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Terapia Nutrológica Enteral (TNE) para pacientes adultos

Guilherme T. Araújo, Me, MBA, MD

1. Introdução

A Resolução nº 63 -‐ 06 de julho de 2000 da Sec. Vig. San. -‐ M.S define nutrição enteral como

“Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou

combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso

por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir

ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas

necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial e domiciliar, visando a síntese ou

manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas”.

2. Indicação

Sempre que há indicação de instituição de uma terapia nutrológica, a via enteral é sempre

preferida, por ser mais barata, ter menor incidência de complicações ameaçadoras à vida, menor

incidência de complicações biliares e hepáticas, ser mais fisiológica e ,teoricamente, preveniria a

translocação bacteriana. A figura 1 demonstra o fluxograma para escolha da melhor via de

administração da terapia nutrológica.

Figura 1: Fluxograma para escolha da melhor via de administração da terapia nutrológica

De forma geral, são indicações para uso da terapia nutrológica enteral (TNE):

• Pacientes que não satisfazem suas necessidades nutricionais com a alimentação

convencional;

• Que possuam a função do trato intestinal parcial ou totalmente íntegra;

• Desnutrição energético-‐proteica com diminuição da ingestão oral por pelo menos 7 dias;

• Diminuição da ingestão oral por 10 dias;

• Disfagia grave;

• Ressecção maciça de intestino delgado (em combinação com nutrição parenteral total);

• Fístula enterocutânea de baixo débito (< 500 ml/dia) .

3. Contraindicações

Apesar de poucas, existem algumas circunstâncias em que o uso da TNE encontra-‐se

contraindicada, a citar:

• Obstrução intestinal;

• Vômitos ou diarreia refratários ao tratamento médico;

• Síndrome do intestino curto grave (menos que 100 cm de intestino delgado

residual);

• Íleo paralítico;

• Sangramento grave do trato gastrointestinal;

• Má-‐absorção intestinal grave;

• Inviabilidade de acessar o trato digestivo

• Necessidade de aguardar acesso ao trato digestivo por mais que 5 a 7 dias em

pacientes desnutridos ou 7 a 9 dias em pacientes eutróficos;

• Não desejo do paciente ou de seus guardiões legais.

4. Classificação das dietas enterais

As dietas enterais podem ser classificadas de acordo com:

• Grau de complexidade (grau de hidrólise dos componentes da dieta):

o Dieta polimérica (sem processo de hidrólise)

o Dieta oligomérica (parte dos macronutrientes são hidrolisados facilitando sua

absorção)

o Dieta monomérica ou elementar (os nutrientes encontram-‐se totalmente

hidrolisados)

• Especialização: algumas dietas são especializadas para condições clínicas ou patologias

específicas, como diabetes mellitus, nefropatia em tratamento dialítico.

• Osmolaridade: podem ser divididas de acordo com a concentração das partículas

osmoticamente ativas na solução:

o Dieta Isotônica: ≤ 350 mOsm/L

o Dieta Moderadamente Hipertônicas: 350 -‐ 550 mOsm/L

o Dieta Hipertônica: ≥ 550 mosm/L

• Fornecimento da macro e micronutrientes:

o Dietas nutricionalmente completas

o Dietas nutricionalmente incompletas ou suplementos alimentares

o Módulos (fornecem apenas um tipo de macro ou micronutriente)

• Densidade calórica:

o Dieta hipocalórica: < 1,0 cal/ml

o Dieta Normocalórica: 1,0 cal/ml

o Dieta Hipercalórica: ≥ 1,5 cal/ml

5. Vias de administração

Uma vez que o paciente seja identificado como candidato ao uso de TNE, é necessário a

escolha da via de administração da mesma. O primeiro passo é decidir se a dieta enteral será

infundida por via gástrica ou pelo intestino delgado. De uma forma geral, a via gástrica é sempre

preferida a não ser que haja risco de aspiração. A tabela 1 cita os riscos de aspiração onde a via

intestinal deve ser preferida.

Tabela 1: Fatores de risco para broncoaspiração

ü Diminuição do nível de consciência ü Diasfagia (enfermidade neurológica, esofágicas, etc) ü Antecedente de broncoaspiração prévia ü Refluxo gastroesofágico importante ü Alteração do esvaziamento gástrico ü Gastroparesia

Outro aspecto importante é a decisão de manter uma via de acesso provisória ou

definitiva, através de uma estomia. Como regra geral, aqueles pacientes que utilizam ou possuem

previsão de utilizar sonda para TNE por mais de 8 semanas são candidatos à confecção de uma

via definitiva (estomia).

Apesar das sondas enterais serem mais comumente passadas por via nasal, a via oral

pode ser indicada em pacientes com cirurgia ou trauma envolvendo a face. Além disso, a

passagem por via oral diminui os riscos de desenvolvimento de sinusite e otite média associados

à TNE.

É mandatório a confirmação de posicionamento da sonda antes de se iniciar a infusão da

TNE. A confirmação pode ser feita por pHmetria do fluido retirado da sonda, fluoroscopia, raio-‐x

simples e ausculta de borborigmos causados pela infusão de ar pela sonda. De qualquer forma, a

verificação através de radiografias continuam sendo a melhor opção.

6. Técnicas de administração

6.1. Sistema aberto Vs sistema fechado

As dietas enterais podem ser administradas por um sistema aberto (onde a dieta é

manipulada e envasada) ou sistema fechado (dieta industrializada em que não há manipulação).

Apesar do sistema fechado ser mais caro por unidade de dieta, ele possui menor risco de

contaminação e dispensa um local apropriado para a manipulação das dietas, que porventura

pode aumentar os custos no fim do processo.

6.2. Infusão contínua Vs intermitente

A dieta enteral pode ser infundida de maneira contínua, através de uma bomba de infusão

(mais adequado) ou por gotejamento gravitacional, ou de maneira intermitente através de bolus,

bomba de infusão ou ainda gotejamento gravitacional.

Em termos de melhor desfecho clínico, a infusão in bolus, apesar de mais barata, está mais

associada à complicações gastrointestinais como vômitos e maior resíduo gástrico, entretanto os

estudos não demonstram diferença entre a infusão contínua ou intermitente, apesar que a

maioria dos artigos demonstram um maior volume infundido de maneira contínua que de

maneira intermitente.

7. Como prescrever

É importante que cada instituição crie seu protocolo de infusão de dieta. A seguir citamos as

maneiras mais usuais utilizadas.

7.1. Infusão in bolus

A infusão da dieta pode ser adaptada para os horários padrões de alimentação. Geralmente

são utilizadas seringas, bem higienizadas, de alto volume sendo ofertado volumes entre 240 a

480 ml por refeição, com duração de 10 a 15 minutos cada infusão.

Geralmente inicia-‐se com metade do alvo total de volume que se deseja infundir,

progredindo 25% a cada 1 ou 2 dias, dependendo da aceitação do paciente.

7.2. Infusão de dietas envasadas

No mercado existem envases de volume máximo de 300 e 500 ml. Estas dietas devem ser

manipuladas em um lactário conforme recomendação da Vigilancia Sanitária ou em casa, em um

ambiente mais higiênico possível, para evitar contaminações.

As dietas envasadas podem ser infundidas através de gotejamento gravitacional ou por

bomba de infusão.

De uma maneira geral, quando infundidas de maneira intermitente, inicia-‐se com 50 ml a

cada 03 horas 06 vezes ao dia, deixando-‐se 06 horas de repouso que podem ser usadas para

realização de exames, banho, etc. A cada 1 ou 2 dias progride-‐se o volume de cada horário até

atingir-‐se o volume final desejado.

Quando infundido através de bomba de infusão, usualmente, inicia-‐se com uma velocidade

de infusão de 20 a 30 ml/h, progredindo-‐se 10 a 20 ml/h a cada 4 a 8 horas, de acordo com a

tolerabilidade do paciente, até atingir a meta de volume.

7.3. Infusão de dietas em sistema fechado

As dietas em sistema fechado são melhor infundidas em bomba de infusão porém também

podem ser manejadas em gotejamento gravitacional, em que o método de início e progressão é o

mesmo descrito acima.

8. Complicações

As complicações relacionadas à TNE são mais frequentes que as relacionadas à terapia

nutrológica parenteral, porém tendem a ser menos graves. Podem ser divididas em infecciosas,

metabólicas, gastrointestinais e mecânicas.

8.1. Complicações mecânicas

Uma das complicações mecânicas mais frequentes é a obstrução da sonda. Isto pode ocorrer

pela viscosidade da dieta infundida, a administração de fármacos em conjunto da dieta ou pelo

pequeno calibre do lúmen da sonda. Uma maneira para se prevenir a obstrução da sonda é a

administração regular de água pela sonda, da preferencia à administração oral das medicações e

caso isto não seja possível, administrar abundantemente água antes e após a administração da

medicação suspendendo a infusão da dieta durante o procedimento.

Outra complicação mecânica é a necrose de aba nasal ou sinusite, que podem ser evitadas

passando-‐se a sonda enteral por via oral, realizando rodizio do lado de posicionamento da sonda

e indicando precocemente estomias para aqueles pacientes que possuem previsão de uso de

sonda maior que 8 semanas.

8.2. Complicações infecciosas

As complicações infecciosas que podem ocorrer relacionados à TNE são contaminação da

dieta enteral utilizada, que pode ser evitada utilizando-‐se dietas com sistema fechado ou

realizando controles de prevenção rigorosos nos lactários de preparo das dietas, e pneumonia

aspirativa.

A pneumonia aspirativa pode ser prevenida permanecendo a cabeceira do paciente em um

ângulo de 30 a 45°, indicando-‐se estomias precoces nos pacientes com previsão de uso de sondapor mais que 8 semanas, assegurar-‐se do posicionamento pós-‐pilórico da sonda em pacientes

com risco de broncoaspiração e evitar excesso de resíduo gástrico.

8.3. Complicações metabólicas

As complicações metabólicas da TNE geralmente associam-‐se ao quadro nosológico do

paciente. As mais frequentemente encontradas são desidratação, hipo/hiperglicemia,

hiponatremia, hipocalemia, déficits de vitaminas e oligoelementos e síndrome de realimentação.

A síndrome de realimentação é uma condição potencialmente fatal, caracterizada por

hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia, acidose, aumento do volume intravascular,

hiperinsulinemia e hipoglicemia. A hipoinsulinemia crônica, observada em pacientes

subnutridos, determina um aumento compensatório na expressão de receptores insulínicos. Por

outro lado, a oferta de carboidratos estimula a produção de insulina, que promove o influxo de

carboidratos para o intracelular, carreando consigo o fósforo, o potássio e o magnésio, além de

determinar efluxo de íons H+ e aumento da síntese proteica. A hipofosfatemia extracelular ocorre

devido à depleção dos estoques de fósforo corporal total decorrentes da subnutrição e ao

aumento do influxo de fósforo durante a realimentação. A etiologia da hipomagnesemia e da

hipocalemia é semelhante àquela da hipofosfatemia e a deficiência de tiamina deve-‐se à carência

crônica associada, principalmente, ao rápido consumo dessa vitamina na glicólise. Em

consequência da deficiência de tiamina, o metabolismo da glicose fica alterado (reação que

envolve a piruvato desidrogenase), com subsequente acidose láctica. Pode ocorrer após terapia

nutrológica enteral ou parenteral em grupos de pacientes propensos, como os gravemente

subnutridos por neoplasias, doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino curto, fístulas

intestinais, anorexia nervosa, alcoolismo crônico, além dos idosos e em pacientes submetidos ao

jejum prolongado.

8.4. Complicações gastrointestinais

As complicações gastrointestinais são as mais frequentes relacionadas à TNE. Dentre elas

podemos citar:

• Náuseas e vômitos: ocorre entre 12 e 20% dos pacientes que recebem TNE e aumenta o

risco de pneumonia aspirativa. Algumas causas potenciais são hipotensão, sepse,

neoplasias gástricas, medicações (anestésicos, opioides, anticolinérgicos, infusão rápida

da dieta enteral, infusão da dieta enteral em baixa temperatura ou contendo grande

quantidade de gordura);

• Diarreia: a definição de diarreia consiste em evacuações líquidas com volume maior que

500 ml a cada 8 horas ou mais que 3 evacuações líquidas diárias por dois dias

consecutivos. As principais causas são medicações (antibióticos, medicamentos que

contem sorbitol em sua base), infecção (C. difficile, por exemplo), intolerância às

características da fórmula enteral (osmolaridade, conteúdo lipídico) ou de componentes

específicos (lactose).

• Constipação: é difícil a definição de constipação em pacientes recebendo TNE pois a

variação normal de defecação pode ser de 4 evacuações ao dia a uma evacuação a cada 4

ou 5 dias, portanto a definição de constipação associada à TNE deve ser individualizada.

9. Exemplos de dietas enterais industrializadas

Abaixo listamos aguns tipos de dietas enterais industrializadas encontradas no mercado:

Tabela2: Exemplos de dietas enterais industrializadas

Dieta Marca Kcal/mL g de ptn/L Osm Características

Fresubin Original Fibre Frisenius Kabi

1.0 38 250 Betacaroteno + colina

Fresubin Original Frisenius Kabi


Fresubin HP Energy Frisenius Kabi


Fresubin Energy Fibre Frisenius Kabi


Fresubin Energy Frisenius Kabi


Survimed OPD Frisenius Kabi

1.0 45 400 Semi-‐elementar com glutamina

Osmolite Plus RTH Abbott 1,2 55 295 -‐

Perative Abbott 1.3 66,6 304 Semi-‐elementar com arginina

Alitraq Abbott 1.0 52,7 480 Semi-‐elementar com arginina e glutamina

Replena Abbott 2.0 30 427 Pobre em P, Mg, vit. A e D. Com 10% de sacarose

Glucerna Abbott 1.0 42 320 19% de frutose

Isosource STD Nestlé 1.2 44 360 52% de TCM, 12% de ptn de soja

Isosource 1.5 Nestlé 1.5 68 650 Com sacarose

Isosource Soya Nestlé 1.22 44 360 100% de ptn de soja

Peptamen Prebio Nestlé 1.0 40 270 Semi-‐elementar com 70% de FOS + 30% de inulina

Peptamen UTI Nestlé 1.52 94 490 Semi-‐elementar com arginina, glutamina, vit. A e C e ω-‐3

Dieta Marca Kcal/mL g de ptn/L Osm Características

Impact Nestlé 1.0 56 375 Com arginina, ω-‐3 e RNA

Novasource Renal Nestlé 2.0 74 960 Sem sacarose

Nutrison STD Danone 1.0 40 265 -‐

Nutrision Energy Plus Danone 1.5 60 385 -‐

Peptison Diet Danone 1.0 40 455 Semi-‐elementar com 50% de TCM

Diason Danone 1.0 42 328 19% de frutose

Cubison Danone 1.0 55 315 Com arginina, 51% de fibras insoluveis

Hepato Diet Danone 1.25 33 365 38% de AACR

10. Estudo de caso

Paciente masculino, 53 anos, apresenta-‐se com desconforto abdominal e vômitos nos últimos

4 meses. Ele iniciou com epigastralgia pós-‐prandial que vem evoluindo progressivamente até

para líquidos no momento. Atualmente ele faz uso apenas de um a dois packs de suplemento

nutricional por dia, engolindo vagarosamente.Ele mede 1,76 m e pesa atualmente 55 kg (seu peso

habitual é 70,3 kg).

Realizado endoscopia digestiva alta (EDA) que revelou uma grande úlcera na junção esôfago-‐

gástrica, que posteriormente a biópsia confirmou se tratar de um adenocarcinoma grau 2/3. O

estadiamento não demonstrou lesões à distancia. A programação terapêutica é composta

inicialmente de radioterapia.

Seus exames laboratoriais demosntravam albumina de 2,6 g/dL, sódio de 146 mEq/L, ureia

de 58 mg/dL, creatinina, potássio, magnésio e fósforo encontravam-‐se dentro dos valores de

normalidade.

Sobre o caso acima discuta:

1. Qual seria a terapia nutrológica e a via de acesso mais indicada para este paciente?

2. Calcule a quantidade a ser ofertada e explique como você iniciaria e progrediria a terapia

nutrológica deste paciente.

3. No terceiro dia de terapia nutrológica este paciente apresentou hipotensão sendo levado

à UTI onde foi diagnosticado uma disritmia ventricular do tipo Torsades de pointes. Qual

a sua hipótese diagnóstica e como você espera que esteja os exames laboratoriais neste

momento?

11. Bibliografia recomendadao A.S.P.E.N. Board of Directors and Standards Committee. American Society for Parenteral

and Enteral Nutrition. Definition of terms, style, and conventions used in A.S.P.E.N.guidelines and standards. Nutr Clin Pract. 2005;20:281–285.

o Scolapio JS. A review of the trends in the use of enteral and parenteral nutrition support.J Clin Gastroenterol. 2004;38:403–407.

o Lord L, Harrington M. Enteral nutrition implementation and management. In: Merritt R,ed. The A.S.P.E.N.

o Nutrition Support Practice Manual. 2nd ed. Silver Spring, MD: American Society forParenteral and Enteral Nutrition; 2005:76–89.

o Machado JDC, Suen VMM, Chueire FB et al. Refeeding syndrome, an undiagnosed andforgotten potentially fatal condition. British Medical Journal, 2009a.

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