Terapia Cognitivo - Comportamental

Pânico

Instituto Abuchaim

2008

Maria da Graça de Castromgdc@uol.com.b

Ataques de PânicoAtaques de Pânico

SudoreseSudorese TremoresTremores Sacudir-seSacudir-se Falta de arFalta de ar SufocamentoSufocamento Dor no peitoDor no peito NáuseaNáusea Medo de morrerMedo de morrer ParestesiasParestesias Calafrios ou calorões.Calafrios ou calorões.

Dor abdominalDor abdominal TonturaTontura DesequilíbrioDesequilíbrio DesmaioDesmaio DesrealizaçãoDesrealização DespersonalizaçãDespersonalizaçã

oo Medo de perder o Medo de perder o

controle ou de controle ou de enlouquecerenlouquecer

4 ou mais sintomas que aparecem abruptamente (pico em 4 ou mais sintomas que aparecem abruptamente (pico em 10 min.):10 min.):

Transtorno do PânicoTranstorno do Pânico Ataques de Pânico inesperados, Ataques de Pânico inesperados,

um dos ataques seguidos por pelo um dos ataques seguidos por pelo menos 1 mês de preocupações em menos 1 mês de preocupações em ter novos ataques e com as ter novos ataques e com as conseqüências disto = mudança de conseqüências disto = mudança de comportamento. comportamento.

AgorafobiaAgorafobia

Ansiedade em lugares ou situações nas Ansiedade em lugares ou situações nas quais a fuga é difícil ou embaraçosaquais a fuga é difícil ou embaraçosa

ou ou

Nas quais não há possibilidade de Nas quais não há possibilidade de socorro caso ocorra sintomas de socorro caso ocorra sintomas de

pânico. pânico.

PREVALÊNCIAPREVALÊNCIA

T. Pânico – 1,6% até 2,4% da pop.geralAgorafobia – 5,7% até 12,5%Idade de início – 17 – 25 anos (M=28)Pânico com Agorafobia – 4,1 mulheres para 1 homemPânico sem Agorafobia – 1,3 mulher para 1 homem

COMORBIDADE PSIQUIÁTRICACOMORBIDADE PSIQUIÁTRICA

Pânico – 91% com comorbidade10-15% - Depressão maior 15-30% - Fobia Social2 – 20% - Fobia específica15-30% - TAG2 -10% - TEPT30% - TOC

HIPÓTESES ETIOLÓGICASHIPÓTESES ETIOLÓGICAS BIOLÓGICAS BIOLÓGICAS familiares de 1º Grau – 4 – 8 X mais Transt. do familiares de 1º Grau – 4 – 8 X mais Transt. do

Pânico Pânico Envolvimento de Neurotransmissores: Envolvimento de Neurotransmissores:

Noradrenérgico, Serotoninérgico e Gabaérgico.Noradrenérgico, Serotoninérgico e Gabaérgico.

Mesencéfalo: neurônios noradrenérgicos do Locus Mesencéfalo: neurônios noradrenérgicos do Locus ceruleos e serotonérgicos do dos núcleos da rafeceruleos e serotonérgicos do dos núcleos da rafe

Sistema límbico – ansiedade antecipatóriaSistema límbico – ansiedade antecipatóriaCórtex pré-frontal – evitação fóbica (Sadock & Córtex pré-frontal – evitação fóbica (Sadock &

Sadock, 2007)Sadock, 2007)

PSICOLÓGICAS PSICOLÓGICAS Características psicológicas comuns: Características psicológicas comuns:

Percebem pais como super-protetores, Percebem pais como super-protetores, como controladores, críticos, como controladores, críticos, amedrontadores.amedrontadores.

ETIOLOGIAETIOLOGIA Três vertentes de pesquisasTrês vertentes de pesquisas::

Condicionamento Pavloviano interoceptivo (Goldstein Condicionamento Pavloviano interoceptivo (Goldstein e Chambless, 1978) – 1 ou + ataques = hiperalerta e Chambless, 1978) – 1 ou + ataques = hiperalerta quanto às sensações – interpretação errada.quanto às sensações – interpretação errada.

Interpretação Catastrófica (Clark, 1986) – Ataques de Interpretação Catastrófica (Clark, 1986) – Ataques de Pânico derivam de interpretações catastróficas e Pânico derivam de interpretações catastróficas e erradas de certas condições corporaiserradas de certas condições corporais

Sensibilidade a Ansiedade (Reiss e McNally, 1985) – Sensibilidade a Ansiedade (Reiss e McNally, 1985) – Crenças na periculosidade dos sinais de ansiedade.Crenças na periculosidade dos sinais de ansiedade.

Vulnerabilidade Biológica

Estresse devidoa eventos negativos

da vida

Alarme FalsoAssociado com dados

interoceptivos

Alarme aprendido

Vulnerabilidade Psicológica

Apreensão ansiosaenfocando alarmes futuros

Sintomas autonômicose cognitivos de ansiedade tanto qto. uma variedade de dados somáticos disparam alarmes aprendidos de uma forma imprevisível

Possível desenv. de evitação agorafóbica determ. por

fatores culturais, sociais e

ambientais e moderados na

presença ou falta de sinais de segurança.

Ataque de PânicoInicial

Modelo de Barlow Modelo de Barlow (1988) para o (1988) para o Transt. do PânicoTranst. do Pânico

Distorções comuns no transtornoDistorções comuns no transtorno

Catastrofização: Catastrofização: o pior vai acontecero pior vai acontecerSuperestimação: Superestimação: erro de probabilidadeserro de probabilidadesAbstração seletiva:Abstração seletiva: Só foca em Só foca em

evidências que comprovem o início de evidências que comprovem o início de uma crise.uma crise.

TratamentoTratamentoBiblioterapia: Biblioterapia: Psicoeducação dos 2 Psicoeducação dos 2

transtornostranstornos

Correção das distorções cognitivas:Correção das distorções cognitivas: Quantas vezes já morreu disto?Quantas vezes já morreu disto?

Tratamento – T. Pânico com AgorafobiaTratamento – T. Pânico com Agorafobia

Exposição

1) Prolongada –2) Sistemática - + Freqüente melhor.3) Diário que controle a duração dos exercícios.4) Gradual e Direta (a última sendo melhor).5) Habituação só se paciente permanecer engajado, com

atenção voltada para os exercícios.6) Com Supervisão de profissional ou familiar/amigo

treinado.7) Não é eficaz sob com indivíduo sob efeito de álcool ou

BZD.

Ênfase no Tratamento do PânicoÊnfase no Tratamento do Pânico

1)Treino de habilidade de manejo de sintomas corporais (relaxamento aplicado – controverso pois pode induzir ataque – perda de controle).

2)Treino Respiratório – Prevenir a espiral do Pânico.

3)Descatastrofização - interpretar de forma catastrófica as sensações corporais.

Exemplo de hierarquia de exposições:Exemplo de hierarquia de exposições:1. Distanciar-se uma quadra.

2. Dar uma volta no quarteirão.

3. Dar uma volta em dois quarteirões (terapeuta vai na frente e espera no final).

4. Caminhar por vários quarteirões sem a presença do terapeuta (ou outra pessoa).

5. Pegar um táxi até a própria casa (dependendo da distância, do trajeto com túneis, engarrafamentos ou não).

6. Andar num elevador (um andar ou mais).

7. Pegar um ônibus (um ponto ou mais).

8. Andar de metrô (uma estação ou mais).

Relaxamento muscularRelaxamento muscular1)1) Imagem relaxante: real, detalhada. Foto Imagem relaxante: real, detalhada. Foto

instantâneainstantânea2)2) Tensão dos grupos musculares por 30sTensão dos grupos musculares por 30s3)3) Focar a atenção nos músculos tensionadosFocar a atenção nos músculos tensionados4)4) Relaxar os grupos muscularesRelaxar os grupos musculares5)5) Focar a atenção no contraste entre a Focar a atenção no contraste entre a

tensão e o relaxamentotensão e o relaxamento6)6) Concentrar-se em cada grupo muscular, Concentrar-se em cada grupo muscular,

relaxar ainda maisrelaxar ainda mais

7)7) Visualizar a cena relaxante 30sVisualizar a cena relaxante 30s8)8) Terapeuta fornece alguns Terapeuta fornece alguns

detalhes da cenadetalhes da cena9)9) Apague a cenaApague a cena10)10) Concentre-se nas sensações Concentre-se nas sensações

corporaiscorporais

Exposição interoceptivaExposição interoceptiva

o A cabeça de um lado para outro durante 30sA cabeça de um lado para outro durante 30so Cabeça entre as pernas 30s e levantar Cabeça entre as pernas 30s e levantar

rapidamente rapidamente o Correr no mesmo lugar; Segurar a respiração o Correr no mesmo lugar; Segurar a respiração o

máximo que pudermáximo que pudero Respirar em um canudo 90s obstruindo o narizRespirar em um canudo 90s obstruindo o narizo Hiperventilar 1minHiperventilar 1min

o Dar voltas em uma cadeira Dar voltas em uma cadeira giratória 1mingiratória 1min

o Respirar profundamente antes de Respirar profundamente antes de hiperventilar (opressão no peito)hiperventilar (opressão no peito)

Avaliar o grau de ansiedade e a semelhança com os ataques de pânico