltica ou a terapia centrada no cliente, O terapeuta que aplica a

terapia cognitiva est continuamente em aco e deliberadamente interagindo com o

paciente. O terapeuta estrutura a terapia de acordo com um esquema particular, que

atrai a participao e a colaborao do paciente. Uma vez que o paciente deprimido se

apresenta inicialmente confuso, preocupado ou perturbado, o terapeuta o auxilia a

organizar seu pensamento e seu comportamento - com vistas a ajud-lo a enfrentar as

exigncias da vida cotidiana, Conquanto a colaborao do paciente na formulao do

plano de tratamento possa estar seriamente limitada por seus sintomas nesse estgio, o

terapeuta precisa usar sua habilidade e desenvoltura para estimular o paciente a tornar-

se activamente engajada nas diversas operaes teraputicas. Constatamos que as

tcnicas psicanalticas clssicas, tais como a associao livre e aco minimizada do

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terapeuta, afectam negativamente o paciente deprimido, por lhe facultarem mergulhar

mais profundamente no pantanal de suas preocupaes negativistas.

Contrastando com a terapia psicanaltica, o contedo da terapia cognitiva se

centra nos problemas do "aqui-e-agora". Pouca ateno dada s recordaes da

infncia, excepto para esclarecer observaes actuais. O impulso principal dirigido

investigao dos pensamentos e sentimentos do paciente durante a sesso teraputica e

entre diferentes sesses, No fazemos interpretaes de factores inconscientes. O

terapeuta cognitivista colabora activamente com o paciente na explorao de suas

experincias psicolgicas, no estabelecimento de planejamentos de actividades e no

preparo de tarefas a serem realizadas em casa.

A terapia cognitiva contrasta com a terapia behaviorista por sua maior nfase

nas experincias internas (mentais) do paciente, tais como pensamentos, sentimentos,

desejos, devaneios e atitudes. A estratgia global da terapia cognitiva pode ser

diferenciada das demais escolas teraputicas por sua nfase na investigao emprica

dos pensamentos, inferncias, concluses e pressuposies automticas do paciente.

Formulamos a ideia e as crenas disfuncionais do paciente sobre si mesmo, suas

experincias e seu futuro como hipteses, e buscamos ento testar a validade dessas

hipteses de forma sistemtica. Assim, quase toda experincia pode proporcionar a

oportunidade para um experimento relevante para as vises ou crenas negativistas do

paciente. Se o paciente acredita, por exemplo, que todas as pessoas que ele encontra

lhe voltam as costas por averso, poderamos auxili-lo a estabelecer um sistema para

julgar as reaces das outras pessoas e motiv-lo, a seguir, a fazer avaliaes

objectivas das expresses faciais e movimentos corporais das outras pessoas. Se o

paciente acredita ser incapaz de desincumbir-se de simples procedimentos de higiene,

poderamos planejar, em conjunto, uma tabela ou grfico de referncia que ele

pudesse usar para anotar seu grau de sucesso no desempenho dessas actividades.

MODELOS COGNITIVOS: PERSPECTIVA HISTRICA

Os pressupostos gerais nos quais se baseia a terapia cognitiva incluem os seguintes:

1. A percepo e a experincia, em geral, so processos activos, que

compreendem tanto dados de inspeco como de introspeco.

2. As cognies do paciente representam uma sntese dos estmulos internos e

externos.

3. A maneira como uma pessoa avalia uma situao geralmente se evidencia em

suas cognies (pensamentos e imagens visuais).

22

4. Essas cognies constituem a "corrente de conscincia" ou campo fenomenal

da pessoa, que reflecte a configurao que a pessoa tem de si mesma, seu mundo, seu

passado e seu futuro.

5. Alteraes no contedo das estruturas subjacentes da pessoa afectam seu

estado afectivo e seus padres comportamentais.

6. Atravs da terapia psicolgica um paciente pode tomar conhecimento de suas

distores cognitivas.

7. A correco desses constructos disfuncionais falhos pode levar melhoria

clnica.

As origens filosficas da terapia cognitiva podem ser buscadas nos filsofos

estoicistas, especialmente em Zeno de Ctio (sculo IV a.C.), Crsipo, Ccero,

Sneca, Epicteto e Marco Aurlio. Epicteto escreveu, no Enchiridion: "Os homens no

so perturbado pelas coisas, mas pelas vises que tm delas". Assim como o

estoicismo, filosofias orientais como o taosmo e o budismo enfatizaram que as

emoes humanas se baseiam em ideias. O controle dos sentimentos mais intensos

pode ser alcanado pela modificao das ideias de uma pessoa.

Freud (1900/1953) inicialmente apresentou o conceito de que os sintomas e

efeitos se baseiam em ideias inconscientes. A Psicologia Individual de Alfred Adler

enfatizava a importncia de compreender o paciente dentro do quadro de suas prprias

experincias conscientes. Para Adler, a terapia consistia em tentar deslindar a forma

como uma pessoa percebia e vivenciava o mundo. Adler (1931/1958) afirmou:

"No sofremos pelo choque de nossas experincias o chamado trauma mas fazendo

delas exactamente aquilo que serve a nossos propsitos. Somos autodeterminados pelo

significado que atribumos a nossas experincias; e provavelmente existe sempre algo

de errado envolvido, quando tomamos certas experincias especficas como base para

nossa vida futura. Os significados no so determinados pelas situaes, mas antes

determinamos a ns mesmos pelos significados que atribumos as situaes. "

Alguns outros autores, cujo trabalho emergiu da tradio psicanaltica, ou foi

por ela influenciado, contriburam com importantes conceituaes para o

desenvolvimento da psicoterapia cognitiva. (Para uma viso abrangente, ver Raimy,

1975). Alguns dos novos autores influentes nesse grupo so Alexander (1950),

Horney (1950), Saul (1947) e Sullivan (1953).

A nfase filosfica na experincia consciente subjectiva provm dos trabalhos

de Kant, Heidegger e Husserl. Esse "Movimento fenomonolgico" influenciou

substancialmente o desenvolvimento da psicologia moderna neste grupo de

psicoterapias. A utilizao da abordagem fenomenolgica em estados patolgicos

especficos exemplificada pelos trabalhos

23

de Jaspers (1413/1968), Binswanger (1944-45/1958) e Straus (1966). A influncia do

psiclogos do desenvolvimento, como Piaget (1947/1950, 1932/1960), tambm fica

evidenciada na formulao da psicoterapia cognitiva.

Progressos recentes na psicologia behaviorista tambm enfatizaram a

importncia lias cognies do paciente. Bowers (1973) argumentou a favor de um

modelo interacional entre o sujeito e os acontecimentos do meio circundante e contra

o "situacionismo" das abordagens behavioristas clssicas. Uma nfase crescente na

reestruturao cognitiva ou na modificao de cognies est reflectida no trabalho de

Arnold Lazarus (1972), que afirma que " possvel dizer que a maior parte dos

esforos psicoteraputicos se centra na correco de falsos conceitos" (p. 165). Essa

correco de falsos conceitos, diz Lazarus, pode preceder ou acompanhar a mudana

de comportamento.

Um nmero progressivamente maior de psicoterapeutas norte-americanos

delineou, mais especificamente, a maneira pela qual o terapeuta poderia modificar

cognies de uma forma sistmica durante a psicoterapia. Kelly (1955) desenvolveu

uma terapia de constructo pessoal para alterar a experincia diria consciente e

contnua do paciente. Na terapia de "papis fixos", o paciente assume um papel

baseado em pressuposies acerca do mundo e de si prprio que no so congruentes

com suas crenas habituais. Nesse novo papel, o paciente confrontado cara a cara

com pressuposies que vinha fazendo acerca de si prprio e de sua interaco com o

outro. Kelly se referiu a essas pressuposies ou crenas subjacentes como

"constructos pessoais".

Mais recentemente, Berne (1961, 1964) e Frank (1961) acrescentaram mtodos

e concertuaes diferentes s terapias destinadas a alterar a experincia consciente

contnua ou as cognies do paciente.

O trabalho de Ellis (1957, 1962, 1971, 1973) forneceu um mpeto significativo

ao desenvolvimento histrico das terapias cognitivo-behavioristas. Ellis associa o

acontecimento do meio, ou Ativador (A), s Consequncias (C) emocionais, atravs

da interferncia das Crenas (C). Assim, sua Psicoterapia Racional Emotiva visa

tornar o paciente consciente de suas crenas irracionais e das consequncias

emocionais inadequadas dessas crenas. A Psicoterapia Racional Emotiva se destina a

modificar essas crenas irracionais subjacentes. A utilizao de outras tcnicas para

trazer essas crenas conscincia e modific-las foi enfatizada por Maultsby (1975).

Contribuies recentes ao desenvolvimento da terapia cognitiva por autores de

orientao behaviorista (Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977;

24

Goldfried and Davison, 1976; e Kazdin e Wilson, 1978) forneceram uma base terica

e emprica mais firme para novos incrementos nesta rea.

A terapia cognitiva da depresso inclui um grupo de tcnicas inter-relacionadas,

destiladas no crisol da experincia clnica com pacientes depressivos. As tcnicas

especficas so empregadas dentro do enquadre de uma teoria acerca da estruturao

psicolgica da depresso (Beck, 1976). Como indicamos anteriormente, necessrio

compreender o modelo cognitivo da teoria da depresso, a fim de utilizar as tcnicas

especficas da terapia cognitiva.

O MODELO COGNITIVO DA DEPRESSO

O modelo cognitivo da depresso evoluiu de observaes clnicas sistemticas e de

testes experimentais (Beck, 1963, 1964, 1967). Essa interaco de uma abordagem

clnica e experimental permitiu um desenvolvimento progressivo do modelo e da

psicoterapia derivada dele (ver Beck, 1976).

O modelo cognitivo postula trs conceitos especficos para explicar o substrato

psicolgico da depresso: (1) a trade cognitiva, (2) esquemas, e (3) erros cognitivos

(processamento defeituoso da informao).

CONCEITO DE TRADE COGNITIVA

A trade cognitiva consiste de trs padres cognitivos principais que induzem o

paciente a encarar a si mesmo, seu futuro e suas experincias de uma forma

idiossincrtica. O primeiro componente da trade gira em torno da viso negativista

que o paciente tem de si mesmo. Ele se percebe como defeituoso, inadequado, doente

ou carente. Tende a atribuir suas experincias desprazeirosas a defeitos psicolgicos,

morais ou fsicos existentes em si prprio. A seu ver, o paciente acredita que, por

causa de seus supostos defeitos, indesejvel e sem valor. Tende a subestimar ou

criticar a si mesmo por tais defeitos. Finalmente, acredita no ter os atributos que

considera essenciais obteno da felicidade e do contentamento.

O segundo componente da trade cognitiva consiste na tendncia da pessoa

deprimida a interpretar suas experincias correntes de uma forma negativista. Ela

percebe o mundo como lhe fazendo solicitaes absurdas e/ou colocando obstculos

insuperveis ao atingimento de seus objectivos de vida. Interpreta mal suas

interaces com seu meio circundante, animado ou inanimado, como demonstraes

de derrota ou privao. Essas falsas interpretaes se tornam evidentes quando o

paciente traduz, de modo negativista, situaes para as quais existem interpretaes

alternativas mais plausveis. A pessoa deprimida pode dar-se conta de que suas

interpreta-

25

es negativas iniciais so tendenciosas, se persuadida a reflectir sobre essas

explicaes alternativas menos negativistas. Dessa forma, pode chegar a aperceber-se

de que alinhavou os fatos de modo a que atendessem a suas concluses negativistas

pr-formadas.

O terceiro componente da trade cognitiva consisto numa viso negativista do

futuro. medida que a pessoa deprimida faz projeces a longo prazo, antecipa que

suas dificuldades ou sofrimentos presentes se prolongara-o indefinidamente. Prev

sofrimentos, frustraes e privaes incessantes. Quando considera a possibilidade de

encarregar-se de uma tarefa especfica no futuro prximo, espera falhar.

O modelo cognitivo v os demais sinais e sintomas da sndrome depressiva

como conscincias da activao dos padres cognitivos negativistas. Por exemplo, se

o paciente erroneamente pensa que est sendo rejeitado, reagir com o mesmo efeito

negativo (por exemplo, tristeza, raiva) que ocorre diante da rejeio real. Se acredita

erroneamente que um pria social, sente-se solitrio.

Os sintomas motivacionais (por exemplo, paralisia da vontade, desejos de fuga

e evitao etc.) podem ser explicados como consequncias das cognies negativas. A

paralisia da vontade resulta do pessimismo e do desamparo do paciente. Se ele antev

um resultado negativo, no ir comprometer-se com um objectivo ou tarefa. Os

desejos suicidas podem ser compreendidos como uma expresso extrema do desejo de

escapar daquilo que parecem ser problemas insolveis ou uma situao intolervel. A

pessoa deprimida pode ver-se como uma carga sem valor e consequentemente,

acreditar que todos, inclusive ela prpria, se sentiro melhor quando estio ver morta.

A crescente dependncia tambm compreensvel em termos cognitivos. Por

perceber-se como inepto e desamparado e por superestimar as dificuldades de tarefas

normais, ele espera sair-se mal em suas incumbncias. Assim, o paciente tende a

buscar ajuda e segurana nos outros, a quem considera mais competentes e capazes.

Finalmente, o modelo cognitivo tambm pode explicar os sintomas fsicos da

depresso. A apatia e a baixa energia podem resultar da crena do paciente de estar

condenado ao fracasso em todos os seus esforos. Uma viso negativista do futuro

(um sentimento de inutilidade) pode levar a "inibies psicomotoras".

ORGANIZAO ESTRUTURAL DO PENSAMENTO DEPRESSIVO

Um segundo ingrediente fundamental no modelo cognitivo consiste no conceito de

esquemas. Esse conceito utilizado para explicar por que um

26

paciente deprimido mantm suas atitudes causadoras de sofrimento e auto-derrotistas,

a despeito de provas objectivas de falares positivos em sua vida.

Qualquer situao composta de uma pletora de estmulos. O indivduo volta-se

selectivamente para estmulos especficos, combina-os num padro e conceitualiza a

situao. Embora pessoas diferentes possam conceitualizar de maneiras diversas uma

mesma situao, uma dada pessoa tende a ser coerente em suas respostas a tipos

semelhantes de acontecimentos. Padres cognitivos relativamente estveis formam a

base da regularidade nas interpretaes de conjuntos especficos de situaes. O termo

"esquema" designa esses padres cognitivos estveis.

Quando uma pessoa se depara com uma circunstncia particular, um esquema

relacionado aquela circunstncia activado. O esquema a base para a modelagem

dos dados em cognies (definidas como qualquer ideao com contedo verbal ou

pictrico). Assim, um esquema constitui a base para separar, diferenciar e codificar os

estmulos com que se confronta o indivduo. Ele categoriza e avalia suas experincias

atravs de uma matriz de esquemas.

Os tipos de esquemas empregados determinam como um indivduo ir estruturar

experincias diversas. Um esquema pode permanecer inactivo por longos perodos de

tempo, mas pode ser energizado por dados de entrada especficos do meio (por

exemplo, situaes tensionantes). Os esquemas activados numa situao especfica

determinam directamente o modo como a pessoa responde. Em estados

psicopatolgicos como a depresso, as conceituaes do paciente sobre situaes

especficas so distorcidas para conformar-se aos esquemas disfuncionais

predominantes. O parcamento ordenado de um esquema apropriado a um estmulo

especfico fica perturbado pela intromisso desses esquemas idiossincrticos

excessivamente activos. medida em que esses esquemas idiossincrticos se tornam

mais activos, eles so evocados por uma variedade mais ampla de estmulos, que a

eles se relacionam menos logicamente. O paciente perde muito de seu controle

voluntrio sobre seus processos de pensamento e se torna incapaz de invocar outros

esquemas mais adequados.

Em depresses mais brandas, o paciente geralmente capaz de perceber seus

pensamentos negativos com alguma objectividade. medida que a depresso se

agrava, seu pensamento fica progressivamente mais dominado por ideias negativas,

embora possa no existir nenhuma ligao lgica entre as situaes reais e suas

interpretaes negativistas. Na proporo em que teus esquemas idiossincrticos

preponderantes conduzem a distores da realidade e, consequentemente, a erros

sistemticos no pensamento da pessoa deprimida, ela se torna menos capaz de cogitar

da noo de que suas interpretaes negativistas esto erradas. Nos estados mais

agudos de depresso, o pensamento do paciente pode ficar completamente dominado

pelo esquema idiossincrtico: ele fica totalmente preocupado com pensa-

27

mentos negativistas perseverativos e repetitivos e pode parecer-lhe

extraordinariamente difcil concentrar-se em estmulos externos (por exemplo, ler ou

responde perguntas), ou envolver-se em actividades mentais voluntrias

(computaes, solucionamento de problemas, rememoraes). Em tais casos,

inferimos que a organizao cognitiva idiosincrtica tornou-se autnoma. A

organizao cognitiva depressiva pode tornar-se to independente de estimulao

externa, que o indivduo no mais responde a mudanas em seu meio imediato.

PROCESSAMENTO FALHO DE INFORMAES

Os erros sistemticos no pensamento da pessoa deprimida preservam a crena do

paciente na validade de seus conceitos negativistas, a despeito da presena de

evidncia contraditria (ver Beck, 1967).

1. A inferncia arbitrria (conjunto de respostas) se refere ao processo de se

chegar a uma concluso especfica na ausncia de provas para sustent-la, ou quando

as provas so contrrias concluso.

2. A abstraco selectiva (conjunto de estmulos) consiste em focalizar um

detalhe retirado do contexto, ignorando outros aspectos mais salientes da situao e

conceituando a totalidade da experincia com base nesse fragmento.

3. A hipergeneralizao (conjunto de respostas) se refere ao padro segundo o

qual se chega a uma regra ou concluso geral na base de um ou mais incidentes

isolados, e se aplica o conceito, em espectro amplo, a situaes relacionadas e no

relacionadas ao(s) incidente(s).

4. O exagero e a minimizao (conjunto de respostas) se reflectem em erros na

avaliao do significado ou magnitude de um acontecimento, grosseiros a ponto de se

constiturem em distores.

5. A personalizao (conjunto de respostas) diz respeito propenso do paciente

a relacionar ocorrncias externas a si mesmo, quando no existe base para estabelecer

essa relao.

6. O pensamento absolutista, dicotmico (conjunto de respostas) se manifesta na

tendncia a colocar todas as experincias em uma de suas categorias opostas; por

exemplo, perfeito ou defeituoso, imaculado ou mundo, santo ou pecador. Na descrio

de si mesmo, o paciente selecciona a categorizao negativa extrema.

Uma forma de compreender a desordem do pensamento na depresso

conceitu-lo em termos de modalidades "primitivas" ou "amadurecidas" de organizar

a realidade. Evidentemente, as pessoas deprimidas tendem a estruturar suas

experincias de maneira relativamente primitiva.

28

Tendem a fazer amplos julgamentos globais acerca de fatos que influenciam sua vida.

Os significados que inundam sua conscincia esto propensos a ser extremados,

negativos, categricos, absolutos e arbitrrios. A resposta emocional se inclina, dessa

forma, a ser negativa e extremada. Em contraste com essa modalidade primitiva de

pensamento, a reflexo mais amadurecida automaticamente integra as situaes de

vida cm muitas dimenses ou qualidades (em oposio a uma categoria nica), em

lermos quantitativos, mais que qualitativos, e de acordo com padres relativistas, mais

que absolutistas. No pensamento primitivo, a complexidade, variabilidade e

diversidade das experincias e do comportamento humanos ficam reduzidas a umas

poucas categorias simplistas.

As caractersticas do pensamento depressivo tpico parecem anlogas s descritas

por Piaget (1932/1960) em suas descries do pensamento infantil. Empregamos o

rtulo "primitivo" para esse tipo de pensamento a fim de distingui-lo do pensamento

mais adaptativo, observado em estgios posteriores do desenvolvimento. As

caractersticas diferenciadoras dessas formas de pensamento esto esquematizadas

abaixo:

Pensamento "Primitivo"

1. No dimensional e global: Eu sou medroso.

Pensamento "Amadurecido"

Multidimensional: sou moderadamente medroso, muito generoso e

razoavelmente inteligente.

Pensamento "Primitivo"

2. Absolutista e moralista: Sou um covarde desprezvel.

Pensamento "Amadurecido"

Relativista e no-arbitrrio: Sou mais medroso que a maioria das pessoas que

conheo.

Pensamento "Primitivo"

3. Invariante: Sempre fui e sempre serei um covarde.

Pensamento "Amadurecido"

Varivel: Meus medos variam de poca e de situao a situao.

Pensamento "Primitivo"

4. "Diagnstico do carcter": Tenho um defeito de carcter.

Pensamento "Amadurecido"

"Diagnstico comportamental": Evito muito as situaes e tenho muitos medos.

Pensamento "Primitivo"

5. Irreversibilidade: Uma vez que sou basicamente fraco, no h basicamente

fraco, no h nada que se possa fazer a respeito.

Pensamento "Amadurecido"

Reversibilidade: Posso aprender formas de enfrentar situaes e lutar contra

meus medos.

De acordo com essa representao esquemtica, observamos que o paciente

depressivo tende a encarar suas experincias como privaes ou fracassos totais (no-

dimensional) e como irreversveis (Fixas). Concomitantemente, ele se categoriza

como um "perdedor" (categrico, arbitrrio) e como condenado (dficits irreversveis

de carcter).

29

A maior parte desta monografia dedicada descrio das maneiras pelas quais

possvel identificar tais padres de pensamento idiossincrtico e estratgias para

contrabalan-los. Sugestes especficas para lidar com o pensamento absolutista e

dicotmico podem ser encontradas na seco sobre Sintomas Cognitivos, no Captulo

9.

PREDISPOSIO DEPRESSO E PRECIPITAO DA DEPRESSO

O modelo cognitivo fornece uma hiptese acerca da predisposio depresso.

Resumidamente, a teoria prope que as experincias primrias fornecem a base para a

formao de conceitos negativistas acerca de si mesmo, do futuro e do mundo externo.

Tais conceitos negativos (esquemas) podem estar latentes, mas podem ser activados

por circunstncias especficas que sejam anlogas s experincias originalmente

responsveis pelo engaste da atitude negativa.

Por exemplo, a ruptura de uma situao conjugal pode activar o conceito de

perda irreversvel associado com a morte de um dos puis na infncia.

Alternativamente, a depresso pode ser disparada por uma anormalidade ou doena

fsica que activa a crena latente de uma pessoa de estar destinada a uma vida de

sofrimento. Situaes de vida desagradveis - e mesmo extremamente adversas no

produzem necessariamente uma depresso, a menos que a pessoa seja particularmente

sensvel quele tipo especfico de situao, pela natureza de sua organizao

cognitiva.

Em resposta a situaes traumticas, o indivduo normal ainda conserva o

interesse e avalia realisticamente outros aspectos no traumticos de sua vida. Por

outro lado, o pensamento da pessoa inclinada depresso se torna marcantemente

limitado e desenvolvem-se ideias negativas acerca de todos os aspectos de sua vida.

Existe um farto suporte emprico para o modelo cognitivo da depresso. Estudos

naturalistas, observaes clnicas e estudos experimentais foram recentemente revistos

(Beck e Rush, 1978). Atravs de estudos, foram documentadas a presena e a

intercorrelao dos constituintes da "trade cognitiva" em associao com a depresso.

Vrios estudos atestam a presena de dficits cognitivos especficos (por exemplo,

raciocnio abstraio e ateno selectiva comprometidos) em pessoas deprimidas ou em

suicidas.

UM MODELO DE INTERAO RECPROCA

Nossa discusso sobre a teoria cognitiva da depresso pode parecer unilateral acto

aqui; talvez parea que o paciente pode desenvolver uma depres-

30

so independentemente de suas experincias interpessoais. Parte dessa aparente nfase

exagerada nos aspectos "intrapsquicos" da depresso resultado do foco proposital

no indivduo e em sua construo da realidade. Vamos ento expandir a unidade de

observao para abranger os aspectos importantes de seu meio circundante (por

exemplo, a famlia, amigos, parentes, empregador, etc.).

Como se acha assinalado por Bandura (1977), o comportamento de uma pessoa

influencia outras pessoas, cuja aco, por sua vez, influencia o indivduo. Uma possua

caindo em depresso pode afastar-se de outras pessoas significativas. Alienados dessa

maneira, os "outros significativos" podem responder com rejeio ou crtica, as quais,

por sua vez, activam ou agravam a auto-rejeio e a autocrtica do prprio sujeito.

(Alternativamente, a rejeio por parte de outrem pode ser o primeiro elo na cadeia

que conduz depresso clnica). As conceituaes negativas resultantes da levam o

paciente (que pode agora estar clinicamente deprimido) a um maior isolamento.

Assim, o crculo vicioso pode perdurar at que o paciente fique to deprimido a ponto

de poder tornar-se inacessvel a tentativas de outrem no sentido de ajud-lo e

demonstrar-lhe amor a afeio.

Uma relao interpessoal harmoniosa, por outro lado, pode fornecer proteco

contra o desenvolvimento de uma depresso amplamente difundida. Assim, um

sistema forte de apoio social pode fornecer uma prova to poderosa de aceitao,

respeito e afecto, que neutraliza a tendncia a tendncia do paciente a desvalorizar-se.

Alm disso, o tratamento do paciente deprimido , com frequncia, grandemente

facilitado pelo uso de um membro da famlia ou amigo ntimo que sirva como

representante da realidade social, para auxiliar o paciente a testar a validade de seu

pensamento negativista. Quando as interaces contraproducentes com outros

significativos contribuem para a manuteno da depresso, uma forma de "terapia de

casais", aconselhamento conjugal ou terapia da famlia pode ser indicada.

Convm enfatizar que os pacientes deprimidos podem variar consideravelmente

quanto a terem suas depresses agravadas ou aliviadas por outras pessoas. Algumas

depresses so relativamente no-reactivas e evoluem num curso inexorvel, a

despeito de influncia favorveis do meio circundante.

PRIMAZIA DOS FACTORES COGNITIVOS NA DEPRESSO

Algumas questes importantes foram levantadas quanto primazia dos factores

cognitivos na sndrome da depresso. Como assinala Schreiber (1978), as distores

negativas poderiam ser encaradas no mesmo nvel que os sintomas afectivos,

motivacionais, comportamentais e vegetativos, simplesmente como uma manifestao

ou sintoma da depresso. Na verdade, muitas

31

descries contemporneas consideram a depresso uma perturbao afectiva, pura e

simplesmente, ignorando completamente os aspectos cognitivos.

Em nossa conceituao da depresso, tentamos dar algum sentido aos fenmenos

altamente diversificados da depresso, dispondo-os numa sequncia lgica coerente.

A maneira pela qual os sinais e sintomas de uma perturbao podem ser arranjados,

com o objectivo de construir relaes significativas (embora hipotticas), pode ser

ilustrada por uma analogia.

Consideremos um paciente que se apresenta a seu mdico com uma fraqueza

generalizada, dores no peito, respirao difcil e ruidosa, tosse crnica e escarros de

sangue. Para dispor esses fenmenos numa sequncia compreensvel, seramos

forados a centrar nossa ateno em suas dores no peito como o primeiro elo na

reaco em cadeia. Poderamos ento traar a seguinte sequncia: dores no peito

dificuldade respiratria + tosse escarros de sangue e fraqueza generalizada. A hiptese de trabalho seria a de que o paciente tem uma leso nos pulmes, que

responderia plos sintomas respiratrios e dores no peito. Vamos admitir que o

mdico tenha que confiar inteiramente nos relatos do paciente e em seu prprio exame

clnico. Se ele fosse ento capaz de demonstrar (aps a percusso e a auscultao do

peito) alguma anormalidade na rea relevante do pulmo, por exemplo, uma rea com

densidade aumentada, teramos alguma prova que servisse de apoio a formulao

preliminar. Alm disso, se o mdico pudesse fazer regredir a doena pela reduo ou

eliminao da densidade aumentada do pulmo (por exemplo, atravs de exerccios

respiratrios, repouso absoluto ou imobilizao cirrgica do pulmo), obteramos

comprovao adicional para a ideia da patognese da molstia.

A essa altura, entretanto, no seria possvel fazer qualquer afirmao definitiva

quanto causa imediata da enfermidade (possivelmente uma infeco pulmonar ou

um tumor), nem quanto a sua causa fundamental (possivelmente uma bactria, uma

toxina ou um agente carcinognico). Poderamos apenas afirmar que, constrangidos

plos dados disponveis fornecidos pelo paciente e em vista das informaes limitadas

provenientes do exame directo, teramos uma razovel possibilidade de atribuir a

primazia na sequncia de sintomas a patologia pulmonar. Teramos que contentar-nos

com a prova de que a leso pulmonar seria um factor contributivo ou um mecanismo

de manuteno da doena. Sob muitos aspectos, nossa formulao acerca da depresso

anloga a essa configurao hipottica de sinais e sintomas.

Assim, a partir de um "corte transversal" da sintomatologia da depresso,

chegamos ao ponto cm que deveramos procurar a psicopatologia primria no modo

peculiar atravs do qual o indivduo v a si mesmo, suas experincias e seu futuro (a

"trade cognitiva"), e em sua forma idiossincrtica de processar a informao

(inferncia arbitrria, memria selectiva, hipergeneralizao, etc.). Nossa experincia

clnica e nosso trabalho expe-

32

mental sugerem que o paralelo estabelecido com uma leso pulmonar pode ser til. As

manifestaes mais rebuscadas na depresso podem desviar o clnico (assim como o

paciente) de chegar sequer a notar o ponto exacto de patologia significativa. Da

mesma forma que, no caso de um "tumor silencioso" no pulmo, os sintomas mais

acentuados podem ser a dor fsica, a tosse e a fraqueza, tambm na depresso os

sintomas dominantes podem ser o sofrimento psquico, a agitao e a perda de

energia. Se o diagnosticador no pesquisar uma outra patologia, pudera perder na

cadeia de talos o fenmeno primrio, ou seja, a perturbao do pensamento.

Urge enfatizar que nossa explicao, at aqui, se baseia na anlise dos fenmenos

da depresso. Nossos instrumentos de observao, neste nvel de anlise, no

fornecem dados relacionados "causa" fundamental. As construes negativistas da

realidade pelo paciente podem ser postuladas como o primeiro elo na cadeia de

sintomas (ou "fenmenos"). Uma formulao desse tipo fornece uma vasta srie de

hipteses testveis. Apreciaes crticas recentes da bibliografia existente sobre o

assunto citaram mais de trinta e cinco estudos correctivos e experimentais que apoiam

essas hipteses (Beck e Rush, 1978; Hollon e Beck, no prelo).

Como se mencionou anteriormente, o modelo cognitivo no se dirige, contudo,

questo da possvel etiologia fundamental ou causa da depresso unipolar: por

exemplo, predisposio hereditria, aprendizagem falha, dano cerebral, anormalidades

bioqumicas, etc., ou qualquer combinao delas.

Outro desafio ao modelo cognitivo diz respeito questo da predisposio

depresso. Esse problema, com referencia ao modelo cognitivo, centra-se no modo

como as peculiaridades da organizao cognitiva contribuem para a susceptibilidade a

perturbao ou para a sua precipitao. Nossa formulao sobre o papel das estruturas

cognitivas inadaptativas predisponentes baseia-se, em parte, na observao clnica

prolongada, bem como na especulao lgica. No nos parece plausvel que os

mecanismos cognitivos aberrantes sejam criados de novo a cada vez que um indivduo

vivncia uma depresso. Parece mais digno de crdito supor que ele tenha alguma

anomalia relativamente duradoura em seu sistema psicolgico. Assim, precisamos

fazer nossa anlise longitudinal em termos estruturais. Um conjunto de "estruturas

cognitivas" (esquemas) disfuncionais, formado em poca anterior, activado quando a

depresso precipitada (seja por tenso psicolgica, desequilbrio bioqumico,

estimulao hipotalmica, ou qualquer outro agente). A formao e o modo de

activao dos esquemas depressognicos j foi exposta anteriormente (Bock, 1967).

33

REVOLUES COGNITIVAS; PARADIGMAS CIENTFICOS E DEPRESSIVOS

Em certo sentido, a terapia cognitiva da depresso apresenta uma soluo proposta

para os "paradoxos da depresso" (Beck, 1976, pp. 102-05). Os fenmenos da

depresso se caracterizam por uma inverso ou distoro de muitos dos princpios

geralmente aceitos acerca da natureza humana: o "instinto de sobrevivncia", os

impulsos sexuais, a necessidade de dormir e alimentar-se, o "princpio do prazer", e

mesmo o "instinto maternal". Esses paradoxos podem tornar-se compreensveis dentro

do enquadre daquilo a que os autores contemporneos em psicologia se referem como

"a revoluo cognitiva em psicologia" (Dember, 1974; Mahoney, 1977; Weimer e

Palermo, 1974). Embora a mudana em direco ao estudo dos processos cognitivos

possa ser encarada como uma continuao da extensa dialctica entre a psicologia

intrapsquica e o situacionismo, ou dos mais amplos conflitos filosficos entre o

mentalismo e o fisicalismo, existem provas de que um novo paradigma cientfico pode

estar surgindo.

O paradigma cientfico (no sentido empregado por Kuhn, 1962) que engloba o Modelo Cognitivo da Depresso compreende muito mais do que uma teoria

e uma terapia. Ele inclui tambm um domnio anteriormente negligenciado (a

organizao cognitiva), uma tecnologia e ferramentas conceituais utilizadas para a

obteno de dados nesse domnio, um conjunto de princpios geralmente aceitos para

a construo da teoria e, finalmente, uma tecnologia especializada para recolher e

avaliar as comprovaes que apoiam a teoria. Como no caso de outros paradigmas,

estabeleceram-se "normas de comprovao" para determinar que informaes so

admissveis e como podem ser interpretadas de modo confivel. Alm disso, visto

estarmos lidando com a aplicao prtica da teoria, o paradigma tambm se estende a

um sistema de psicoterapia, com seu conjunto caracterstico de normas para obteno

e interpretao de dados, alm de um projecto de pesquisa desenvolvido para avaliar

melhoras atribuveis aos procedimentos teraputicos.

O que h de revolucionrio sobre o novo paradigma cientfico da depresso? Em

primeiro lugar, ele se centra no paradigma pessoal do paciente (ver Captulo 4, p. 71).

Em segundo lugar, conceitua-se esse paradigma depressivo em termos de uma

"revoluo cognitiva". De modo caracterstico, a organizao cognitiva da pessoa

deprimida sofreu uma revoluo (ou talvez "circunvoluo"), que produz uma

reverso acentuada na maneira como o paciente constri a realidade. Contrastando

com a noo usual de revoluo cientfica, geralmente encarada como representativa

de progresso, a "revoluo depressiva" constitui uma regresso.

Nosso novo paradigma cientfico da depresso afirma: O paradigma pessoal do

paciente, quando est cm estado depressivo, produz uma viso

34

distorcida dele mesmo e de seu mundo. Sim ideias e crenas negativistas assemelham-

se a uma representao verdicas da realidade para ele, ainda que paream artificiais

para outras pessoas e mesmo para ele prprio, quando no est deprimido. Suas

observaes e interpelaes dos acontecimentos so moldadas por esse quadro

conceituai - equivalente descrio de paradigma cientfico de Kuhn. As alteraes

grosseiras em sua organizao cognitiva levam a um processamento incorrecto das

informaes, em consequncia do qu ele sofre de uma ampla variedade de sintomas

dolorosos. Utilizamos nosso paradigma cientfico primeiramente para compreender e,

em segundo lugar, para modificar o paradigma pessoal incorrecto, a fim de que ele

no mais propicie observaes e interpretaes esprias. Propomos, alm disso, que,

quando o paradigma pessoal do paciente revertido e reajustado realidade (numa

espcie de "contra-revoluo"), sua depresso comea a desaparecer.

O conceito de uma revoluo cognitiva na depresso tem implicaes para a

pesquisa da psicopatologia (assim como da psicoterapia) dessa condio. Muito da

pesquisa e estudos anlogos da depresso "subclnica" presumiram uma continuidade

dos estados normais aos patolgicos. Se o estado clnico da depresso for

qualitativamente diferente do estado de no-depresso, os pesquisadores podero

sentir necessidade de pr de lado seus princpios de trabalho (ex.: teoria do

condicionamento, processamento de informaes), aplicveis ao estudo dos indivduos

normais, e de adoptar um paradigma diferente para estudar a depresso. Essa alterao

no tipo de teoria aplicvel ao normal, em oposio personalidade anormal, pode ser

ilustrada no seguinte exemplo.

Uma das caractersticas primrias do paciente gravemente deprimido sua

relativa indiferena aos dados provenientes do meio circundante. A despeito do que

esteja ocorrendo em torno dele, o paciente tende a perseverar sobre lemas ligados

privao, falibilidade ou doena. Em termos metafricos, a organizao cognitiva

torna-se relativamente autnoma e remi uma corrente contnua de ideias negativistas

estereotipadas dos acontecimentos externos imediatos, mas, em sua maior parte,

representam reverberaes de uma ideao negativista repetitiva, divorciada da

situao presente do meio circundante. Desse modo, formulaes como o modelo da

interaco recproca de Bandura no se aplicariam a tal estado psicopatolgico. O

"modelo cognitivo autnomo" poderia ser mais adequado ao desenvolvimento de

hipteses e ao delineamento de experimentos para estudar a pessoa psicologicamente

perturbada.

35

PR-REQUISITOS PARA O EXERCCIO DA TERAPIA COGNITIVA DA

DEPRESSO

1. O psicoterapeuta que trata de pacientes deprimidos deve ter uma slida

compreenso da sndrome clnica da depresso. A partir de sua educao e

treinamento formais, ele precisa de instruo bsica nas tcnicas de entrevista

necessrias para definir o "estado mental" do paciente e obter uma histria adequada.

Deve estar totalmente familiarizado com a mirade de manifestaes clnicas da

sndrome e com as vicissitudes do processo clnico e de seu resultado. Esses aspectos

clnicos incluem o conhecimento acerca das remisses espontneas, do ndice de

recidivas e do risco de suicdio.

Os terapeutas no devem ater-se a definies idiossincrticas da depresso,

ditadas por alguma "escola" especfica de psiquiatria ou psicologia, mas sim aderir s

descries amplamente aceitas das sndromes. Por exemplo, a descrio da

sintomatologia, processo clnico e nosologia da depresso, expostas em Depression,

causes and treatment (Beck, 1967), foram de um modo geral aceitas como definitivas

por pesquisadores e clnicos, a despeito de suas prprias teorias sobre a natureza e

etiologia da depresso. Desse modo, aquele texto (ou um texto equivalente) deveria

ser utilizado pelo investigador ou terapeuta como uma estrutura bsica para lidar com

essa condio.

Acreditamos que a tendncia de muitos psicoterapeutas a ignorar as categorias

nosolgicas tradicionais e a concentrar-se simplesmente nos problemas do paciente

limitadora e pode levar a consequncias desastrosas, Embora simpatizemos com a

filosofia do "tratar o paciente e no a doena", existem razes substanciais para

separar as perturbaes psicolgicas em classes e, consequentemente, para empregar

tcnicas sensveis para se chegar ao diagnstico correio.

A depresso, por exemplo, tem vrias caractersticas altamente diferenciadoras.

Primeiramente, ela apresenta um conjunto especfico de sintomas e comportamentos

discriminveis que a diferenciam de outras neuroses. Em segundo lugar, tende a seguir

um curso peculiar. Uma depresso tpica habitualmente comea de forma branda,

atinge um pico de gravidade e, a seguir, geralmente declina em intensidade, at que

sua caracterstica de durao limitada e "remisses espontneas" sejam repetidamente

observadas pelos clnicos. A depresso tende a ser episdica, com perodos

intercalados livres de sintomas. A natureza da durao limitada da depresso distingue

essa sndrome de outras, como as fobias e as neuroses obsessivo-compulsivas, e

mesmo da ansiedade crnica, que pode perdurar por toda a vida sem quaisquer

alteraes significativas. Em terceiro lugar, em vista da complicao letal que quase

especificamente prpria dessa sndrome, ou seja, o suicdio, o diagnstico da

depresso particularmente

36

importante. Em quarto lugar, alguns tratamentos somticos especficos foram

empregados com sucesso na depresso. As drogas tricclicas, por exemplo, tm

emprego altamente selectivo nessa sndrome. O tratamento com eletrochoque muitas

vezes produz resultados notveis em casos seleccionados de depresso, embora tenda

a piorar outras condies, como a neurose de ansiedade. Em quinto lugar, um conjunto

de provas que se vem acumulando indica existir um tipo peculiar de distrbio

biolgico na depresso, possivelmente relacionado a uma depleo de

neurotransmissores. Em sexto lugar, h algumas provas de que certos tipos de doenas

depressivas (ex.: depresses bipolares) tm um acentuado determinante hereditrio.

Em stimo lugar, descobrimos, em nossas pesquisas, que o contedo especfico das

distores cognitivas e as pressuposies subjacentes diferem dos encontrados em

outros distrbios. Finalmente, os tipos de factores precipitadores (quando se

encontram presentes) podem divergir nas vrias perturbaes neurticas. Os

precipitadores da depresso giram em tomo de uma perda real ou percebida; em outras

sndromes, como a ansiedade, os factores desencadeantes especficos esto mais

ligados ameaa ou ao perigo.

Um resumo conciso da sintomatologia e do diagnstico diferencial dos distrbios

depressivos pode ser consultado no Captulo 17 (Terapia Cognitiva e Medicamentos

Antidepressivos), nesta monografia. Antes de tomar uma deciso acerca da escolha do

tratamento para um paciente depressivo, o clnico deve dominar o material constante

daquele captulo. De outra forma, poder descobrir, para seu prprio desapontamento,

que esteve tratando um manaco-depressivo cclico com uma abordagem

exclusivamente psicolgica, enquanto o paciente deveria estar sendo medicado com

ltio. Do mesmo modo, o clnico deve ser sensvel presena de distrbios afectivos

graves e da depresso psictica, para no correr o risco de recusar injudiciosamente a

medicao antidepressiva eficaz. Alm disso, precisa saber como e quando combinar a

medicao antidepressiva com a terapia cognitiva.

Existe um risco de que o clnico inexperiente possa fixar sua ateno numa faceta

da depresso e ignorar os numerosos componentes afectivos, motivacionais,

cognitivos, comportamentais e psicolgicos. Sabemos de vrias ocasies em que um

terapeuta, cegado pela teoria, anunciou, com orgulho, modificaes numa rea, por

exemplo, melhora nas relaes inter-pessoais, nvel de actividade aumentado ou uma

aparente reduo da tristeza. Poucos dias mais tarde, o paciente cometeu suicdio!

2. Uma vez que o suicdio a complicao letal da depresso, o clnico precisa

de habilidades especficas para o reconhecimento do paciente suicida e para a

determinao do risco de suicdio. Mesmo um paciente com uma depresso branda

pode suicidar-se; ademais, no so incomuns as tentativas de suicdio durante a

psicoterapia. O clnico precisa estar alerta para os indicadores de aumento do risco de

suicdio durante o tratamen-

37

to, a fim de estar preparado a tomar decises cruciais acerca de assuntos tais como

notificar a famlia do paciente sobre o risco de suicdio, recomendar hospitalizao,

receitar precaues especificas no hospital etc.

Algumas instrues para a avaliao do risco de suicdio podem ser encontradas

na monografia The prediction of suicide (Beck, Resnik e Lettieri, 1974) e tambm no

artigo que descreva a Escala de Ideao Suicida (Beck, Kovacs e Weissman, no

prelo). A interveno psicolgica rpida, especialmente quando o terapeuta capaz de

isolar e reverter o sentimento de abandono subjacente, discutida com detalhes no

Captulo 10.

3. O candidato a terapeuta cognitivo deve ser, primeiramente, um bom

psicoterapeuta. Deve possuir as caractersticas necessrias, tais como a capacidade de

responder ao paciente numa atmosfera de relacionamento humano com interesse, aceitao e simpatia. No importa quo proficiente ele seja no emprego tcnico de

estratgias cognitivas, ficar seriamente obstrudo em seu trabalho se no for dotado

dessas caractersticas interpessoais essenciais.

Constatamos que terapeutas com formao e experincia distintas podem exercer

com sucesso a terapia cognitiva. Terapeutas com prtica em terapia psicodinmica

frequentemente mostram empatia, sensibilidade e habilidade ao lidar com as reaces

transferenciais. Terapeutas behavioristas, por outro lado, geralmente se mostram

qualificados para empregar as tcnicas teraputicas especficas.

4. O terapeuta dotado de conhecimento, calor humano, empatia e aceitao no

pode esperar atingir bons resultados na terapia cognitiva da depresso simplesmente

com base no estudo dessa monografia. Ele precisar, alm disso, satisfazer aos

seguintes pr-requisitos:

a. Ter uma compreenso clara do modelo cognitivo da depresso, como se acha

descrito em Depression: causes and treatment (Captulos 15, 17 e 18) e no Captulo 5

da Cognitive therapy and the emotional disorders (Beck, 1976).

b. Compreender a estrutura conceitual da terapia cognitiva, como est delineada

no ltimo volume citado anteriormente (Captulos 2, 3, 4, 9, 10 e 12), bem como seu

emprego especial no tratamento da depresso (Captulo 11).

c. Ter formao especfica num centro de terapia cognitiva. Isso deve incluir

superviso na terapia de pacientes deprimidos. A importncia do treinamento

intensivo, incluindo um perodo prolongado no Centro de Terapia Cognitiva.

Descobrimos que, aps um curso intensivo de trs meses, incluindo a superviso do

tratamento de dois ou trs pacientes deprimidos, menos que 25% dos estagirios

(consistindo de psiquiatras e psiclogos) satisfizeram sequer aos critrios mnimos de

competncia cm terapia cog-

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nitiva. Os 25% continuaram com superviso semanal de seus casos e, ao final de um

ano, a maioria deles parecia ter alcanado um nvel razovel de competncia (ver

Tabela de Verificao de Competncia para Terapeutas Cognitivos, no Apndice). Em

geral, nossa experincia indica um perodo de seis meses a dois anos para o

atingimento dos critrios de competncia.

d. Fazer treinamento em seminrios, grupos de estudo dirigido e instituies e

utilizao de "video-tapes" e transcries comentadas. Esse treinamento tambm

requer superviso contnua de um instrutor qualificado, a intervalos semanais, at que

sejam satisfeitos os critrios de competncia.

LIMITAES DA TERAPIA COGNITIVA

Vrios estudos sistemticos da terapia cognitiva no tratamento de depresso (ver

Captulo 18) apontam esta abordagem como promissora. Entretanto, necessrio um

volume considervel de pesquisa adicional para corroborar as descobertas dos estudos

iniciais e definir os limites de aplicabilidade do mtodo, em termos dos tipos

especficos de depresso (por exemplo, a presena de caractersticas "borderline") e de

outras caractersticas do paciente (nvel educacional, atitudes face psicoterapia em

oposio quimioterapia, propenso mental psicologia, "fora egica" e vrios

factores demogrficos).

Devido ao fato de que se toma necessrio um amplo conjunto de informaes

para que se possa definir o papel da terapia cognitiva no tratamento da depresso,

esperamos que esta monografia venha a ser usada por aqueles investigadores que

buscam levantar as questes mais srias acerca do emprego e da utilidade da terapia

cognitiva.

Os profissionais que empregam as estratgias delineadas neste manual devem ter

em mente as seguintes advertncias:

1. A no ser com o objectivo de pesquisa, a terapia deve restringir-se aos tipos de

pacientes que, segundo confirmao dos estudos de pesquisa realizados, mostram-se

receptivos a esta abordagem. (Os leitores devem examinar os relatrios originais de

estudos controlados resumidos no Captulo 18.) Tais estudos demonstraram a eficcia

da terapia cognitiva no tratamento de estudantes universitrios deprimidos,

encaminhados a uma

39

clnica de higiene mental, a uma clnica comunitria de sade mental, ou a um

departamento universitrio de pacientes psiquitricos externos.

2. A eficcia desta terapia foi comprovada apenas com pacientes deprimidos

externos unipolares e no-psicticos. Assim, procedimentos padronizados de

tratamento devem ser empregados com depressivos graves ou bipolares, com

pacientes altamente regredidos ou com pacientes de tendncia suicida acentuada (por

exemplo, hospitalizao e terapias "somticas"). Uma discusso sobre a combinao

da terapia cognitiva com medicamentos antidepressivos pode ser encontrada no

Captulo 17.

3. A medicao antidepressiva teve sua eficcia comprovada por um grande

nmero de estudos. Sendo assim, a terapia cognitiva deve ser reservada aos casos de

pacientes deprimido unipolares, para os quais o clnico considere essa abordagem

prefervel medicao antidepressiva; (a) o paciente recusa a medicao com drogas;

(b) prefere uma abordagem psicolgica, na esperana de que a experincia de

aprendizagem possa reduzir sua tendncia depresso; (c) sofre de efeitos colaterais

intolerveis com medicao antidepressiva, ou sofre de algum problema de sade que

torna contra-indicado o uso de medicamentos antidepressivos; (d) provou-se resistente

a tentativas adequadas de tratamento com drogas antidepressivas.

ARMADILHAS COMUNS NA APRENDIZAGEM DA TERAPIA COGNITIVA

No ensino da terapia cognitiva, pudemos observar alguns defeitos e erro comuns na

abordagem teraputica dos estagirios:

1. Desprezo pela Relao Teraputica: o candidato a terapeuta frequentemente se

enamora a tal ponto das tcnicas, que esquece a importncia do estabelecimento de

uma boa relao teraputica com o paciente. Os problemas interpessoais com o

paciente representam uma das dificuldades mais comuns dos terapeutas, ao iniciarem

sua aprendizagem da terapia cognitiva. O terapeuta jamais deve perder de vista o fato

de que est empenhado, com outro ser humano, numa tarefa muito complexa. Deve

ser particularmente sensvel para o seguinte:

a. A importncia da discusso e da expresso das relaes emocionais do

paciente (Captulo 2).

b. O estilo de comunicao usual do paciente. O terapeuta deve adaptar seu

prprio estilo pessoal para que se entrose com o do paciente. Felizmente, uma vez que

a terapia cognitiva activa, o terapeuta tem oportunidade de desenvolver um grande

repertrio de estilos. s vezes, por exemplo, pode ter que ler extremamente ative,

enquanto, em outras vezes, relativamente contido; alguns

40

pacientes exigem um volume considervel de instruo, enquanto outros requerem

encorajamento para tomar a iniciativa.

c. A ruptura das operaes adaptativas interpessoais do paciente como resultado

da depresso. O terapeuta precisa reconhecer os enormes obstculos comunicao

causados pela depresso: dificuldades de concentrao, comunicao e formulao de

problemas verbalmente, e de estabelecimento de relao afectiva. Alguns pacientes

deprimidos ficam praticamente mudos, precisando o terapeuta tomar a iniciativa de

imaginar o que pode estar perturbando o paciente e obter deste um retorno apropriado

de informaes, para alterar ou aprofundar suas conjecturas. Outros pacientes podem

experimentar uma presso to intensa no sentido de certificar-se de que so

compreendidos, que o terapeuta deve manter-se relativamente passivo.

d. A hipersensibilidade do paciente quanto a qualquer aco ou afirmativa que

possa ser interpretada como rejeio, indiferena ou desencorajamento. As reaces

exageradas ou as interpretaes erradas do paciente podem fornecer valiosos insights,

mas o terapeuta deve estar alerta para sua ocorrncia e preparar uma estrutura para a

utilizao construtiva dessas reaces distorcidas.

2. Exagerada submisso ao mtodo, inconstncia ou cautela excessiva. Os novos

terapeutas tendem a descambar para uma das duas posturas teraputicas opostas. Na

nsia de dominar os aspectos tcnicos, repetem como papagaios seus modelos de

papel ("Os Mestres"), ao invs de integrar a abordagem teraputica a seu prprio estilo

natural. Dessa forma, assemelham-se a robs, activamente empenhados em proferir

clichs ou empregar "truques" que os pacientes podem identificar rapidamente, a

partir de sua prpria leitura do material na terapia cognitiva. No outro extremo, o

terapeuta pode esticar a elasticidade do modelo cognitivo, para "experimentar"

qualquer tcnica especfica que o atraa, sem nenhuma considerao quanto a sua

adequao face aquele paciente especfico, naquele momento particular. Tais

terapeutas tendem tambm a saltar de uma tcnica a outra, sem testar a eficcia ou as

limitaes de qualquer uma delas.

Por outro lado, o nefito pode mostrar-se excessivamente cauteloso, por temor de

"fazer a coisa errada" e perturbar o paciente. Como consequncia, pode recolher-se ao

silncio ou seguir mecanicamente o protocolo padronizado de tratamento. Felizmente,

a estratgia global da terapia cognitiva fornece vrias salvaguardas, tais como a

obteno de "feedback" do paciente quanto a seu entendimento das comunicaes do

terapeuta e quanto a quaisquer reaces contraproducentes que possa manifestar face

maneira de ser, tcnicas ou sugestes do terapeuta (Captulos 3 e 4).

41

3. Reducionismo Excessivo ou Posicionamento Simplista. Muitos estagirios

acreditam que a terapia cognitiva envolve apenas o levar pessoas a reconhecerem e

corrigirem seu pensamento negativista. Muitas vezes, o terapeuta no est

suficientemente instrudo em termos do modelo cognitivo dos distrbios emocionais,

difcil, seno impossvel, conduzir uma terapia cognitiva com sucesso, na ausncia de

uma compreenso ampla da teoria qual ela se relaciona.

Conquanto seja verdadeiro que o modelo cognitivo tenta reduzir um distrbio

extremamente complexo a um nmero finito de conceitos, cada paciente traz um

padro idiossinc