TRAUMA TORÁCICOAvaliação Primária

Seminário 20/04/2015

HR

Visão Geral

• Causa importante de morte

• Muitas delas podem ser evitadas com procedimentos simples quando diagnosticada precocemente

• hipóxia, hipercapnia e acidose.

• O atendimento inicial: avaliação primária, normalização dos sinais vitais, avaliação secundária e tratamento definitivo.

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

• Começa com avaliação da via aérea cujas lesões críticas devem ser reconhecidas e abordadas neste momento

Vias aéreas

• observando se há permeabilidade de via aérea e fluxo de ar a nível do nariz, da boca e dos campos pulmonares;

• Procura de corpos estranhos e contrações musculares intercostais e supraclaviculares.

• Lesões na parte superior do tórax podem criar um defeito palpável na região da articulação esternoclavicular com luxação posterior da cabeça da clavícula, causando obstrução da VAS.

Ventilação

■ tórax e o pescoço devem ser expostos completamente para avaliar a ventilação e as veias.

■ As características dos movimentos respiratórios e da ventilação devem ser avaliadas pela observação, palpação e ausculta

■ principais lesões torácicas que devem ser reconhecidas e abordadas na avaliação primária: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, tórax instável com contusão pulmonar e hemotórax maciço.

Pneumotórax Hipertensivo

• vazamento de ar tanto do pulmão como através da parede torácica, para o espaço pleural por um sistema de válvula unidirecional.

• Mediastino deslocado para lado oposto• causa mais comum: ventilação mecânica com

pressão positiva em pacientes com lesão da pleura visceral;

• pode ocorrer como complicação de um pneumotórax simples devido a um trauma penetrante ou fechado do tórax

Pneumotórax Hipertensivo

• diagnóstico é clínico!

• Tratamento não deve ser adiado à espera da confirmação radiológica.

• Dor torácica, dispneia importante, desconforto respiratório, taquicardia, hipotensão, desvio da traqueia, ausência de MV unilateral, distensão das veias do pescoço e cianose tardiamente.

• Diferenciação com o tamponamento

Pneumotórax

• descompressão imediata com inserção de uma agulha de grosso calibre no segundo espaço intercostal na linha medioclavicular do hemitorax afetado.

• O tratamento definitivo é feito com a inserção de um dreno no quinto espaço intercostal (ao nível do mamilo) na linha axilar média, direcionando o dreno para cima.

Pneumotórax Aberto

• Grandes ferimentos da parede torácica, que permanecem abertos.

• Equilíbrio entre as pressões intratorácica e atmosférica iguala.

• Se abertura da parede é dois terços do diâmetro da traqueia, nos esforços respiratórios o ar passa preferencialmente pela lesão da parede (menor resistência)

Pneumotórax Aberto

• fechamento com curativo estéril. O curativo deve ser fixado em três pontos para produzir um efeito de válvula unidirecional

• Colocação de dreno longe da lesão

• Geralmente, o ferimento tem que ser fechado através de procedimento cirúrgico.

TÓRAX INSTÁVEL

■ segmento da parede torácica não tem mais continuidade com o resto da caixa torácica (fratura de costela)

■ hipóxia associada que pode ser causada tanto pela dor, quanto pela lesão do parênquima pulmonar (contusão).

■ terapia definitiva consiste em garantir a oxigenação mais completa possível, administrar líquidos e fornecer analgesia para melhorar a ventilação.

HEMOTORAX MACIÇO

• consiste em acúmulo de sangue num hemitorax, compressão do pulmão e o empecilho que a ventilação proceda de forma adequada.

• Pode causar hipotensão e choque.• Redução do murmúrio vesicular em

comum, o pneumotórax tem hipertimpanismo no lado atingido e hemotórax apresenta macicez.

CIRCULAÇÃO

• veias do pescoço devem ser avaliadas (distensão). Pode estar ausente em hipovolêmicos em casos de tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou lesão do diafragma.

• Monitor cardíaco e um oxímetro (trauma torácico (sobretudo se por mecanismo de desaceleração brusca) podem ter contusões miocárdicas, hipóxia e acidose, causando arritmias.

HEMOTÓRAX MACIÇO

• Rápido acúmulo de mais de 1.500mL de sangue, ou um terço ou mais do volume sanguíneo na cavidade torácica

• Raramente, o hemotórax pode deslocar o mediastino e causar a distensão das veias cervicais.

• Diagnosticado pela associação de choque + ausência de murmúrio vesicular e/ou macicez à percussão torácica.

■ reposição do volume sanguíneo e descompensação da cavidade torácica simultaneamente.

■ O sangue removido pelo dreno de tórax deve ser coletado de modo que permita a autotransfusão.

• ferimentos penetrantes anteriores e mediais à linha dos mamilos ou posteriores e mediais às escápula

• volume drenado imediatamente for maior que 1.500mL, pode precisar de toracotomia de urgência, assim como os que continuam sangrando mesmo tendo drenado menos de 1.500mL no primeiro momento (200mL/h por 2-4 horas)

TAMPONAMENTO CARDÍACO

• Saco pericárdico humano é uma estrutura fibrosa inelástica e apenas uma pequena quantidade de sangue é suficiente para restringir a atividade cardíaca.

• Tríade de Beck: turgência jugular*, diminuição da PA e abafamento das bulhas cardíacas*.

• métodos diagnósticos: (1) ECG – vários falsos negativos; (2) avaliação USG orientada para o trauma – coração e pericárdio

• abordagem ideal é a cirurgia, quando esta não está disponível, a pericardiocentese pode ser tanto diagnóstica quanto terapêutica, mas não definitiva.

• reposição de volume deve ser feita, pois ajuda a melhorar pelo menos um pouco a pressão venosa e o débito cardíaco.

• punção subxifóide

• todos os doentes com tamponamento agudo e com pericardiocentese positiva precisam de cirurgia para inspeção do coração e reparo.

TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA

• Drenagem de sangue contido no saco pericárdico e que está causando tamponamento

• Controle direto da hemorragia intratorácica

• Massagem cardíaca aberta

• Clampeamento da aorta descendente para reduzir as perdas abaixo do diafragma e aumentar a perfusão ao cérebro e coração.

OUTRAS MANIFESTAÇÕES

■ Enfisema subcutâneo

■ Lesões por esmagamento

• FRATURAS DE COSTELAS, ESTERNO E ESCÁPULAS