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5/9/2018 texto - slidepdf.com

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Dados Vitais:

Pulso = Para avaliar o pulso utilize 2 polpasdigitais, que devem suavemente repousar sobre a artéria radial do paciente. Se oritmo for regular, conte 15s x 4. Se for irregular, conte o pulso em 60s. Os valoresde pulso considerados sao os seguintes:Normal (60 a 100 bpm), taquiesfigmia (>100 bpm) e bradiesfigmia( <60 bpm). Outros tipos depulso, como o parvustardus, célere, bisferiens,alternante, bigeminado eparadoxal foram abordadosna apostila sobre sistemacardiovascular.

Freqüência Respiratória

= Podemos caracterizar 3pr incipais padrões defreqüência respiratória:Eupnéia (14 a 20mrpm),taquipnéia ( > 20 mrpm) ebradipnéia ( < 14 mrpm).Lembre-se de que o ritmorespiratório pode estar r e l a c i o n a d o a c e r t adoenças, tal como ocorrecom a resp i raçào deCheyne-Stokes, Kussmaul,h i p e r v e n t i l a ç a oneurogênica central, respiração apnêusticae de Biot.

Pressão arterial = Considere que a

circunferência da bolsa inflável doesfigmomanômetro deve ser de 12-14 cm,sendo que o comprimento da bolsa inflável

do esfigmomanômetro corresponde a

aproximadamente 80% da circunferência

do membro superior. Lembre que deve-seCalibrar aparelho aneróide a cada 6 meses,

sob risco de falsas mesurações. Durante aaferiçao o ambiente dever estar calmo e atemperatura adequada. O braço escolhidodeve estar sem vestimenta, sem fístulas,cicatrizes de dissecção de artéria braquialou sinais de linfedema, devendo o mesmoficar na altura do coração. Alerte ao

paciente para que 1h antesnão use café, cigarro eestimulantes adrenérgicos(desconges t ionan tes ,colírios). Ao iniciar aaferição insufle o manguito2 0 m m a c i m a d odesaparecimento do pulsoradial e desinsulfle comv e l o c i d a d e < 3 m m /

segundo. No caso dossons estarem baixos, peçaao paciente para levantar am ã o , a b r i n d o - a efechando-a de 5 a 10vezes. Lembre-se de que apressão arterial diastólica(PAD) corresponde a faseV de Korotkoff, na qualocorre o desaparecimentodo som. Nas crianças,corresponde a fase IV,

quando ocorre o abafamento do som.Procure sempre fazer 2 aferições em cadaconsulta, optando por utilizar sempre obraço com maior pressao. Caso a PA

esteja aumentada em paciente jovem, façaa aferição da mesma no membro inferior,pois isto auxilia a identificar coarctação deaorta. Para o diagnóstico de hipertensãoconsidere no mínimo 3-6 leituras,separadas por no mínimo 1 semana.

Exame Físico Geral

Dr. Ivan ParedesDr. Carlos CaronDr. Joachim GraffDr. Carlos BorgesDr. Carlos Cardoso

Faculdade Evnagélicado Parana (FEPAR)

Grupo de Estudos emSemiologia ePropedeutica (GESEP)

Dr. Ivan Paredes e Dr. Carlos Caron

Agosto/2007

P r o p e d ê u t i c a I I

O Exame Físico GeralNeste módulo estudaremos o exame físico geral, enfatizando queo mesmo deve ser realizado de forma metódica, sempre tendo emvista os dados de história clinica obtidos na anamnese. Aqui serãodiscutidos os dados vitais e a Inspeção do paciente clínico.



Temperatura = Pode ser avaliada na cavidade oral, no reto e na axila. Lembre-se daseguinte relação: temperatura retal (0,4°C) > oral (0,4°C) > axilar. Por uma questao decomodidade mede-se habitualmente a temperatura axilar (36,4°C, com variação de 0,4°C).Os principais conceitos realcionados às variações de temperatra são os seguintes:

Febre - Conceitos

Febre: Caracteriza-se por aumentoda temperatura, calor e rubor. Asprincipais causas de febre sãoneoplasias, doenças do colágeno eoutras doenças multisistêmicas,drogas, febre factícia, e febre de

origem desconhecida.H iper te rm ia : Ocor re r ig idezmuscular, alucinações, delírio,midríase, arritmias, rabdomiólise(mioglobinúria), IRA, hipercapnia,acidose, lesão cerebral irreversível,óbito.

Síndrome Febril: Astenia, anorexia,hiporexia, taquisfigmia, taquipnéia,sudorese, calafr ios, mialgias,artralgias, náuseas, vômitos,sonolência, oligúria, cefaléia, delírio,convulsões, etc.

Febre + síndrome febril: infecções.

Hipertermia: Hipertermia maligna,s d . n e u r o l é p t i c a m a l i g n a ,intermação.

Febre de Origem Indeterminada(FOI): febre de no mínimo 38,3C,com 3 semanas de evolução e 1semana de investigação hospitalar.

Febre prolongada: >5 d e < 3 s deevolução.

Febre nosocomial: >38,3C após 48hda admissão, observada 2 vezes emum período de 2dias.

F e b r e e m U T I : q u a n d o atemperatura for > 38,3C.

Febre do Respirador: 48h após aventilação mecânica.

Neutropênico febril: febre em

pacientes com neutropenia (<1.000

neutrófilos).

Os principais padrões de febre são os seguintes:

1) Contínua: Variação de até 1˚C, sem apirexia. Ex: Pneumonia, Febre tifóide, Endocardite.2) Recorrente (ondulante): surtos febris e apirexia, com períodos longos. Ex: Linfoma deHodgkin (Pel-Ebstein), Brucelose, Borrelia, arranhadura do gato.3) Recorrente (Intermitente): surtos febris e apirexia, em períodos curtos. Ex: Terçã (nova criseno 3˚ dia - P. vivax), Quartã (nova crise no 4˚ dia - P. malariae), Quintana (nova crise no 5˚ dia -Ricketsia), Linfomas, ITU e sepse.4) Irregular (Héctica ou Séptica): sem qualquer padrão, sendo Imprevisível. Ex: Sepse,Abscessos, Empiemas, Tb miliar, Medicamentos, Fictícia.5) Dromedária (em sela): Poliomielite, Dengue.6) Cíclica: de 21 em 21 dias. Ex: Neutropenia cíclica.

Nível de consciência = É o grau de alerta apresentado pelo sujeito. Depende da atividade dasubstância reticular ativadora ascendente (SRAA), localizada no mesencéfalo e porção rostralda ponte, que por sua vez atua sobre o tálamo cujas aferências corticais torna o córtex cerebralfuncionante bilateralmente. O conteúdo de consciência, por sua vez, é a totalidade das funçõescognitivas e afetivas do ser humano, tais como humor, linguagem, inteligência, critica, juízo,memória, sendo que o mesmo dependende fundamentalmente da atividade cortical.

Em relação ao nível de consciência, é importante reconhecer os seguintes termos:Estado de Alerta (Vigil): Paciente com resposta plena.Letargia: Paciente sonolento que olha para o examinador, responde às perguntas e volta a ficarsonolento.Obnubilação: Semelhante ao anterior porém lento e confusoEstupor: Semelhante ao anterior porém só acorda com estímulos dolorosos.Coma: O paciente não acorda, estando sempre de olhos fechados e apresentando um Glasgow! 8.

É importante reconhecer que a principal forma de avaliarmos o nível de consciência é por meioda Escala de Coma de Glasgow, abaixo demonstrada.



Estado geral do paciente = O paciente pode se apresentar em bom estado geral (BEG), regularestado geral (REG) e mal estado geral (MEG). Esta classificação é dada pela somatória dosseguintes elementos: anamnese e exame físico + dados vitais + nível de consciência +

comorbidades + exames complementares + impressão subjetiva do examinador.

Fácies

Parkinsoniana ou “face bovina” = Cabeça inclinada um pouco para frente, imóvel, fixanessa posição pela rigidez dos músculos do pescoço. Fisionomia impassível, dura, como sefosse uma figura de máscara. Sem a mobilidade natural das pálpebras e supercílioselevados.Hipocrática = Grande palidez da face, boca entreaberta, lábio finos, olhos parados efundos, olhar vago e fixo. Sem nenhuma expressão. Comum em estados agônicos equadros graves.Adenoideana = Nariz em geral pequeno, lábio inferior grosso e pendente, bocaconstantemente entreaberta.Hipertireoideana ou basedoviana = Caracterizado pela evidente exoftalmia, típica dohipertireodismo. As palpebras não chegam até a íris. Ocorre bócio.Hipotireoideana ou mixedematosa = Rosto largo, lábios grossos, supercílios escassos,cabelo seco e quebradiço. Parece que o paciente acabou de acordar, tendo uma expressãode apatia. A pele é ressecada.Acromegálica = Devido a hipertrofia das partes moels e ósseas a cabeça fica alongada,tendo proeminência da testa, nariz e mandíbula (prognatismo). Os tecidos moles do nariz,lábios, língua (macroglossia) e ouvidos também aumentam. É decorente do aumento naproduçao do GH, ocorrendo também acromegalia.Cushingóide, em lua cheia ou moon face = Rosto redondo. Acompanhado por obesidade

em pescoço, tronco e abdômen. Ocorre por aumento dos mineralocorticóides produzidos nasupra-renal, tal como na Síndrome de Cushing.Renal = Ocorre nos casos de insuficiência renal, apresentando o paciente edema de facepela manhã (periorbitário) e pele pálida de coloração amarelo palha.Pseudobulbar = Fisionomia abobada. Mastigação e deglutição feitas com dificuldade.Freqüentemente crises de choro ou de riso irreprimíveis. Pelos lábios entreabertos fluiconstantemente saliva. A maioria dos indivíduos têm mais de 60 anos.Paralisia facial = A paralisia de metade do rosto determina a imobilidade dessa metade,enquanto os músculos do lado oposto, sem a ação dos antagonistas do lado paralítico,desviam o rosto para esse lado.

Ectoscopia

A inspeção do paciente permite avaliar o seu biotipo, postura, atitude, marcha, estadonutricional, hidratação e fácies, objetivando obter dados que facilitem o diagnóstico clínico.

Paralisia FacialPeriférica

Facies Renal

Facies hipocrático Facies Luético

Facies Tetanico FaciesPseudobulbar

Galeria de Fácies

Facies Adenoidiano Facies Mongolóide



Atitudes

Ortopnéia = O paciente apresenta alívio da dispnéia somente quando está sentado, poisesta posição facilita o funcionamento dos músculos auxiliares da respiração (escalenos,trapézio e peitorais) e favorecer a expansão torácica e a circulação venosa. Pode serachado na Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) e na Doença Pulmonar ObstrutivaCrônica (DPOC).Prece maometana = O paciente encontra alívio da dor ao ficar ajoelhado no leito com oscotovelos sustentando a parte anterior do corpo. Pode ser encontrado na PancreatiteAguda, na Pericardite e no Derrame Pericárdico.Atitude de peritonismo = Paciente em decúbito dorsal com flexão em ângulo obtuso oureto de uma coxa sobre o abdômen, indicando isto irritaçao peritonial. pode ser achado naperitonite ou na apendicite.Posição de Cócoras = Por melhorar o retorno venoso, pode ser encontrado em pacientescom Tetralogia de Fallot.Atitude miopática = Corresponde ao sinal de Gowers, no qual o paciente escala o própriocorpo para poder ficar em pé.Anquilose = Ocorre na espondilite anquilosante, onde o paciente não consegue encostar acabeça na parede quando nela está encostado. É denominada de postura de esquiador.Atitude hemiplégica = quando um dos dimídios se apresenta sem força muscular eflácido, ocorrendo na fase aguda do infarto ou de hemorragia cerebral.Decorticação = O membro superior se apresenta aduzido e flexionado, com a flexào dosdedos. O membro inferior se apresenta extendido e com rotaçào interno, havendo flexãoplantar. Indica disfunção supratentorial em regiões profundas na cápsula interna.Descerebração = O membro superior se apresenta aduzido, extendido e pronado, com aflexão dos dedos. O membro inferior se apresenta extendido e com rotação interna,havendo flexão plantar. indica lesão alta em tronco cerebral, entre núcleo rubro ediencéfalo.

Marchas

Ceifante ou hemiplégica = O braço do lado plégico é mantido fletido junto ao corpo,enquanto a perna deste mesmo lado permanece extendida, com flexao plantar do pé. Aocaminhar, o paciente forma semicírculos com a sua perna plégica. Ocorre nos infartoscerebrais.Parkinsoniana ou petit pass = O paciente assume uma postura simiesca, com a cabeça eo pescoço inclinados para a frente e os joelhos e quadris se apresentam levementeflexionados. Os braços são flexionados em cotovelos e punhos. Ao iniciar o movimento, opaciente o faz lentamente. Os passos sao curtos e, ao virar-se, o faz em monobloco. É tipicada doença de Parkinson.Ebriosa, cerebelar ou atáxica = A marcha é oscilante, instável e a base de sustentação seapresenta alargada, semelhante a de um indivíduo etilizado. Ocorre em lesoes cerebelares.Escarvante = O paciente anda com os pés caídos em decorrência de lesão do neurônio

motor inferior. Ocorre nas neuropatias periféricas.Marcha em tesoura = Ocorre nas paresias espáticas bilaterais dos membros inferiores. Amarcha é rígida, com o lento avançar de cada perna. As coxas tendem a se cruzar a cadapasso, que são sempre curtos. É como se o paciente estivesse andando na água.Ataxia sensorial = A marcha é instável e com base alargada, tendo o paciente anecessidade de observar o chao para se orientar ao andar. Caso fechem os olhos, nãoconseguem ficar em pe com os és juntos (Sinal de Romberg). Esta marcha ocorre naslesões do cordão posterior, tal como na sífilis ou deficiência de vitamina B12.Marcha do idoso = Os passos sao curtos e incertos, sendo que as pernas podem seapresentar flexionadas nos quadris e joelhos.

Leonina = Ocorre na hanseníase Wirchoviana, com o desaparecimento dos supercílios(madarose), nariz em cela e lábios proeminentes, grossos e endurecidos.Tetânica = Contratura dos músculos da face eu faz com que os lábios fiquem repuxados emsentido horizontal, as fendas palpebrais estreitam-se e os sulcos nasolabiais tornam-se maisfundos. Tem-se a impressão de que o paciente está com riso sardônico.Lúpica = Devido a fotossensibilidade, ocorre rash malar em forma de asa de borboleta.Luética = Ocorre proeminência do osso frontal ( fronte olímpica).Tetânico = Presença de riso sardônico, pela contração do masseter.

Hipertireoidismo Hipotireoidismo

Gigantismo Cushing

Lúpus HansenWirchoviana

Fácies Parkinsoniano



Estado Nutricional

Avaliar a altura, estando o paciente descalço, ereto e com a cabeça erguida.Avaliar o peso, estando o paciente idealmente despido e em jejum. A variação normal dopeso é de até 5% do peso corporal. Uma perda significativa é aquela em que se perdeu >5% do peso corporal.Avaliar a circunferência braquial e a prega tricipital.Procurar por sinais clínicos que indiquem desnutrição, tais como: diminuição da bola deBichat, aumento das proeminências ósseas, perda de massa muscular, língua lisa e sem apresença de papilas, estomatite angular, cabelo quebradiço e em vários tons, marasmo(paciente magro e sem a presença de edema) ou Kowashiokor (magro mas com presençade edema devido a perda protéica).Determinar o IMC (Índice de Massa Corporal), segundo a fórmula: IMC = peso / (altura)2,sendo que o IMC é classificado em:-Baixo: ! 20

-Normal: entre 20 e 25-Sobrepeso: entre 25 e 30-Obesidade: entre 30 e 40-Obesidade mórbida: > 40

Hidratação

Avalia-se a hidratação do paciente através dos seguintes sinais e sintomas: Perdasrápidas de grande quantidade de peso, turgor cutaneo diminuído (Sinal da Massa dePastel: ao puxar a pele e ela demora a voltar ao normal quando desidratado), elasticidadecutânea (quanto mais elástica, menos hidratado), umidade cutanea (quanto mais ásperaa pele, menos hidratado), mucosas secas, fontanelas deprimidas (em crianças), olhoscom enoftalmia (fundos), sede excessiva, diurese diminuída, pulso acelerado e filiforme,pulso jugular diminuído, pressão arterial diminuída e com hipotensão ortostática (variaçãoda pressão sistólica > que 20 mmHg e diastólica > que 10 mmHg entre as posições),

alteração da consciência (com 40% de desidratação o paciente fica em estado de torpor).Evolução Clínica da Desidratação:<10% = apenas história de perda.10-20% = história de perda + algum sintoma ou sinal clínico.20-30% = história de perda + sintomas ou sinais clínicos evidentes.30-40% = história de perda + hipotensão postural.>40% = história de perda e hipoperfusão tecidual

O líquido extra-celular (LEC) corresponde a 20% do peso corporal (calcule apercentagem de perda de acordo com os parâmetros acima): Ex. Paciente de 70 Kg tem14L de LEC (20% do peso), se perdeu estimadamente 30% então a perda de LEC seráde 4,2L!

Biotipos

Longilíneo = Tendência para estatura alta. A massa corporal desenvolve-se mais emsentido vertical que em sentido horizontal.Normolíneo = Não se observam aqui tendências mórbidas especiais. Tipo médio normal.Brevilíneo = Estatura pouco elevada. A massa corporal desenvolve-se mais em sentidohorizontal que em sentido vertical.

Cálculo para Reposiçãode Líquidos:

A á g u a t o t a l ( A T )

corresponde a 60% dopeso corporal. Para ocálculo da perda utilize afórmula:AT x Na (encontrado) = AT( n o r m a l ) x N a(normal=140mEq)

Ex. pcte de 70kg tem 42 Lde água total (60% dopeso). Se o Na no exame

evidenciar 155mEq, então:

AT x 155 = 42 x 140 ! AT= 37,93 arredondamospara 38 L. Agora parasaber o déficit vejamos adiferença: 42-38 = 4 L.



Professores

Dr. Ivan Paredes

Dr. Carlos Caron

Dr. Joachim Graf

Dr. Carlos Borges

Dr. Carlos Cardoso

Bibliografia Básica:

BATES, B. Propedêutica Médica. 8a

ed. Guanabara Koogan, 2004.

EPSTEIN, O.; et al. Exame Clínico. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier,2004.

TALLEY, N.J., O’CONNOR, S. Exame Clínico – Um guia dodiagnóstico físico. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

Sites de Interesse:

http://www.martindalecenter.com/MedicalClinical_Exams.html: site tipo“portal” sobre propedêutica e semiologia, contendo vídeos, textos,imagens, etc.

http://www.conntutorials.com/video.html: vídeos de propedêuticaseparados por áreas como cabeça e pescoço, cardiovascular, neurológico,etc.

GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedêutica)Faculdade Evangélica do ParanáPadre Anchieta, 2770. Campina do Siqueira80730-000Curitiba - PR

Contato com o grupo de professores:

[email protected]

Home Page da Disciplina:

http://web.mac.com/ivanjose/GESEP

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